浙大二院甲状腺外科科普号

尽管大多数DTC患者预后良好、死亡率较低，但是约30％的DTC患者会出现复发或转移，其中2/3发生于手术后的10年内，有术后复发并有远处转移者预后较差。对DTC患者进行长期随访的目的在于：①对临床治愈者进行监控，以便早期发现复发肿瘤和转移；②对DTC复发或带瘤生存者，动态观察病情的进展和治疗效果，调整治疗方案；③监控TSH抑制治疗的效果；④对DTC患者的某些伴发疾病(如心脏疾病、其他恶性肿瘤等)病情进行动态观察。（参考文献：《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（2012版）》）

分化型甲状腺癌(DTC)术后TSH抑制治疗是指手术后应用甲状腺激素将TSH抑制在正常低限或低限以下、甚至检测不到的程度，一方面补充DTC患者所缺乏的甲状腺激素，另一方面抑制DTC细胞生长。TSH抑制治疗用药首选L-T4口服制剂（优甲乐）。干甲状腺片中甲状腺激素的剂量和T3/T4的比例不稳定，可能带来TSH波动，因此不建议在长期抑制治疗中作为首选。TSH抑制水平与DTC的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切，特别对高危DTC者，这种关联性更加明确。TSH>2 mU/L时癌症相关死亡和复发增加。高危DTC患者术后TSH抑制至<0.1 mU/L时，肿瘤复发、转移显著降低。低危DTC患者术后TSH抑制于0.1-0.5 mU/L即可使总体预后显著改善，而将TSH进一步抑制到<0.1 mU/L时，并无额外收益。某些低分化DTC的生长、增殖并非依赖于TSH的作用，对此类患者，即便将TSH抑制到很低的水平，仍难以减缓病情进展。（参考文献：《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（2012版）》）

各位患友，由于术后很多是来咨询调药和一些注意事项，我一再要求要上传出院记录和术后病理报告。因为，同样是甲状腺癌，但肿瘤大小、淋巴结转移情况、肿瘤周围浸润情况等等，每个人是不一样的，所以每个人术后的药量要求也是不一样的。而且随着时间的推移，同一个人每个时间段的要求也会不同，所以请一定要上传尽可能详细的资料，特别是出院记录和病理报告！可能有些患者还不清楚病理报告在哪里，实际上，在出院记录里面会有记载“出院后两周，持本人身份证到病案室复印”。病理报告通常是延后的，基本上都是在出院后数天到2周左右出来，可以在第一次复查的时候到医院的病案室复印。还要强调一次，不要试图提供病案号让我查询，我前面的文章已经讲到，网上回复都是牺牲业余时间来解答，跟您一样是无法查阅病历的；而且病案号也涉及您的隐私，请不要随意在网上透露。祝您早日康复！

甲状腺术后会出现手脚麻木的原因主要是甲状旁腺功能受到了影响。特别是在双侧甲状腺全切手术中可能会引起甲状旁腺血供受影响或血液回流受阻，或者甲状旁腺被意外切除，从而导致甲状旁腺功能短期内出现障碍，引起手脚麻木，严重者可能会有手脚抽筋的现象。出现手脚麻木或者抽筋时需要补充钙剂，一般口服即可，严重者需静脉用药。这种情况一般会在术后1-2个月时间内逐渐恢复。极少数病人因甲状旁腺发生永久性损伤，需终身补钙治疗。术后可进行血清甲状旁腺激素（PTH）值及血钙的监测，并根据结果进行合理补钙。同时预防性应用补钙治疗可以提升血钙水平，降低症状性低钙血症的发生率，提高全甲状腺患者术后的舒适度。骨化三醇[1，25（OH）2-D3]是维生素D的人工合成衍生物，是最具活性的维生素D，通过促进肠道对钙的吸收和增加骨吸收等机制，维持血钙平衡。骨化三醇制剂起效时间短，停药后作用消失快，既有利于快速恢复血钙平衡，也便于维生素D中毒的纠正。（参考文献：《甲状腺外科 ERAS 中国专家共识（2018 版）》）

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甲状腺术后功能训练的意义： 很多患者会在术后不敢运动或不能正确训练颈，胸背部及双臂，不敢正常发声发音，这会导致术后3-6个月后，颈部禁锢感，手臂运动障碍，呼吸不畅感觉明显，其实术后3个月内是局部功能训练的最佳时期，如何正确，到位的训练非常重要。 接下来的系列极简科普中，我将介绍各种入路甲状腺术后的颈部，前胸背部及双臂和简单发声训练的方法及适用患者人群。 发声训练： 动作1：大拇指和食指捏住喉结两侧，用力发“啊~~”，“伊~~”长音。每组重复3-5min钟。 动作2：清清喉咙动作，“咳咳”声，每组3-5min钟 适用患者： 术后有声音嘶哑，饮水咳嗽的患者。坚持训练每日2-3次，每次重复动作1和2 2-3次。 颈部功能训练： 动作1：颈前区运动 双手前臂背后环抱，下沉双肩，挺胸，含腹。头部后仰压缩后颈部，感觉前颈部拉伸感合适位置，维持15s。重复5次动作。 动作2：双侧颈侧区运动 双手前臂背后环抱，下沉双肩，挺胸，含腹。头部左侧，左耳去努力贴近左肩，注意不要耸肩，感受右侧颈侧区牵拉合适位置，维持15s。重复5次动作。 同样重复左侧牵拉。 动作3：颈部旋转运动 双手前臂背后环抱，下沉双肩，挺胸，含腹。头部左转，下巴去努力贴近左肩，注意不要耸肩，感受右侧颈侧区旋转合适位置，维持15s。重复5次动作。 同样重复左侧旋转。 动作4：颈部前伸运动 双手前臂背后环抱，下沉双肩，挺胸，含腹。头部前伸，后缩，后缩时有双下巴感觉。（类似于唐伯虎点秋香里周星驰敲唱时宣萱的伸头缩头动作：）至合适位置。重复5次动作。 注意点：动作到自己合适的位置，逐步训练加大幅度。每天2-3次训练。 适用患者： 所有甲状腺术后患者，手术后一周开始 训练 坚持3-6个月，逐渐增加训练幅度。无论是何种入路，何种手术范围。 如果您觉得我的宣教有用，欢迎在我首页投票。敬请期待后期经胸腔镜，经口腔镜，机器人手术，颈侧区清扫后的功能训练篇及视频篇。

随着微创外科和经自然腔道内镜手术（NOTES）的发展，甲状腺手术也进入了无痕时代。最早的经口手术于2009年由德国医生Wilhelm开展，采用的是经口底（舌下）穿刺置入戳卡完成。2011年经口手术传入我国，特别是我国学者王存川教授率先使用了经口腔前庭入路（下唇和下牙之间），相对更加安全、操作简单，目前在全球范围内得到逐步开展。我院腔镜甲状腺技术发展成熟，目前已成为全国最大的腔镜甲状腺手术培训基地。在此基础上，我们自2014年开展经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术，目前完成总数国内例数最大，其中早期甲状腺癌的病例数在全球范围最多。我们对这一技术进行了若干改良，包括改良建腔方式、空间维持方法等等，并在国际上最早将术中神经监测技术应用于该手术，充分减少手术时间，提高了手术安全性。笔者也多次在国内国际甲状腺会议上进行主题演讲和手术演示，并协助多个省份开展当地的首例经口手术，获得国内外同行的认可。经口手术，采用穿刺技术，在下牙和下唇间置入戳卡，在颈部建立空间。其空间范围与开放手术相似，但术后口腔下颌部疼痛极轻甚至无疼痛，颈部因为没有切口，疼痛程度要比开放手术轻。而且因为经口手术不切开颈阔肌，术后吞咽异物感明显低于开放手术。因此经口手术具有明显的微创效应。同时，口腔粘膜的切口不会产生疤痕，甚至半年后切口痕迹都不易发现，实现了真正的完美无痕，患者的美容效果无与伦比。由于口腔内存在细菌，经口手术需要一些特殊的准备，包括漱口水、抗生素的短期使用，经过充分准备和预防后，经口甲状腺术后感染率几乎为零（与开放手术相似）。由于经口手术更加方便低位的淋巴结清扫，对于术前合并中央区淋巴结转移的甲状腺癌患者，这一术式更有优势。迄今为止，随访的患者术后没有发生复发和转移，表明对于严格选择的病例，经口手术是安全有效的。

大部分甲状腺功能异常及甲状腺结节的患者，均无需吃低碘或无碘盐。除了 1，甲亢或者甲状腺癌术后患者，需要行I131治疗前，需要严格无碘饮食。 2，甲状腺功能亢进患者，建议低碘饮食，限制碘盐，高碘饮食的摄入。 3，甲状腺功能减退患者，需鉴别原因，建议检查尿碘含量，如为碘缺乏引起，建议高碘饮食，如为高碘引起，因控制碘摄入。高碘引起的甲状腺功能减退多较轻，为亚临床甲减多见。 4，桥本甲状腺炎甲状腺功能正常患者，建议低碘饮食。如已发展为口服甲状腺素甲减者， 目前我国食用加碘盐的含碘量为20-50ug／g，那么若每天吃4～5g碘盐，一天的摄碘量就远远超过了50ug／d的低碘饮食标准，爱吃咸的患者则更有可能超标。另外，目前加碘食盐中的碘以碘酸根离子的形式存在，遇热稳定性好，挥发少。因此，烹饪时先加盐后加菜并不能通过增加碘的挥发而减少食物中的含碘量。同时，鸡精中的含碘量也很高，每100g约含碘766ug。因此，若想食之有味，低碘饮食期间建议换用无碘盐。