脊柱骨折康复指南 脊柱骨折,以胸腰椎骨折多见,常伴有脊髓和马尾神经损伤,严重影响伤者的劳动和生存能力。据不完全统计, 我国胸腰椎骨折发生率约为3~10at._/102Y人,,保守估计全国每年新增3~5万伤病员。由于我国幅员辽阔,胸腰段脊柱骨折伤员在各地的分布并不均匀,在现代化的都市发病率较低, 而在工矿企业、中小城市的发病率相对较高。 一、脊拄骨折的发病机理: 多为高处坠落伤,患者自高处跌下,足或臀部着地,脊柱猛烈前屈;或当弯腰工作时重物冲击头,肩或背部, 脊柱骤然前屈致伤, 这种屈曲型损伤多发生在第一、二颈椎、下颈段、胸腰段和第四、五腰椎部位,绝大多数的脊柱骨折脱位属屈曲型。患者由高处仰面跌下,背或腰部受阻,使脊柱过度后伸或前额遭受外力、迫使颈部过伸引起过伸型脊柱损伤。由于脊髓位于椎骨构成的椎管中,各类脊柱骨折都容易损伤脊髓。髓又承担着将周围神经传来的冲动传递给大脑的重要功能,从脊髓不同平面发出的神经, 又分别支配有关肢体的感觉、运动、反射, 一旦脊髓受到损伤,肢体的感觉运动均发生障碍,反射也完全消失,肛门和膀胱括约肌的功能丧失,从而发生截瘫的一系列表现。所以无论哪一类脊柱骨折,都非常容易引起截瘫。 二、脊柱骨折的临床表现: 脊柱骨折绝大多数系外伤引起,伤情严重,并发症多,预后不佳,甚至危及生命表现为局部疼痛、不能活动,重者神经受压,出现瘫痪。若受伤平面以下,双侧胸、腹部以下对称性感觉、运动、反射完全消失,膀胱、肛门括约肌功能完全丧失者,称完全性截瘫;还有一部分功能存在的,称为不完全性截瘫;颈段脊髓损伤后,双上肢也有神经功能障碍者,为四肢瘫痪,简称四瘫。如为完全性截瘫,受伤脊髓神经所支配的平面以下发生双侧感觉、运动功能丧失,膝反射消失;膀胱括约肌功能丧失,发生尿潴留;肛门括约肌功能丧失,产生便秘。病人腰背部肌肉痉挛,不能起立,翻身困难,感觉腰背部软弱无力,而且由于腹膜后血肿,刺激植物神经,使肠蠕动减慢,常出现腹胀、腹痛等症状。如为不完全性截瘫,则受伤脊髓神经所支配的于面以下,感觉、运动、反射以及膀胱、肛门括约肌的功能部分丧失,此神情况预后较好。如颈椎骨折损伤了脊髓, 除四肢瘫痪外,全身各脏器均表现一些症状。如损伤平面以下有血管扩张的表现;血压降低,心率变慢;由于肋间肌瘫痪而致呼吸困难,并出现腹式呼吸,呼吸道的分泌物不易排出,容易发生肺部感染。瘫痪早期植物神经也受影响,肠蠕动减弱,致肠胀气,影响膈肌运动,使呼吸困难,也影响消化吸收。由于大小便功能障碍,尿潴留,而容易引起秘尿系统感染。早期颈椎骨折时,病人有头、颈疼痛,不能活动,常用双手扶住头部,此时即应妥善处理,避免损伤脊髓。 三、脊柱骨折的急救: l、如伤者仍被瓦砾、土方等压住时, 不要硬拄暴露在外面的肢体, 以防加重血管脊髓、骨折的损伤。立即将压在伤者身上的东西搬掉。 2、完全或不完全骨折损伤,均应在现场做好固定且防治并发症,特别要采取最快方式送往医院,在护送途中庄严密观察。可疑脊柱骨折,脊髓损伤时立即按集注骨折要求急救。搬运时让伤者两下肢靠拢, 两上肢帖于腰侧, 并保持伤者的体位为直线。 3、颈椎骨折要用衣物、枕头挤在头颈两侧,使固定不乱动。 4、如胸腰脊柱骨折,使伤者平卧在硬板床上, 身两侧用枕头、砖头、衣物塞紧,固定脊柱为正直位。搬运时需三人同时工作, 具体做法是:三人都蹲在伤者的一侧,一人托肩背,一人托腰臀,一人托下肢,协同动作,将病人仰卧位放在硬板担架上,腰部用衣褥垫起。 5、运送中用硬板床、担架、门板,不能用软床。禁止1人抱背,应2-4人抬,防止加重脊柱、脊髓损伤。 6、身体伤口部分进行包扎,冲洗伤口,止血,包扎。 四、脊柱骨折的诊断: 通过询问病人与检查前4条有其中一条,再加第5、6条即考虑有脊椎骨折的可能性,应按照集注骨折要求进行急救。 l、从高空摔下,臀或四肢先着地者 2、重物从高空直接砸压在头或肩部者。 3、暴力直接;冲击在脊柱上者。 4、正处于弯腰弓背时受到挤压力。 5、腰背部的脊椎有压痛、肿胀,或有隆起、 6、双下肢有麻木,活动无力或不能。 五、辅助检查包括: 1.x线检查:脊柱正侧位、斜位,观察椎体有无压缩、裂缝、粉碎或移位,椎管和椎间孔有无变形、关节突、横突、棘突有无骨折,椎间隙有无变化,棘突间距是否等宽,生理曲度和椎体的排列有无变化,齿突与寰椎两侧块距离是否相等。 2.CT和MRI检查:对于了解骨折情况、脊髓损伤程度、有无压迫、决定是否手术等极为重要。 六、脊柱骨折的治疗原则: 1.早期治疗:按照脊髓损伤的病理改变,无论是不完全损伤还是完全性损伤应早期治疗,尤其是6小时内开始治疗,有很重要的意义。 2.脊柱骨折的复位与固定:单纯的、稳定的椎体骨折和附件骨折,可以通过保守治疗进行复位,对于不稳定性的或合并有神经症状的脊柱骨折,应考虑手术治疗,为脊髓恢复创造条件,同时可保持脊柱的稳定,防止其继续压迫脊髓。 3.脊髓损伤的治疗:包括脱水、激素、促神经损伤修复药物的应用,以及高压氧、低温疗法等。 4.预防及治疗并发症:呼吸系统并发症(肺栓塞)是脊柱骨折早期死亡的重要原因,泌尿系感染则是后期死亡的主要原因,应采取积极的预防措施。 5.功能重建与康复:有谢截瘫肢体的功能,如手肌瘫痪、下肢剪刀步畸形等,可以通过矫形手术,重建手的部分功能。对于不能恢复的截瘫患者,通过多种锻炼康复措施、职业锻炼等,使之能乘轮椅活动,参加家庭及社会生活,成为对社会有用的人。 七、脊柱骨折的康复护理: 为了让病人配合治疗与护理,尽可能地恢复全部或部分运动和感觉功能,减少并发症,提高生活质量,需按以下指导进行。 A、饮食指导根据受伤部位和腹胀程度决定进食时间。一般来说,高位截瘫禁食l周后,进流质或半流质,2周后进软食。截瘫病人无腹胀时伤后3天可进半流质,逐渐过渡到软食。 B、体位指导:1.颈椎骨折者颈部用砂袋或颈围颈托制动。2.胸腰椎骨折后腰背垫枕起固定作用。 C、体温失调的处理指导:颈脊髓损伤时,由于植物神经系统功能紊乱,对周围环境温度的变化丧失了调节和适应能力,常出现高热或低温。高热时,一般采取物理降温,如用空调调节室温、冰敷、醇浴、温水浴、冰水灌肠等方法降低体温;低温时,用热水袋保暖,但温度应≤50℃.且用布袋包好,以防烫伤皮肤。 D.牵引指导:行牵引者按牵引指导。 E.并发症的预防: 1. 褥疮的预防: (1) 卧气垫床,每2—3小时翻身、按摩骨突处1—2次,以解除局部压力,改善血液循环。①翻身时保持头、肩、腰成一直线,以防脊柱扭曲而加重损伤。②若因受压过久,皮肤组织出现反应性充血则不主张按摩,以免导致更严重的损伤,可轻轻按摩发红皮肤的周围,促进局部的血液循环。 (2) 平卧位需抬高床头时,一般不高于30度;如需半卧位时,应在足底部放一坚实的木垫或摇起床尾,屈髋30度,臀下衬垫软枕,防止身体下滑移动,以减少磨擦力和剪切力,避免拖、拉、拽等形成磨擦力而损伤皮肤。 (3) 保持床铺的严整,与皮肤接触的垫子松软、清洁、干燥、无皱折、无渣屑,防止擦伤、磨破皮肤。 (4) 皮肤护理:①温水擦浴2次/日,以保持皮肤清洁,促进全身血液循环。②对瘫痪肢体及部位禁用刺激性强的清洁剂,同时不可用力擦拭,防止损伤皮肤。③对干燥、粗糙之皮肤可用肤疾散或爽身粉,以保持皮肤润滑,但勿在破溃和潮湿的皮肤上涂抹以免妨碍渗出,加重或引起感染。 2.肺部并发症的预防: (1) 注意冬季保暖,避免着凉而诱发呼吸道感染。 (2) 病情允许时自行刷牙,进食后漱口,以清除口腔内食物残渣和致病微生物,保持口腔清洁。 (3) 采取吹气球和吹气泡等方法进行深呼吸训练。后者有一简便的方法:用一输液空瓶,内盛半瓶清水,患者用一塑料细管或橡皮管向瓶内水中吹气泡。 (4) 有效地咳嗽及咳痰:①咳嗽方法是:深吸气,在呼气约三分之;时咳嗽,反复进行,使痰液咳出。②病人有痰无力咳出时,可用右手食指和中指按压总气管,以刺激气管咳嗽。 3.沁尿系感染和结石的预防: (1) 保持会阴部清洁卫生:①每日抹洗2次。②大小便污染后即时抹洗,动作轻柔,勿擦伤皮肤。⑧对尿失禁的女病人用吸水性能良好的“尿不湿”,男病人则用阴芏套连接引流管及尿袋,以保持会阴部免受尿液浸渍。 (2) 尿潴留病人应妥善固定导尿管及引流管的位置:①仰卧时,引流管不可高于耻骨水平;引流管从两腿之间通过而不可从身上跨过。②俯卧时,用枕头将上身垫高,20—30分钟/次。③翻身前,先夹紧引流管近端,后提起尿袋固定到翻身后身体侧,以防尿液逆流至膀胱引起感染。 (3) 受伤后2周内持续引流尿液,以后每2—4小时开放1次,可预防感染和膀胱萎缩。若屎液出现混浊、有沉淀,则表示有感染,应持续引流,防止尿液引流不畅而加重感染。 (4) 多饮水,4000ml/日,有利于冲洗尿中沉渣。 (5) 训练膀胱的反射排尿动作,以预防尿道感染。当膀胱胀满时,病人可有下腹部胀满感或出汗及其它不适时,可用手按摩,挤压排尿。方法走:操作者可用右手由外向内按摩病人下腹部,用力均匀,由轻而重,待膀胱缩成球状,一手紧按膀胱底,向前下方挤压膀胱,排尿时用左手按在右手背上加压,待尿不再排出时,可松手再加压一次,力求把尿排尽。 (6) 经常变换体位,进行力所能及的主、被动锻炼,以预防尿路结石形成。 4.大便的管理: (1) 预防便秘:①饮食调节见前述。②揉按腹部2—3次/日,以脐为中心顺时针方向环绕按摩,促进肠蠕动,帮助消化,防止便秘。 (2) 大便失禁时,粪便浸泡肛门周围, 容易引起皮肤糜烂,及时轻轻擦拭,在无肠道炎症的前提下,可在医护人员指导下定时服泻药起到清洗肠道的作用,同时饮食上避免刺激性食物. 5.肢体畸形的预防: (1) 用护足板或枕头、保护垫支撑足部,翻身时避免足下垂, 可主动或被动运动踝关节避免畸形。 (2) 每天最大幅度地活动髋部,注意充分伸直和外展,防止关节僵硬。 (3) 每日将膝关节完全伸直数次。 F.功能锻炼:功能锻炼包括己瘫痪与未瘫痪的肌肉和关节的活动。 1.利用哑铃或拉簧锻炼上肢及胸背部肌肉,为扶拐下地做好准备。 2.仰卧位或俯卧位的应积极锻炼腰背肌,其方法有: (1)挺胸。 (2)五点支撑法:仰卧,用头部、双肘及双足撑起全身,使背部尽力腾空后伸,伤后1周可练习此法。 (3)四点支撑法:用双手及双足撑在床上,全身腾空,呈一拱桥状,伤后3—4周可练习此法。 (4)三点支撑法:双臂置于胸前,用头部及足部撑在床上,而全身腾空后伸,伤后3—4周可练习此法。 (5)背伸法:俯卧,抬起头,胸部离开床面,双上肢向背后伸,两膝伸直,从床上抬起两腿,伤后5—6周可练习此法。 3.病情稳定后尽旱开始起床、离床。 4,在上肢的帮助和上身的带动下,借助辅佐工具,如支具、助行器等,下地练习站立和行走。 G.出院指导: 1.继续预防前述并发症。 2.继续功能锻炼。 3.从事力所能及的劳动。
四肢骨折康复指南 一、骨折的定义,成因及常见分类: 骨的完整性或连续性的中断或丧失称为骨折,它既包括明显的皮质骨断裂,也包括骨小梁的中断,即微骨折。骨折最常见的发病部位在四肢,四肢骨折多由暴力引起,如车祸,摔伤或钝器打伤。如果四肢本生存在骨囊肿,骨肿瘤等病理改变,在轻微外力的作用下就可出现骨折,我们称之为病理性骨折。如果骨折断端与外界相通则为开放性骨折。 二、四肢骨折的临床表现及放射学检查: 四肢骨折最特征性的临床表现在于它的局部改变,即受伤部位的肿胀,疼痛,功能障碍以及骨折的专有体征,即伤肢畸形,反常活动,骨摩擦音和骨摩擦感。骨折最容易忽视的是它的全身表现,即休克和体温的改变。其实这两者在骨折的处理过程中非常重要,比如多发骨折或骨盆骨折就很容易出现大出血或并发内脏损伤而导致的休克,如不及时发现和处理,往往会导致患者死亡。而体温的升高则要警惕感染的出现。X线检查能最直观的反映骨折的部位及断端碎裂,移位情况,对确定治疗方式,及治疗前后进行疗效观察非常重要。但是普通的X线很难看清关节内骨折的分离情况,及干骺端松质骨的微骨折,这时有必要行CT三维重建,甚至MRI的检查。 三、四肢骨折的治疗原则及目的: 四肢骨折的治疗原则是复位,固定和功能锻炼。目的是恢复肢体良好的运动及承重功能。 (一)、复位是为了尽量恢复骨折部位的正常解剖,方法有闭合手法复位和开放手术复位。手法复位的创伤较小,但很难达到解剖对位,不过在符合功能对位的前提下,通过治疗期间合理的功能锻炼和骨折愈合后骨骼的再塑功能,肢体仍然能恢复较好的功能。切开复位虽然创伤较大,但复位效果确实,而且给予坚强的内固定之后,患者能及早进行功能锻炼,有助于患肢获得最大程度的功能恢复。 (二)、固定是为了给骨折部位提供稳定的愈合环境,并维持复位的结果。固定的方法主要有外固定和内固定,外固定常用的有小夹板固定,石膏固定,外固定架固定。如果没有其它特殊的治疗,上了外固定之后,患者往往可以回家休养,这时一定要注意观察患肢的末梢血运及感觉运动情况,如果手指或足趾持续胀痛,发麻,颜色紫绀,或末梢关节活动障碍,则一定要迅速到医院作相应的检查,以及早发现可能出现的骨筋膜室综合症和神经损伤,并作相应的处理。内固定常用的有钢板,螺钉,钢丝,髓内针,动力髁,动力髋等,对于有缺损的骨折,往往还需给予自体骨或异体骨移植,这样有助于骨折的愈合。 (三)、功能锻炼是为了避免长期的固定尤其是外固定导致的关节粘连,肌肉挛缩等一系列并发症,使肢体功能获得良好的恢复。现代骨折治疗学非常强调功能锻炼,它不但能避免固定的上述副作用,而且还能促进骨折急性期的肿胀消退,促进骨折的愈合。另外骨折愈合需要较长的时间,患者不可能等到者愈合以后才从医院出院,因而患者及其家属能否正确的理解和应用四肢骨折功能锻炼的方法,对患者是否能获得最好的肢体功能恢复有非常重要的意义。 根据骨折的病理及愈合过程,功能锻炼通常分三期进行: 1、早期功能锻炼:伤后或手术后的3周内,骨折部位的病理表现主要为软组织肿胀及疼痛引起的肌肉痉挛,骨折还不稳定。因此功能锻炼的方法主要为: A、抬高患肢,消除肿胀。肢体的远端要高于近端,近端要高于心脏。 B、对肢体末端的关节进行主动锻炼,如活动上肢的手指或下肢的足趾,并进行患肢肌肉的等长收缩锻炼,所谓等长收缩,就是在不活动关节的情况下,有意识的绷紧肌肉,持续一定时间后再放松,该锻炼属静力锻炼,一般不会导致骨折移位,每日可多次进行,每次15-20分钟,做100次左右的收缩。 以上两种锻炼在早期康复中非常重要,它们可以促进肢体的静脉和淋巴回流,减少肌肉间的粘连,消除肿胀,并减慢肌肉萎缩,促进骨折断端紧密接触,克服分离趋势,有利于愈合。如果患者昏迷或合并神经损伤,无法进行主动锻炼时,可对其未僵硬的关节进行轻柔的被动活动,这可以预防肌肉粘连,关节挛缩和畸形的发生。如胫腓骨上端骨折合并腓总神经损伤时,可被动活动踝关节,这种被动活动每日只需少量即可,但每一次单独活动必须达到最大的幅度。 如果骨折涉及关节面,合并关节软骨损伤,则可在术后早期将患肢置于持续被动运动(CPM)机上,进行有限度,有规律的关节持续被动锻炼,许多研究表明,这可以促进关节软骨再生和修复,减少创伤性关节炎的发生。 早期功能锻炼能在关节内外软组织尚未形成粘连或粘连还未完全肌化的时候进行,能最大程度的恢复关节和肢体的功能,效果最为理想,但是由于此期骨折尚未愈合,功能锻炼有可能影响骨折固定的效果,因此,一定要根据骨折治疗和固定的方法,在医生的指导下,选择锻炼的方式和锻炼的强度。尽量避免发生不利于骨折愈合的活动,如与原始移位一致的活动,能引起骨端问剪力,成角及扭转应力的活动。 2、中期功能锻炼:伤后或术后3周至骨折临床愈合,这时的病理特点为软组织伤口已愈合但可能发生粘连,肢体肌肉明显萎缩,力量减弱但尚未挛缩,骨折端有纤维连接或骨痂形成。此期的锻炼目的是恢复肌力,活动关节。锻炼方法主要为: A、无痛原则:因为疼痛是引起或加重损伤的警告信号,而且疼痛反射还可引起脊髓前角细胞抑制,妨碍肌肉收缩,使锻炼无效。理论上疼痛应尽量避免,但在实际过程中,许多患者往往因为害怕疼痛而刁;愿进行功能锻炼,或仅进行低强度的锻炼,影响锻炼的效果,因此我们建议患者以刚出现疼痛作为最大锻炼强度的指标。 B、疲劳原则:根据肌肉疲劳和超量恢复的规律,无明显的疲劳不会出现明显的超量恢复,因此每次肌肉锻炼时应引起一定的肌肉疲劳。但过大的运动量可引起肌肉急性劳损,应予避免。如何掌握最佳运动量,目前认为最有价值的还是患者的自我感觉,出现超量恢复时,患者应感到疲劳完全消除,肌肉有力,对再次训练有较高的积极性。 C、信心原则:肌力锻炼的效果与患者的主观努力程度密切相关,锻炼前患者应充分了解锻炼的作用和意义,消除疑虑。对功能锻炼的信心越强,效果越好。 关节活动度的锻炼:基本原则是逐步牵伸挛缩与粘连的组织,而不是加以撕裂,因而锻炼的幅度和强度也应遵循肌肉锻炼时的三大原则,其基本方法有: A、主动锻炼关节的活动度,动作宜平稳缓慢,尽可能达到最大幅度,用力也是以感刚引起疼痛为度。多轴关节锻炼以主功能方向为主,兼顾其他方向的锻炼,如髋关节以曲伸锻炼为主,也应进行内收,外展和内外旋的锻炼。每一动作重复20-30次,每天进行2-4次。 B、自身控制的关节被动锻炼,主要为利用身体或肢体的重力,被动的锻炼某关节,如膝关节屈曲障碍,患者可立于床头,握住床栏,以自身的重量下压,被动屈曲膝关节。患者每日上下午,可各锻炼1-2小时,被动曲膝的力量和程度由患者本人控制,比持续被动运动(CPM)和他人手法搬动挛缩关节要安全。 C、助力运动锻炼,由健肢徒手或通过棍棒,绳索和滑轮装置等方式帮助患肢运动,兼有主动运动和被动运动的优点。 D、关节功能牵引,利用持续一定时间的重力牵引,可以更好的牵伸挛缩和粘连的的纤维组织,该法和上述三种方法连用可以对一些较为严重的关肌挛缩畸形起到很好的康复疗效。 3、晚期功能锻炼:此期骨折已达临床愈合并去除外固定,主要病理改变是残留的关节内,外软组织粘连,肌肉萎缩与挛缩。康复的目的是增强肌力,克服挛缩,最大限度的活动关节。锻炼的方法主要为: A、持续中期功能锻炼的方法,锻炼的强度和时间可以相应增加。 B、全身户外有氧运动,有助于改善患者的心,肺,代谢功能,及患者的心理状态,提高局部肌力锻炼和关节活动度锻炼的效果。 四、骨折临床愈合的判断: 通常以以下5点作为骨折临床愈合的标准。 (一)、局部无压痛及轴向叩击痛。 (二)、局部无反常活动。 (三)、X线片上显示骨折线模糊,有连续的骨痂通过骨折线。 (四)、肢体功能有一定的恢复,上肢能向前平举1KG重量达 一分钟,下肢能不扶拐平地连续行走三分钟,不少于30步。 (五)、连续观察2周骨折处不变形。