徐州市中心医院呼吸与危重症医学科科普号

遇结节，不纠结，已成为临床医师日益受挑战的问题。面对肺部结节做出正确的选择。使恶性病变得到及时恰当的治疗，良性病变避免过度治疗和不必要的损害，是医患共同关注的问题 肺部形成结节的原因非常 复杂，迄今发现已知的原因大致有以下几种： 1.肺部长期受吸烟、空气污染等影响所致的炭末沉着或微小异物沉着； 2.结核或其他炎症，或者无菌性炎症如胸部曾受过外伤，引起肺部淤血的后遗征象； 3.肺部良性肿瘤；如纤维瘤错构瘤炎性假瘤 4.早期肺癌，比如腺癌或者是原位腺癌； 5.由其它部位恶性肿瘤转移至肺部形成的肺部转移瘤； 6.其它：如痰栓、畸形、肺动静脉瘘等

肺部小结节为什么难鉴别是因为结节特点是：数量较多、大小不一、位置不定，新旧混杂、形态复杂、多无特征、原因很多，良恶不明。 遇结节，不纠结，已成为临床医师日益受挑战的问题，面对肺部结节做出正确的选择，使恶性病变得到及时恰当的治疗，良性病变避免过度治疗和不必要的损害，是医患共同关注的问题 1、 结节大小性质 结节的大小与良、恶性有一定的相关性，＞3cm的病灶多为恶性。

肺结核患者需要隔离直至不具有传染性，尽管传染性难以定量，但临床上有几点提示高度传染的临床征象，包括： 1、痰培养阳性（发现抗酸杆菌） 2、胸片上有空潮、咳嗽未治愈。 3、高度怀疑肺结核 临床症状明显者，适时隔离观察。 隔离 停止的几种情况 1、2至3月有效的强化治疗后，大多数患者不再具有待染性。 2、痰培养转阴连续3天，是停止隔离的最低标准。 3、对于耐多药的结核病患者，原离时间需要更长。 4、肺外结核患者一般不具传染性，不必隔离。

肺结核是一个古老的传染病(称为“肺痨“ )，我们国家已列为乙类传病管理。现代诊疗水平的提高，虽然肺结核不再像以前那样听之色变，有很多人认为肺结核在现实生活中已经很少见，事实并非如此。今天，全球范围内每年仍有至少两百万人死于肺结核，每年新病例上千万。肺结核其实就在你我周围。 肺结核的致病菌是结核分技杆菌。结核病的发生是结核分技杆菌与宿主之间相互作用的结果，因此并非所有感染者都会最终罹患结核病，患病与否受到易感基因、环境及社会等多种因素的影响。临床上，肺结核患者的常见易感因素包括硅肺病病史，粉尘工作史，使用免疫抑制剂、皮质醇激素等药物史，糖尿病、肝肾疾病史，营养不良、过度劳累导致抵抗力下降，以及人口流动、贫穷、居住条件恶劣等。结核病的主要发病部位是肺，但也有1/3的患者病处出现在肺外，例如胸膜、骨、脑膜、生殖泌尿系统等。此外，很多患者会合并长期乏力、纳差、低热、盗汗等全身症状。临床症状，胸片、胸部CT等放射学检查和痰液细菌学检查是快速而准确的诊断方法。同时，医生也会借助TB-SPOT、PDD、结核杭体结果作参考。在大多数报告的病例中，50%~75%的结核病患者痰培养阳性，但也有一部分患者始终为阴性。对于这些可疑结核但培养结果为明性的患者，一般有两种选择：凭经验可诊断性抗结核治疗方案；另方面等候反复痰结核杆菌涂片及痰培养结果或临床症状改善后进一步检查。下一步常用的检查是纤维支气管镜检查。 一旦确定结核病，实施标准化抗结核化疗方案，应遵循早期、联合、规律、适量、全程的原则。以获得高的有效率，减少耐药和复发 。

鼻部疾病也是慢性咳嗽的“元凶”。由慢性鼻炎或鼻窦炎引起的以慢性咳嗽为突出表现的病症，称为上呼吸道咳嗽综合征（UACS)。过敏性鼻炎患者多见，非过敏性鼻炎也可引起，由慢性鼻窦炎引起者近年也增多。 该病症状依基础疾病不同而有所差异。 由慢性鼻炎引起者多为慢性干咳，白天明显，可有白黏痰； 由慢性鼻窦炎引起者还可有黄脓痰或黏液脓性涕。多数患者常有鼻后流进咽喉或粘在咽喉部的感觉，需要频繁清喉，久咳不爽，俗称“梅核气“。严重者还会有咽喉异物感或梗阻感，甚至晚上睡眠时打鼾、呼吸不畅、头疼。会误诊它病 。 由过敏性鼻炎引起者常伴有鼻塞、鼻痒、打喷嚏和流清涕的表现。 医生检查时可发现鼻黏膜苍白或水肿，鼻腔中有清涕或白黏涕，或鼻黏膜充血、肥厚，咽后壁黏膜有特征性的“卵石样”改变，附有白色、黄色的黏性分泌物。 有慢性鼻窦炎者鼻窦CT片可见鼻窦黏膜模糊不清、厚度增加或鼻窦腔内有液平面。由过敏性鼻炎引起者，可经皮肤过敏原试验等查出相应的过敏原。 UACS的主要措施，应用抗组胺药、减充血剂是治疗。由非过敏性鼻炎起者，第一代抗组成药（如马来酸氟苯那敏等）效果较好。目前有多种抗组胺药和减充血剂的复合制剂，在保证疗效的同时，能减少每种药物的用量，减少药物不良反应的发生。 过敏性鼻炎者，首选镇静作用小的第二代抗组胺药。常用的有氯雷他定和西替利嗪。 慢性鼻窦炎者，抗感染为重要的治疗措施，需要在医生指导下口服抗生素，疗程不少于2周，必要时进行鼻窦冲洗。鼻腔局部可滴入抗组胺药喷鼻剂和糖皮质激素鼻喷雾剂，以减轻慢性鼻炎和鼻窦炎的鼻部症状。经以上治疗无效的患者，可以考虑到医院耳鼻喉科进行鼻窦手术。对过敏性鼻炎引起的UACS，应避免或减少过敏原接触。对咳嗽症状较重而药物治疗无效者，可考虑脱敏治疗。临床中常需要与咳嗽变异性哮喘鉴别 。

早期肺癌中，很多患者没有明显症状，常常是在体检被发现的。一旦出现以下症状，必须要引起重视，及时到医院就诊。 （1）年龄在35岁以上(尤吸烟)久咳无痰或少痰及咳嗽声质改变，服止咳药或消炎药症状缓解不明显，短期内查不出原因者。 （2）间断性或特续性的痰中带血丝或咯鲜红色血痰，往往也是肺癌特异性症状，需要引起高度重视。这可能是肿瘤表面的血管丰富，剧烈咳嗽导致表面小血管破裂引起的。 （3）肺癌在气管腔内持续长大，阻塞主要的气道，会引起呼吸困难、胸闷及哮喘样喘息。 （4）肺癌可能会有一些全身非特异性的症状，如发热、全身乏力、杵状指，没有明显诱因下出现体重显著减轻等。 （5)男性乳房增生肥大：男性的乳房一侧或双侧增大如女性，日本阿培等调查267例肺癌，其中早期出现男性女乳者占7.5%、常易被忽视，甚至误诊为单纯乳房增生而被切除。 (6)有些肺癌细胞转移到其他脏器引起的症状甚至早于肺癌本身引起的症状，。肺癌会转移到全身的各个脏器，引起各种转移相关症状。肺癌转移到肝脏，患者可能会出现食欲明显减退、肝区疼痛、肝脏进行性增大，肝功能不明原因升高。肺癌转移到脑，可能造成手指等肢体部位麻木走路不稳等。如果转移瘤比较大，患者可能会出现头痛、头晕，甚者伴呕吐、视物模糊，甚至瘫痪、失语等。锁骨上凹出现包块和肿块，可为肺癌淋巴结转移灶。触之少动，有压痛，右侧者多见。肺癌转移到骨，患者可能会出现骨骼局部的固定性疼痛，肩部、腰部及双下肢多见。一些严重的患者可能会瘫痪。肺癌肿块或转移的纵隔林巴结肿大，可能会压地喉返神经，导致患者声带麻痹，出现声音嘶哑、喝水和进食后哈咳等表现。肺癌转移至胸膜，患者往往会出现胸腔积液，胸腔积液量较多时，会出现胸闷气急。肿瘤侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。肺癌或纵隔林巴结转移压迫上腔静脉，患者的静脉回流受阻，会导致面部浮肿、脖子上的静脉怒张、胸前皮肤静脉怒张，严重的患者皮肤呈暗红色。肺癌皮下转移时，可在皮下摸到快状的结节。肺癌还有一些少见的症状，包括肌肉无力、容易疲劳、皮肤呈黑色棘皮样杵改变等。 (7)体检胸部片发现块状阴影者。中老患者胸片出现某一部长期慢性肺部炎症伴低发热，早期用抗生素治疗，体温可恢复正常，胸片阴影吸收或部分改善，但易复发。治疗效果不佳者尤其要警惕肺癌的可能性。体检会有肿瘤标记物这个检查，，这个检查里面查出两项以上阳性，而且普遍增高若干倍，更要小心。 如果出现了相关症状体征，建议及时就诊。

肺结节就是肺癌吗？ 阅读：孙思庆胸科之窗…转摘 随着雾霾及环境污染的加重和体检CT检查的普及，肺部结节和磨玻璃样阴影的患者越来越多，许多人谈结节色变，认为结节就是肺癌，给患者及家庭带来无比巨大的心理压力和经济负担。呼吸科、胸外科的医生经常也会遇到这样的病人，有时也会困惑不已。怎样判断良恶性，该怎么随访？是否手术？病情变化的情况下，又该怎样处理？诸如此类的问题，大家众说纷纭。在这里，根据近几年指南，浅谈我们对肺结节的认识。 1、 肺结节并不等于早期肺癌，肺内很多疾病都会形成结节，在美国国家肺癌筛查研究中，CT筛查组中90%左右的阳性结节为良性，如炎症、结核、霉菌、亚段肺不张、出血等。恶性的则可能是原发性肺癌或肺内转移癌，部分的良性病变长时间之后也可能转化为恶性。 美国国家肺癌筛查研究（NLST）共纳入美国33个研究点的53454例肺癌高危患者（55-74岁，至少30包·年的吸烟量；如果已戒烟，戒烟时间不超过15年），随机分配到低剂量CT组或X线胸片组进行定期肺癌筛查，其中CT筛查组阳性发现（结节直径≥4mm或怀疑肺癌）的比例为24.2%，最终确诊为肺癌患者占所有CT检查有结节患者数目的10%左右。与X线胸片相比，对高危人群进行每年1次连续3年的低剂量CT筛查可使肺癌死亡率相对减少20%。 2、肺部结节的肺癌风险评估处理策略 目前多数学者认为表现为多发GGO的肺癌属于同期多原发肺癌，而不是转移性肺癌。多发肺结节的处理原则主要基于危险度最高的结节。对于多发高危险度结节，应考虑多原发肺癌的可能性，尤其是多发部分实性及亚实性结节。对此类结节，建议多学科会诊，必要时建议手术切除。我院曾经接诊过一位病人，体检胸部CT发现肺部有7个“磨玻璃影”。借助胸腔镜技术，同时摘除了7个小结节。术后病理检查：7个小结节，除了2个良性的外，其余5个都是癌，处于不同分期：3个处于癌前病变，一个是微浸润癌，一个是1A期腺癌。 美国内科医学学会临床指南中对疑似肺癌结节使用PET-CT检查的建议如下： （1）pGGN，不推荐PET-CT检查。 （2）mGGN，实性成分＜5mm的，不推荐PET-CT检查。 （3）对直径10mm以上的mGGN，实性成分＞5mm的，如果定性困难，可推荐PET-CT检查。 （4）高度怀疑恶性的mGGN病变，实性成分＞5mm的，行全身PET-CT检查进行术前分期时可以推荐。 （5）伴有肺内其他实性结节，或者有肺外恶性肿瘤病史的GGN病人，建议行PET-CT检查。 目前肺结节切除手术不需要打开胸腔手术，胸腔镜(VATS)就可以完成。单孔VATS、VATS肺段切除术、机器人辅助VATS及剑突下单孔VATS等是微创手术发展的新方向。GGO的术中定位可综合采用多种模式；预计病灶为原位腺癌、微浸润腺癌或最大径

1、群发性和散发性流行性病毒性感冒具有明显的群体发病的特点，短期内有多数人发病，或一家人中有数人发病；而细菌性感冒则以散发性多见，患者身旁少有或没有同时发病的患者；2、症状区别病毒性感冒一般全身症状重，肌肉酸痛，头痛流清涕，通常情况下鼻腔流涕症状比咽部症状明显，伴或不伴有腹泻或眼结膜充血；而细菌性感冒则扁桃体或咽部红肿及疼痛比较明显，多表现为咳嗽、脓稠涕。多由于受凉、淋雨、过度疲劳后，身体抵抗力下降诱发或引起；3、看有无脓性分泌物单纯病毒性感冒多无脓性分泌物，而脓痰则是细菌性感冒的重要证据；4、受累部位不同病毒性感冒主要症状在上呼吸道，表现为流泪，喉咙干痒，流清鼻涕，头痛头昏等；而细菌性感冒主要影响肺部和支气管，表现为呼吸不畅，咳嗽咳痰，发热头痛；5、起病缓急轻重病毒性感冒起病急骤，全身中毒症状可轻可重；而细菌性感冒，起病可急可缓，全身中毒症状相对较重。如果患者发热，2-3天后，病情加重，则多为细菌性感染；6、观舌象一般情况下，舌头颜色深粉红色，多提示病毒性感冒；舌头颜色淡粉红色，则提示细菌性感冒。

肺癌高危对象年龄>40岁，至少合并以下一项危险因素者：（1）吸烟≥20年包（年包：指每天吸烟多少包乘以持续多少年，例如“20年包”指每天1包持续20年或每天2包持续10年），其中包括戒烟时间不足15年；（2）被动吸烟；（3）有职业暴露史（石棉、铍、铀、氡等接触者）；（4）有恶性肿瘤病史（淋巴瘤、头颈部癌症或吸烟有关的癌症）（5）有家族史：一级亲属罹患肺癌；（6）有慢性阻塞性肺疾病或弥漫性肺纤维化病史。筛查建议（1）对于肺癌高危人群，建议行低剂量螺旋CT筛查。建议尽可能使用64排或以上多排螺旋CT进行肺癌筛查。扫描范围为肺尖至助角尖端水平。基线CT扫描以后，根据病灶具体情况（形态、大小、边界等特征），建议至专科医院咨询具体下一步诊疗计划；（2）若检出肺内结节，根据结节不同特征，磨玻璃、亚实性、实性结节及多发结节的具体情况进行胸部CT扫或增强复查；（3）根据国情和效能以及我国人群特征，不推荐将PET/CT作为肺癌人群筛查的方法。