天津市肿瘤医院血液科科普号

人人都有的淋巴结淋巴结分布全身，是人体重要的免疫器官，按其位置可分为浅表淋巴结和深部淋巴结。正常淋巴结多在0.2～0.5㎝，质地柔软，表面光滑，无压痛，与周围组织无粘连，常不易扪及。淋巴结是人体免疫器官淋巴结和淋巴组织隶属于人体的免疫系统。有人形象的把免疫系统比喻为人体的站岗放哨以及英勇作战的部队。根据不同的作战功能，分成三大兵种：第一大兵种是“哨兵”，他们会奋不顾身地去铲除胆敢入侵的外来之敌和发生恶变的内在隐患，这叫做免疫监视作用；第二大兵种是“工程兵”，它们会构建起坚固的屏障，防御外来的细菌、病毒等，这叫做免疫防御作用；第三大兵种是“巡逻队伍”，他们及时识别和清除体内衰老死亡的细胞，维护机体的稳定，这叫做免疫稳定作用。淋巴结肿大的病因与临床表现感染性淋巴结肿大病因分类临床表现急性感染全身感染：传染性单核细胞增多症，布氏杆菌病、钩端螺旋体病局部皮肤红、肿、热、痛，可伴有全身发热和白细胞升高局部感染：多数由于局部淋巴结本身、邻近或引流区组织器官感染所致：如急性化脓性扁桃体炎等慢性感染慢性特异性感染：淋巴结结核可有轻度压痛，局部皮肤无红、肿、热等表现慢性非特异性感染：丝虫病肿瘤性淋巴结肿大病因临床表现恶性肿瘤转移常在原发肿瘤症状出现后出现、也可无明显原发肿瘤表现而出现的淋巴结肿大淋巴瘤无痛性进行性淋巴结肿大常为淋巴瘤首发和最重要的临床表现白血病急性或慢性淋巴细胞白血病淋巴结肿大常见，多为全身性，一般无压痛和粘连，质地中等变态反应性淋巴结肿大病因临床表现药物性变态反应常有红斑狼疮样皮疹，停药后淋巴结可缩小或消失，用药史和特殊皮疹有助于诊断组织细胞坏死性淋巴结炎以青少年多见，主要表现为高热、多处淋巴结肿大，有压痛，可伴有一过性白细胞减少，糖皮质激素治疗有效，预后良好淋巴结肿大的病因诊断淋巴结肿大的病因诊断是治疗的前提，应结合病史、体格检查、全身状况，必要的实验室和影像学检查，尤其是淋巴结病理学明确诊断。一份超声报告可能在初步检查时能为我们提供一些关于淋巴结良恶性的信息。如何看懂一份淋巴结超声报告？1看大小：正常淋巴结都有2-5mm（这里指短径），所以如果淋巴结短径在10mm以下，恶性可能性相对较小。2看结构：炎症等病变引起的淋巴结结构一般是正常的，髓质、皮质、淋巴结门分界都比较清楚，而肿瘤性病变，往往结构破坏，分界不清。3看血流：炎症导致的淋巴结增大，血流往往是中心血流；而肿瘤性病变则往往是混合血流或者周围血流。如果淋巴结超声的结果发现：1、淋巴结比较大，纵横比接近1（近圆形）2、回声低接近无回声3、无淋巴门结构显示、血流较丰富那么最好做个活检来排除一下恶性疾病。如果无意中发现淋巴结肿大，不要恐慌，不是所有的淋巴结肿大都是恶性肿瘤所致，建议前往医院进一步完善检查，必要时可行病理活检明确诊断。

淋巴系统像遍布全身的血液循环系统一样，是由淋巴管道、淋巴组织和淋巴器官组成的网状液体系统。淋巴器官又包括淋巴结、胸腺、脾脏和扁桃体。淋巴就是淋巴管道和淋巴结的淋巴窦内含有的淋巴液（进入淋巴管的组织液）。淋巴结的主要功能是滤过淋巴、产生淋巴细胞和进行免疫应答，对淋巴引流起着重要的作用。淋巴结是机体重要的免疫器官，各类病原微生物感染、化学药物、外来的毒物、异物、机体自身的代谢产物等多种因素都可以引起淋巴结内的细胞成分，如淋巴细胞的增生，导致淋巴结肿大。一、淋巴瘤是什么如果淋巴系统出了问题，即淋巴细胞发生了恶性病变，不受控制的生长，就会得淋巴瘤。淋巴瘤是一种异质性疾病，主要分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类。二、淋巴瘤的病因淋巴瘤的发病原因并不明确，感染、免疫缺陷、遗传倾向等可能是潜在的致病因素。除了病毒（EB）可能导致淋巴瘤外，导致消化道溃疡的幽门螺杆菌的抗原也可能导致淋巴瘤。三、淋巴瘤的症状淋巴结肿大，或者淋巴结局部肿块，是最常见的淋巴瘤症状，而且这种淋巴结的肿大，或者淋巴结局部的肿块，是无痛进行性增大的。淋巴瘤可发生在身体的任何部位，其中淋巴结、扁桃体、脾、骨髓是最容易发生的部位；此外，发生淋巴瘤的组织器官不同，也就是部位不同，受到肿大的淋巴结压迫或者侵犯的范围和程度不同，引起的症状也是不同。其中全身性的症状包括：找不到原因的发热、盗汗、消瘦、瘙痒。当考虑淋巴瘤时，通常会做血液检查和骨髓检查，以及影像学检查。最常见的影像学检查是B超、CT及PET/CT检查，其中是PET/CT检查，对于分期、评估疗效及预后非常重要。同时医生还会选取较大的淋巴结，完整地从体内取出来，做成切片，经过染色后作组织病理学检查。病理学检查是诊断淋巴瘤的金标准。四、淋巴瘤也分早、中、晚期淋巴瘤分期通常会按照 Ann Arbor在1966年提出的临床分期方案，将淋巴瘤分成I-Ⅳ期： 五、淋巴瘤的治疗淋巴瘤的治疗多以综合治疗为主，其中化疗是淋巴瘤的主要治疗手段之一。不同类型的淋巴瘤的治疗方式不完全相同。医生会按淋巴瘤的细胞起源、分型、分期、恶性程度、治疗靶点的不同，选择化疗、放疗、生物治疗、免疫治疗、手术、造血干细胞移植等多种综合治疗手段。六、淋巴瘤的靶向治疗目前，医学界认为淋巴瘤的靶向治疗主要有以下几种选择：1、 单克隆抗体：CD20阳性的B细胞淋巴瘤，都可以用CD20单抗利妥昔单抗（美罗华）治疗，目前国内已经上市的商品药物又称“汉利康”。而且，B细胞淋巴瘤在造血干细胞移植之前，使用利妥昔单抗做体内的肿瘤细胞净化，可以大大提高移植治疗的疗效。2、 BTK抑制剂（伊布替尼）。3、 组蛋白去乙酰化酶抑制剂（西达本胺）。4、 CAR-T治疗。5、 免疫检查点抑制剂：PD-1，PD-L1。6、 蛋白酶体抑制剂：硼替佐米。7、 免疫调节剂：来那度胺、沙利度胺。淋巴瘤是最有可能治愈的疾病之一。此外，一定比例的弥漫大B细胞淋巴瘤患者也可以在接受恰当治疗后得到治愈。即使是不可治愈的淋巴瘤，在积极有效的治疗下也可以延长生命，提高生活质量。所以，淋巴瘤患者一定要有战胜疾病的信心和决心，积极配合医生的治疗。七、淋巴瘤患者治疗完全缓解后的自我管理1、淋巴瘤患者出院后需坚持服药。淋巴瘤的治疗是长期的，无论是达到完全缓解或者部分缓解，仍不能放松警惕。停用来那度胺及西达苯胺或沙利度胺等药物前，一定要征求医生建议。2、坚持长期随访。完成所有治疗后处于缓解期（完全缓解或部分缓解）的患者第一年每3个月一次；第二年每6个月一次；3年以上每年一次1 （期间出现不可预知情况，可随诊）尽量到前期住院的医院或负责的医生处复查；如果医院有专门的淋巴瘤随访门诊，也可以去该处复查。复查项目：血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶等。心电图、腹部B超、心脏彩超、胸部 CT、PET/CT。3、保持健康的生活方式和养成良好的生活习惯4、合理的饮食总之，淋巴瘤作为有可能治愈的恶性肿瘤之一，规范化的治疗尤为必要，希望我的文字讲解能通俗易懂，解答患者及家属的疑惑，使你们能更懂得如何保护自己的健康。

疫情当前，宅在家就是对自己健康及祖国的最大奉献，但是这却让身患淋巴瘤、本身免疫力较弱的患者进退两难。按时就诊检查、及时治疗对很多患者可能都无法实现。是否可以延迟治疗，哪些患者可以延迟治疗，怎样合理调整治疗方案，如何与淋巴瘤患者在疫情期间解释；同时，在疫情时期，淋巴瘤患者在心理上更加脆弱、敏感，由此可能带来面对疫情时的困惑，“如果不治疗，会不会耽误治疗时机？”、“如果做治疗，是否会伤害更大？免疫力低去医院，是否会更容易感染新冠病毒？”等等。此外，肿瘤治疗如果因放化疗血象低引起发热，是否更容易跟病毒性肺炎混淆。对于这些疑问，淋巴瘤界的每一位医生，都已经在这场前所未有的疫情当中，认真思考，群力群策，想出合理、合情、合规的方法为自己的患者雪中送炭，与患者共克时艰，在条件允许的情况下，根据具体病情，及时调整满意的如下治疗方式。一、因时制宜 科学合理及时调整治疗1、惰性淋巴瘤；指的是滤泡淋巴瘤、边缘区淋巴瘤、小B慢性淋巴细胞白血病等患者。本身该病理类型肿瘤进展缓慢，如果对于分期早或者中期患者，对于无治疗指征患者（无症状和低肿瘤负荷）可观察等待，不予药物治疗，对于该病理类型分期较晚的患者，延迟化疗对预后的影响并不大。可延长两周至一个月，患者亦可通过医生指导可在家口服用药或观察，待新冠肺炎疫情稳定后治疗，对疾病的疗效影响不大。2、初治、复发、进展、转移的高侵袭淋巴瘤患者的治疗；这其中包括NK/T细胞淋巴瘤、T细胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤等病理类型患者，疫情之下还是应该到专科医院就诊，只要交通允许，专科医院对这些患者仍然开放。对于转移、进展，复发和初治的淋巴瘤患者，很多以发热为主要表现，在诊疗前要排除新冠肺炎，通过肺部CT和核酸等检查可进行鉴别后进行针对性治疗。这类患者治疗的原则是尽可能减轻症状，延长患者的生存时间，保证生活质量。结合患者治疗反应，调整患者用药周期，病情允许时适当延长停药时间，避免在当前疫情下频繁出入医院，增加不必要的感染风险。3、正在接受输液化疗的淋巴瘤患者；如有可能建议尽量用口服药物取代静脉注射用药（例如：依托泊苷注射液可改用依托泊苷胶囊口服代替），春节假期带药回家，原计划十五或二月初复诊的患者，可以延期2~4周复诊。预防和治疗化疗后白细胞下降的升白药，也可以尽量采用长效制剂。国家医疗保障局也推出了特殊时期实施“长处方”报销政策，支持医院根据患者实际情况，合理增加单次处方用药量，减少患者到医院就诊取药次数。这样既能保证患者化疗安全，也减少了患者来院次数，避免增加感染机会。4、参加临床试验用药研究的患者；对于参加临床试验的患者，如果临时试验研究中使用的药物为口服药，我淋巴瘤科研究中心会有专人负责将药物邮寄给患者，在当地进行口服和复查；如果研究中使用的药物是静脉等非口服药物，因为现在每个临床研究试验都会有10～30个中心，分布于各省，所以患者可就近领药和复查；得以渡过这段时期。另外，包括药品物流在内的诸多外界因素的限制，所以目前暂无启动新的临床药物试验研究。淋巴瘤患者有一个相对优势，患者经过数周期化疗达到CR后，可口服来那度胺胶囊或者西达苯胺，因此对于巩固及维持或者预防复发转移的患者，于家中口服该类药物，安心在家不必急于去医院检查，切实做到了防疫与治疗两不误。二、在线实时答疑 实现医患双赢随诊互联网的普及，在微信及院内网站我们均会有医生轮流24小时在线，与患者在线及线下留言或视频解答，目的就是“隔离病毒，不隔离爱”，面向全国约20万淋巴瘤患者，希望至少50-60%的患者科从中获益，再加上可以回到既往就诊医院治疗的患者，相信绝大部分患者可以得到以往的治疗。总之，医患关系必须统一战线，共同度过这个困难时期。亲历SARS和新冠 让医者和患者信念更加坚定2003年SARS爆发时期，我们淋巴瘤科的每一位医生都在北京坚守：“当时的病房也进行了隔离，因为北京是疫区，因此我们把患者留在医院治疗，让患者在北京接受规范合理、有条不紊的的治疗和有效隔离，未有一例患者因疫情而影响治疗”。我们仍然很有信心相信疫情会很快过去。也希望经历这次事件，我们国家的疾病防控体系会有根本性的提升；祝福每一位淋巴瘤患者平安，希望大家在特殊时期，保持良好的身体与心理状态，平平安安的渡过这一关！

多发性骨髓瘤是血液系统肿瘤的一种，它是白细胞中的一种细胞（B细胞）在浆细胞阶段发生的恶性肿瘤。它发生在骨髓，引起多部位骨的破坏，并且恶性增殖的浆细胞分泌异型免疫球蛋白，这种蛋白在各器官的沉积引起一系列临床表现。多发性骨髓瘤占血液系统恶性肿瘤的第二位，多见于老年男性，其发病原因尚不明确，与多种因素有关。 多发性骨髓瘤起病缓慢 ，早期时由于瘤细胞较少，多无临床症状；当瘤细胞的数量达到一定程度时，可以有骨病、贫血的相关表现、高钙血症、肾功能损害以及淀粉样变性等靶器官损害相关表现。典型的临床表现有骨痛（多发生于胸背部）、乏力、头晕、头痛、面色苍白、发热、尿液改变及颜面部水肿等。 多发性骨髓瘤诊断：主要通过血常规、血清蛋白电泳、血清免疫固定电泳、肾功能、骨髓检查、尿液检查、X线、CT、磁共振、ECT等进行确诊，并且需要与相关疾病进行鉴别。根据相关检查及病理将多发性骨髓瘤分为不同的类型，再对其进行分期，以指导治疗，判断预后。多发性骨髓瘤的治疗：无症状的多发性骨髓瘤患者一般不需治疗，密切观察病情即可。有症状者应积极治疗，主要治疗方法有1.对症治疗：减轻骨痛、治疗高钙血症、治疗肾功能不全、控制感染、纠正贫血、治疗高粘滞血症等。2.抗肿瘤治疗：联合化疗是治疗多发性骨髓瘤的主要措施，可改善预后。近年来，研发的多种新药对多发性骨髓瘤有明显的疗效。3.造血干细胞移植：可提高生活质量，改善预后，延长生存期，部分患者可能得到治愈。治疗效果与年龄、严重程度、肿瘤类型及分期等密切相关。多发性骨髓瘤的愈后：未经治疗的多发性骨髓瘤患者，生存期大约为6个月。化疗后生存期大约为3年；经综合治疗后，生存期可达到5～10年，甚至更长。

目前严峻的新型冠状病毒肺炎疫情形势下，尽量减少外出避免交叉感染的同时，多发性骨髓瘤患者的治疗方案该如何进行调整。多发性骨髓瘤患者本身免疫力低下，而医院又是人流密集的场所，因此如何正确把握本病治疗以及防疫情况是目前的重中之重。多发性骨髓瘤是相对惰性的血液系统恶性肿瘤，原则上来讲针对这类相对惰性的血液系统恶性肿瘤可以短时间内暂缓本病的治疗，此外，全口服方案的安全性和疗效得到验证的前提下，院外居家全口服治疗是目前的一大治疗选择。这里需要提醒的是后续拟行自体造血干细胞移植的患者注意来那度胺的用量。

许多淋巴瘤患者及家属会存在疑问，“淋巴瘤是怎么得上的？”，首先，淋巴瘤的恶性细胞起源于淋巴细胞及其前体细胞。病毒和细菌感染、免疫缺陷、环境致癌物、电离辐射和遗传倾向等均可能是淋巴瘤发生的病因，但确切的病因及发病机制目前未有明确的阐明。