段安丽医生的科普号

上方大裂孔引起的视网膜球形脱离，由于重力作用，一般进展非常快，如果得不到及时治疗，会迅速导致视物变形，中心视力丧失。最近刚刚连续做了五例这样的病人，其中男性4例，女性1例，四个成人，一个孩子。其中一人是通过同行介绍过来；另一人曾经一眼在我这做过网脱手术，这次另只眼发生网脱就直接过来了；另外三人都是通过好大夫电话咨询，我发现病情紧急后，直接在线下为他们加了手术。这五人中四人做了玻切联合气体填充，三人打的空气，一人打了0.3ml的惰性气体，孩子做的是巩膜外垫压术。术后五人一周之内视网膜全部复位，黑影消失，视力提高。这五人都采取了最小手术量，术后效果也很好，所以视网膜脱离，如果及时进行治疗，不但让患者能够少花钱，少受罪，而且术后视力预后也好。在这里还要特别感谢好大夫网站，为我们医患之间搭建了这样一个互相沟通的平台，能够让一些病情紧急的患者有机会得到一个快速有效的治疗。

简单的说高度近视不一定是病理性近视，但病理性近视一定是高度近视。我们知道近视度数在600度以上就属于高度近视，但病理性近视的度数一般是在900度以上，眼轴在26毫米以上，但它同时还具备一个非常典型的特征，就是病情呈进行性进展，也就是说我们正常人24岁的时候，眼轴也就基本上稳定不再增长，如果之后眼轴还在不断地增长，近视度数也在不断地提高，那就不正常了，如果再出现眼底的改变，那就属于病理性近视了。其实在临床中我们对病理性近视的诊断是有标准的，我们把高度近视眼底黄斑病变二期以上者称之为病理性近视，如果黄斑病变没到二期，但是眼底又出现了其他的高度近视的病理性改变，比如说后巩膜葡萄肿，漆裂纹，黄斑出血，黄斑区脉络膜新生血管，黄斑劈裂等等，那么也属于病理性近视。

后巩膜葡萄肿是指高度近视患者随着眼轴的不断延长，眼球后壁会逐渐地向后扩张、延伸、突起，我们将突出来的那部分称之为后巩膜葡萄肿。 后巩膜葡萄肿从眼内看，呈现的是一个向后凹陷的碗底样的改变；从眼球壁外边看，它表现为半球状、青紫色的隆起，形似葡萄。一般来说后巩膜葡萄肿越大越深，预示着眼底的并发症会越重。所以我们通常会采用后巩膜加固手术的方式来预防它的进展。

后巩膜加固手术是利用一个生物植片（我们用的最多的是异体巩膜），把眼球后部薄弱的球壁包裹起来，来增加后部巩膜的厚度，增强它的抗张性，这样就可以一定程度上阻止眼轴的延长和球壁的扩张，从而减轻眼底并发症的发生

后巩膜加固手术是在眼球壁的外表面进行操作的，属于外眼手术，看起来比较简单，其实它的技术含量还是挺高的，主要表现在三点上： 第一，我们要把植片放到一个正确的位置上去，也就是说我们要把植片放到我们眼球的后极部最需要保护的地方---黄斑区域。如果只是不疼不痒地塞进去一个植片，是不会起到什么作用的。 第二，我们要制作一个合适的植片。因为我们每个人眼球大小不同，眼轴长度不同，后巩膜葡萄肿的形状和位置不同，那么植片就应该相应的不同，所以我们都是个性化的设计，根据每个人眼部的情况量体裁衣，制作一个合适的植片。 第三，植片放置的强度要合适。也就是说植片不能缝的太紧，太紧，会压迫血管神经，可能导致术后并发症的出现；太松，植片又不能很好地跟自身的巩膜相贴敷融合，会影响术后的效果。 如果这三点都做到了，那么后巩膜加固手术就能够起到它应起的作用。

这种手术是在眼球壁的外表面做，不会去骚动眼球里面，所以相对来说比较安全，但是我们眼球的表面并不是一个光滑的球面，上面有血管、神经、直肌和斜肌的止端，所以在手术中我们还要绕过血管，避开神经，跨过肌止端，如果操作不当，也是会出并发症的。

近视的发生与我们的眼肌有一定的关系。眼球的肌肉可以分为眼外肌和眼内肌。眼外肌包括4条直肌（内直肌、外直肌、上直肌和下直肌）和两条斜肌（上斜肌、下斜肌），眼内肌主要包括睫状肌、瞳孔括约肌和瞳孔开大肌。眼外肌主要管眼球的运动，眼内肌主要是参与屈光调节。 眼肌疲劳导致近视发生的原理是：一，当我们看近时，睫状肌收缩，若长时间收缩，可发生睫状肌痉挛，从而导致调节异常，而发生近视；二，睫状肌收缩时还会牵扯其后的脉络膜，使脉络膜拉长并使巩膜环周收缩，久之会导致眼轴延长；三，看近时双眼的内直肌收缩，紧贴于巩膜壁上，对眼球形成一定的压力，长时间看近不但容易形成肌性视疲劳，还可能导致眼内压升高，眼轴延长。 为防止眼肌疲劳，增强眼肌强度，我们编排了一套眼肌训练操。这套操的主要方法是，通过眼球上下左右转动和看远看近来缓解眼肌疲劳，达到增强视力的目的，具体操作如下： 首先向左前方看，至少看5米之外，坚持5秒钟；同样的方法再向上看，向右前方看，各5秒钟。最后向下看，看近处（比如说手纹或书）5秒钟。操作时应戴上眼镜，尽量看清楚，如此反复进行，每次5~10分钟，每天至少三次。此方法简单，不受场地限制，通过眼球上下左右的转动可以调节眼外肌，同时通过看远看近可以调节眼内肌。长期坚持，可减轻视疲劳，延缓近视发生。 中医的眼保健疗法也很多，其中日本学者今野清志编排的一套视力自疗法，我通过亲身体验觉得对缓解视疲劳很有帮助，推荐给大家，简单转述如下： 训练法 ①---拍打法 用除大拇指之外的4根手指来做拍打，拍打时稍微用力，每秒钟的次数保持在三次左右。拍打部位：1.沿着从额头中央到太阳穴的方向，拍打眉毛5次。2.沿着从眼角到眼尾的方向，拍打眼睛下方一厘米处5次。3.沿着从太阳穴到头顶的方向，拍打头部5次。 训练法②---揉抖法 用除大拇指之外的4根指头轻轻按压皮肤，然后进行上下或者左右抖动。按压部位：眉毛（从眉头到眉尾选三处），下眼眶缘（从眼角到眼尾选三处），太阳穴，耳后，颈椎及颈椎两侧，每处抖动各5次。 训练法③---按摩法 使用中指、无名指和小指指腹，对皮肤进行按摩。按摩部位：从眼角到眼尾依次按摩上眼窝，眉毛及眉毛上方，下眼窝，下眶缘及颧骨处，每处各5次，最后按压太阳穴三秒钟。 训练法④---指压法 用中指轻轻按压眼部穴位三次。眼部穴位为了便于大家记忆，可以理解为眉头，眉中，眉尾，内眼角，外眼角，眼眶下缘正中及两侧，眉中上方一厘米处，眶下缘正中下方一厘米处，太阳穴。最后按压耳垂3秒。 训练法⑤---呼吸法 做深呼吸，用鼻子吸气，嘴呼出，吸气时尽量将肺部向两肋以及后背方向扩张，呼气时要慢，时间保持在6秒以上。 训练法⑥---映像法 是对大脑进行的一种训练，需要在裸眼状态下进行。操作：确认用裸眼看清楚墙上的数字或文字后，随即后退3~5厘米，直至目标开始变得模糊。 训练法⑦---冥想法 闭上眼睛，回忆想象一些幸福和快乐的场景。 今野先生的视力自疗7招，简单易学，不但能够缓解视疲劳，减缓近视发生，同时对眼手术后的患者视功能的恢复也有很大的帮助。如果这里描述的不够清楚的话，大家可以去读他的书，《一分钟视力革命》，上面有详细的描述和图解。 现在正值疫情时期，大多数人都呆在家里不能户外活动，看书、看手机、看电脑、追剧、看电影，想必近距离的用眼比往常更多。此时希望你放下手中的书、电子产品，跟我一起来做眼保健操……

世界卫生组织（WHO）在近期发布的《世界视力报告》中称：2020年全球有26亿人患有近视眼，近视仍然是全世界发病率最高的眼病。其中亚太地区高收入国家的近视眼总体患病率为全球最高，达53.4%。在我国，近年来近视发生的年龄日趋提前，发病率逐年提高，其中近视人群中有近1/5的是高度近视，与高度近视相关的一些致盲性并发症，如视网膜脱离、脉络膜新生血管、黄斑劈裂、裂孔、青光眼等也随之增多。如何预防和控制近视的发生和发展，是一个全社会需要关注的问题。目前预防近视发生发展的方法可以归结为五大类，简单概述如下： 1、环境 近视的发病机制至今仍不清楚，目前普遍认为遗传和环境因素是两大主要原因，其中环境因素是导致近视患病率逐年增加的主要因素。随着网络技术发展，电子产品广泛应用，人们近距离用眼的时间越来越多，而户外活动时间越来越少。一项以学校为基础的纵向研究表明，5~13岁中国儿童的户外活动时间与眼轴的延长呈负相关。户外活动有利于睫状肌的调节，此外运动和紫外线照射还可以促进体内多巴胺的分泌，后者与近视发生有关。研究证明，每天户外活动2~3小时是国际公认的预防近视的最有效的方法。此外读书时保证良好的照明，正确的坐姿以及加强体育锻炼，保证充分的睡眠时间等，都能一定程度预防青少年近视的发展。 营养与近视的发生也有一定的关系。Tide-man等在2666例6岁儿童的队列研究中发现，血清25（OH）D浓度越低，眼轴越长；血清25（OH）D浓度越高，近视患病的风险越低。血清25（OH）D有多种来源，主要由维生素D2和维生素D3转化而来。维生素D2可从含有酵母菌和真菌的食物中摄取（富含维生素d2的食品有牛奶、海产品、动物内脏、蛋黄、瘦肉、坚果等），维生素D3是日晒后在皮肤中形成。 此外有文献报道，微量元素血清锌含量低，有机磷农药以及高原缺氧等都与近视的发生有关。 2.药物 阿托品能预防近视的发展已经得到公认。高浓度阿托品治疗（0.5%---1%）基本上能使大部分低中度的青少年近视停止进展，但其副作用也非常明显，主要表现为：1.瞳孔扩大与畏光。2.调节抑制与视近困难。3.结膜炎。4.口干、皮肤发红、心率加快等全身副作用。5.眼压升高。目前市场上销售的是0.01%浓度的阿托品。阿托品主要治疗对象是低中度近视，对高度近视疗效还有待进一步的观察。 曾用于治疗近视的药物有很多，如后马托平、托吡卡胺、妥拉苏林、美索巴莫、士的宁、钙制剂，各种维生素以及一些中药制剂等。这些药物都因缺少疗效评价报告，故很难判断其效果。 3.配镜 如果已经发展成真性近视，就需要佩戴凹透镜做成的近视镜片。如果长期不戴眼镜，容易行成形觉剥夺性弱视而发展成高度近视。这样的病例在临床中并不少见。 目前镜片的种类有单焦、多焦、离焦镜片。单焦镜片（单光镜片），也就是中心一个焦点的近视镜片。多焦是在镜片下方递减屈光度数，以便视近时能减少调节，减轻视疲劳。但目前尚无有力证据证明其可以延缓近视发展。离焦镜片的原理是减少周边视网膜的远视离焦，从而减缓眼轴的延长，以期达到预防近视发展的作用。 Ok镜，又叫角膜塑形镜，是采用透气性硬质角膜接触镜材料，即通常所说的RGP材料制作的眼镜片。它的原理是采用一种特殊逆几何形态设计的角膜塑形镜片，镜片与泪液层分布不均，由此产生的流体力学效应改变角膜几何形态，在睡觉时戴在角膜前部，逐步使角膜弯曲度变平，从而有效地矫正屈光，阻止近视发展。有学者研究比较OK镜与周边离焦眼镜及单光眼镜对近视防控的作用，结果显示，OK镜对近视的控制效果最佳，在延缓屈光度进展，眼轴增长的同时，对视盘旁萎缩弧的扩大也有一定的控制作用。但OK镜只适合屈光度在600度以下的中低度近视患者。 目前离焦软镜的应用也越来越多，它对高度近视又不愿意佩戴眼镜的患者以及屈光参差的患者有一定的预防近视发展的作用。 4.手术 后巩膜加固术，是目前临床上唯一针对眼轴延长的手术治疗方法。它是利用生物或非生物材料加固后极部巩膜薄弱区，从而阻断眼轴不断延长。后巩膜加固术主要治疗对象是病理性近视。所谓病理性近视是指在高度近视的基础上，病情呈进行性进展，并出现了眼底病理性的改变。其中后巩膜葡萄肿是最常见也是确定其病理性近视的一个重要病变。通过后巩膜加固术，可以将植片包裹在葡萄肿表面，增加其厚度，增强其抗张性，同时也改善眼底的循环，从而起到预防近视进展的作用。对儿童的近视要区分其是屈光性近视还是轴性近视，要严格把控手术适应症。 此外巩膜胶原胶联疗法，Tenon囊下可降解水凝胶注射等方法还在实验阶段，尚未进入临床。 5.保健 对近视预防的保健方法可以分为以下几种。 1）训练 近视的发生与长时间看近处，睫状肌麻痹导致调节异常有关。此外长时间看近，双眼内直肌收缩痉挛，挤压眼球，可使眼内压增高，眼轴延长。所以每天坚持眼肌锻炼，对预防近视有一定的作用。我们编排的一套眼肌训练操，可以在眼球上下左右的转动中调节眼外肌，在看远看近中调节眼内肌，长期坚持，可减轻视疲劳，延缓近视发生。 2）仪器 市面上预防和治疗近视的仪器琳琅满目，大多数是通过刺激眼部穴位来减缓视疲劳，但是也有一些产品原理不清，使用不当的话，可能会对眼睛造成二次伤害，所以一定要谨慎选择。当前市场上应用比较广的是哺光仪。其作用原理是采用650纳米的光照射来刺激脉络膜组织，丰富脉络膜血流，增加脉络膜厚度。因最新的近视假说提到，异常视觉信号造成脉络膜变薄和脉络膜血流减少，从而引起巩膜缺氧，最终导致巩膜变薄、眼轴延长，发生近视。从理论上讲，改善脉络膜循环，增加脉络膜厚度，的确可以延缓近视的进展及减少近视并发症的发生。从临床观察文献报道来看，哺光仪能让多数患者眼轴不拉长，甚至缩短，而且未见明显副作用，但其长期疗效及安全性还有待临床更长时间的观察。 3）中医 中医治疗近视的方法有很多种，包括中药、针灸、推拿、气功、耳疗等等。但都因缺乏大样本的循证医学的依据，而不能确定其确切疗效。眼保健操及一些中医按摩疗法，一定程度还是能够缓解视疲劳，预防近视发生。日本学者今野清志结合中西医原理发明了一套视力自疗法，通过“拍、揉、按、压、呼吸、映像、冥想”让视力得到恢复，起到一定的眼保健作用。 通过以上的总结，希望能帮助大家对近视的防控方法有一个较全面的了解。近视的发生是多因素的，我们能做的就是要养成良好的用眼习惯，加强体育锻炼，均衡饮食，增加户外活动时间，保证充足睡眠。对长期近距离工作者，应持之以恒地坚持进行眼肌训练，做眼保健操。 爱护眼睛，从我做起，从现在做起。

说起眼底黄斑，有不少人误以为是眼底长了黄色的斑，其实黄斑是我们正常眼底视网膜上一个很重要的解剖结构，是我们人眼看东西最敏锐的地方，黄斑一旦出现病变，视力会急剧下降。黄斑裂孔是最常见的一种黄斑病变，它是在黄斑区的视网膜上出现了裂孔，裂孔一旦出现，很容易发生视网膜脱离。黄斑裂孔视网膜脱离最常见的原因是高度近视，据统计，这种原因导致的黄斑孔网脱占整个黄斑孔网脱病例的2/3以上，且是黄斑孔网脱中最难治疗的一种。 高度近视黄斑孔网脱患者大都经过了一个较长的发展过程。患者首先出现的是黄斑劈裂，随着病情进展会形成黄斑中心凹视网膜脱离，以后又发展成了黄斑裂孔。前些年，我们在黄斑劈裂的手术治疗方面做了大量的工作和研究，通过不断改进手术方法，使绝大多数患者的黄斑劈裂能够得到恢复，病情得到较好控制，但仍有近10%的患者病情继续发展，术后出现了黄斑裂孔。 高度近视引起的黄斑裂孔网脱患者，由于眼球大，眼轴长，视网膜薄，裂孔处色素上皮萎缩等因素，手术的难度增加。传统的手术方法是采取玻璃体切除术，大部分患者在术中还需要联合硅油填充，但即便如此，术后黄斑裂孔完全闭合率也只有30%左右。同时硅油填充术还可能会发生一些硅油并发症，如高眼压、白内障、硅油乳化、视神经萎缩等，这些都会严重影响视力预后。另外，这种手术方式还需要患者长时间俯卧位，不但痛苦，还给生活带来极大不便，以后还需要二次手术取出硅油，增加患者的经济负担。为了改进传统方法的不足，一年来我和我的团队针对高度近视黄斑孔网脱治疗做了大量研究，通过不断改进提高，形成了我们独特的封孔技术，并且在惰性气体缺失的情况下，在国内外首先开展了空气填充治疗高度近视黄斑孔视网膜脱离的临床研究，取得满意效果。截止到今年10月底，我们用这种新方法联合空气填充，共治疗50多例患者，裂孔完全闭合率达到了92.6%，到目前为止尚无一例患者需要行二次玻切手术，颠覆了高度近视黄斑白孔视网膜脱离需行硅油填充的传统理念。患者术后的视力均较术前有了不同程度的提高，最好者术后视力达到了0.7，疗效超出我们预期。在今年的全国眼科会议及刚刚结束的同仁新技术论坛上，我们介绍了这项技术的研究进展情况，得到了同行们的广泛关注。

这些年，儿童高度近视的患者越来越多见，他们的家长往往有一个共同的特点就是焦虑。他们为了孩子的眼晴，吃不香，睡不着，担心孩子的治疗，更顾虑孩子的未来，有些家长为了孩子阅读了大量的医学文献，并做了密密麻麻的笔记；有的家长为孩子每周测一次眼轴长度；有的甚至得了抑郁症。的确，12岁以前发生近视的儿童，将来发生高度近视的比率比较高，如果控制不好，很容易形成病理性的近视，而且随着年龄的增长，眼轴不断延长，将来还可能会出现视网膜脱离，黄斑出血、裂孔、劈裂，高眼压等等一系列的并发症。那么这样的孩子如何治疗？是不是注定有一个不好的结局呢？我先给大家讲一个病例吧。2010年1月，一个年轻的母亲领着一个7、8岁的小男孩来到了我的诊室，他圆圆的脸，大大的眼睛有些外突。一查视力，他双眼有2500多度的近视，右眼矫正视力为0.2，左眼矫正视力为0.3，双眼眼轴长度32.78mm，比正常成年人的眼轴24mm整整长了8个多毫米。查眼底，双眼都是高度近视的豹纹状眼底改变，视网膜和脉络膜膜都很薄。这是一例典型的双眼先天性高度近视的患儿，且近视度数仍在不断增加，孩子母亲介绍说每年增加200多度。考虑到这孩子的病情比较重，年纪又小，为了安全起见，我决定先给他安排一只眼的后巩膜加固手术，先做了右眼。术后不久，他又做了双眼的人工晶体置换术，成功摘掉了厚厚的眼镜，双眼视力逐渐提高到了0.8。孩子的视力好了，随访的时间也拉长了。但2014年，他未做后巩膜加固手术的左眼出现了问题，视力已逐渐下降了一年多，并出现了斜视。检查发现，他左眼视网膜全脱离而且视网膜下有大量的增殖，已经是一个陈旧性的视网膜脱离。我立即为他做了玻璃体切割视网膜复位硅油填充术。术后半年取硅油时，又同时联合了后巩膜加固术及斜视矫正术，左眼的病情得以有效控制。像这样先天性高度近视的患儿，常常伴有周边锯齿缘及视网膜的发育异常，较易出现周边巨大裂孔视网膜脱离，后巩膜加固手术虽能增强后极部黄斑区的巩膜强度，一定程度保护黄斑区的功能，但是对周边的视网膜并没有保护作用，故嘱患儿仍需时刻注意右眼的视力变化。2016年，在他右眼做过后巩膜加固手术后的第6年，孩子右眼突然看不见了，出现了视网膜脱离，这次尽管视网膜已经全部脱离，但是由于发现及时，未出现视网膜增殖。我赶紧给他做了玻切视网膜复位手术，并进行了气体填充。转眼三年又过去了，上周妈妈领着儿子再次来到了我的诊室，看着妈妈还很眼熟，但是孩子我一下子认不出来了，原先那个圆圆的脸，带着厚厚眼镜的小男孩不见了，站在眼前的是一个血气方刚的十七八岁的小伙子，看他的脸棱角也分明了，眼位也正了，不戴眼镜的样子，充满了精气神儿。验光检查：右眼带250度近视，视力矫正到了1.0，左眼矫正到了0.2。也就是说从2010年到现在，近10年的时间，他右眼只长了250度的度数，左眼取完硅油、做完加固手术以后，眼轴和近视度数就没有再改变，而且眼底检查也没有发现新的并发症。看着母子俩满意的笑脸，我内心也很欣慰。这个患儿虽然病情严重，经历也曲折，但最终还是获得了一个比较满意的治疗效果，作为医者，也增强了我的信心，我也迫不及待地想把这份信心传递给各位患儿家长们。尽管现在高度近视的病因尚不明确，还不能从根本上去解除，但是如果我们从现在开始，给孩子养成一个良好的用眼习惯，少看手机及电子产品，每天保证足够时间的户外活动，并能遵从医嘱定期随访，一旦出现并发症及时就诊治疗，我相信，我们的孩子一样能够拥有明亮的眼睛和美好的未来。最后我还想说，随着现在科技高速发展，不久的将来基因治疗高度近视眼可能会取得新的突破，这将给大家带来更大的福音。