北京大学深圳医院科普号

在全世界范围内，无论年龄、性别、种族，甲状腺癌是增长速度最快的恶性肿瘤之一，所以一度引起人们的担心和恐慌，但是随着研究的深入和观察时间的延长，人们发现大部分甲状腺癌并没有大家想象的那么可怕。主要有以下3点原因：1、临床上，最常见的甲状腺癌亚型是预后良好的甲状腺乳头状癌（90%）；2、大部分甲状腺乳头状癌生长和发展缓慢，有的甚至观察数年肿瘤不增长；3、甲状腺乳头状癌经过以手术为主的综合治疗，大部分都能收到满意的治疗效果。 在以上背景和前提下，人们不禁提出一个问题：早期甲状腺癌可以不做手术吗？国外已经针对这个问题做了临床实验，而且部分实验结论已经写入诊疗指南。但是绝大部分国内专家认为：国内外人种、文化、诊疗习惯和医疗条件存在差异，所以完全照搬国外的指南可能并不适合国内实际情况。本人结合国内外指南、国内专家意见和本人经验来谈谈这个问题，如果以下内容与一些专家的意见不符合，请自行判断。 首选我们需要了解以下几个概念： 1、甲状腺癌分为4种病理亚型，其中甲状腺乳头状癌占90%，由于其它3种病例类型所占比较较少，具有特有的诊疗原则，不在本文讨论之列，本文提及的甲状腺癌均特指甲状腺乳头状癌。 2、肿瘤直径小于1cm的甲状腺癌称为甲状腺微小乳头状癌，但甲状腺微小乳头状癌只是按照肿瘤大小来定义的，所以并不等于早期甲状腺癌，临床上经常发现甲状腺微小乳头状癌出现颈部淋巴结转移甚至远处转移的情况。 3、早期甲状腺癌：并没有公认的临床概念，一般是指没有颈部淋巴结转移和远处转移的病例，但是手术前通过影像学对颈部淋巴结是否转移的判断并不够精准，手术前判断没有颈部淋巴结转移，而手术后发现淋巴结存在转移的现象很常见。 目前，本人对早期甲状腺癌或甲状腺微小乳头状癌的处理一般遵循以下3个原则： 1、直径大于等于1cm的甲状腺癌，一旦确诊，均建议手术治疗。 理由：甲状腺癌虽然总体发展缓慢，但和其它恶性肿瘤一样，随着时间的推移，均可能会发生局部侵犯、颈部淋巴结转移和远处转移。根据肿瘤早发现、早诊断和早治疗的总体原则，一旦确诊，早期手术治疗，大部分可以获得满意的治疗效果，无论从获益风险比和性价比上来说，早期手术治疗都是合理的选择。 2、对于直径小于5mm的甲状腺结节，即使超声已经怀疑甲状腺癌，除了一些特殊情况外（例如：多发病灶、已经明显合并颈部淋巴结或远处转移、已经侵犯了局部组织和器官等等），一般不建议行细针穿刺，仅定期观察即可。 理由：直径小于5mm的甲状腺结节由于目标较小，细针穿刺的成功率较低；一部分直径小于5mm的甲状腺癌终生不会发展；直径小于5mm的甲状腺癌在观察过程中发现肿瘤发展后，再进行手术治疗，一般不影响治疗效果。 3、对于直径5mm到1cm之间的甲状腺癌，一旦确诊，也建议手术治疗，但如果患者暂不愿意手术治疗，并同时满足一些特有条件（自身条件和肿瘤条件。自身条件包括：心理足够强大，可以常年坚持规律复查和可以承受扩散和转移的风险等等。肿瘤条件包括单发病灶、肿瘤位置不靠近前后被膜、无颈部淋巴结和远处转移等等），可以选择暂不手术，密切观察。 理由：直径5mm到1cm之间的甲状腺癌，总体来说，发展比较缓慢，但由于肿瘤存在异质性，目前的技术水平并不能精确预测那些肿瘤不会发展，那些肿瘤最终会扩展转移，所以定期观察存在一定风险，而且目前甲状腺手术技术日趋成熟，所以从获益风险比来说，也建议手术治疗，但患者如果不愿意手术，愿意承担风险，并满足一些特定条件，也可以选择暂不手术，定期观察。 综上所述，直径大于等于1cm的甲状腺癌，均建议手术治疗；直径小于5mm的甲状腺结节，除非一些特殊情况，均建议定期观察；直径5mm到1cm之间的甲状腺癌，也建议手术治疗，但患者如果不愿意手术，愿意承担风险，并满足一些特定条件，也可以选择定期观察。

临近寒假，很多家长咨讯“什么是腺样体肥大”，“我家小朋友是不是腺样体肥大”，“要不要手术？”“手术后会不会复发”。。。。 近期，中国医师协会耳鼻咽喉头颈外科医师分会发布了《儿童扁桃体腺样体低温等离子射频消融术规范化治疗临床实践指南》（临床耳鼻咽喉头颈外科杂志），借着这个指南，给大家介绍下腺样体肥大的相关知识！ 1、什么是腺样体？ 腺样体（adenoids）又称咽扁桃体、增殖体，附着于鼻咽部。属于咽部淋巴环的重要组成部分，起到免疫防御作用，类似于现代社会的警察部队。3岁时腺样体开始发育，6~7岁时最大，10岁后逐步萎缩，成年时通常只有少许残迹。 2、腺样体肥大有何危害和临床表现？ 腺样体虽属免疫组织，但过度增生肥大，会引起一系列症状：堵塞症状、慢性炎症症状和面容表现以及全身症状。 1）堵塞症状：① 鼻部症状: 鼻塞、 流涕和闭塞性鼻音（感冒鼻堵时的发音）。② 耳部症状: 出现耳痛、耳闷及听力下降等。③ 张口呼吸、打鼾，长期趴卧位等。 2)慢性炎症：鼻涕多，反复出现，反复“感冒”，鼻腔分泌物后流引起刺激性咳嗽。 多与鼻窦炎、中耳炎、上气道咳嗽综合征等上呼吸道炎症性疾病相伴随。 3）全身症状: 影响智力和身体发育，包括成绩不好、对比同学矮小...；厌食、呕吐和消化不良的症状；睡眠多梦、遗尿、磨牙、夜惊等。 4）外观表现：“腺样体面容( 牙颌面畸形) ”, 上唇上翘、 前牙前突(龅牙) 、 上牙弓缩窄、腭盖高拱、下颌后缩、眼距增宽...一旦出现明显的外观改变，后续需要矫正牙齿、正颌等等一系列治疗，难度大、时间长、花费高...（下图左侧显示腺样体面容和牙齿咬合状态，右侧显示治疗后面容和牙齿咬合状态） 3、如何让判断腺样体是否肥大？ 腺样体位于鼻子深部，很难直接看到，临床需要包括X线拍摄鼻咽侧位片和电子鼻咽镜检查才能判断大小。其中电子鼻咽镜已是腺样体检查的主要方法。并根据其对后鼻孔阻塞程度分为4 度：Ⅰ 度阻塞后鼻孔≤25% , Ⅱ度为26% ~50% , Ⅲ度为51 % ~75 % , Ⅳ 度为76% ~100% 。大于51 % 为肥大，通常大于75%多有临床症状，需要手术干预。（下图显示电子鼻咽镜和鼻咽拍片） 4、腺样体手术的历史和渊源 最早的腺样体手术为19 世纪60 年代由丹麦医生 Hans Wilhelm Meyer 实施的。20 世纪90 年代腺样体手术主要是“盲目”的刮除手术时期。 进入21 世纪, 内镜和微创技术的推广和普及，低温等离子射频消融技术正为越来越多的业界同道所推崇。其具备以下优势：切除精准性高，出血量低，有效降低了正常组织的高温损伤,创面恢复快、患者反应低等。 5、儿童腺样体低温等离子射频消融术适应证和禁忌证？ 1）适应证：主要以阻塞因素和感染因素为主, 包括: ①腺样体肥大（伴或不伴扁桃体过度肥大）导致 OSA（睡眠呼吸紊乱障碍）, ②腺样体肥大影响颌面部发育, 引起腺样体面容或造成牙列不齐。对于年龄3岁以上并有造成牙颌面骨性发育畸形或出现趋势的患儿, 需要尽早干预。 ③复发性鼻窦炎, 药物治疗无效, 考虑与腺样体相关者。 ④耳部疾病: 包括分泌性中耳炎, 急性复发性中耳炎, 咽鼓管功能障碍, 拔管后复发需要重复置管。 2）禁忌证①急性炎症期或急性上呼吸道感染等感染性疾病发病期。 ②重度 OSA 或伴有高危因素的患儿建议评估心肺功能并行相应治疗后再手术。 ③ 造血系统疾病及有凝血机制障碍者一般不手术。 ④伴有严重的全身性疾病, 如在风湿热、 肾炎、 肝炎、活动性肺结核等疾病的活动期。 6、腺样体手术怎么做的？ 1）手术采用全身麻醉，静脉注射麻醉药物后，孩子睡着了，整个手术过程完全不知情，也不会痛。 2）暴露方式：经口放置开口器，保持张口位置，经鼻腔导入一次性导管, 拉起软腭, 暴露鼻咽腔。鼻内镜下，医生可以直视腺体操作，直接、无死角。 3）手术方法 ①切除法（刮除法）：早期做法，直接切掉腺体组织，再慢慢止血。非直视操作，误伤周围组织、腺样体残余可能性相对比较高。目前此种方法基本被取代。 （下图显示刮除术） ②消融法: 采用等离子刀，内镜直视下，由浅入深一层一层消融。切除干净同时、能很好的避免副损伤。（下图显示等离子手术，视野清晰，创面基本无血） 7、 儿童腺样体低温等离子射频消融术术后注意事项？ 1）单纯切除腺样体, 术后2 h 患儿完全清醒即可进水,4~6 h 可进半流质饮食, 术后第1 天根据患儿情况改软食。 2）出血观察、 处理及预防。术后伤口完全愈合需2~3 周, 在尚未完全愈合之前都可能发生伤口出血, 虽然少见，但却是腺样体术后需要关注的并发症。术后出血表现为有鲜血从口腔或鼻腔流出, 呕吐出咖啡样胃内容物或凝血块, 或者见患儿有频繁的吞咽动作, 可解黑便。 3）术后体温监测及处理。发热是术后最常见的症状, 多为吸收热, 体温在38℃ 以下, 一般3 天内退热, 只需对症处理。如果体温超过38℃ , 应考虑感染, 应及时评估后对症处理。 4）术后感染，表现为口腔异味明显、术创白膜污秽、发热、疼痛加重。 5）术后疼痛评估及处理。腺样体低温等离子射频消融术后疼痛个体差异较大。一般无需止痛处理。（下图等离子刀） 8、术后会不会复发？ 术后部分患儿存在复发的可能, 复发率一般不超过2% 。 4岁前手术、肥胖患儿术后复发率较高, 主要由于患儿年龄小、腺样体仍然处于增殖期和反复呼吸道感染等导致再次增生。对于复发的患儿, 可根据手术适应证决定是否再次手术。 9、手术会不会影响牙齿？ 手术经口腔操作，又需要放置金属开口器，容易损伤到牙齿，加之此期间儿童常在换牙期，术后牙齿松动相对常见。术前即有明显松动的，建议拔除。 10 、儿童样体低温等离子射频消融术的随访原则: ①术后, 咽部无出血、水肿, 进食无异常, 可出院, 出院后继续半流质饮食, 术后2 周复诊。 ②出院后2 ~3 周, 如出现发热、呕血、解黑便或者出现其他严重症状, 要及时复诊或就近看诊。 ③牙颌面畸形建议转口腔科进一步诊治。 11、哪些孩子手术后效果不好？ 绝大部分孩子手术后效果很好，术后第一晚打鼾就会明显缓解，但是有些孩子还是会张口呼吸甚至打鼾，这是为什么？来看看国外的研究：2012 年 10 月至 2018 年 12 月在美国波士顿医学中心接受腺样体切除术 103 患儿的数据，发现术前使用的药物（包括鼻盐水、鼻内类固醇、抗组胺药和/或抗生素等）种类和数量越多、过敏史越多，术后效果越差。其实也就是说，术前除了腺样体肥大之外，还伴有其他问题如鼻炎、鼻窦炎、变应性鼻炎的患儿，通常效果没那么好。但毕竟，手术解决了一个大问题，其他的如鼻炎的问题可以继续耐心治疗。 12、什么是正畸、正颌治疗？ 这部分内容请咨询口腔专科医生，这里只做简单介绍。下颌发育不足，直接导致下巴短小、下巴后缩，非常影响颜值，青少年是在骨骼发育期，如果下巴后缩能够及时发现并治疗，对青少年的健康成长会有重大的意义。正畸、正颌主要是解决腺样体肥大带来的面容改变，也就是常见的“箍牙治疗”。根据牙颌畸形的类型和气道阻塞部位选用上颌扩弓治疗或下颌前导矫治。（下图左腺样体引起下颌回缩，嘴唇前突，对比正常的侧面照；中间上颌扩弓治疗；右侧下颌前导治疗前后） 最后，通过本文，相信可以解决大家对于腺样体手术的困扰。

一、乳腺癌术后的治疗方法有哪些？ 乳腺癌患者术后需要根据病理结果、免疫组化结果等给予术后辅助治疗，包括化疗、放疗、靶向治疗（HER2靶向治疗，如曲妥珠单抗、帕妥珠单抗等）以及内分泌治疗（如他莫昔芬、芳香化酶抑制剂等）。具体治疗方案的选择是基于复发风险个体化评估，激素受体、HER2的表达情况，以及患者对不同治疗方案的反应性来决定。 ? 二、乳腺癌术后要化疗嘛？ 化疗作为一种全身性治疗方法，广泛用于乳腺癌的治疗中，不仅可以单独使用，也可以作为辅助治疗手段用于乳腺癌患者术后，以防止复发转移。临床上有不少患者因害怕化疗的副作用而拒绝做化疗。然而，乳腺癌患者术后做化疗主要是为了清除术后残存的癌细胞，防止癌细胞的复发转移，提高治疗效果。 虽然化疗在一定程度上可以控制病情发展，但是化疗药物缺乏选择性，在杀死癌细胞的同时会杀灭人体正常细胞，产生一系列的副作用，如恶心、呕吐、食欲下降，严重的甚至会出现白细胞下降、骨髓抑制等，对患者机体造成了极大的损伤。如患者身体条件好，对化疗敏感，则可以继续化疗，如患者身体机能弱，年龄较大，对化疗耐药，那么对于化疗要慎重选择，如果强行化疗反而容易过度治疗，严重影响患者的生存质量。 ? 三、乳腺癌的内分泌治疗 1.内分泌药物要吃5年之久吗？ 乳腺癌有多种不同类型，其中激素受体阳性型占乳腺癌总人数的60%~70%左右，内分泌治疗是这类乳腺癌最重要的治疗方式，治疗周期一般为5~10年，它的重要性不亚于化疗、放疗。而且，内分泌治疗的完成度和依从性与患者长期预后明显相关，也就是说，早期、规范使用内分泌治疗能大大提高生存率，减少复发风险。 2.为什么内分泌药物需要吃5年之久？ 乳腺癌手术后5年内是复发高风险期，而术后2~3年复发风险最高。导致复发的主要元凶就是雌激素，而内分泌治疗药物的作用就是阻断雌激素的作用或者抑制雌激素的生成，抑制肿瘤细胞的生长。所以，内分泌治疗的标准时间是至少5年，它对预防乳腺癌的复发起着非常重要的作用。 而乳腺癌的另外一个复发高峰在内分泌治疗第6~7年，这个复发高峰很多是因为5年停药导致的，正因为发现了这样一些现象，因此对于一部分复发高危的患者，比如年轻、组织分化不好、有多个淋巴结转移、Ki67百分比高等激素受体阳性患者，医生会建议继续延长内分泌治疗时间到10年，以避开复发高峰，获得更大的生存获益。 3.内分泌治疗的副反应如何应对？ 他莫昔芬：长期服用后可能会发生妇科不良反应，主要表现为子宫内膜增厚、子宫肌瘤、卵巢囊肿等，严重不良反应是可能出现子宫内膜癌，但发生率极低，只有0.3%左右。因此，服药期间要定期随访，做B超检查子宫内膜厚度，必要时对子宫内膜进行处理。同时，要保持体重、健康饮食、规律锻炼、控制糖尿病等。 后内分泌治疗药物AI类： AI类药物的不良反应主要有潮热，疲劳乏力，骨质疏松、肌肉关节疼痛、血脂异常和心血管事件等。皮肤潮热、疲劳乏力、头晕头痛、恶心、出汗和阴道干燥这些不良反应通常比较轻微，多数不会造成太大的危害，一般不必过于紧张。 需要密切关注的首先是骨质疏松等骨不良反应。服用AI类药物一段时间后，可能导致骨丢失、骨质疏松以及骨折发生率升高，所以对于这类接受AI治疗的患者，需要常规补充钙剂和维生素D，适当增加体育锻炼，预防跌倒，减少吸烟，减少喝咖啡，以预防或减缓骨质疏松和骨折的发生，同时还要定期接受骨密度检测。另外，可以用一些抗骨质疏松药物，可以明显改善乳腺癌患者的骨密度。

今天是个好日子，赴广州参加中整协精准与数字学分会换届大会，并且担任演讲点评嘉宾，收获满满。受疫情影响，会议很多讲座都是通过视频播放，但是参会人员还是有很多，并且会议持续到晚上七点多钟，很多医生坚持到了最后，爱学习的精神必须点赞！[强][强][强] 李天石主任担任论坛主持