银屑病俗称牛皮癣,它的治疗包括中医治疗、西医治疗、物理治疗。1.中医治疗经患者辨证分型分为血热、血瘀、血燥、热毒、气血两燔、风湿阻络等给与相应的治疗,中医外治给与黄连膏、蜈黛软膏等,传统的中医治疗包括放血疗法、拔罐疗法、中药塌渍中药药浴、中药熏蒸、火针等,中医治疗药物安全无不良反应,病情稳定周期长。2.西医口服多用阿维A类药,如方希。关节型可用甲氨蝶呤,脓疱型可用环胞A等;西医外用药用卡泊三醇软膏、糖皮质激素软膏、他克莫司等。生物制剂:疗效较好,但价格较贵,经济条件好的可以选用。3.物理治疗:如窄谱中波紫外光,俗称全舱UAB,配合内服、外用药治疗,效果较好。得了牛皮癣切勿胡治乱治,一定要到正规的医院找专业的皮肤科医生就诊咨询,选用适合自己的治疗方法。
1、内服药物治疗:西医主要是口服维生素类药物,比如维生素C、维生素E。或者谷胱甘肽与维生素C并用:谷胱甘肽可以抑制酪氨酸酶的活性,从而抑制黑素的形成。中医一般是口服中药治疗,治疗原则是疏肝理气、补益肝肾、活血化瘀、祛斑增白。方剂可选用六味地黄丸、逍遥丸、解郁丸、桃红四物汤加减或杞菊地黄丸等中成药,也可以根据患者的具体情况,辨证论治给与中草药治疗,还可以给与中药面膜外敷。2、外用药物治疗:常见的包括活性VC,维A酸类的药物,脱色剂氢醌、熊果苷等,对黄褐斑具有淡化作用,药妆的护肤品。3、激光治疗:作用原理包括选择性光热作用、光调作用等,可以淡化、治疗黄褐斑。常选用的激光有调Q激光,光子嫩肤等。日常生活中要注意防晒,生活规律,勿熬夜,保持心情愉悦,如果合并内科疾病要积极治疗内科疾病。避免使用避孕药,慎用化妆品。
银屑病不仅仅是皮肤病:全面治疗是关键全面管理银屑病,有效改善银屑病的多种表现,对提高患者的生活质量至关重要。 1治疗银屑病,不能只关注皮肤症状银屑病是一种遗传与环境共同作用诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病[1]。根据2008年的流调数据,在我国发病率约为0.47%,患者人数超过650万,约30%银屑病患者病情已发展至中重度[2]。这一疾病为数以亿计的患者带来了沉重的负担,在全球范围内造成了严重的社会经济影响。银屑病的典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块,局限或广泛分布,无传染性,治疗困难,常罹患终身。然而除皮肤症状外,银屑病还具有更为广泛的临床表现,如中轴型关节炎、银屑病关节炎、头皮银屑病、甲银屑病、掌跖银屑病[3]等(图1)。图1:银屑病患者各种临床表现的患病率银屑病除合并关节损害外,还可合并其他损害如伴内脏损害、代谢综合征、动脉粥样硬化性心血管疾病以及克罗恩病等(图2)。图2:银屑病具有多种合并症2多种临床表现,银屑病患者存在一定误诊率▲全身型银屑病据统计,约90%的银屑病属于斑块状银屑病[2],患者经常出现大量红色炎性斑块,斑块的表面常被白色的鳞片状组织覆盖,可全身广泛分布,最常出现的区域是前臂、小腿、肚脐以及头皮,极度影响患者的躯体、外观和日常生活。▲局部型银屑病· 甲银屑病甲银屑病对患者的生活质量有巨大影响,导致手指活动能力下降、功能受损和疼痛,银屑病患者中约50%伴有甲损害,而关节病型银屑病的患者中超过80%同时伴有甲损害[2]。· 掌跖银屑病掌跖银屑病是手掌或足底局灶性银屑病,发病率占总银屑病患者12%–16%[4],对患者的躯体功能、外观和职业产生重大影响。· 头皮银屑病头皮银屑病在银屑病患者中头皮受累者占45%-80%[2],是典型的首发部位。高达97%的患者表示会影响日常生活,70%以上患者伴有不同程度的瘙痒[2]。· 关节型银屑病又称银屑病关节炎,大约30%–40%的银屑病患者伴有银屑病关节炎。关节炎症从中轴关节病到外周关节病均可见,包括滑膜和邻近软组织炎症、附着点炎、指趾炎、新骨形成及严重骨溶解等,部分可同时合并出现。受累关节可表现为肿胀、疼痛、晨僵及关节活动受限等,严重者呈进行性进展。病程迁延,易复发,晚期可出现关节强直,导致残疾[2]。图3:银屑病关节炎具有六类临床表现[5]当前,银屑病传统药物和局部治疗并不能完全满足患者需求,很多银屑病患者因误诊、漏诊、治疗不充分、治疗升级延误而承受着不必要的痛苦。随着生物制剂的出现,银屑病进入了全面治疗的时代,这为银屑病患者带来了新的希望。据统计,约有21%~55%的银屑病患者适合接受生物制剂治疗[6],然而在临床上,仅有大约5%~37%患者正在使用生物制剂[7],其中,中国患者的生物制剂使用率更低。因此,为了全面管理银屑病,及早地、合理地应用生物制剂,有效改善银屑病的多种表现,对提高患者的生活质量至关重要。3司库奇尤单抗,“全面管理”多种银屑病临床表现生物制剂司库奇尤单抗是目前全球首个且唯一一个全人源IL-17A抑制剂[8],该药首次将治疗靶点集中于IL-17A这一银屑病核心致病因子上,能特异性结合任何来源的IL-17A。因而该药在中重度银屑病以及头皮、掌跖和甲银屑病治疗中体现出快速的起效、持久的疗效及安全性。· 银屑病SCULPTURE研究表明,司库奇尤单抗在5年的治疗中显示出持久的皮损清除疗效[9]以及良好的安全性(图4)。研究还发现,大约2/3的中重度斑块型银屑病患者使用司库奇尤单抗治疗后,5年内皮肤疾病对其生活质量没有影响[13]。图4:司库奇尤单抗在5年的治疗中显示出持久的皮损清除疗效· 头皮银屑病研究表明:司库奇尤单抗在第24周快速改善头皮银屑病(图5)[14]。图5:司库奇尤单抗在第24周快速改善头皮银屑病· 甲银屑病有证据显示,司库奇尤单抗在2.5年内持续改善中重度甲银屑病(图6)[14]。图6:司库奇尤单抗在2.5年内快速并持续改善中重度甲银屑病· 掌跖银屑病有证据表明:司库奇尤单抗在2.5年内持续改善掌跖银屑病(图7)[15];且在多种银屑病表现中,司库奇尤单抗可以改善患者生活质图7:司库奇尤单抗在2.5年内持续改善掌跖银屑病· 银屑病关节炎司库奇尤单抗在5年内持续改善总体人群的ACR20和ACR50应答(图8)[16]。5年来,司库奇尤单抗快速并持续改善与银屑病关节炎相关的症状。而且,司库奇尤单抗对大多数银屑病关节炎患者的进行性结构损伤具有抑制作用。研究表明:80%接受司库奇尤单抗治疗的患者在2年内没有影像学进展(图9)[17]。图8:司库奇尤单抗在5年内持续改善总体人群的ACR20和ACR50应答图9:80%接受司库奇尤单抗治疗的患者在2年内没有影像学进展此外,司库奇尤单抗显著改善银屑病患者的银屑病关节炎前驱期症状,且为大多数银屑病关节炎患者提供了附着点炎的全面解决方案。· 中轴症状BASDAI和ASAS分别从身体机能、患者总体评估、脊柱疼痛、炎症被用来测量评估疾病活动度。研究显示:5年来,司库奇尤单抗快速并持续改善AS和疾病活动相关症状(图10)[18]。图10:5年来,司库奇尤单抗快速并持续改善AS和疾病活动相关症状此外,研究表明:经过5年的治疗,司库奇尤单抗可改善患者银屑病、银屑病关节炎和中轴症状,达到减轻疼痛、改善活动、提高功能的目的。这提示司库奇尤单抗在治疗银屑病多种临床表现过程中显示出长期疗效图11:经过5年的治疗,司库奇尤单抗可改善银屑病,包括银屑病关节炎和中轴症状全球100余项真实世界和临床研究证明,每10位患者中就有8位可通过16周司库奇尤单抗治疗实现皮损清除或几乎清除,患者应答率可维持长达5年[19]。这也是目前全球唯一一个拥有长达5年Ⅲ期临床数据的IL-17A抑制剂,其带来的突破性临床获益开启了银屑病生物治疗全新时代(图12)。图12:IL-17A靶向治疗提供银屑病相关疾病的全面管理综上所述,IL-17A靶向治疗提供银屑病相关疾病的全面管理。司库奇尤单抗靶向作用于银屑病中的关键细胞因子IL-17A,实现对银屑病快速、持久、全面的治疗。参考文献:[1] Parisi R, et al. J Invest Dermatol 2013;133:377.[2] 中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会 .中国银屑病诊疗指南(2018完整版) [J].中华皮肤科杂志 ,2019,52(4):223-230.[3] Cohen AD, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009;23:561[4] Kumar B, et al. Acta Dermatol Venereol 2002;82:192;[5] McGonagle D, et al. Dermatology 2009;218:97;[6] Puig L, et al. Clinicoecon Outcomes Res 2014;6:93.[7] Takeshita J, et al. J Invest Dermatol 2015;135:2955.[8] Lebwohl M, et al. J Am Acad Dermatol 2014;70:871[9] Bissonnette R, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32:1507[10] Blauvelt A, et al. J Am Acad Dermatol 2017;76:60[11] Langley RG, et al. N Eng J Med 2014;371:326[12] Deodhar A, et al. Arthritis Res Ther 2019;21:111[13] Novartis Cosentyx shows superior improvements in psoriasis patients' quality of life versus Janssen's IL-23 Stelara[14] Bagel J, et al. J Am Acad Dermatol 2017;77:667[15] Reich K, et al. PGC 2017. Presentation P021[16] Mease PJ, et al. ACR 2018. Poster 2568[17] Kavanaugh A, et al. Arthritis Care Res 2017;69:347[18] Baraliakos X, et al. ACR 2018. Poster L13[19] . Papp KA, et al. EADV 2018. Poster P1970; 2. Ho V, et al. EADV 2018. Poster P2083
银屑病患者需要忌口吗?在饮食方面有什么注意事项?答:银屑病患者是需要忌口的,但是并非如传统医学或者普通老百姓所认知的那样,忌讳一切“发物”食品,比如牛羊肉、海鲜。实际上,这些食品都是可以适当的食用的,而且因为银屑病患者皮肤的炎症和脱屑和明显,因此蛋白消耗比一般人要更多,所以如果完全把肉类食品都忌掉的话,很容易出现低蛋白血症。不少银屑病患者因为过度忌口,来看病的时候出现了腿肿等严重低蛋白血症的表现,这是非常不科学的。银屑病患者讲究的忌口,主要是要忌讳过度油腻饮食,过高比例的高蛋白食物(比如只吃肉类的,蔬菜、水果和谷物吃得很少),避免辛辣刺激食物(会刺激这损导致瘙痒加重).此外,还要避免饮酒,避免抽烟,避免咖啡和浓茶等刺激性饮料要营养均衡得当,银屑病患者并不需要忌讳特定的某一种食物。
银屑病会传染吗?能不能和银屑病患者共浴?答:尽管银屑病患者皮损的红斑和鳞屑看起来十分显眼,但是银屑病是不具有传染性的。具有传染性的疾病必须具备有病原体感染的前提,而银屑病是非病原体感染性疾病,是一种自身炎症性疾病,因此银屑病是不具备有传染性疾病的特点、不具备传染性的。我们日常和银屑病患者共同生活,一起工作,和他们握手、拥抱,甚至夫妻之间同寝都是不会传染银屑病的。皮肤科医生每天接诊大量银屑病患者,经常会用手去为患者进行触诊体检,也从没有皮肤科医生被患者传染银屑病的案例发生。和银屑病患者共浴是可以的,不管是淋浴还是泡浴,都是没有问题的,不会传染这个疾病,不用担心。
因为经济原因,用了生物制剂皮疹消退了,多久可以停药。答:这个问题在国内非常现实,多数银屑病患者并不能完全按照生物制剂的标准治疗一直打下去。所以,个人建议,如果治疗很有效,皮疹已经痊愈或者90%以上消退,并且这种状态持续6个月以上、可以考虑停用生物制剂,换成其他治疗方案。
什么样的银屑病患者可以考虑生物制剂治疗?答:我们建议中重度银屑病患者进行生物制剂治疗。轻度的患者还是建议采用外用药或者外用药结合光疗进行治疗即可。通常,对于患者而言,如果银屑病皮疹面积加起来超过3个巴掌(自己的巴掌)大小,可以考虑,如果超过10个巴掌大小,那就属于推荐使用生物制剂了。不过由于国内银屑病价格高昂且不在医保报销范围,因此,个人经济承受能力也是考虑进行生物制剂的一个重要因素。
带状疱疹由水痘-带状疱疹病毒引起,是皮肤科常见病、多发病,发病率在1.4%-4.8%之间,其所引起的后遗神经痛的发病率随年龄而上升,40岁以上者约21%-40%,70岁以上约50%,80岁以上约70%,特别是对于高龄、高部位(头面部)、免疫低下人群,神经损伤较重,可致伤残,且随着我国老龄化人口进程,发病率逐年增加,严重影响患者的身心健康及生活质量。一、早期发现、阻止进展带状疱疹后遗神经痛的发生除了疾病严重程度、患者免疫功能有关外,早发现、早治疗、早预防,阻止病毒对神经的进一步损伤非常重要,是减少后遗神经痛发生的关键。早发现即是要对对早起疑似带状疱疹的症状提高警惕,特别是对高龄人群(60岁以上)、发于头面部神经分布丰富部位、长期使用免疫抑制剂、皮损范围较大的患者,结合有劳累病史、发于季节变化时等诱发因素,当不明原因出现皮肤放射性、阵发性灼热、刺痛,需要排除带状疱疹,该类患者的后遗神经痛发病率较高,皮肤科经常见到以心脏病、腰椎间盘突出症、颈椎病、肋间神经痛、肾结石等为初诊的患者,在1周后皮肤出现红斑水疱才转至皮肤科治疗者,影响了早起最佳的抗病毒治疗。因此,针对这种情况,一方面需要加强医疗健康教育,使人们了解该病的特点,从而及时至皮肤科就诊;另一方面对这类初诊患者需要认真鉴别区分,当临床症状不典型时,可酌情使用清热解毒、活血化瘀中成药(如蒲地蓝消炎口服液、血府逐瘀胶囊),嘱患者密切观察病情变化,发现红斑水疱及时就诊;对于部分顿挫性型带状疱疹,在排除其他内科疾病后,必要时可予抗病毒、营养神经治疗;一般而言,水痘-带状疱疹病毒感染后,可获得终身免疫,但临床上仍有部分患者发生2-3次者,机理不明,笔者推测可能与机体免疫逃避机制有关[1],需要临床提高警惕;此外,还有重视一些内科疾病与带状疱疹的关系,如自身免疫性疾病、肿瘤等治疗过程中,究竟属于并发还是继发,也有待进一步研究,但这些患者多数免疫机能下降,后遗神经痛发生率较高,可在早期酌情使用免疫调节剂。二、辨病辨证、中西合参带状疱疹后遗神经痛的防治观念应当贯穿于带状疱疹的整个诊疗过程中,以其减少其发生率。目前带状疱疹的中医证型相对比较单纯,国家中管局皮肤科临床临床路径将之分为“肝经湿热”、“脾虚湿盛”、“气滞血瘀”三个证候,有效地指导着临床实践。笔者临床施治主张辨病与辩证相结合,辨病是认识疾病的主要矛盾,病因、病机相对恒定,也是该病区别于他病的不同之处,而辨证是认识疾病主要矛盾的主要方面,辨证可依据上述证候展开,但仍需考虑气血阴阳亏虚的少见因素。在辨病的角度,结合带状疱疹皮损麻木刺痛的的局部症状,认为“瘀”贯穿疾病的始终,早起伴随着“湿热”、后期伴随着“气血阴阳亏虚”,“虚、实”均可致“瘀”,“活血化瘀”药物(当归、丹参、鸡血藤、元胡等)的应用当贯穿疾病的始终,此有助于减少后遗神经痛的发生,陆德明等[2-3]也临床也证实活血化瘀法早期应用有助于消除炎症,减轻疼痛,减少后遗神经痛的发生。对于带状疱疹病程超过3个月,已形成后遗神经痛者,其治疗较为复杂,一般疗程较长。中医以活血化瘀、理气通络为基本治则,可参考血府逐瘀汤加减,对体质健康状况良好者,必要时可予赵炳南先生“全虫汤”加减,临床应用需要明辨气血阴阳的亏虚,气虚者加黄芪20g-30g,太子参30g、白术20g-30g;血虚者加白芍20g-30g,熟地20g,阿胶珠15g,其中大剂量白芍养血止痛效果良好;阴虚者加石斛15g,女贞子30g,玄参12g、麦冬15g;阳虚者加桂枝10g、菟丝子20g-30g,葛根20-30g;同时可酌加镇安神药物,如生龙骨30g、珍珠母30g,可以降低疼痛敏感性,阻断疼痛恶性循环,夏少农[4]临床善用四重汤(珍珠母、牡蛎、龙齿、代赭石)治疗带状疱疹后遗神经痛;对病程长,痰湿阻络症状者可尝试瓜蒌薤白半夏汤;有些高龄患者伴有便秘,临床上结合气血阴阳的不足,可配合应用四磨汤。在中医治疗基础上,现代医学可选用牛痘疫苗致炎兔皮提取物(恩在)针营养神经以止痛,血栓通针或丹红针活血化瘀、改善微循环以营养神经,口服加巴喷丁胶囊(或普瑞巴林胶囊)止痛;皮损疼痛局部可予刺络拔罐治疗,临床观察发现出血量适当加大则止痛效果更佳,同时也可于红外线、微波针的理疗手段配合应用,特别值得重视的是对带状疱疹造成运动神经损伤者,早期电针介入治疗,对于恢复神经功能及预后有重要意义。三、重视调摄、长期治疗带状疱疹后遗神经痛一旦形成,常常病程较长,临床上疗程也较长,经过一个阶段(20天左右)的治疗后,应及时评价疗效,以利于治疗方案的适当调整,评价疗效时可采用视觉数字评分法VAS,除了疼痛程度、睡眠及生活质量的评价之外,还要评价患者疼痛发作次数、疼痛持续时间、疼痛诱发因素等,某些情况下,疼痛程度虽未减轻,但疼痛次数减少、持续时间缩短,或原来衣物触痛明显至触痛减轻,都属于疾病好转中,需要维持方案继续治疗,并嘱患者避风寒、戒劳累,部分患者逢阴冷天气疼痛加重。一般而言,该病减轻的过程大致是“疼痛→麻木→瘙痒”,在“疼痛麻木”阶段维持针灸理疗,至后期皮损局部瘙痒剧烈时,预示病情即将痊愈,瘙痒难以忍受时可予复方樟脑乳膏外用,约1周左右会瘙痒会明显减轻。还需要指出的是,部分患者长期疼痛,疼痛耐受程度降低,处于焦虑状态,要关注患者精神状况,必要时可予曲马多片酌情应用,或者局部封闭疗法,以阻断疼痛状态的恶性循环。笔者认为带状疱疹神经痛经上述中西医结合方案治疗有效者,即可维持一个较长时间(3个月左右)的治疗,个别病情严重、效不佳者,可进一步采用手术等方法。
慢性湿疹多为急性湿疹或亚急性湿疹治疗不当或病情迁延日久发展而来,也可一开始就表现为慢性湿疹,为一种反复发作的慢性瘙痒性皮肤病,由于其病程长,易复发,瘙痒无度,给患者带来极大的身心损害,反复不愈,治疗颇为棘手。《医宗金鉴·血风疮》:“此证由肝、脾二经湿热,外受风邪,袭于肌肤,郁于肺经,致遍身生疮。”笔者谨就慢性湿疹从肝脾论治作简要探析,以飱读者。1、脾虚是慢性湿疹发病的始动环节中医认为湿疹多为嗜食肥甘厚味或辛辣刺激之物,损伤脾胃,脾胃虚弱,失其运化,湿热内生,或复感风热或湿热之邪,蕴结肌肤,发为红斑丘疹水疱,甚则靡烂渗出,局部瘙痒甚,病程日久,缠绵不愈或反复发作,演变为慢性湿疹,在急性期以湿热为主,在亚急性期以脾虚湿蕴为主,在慢性期以血虚风燥为主。从湿疹的病机演变过程而言与脾密切相关,因脾主湿邪,湿热之邪首先犯脾而至脾虚,脾虚更易感受湿邪,形成一个恶性循环,最后至脾气更虚而使气血生化乏源,肌肤失养,血虚风燥,病情反复不愈。李东垣在其《脾胃论·脾胃虚实传变论》中说:“元气之充足,皆由脾胃之气……,即伤而元气亦不能充,而诸病之所由生也”;《内经》病机十九条之“诸湿肿满,皆属于脾”,清·高秉钧在《疡科心得集·卷下·辨诸疡总论》中有论述:“诸痛痒疮,皆属于心,诸湿肿满,皆属于脾。心主血,脾主肉,血热而肉湿,湿热相合,浸淫不休,溃败肌肤,而诸疮生矣”。《疡科心得集》云:“湿毒疮……此因脾胃亏损,湿热下注,以致肌肉不仁而成”。 现代名医赵炳南[1]强调本病虽形于外而发于内,多由于饮食伤脾,外受湿热之邪所致。从现代医学的角度讲湿疹患者多为过敏体质,免疫功能低下而发病,脾为后天之本,气血生化之源,诸多研究表明机体免疫功能与中医脾的功能有着密切的联系,中医脾虚主要表现为各系统,如消化系统[2,3]、免疫系统[4]、血液系统[5]、神经系统功能紊乱及衰退[6],而湿疹发病[7]的内在因子如慢性消化系统疾病、胃肠道功能性障碍、精神紧张、感染病灶、新陈代谢障碍和内分泌功能失调等,均可产生或加重湿疹的病情。可见,无论是从中医学病因病机的角度还是从现代医学湿疹发病的免疫学机制来说,湿疹的发病与中医脾虚有着密切的关系,为慢性湿疹发病的始动环节。2、肝血虚、肝血瘀、虚瘀生风是慢性湿疹发病的病机核心循经发病而言:慢性湿疹好发于面部、四肢、耳周、外阴、乳房等处,对称分布,与肝经、胆经的循行是一致的。清·高秉钧《疡科心得集》认为湿疹“在外属足阳明、少阳经,在内属足厥阴、太阴经”;《外科正宗·肾囊风》“肾囊风乃肝经风湿所成”;《外科启玄》、《医宗金鉴》认为旋耳疮是胆、脾经湿热而致,耳周乃胆、脾二经循行之处,脏腑不调,经络不通,湿热上蒸而成耳部湿疹。慢性湿疹症状特点及病机演变而言:慢性湿疹患者症状多为粗糙肥厚、苔藓样变、脱屑,部分有抓痕、血痂、色素沉着及指(跖)甲增厚变形等,阵发性瘙痒。脾主运化,气血生化之源,肝为藏血之脏,具有储藏血液和调节血量的作用。湿热之邪日久损伤脾胃,失其健运,或由于湿疹患者长期瘙痒,寝食难安,气血生化乏源,血液化源不足,不能化生肝血,而致肝血亏虚。肝血不足,筋脉、爪甲、肌肤等失于血的濡养,肌肤失养,面色淡白无华或萎黄,局部皮肤粗糙肥厚、苔藓样变;肝血不足,肝失所藏,肝主筋,爪为筋之余,爪甲失养,出现爪甲不荣,肌肤甲错;肝血虚弱,肝血的濡养功能进一步减弱,而致血虚生风,“无风不成痒”,肌肤失养而脱屑、瘙痒难忍。慢性湿疹患者久病不愈,情绪波动较大,肝主疏泄而藏血,具有条达气机,调节情志的功能,情志不遂则肝气郁滞,气为血帅,肝郁气滞,日久不解,必致瘀血内停,或因久病气血生化乏源,血行不畅,瘀血内生,瘀阻肌肤,肌肤失养,或血液滞缓,瘀血内结,风自内生,发于肌肤,致使皮肤粗糙肥厚,尤其是小腿部湿疹常发于静脉曲张患者,下肢循环障碍,淤血阻络,气血无法濡养肌肤,而出现皮肤溃疡,皮损粗糙肥厚、色暗,脱屑,阵发性瘙痒,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩。同时,患者病情每因情绪波动,久病不愈,痰湿胶结,血行不畅或阴虚血燥,瘀阻脉络,虚瘀生风,肌肤失养,肌肤甲错,皮肤肥厚干燥而成慢性湿疹。现代医学研究:许多学者报道湿疹与微循环的异常变化,杨蓉娅[8]等观察了30例年龄在60-76岁之间的亚急性和慢性湿疹患者的甲皱微循环,与正常人群相比甲皱微循环属轻度异常,湿疹的发生可能与甲皱微循环有关。刘子文[9]等对81例湿疹患者的甲皱微循环进行了分析,发现甲皱微循环异常的病例中以血虚风燥证居多。肝血虚、肝血瘀、虚瘀生风为慢性湿疹发病过程的关键环节,决定着慢性湿疹的发生发展的全过程,慢性湿疹循经发病、症状体征、舌脉象及现代医学研究为其具体体现,因此肝血虚、肝血瘀、虚瘀生风为慢性湿疹发病的病机核心。3、慢性湿疹从肝脾论治,标本兼顾,拔疾除疴鉴于肝脾在慢性湿疹发病中的作用,故辨证治疗中详辨虚实,明察部位,肝脾同治,标本兼顾,若患者以脾虚为主,兼有顽湿内蕴,以健脾气、祛脾顽湿为治则,给予除湿胃苓汤或参苓白术散加减,陈凯教授[10]认为慢性湿疹为脾虚、顽湿聚毒于肌肤,故用半夏泻心汤、除湿胃苓汤祛除顽湿、健脾益气。张永[11]治疗慢性湿疹时总以健脾利湿为基本方辨证加减,或清热健脾利湿,或燥湿健脾或健脾化湿,或滋阴健脾利湿,或健脾利湿佐以活血化瘀等,临证时多以白术、薏苡仁、自扁豆、枳壳、茯苓、陈皮、厚朴、泽泻等健脾利湿、行气化湿药为基本药物随证加减。若以肝血虚为主,以养血润燥为治则,给予养肝血、滋肝阴、祛风止痒之剂,同时佐以健脾活血通络之药,当归饮子加减治疗;若患者平素性情急躁易怒,每因情致变化而加重病情,可给予逍遥散以疏肝健脾,同时佐以熄肝风,重镇安神之药;若患者皮损粗糙肥厚,呈苔藓样变,瘙痒甚,在养血润燥的基础上,加用全虫、乌蛇肉以搜风通络,以血行风自灭之效;针对由于静脉曲张,下肢循环不畅而至瘀血阻络,肌肤失养所致湿疹者,给予活肝血、通经络为治则,给予桃红四物汤加减,同时加用润燥祛风止痒之剂。林星游等[12]治疗慢性湿疹以自拟首乌四物汤加减,药用首乌藤、鸡血藤、当归、熟地、赤芍、白芍、蝉蜕等活血养血,熄风止痒之剂。总之,结合肝脾在慢性湿疹发病及病情演变中的重要作用,慢性湿疹的辨证治疗以健脾气、祛脾顽湿、养肝血、滋肝阴、疏肝气、潜肝阳、活肝血、熄肝风为治疗大法,以肝脾同治,标本兼治,拔除沉疾。参考文献[1]朱仁康等.朱仁康临床医案集[M],第1版.北京:人民卫生出版社,1979.9.[2]陈芝芸,严茂祥,项柏廉.肠易激惹综合征中医证候与胃肠激素关系的探讨[J].中国中西医结合杂志,2002,22(9):664.[3]陈天娥.大鼠脾气虚胃溃疡证病结合模型肠系膜淋巴结表达IL-2的初步研究[J].首都医科大学学报,2004,25(3):30.[4]樊雅莉.大鼠脾气虚模型初步规范化的部分细胞免疫功能研究[J].中国中医基础医学杂志.2002,8(10):63.[5]王红伟,刘旺根,丁瑞敏.黄芪建中汤对脾虚大鼠血液成份及细胞免疫功能的影响[J].河南中医药学刊,2002,17(6):16.[6]修宗昌,唐永祥,潘慧人.脾虚大鼠血及延髓VAP/NO信号转导通路变化[J].四川中医,2006,24(2):29.[7]赵辨主编.中国临床皮肤性病学[M].南京:江苏科学技术出版社,2010:0726.[8]杨蓉娅.老年湿疹患者甲皱微循环的特点[J].中华皮肤性病学杂志,1997(7):154.[9]刘子文,刘铭锐,宋援朝,等.甲皱微循环与湿诊中医分型及治疗研究(附81例病例分析).兰州医学院学报,1987,(1):45.[10]孙丽蕴,徐旭英,马一兵.陈凯教授治疗湿疹经验录[J].中华中医药杂志.2008,23(4):330-332.[11]张永.从脾胃论治湿疹、瘙痒症、痤疮等皮肤病[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志,2008,7(4):246-247.[12]林星游,王炎,翁雪云.湿疹的中医辨治探析[J].中医中药,2009,16(11):125-126.
中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组白癜风治疗目的是控制皮损发展,促进白斑复色。一、选择治疗方法时主要考虑因素:1.病期:分进展期和稳定期。进展期判定参考白癜风疾病活动度评分(VIDA)积分m、同形反应、Wood灯。①VIDA积分:近6周内出现新皮损或原皮损扩大(+4分),近3个月出现新皮损或原皮损扩大(+3分),近6个月出现新皮损或原皮损扩大(+2分);近1年出现新皮损或原皮损扩大(+1分);至少稳定1年(0分);至少稳定1年且有自发色素再生(-1分)。总分>1分即为进展期,≥4分为快速进展期;②同形反应:皮肤损伤1年内局部出现白斑。损伤包括物理性(创伤、切割伤、抓伤)、机械性摩擦、化学性/热灼伤、过敏性(接触性皮炎)或刺激性反应(接种疫苗、纹身等)、慢性压力、炎症性皮肤病、治疗性(放射治疗、光疗)。白斑发生于持续的压力或摩擦部位,或者是衣物/饰品的慢性摩擦部位,形状特殊,明显由损伤诱发;③Wood灯:皮损颜色呈灰白色,边界欠清,Wood灯下皮损面积大于目测面积,提示是进展期。皮损颜色是白色,边界清,Wood灯下皮损面积≤目测面积,提示是稳定期。以上3条符合任何一条即可考虑病情进展;④可同时参考激光共聚焦扫描显微镜(简称皮肤CTP^皮肤镜的图像改变,辅以诊断。2.白斑面积(手掌面积约为体表面积1%):1级为轻度,<1%;2级为中度,1%~5%;3级为中重度,6%~50%;4级为重度,>50%。白斑面积也可按白癜风面积评分指数(vitiligo area scoring index,VASI)来判定。VASI=身体各部占手掌单元数)x该区域色素脱失所占百分比,VASI值为0~100。3.型别:根据2012年白癜风全球问题共识大会(VGICC)及专家讨论,分为节段型、非节段型、混合型及未定类型白癜风。①节段型白癜风:沿某一皮神经节段分布(完全或部分匹配皮肤节段),单侧的不对称的白癜风。少数可双侧多节段分布;②非节段型白癜风:包括散发型、泛发型、面肢端型和黏膜型。散发型指白斑多2片,面积为1~3级;泛发型为白斑面积4级(>50%);面肢端型指白斑主要局限于头面、手足,尤其好发于指趾远端及面部腔口周围,可发展为散发型、泛发型;黏膜型指白斑分布于2个及以上黏膜部位,可发展为散发型、泛发型;③混合型白癜风:节段型和非节段型并存;④未定类型白癜风:指非节段型分布的单片皮损,面积为1级。4.疗效:面部复色疗效好,口唇、手足部位复色疗效差。病程越短,疗效越好。儿童疗效优于成人。二、治疗原则(一)进展期白癜风:1.未定类型(原称局限型):可外用糖皮质激素(简称激素)或钙调神经磷酸酶抑制剂(他克莫司软膏、吡美莫司乳膏)等,也可外用低浓度的光敏药,如浓度<0.1%的8-甲氧沙林(8-M0P);维生素D3衍生物;局部光疗可选窄谱中波紫外线(NB-UVB)、308nm准分子激光及准分子光。对于快速进展期,可系统用激素。2.非节段型与混合型:VIDA积分>3分考虑系统用激素,中医中药、NB-UVB、308nm准分子光及准分子激光。快速进展期采用光疗可联合系统用激素或抗氧化剂,避免光疗引起的氧化应激而导致皮损扩大。局部外用药治疗参考进展期未定类型。3.节段型:参考进展期未定类型治疗。(二)稳定期白癜风:1.未定类型(原称局限型):外用光敏剂(如呋喃香豆素类药物8-MOP等)、激素、氮芥、钙调神经磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物等;自体表皮移植及黑素细胞移植;局部光疗参考进展期未定类型。2.非节段型与混合型:光疗(如NB-UVB,308nm准分子光及准分子激光等)、中医中药、自体表皮移植或黑素细胞移植(暴露部位或患者要求的部位)。局部外用药参考稳定期未定类型。3.节段型:自体表皮移植或黑素细胞移植(稳定6个月以上),包括自体表皮片移植,微小皮片移植,刃厚皮片移植,自体非培养表皮细胞悬液移植,自体培养黑素细胞移植等。参考稳定期未定类型治疗。三、治疗细则(一)激素治疗:1.局部外用激素:适用于白斑累及面积<2%~3%体表面积的进展期皮损。超强效或强效激素,可连续外用1~3个月或在皮肤科医师的指导下使用,或予强弱效或弱中效激素交替治疗。成人推荐外用强效激素。如果连续外用激素治疗3~4个月无复色,则表明激素疗效差,需更换其他治疗方法。2.系统用激素:适用于VIDA>3分的白癜风患者。口服或肌内注射激素可以使进展期白瘢风尽快趋于稳定。成人进展期白癱风,可小剂量口服泼尼松0.3mg.kg-1.d-1,连服1~3个月,无效中止。见效后每2~4周递减5mg,至隔日5mg,维持3~6个月。或复方倍他米松针1ml,肌内注射,每20~30d1次,可用1~4次或由医生酌情使用。(二)光疗:1.局部光疗:NB-UVB每周治疗2~3次,根据不同部位选取不同的初始治疗剂量,或者在治疗前测定最小红斑量(MED),起始剂量为最小红斑量的70%。下次照射剂量视前次照射后出现红斑反应情况而定:如未出现红斑或红斑持续时间<24h,治疗剂量增加10%~20%,直至单次照射剂量达到3.0J/cm2(M型、IV型皮肤)。如果红斑超过72h或出现水疱,治疗时间应推后至症状消失,下次治疗剂量减少10%~20%。如果红斑持续24~72h,应维持原剂量治疗。308nm单频准分子光、308nm准分子激光:每周治疗2~3次,治疗起始剂量及下一次治疗剂量参考NB-UVB。2.全身NB-UVB治疗:适用于皮损散发或泛发的非节段型或混合型白癱风。每周治疗2~3次,初始剂量及下次治疗剂量调整与局部NB-UVB相同。光疗治疗次数、频率、红斑量和累积剂量并非越多越好,累积剂量大易形成皮肤干燥、瘙痒、光老化等不良反应大。治疗次数、频率、红斑量和累积剂量与光耐受(平台期)的出现有关。①如出现平台期(连续照射20~30次后,无色素恢复)应停止治疗,休息3~6个月,起始剂量以最小红斑量开始;②在治疗3个月无效应停止治疗;③只要有持续复色,光疗可继续;④不建议进行维持性光疗;⑤快速进展期,联合系统用激素治疗,可避免光疗诱发的同形反应,起始剂量<70%的最小红斑量。病程短、非节段型疗效优于病程长、节段型;面颈、躯干疗效优于肢端。3.光疗的联合治疗:光疗联合疗法疗效优于单一疗法。联合治疗主要有:光疗+激素口服或外用;光疗+钙调神经磷酸酶抑制剂外用;光疗+口服中药制剂;光疗+维生素D3衍生物外用;光疗+光敏剂外用;光疗+移植治疗;光疗+口服抗氧化剂;光疗+点阵激光治疗;光疗+皮肤磨削术等。4.局部光化学疗法及口服光化学疗法:由于其疗效并不优于NB-UVB,不良反应多,已被NB-UVB取代。(三)移植治疗:适用于稳定期白癜风患者(稳定6个月以上),尤其适用于稳定期的未定类型和节段型白癜风患者,其他型别白癜风的暴露部位皮损也可以采用。选择移植方法需考虑白斑的部位和面积,进展期白癜风及瘢痕体质患者为移植禁忌证。常用的移植方法包括:自体表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自体非培养表皮细胞悬液移植、自体培养黑素细胞移植、单株毛囊移植等。移植治疗与光疗联合治疗可提局疗效。(四)钙调神经磷酸酶抑制剂:包括他克莫司软膏及吡美莫司乳膏。治疗时间连续应用3~6个月,间歇应用可更长,复色效果最好的部位是面部和颈部。特殊部位如眶周可首选应用,黏膜部位和生殖器部位也可使用无激素引起的不良反应,但要注意可引起局部感染如毛囊炎,痤疮出现或加重等。(五)维生素D3衍生物:外用卡泊三醇软膏及他卡西醇软膏可治疗白癜风,每日2次外涂。维生素D3衍生物可与NB-UVB、308run准分子激光等联合治疗。也可以与外用激素和钙调神经磷酸酶抑制剂联合治疗。局部外用卡泊三醇软膏或他卡西醇软膏可增强NB-UVB治疗白癜风的疗效。(六)中医中药:分为进展期和稳定期2个阶段,形成与之相对应的4个主要证型(风湿郁热证、肝郁气滞证、肝肾不足证、疲血阻络证)。进展期表现为风湿郁热证、肝郁气滞证,稳定期表现为肝肾不足证、瘀血阻络证。儿童常表现为脾胃虚弱。治疗进展期以驱邪为主,疏风清热利湿,疏肝解郁;稳定期以滋补肝肾、活血化疲为主,根据部位选择相应中药。(七)脱色治疗:主要适用于白斑累及面积>95%的患者。已证实对复色治疗的各种方法抵抗,在患者要求下可接受皮肤脱色。脱色后需严格防晒,以避免日光损伤及复色。1.脱色剂治疗:20%氢醌单苯醚,每日2次外用,连用3~6周;也可用20%4-甲氧基苯酚乳膏(对苯二酚单甲醚)。开始用10%浓度的脱色剂,以后每1~2个月逐渐增加浓度。每天两次外用,先脱色曝光部位再脱色非曝光部位,1~3个月出现临床疗效。注意减少皮肤对脱色剂的吸收,身体涂药后2~3h禁止接触他人皮肤。2.激光治疗:可选Q755nm,Q694nm、Q532rnn激光。(八)遮盖疗法:用于暴露部位皮损,用含染料的化妆品涂搽白斑,使颜色接近周围正常皮肤色泽。(九)儿童白癜风:局限性白斑:<2岁的儿童,可外用中效激素治疗,间歇外用疗法较为安全;>2岁的儿童,可外用中强效或强效激素。他克莫司软膏及吡美莫司乳膏可用于局限性儿童白癜风的治疗。快速进展期的儿童白癜风皮损可采用小剂量激素口服治疗,推荐口服泼尼松5~10mg/d,连用2~3周。如有必要,可以在4~6周后再重复治疗一次。(十)辅助治疗:应避免诱发因素如外伤、暴晒和精神压力,特别是在进展期。治疗伴发疾病。心理咨询,解除顾虑、树立信心、坚持治疗。注意:①本指南不能保证所有患者均取得满意疗效;②本指南并不包括白癜风的所有治疗方法;③白癜风治疗应争取确诊后尽早治疗,治疗采取个性化的综合疗法。治疗应长期坚持,一个疗程至少3个月以上;④某些药物(如他克莫司软膏、吡美莫司乳膏、卡泊三醇软膏等)的药物说明书中未包括对白癜风的治疗,但已有文献证明这些药物对白癜风有效;⑤关于快速进展期白癜风患儿使用小剂量激素口服的治疗方法,参考2005年第63届美国皮肤科学会年会上PearE.Grimes发表的白癜风治疗共识,结合专家临床经验形成。中华皮肤科杂志 2014年1月第47卷第1期