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?导航我的上海儿童医学中...>吴少峰>文章列表 原创肾积水术后仍然有肾积水？ ?? 吴少峰主治医师上海儿童医学中心小儿泌尿外科 2018-12-04 2080人已读 评价标签6条评价（半年内） 展开 简短易懂(3)讲解透彻(3) 肾积水术后复查肾盂分离 小儿肾积水upjo术后需要密切随访，一般至少随访1年，主要通过超声明确肾积水的多少，肾皮质，肾盏情况，尿液分析有无感染，ect检测肾脏功能，一般来说多数儿童手术之后仍然有“肾积水”，多数不需要特别处理，术前多数医生会告诉家长这种积水状态会长久存在，但仍然有家属对此非常焦虑会反复询问。upjo手术并不是减少肾积水的状态，而是通过手术解除输尿管的梗阻，达到通畅引流的目的，减少梗阻状态对肾功能的不利影响。术后即使存在肾积水，并不需要特别在意，不要造成焦虑紧张的心理状态，认为手术效果不好，积水复发。

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无症状性菌尿（ASB）是指患者的尿液中有一种或多种细菌生长，其数量达到一定标准（≥ 105 个菌落单位／毫升或 ≥ 108 个菌落单位／升)，但是患者不存在尿路感染的体征或症状（不论是否存在脓尿）。在一些泌尿生殖系统异常而影响排尿的患者中，ASB 是一个常见问题。那么，临床上对于 ASB 患者如何管理呢？ 2019 年，IDSA 关于无症状性菌尿管理的指南在 2015 年指南的基础上做了更新，纳入了现有的新证据，考虑了原来指南中未涉及的儿童人群，还涉及 ASB 高发人群（如脊髓损伤患者或老年人）中症状性尿路感染的临床表现。 是否应该对儿童进行 ASB 筛查或治疗？ 在婴儿和儿童中，不建议筛查或治疗 ASB（强推荐，低质量证据）。 对于脊髓损伤患者，不建议筛查或治疗 ASB（强推荐，低质量证据）。 备注：脊髓损伤患者的尿路感染的临床体征和症状可能不像普通患者那样典型。在决定是否治疗菌尿症时，应考虑这些患者尿路感染的非典型表现。 是否应该对留置尿管的患者进行 ASB 筛查或治疗？ 1. 对于短期留置导尿管（< 30 天）的患者，不建议筛查或治疗 ASB（强推荐，低质量证据）。 2. 对于留置导管的患者，在拔除导管时，是否筛查或治疗 ASB 没有统一定论（数据不足）。 备注：在移除导管时给予抗菌预防可能有助于某些患者预防症状性尿路感染。 3。对于长期留置导管的患者，不建议筛查或治疗 ASB（强推荐，低质量证据）。 备注：对于短期和长期留置耻骨上导尿管的患者，其管理类似于留置普通导尿管的患者。 是否应该对接受腔内泌尿外科手术的患者进行 ASB 筛查或治疗？ 1. 对于将要接受与粘膜损伤相关的内镜泌尿外科手术的患者，建议在手术前筛查或治疗 ASB（强推荐，中质量证据）。 备注: 在菌尿情况下，侵入性腔内手术是在严重污染的环境中，有相当大的风险。本建议高度重视败血症的严重术后并发症。其他外科手术的高质量证据表明，对于污染或半污染手术，围手术期抗菌药物使用都具有重要的益处。 2. 对于将要接受内镜下泌尿外科手术的患者，建议在手术前进行尿液培养，并开具靶向抗菌治疗的处方，而非经验性治疗 (弱推荐，极低质量证据)。 3. 对于将要接受泌尿外科手术的 ASB 患者，建议采用短程 ( 1 或 2 剂) 的抗菌治疗 (弱推荐，低质量证据)。备注: 抗菌治疗应在手术前 30～60 分钟开始。

小儿膀胱破裂少见，膀胱破裂的病因多为外伤或盆腔手术引起的损伤。按破裂位置不同可分为腹膜外、腹膜内和腹膜内外三种类型。常有明确的外伤史，如骨盆部或下腹部的暴力或刺伤史，车祸、高空坠落等，伤后出现腹痛，有尿意但不能排尿或仅能排出少量血尿，多为复合伤，严重时可出现休克。自发性膀胱破裂更少见，无明确外伤史，但有膀胱原发疾病史或下尿路梗阻史，多在用力腹压急剧升高的情况下发生。医源性膀胱损伤亦会有相应病史，如小切口疝囊结扎误扎膀胱。 诊断1.病史 当膀胱膨胀时，下腹部受直接暴力或间接暴力外伤，可致闭合性损伤。亦可因锐器造成开放性损伤。手术中亦有误伤膀胱者。依其破裂部位可分为腹膜内型、腹膜外型和混合型。 2.伤后下腹部疼痛，有排尿感，但不能排尿或仅排出少量血性尿液。严重者有出血性休克。 3.耻骨上区有压痛，膀胱浊音界不清。腹膜内破裂者下腹部压痛广泛，肌紧张明显，有腹膜炎体征。腹膜外破裂者常伴有骨盆骨折，耻骨上压痛明显，肛门指检直肠前壁饱满，有触痛。开放性损伤有尿液自伤口渗出。 4.导尿时导尿管放入足够长度，但无尿液流出或仅有少量血尿。注水试验时，注入液量与抽出量相差甚大。 5.X线骨盆片可诊断骨盆骨折情况。膀胱造影见造影剂外渗。CT,mri可协助发现其他合并损伤 治疗膀胱破裂的早期治疗包括综合疗法、休克的防治、紧急外科手术和控制感染。晚期治疗主要是膀胱瘘修补和一般支持性的处理。1.休克的处理：休克的预防和治疗是最首要的急救措施，也是手术前必要的准备，包括输血、输液以及兴奋剂的应用等，迅速使伤员脱离休克状态。这种情况尤于伴有骨盆骨折时常有发生。 2.紧急外科手术：处理的方法依损伤的位置、感染的情况和有无伴发损伤而定。手术的主要目标为尿液的引流、出血的控制、膀胱裂口的修补和外渗液的彻底引流。若腹腔内其他器官也有损伤，应同时给予适当的处理。 非手术治疗：膀胱挫伤一般无须特别处理，嘱多饮水，适当休息，严重者可尿道插管引流尿液，必要时给予抗生素。 手术治疗：耻骨上切口，显露膀胱，修补裂口，膀胱造瘘，膀胱外间隙引流。一些腹膜内膀胱破裂可以腹腔镜修补。 晚期治疗：主要是处理膀胱瘘，手术切除瘘管和瘘孔边缘的瘢痕组织，缝合瘘孔并作高位的耻骨上膀胱造瘘术。 预后一般较好，伤后早期可能会有尿急、尿频或发生不稳定膀胱，随着时间的延长，将逐渐恢复正常。术后以适当的抗生素预防尿路感染，效果满意。只要尿道不存在梗阻，耻骨上造瘘管拔除后，极少形成尿瘘。合并尿道损伤者，尿道吻合成形术后需积极处理严密随访观察。

病理生理经常有女性小儿以外阴模糊，阴蒂肥大似男孩就诊，经过检查后大部分是患了这样的病～～～～～～～～～先天性肾上腺皮质增生（CAH）是最常见的常染色体隐性遗传疾病之一。CAH是女孩DSD中最常见的类型，由于糖皮质激素合成过程中所需酶的先天缺陷所致。目前能识别的有六型，分别为：21-羟化酶缺陷、11β-羟化酶缺陷、17-羟化酶缺陷、3β羟脱氢酶缺陷、皮质酮甲基氧化酶缺陷及先天性类脂质性肾上腺增生。是基因突变所导致。95%的CAH是由21-羟化酶（21OHD）缺乏造成。导致皮质醇合成减少，下丘脑和垂体的负反馈作用引起ACTH分泌增多，进而产生更多雄激素，疾病的严重程度与基因突变对酶活性损害的程度有关。男女均可发病。 临床表现根据不同的临床表现，可将不同基因突变对应的表型分为3大类：经典失盐型高钾低钠酸中毒、经典单纯男性化型和非经典型（晚发型），分别对应21OHD活性完全丧失、21OHD体外活性保留1-2%（已可产生足够的醛固酮，从而临床上并不会出现失盐表现）、和21OHD体外活性保留20-50%。 这三种表型均有雄激素产生过多的临床表现，包括假两性畸形，阴蒂肥大，阴毛早发育、月经不规律、多囊卵巢综合征等等。三种类型在临床上表现为连续的表型谱，并没有绝对的界限，因此，患者治疗需要个体化，而不能简单地进行分类统一治疗。 经典型CAH男性患者生育能力是降低的，通常有精液异常、抑制素B和促性腺激素水平下降。最常见的影响生殖功能的原因是睾丸肾上腺残基瘤（TART）的存在以及促性腺激素水平的降低，但关于CAH患者中TART出现的原因目前尚未明了。据报道，和正常女性相比，CAH女性性生活不活跃且较少生育后代。生育力下降的原因可能包括：雄激素和孕酮产生过多，卵巢雄激素过多，多囊卵巢，神经内分泌因素（如因糖皮质激素治疗所致的HPG轴抑制），社会心理学因素。其中，由于糖皮质激素剂量使用补充不足所致的肾上腺性雄激素及孕酮水平升高是最重要的原因。 失盐型为临床表现最重的一型。除了雄激素过多引起的男性化表现外，有明确的失盐表现。患者由于21-羟化酶活性完全缺乏，孕酮的21羟化过程严重受损，导致醛固酮分泌不足。醛固酮的缺乏引起肾脏、结肠和汗腺钠丢失。21-羟化酶缺陷引起的皮质醇分泌不足又加重了醛固酮缺陷的作用，盐皮质激素和糖皮质激素同时缺陷更易引起休克和严重的低钠血症。失盐的临床表现可以是一些不特异的症状，如食欲差、呕吐、嗜睡和体重增加缓慢。严重患者通常在出生后1～4周内出现低钠血症、高钾血症、高肾素血症和低血容量休克等肾上腺危象表现。如果不能得到正确及时的诊治，肾上腺危象会导致患者死亡。对于男性失盐型婴儿问题尤为严重，因为他们没有女性婴儿的外生殖器两性畸形，在这些患儿出现脱水和休克之前医生没有警惕CAH的诊断。随着年龄的增长，在婴幼儿期发生过严重失盐表现的CAH病例钠平衡能力会得以改善，醛固酮合成会更加有效。 单纯男性化与失盐型比较，除没有严重失盐表现外，其他雄激素过多的临床表现大致相同。占经典型病例的1/4。 检查性激素 皮质醇 醛固酮 肾素 acth试验 17-OHP（17-羟孕酮）电解质 染色体 内分泌遗传病基因检测 肾上腺盆腔b超 垂体mr 骨龄 身高体重营养发育 女性尿生殖窦膀胱镜检查造影等

尿道下裂的手术方式有300多种，手术均很复杂，但至今尚无一种满意的被广大泌尿外科医师接受的术式，手术并发症均较高。尿道下裂的治愈标准在于尿道口位于阴茎头正位、阴茎下弯完全矫正、阴茎外观接近正常，能站立排尿，成年后能进行正常性生活。一般在学龄前进行手术，以解除家长及患儿的精神压力。手术方式依据有无合并阴茎下弯，阴茎及尿道发育情况进行选择一期或者分期手术。尿道下裂手术的并发症包括出血/血肿、尿道狭窄、尿道皮肤瘘、尿道憩室、切口感染、愈合受损以及修复失败。当需要再次手术时，选择恰当的手术时间，尿道口狭窄、尿道皮肤瘘、尿道狭窄等并发症可迅速修复。然而，更严重的并发症如尿道下裂修复术部分或完全失败时则需要一次较大的重建手术。如果没有最佳的组织和条件可供利用，有时甚至需行一次完整的修复手术。一般来说再次手术一般在前次修复6个月以后进行。

尿道下裂的特征性缺陷可能来自下列一个或多个因素：①胎儿睾丸雄激素的产生异常，②发育中外生殖器的靶组织对雄激素的敏感性受限，③由于胎儿睾丸 Leydig细胞的过早退化而引起雄激素刺激的过早终止。其他可能的原因包括睾酮和双氢睾酮合成不足（5α还原酶缺陷或缺乏）、雄澈素受体质量和数量缺陷。正常生殖器发育中类固醇激素合成十分重要。母亲孕激素暴露在尿道下裂形成中也有一定因素。试管受精产生的男婴（妊娠早期给予黄体酮）尿道下裂的发生率明显增加。4，部分有遗传因素 。尽管环境因素和内分泌干扰等尿道下裂的可能原因引起了重大关注，但是仍然不明确。

临床表现尿道下裂是小儿泌尿外科常见病，表现为阴茎外观异常，阴茎下弯，尿道口开口异常，常有合并阴茎发育不良，小阴茎，阴茎扭转，阴茎阴囊异位，阴囊分裂等。阴茎发育不良，合并隐睾，前列腺囊，斜疝等需要检测染色体，排除DSD。尿道口的开口位置有①阴茎头、冠状沟；②阴茎体；③阴茎阴囊交界；④会阴。由于阴茎下弯程度与尿道口的位置不成比例，有些前端型尿道下裂却合并严重的阴茎下弯。为了便于估计手术效果，Barcat按手术中阴茎下弯矫正后尿道口退缩位置来分型的方法被许多人接受，此分型包括①远端型，矫正后尿道外口位于阴茎头或冠状沟附近；②阴茎体型，矫正后尿道外口位于阴茎体中部；③近端型：矫正后尿道外口位于阴茎阴囊交接部或会阴。

医生在全世界都是最好的职业之一，但因为体制的积弊，救死扶伤的医生职业在中国很长一段时间被污名化，医生阳光收入偏低，甚至尊严和人身安全受到威胁，优秀的考生不学医成为医界之痛、民族之痛！时至又一年高考之际，一批中国医疗界精英人士向广大优秀考生及家长们呼吁：随着国家医疗改革的推进，中国医生将回归受尊重、高收入的职业行列，大胆地报考医学院，现在学医正当时！欢迎将寄语推荐给更多的考生及家长！ 点击或者复制下面链接至浏览器阅读全文https://mp.weixin.qq.com/s/Vg2RXFhBZQRlccbSWwfhLg

神经源性膀胱：从诊断到治疗 echo1166 泌外时间 1既往综述指出，脊髓损伤患者发生肾功能衰竭、肾脏和膀胱结石、膀胱肿瘤、尿路感染和膀胱输尿管反流（VUR）的风险增加。此外，脊髓损伤后的尿失禁等问题也对患者的生活质量造成极大的不良影响。因此，在这一患者群体中，主要的治疗目标是预防上尿路功能的退化、降低泌尿系统感染发生的风险和改善患者的生活质量。 因为这些患者的病情复杂多样，所以在损伤之初对泌尿系统进行全面完整的评估，以及之后定期进行随访是非常重要的。为了系统的回顾神经源性膀胱的诊断和治疗方案，来自于美国南加州大学的 Goldmark 等对既往文献进行了回顾，撰写成文发表在 Curr Urol Rep 的在线期刊上。 病理生理学 为了更好的理解脊髓损伤累及尿道的病理生理机制，必须先理解正常的排尿过程。正常排尿过程所需要的环路是从脑和脊髓至膀胱和尿道平滑肌之间所建立的神经环路，排空的促进和抑制是由位于骶髓（S2-S4）、脑桥排尿中枢（PM）和大脑皮层的排尿中枢所控制的。来自大脑皮层的信号通过PMC控制自发排尿过程。 脊髓损伤的急性期被称为脊髓休克阶段。在这一时期内，不进行尿流动力学检查和手术干预。这一阶段一般持续6至12周。在脊髓休克期，患者一般表现为尿潴留，此时可采用清洁导尿技术（CIC）或留置导尿管来应对。脊髓休克期终止的临床表现包括自主排空/尿失禁和下肢痉挛的出现。 排空障碍的分类 损伤平面通常可以预测患者的临床症状和尿流动力学特征。尿流动力学评估能帮助确定患者最初的膀胱排空障碍，以及明确患者是否存在上尿路功能障碍的风险。 1.脑桥上部病变 在PMC上的神经病变通常影响排空功能。尿流动力学检查的主要结果是在逼尿肌过度活动，而不伴有尿肌括约肌协同障碍。在正常情况下，膀胱光收缩时括约肌保持松弛，此时膀胱的感觉功能正常。 2.骶上病变 在脊髓损伤患者中，尿流动力学结果通常为逼尿肌过度活动（DO）以及逼尿肌外括约肌协同障碍（DESD），也就是在膀胱收缩和排空过程中未能间歇松弛或完全松弛。这些患者通常通过增加膀胱内排空压力来克服外括约肌收缩所产生的力量，而这通常导致肾积水和上尿路功能障碍。 3.骶部病变 骶部水平的脊髓损伤通常是高顺应性无力性膀胱。在这一水平，外括约肌能保持功能，这可能造成膀胱过度充盈。如果病变的部位在骶髓远端，膀胱顺应性可能丧失。由于骶部损伤的患者手功能正常，因此可以很好的进行自我间歇导尿，并且由于括约肌功能完整能保持非失禁状态。 上尿路损伤 在脊休克期之后，对脊髓损伤患者的功能进行及时的评估是至关重要的。在近期的一个研究中，研究者发现在他们随访的脊髓损伤患者队列中，死亡原因排列如下：泌尿系统疾病和自杀、缺血性心脏病、肿瘤、败血症、肺炎和流感。 在1981年，McGuire和其同事发表了一篇里程碑式的文章，在该文中他们对脊髓发育不良的患者进行了为期7年的随访，并证实逼尿肌压力增高和上尿路损伤有关。 如果逼尿肌压力超过40cmH2O那么发生VUR的风险为68%，发生输尿管扩张的风险为81%。膀胱内压力和出口压力之间存在一定关系，如逼尿肌压力增高会导致膀胱顺应性降低以及出口梗阻，从该结果中我们理解了在具有神经源性膀胱的患者中，逼尿肌压力如果超过过40cmH2O的话那么就可能对上尿道造成损伤。 初始泌尿系统评估 根据脊髓医学联盟的指南，脊髓损伤患者每年需要针对泌尿系统进行一次评估。然而，在临床实践中，还没有对所要进行的检查和其频率达成共识。 针对上尿路功能的评估（如肾脏扫描和血肌酐）和解剖评估（如超声或CT）是十分重要的。下尿路的评估包括尿流动力学评估膀胱功能、膀胱造影筛查是否存在返流、膀胱镜检查评估是否存在解剖异常。 目前还没有研究针对最佳筛查频率进行探究。在Goldmark等所在的机构中，针对脊髓损伤患者的初始评估包括尿流动力学检测、腹部平片和肾脏/膀胱超声检查。 在患者已经接受了尿流动力学检查之后，医生会根据患者的损伤平面以及患者自身的偏好和临床表现制定治疗方案。 膀胱排空 在脊髓损伤患者中，一个完整的评估包括仔细的病史询问，进行上文描述的各项检查，这有助于临床医师确定患者存在哪方面的功能障碍，是储尿障碍、还是排空障碍，亦或是两者皆有。在保护上尿路和预防泌尿系统感染方面，定期排空膀胱具有十分重要的作用。 根据患者损伤的水平，患者可能无法自主排空膀胱，因此需要进行间歇导尿（由患者自行完成或由照料者完成）。存在尿失禁的不完全损伤患者可能获益于行为治疗。 清洁间歇导尿 自从1972年开展清洁间歇导尿技术之后，这种技术成为了部分或完全性尿潴留患者首选的治疗方案。CIC发布的指南将其作为排空膀胱的金标准技术，尤其是当患者主观愿意进行间歇导尿或是护理人员能提供帮助时更适合选用这项技术。但是存在泌尿系统解剖异常、传导通路异常，或是认知功能较差的患者不适合进行间歇导尿。 在无法自主排空膀胱的患者中，定时导尿技术也是正常排空膀胱的一种方式。间歇导尿的目的在于促进尿液的储存和排空。如果膀胱容量正常，膀胱压力较低，那么NGB患者就能单独应用CIC。然而，在大多数情况下，为了达到目标，CIC必须和药物或手术治疗联合应用。 在本文的后半部分会对CIC进行详细描述。为了预防膀胱过度膨胀，导尿应该每隔4-6个小时就进行一次，其原因在于正常膀胱容量小于500cc。如果膀胱的容量持续高于500cc的话，患者就需要调整液体摄入量或导尿频率。 虽然泌尿系统感染是CIC最常见的并发症，但是其总体发病率仍较低。每次导尿出现菌尿症的比例为1%-3%，进行CIC的100天中，菌尿的发生次数约为1-4次。针对这些患者是否需要应用抗生素还存在争议，持反对意见的较多。 耻骨上置管 与CIC相比，留置导尿会显著增加肾功能衰竭、膀胱和肾脏结石、尿道瘘、狭窄、尿道糜烂和膀胱肿瘤的发生风险。但是遗憾的是，并不是所有的患者都适合进行CIC。脊髓上段损伤的女性患者若要有效的进行CIC，面临着不少障碍，例如，手功能较差、无法自主转移进行导尿，以及缺乏照料者的帮助等。部分患者不得不留置导尿来预防导尿时所可能出现的神经反射异常。 与留置导尿相比，耻骨上置管（SPT）的优点如下：能够避免损伤尿道、不需要传递导尿管，以及在有性生活需求的患者中避免了外阴部位导尿管的存在。 对于四肢瘫的患者，耻骨上导尿管要优于清洁间歇导尿术。可能原因包括患者依赖照料者、痉挛和持续存在尿失禁（已经接受最大剂量抗胆碱药物治疗）。 与SPT患者相比，留置导尿管的患者附睾炎的发病率更高，同样尿道周围脓肿、医源性尿道下裂和尿瘘的发病率也更高。此外，有一些长期留置导尿的女性发生尿道糜烂的风险也增高，从而导致尿道扩张和难以控制的尿失禁。从我们的经验来看，最好的治疗方式是膀胱颈部闭合联合SPT，而不是广泛的重建术来分流尿液。 定时排空 定时排空包括制定排尿和上厕所，但是这高度依赖于膀胱的功能和患者的工作安排情况。一般而言，定时排空在完全性脊髓损伤患者中更适用，可用于预防尿失禁急性发作，或“冲动性”失禁。 通过防止膀胱过度充盈和尿急可以避免尿失禁的发生。“排尿日记”是确定最佳方案的必不可少的一个部分。但是，只有在那些在一定程度上可以部分控制膀胱的患者才能有效的进行定时排空。 在Ersoz等进行的一项研究中，他们应用连续充盈膀胱测压术对72例外伤性脊髓损伤患者进行了膀胱充盈感觉检查。在所有的不完全性脊髓损伤患者中，都在一定程度上存在膀胱充盈感觉。该研究指出在脊髓损伤患者中，感觉依赖的膀胱排空技术是可行的。 药物治疗 手术治疗 如果已经尝试多种保守治疗但无效，或者从长远角度看来，下尿路的压力增高会影响上尿路的功能，此时需要尝试手术治疗。 1.外括约肌切开术 Ross等首次应用了尿道外括约肌切开术，他们的目的在于通过降低排空压力来保存上尿路的功能。手术的适应征包括DSD、UTI、上尿道扩张、自主神经反射异常或CIC治疗失败。括约肌切开术是在12点方向进行粘膜层和肌层的单个切口的切开（从精阜的近端到尿道球部近端）。 过去曾经一度认为尿道支架植入和括约肌切开术的有效性相似，但是由于尿道支架植入术的并发症发生率高，以及再次介入术的发生率高，现在已经不推荐应用尿道支架植入术了。 在括约肌切开术后，可以观察到PVR和逼尿肌压力的降低。但是如果患者无法维持足够的逼尿肌压力的话，则其对括约肌切开术效果不佳，会导致PVR的升高，从而需要更换膀胱管理方案。 括约肌切开术的再次手术率较高，约为15%至40%。在括约肌切开之后，需要准备收集尿液的外部装置。 2.膀胱扩大成形术 当CIC和抗胆碱药物BoNT-A联合治疗无法改善膀胱容量，以及保持储尿时膀胱较低压力时，可能需要行有创的治疗。在难治性NDO、难治性尿失禁和膀胱压力增高所致的上尿道功能障碍的患者中，膀胱扩大成形术是一种重要的外科干预措施。 这一治疗方案明确，患者对治疗的满意度较高，能帮助80%-95%的患者控制排尿，以及保护上尿路。最常见的长期并发症包括膀胱结石和UTI，也有代谢异常尤其是高氯性酸中毒发生的风险。 3.尿失禁的尿流改道手术治疗 在侵及肌层的膀胱肿瘤中，回肠代膀胱是标准的尿流改道方案，这种方案也用于神经源性膀胱的患者（合并或不合并膀胱切除术），能为患者提供连续的排尿体验，也不会存在异物感。在四肢瘫的患者或留置导尿UTI反复发作的患者中，可以考虑该治疗方案。 在术后对患者的生活质量进行评估发现患者对手术的满意度很高，没有患者后悔选择手术治疗。改道手术的并发症包括肾盂肾炎、肠梗阻、尿道狭窄、漏尿、脓肿和吻合口及管腔狭窄，并且并发症数量随随访时间的延长而增加。 回肠可控输出道膀胱腹壁造口术需要将回肠和膀胱吻合，最终的目标是在较低压力下引流尿液。与回肠代膀胱术相比其优势在于避免了吻合口发生狭窄，以及保存了原有的抗反流机制。在小膀胱和过度活跃的患者中，该手术方式尤为适用。 增强尿液排出的治疗 在脊髓损伤患者中，压力性尿失禁患者的治疗是一项挑战。在女性中，可以进行筋膜悬吊术，但是SUI和排尿出口无力的男性患者的治疗比较困难。对这些患者进行随访时需要注意的是确保低压环境，因为在高压情况下，可能存在上尿路损伤的风险。 在男性患者中，可以选择在尿道远端至前列腺处性耻骨前列腺悬吊术，成功率为83%，但是需要腹部切口。膀胱颈部闭合被视为最后的治疗选择，仅用继发于长期留置导尿或压疮造成尿道会阴部损坏而造成尿道无法修复的患者。 神经源性膀胱相关的膀胱肿瘤发生风险 与一般人群相比，神经源性膀胱患者发生膀胱肿瘤的风险显著增高。在确诊为神经源性膀胱的50-60岁患者群体中，膀胱肿瘤的发病率为0.27%至10%。在这些患者中，慢性炎症和刺激、UTI、结石和长期留置导尿管都在膀胱肿瘤的发病风险增高中起到显著作用。 在这些确诊为肿瘤的患者中，50%为鳞状细胞癌。在脊髓损伤患者和长期留置导尿的患者中，膀胱镜检查和尿细胞学检查并不是很有效。 监测 在脊髓损伤神经源性膀胱的患者中，如何针对泌尿系统进行监测，目前还不存在统一的意见。在Goldmark等所工作的机构中，随访的内容包括每年进行问诊收集病史、体格检查，并进行BUN/Cr、KUB和RUS检查。 建议患者每5至10年进行一次UDS，或是在临床有指征进行UDS检查时进行安排。尿检筛查和尿培养并非常规检查项目。鉴于神经膀胱超声检查在发现肾积水方面的成本效益和灵敏度（与IVP和VCUG相比），它已经成为了很多临床医务人员推荐的监测方法。 KUB在发现泌尿道结石方面的灵敏度是14%至54%。专家建议不适于将其作为泌尿道结石的筛查工具。在脊髓损伤患者中，目前还无法确定进行UDS的最佳频率。有一些研究者每年或每两年进行一次筛查，另一些则是根据患者是否存在症状来确定是否要安排检查。 作者认为，目前还没有研究评估UDS定期筛查和入组时筛查的不同效果。无论选择怎样的随访方式，重要的是认识到神经源性膀胱的特征。仅根据临床症状进行判断或许无法识别治疗失败。 结论 神经源性膀胱的治疗是极为复杂的，需要在肾功能的保存和生活质量最优化上维持平衡。所有的患者都需要进行肾脏膀胱的超声检查和尿流动力学检查。应该经常对患者进行随访检查，判断有无尿路结石、尿路感染、恶变和上尿路退变的倾向。每年需要询问患者的病史、进行体格检查和肾脏膀胱超声检查，使脊髓损伤患者的肾功能保持长期稳定。 本文版权归丁香园