淄博市中医院皮肤科科普号

生物制剂在银屑病治疗中的应用越来越广泛，在治疗中重度、难治性及特殊类型银屑病方面发挥了积极的作用。在我国获批上市并已用于治疗银屑病的生物制剂包括肿瘤坏死因子α抑制剂、白细胞介素12/23抑制剂和白细胞介素17A抑制剂三大类7种制剂，如何合理、有效、安全地使用生物制剂已经成为临床工作中备受关注的问题。为此，我国银屑病诊疗及相关领域专家依据国内外研究数据和临床经验，结合中国银屑病患者的特点，在深入讨论的基础上制订本指南，从生物制剂的应用原则与方法、疗效与安全性、患者的筛查与监测、常见问题与对策以及特殊人群应用的注意事项等方面，为临床医生提供具体的指导意见。【引用本文】中华医学会皮肤性病学分会，中国医师协会皮肤科医师分会，中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会.中国银屑病生物制剂治疗指南(2021)[J].中华皮肤科杂志，2021,54(12):1033-1047.【关键词】银屑病;生物制剂;治疗;指南一、本指南涵盖的生物制剂范围本指南纳入的生物制剂是截至2021年8月我国批准用于银屑病治疗并已上市应用的生物制剂，包括①肿瘤坏死因子α(TNF-α)抑制剂：依那西普(etanercept)、英夫利西单抗(inflaximab)、阿达木单抗(adalimumab);②白细胞介素12/23(IL-12/23)抑制剂：乌司奴单抗(ustekinumab)、古塞奇尤单抗(guselkumab);③白细胞介素17A(IL-17A)抑制剂：司库奇尤单抗(secukinumab)、依奇珠单抗(ixekizumab)。二、各种生物制剂的临床应用(一)TNF-α抑制剂1.依那西普(重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白)：(1)适应证：我国批准依那西普的生物类似物用于成年人中重度斑块状银屑病的治疗(推荐强度：A)。(2)使用方法：推荐25mg每周2次或50mg每周1次皮下注射(推荐强度：A)。肥胖或治疗期间复发或应答不充分的银屑病患者可考虑增加剂量至50mg每周2次(推荐强度：C)。(3)不良反应：最常见不良反应是注射局部反应，包括轻至中度红斑、瘙痒、疼痛和肿胀等，通常发生在治疗初期，随后治疗中发生频率降低，平均持续3～5d，无需特殊处理，极个别患者可能需要停药并对症处理。2.英夫利西单抗：(1)适应证：我国批准的适应证是需要系统治疗且对环孢素、甲氨蝶呤或光疗、光化学疗法(PUVA)等系统治疗无效、禁忌或不能耐受的成人中重度斑块状银屑病(推荐强度：A)。(2)使用方法：分别于0周、第2周、第6周及以后每隔8周各给予5mg/kg静脉滴注，每次静脉滴注时间不得低于2h，滴注结束后应继续观察1～2h(推荐强度：A)。(3)不良反应：最常见的不良反应包括输液反应、上呼吸道感染、病毒感染(如流感、疱疹病毒感染)、头痛、鼻窦炎、腹痛、恶心等。3.阿达木单抗：(1)适应证：我国批准的适应证是需要系统治疗的成人中重度斑块状银屑病以及对局部治疗和光疗反应不佳或不适于该类治疗的4岁及以上儿童与青少年重度斑块状银屑病(推荐强度：A)。(2)使用方法：成人首次剂量80mg，自首次给药后1周开始每2周皮下注射40mg(推荐强度：A)。治疗16周未出现满意疗效时应慎重考虑是否继续治疗(推荐强度：C)。(3)不良反应：最常见的不良反应是感染(如鼻咽炎、上呼吸道感染和鼻窦炎)、注射部位反应(红斑、瘙痒、出血、疼痛或肿胀)、头痛和骨骼肌肉疼痛等。(二)IL-12/23抑制剂1.乌司奴单抗：(1)适应证：我国批准的适应证为对环孢素、甲氨蝶呤或PUVA等系统性治疗不应答、有禁忌或无法耐受的成人中重度斑块状银屑病(推荐强度：A)。(2)使用方法：分别在第0周、第4周及以后每隔12周给予45mg皮下注射。体重＞100kg的患者，建议每次剂量为90mg(推荐强度：A)。若患者在第28周(即给药3次后、第4次给药前评估)疗效不满意，应考虑调整剂量至90mg;如应答仍不充分，可调整治疗间隔至每8周给药1次，如仍持续无效则考虑停止给药(推荐强度：A)。(3)不良反应：最常见不良反应有鼻咽炎和头痛，其中大多数为轻度。常见不良反应还包括上呼吸道感染、鼻窦炎、头晕等。2.古塞奇尤单抗：(1)适应证：我国批准的适应证是适合系统性治疗的中重度斑块状银屑病成人患者(推荐强度：A)。(2)使用方法：推荐剂量为第0周和第4周时100mg皮下注射，之后每8周接受1次相同剂量维持治疗(推荐强度：A)。(3)不良反应：最常见的不良反应是上呼吸道感染，常见不良反应包括头痛、腹泻、关节痛、注射部位红斑、转氨酶升高等。(三)IL-17A抑制剂1.司库奇尤单抗：(1)适应证：我国批准司库奇尤单抗用于治疗符合系统治疗或光疗指征的中重度斑块状银屑病成人及体重≥50kg的6岁及以上儿童患者(推荐强度：A)。(2)使用方法：成人每次300mg，分别在第0、1、2、3、4周皮下注射，随后维持该剂量每4周给药1次(推荐强度：A)。(3)不良反应：最常见不良反应是上呼吸道感染(如鼻咽炎、鼻炎)，常见不良反应包括口腔疱疹、流涕、腹泻等。2.依奇珠单抗：(1)适应证：我国批准的适应证为适合系统治疗或光疗的中重度斑块状银屑病成人患者(推荐强度：A)。(2)使用方法：成人推荐剂量为在第0周皮下注射160mg，之后分别在第2、4、6、8、10和12周各注射80mg，然后维持剂量为80mg每4周1次(推荐强度：A)。(3)不良反应：最常见的不良反应有注射部位反应(红斑、肿胀、疼痛)和上呼吸道感染(鼻咽炎)。三、生物制剂的应用原则和推荐意见生物制剂主要用于中重度、难治性及特殊类型银屑病患者。治疗开始前应慎重权衡利弊，严格筛选适应证，充分考虑患者的可能不良反应风险和经济因素(包括医疗保险因素)，同患者或其监护人进行充分沟通且取得知情同意。(一)治疗选择对于斑块状银屑病，IL-17A抑制剂、IL-12/23抑制剂或TNF-α抑制剂均可选择，而对于关节病型银屑病则优先推荐TNF-α抑制剂，也可选用IL-17A抑制剂或IL-12/23抑制剂(推荐强度：C)。从安全性考虑，对于有罹患结核病、乙型肝炎、心衰的高风险因素或有既往病史者，IL-17A抑制剂和IL-12/23抑制剂的安全性优于TNF-α抑制剂(推荐强度：C)。对于易发生过敏和有发生结缔组织病高风险的患者，尽量选择完全人源性制剂，包括阿达木单抗、乌司奴单抗、司库奇尤单抗、古塞奇尤单抗以及依那西普或其生物类似物(推荐强度：C)。对于有系统性真菌感染、炎症性肠病病史或家族史者，建议尽量不选用IL-17A抑制剂(推荐强度：C)。(二)疗效评估生物制剂治疗过程中需对患者的疗效和安全性等情况进行持续评估。建议以皮损完全清除(PASI100)或PASI90、研究者总体评分0/1作为达到满意疗效的指标(简称达标)，而最低疗效标准则应达到PASI50或生活质量改善(如皮肤病生活质量指数改善≥4分或情绪低落缓解)(推荐强度：C)。(三)维持治疗与停药时机银屑病是反复发作性疾病，多数生物制剂治疗方案有诱导治疗和维持治疗两个阶段，且长期维持治疗对患者生活质量的改善优于间断治疗。根据我国国情，综合考虑治疗需求、安全性和经济承受能力可减量维持治疗或停药。停药后应注意观察病情变化，疾病复发时可酌情给予外用药物、紫外线光疗或传统系统药物治疗，病情需要时可重启生物制剂治疗。四、生物制剂用药前的筛查与治疗过程中的监测进行生物制剂治疗之前要对患者的健康状况进行充分评估，重点关注有无感染、恶性肿瘤等疾病，拟应用TNF-α抑制剂者还应注意有无心功能不全，拟应用IL-17A抑制剂者还应注意有无炎症性肠病(推荐强度：A)。治疗过程中也要进行动态随访观察，以确保患者的安全，如应注意监测皮肤癌(NMSC)的发生，特别是应用TNF-α抑制剂者及高危患者(曾患皮肤恶性肿瘤及接受长期光疗)。出现异常检查结果时要进行综合分析，必要时请相关学科进行全面评估，以决定是否可以应用生物制剂或需采取何种应对措施。五、特殊人群生物制剂的应用(一)妊娠期与哺乳期患者生物制剂作为妊娠期斑块状银屑病的三线治疗，对于病情严重或不稳定病例，为维持母婴健康，在患者充分知情同意下可考虑使用。目前已经在中国上市的生物制剂，除依奇珠单抗和古塞奇尤单抗尚没有数据外，其他药物美国FDA的妊娠期安全性评级均为B级。(二)儿童国内使用生物制剂治疗儿童银屑病的临床数据有限，除阿达木单抗和司库奇尤单抗在我国获批用于治疗儿童银屑病外，其余生物制剂在儿童的应用主要参考美国或欧洲的推荐意见。1.依那西普：2009年欧洲批准用于治疗6岁以上对传统系统治疗反应不佳的儿童重症斑块状银屑病。2.阿达木单抗：2015年欧洲批准阿达木单抗作为4岁以上重症斑块状银屑病患儿的一线治疗。2020年阿达木单抗(修美乐)成为我国首个获批用于治疗4～18岁儿童及青少年银屑病的生物制剂。3.乌司奴单抗：2015年美国、2017年欧洲批准用于12岁以上对其他系统性治疗或光疗法反应不佳的青少年重度斑块状银屑病，且均于2020年批准扩大年龄限制为6岁以上儿童。4.司库奇尤单抗：2020年欧洲、2021年美国批准用于治疗6岁及以上符合全身治疗和光疗指征的儿童中重度斑块状银屑病。5.依奇珠单抗：美国和欧洲均批准依奇珠单抗用于治疗6岁及以上儿童和青少年中重度斑块状银屑病。6.其他生物制剂：迄今国内外均未批准英夫利西单抗和古塞奇尤单抗用于18岁以下儿童和青少年银屑病患者。(三)结核病患者已有许多使用TNF-α抑制剂的患者发生结核感染或再激活的报道，尽管TNF-α抑制剂之外的其他生物制剂导致结核分枝杆菌再激活的风险很低，但仍建议对准备接受所有生物制剂治疗的银屑病患者均进行结核病筛查和评估。活动性结核病患者禁用生物制剂。对于非活动性结核病和结核潜伏感染患者，应慎用生物制剂，如需要使用，则应在治疗前先给予预防性抗结核治疗。(四)HBV感染者应重视生物制剂治疗后导致HBV再激活。将诱发HBV再激活风险发生率＜1%、1%～10%和＞10%分别界定为低、中和高风险，多数研究提示，各种生物制剂均处在中高风险水平，因此无论选择何种生物制剂，均应常规筛查血清HBV抗原抗体(俗称乙肝两对半)，必要时需检测血中HBV-DNA拷贝数。对于HBsAg阳性及仅HBcAb阳性者接受生物制剂治疗后应每1～3个月监测1次肝功能、HBV抗原抗体及HBV-DNA，以及时发现HBV再激活。一旦发现HBV再激活则按HBV活动性感染处理(推荐强度：C)。(五)恶性肿瘤患者生物制剂具有靶向免疫抑制作用，理论上有导致肿瘤进展的潜在可能，但目前的国内外研究均无明确证据表明生物制剂治疗银屑病会增加恶性肿瘤发生、复发、转移的风险。恶性肿瘤并非生物制剂治疗的绝对禁忌，但需进行肿瘤筛查及对已有肿瘤进行严密监测，充分评估患者的风险及获益，必要时联合肿瘤相关科室进行多学科共同诊治(推荐强度：A)。(六)生物制剂与疫苗接种银屑病患者在生物制剂治疗过程中，同时接种灭活疫苗或重组疫苗不增加安全性方面的风险，但可能影响免疫效果。接种活疫苗理论上有造成病毒播散的风险，应十分慎重。对于接种活疫苗前后需要停用生物制剂的时间目前意见尚不一致，有专家建议在接种活疫苗前后都应停止使用生物制剂至少2～3个半衰期(推荐强度：C)。也有专家提出接种活疫苗前需停用生物制剂4周或更长时间，具体时间视生物制剂的半衰期而定(推荐强度：C)。目前我国接种的新冠病毒疫苗为灭活疫苗、腺病毒载体疫苗或重组蛋白疫苗，均不属于活疫苗，因此银屑病患者在生物制剂治疗过程中可同时接种新冠疫苗(推荐强度：C)。(七)生物制剂与外科手术目前生物制剂对围手术期的影响尚缺少大样本、确凿的研究数据。尽管有研究显示手术前停用或者继续使用TNF-α抑制剂并不影响包括感染在内的手术并发症的发生，但生物制剂理论上确有可能影响伤口愈合及增加感染的风险，故建议根据手术风险的高低予以分类处理：①低风险手术：如消化道、泌尿道、呼吸道的内镜手术，牙科治疗，皮肤手术，乳腺活检或切除，眼部手术，整形手术或关节置换术等，不需要停药;②中高风险手术：如泌尿系统、胸部、腹部、头颈部及感染部位手术等，应根据不同生物制剂的半衰期术前停药10～80d不等(3～4个半衰期)。

1.诊前联系：淄博市中医医院预约电话0533-6433111、6699333。目前我上班情况：周二、四在周村老院区上班，周一、五在张周路碧桂园对面新院区上班，周日上午在张店和平路院区上班。因会议等会有临时停诊的情况，建议预约。2.诊后联系：建议在好大夫网站患者报到，按流程报到成功后，就可以与我一直保持联系了，遇到病情变化、异常指标、治疗问题等情况，可以通过网站反馈给我，我会利用业余时间给予指导，我也会向您提供一些健康教育文章。另外，我如果有临时出差开会，也会在此发通知，请您留意，避免复诊时远道而来扑个空。3.在很多情况下，患者看病时间只不过几分钟，但挂号、候诊去医院的往返时间，可能会耽误一个上午或整天时间。通过10几分钟的电话咨询，或者手机APP的咨询可以解决很多问题，获得很多信息。皮肤科病种繁多，很多情况下需要医生亲自诊察和做必要的检查，全面了解病情后才能做出正确诊断和治疗，单靠网上咨询是做不到的。希望患者了解皮肤病的特殊性，发现皮肤生病最好及时到医院就诊，以防延误。就诊需知-我的心里话不管是通过何种途径，您找到了我，就表明了您对我的信任；无论您是家庭富裕，还是比较清贫，我都会尽我最大的努力，为您诊断和治疗。在看病之前，我愿意和您进行以下沟通，或者是说说我的心里话。一、就诊要收取挂号诊疗费30元钱，看病挂号是国家的规定，也是对医生辛勤劳动的尊重。三日内复诊免挂号费，超过三日需再次挂号。二、就诊需到分诊台刷卡取号（要告诉护士是找商永明医生）当日已取化验结果者可优先。按规定现役军人、80岁以上的人等可以优先。三、我尽量对每一个病人耐心讲解，让您对自己的病情有所了解。但有时会很忙，解释的不够详细和到位，您有什么疑问可尽管问，也可通过电话或网络咨询。四、如果已在其它医院就诊，请将病历和检查资料带来。把原始检查带来可以减少不必要的重复支出。如果时间久了，医生再作新的检查也可以了解疾病发展的趋势，对诊断和观察病情很有价值。五、很多患者会问我，我的病能治好吗？能去根吗？我感到很难回答。医学界有句名言：“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”。医生不是万能的，医学不是万能的。医生没有绝对的把握治愈疾病，好多疾病也是不能根治的，比如说感冒。医学的诊断治疗都是概率，我们会尽量向好的方面努力，但客观事实告诉我们，无法100％实现我们的愿望。在目前的科学水平上，还有很多疾病没有被克服，我们医生也会感到很无奈！六、作为医生，第一要考虑把患者的病治好，而且副作用最小；第二要考虑尽可能的省钱。如果您感觉经济上有负担，你一定要明确提出来，我们可以商量使用一些便宜的药物，这些药物可能会冒一定副作用的风险、或者疗效可能会差一些。七、如果在我们这里治疗一段时间，您感觉治疗效果不理想，或者您的病情比较疑难、危重，可以去其他医院就诊。我们愿意告诉您去找国内同行都认可的、我们也认为比我们更有经验的医院和医生。我们非常不希望患者有病乱投医，非常不愿意您走弯路。八、医生和患者是最亲密的战友，让我们共同努力，去迎战病魔。医生与患者应共同承担医学的不确定性和战胜疾病的喜悦。九、我盼望着：有一天老百姓看病不用自己出钱，我们做医生的只考虑如何治病，别的什么也不用管。十、以上是我想说的心里话，不妥之处请谅解。

银屑病患者最常关注的十个问题淄博市中医医院皮肤科商永明节选、改编自商永明编著《实用银屑病防治手册》，版权所有，请勿转载，可以分享。一、什么是银屑病？银屑病俗称“牛皮癣”，中医称作“白疕”，是一种遗传与环境共同作用诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性和系统性疾病。是皮肤科的常见病，以红斑、斑块、脱屑、易复发、病程长为主要临床特征。银屑病皮损可局限或广泛分布，可以合并其他系统异常，如伴内脏及关节损害。根据皮损和临床体征，常分为寻常型、关节病型、脓疱型和红皮病型。就银屑病的四种类型而言，寻常型占绝大多数，约为90%以上，各型可以重叠或相互转化，因治疗不当，红皮病型患者近年来有增多趋势。虽然寻常型一般对人的生理功能损害不太大，但对患者的心理和社会生活有相当大的负面影响。关节病型可致肢体残疾，红皮病型严重者可危及生命。本病的防治越来越引起医学界和社会的广泛关注。银屑病的患病率与种族和地区关系密切。1984年全国流行病学调查显示，中国银屑病患病率为0.123%，其中北方高于南方，城市高于农村。2008年中国6省市（其中包括山东省淄博市）银屑病流行病学调查结果患病率为0.47%。据此推算，淄博市银屑病患者约2.2万人，中国银屑病患者约700万人。美国银屑病患病率0.5%～3.15%，欧洲为0.75%～2.9%。全球银屑病患者约1.25亿人。二、银屑病会传染吗?银屑病不是传染病，是不会传染的。从银屑病的发病来看，它不是某种特定的微生物感染所致。在临床医疗实践中也都证明，无论大量接触病人的医生还是跟病人朝夕相处的家人、同事等都没有受到传染而发病的先例，所以可以肯定地说银屑病不是传染病。了解这一点非常重要，这样就可以解除病人、家属及周围亲友、同事这方面的疑虑，减轻病人的精神压力，为病人建立一种比较宽松的社会生活环境。三、银屑病能根治吗?不论是病人、病人亲属或医生，都希望能找到根治银屑病的方法。遗憾的是，由于银屑病的发病原因极其复杂，至今尚未完全弄明白，所以至今还未找到根治银屑病的方法。不少庸医对银屑病患者提出给予根治的承诺，如果不是他对银屑病知识的缺乏，那么就是一种欺骗行为，我们切不可以轻率相信。那么，银屑病能不能治好呢?回答是肯定的。银屑病患者通过治疗，有些病人甚至未经治疗，皮肤病变经过一段时间之后会逐渐消退，有的会完全退净，也就是达到了临床痊愈。不仅如此，有的病人保持临床痊愈状态还可以持续很久。在一些接受长期随访的病人中，初次发病的病人，大约有1/5的人，银屑病病变完全消退之后持续15年以上未再发生银屑病病变。这部分病人自己或医生都可能认为是根治了。但是，仔细分析，这些病人之所以能保持长时间不再发病，决不是某种药物治疗的结果，因为这些病人所接受的治疗各不相同，如果用给他们治疗的方法再去给别的病人治疗，并不能取得相同的效果。这些病人长期不再发病的因素是极其复杂的。不幸的是，绝大多数病人经过或长或短的缓解之后又会复发，最短的只缓解半个月就复发了，最长的则缓解22年又再复发。再说，并不是所有的病人通过治疗皮肤病变都能完全退净的，尤其是经过了多种方法治疗、病程比较长的病人，要获得长期缓解的机会就更少了。医生和病人都应该接受当前科学发展水平所限的现实，只有这样，才能正确地为不同的病人制定不同的治疗目标，这样做符合病人的长远利益。当前所有的治疗方法都不是根治的方法，这已是国内外皮肤科学界的共识。四、银屑病会影响全身健康吗?银屑病虽然是一种全身性疾病，但主要症状表现在皮肤，只要处理得当，一般情况下不影响全身健康。多数银屑病患者从发病开始，病情就时而发作，时而缓解，常会伴随终生而对内脏器官无大影响。有些特殊情况对全身健康有一定的影响：（1）关节病型银屑病导致关节损害，除有银屑病损害外，还发生类似类风湿性关节炎等症状。指（趾）末节指间关节常受累，出现单个或数个关节红肿、疼痛，活动受限。因关节面可受到破坏，久之可发生关节变形、僵直。除指间小关节易受累外，亦可累及腕关节、肘、膝等大关节。损毁型主要侵犯脊柱和骶髂关节等大关节，患者疼痛明显，活动受限，晨僵。受累关节处红肿，可有关节积液或变形。慢性者发生关节破坏，产生骨性融合，关节僵直。银屑病性关节炎的预后令人遗憾，很难临床痊愈，自行缓解罕见，可导致残废。（2）红皮病型银屑病又称银屑病性剥脱性皮炎，是一种少见的严重的银屑病。表现为周身皮肤弥漫性潮红或暗红，肿胀或伴有渗出，表面覆有大量麸皮样鳞屑。本病可有头痛，发热，全身不适，消瘦，贫血，低蛋白血症，浅表淋巴结肿大，白细胞计数增高等症状。由于皮损面积大，细菌易于侵人，会导致败血症而死亡；由于血液粘稠度增高、血容量不足等，导致心力衰竭而死亡；亦可由于肝、肾功能衰竭而导致死亡。本病的病程较久，治愈后容易复发，慢性长期不愈者，预后不良。（3）泛发性脓疱型银屑病发病时病情急重，常伴有高热、关节疼痛、全身不适。常有外周血白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高，血沉加快。皮肤上迅速出现粟粒大小、密集的小脓疱。脓疱连成大片，干涸后于皮下再发新的脓疱，反反复复持续数月不消退。此病常常并发肝、肾等系统损害，亦可因继发感染、电解质紊乱或衰竭而危及生命。（4）银屑病共病，部分中重度银屑病患者，可罹患血脂异常、糖尿病、代谢综合征、克罗恩病、动脉粥样硬化性心血管疾病和慢性肾脏疾病等共病。（5）有些治疗用药有一定的全身不良反应，如处理不当也有可能影响全身健康。五、银屑病会遗传给后代吗?银屑病存在遗传因素现在已被公认，对于病人和家属来说最关心的是其本身的病会不会继续向下传代。实际上，有遗传因素存在并不等于后代一定得银屑病。家族中没有银屑病的病人还是占绝大多数。这里需要说明两个问题。其一，如果你已患银屑病而家族中并无银屑病病人，你也不必否认遗传因素的存在，因为遗传因素如何起作用是个极其复杂的问题。其二，你若已患银屑病也没有必要提心吊胆地担心后代遗传上这种疾病，因为后代中连续有银屑病出现的家族毕竟是少数。即使后代有病人出现，也不是每个成员都发病，发病的成员毕竟也是少数。况且，这是种客观存在，担心害怕也解决不了问题，因为当前科学尚没有方法能做到预测的程度，很多银屑病病人的祖辈中从来没有发现银屑病病人这个事实，说明了外观健康的人并不一定没有本病的遗传因素存在，也不能保证后代不出现银屑病病人，当然出现的机会毕竟要少一些。银屑病患者的子女发病几率要高一些，但他们当中也有相当部分不发病，甚至在孪生子女中也有一方发病而另一方不发病的。还有一点要说明，有人认为，银屑病病人患病期间生育会遗传给后代，把病治好之后再生育就不会遗传了，这是一种误解。病人携带的遗传因素不会因为疾病是否治愈而改变，相反有许多治疗银屑病的药物具有致畸作用，若用这样的药物治疗使病变消退之后立即怀孕，那就有产生畸胎的危险，这是不足取的。六、银屑病患者怎样对待生育?生儿育女是人生中的一件大事，对银屑病患者来说也是一样。银屑病不会影响生殖系统，对银屑病患者来说与常人不同的是：他们为了控制银屑病而使用各种药物，而这些药物往往对生育是有影响的。由于银屑病在不同患者有着不同的严重程度和临床过程，所以明智的选择是在面临生育的情况时到皮肤科医师那儿获得咨询，他们能根据不同的情况制定不同的治疗策略。一般情况下，为避免新生儿畸形，在妊娠过程中女性患者应停用多数药物，而只用一些外用药，哺乳阶段也是一样。对男性患者来说，有些银屑病药物会影响受精而导致新生儿畸形。每种银屑病药物都有不同的注意事项。例如：维A酸类药物有严重的致畸的副作用，使用此类药物的妇女在停药后三年才能妊娠，这期间必须采取相应的避孕措施。皮肤科医生在为有生育计划的女性患者开药时要尽量不用阿维A。男性患者口服维A酸治疗没有显示对受精有任何影响，阿维A没有致突变作用，所以阿维A对男性患者来说是安全的。甲氨蝶岭（MTX）用于严重或难治性银屑病这是一种致畸剂，能导致流产和新生儿畸形。不管女性和男性在停用MTX12周内都不应该试图妊娠。外用药物，如外用糖皮质激素、蒽林和维生素D3衍生物类药物（卡泊三醇软膏，商品名为达力士），在FDA（美国食品药品管理局）的分类中属C类。这些药对妊娠期患者要慎用。在使用外用药物时要限制剂量，尽量不要用强效的激素类药物，不要用封包治疗。七、银屑病的白色鳞屑是怎样形成的?皮肤是人体最大的器官，从外向内依次分为表皮、真皮和皮下组织三层，其中表皮自下而上分为基底层、棘层、颗粒层、透明层、角质层，其主要细胞成分是角质形成细胞。在表皮中，基底层细胞的分裂周期约为12～19天，大致分为四个阶段：DNA合成前期（G），DNA合成期（S），DNA合后成期（G），分裂（M）。基底层细胞不断分裂、增生，并随着衰老向上推移，经过棘细胞层，达到颗粒层最外层约需14天，最终演变成角质层细胞。角质层细胞由于分化和衰老，已失去细胞核，最后脱落。每个细胞自发生到脱落一般经过28天的周期。由于诸多的原因，银屑病患者受损害部位的表皮角质形成细胞分裂增生加快，基底层细胞的分裂周期仅为1.5天，基底细胞向皮肤的表面即角质层移动的时间仅为3～4天。由于分裂过快，更替时间太短，表皮细胞未完全成熟，就达到皮肤表面，且数量多，互相松散地结合在一起，其间充满空气，在光线折射下，呈现白色外观，且易剥脱。其道理就像水成为松散的雪所呈现的外观一样。八、银屑病患者应如何饮食?人是生命的有机体，生长、发育、代谢离不开水、电解质、蛋白质、糖、脂肪、维生素等，这些物质往往需要从食物中获取，尤其蛋白质，是机体抗病和抗感染的物质基础，需要从禽、畜、鱼类及奶类等动物性蛋白和植物性蛋白的食物中摄取，缺乏或摄入不足，就会影响身体生长、发育，影响机体的正常代谢，造成机体抵抗力下降，容易被各种病原体感染，诱发或加重某些疾病。通过合理的食物调配，供给人体营养素种类齐全、数量充足和比例适宜的膳食，可使人体的营养需要与膳食供给之间建立平衡关系，从而达到合理营养、促进生长发育、预防疾病和增进健康、延缓衰老的目的。银屑病患者往往有大量的皮屑脱落，这些脱落的皮屑中有较高含量的蛋白质和脂质，造成机体大量蛋白质的丢失，而且因表皮细胞代谢加快，消耗了大量的维生素和微量元素，引起机体营养物质相对缺乏。这些营养物质的缺乏和代谢加快，也是银屑病发病和病情加剧的因素之一。因此，银屑病病人应适量补充蛋白质、维生素和多种微量元素，而且皮屑脱落愈多，患病时间愈久，需要补充的量就越大。食物的多样性，如进食禽、畜、鱼等肉类和各种水果、蔬菜等，是获取机体所需各种营养物质最好的方法。由于传统观念对银屑病患者的饮食限制，以及某些食品可诱发或加重银屑病，使得患者往往忌食一些辛辣刺激性食品，只要听说哪种食品可诱发或加重银屑病，不管自己是否对此种食品敏感，以后就不再食用，以致有些患者长期只吃米饭、馒头和咸菜，引起严重的营养不良，而银屑病本身并未因此而减轻，甚至更加严重。所以，如何正确指导患者饮食，是银屑病防治工作中不可忽视的一个方面。经研究证实，牛、羊、鹿等畜肉食品含有丰富的花生四烯酸，而银屑病的皮损中含有高于正常人皮肤20多倍的花生四烯酸，这些化学物质在体内代谢后转变成白三烯，是银屑病重要的致炎物质。因此，银屑病患者应忌食花生四烯酸含量较高的畜肉食品，以免体内致炎物质增多，而加重银屑病皮损的炎症。但也并非所有花生四烯酸含量高的食品都能促使银屑病病情加剧，如鱼油中也有较高含量的花生四烯酸，在体内代谢后的产物则可抑制血小板聚集，减少白三烯B4合成，从而降低炎症细胞的趋化性，抑制细胞因子的产生，所以食用深海鱼类食品对银屑病的病情缓解有利，临床用鱼油治疗银屑病也有较好的疗效。专家建议，除某些食品，如牛肉、羊肉、鹿肉、狗肉等可诱发或加重银屑病外，其他食品尚无证据表明可诱发或加重银屑病，部分惠者的发病与食用某种食品有关，多数纯属巧合。但也并非让所有银屑病患者过多食用某些食品，而应该根据患者具体情况而定.若重者对某种食品过敏或食用某种食品后瘙痒加剧、皮肤发红、出现新发皮疹等，则应避免再次食用。一般在银屑病的病情进展期患者应少食或禁食鱼腥海味及辛辣刺激性食品，多食用一些豆制品、蔬菜和水果等待病情稳定或缓解后，再根据自身情况选择性“忌口”，而且要个体化，不能一概而论。高脂肪、高糖类食物对健康人都是不利的，对银屑病患者当然更不利。血脂较高的患者，应低脂饮食。同时暴饮暴食对健康有损无益，银屑病患者更应避免。维生素对人体是很重要的，例如维生素C、维生素A、复合维生素B、维生素D和维生素E都是不可缺少的。因此，平时应该多吃含维生素丰富的蔬菜和水果，尤其是冬天更应注意。总之，科学而合理的膳食，有利于身体健康和银屑病患者的康复。一般来说，大量喝酒对身体不利，同时也有可能诱发银屑病，尤其是在生气、情绪不好的时候，千万不要喝闷酒，喝闷酒很容易诱发银屑病。我们建议银屑病患者尽量不要喝酒或少喝酒，因为酗酒对身体总是不利的。至于抽烟，还是以不抽为好。因为抽烟不仅吸入尼古丁对身体有害，而且容易引起嗓子发干，导致上呼吸道慢性感染，容易诱发银屑病。所以银屑病患者最好少喝酒，别抽烟，这样既有利身体健康又节省开支。九、得了银屑病应该怎么办?要知道银屑病是一种普通的疾病，一般情况下并不影响全身健康，要放下思想包袱，以一种“既来之则安之”的态度泰然处之，保持乐观的情绪，树立战胜疾病的信心，采取正确而积极的治疗态度。要到正规医院的皮肤科就诊治疗，有条件时可到大一点的医院皮肤科找专科医生咨询，能与专科医生建立相对固定的复诊或通讯联系则更好。切勿轻信“包治、根除”的宣传，不可病急乱投医。对那些声称能彻底根治的行医者不能相信。要在医生的指导下进行正规的治疗，合理选择治疗方法以清除皮损、控制复发。要注意查找并去除生活中的一些不利因素，如吸烟、饮酒、焦虑、抑郁等。清除病灶，积极治疗感染伤口及炎症，尤其是扁桃体化脓肿大。切除经常发炎的扁桃体，可利于银屑病的治疗及预防。适当的休息及运动，锻炼自己的体魄，增强抵抗力，如太极拳锻炼等。十、有治疗银屑病的好药吗？这个问题如果放在几年前还真不好回答，现在我可以回答：有，生物制剂。随着科技发展、医学的进步，生物制剂的应用，颠覆了对银屑病传统治疗的认识。如果患者的病情需要，没有结核、肝炎、肿瘤等禁忌；如果患者经济条件允许，能够承担较高的药物费用，生物制剂就是治疗银屑病的好药。生物制剂是以微生物、细胞、动物或人源组织和体液为原料，应用传统技术或现代生物技术制成，用于人类疾病的预防、治疗和诊断。生物制剂是一种治疗银屑病的靶向药物，可迅速抑制炎症和阻止病情进展。近年来银屑病的生物治疗取得了较大的进展，一系列针对特异性靶点的生物制剂及小分子药物相继被研制出来，并显示出良好的疗效和安全性。目前已纳入我国医保药品目录用于银屑病临床治疗的生物制剂类药物有阿达木单抗、司库奇尤单抗（可善挺）、乌司奴单抗、依奇珠单抗、古塞奇尤单抗等。生物制剂的安全性高、疗效好，价格也在不断降低，医保可按比例报销一定费用，给饱受煎熬的银屑病患者尤其是中重度患者带来了新的希望。新的治疗方法也要积极接受，传统的治疗方法也不能丢，具体治疗要视病情等，适合的才是好的。

转载自《中国皮肤性病杂志》。新院区皮肤科皮肤瘙痒症在皮肤科临床常见，女性多于男性，亚洲人多于白种人，秋冬季节发病更为常见。其发病率随年龄增加而逐渐升高，国外流行病学研究显示，65岁门诊患者发病率为12%，85岁以上患者发病率为20%。作为老年人最常见的皮肤疾患，我国尚缺乏相关流行病学数据，对老年皮肤瘙痒症的诊断和治疗仍不规范。为此，中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会老年皮肤病学组制定了《老年皮肤瘙痒症诊断与治疗专家共识》，为解决临床实际问题提供建议，以缓解或消除患者症状，提高患者生活质量。1定义老年皮肤瘙痒症指:年龄≥60岁、仅有皮肤瘙痒而无明显原发疹、每日或几乎每日瘙痒持续6周以上。老年皮肤瘙痒症可累及全身或局部皮肤。欧洲将老年皮肤瘙痒症定义为发生在≥65岁老年人的不同程度瘙痒。在本共识中，老年皮肤病学组经过多次讨论，并结合中国的实际情况，依据我国《老年人权益保障法》中相关条款:60周岁以上的我国公民属于老年人，将老年皮肤瘙痒症的年龄界定为≥60岁。2老年人皮肤生理特征引发老年皮肤瘙痒的原因通常为皮肤源性、系统疾病、神经源性及精神源性等，还与老年患者年龄、生理及代谢特点有关。2．1免疫衰老老年人由于幼稚T细胞逐渐缺失，免疫系统普遍具有促炎症反应以及T、B细胞功能异常两大特点。表现为一些病人更加敏感或者出现明显的辅助性T细胞2(Th2)优势。相关的细胞因子主要包括白介素IL-2、IL-6以及IL-31。2．2老年皮肤屏障功能受损皮肤屏障是皮肤角质层的组织结构，由角蛋白和中间丝相关蛋白终末分化而形成的角质细胞套膜和细胞间脂质组成“砖墙结构”。皮肤屏障受损，皮肤不能阻止潜在的抗原，使细胞因子释放，启动皮肤屏障修复过程中促炎过程，导致瘙痒发生。2．3老年神经病变老年人感觉神经病变可引起泛发性瘙痒，以糖尿病周围神经病变最为常见;神经病变也可以引起局限性瘙痒症，以肛门生殖器部位最为常见。在这类患者中，绝大多数患者均可检查出腰骶神经根病变。3发病机制瘙痒机制仍未完全阐明，目前认为由组胺和非组胺类介质分别激活不同的神经元导致。组胺依赖的瘙痒机制是免疫细胞激活两个主要的组胺受体亚型H1R和H4R而释放组胺。非组胺依赖的瘙痒机制是背根神经节神经细胞中的Mas相关G蛋白偶联受体(Mrgprs)A3被氯喹激活后，豆毛蛋白酶中被称之为Muconain的半胱氨酸蛋白酶以及类胰蛋白酶、胰蛋白酶-4、组织蛋白酶S、前列腺蛋白以及合成蛋白酶激活受体2(PAR-2)激动剂或牛肾上腺髓质(BAM)激活PAR-2。因此，当这些介质在皮肤局部增多时，可通过组胺和非组胺途径激活位于真表皮交界处的神经末梢，使瘙痒冲动从外周神经传至脊髓背侧角、通过脊髓前联合，沿脊髓丘脑束上升至丘脑对侧板核层。三级神经元中丘脑皮质束通过完整的丘脑网状激活系统将脉冲传递至大脑皮质层若干区域而导致痒感。皮肤瘙痒的发生是多种介质介导、诸多信号通路共同参与的复杂过程，组胺敏感性神经纤维在急性瘙痒和荨麻疹性瘙痒的传递中起重要作用;而非组胺敏感性神经纤维则在大多数类型的慢性瘙痒传递中起重要作用，这也许可以解释为何口服抗组胺药对很多类型的慢性瘙痒效果不佳。目前关于搔抓可导致瘙痒加重的机制，发现痒觉异化(Alloknesis)与随年龄增长过程Merkel细胞减少相关。Merkel细胞表面关键蛋白Piezo2，可以控制Merkel细胞以抑制皮肤瘙痒;化合物ClozapineN-Oxide可以刺激Merkel细胞的活性，从而减少抓挠皮肤次数。还有学者提出皮肤瘙痒与焦虑关系的恶性循环假说，也间接证明抗抑郁药物在治疗皮肤瘙痒有效的机制。4诊断及鉴别诊断4．1诊断依据根据前述的老年皮肤瘙痒症定义，需符合以下条件:①年龄≥60岁;②仅有皮肤瘙痒而无明显原发疹，可有或无搔抓性皮损;③每日或几乎每日瘙痒，持续6周以上。4．2诊断步骤第一步:进行问诊及体格检查;第二步:实验室检查，筛查并排除由皮肤疾患引起的瘙痒、非皮肤疾患引起的瘙痒(包括系统疾病、神经系统疾病、精神系统疾病)，最终确定诊断。4．3实验室检查4．3．1初步检查血常规、C反应蛋白、血沉、肝功能、肾功能、乳酸脱氢酶(LDH)，促甲状腺激素(TSH)、空腹血糖。4．3．2补充检查对初步检查异常者，需进一步做针对性实验室和影像学检查，如包括肿瘤标记物等;对肛门皮肤瘙痒患者需要检查寄生虫、虫卵、直肠指检、前列腺特异抗原;对生殖器部位皮肤瘙痒或不明原因的皮肤瘙痒患者需要检查葡萄糖和糖耐量试验。4．4鉴别诊断老年皮肤瘙痒症需要与老年人仅有皮肤瘙痒而无原发损害的其他病患相鉴别。4．4．1皮肤干燥症是仅以皮肤干燥为主要临床表现，不伴有皮肤瘙痒和炎症表现的一种常见皮肤病。主要表现为皮肤干燥粗糙、细纹，是皮肤屏障受损的最初表现。可发生于任何年龄，以老年人多发，是皮肤科临床最常见老年皮肤病之一。4．4．2水源性瘙痒症患者接触水后，触水部位皮肤瘙痒，无原发皮损，可伴针刺感、烧灼感，不伴有各种物理性荨麻疹。任何年龄均可发病，但以中青年居多，约1/3患者有家族史。多数与水温度、性质有关，与季节无关。患者一般情况良好，尿液及全血计数、血液生化检查均在正常范围，无其他瘙痒性皮肤病和系统性疾病，但可伴有神经精神表现。4．4．3皮肤划痕症皮肤划痕症也称人工性荨麻疹，目前将其归类于“诱导型荨麻疹(InducibleUrticarial)”，是慢性荨麻疹的一个亚型，即指由于肥大细胞对环境因素的高反应性而导致的一类荨麻疹。皮肤划痕症可分两种，一种为单纯性皮肤划痕症，临床常见，属于生理性体质异常反应，其特征是皮肤搔抓或钝器划过后出现风团，不伴瘙痒;另一种为症状性皮肤划痕症，较少见，常见于过敏体质，特征为受累皮肤伴有瘙痒。4．4．4寄生虫病妄想多见于中、老年人。患者错误地确信自己皮肤感染寄生虫，自觉皮肤瘙痒、虫爬及虫咬感，常认为病情严重，过分的焦虑和搔抓常导致皮肤大量抓痕、表皮剥脱及血痂等继发性损害。5治疗5．1一般治疗根据不同病因而采用不同的治疗方法。无论何种原因导致皮肤瘙痒，宣教对老年患者都显得非常重要。包括:①对诱发及加重原因的宣教:如老年人需要注意衣物及床上用品选择，减少或避免毛织、化纤制品，建议使用纯棉制品;②对行为改变的宣教:告知老年患者尽可能避免搔抓，以免加重对皮肤屏障的损伤，加重搔抓－瘙痒循环;③保持皮肤清洁的宣教:出汗可诱发或加剧皮肤瘙痒，皮肤清洁不仅可祛除汗液，还可祛除灰尘、花粉和体表有害微生物。但需告知老年患者应注意避免过度洗浴、避免热水烫以达皮肤止痒、避免使用碱性肥皂清洁皮肤，这些都会影响正常皮肤弱酸性pH值环境，继而损伤皮肤屏障。5．2局部治疗5．2．1对症治疗使用屏障保护剂对老年皮肤瘙痒症尤为重要，需贯穿治疗始终。推荐使用含尿素、维生素E、硅油等软膏或使用药妆身体乳，每日数次;使用含尿素、聚桂醇和薄荷醇的止痒药物和外用制剂，如辣椒素制剂、多塞平软膏、氯环利嗪软膏、复方利多卡因软膏等。5．2．2钙调神经磷酸酶抑制剂(TCI)此类药物对T淋巴细胞有选择性抑制作用，也有较强的抗炎作用。0.1%他克莫司软膏相当于中强效激素抗炎作用，还有效地抑制皮肤神经纤维生长和搔抓，控制瘙痒效果更佳;TCI同时具有皮肤屏障修复功能，可作为老年皮肤瘙痒症一线用药选择。5．2．3类肝素制剂多磺酸黏多糖(MPS)是一种天然存在的有机肝素类化合物，具有增加皮肤含水量、改善细胞间微环境、抑制组织炎症因子，既有皮肤保湿，也有抗炎、抑制炎症复发功效，可作为老年皮肤瘙痒症一线治疗用药。5．2．4外用糖皮质激素外用糖皮质激素常作为皮炎湿疹类皮肤病的治疗药物。但老年患者局部外用糖皮质激素类药物，需特别关注糖皮质激素所致皮肤脆性增加、皮肤萎缩、紫癜、激素快速耐受、皮肤感染以及毛细血管扩张。虽然这些风险在任何年龄段均可出现，但老年人由于皮肤生理性变化，糖皮质激素副作用在老年人群尤为显著。因此我们不推荐外用糖皮质激素作为老年皮肤瘙痒症的首选治疗。5．3系统治疗随着年龄的增长，老年人各组织器官结构和功能出现增龄性退化，如肝肾功能减退、血浆蛋白结合率改变等都导致药动学改变;老年人组织器官的反应性、受体的数量与功能、酶活性等因素改变，使老年人对药物的敏感性和耐受性也发生了变化。在老年疾病治疗过程中，需注意结合老年人生理生化特点和疾病特征，合理地使用药物，以获预期的临床疗效，减少药品的不良反应。对于老年皮肤瘙痒症的治疗，强调屏障的保护与外用药物;系统治疗的基本原则是低剂量起始，根据治疗反应，缓慢减量。推荐经常性随访，以评估药物副作用及反应程度。5．3．1抗组胺药抗组胺药是皮肤科常用药。然而，除荨麻疹和肥大细胞增生症，包括特应性皮炎等皮肤疾患所引起的皮肤瘙痒，口服抗组胺药控制皮肤瘙痒循证医学依据有限，认为使用抗组胺药的止痒效果是由于抗组胺药的嗜睡副作用。鉴于第一代抗组胺药物有明显中枢抑制作用和抗胆碱能副作用，后者容易使老年人出现青光眼、排尿困难、便秘、心律失常等不良反应。因此，我们建议老年皮肤瘙痒症使用第二代抗组胺药。依巴斯汀、咪唑斯汀、氯雷他定、地氯雷他定通过肝脏代谢，肝功能受损应减低剂量;阿伐斯汀、西替利嗪、左西替利嗪、非索非那定不经过肝脏代谢，肝功能异常时不必调整剂量。在肾功能不全老年患者均应根据肾功能适当调整剂量，严重肾功能损害者禁用西替利嗪。临床需注意一些抑制肝药酶的药物，如酮康唑、红霉素、西咪替丁以及葡萄柚可能影响某些抗组胺药的代谢。5．3．2阿片受体拮抗剂μ阿片样受体拮抗剂纳曲酮、纳洛酮和纳美芬能有效控制某些形式的瘙痒。上述药物对继发于慢性荨麻疹、特应性皮炎、胆汁淤积和硬膜外给予吗啡的瘙痒治疗有益。此外，阿片样受体拮抗剂已成功用于治疗结节性痒疹、蕈样肉芽肿、水源性瘙痒症和其他瘙痒性疾病。由于初始不良反应发生率较高，如引起恶心、呕吐、困倦等副作用，阿片样受体拮抗剂的广泛应用受到了限制。纳曲酮起始剂量12.5mg/d，每3-7天增加12.5mg，直至临床起效。有报道每日剂量50mg，可使用28周。治疗胆汁淤积性或慢性肾病相关瘙痒症，有大量文献支持并写入欧洲指南，但仍为说明书外使用。5．3．3κ-阿片样受体激动剂中枢神经系统的κ阿片样受体活化可抑制瘙痒，布托啡诺和纳呋拉啡已用于瘙痒症的治疗。鼻内使用布托啡诺可快速和显著地改善瘙痒，大部分患者的有效剂量是1mg/d。口服纳呋拉啡可缓解慢性肾脏病相关瘙痒，2.5-5mg/d，需注意该药物可引起失眠，仅在日本被批准用于瘙痒症治疗，属于非说明书用药，需要给予患者交代。5．3．4抗惊厥药加巴喷丁和普瑞巴林可抑制神经去极化，常用于治疗带状疱疹后遗神经痛、伴有疼痛和瘙痒的神经病、肱桡肌瘙痒症、慢性肾病相关性瘙痒症和不明原因的瘙痒症。加巴喷丁100mg/d起始口服;第2日增加到2次/d，100mg/次;第3日以后，3次/d，100mg/次。最大剂量可以达到3600mg/d。普瑞巴林150～300mg/次，建议分2～3次服用。肾功能不全的老年患者需要根据说明书调整相关剂量。5．3．5选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selectiveserotoninreuptakeinhibitor，SSRI)有采用帕罗西汀或氟伏沙明治疗重度、慢性皮肤瘙痒患者，显示68%的患者具有轻度改善、良好或非常好的治疗反应。治疗效果最好的是特应性皮炎、系统性淋巴瘤和实体癌导致的瘙痒。舍曲林是另一种SSRI，研究显示它对胆汁淤积性肝病相关瘙痒治疗有效。建议剂量:帕罗西汀，10～40mg/d;氟伏沙明，25～150mg/d;舍曲林，75～100mg/d。5．3．6三环类和四环类抗抑郁药三环类抗抑郁药(如多塞平)和四环类抗抑郁药(如米氮平)可控制瘙痒。建议多塞平每晚25mg起始，逐步增至25mg，2～3次/d。需注意与抗胆碱类药物或抗组胺药物合用，会产生阿托品样作用，如口干等;米氮平建议7．5～15mg每晚服用，米氮平可加重酒精对中枢的抑制作用，因此在治疗期间应禁止饮酒。抗抑郁药和抗惊厥药可分别在最长8周和12周后起效。5．3．7沙利度胺沙利度胺可通过多种机制产生疗效，它具有中枢抑制、抗炎、调节免疫和神经调节特点，该药对瘙痒的控制作用已在伴有慢性瘙痒的多种疾病患者中报道。需注意产生头晕、便秘、镇静、皮疹、周围神经病变、血栓栓塞等副作用。建议剂量:老年患者小剂量起始，每晚服用50mg;可增加到50mg，2次/d口服。系统用药中足够的剂量和疗程很重要，不应突然停药或过早换药;老年人系统使用止痒药物，多有嗜睡等副作用，需告知患者并加强预防老人摔倒措施;上述系统用药，多为超说明书用药，临床使用时需与患者及家属告知、沟通并确认，以避免医疗纠纷。5．4物理治疗紫外线疗法是皮肤科最为常用的辅助性物理治疗。机制尚不清楚，可能涉及对表皮阿片类系统、表皮细胞因子、皮肤肥大细胞或表皮神经纤维的作用。虽然紫外线疗法最常用于帮助炎症性皮肤病(如银屑病)的皮损消退，但也能改善无原发性皮肤病时的瘙痒，如结节性痒疹、尿毒症、真性红细胞增多症、精神性搔抓以及感觉异常性背痛患者的瘙痒。紫外线疗法是治疗皮肤瘙痒的一种非药物性选择。临床建议使用窄波UVB治疗，具体剂量根据具体紫外线治疗仪器参数;不建议PUVA治疗，以免诱发老年人皮肤癌的发生。5．5中医药治疗祖国医学认为“诸痒皆属于风，属于虚”，当以养血、祛风、安神为治疗原则，具体方案可参照《皮肤瘙痒症中医治疗专家共识》。参加共识制定的专家名单:王宏伟(复旦大学附属华东医院皮肤科)、常建民(北京医院皮肤性病科)、蔡绥勍(浙江大学医学院附属二院皮肤科)、冯素英(中国医学科学院皮肤病医院)、陈明亮(中南大学湘雅医院皮肤科)、马慧群(西安交通大学第二附属医院皮肤科)、张洁尘(复旦大学附属华东医院皮肤科)。执笔者:王宏伟、张洁尘专家共识人口老龄化患者需要注意的事项学术交流

荨麻疹是一种以皮肤作痒，时起风团疙瘩，发无定处，时隐时现，消退后不留痕迹为特征的皮肤病。中医称之为“瘾疹”。 荨麻疹的诱因:非常复杂。 精神因素：精神压力大，作息不规律 ，吃饭不规律，睡觉不规律，抵抗力低等等。 物理因素：冷热，机械刺激，日光等等。 化学因素：食物（添加剂、防腐剂、色素、咖啡、茶、酒精类、可乐类、海鲜(虾蟹贝类尤甚)、鸡蛋、牛奶（小儿尤甚）等等。 感染:细菌、 病毒、 真菌感染 ，如胃炎 、消化道溃疡（幽门螺杆菌）等等。 药物:抗菌素，如青霉素 ；解热镇痛剂等等。 疾病:糖尿病 、甲状腺疾病（甲亢、 甲低、乔本氏病）等等。 根本病因：过敏原、抗体、神经肽作用在肥大细胞（嗜碱性细胞），释放炎症因子（组胺）使血管扩张，血浆渗透细胞间，形成水肿。 遗传因素：过敏体质。 高发人群：女性，中青年（16-60岁）。 主要部位：后背 、大腿 、胳膊 、前胸。 表现：檩子 ，潮红斑 ，风团（风疙瘩），血管性水肿（嘴肿 眼肿）等等。 特点：瘙痒难忍（灼热感），时起时消 ，消退不留痕迹， 来无影去无踪。 荨麻疹分为急/慢性荨麻疹： 急性荨麻疹:（小于6周，90%可自愈）：部分患者可出现憋气 、胸闷 、心慌 、晕倒 、休克 、窒息 、死亡。 呼吸困难 ，喉头水肿 ，支气管痉挛——呼吸系统症状。 恶心 、呕吐 、腹泻 、腹痛——消化系统。 血压下降、 面色苍白 、大汗淋漓——心血管系统。 烦躁 、意识模糊 、意识丧失、 晕厥——神经系统。 治疗：肾上腺素 （急救）；地塞米松（重症）；抗过敏药物等等。 慢性荨麻疹:（大于6周）自发性荨麻疹 、人工性(可诱导性)荨麻疹 、胆碱能性荨麻疹：檩子、 潮红斑 、风团（风疙瘩）、血管性水肿（嘴肿 眼肿）。 治疗：抗组胺药物（口服），炉甘石洗剂（外涂）。 禁抓挠 ，可拍打。 规律用药 :选择适合有效的药物（个体化治疗），医生协助下相互探索，遵循医嘱，长期规律服用，症状控制后要逐渐减药，适当联合中医药。 查过敏原: 自发性荨麻疹：遗传因素。 人工性荨麻疹：冷热 、机械刺激、 日光等等。 胆碱能性荨麻疹：热、 运动 、情绪激动 、喝热饮 、洗热水澡等等。 如出现嗓子发紧（堵），嘴唇口腔黏膜发麻、痒（口腔呼吸道症状），需立即送往医院或拨打120。 附: 中国荨麻疹诊疗指南（2018版） 中华医学会皮肤性病学分会荨麻疹研究中心 【引用本文】中华医学会皮肤性病学分会荨麻疹研究中心. 中国荨麻疹诊疗指南（2018版）[J]．中华皮肤科杂志，2018, 52（1）: 1-5. doi：10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2019.01.001 一、定义 荨麻疹是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限性水肿反应。临床上表现为大小不等的风团伴瘙痒，约20%的患者伴有血管性水肿［1-2］。慢性荨麻疹是指风团每天发作或间歇发作，持续时间＞6周［1］。 二、病因 荨麻疹的病因较为复杂，依据来源不同通常分为外源性和内源性［3］。外源性原因多为一过性，如物理因素（摩擦、压力、冷、热、日光照射等）、食物（动物蛋白如鱼虾类、蛋类等，蔬菜或水果类如柠檬、芒果、西红柿等，以及酒、饮料等）、腐败食物和食品添加剂等、药物（免疫介导的如青霉素、磺胺类、血清制剂、各种疫苗等，非免疫介导的肥大细胞释放剂如吗啡、可待因、阿司匹林等）、植入物（人工关节、吻合器、心脏瓣膜、骨科用钢板或钢钉及节育器等）等。内源性原因多为持续性，包括慢性隐匿性感染（细菌、真菌、病毒、寄生虫等感染，如幽门螺杆菌感染在少数患者可能是重要的因素）、劳累、维生素D缺乏或精神紧张、针对IgE或高亲和力IgE受体的自身免疫反应以及慢性疾病如风湿热、系统性红斑狼疮、甲状腺疾病、淋巴瘤、白血病、炎症性肠病等［4-5］。通常急性荨麻疹常可找到原因，而慢性荨麻疹的病因多难以明确，且很少由变应原介导的Ⅰ型变态反应所致。 三、发病机制 肥大细胞是荨麻疹发病中关键的效应细胞，通过免疫和非免疫机制被诱导活化［6-8］。免疫机制包括针对IgE或高亲和力IgE受体的自身免疫反应、IgE依赖的Ⅰ型变态反应、抗原抗体复合物以及补体系统活化等途径；非免疫性机制包括直接由肥大细胞释放剂或食物中小分子化合物诱导的假变应原反应，或非甾体抗炎药改变花生四烯酸代谢等。肥大细胞脱颗粒后，导致组胺、多种炎症因子如肿瘤坏死因子（TNF）-α和白细胞介素（IL）-2、3、5、13以及白三烯C4、D4和E4等的产生，影响荨麻疹发生、发展、预后和治疗反应［8］。嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞、B细胞和T细胞的参与使荨麻疹的炎症反应更加复杂，而组胺非依赖炎症反应是抗组胺药治疗抵抗的基础。凝血系统异常激活也被认为参与荨麻疹发病［7］。少数荨麻疹患者肥大细胞活化的机制并不清楚，甚至其发病可能不依赖肥大细胞。 四、临床表现及分类 荨麻疹临床表现为风团和/或血管性水肿，发作形式多样，风团的大小和形态不一，多伴有瘙痒。病情严重的急性荨麻疹还可伴有发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胸闷及喉梗阻等全身症状。按照发病模式，结合临床表现，可将荨麻疹进行临床分类［1，3，8］。不同类型荨麻疹的临床表现有一定差异，见表1。 五、诊断与鉴别诊断 1. 病史及体检： 应详尽采集病史并完成视诊、触诊等皮肤科专科检查，包括可能的诱发因素及缓解因素、病程、发作频率、皮损持续时间、昼夜发作规律、风团大小及数目、风团形状及分布、是否合并血管性水肿、伴随瘙痒或疼痛程度、消退后是否有色素沉着，是否伴恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胸闷及喉梗阻等全身症状，个人或家族的过敏史以及个人感染史、内脏病史、外伤史、手术史、用药史、心理及精神状况、月经史、生活习惯、工作和生活环境以及既往治疗反应等，以便于明确诊断、评估病情及了解病因。 2. 实验室检查： 通常不需要做过多的检查。一般情况下急性患者可通过检查血常规初步了解发病是否与感染相关。慢性患者如病情严重、病程较长或对常规剂量的抗组胺药治疗反应差时，可考虑行相关的检查，如血常规、粪虫卵、肝肾功能、免疫球蛋白、红细胞沉降率、C反应蛋白、补体、相关自身抗体和D-二聚体等，以排除感染及风湿免疫性疾病等。必要时可进行变应原筛查、自体血清皮肤试验、幽门螺杆菌感染检测、甲状腺自身抗体测定和维生素D的测定等，以尽可能找出可能的发病因素。诱导性荨麻疹还可根据诱因不同，做划痕试验、光敏实验、冷热临界阈值等检测，以对病情严重程度进行评估［1，9］。IgE介导的食物变态反应可提示机体对特定食物的敏感性，其结果对明确荨麻疹发病诱因有一定参考价值，但对多数慢性荨麻疹发病诱因的提示作用较为有限。 3. 分类诊断： 结合病史和体检，将荨麻疹分为自发性和诱导性。前者根据病程是否＞6周分为急性与慢性，后者根据发病是否与物理因素有关，分为物理性和非物理性荨麻疹，具体见表1。可以有两种或两种以上类型荨麻疹在同一患者中存在，如慢性自发性荨麻疹合并人工荨麻疹。 4. 鉴别诊断： 主要与荨麻疹性血管炎鉴别，后者通常风团持续24 h以上，可有疼痛感，皮损恢复后留有色素沉着，病理提示有血管炎性改变。另外还需要与表现为风团或血管性水肿形成的其他疾病如荨麻疹型药疹、血清病样反应、丘疹性荨麻疹、败血症、成人Still病、遗传性血管性水肿、大疱性类天疱疮、肥大细胞增生症、全身炎症反应综合征、严重过敏反应等鉴别，可依据其他临床表现、实验室检查或组织病理学检查明确。 5. 病情评估： 荨麻疹对患者的生活、工作、心理都会产生一定的影响，常用慢性荨麻疹患者生活质量评估问卷（chronic urticaria quality of life question-naire，CU-Q2oL）和血管性水肿患者生活质量评估问卷（angioedema quality of life questionnaire，AE-QoL）来评估疾病的影响程度［1］。荨麻疹的活动度常用7日荨麻疹活动度评分（urticaria activity score 7，UAS7）以及血管性水肿活动度评分（angioedema activity score，AAS）来评价［1］。其中，UAS7主要对1周内每天发作的风团数目和瘙痒程度进行统计：风团数目分为无（0个/24 h）、轻（< 20个/24 h）、中（20 ~ 50个/24 h）、重（> 50个/24 h）4个等级，分别记为0 ~ 3分；瘙痒程度分为无（无瘙痒）、轻（有瘙痒，不明显）、中（明显瘙痒，但尚不影响日常生活或睡眠）、重（严重瘙痒，不能忍受，严重困扰日常生活或睡眠）4个等级，分别记为0 ~ 3分。每日评分记风团与瘙痒总分，范围为0 ~ 6分，1周连续最高评分为42分；若周评分小于7分，提示疾病控制；若周评分大于28分，则提示病情严重。而治疗对患者疾病的控制程度常用荨麻疹控制程度测试（urticaria control test，UCT）来衡量［1，10］。 六、治疗 1. 患者教育： 应告知荨麻疹患者尤其是慢性荨麻疹患者，本病病因不明，病情反复发作，病程迁延，除极少数并发呼吸道或其他系统症状，绝大多数呈良性经过［11］；该病具有自限性，治疗的目的是控制症状，提高患者生活质量。 2. 病因治疗： 消除诱因或可疑病因有利于荨麻疹自然消退［11］。治疗上主要从以下几方面考虑：①详细询问病史是发现可能病因或诱因的最重要方法；②对诱导性荨麻疹，避免相应刺激或诱发因素可改善临床症状，甚至自愈；③当怀疑药物特别是非甾体抗炎药和血管紧张素转换酶抑制剂诱导的荨麻疹时，可考虑避免（包括化学结构相似的药物）或用其他药物替代；④临床上怀疑与各种感染和/或慢性炎症相关的慢性荨麻疹且其他治疗抵抗或无效时可酌情考虑抗感染或控制炎症等治疗，部分患者可能会受益，如抗幽门螺杆菌治疗对与幽门螺杆菌相关性胃炎有关的荨麻疹有一定疗效；⑤对疑为与食物相关的荨麻疹患者，应鼓励患者记食物日记，寻找可能的食物过敏原并加以避免，特别是一些天然食物成分或某些食品添加剂可引起非变态反应性荨麻疹；⑥对自体血清皮肤试验阳性或证实体内存在针对FcεRIa链或IgE自身抗体的患者，常规治疗无效且病情严重时可酌情考虑加用免疫抑制剂、自体血清注射治疗或血浆置换等。 3. 控制症状： 药物选择应遵循安全、有效和规律使用的原则，旨在完全控制荨麻疹症状，提高患者的生活质量。推荐根据患者的病情和对治疗的反应制定并调整治疗方案。 （1）急性荨麻疹的治疗：去除病因，治疗上首选第二代非镇静抗组胺药，常用的第二代抗组胺药包括西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、非索非那定、阿伐斯汀、依巴斯汀、依匹斯汀、咪唑斯汀、苯磺贝他斯汀、奥洛他定等。在明确并祛除病因以及口服抗组胺药不能有效控制症状时，可选择糖皮质激素：泼尼松30 ~ 40 mg/d，口服4 ~ 5 d后停药，或相当剂量的地塞米松静脉或肌内注射，特别适用于重症或伴有喉头水肿的荨麻疹患者；1∶1 000肾上腺素注射液0.2 ~ 0.4 ml皮下或肌内注射，可用于急性荨麻疹伴休克或严重的荨麻疹伴血管性水肿患者。儿童患者应用糖皮质激素时可根据体重酌情减量。 （2）慢性荨麻疹的治疗：见图1。 一线治疗：首选第二代非镇静抗组胺药，治疗有效后逐渐减少剂量，以达到有效控制风团发作为标准，以最小的剂量维持治疗。慢性荨麻疹疗程一般不少于1个月，必要时可延长至3 ~ 6个月，或更长时间。第一代抗组胺药治疗荨麻疹的疗效确切，但中枢镇静、抗胆碱能作用等不良反应限制其临床应用，因此不作为一线选择［1，12］。 二线治疗：第二代抗组胺药常规剂量使用1 ~ 2周后不能有效控制症状时，考虑到不同个体或荨麻疹类型对治疗反应的差异，可更换抗组胺药品种，或联合其他第二代抗组胺药以提高抗炎作用，或联合第一代抗组胺药睡前服用以延长患者睡眠时间，或在获得患者知情同意情况下将原抗组胺药增加2 ~ 4倍剂量。 三线治疗：上述治疗无效的患者，可考虑选择以下治疗。雷公藤多甙片，每日1 ~ 1.5 mg/kg，分3次口服，使用时需注意对造血系统的抑制、肝脏的损伤及生殖毒性等不良反应［13］。环孢素，每日3 ~ 5 mg/kg，分2 ~ 3次口服，因其不良反应发生率高，只用于严重的、对任何剂量抗组胺药均无效的患者。生物制剂，如奥马珠单抗（omalizumab，抗IgE单抗），对多数难治性慢性荨麻疹有较好疗效， 推荐按150 ~ 300 mg剂量皮下注射，每4周注射1次［14-16］，但需注意其罕见的过敏反应。糖皮质激素，适用于上述治疗效果不佳的患者，一般建议予泼尼松0.3 ~ 0.5 mg·kg-1·d-1（或相当剂量的其他糖皮质激素）口服，好转后逐渐减量，通常疗程不超过2周，不主张常规使用。国外有研究显示，部分难治性慢性荨麻疹采用补骨脂素长波紫外线（PUVA）或中波紫外线均有一定治疗作用，并以PUVA疗效更佳［17］。 诱导性荨麻疹的治疗：基本治疗原则同自发性荨麻疹，首选第二代非镇静抗组胺药，效果不佳时酌情加倍剂量。但部分诱导性荨麻疹对常规抗组胺药反应较差，治疗无效的情况下，要选择一些特殊治疗方法［18］，见表2。奥马珠单抗已经成功用于治疗寒冷性荨麻疹、延迟压力性荨麻疹、热接触性荨麻疹、日光性荨麻疹及人工荨麻疹等［19］。 （3）妊娠和哺乳期妇女及儿童等特殊人群的治疗：原则上，妊娠期应尽量避免使用抗组胺药。但如症状反复发作，严重影响患者生活和工作，必须采用抗组胺药治疗，应告知患者目前无绝对安全可靠的药物。现有的研究仅为西替利嗪的小样本研究和氯雷他定的荟萃分析，尚无由于怀孕期间使用第二代抗组胺药而导致婴儿出生缺陷的报道，因此在权衡利弊情况下可选择相对安全可靠的第二代抗组胺药，如氯雷他定、西替利嗪和左西替利嗪。所有抗组胺药都可能经乳汁分泌，因第一代抗组胺药可能引起婴儿食欲降低和嗜睡等反应，应避免使用。哺乳期也首选无镇静作用的第二代抗组胺药［20］。另外，现有的临床试验也证实孕期使用奥马珠单抗具有安全性，无致畸性，可在抗组胺药疗效不佳时酌情使用［14，21］。 无镇静作用的第二代抗组胺药也是治疗儿童荨麻疹的一线选择。同样，在治疗无效的患儿中，建议在患者监护人知情同意的情况下酌情增加剂量（按体重调整）。要关注镇静类抗组胺药给患儿学习等带来的影响。 老年人应优先选用二代抗组胺药，以避免一代抗组胺药可能导致的中枢抑制作用和抗胆碱作用，防止由此引起的跌倒风险及青光眼、排尿困难、心律失常等不良反应的出现。 对于合并肝肾功能异常的荨麻疹患者，应在充分阅读药物使用说明书后，根据肝肾受损的严重程度合理调整抗组胺药物的种类和剂量。如依巴斯汀、氯雷他定等主要通过肝脏代谢，西替利嗪等则经由肾脏代谢，在出现肝肾功能不全时，这些药物应酌情减量或换用其他种类抗组胺药物［20］。 （4）中医中药：中医疗法对荨麻疹有一定的疗效，但需辨证施治。 利益冲突 本文不涉及任何利益冲突 参加指南制定的专家名单（按拼音排名） 陈善娟（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、陈雪（北京大学人民医院）、栗玉珍（哈尔滨医科大学附属第二医院）、方宇辉（延边大学附属医院）、高谦（中山大学附属第一医院）、郭在培（四川大学华西医院）、郝飞（陆军军医大学西南医院）、纪超（福建医科大学附属第一医院）、金哲虎（延边大学附属医院）、柯丹（重庆市第一人民医院）、李承新（解放军总医院）、龙海（中南大学湘雅二医院）、李捷（中南大学湘雅医院）、黎静宜（四川大学华西医院）、李邻峰（首都医科大学附属北京友谊医院）、陆前进（中南大学湘雅二医院）、雷铁池（武汉大学人民医院）、李巍（复旦大学附属华山医院）、柳曦光（黑龙江省人民医院）、林有坤（广西医科大学第一附属医院）、梁云生（南方医科大学附属皮肤病医院）、农祥（昆明医科大学第一附属医院）、施伟民（上海市第一人民医院）、宋志强（陆军军医大学西南医院）、唐慧（复旦大学附属华山医院）、王惠平（天津医科大学总医院）、王再兴（安徽医科大学第一附属医院）、徐金华（复旦大学附属华山医院）、肖汀（中国医科大学附属第一医院）、杨慧兰（广州军区广州总医院）、袁卫如（上海交通大学附属瑞金医院）、姚煦（中国医学科学院皮肤病医院）、张安平（安徽医科大学第一附属医院）、张卉（上海交通大学附属新华医院）、张建中（北京大学人民医院）、郑敏（浙江大学医学院附属第二医院）、张宪旗（浙江大学医学院附属第二医院）、邹颖（上海市皮肤病医院）、曾跃平（中国医学科学院北京协和医院） 执笔者 徐金华、郝飞、唐慧 参 考 文 献（略）

中国特应性皮炎诊疗指南（2020版） 中华医学会皮肤性病学分会免疫学组 特应性皮炎协作研究中心 通信作者：顾恒，Email：guheng@aliyun.com；张建中，Email：rmzjz@126.com 【引用本文】中华医学会皮肤性病学分会免疫学组 特应性皮炎协作研究中心. 中国特应性皮炎诊疗指南（2020版）[J]．中华皮肤科杂志，2020, 53（2）:81-88. doi：10.35541/cjd.20191000 一、病因及发病机制 AD的发病与遗传和环境等因素关系密切［8］。父母亲等家族成员有过敏性疾病史是本病的最强风险因素［6］，遗传因素主要影响皮肤屏障功能与免疫平衡。本病患者往往有多种免疫学异常，其中Th2细胞活化为重要特征，还可有皮肤屏障功能减弱或破坏如表皮中聚丝蛋白（filaggrin）减少或缺失。环境因素包括气候变化、生活方式改变、不正确的洗浴、感染原和变应原刺激等。现代生活方式（过于卫生、西式饮食等）及环境暴露（环境污染、被动吸烟等）等可能通过表观遗传修饰引起免疫系统与皮肤屏障异常，参与AD的发病［9-10］。此外，心理因素（如精神紧张、焦虑、抑郁等）也在AD的发病中发挥一定作用［8，11］。虽然AD的确切发病机制尚不清楚，但目前研究认为，免疫异常、皮肤屏障功能障碍、皮肤菌群紊乱等因素是本病发病的重要环节。Th2型炎症是AD的基本特征，IL-4和IL-13是介导AD发病的重要细胞因子［12］，主要由Th2细胞、嗜碱性粒细胞和2型固有淋巴样细胞（innate lymphoid cells）等产生。在AD的慢性期，皮损中还可见Th1、Th17和Th22的混合炎症浸润［13］。Filaggrin等基因突变导致的皮肤屏障功能障碍使外界环境物质（如微生物和过敏原）易于侵入表皮而启动Th2型炎症［14］，朗格汉斯细胞和皮肤树突细胞通过对变应原的提呈参与了这一过程［15-17］。Th2型炎症因子可以抑制角质形成细胞屏障相关蛋白的表达，进一步破坏皮肤屏障功能［18］。AD皮损和外观正常皮肤常伴有以金黄色葡萄球菌定植增加和菌群多样性下降为主要表现的皮肤菌群紊乱［19］，以及所导致的代谢等功能异常［20］，促进了皮肤炎症的进展。反复搔抓是导致皮肤炎症加重和持续的重要原因，搔抓促使角质形成细胞产生炎症介质，也会导致自身抗原释放，产生针对自身抗原的IgE［21］。非免疫性因素如神经-内分泌因素也可参与皮肤炎症的发生和发展［8，11，22］。 二、临床表现 本病通常初发于婴儿期，1岁前发病者约占全部患者的50%，但近来发现，晚发患者并不少见。该病呈慢性经过，临床表现多种多样，最基本的特征是皮肤干燥、慢性湿疹样皮损和明显瘙痒。我国儿童AD患者病情严重度大多为轻度（74.6%），其次为中度（23.96%），重度较少（1.44%）［6］。根据在不同年龄段的表现，分为婴儿期（出生至2岁）、儿童期（> 2 ~ 12岁）、青少年与成人期（> 12 ~ 60岁）和老年期（> 60岁）四个阶段。婴儿期：皮损多分布于两颊、额部和头皮，皮疹以急性湿疹表现为主，后逐渐蔓延至四肢伸侧；儿童期：多由婴儿期演变而来，也可不经过婴儿期而发生，多发生于面颈、肘窝、腘窝和小腿伸侧，以亚急性和慢性皮损为主要表现，皮疹往往干燥肥厚，有明显苔藓样变；青少年与成人期：皮损与儿童期类似，也以亚急性和慢性皮炎为主，主要发生在肘窝、腘窝、颈前等部位，也可发生于躯干、四肢、面部、手部，大部分呈干燥、肥厚性皮炎损害，部分患者也可表现为痒疹样；老年期是近几年来逐渐被重视的一个特殊类型，男性多于女性，皮疹通常严重而泛发，甚至出现红皮病［23］。根据实验室检查特征和皮肤炎症模式，可将AD分为若干类型：①根据总IgE水平和是否有特异性IgE，分为内源型和外源型，内源型指血清总IgE水平正常（＜200 KU/L），无特应性疾病史，缺乏过敏原特异性IgE；外源型指以高水平IgE为特征，有个人或家族性的特应性疾病史及食物和/或吸入性过敏原特异性IgE水平增高［24］；②根据皮肤炎症模式，分为以Th2、Th22、Th17和Th1为主，或者几种混合的炎症模式，如儿童期AD以Th2型炎症为主，而成人期AD则以Th2/Th22型混合炎症为主，亚裔以Th2/Th17混合炎症为主［25］。AD患者有一些有助于疾病诊断的特征性表现，包括皮肤干燥、鱼鳞病、毛周角化、掌纹症、手足部皮炎/湿疹、眼睑湿疹、乳头湿疹、唇炎、复发性结膜炎、眶下褶痕、鼻下和耳根皱褶处湿疹、眶周黑晕、白色糠疹、出汗时瘙痒、对羊毛敏感、过度虫咬反应、白色划痕等。部分患者可同时有其他过敏性疾病，如过敏性哮喘、过敏性鼻结膜炎等。我国研究数据显示，16.7%的AD患者同时患有哮喘，33.7%同时患有过敏性鼻结膜炎，这些皮肤以外过敏性疾病的发病率随着年龄的增长而增长［26］。此外，由于长期慢性炎症反应，慢性病程患者合并发生精神神经系统疾病、炎性肠病、类风湿性关节炎、心血管疾病和淋巴瘤风险明显增高［27-29］。 三、AD的诊断 如果患者表现为湿疹样皮损，应当怀疑有AD的可能，需详细询问病史、家族史，结合临床表现和全面体检进行诊断。必要时进行外周血嗜酸性粒细胞计数、血清总IgE、过敏原特异性IgE、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白及斑贴试验等检测。AD是一种异质性疾病，表现多种多样，诊断需要一定标准。目前国外常用的诊断标准包括Hanifin-Rajka标准［30］和Williams标准（主要标准：皮肤瘙痒；次要标准：① 屈侧受累史，包括肘窝、腘窝、踝前、颈部（10岁以下儿童包括颊部皮疹）；② 哮喘或过敏性鼻炎史（或在4岁以下儿童的一级亲属中有特应性疾病史）；③ 近年来全身皮肤干燥史；④ 有屈侧湿疹（4岁以下儿童面颊部/前额和四肢伸侧湿疹）；⑤2岁前发病（适用于 > 4岁患者）。确定诊断：主要标准 + 3条或3条以上次要标准）［31］。我国学者康克非［32］、张建中等［33］和姚志荣等［7，34］也提出了诊断标准。张建中等［33］提出的中国AD诊断标准：①病程超过6个月的对称性湿疹；②特应性个人史和/或家族史（包括湿疹、过敏性鼻炎、哮喘、过敏性结膜炎等）；③血清总IgE升高和/或外周血嗜酸性粒细胞升高和/或过敏原特异性IgE阳性（过敏原特异性IgE检测2级或2级以上阳性）。符合第1条，另外加第2条或第3条中的任何1条即可诊断AD。此标准在诊断青少年和成人AD方面敏感性高于Hanifin-Rajka标准和Williams标准。姚志荣等［34］提出的中国儿童AD临床诊断标准：①瘙痒；②典型的形态和部位（屈侧皮炎）或不典型的形态和部位同时伴发干皮症；③慢性或慢性复发性病程。同时具备以上3条即可诊断AD。典型的形态和部位（屈侧皮炎）包括儿童面部和肢端受累；非典型的形态和部位包括：①典型的湿疹样皮疹，发生在非屈侧部位（头皮皮炎、眼睑湿疹、乳头湿疹、外阴湿疹、钱币状湿疹、指尖湿疹、非特异性手部或足部皮炎/特应性冬季足、甲或甲周湿疹和身体其他部位的湿疹样皮疹）；②非典型湿疹样皮疹，单纯糠疹、唇炎、耳下和耳后/鼻下裂隙、痒疹、汗疱疹、丘疹性苔藓样变异。此标准的敏感性也高于Hanifin-Rajka标准和Williams标准。Williams标准在过去数年中应用较广。张氏标准推荐用于成人/青少年AD的诊断，姚氏标准推荐用于儿童AD的诊断。AD有典型表现者诊断并不困难，但临床上有部分患者临床表现不典型，勿轻易排除AD的诊断，应当仔细检查和问诊，必要时进行长期随访。 AD的鉴别诊断包括脂溢性皮炎、接触性皮炎、银屑病、鱼鳞病、疥疮、副银屑病、嗜酸性粒细胞增多性皮炎、皮肤T细胞淋巴瘤、Netherton综合征、高IgE综合征、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、Wiskott-Aldrick综合征、AD样移植物抗宿主病（GVHD）等。AD严重度的评价方法较多，常用的有AD评分（SCORAD）、湿疹面积和严重程度指数评分（EASI）、研究者整体评分法（IGA）、瘙痒程度视觉模拟尺评分（VAS）等。根据SCORAD评分，将病情分为轻度（SCORAD：0 ~ 24分）、中度（SCORAD：25 ~ 50分）、重度（SCORAD：> 50分）。疾病严重度评估可作为制定治疗方案的依据。 四、治疗与管理 治疗的目的是缓解或消除临床症状，消除诱发和/或加重因素，减少和预防复发，减少或减轻合并症，提高患者的生活质量。正规和良好的治疗及疾病管理可使AD症状完全消退或显著改善，患者可享受正常生活。 （一）疾病管理与患者教育 由于本病是慢性复发性疾病，需要长期治疗，应建立起良好的医患关系，通过对疾病全程管理获得最佳疗效。患者教育十分重要，医生应向患者和家属说明本病的性质、临床特点和注意事项。同时应与患者及家属详细分析寻找其发病病因和诱发加重因素（包括非特异性诱发因素，以及特异性过敏原诱发因素等），告知其回避策略。应对患者的病史、病程、皮损面积和严重程度等进行综合评估，确定治疗方案，力争在短期内控制疾病。医生还应向患者解释药物使用的方法，可期望疗效和可能的不良反应等。在随访过程中，医生应当仔细观察患者的病情变化，及时调整治疗方案，并通过维持治疗，尽可能长期控制症状，减少复发［35］。 （二）基础治疗 1. 洗浴：合理的洗浴不仅可以去除皮肤表面污秽痂皮，还可以降低皮肤表面金黄色葡萄球菌定植数量。建议洗浴温度在32 ℃ ~ 37 ℃，洗浴时间5 ~ 10 min。推荐使用低敏无刺激的洁肤用品，其pH值最好接近正常表皮pH值（约为6）［36］。如皮损有感染倾向，可在盆浴时加入次氯酸钠（0.005%漂白粉浴）以抑制细菌活性，有助于病情缓解［37］。洗浴频度以每日或隔日1次为宜。2. 恢复和保持皮肤屏障功能：外用保湿润肤剂是AD的基础治疗，有助于恢复皮肤屏障功能［38-40］。保湿润肤剂不仅能阻止水分丢失，还能修复受损的皮肤屏障，减弱外源性不良因素的刺激，从而减少疾病的发作次数和严重度［41］。建议患者选用合适自己的保湿润肤剂［42］，建议足量多次使用，沐浴后应该立即使用。冬季根据皮肤干燥情况可选用富含脂类的润肤剂。建议儿童每周用量至少100 g，成人每周用量250 g［43］。3. 改善环境：避免各种机械、化学物质刺激，如搔抓、摩擦，毛织物、酸性物质、漂白剂等刺激，及时清除汗液对皮肤的刺激；避免饮酒和辛辣食物；避免过度干燥和高温等刺激，适宜居住温度为18 ℃ ~ 22 ℃；控制环境中致敏物，如尘螨、动物皮屑、花粉等。4. 食物干预：据研究，5岁以下儿童常见食物过敏原为牛奶、鸡蛋、小麦、花生和大豆；5岁以上儿童常见食物过敏原为坚果、贝壳类和鱼；青少年和成人食物过敏少见，个别人有花粉相关食物过敏，如桦树花粉相关的食物如苹果、芹菜、胡萝卜和榛果。如果食物和皮疹间的因果关系明确，建议避食4 ~ 6周，观察皮疹改善情况［44］，如患者既往无严重过敏反应史，必要时进行食物激发试验。除非明确食物和发疹之间的因果关系，否则不推荐盲目避食，过度避食可导致营养不良。5. 避免接触过敏：变态反应性接触性过敏反应在AD患者中常见，发生率约6% ~ 60%，常见的接触致敏物为镍、新霉素、香料、甲醛、防腐剂、羊毛脂和橡胶等。建议AD患者尽可能避免接触上述致敏物［45］。 （三）外用药物治疗 1. 外用糖皮质激素（topical corticosteroids，TCS）：TCS是AD的一线疗法。根据患者的年龄、皮损性质、部位及病情程度选择不同剂型和强度的糖皮质激素制剂，以快速有效控制炎症，减轻症状。TCS强度一般可分为四级（超强效：0.1%氟轻松乳膏、0.05%氯倍他索乳膏；强效：0.05%卤米松乳膏、0.05%二丙酸倍他米松乳膏、0.1%戊酸倍他米松乳膏、0.25%去羟米松软膏剂及乳膏；中效：0.05%丙酸氟替卡松乳膏、0.1%糠酸莫米松乳膏、0.1%丁酸氢化可的松乳膏、0.1%曲安奈德乳膏；弱效：氢化可的松乳膏、0.05%地奈德乳膏/软膏）［46］，初治时应选用足够强度的制剂，以求在数天内迅速控制炎症，炎症控制后逐渐过渡到中弱效TCS或钙调神经磷酸酶抑制剂（topical calcineurin inhibitors，TCI）。面颈部及皱褶部位推荐短期使用中弱效TCS。肥厚性皮损可选用封包疗法［47］。急性期泛发性严重或者顽固皮损推荐短期（通常3 d，时间不超过14 d）湿包治疗，可快速有效控制症状，该疗法特别适用于不宜系统用药的儿童患者［48-49］，但要注意长期大面积使用TCS可能导致皮肤和系统不良反应。中重度或易复发AD患者皮损控制后，应过渡到长期“主动维持治疗”（proactive treatment），即在易复发的原有皮损区每周2次外用TCS或TCI，配合全身外用保湿润肤剂，能有效减少复发，减少外用糖皮质激素用量［50-51］。有不少患者过于担心外用糖皮质激素的不良反应，常常心存顾虑，甚至拒绝使用，医生要耐心解释正规使用药物的安全性、用药量、用药方法、用药频度、疗程、如何调整药物等，消除患者顾虑，提高治疗的依从性。2. 外用TCI：此类药物是治疗AD重要的抗炎药物，推荐用于面颈部、褶皱部位以及乳房、肛门外生殖器部位控制炎症与瘙痒症状或用于主动维持治疗减少复发［52］。1%吡美莫司乳膏多用于轻中度AD［53］，0.03%（儿童用）与0.1%（成人用）他克莫司软膏用于中重度AD。TCI长期使用不会引起皮肤屏障破坏、皮肤萎缩等不良反应。不良反应主要为局部烧灼和刺激感，大部分患者可随用药时间延长而逐步消失；部分患者（特别是急性期时）不能耐受药物刺激反应，建议先用TCS控制急性症状后，转换为TCI维持治疗［54］。3. 其他外用药：氧化锌油（糊）剂、黑豆馏油软膏等对AD也有效；生理氯化钠溶液及其他湿敷药物对于AD急性期的渗出有较好疗效；外用磷酸二酯酶4（PDE-4）抑制剂软膏已在美国获批治疗2岁及以上轻度至中度AD［55］。 （四）系统治疗 1. 口服抗组胺药物：用于AD瘙痒的辅助治疗，特别是对于伴有荨麻疹、过敏性鼻炎等过敏合并症的患者，推荐使用第二代非镇静抗组胺药治疗，必要时可以加倍剂量治疗；对于瘙痒明显或伴有睡眠障碍患者可尝试选用第一代或第二代抗组胺药，考虑到第一代抗组胺药对睡眠质量（快速动眼期延迟并减少）及学习认知能力的影响，不推荐长期使用第一代抗组胺药，特别是儿童［56］。2. 免疫抑制剂：适用于重度AD且常规疗法不易控制的患者，使用时间多需6个月以上。应用免疫抑制剂时必须注意适应证和禁忌证，并且应密切监测不良反应［57］。环孢素应用最多，起始剂量3 ~ 5 mg?kg-1?d-1，分2次口服，控制病情后渐减量至最小剂量维持（0.5 ~ 1 mg?kg-1?d-1），疗程建议不超过2年；也可尝试环孢素间断治疗方法［58］。用药期间应监测血压和肾功能，有条件可检测环孢素血药浓度，用药期间建议不要同时进行光疗。甲氨蝶呤每周10 ~ 15 mg，可顿服，也可分2次服用。用药前应询问肝病史及饮酒史等。硫唑嘌呤每日50 ~ 100 mg，可先从小剂量开始，用药前需进行巯基嘌呤甲基转移酶（TPMT）基因分型检测，期间严密监测血象，若有血红蛋白和白细胞减少，应立即停药。3. 系统应用糖皮质激素：原则上尽量不用或少用此类药物。对病情严重、其他药物难以控制的急性发作期患者可短期应用，2014版美国AD治疗指南推荐用药剂量为0.5 ~ 1.0 mg?kg-1?d-1 ［59］。考虑到我国的实际用药情况，推荐剂量0.5 mg?kg-1?d-1（以甲泼尼松龙计），病情好转后及时减量停药，对于较顽固病例，可先用糖皮质激素治疗，之后逐渐过渡到免疫抑制剂或紫外线疗法。应避免长期应用，以防止或减少不良反应的发生［57］。4. 生物制剂：Dupilumab是白细胞介素4（IL-4）/13受体α链的全人源单克隆抗体，可阻断IL-4和IL-13的生物学作用，对成人中重度AD具有良好疗效，已在欧美国家上市。用法为首次600 mg皮下注射，之后每2周300 mg皮下注射，4 ~ 6周起效，配合外用药物及保湿剂可用于长期维持治疗，部分患者用药后可发生结膜炎［57］。5. Janus激酶抑制剂：Janus激酶（Janus kinase，JAK）抑制剂可以阻断多种参与免疫应答和炎症因子信号传递。口服和局部外用JAK抑制剂均显示了良好的疗效。Baricitinib可抑制JAK1和JAK2，口服4 mg/d加外用糖皮质激素16周治疗成人中重度AD，其EASI50应答率为61%［60］。Upadacitinib为选择性JAK1抑制剂，对成人中重度AD也显示出较好疗效；托法替尼（tofacitinib，选择性JAK1和JAK3抑制剂）软膏每天2次外用治疗轻中度AD，用药4周后73%的患者皮损清除或几乎清除［61］。6. 其他：在我国，硫代硫酸钠、复方甘草酸苷针剂用于急性发作期控制症状，但需要高质量循证医学证据证据。 （五）紫外线疗法 紫外线是治疗AD的有效方法，适用于中重度成人AD患者慢性期、苔藓化皮损，控制瘙痒症状及维持治疗。优先选择安全有效的窄谱中波紫外线（NB-UVB）和中大剂量UVA1治疗，配合外用糖皮质激素及保湿剂。NB-UVB不推荐用于急性发作期治疗，而UVA1可用于急性期控制症状［62］。光疗后应注意使用保湿润肤剂。12岁以下儿童应避免使用全身紫外线疗法，日光暴露加重症状的AD患者不建议紫外线治疗，紫外线治疗不宜与外用钙调磷酸酶抑制剂联合。

中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会 【引用本文】中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会. 中国银屑病诊疗指南（2018简版）[J]．中华皮肤科杂志，2019, 52（4）: 223-230. doi：10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2019.04.001 【关键词】 银屑病； 指南； 诊断； 治疗 银屑病是一种遗传与环境共同作用诱发、免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病，典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块，局限或广泛分布，无传染性，治疗困难，常罹患终身。 一、流行病学 银屑病患病率在世界各地有显著差异。欧美患病率为1%～3%［1-2］；我国1984年报告银屑病患病率为0.123%［3］，2008年调查6个城市患病率为0.47%，依此推算，中国银屑病患者约在600万以上［4］。银屑病可发生于各年龄段，无性别差异。30%的患者有家族史，多数患者冬季复发或加重，夏季缓解。 二、诊疗现状 典型皮损易于诊断。若医生对疾病理解不全面或对临床体征缺乏综合分析能力，易造成误诊。银屑病的治疗以控制症状、改善生活质量为主。 三、本次指南的编写背景 中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会按照循证医学原则，在《中国银屑病治疗指南（2008版）》和《中国银屑病治疗专家共识（2014版）》的基础上［5-6］，参考国内外最新指南，并结合我国国情，邀请西医和中医领域权威专家组成指南编写委员会，制定出包括中医药治疗在内的具有中国特色的《中国银屑病诊疗指南》，指导我国银屑病诊疗行为。 四、本指南的适用范围及有关声明 本指南供皮肤科医生及其他涉及银屑病诊疗的医生使用。在编写过程中，尽可能纳入当前有循证医学证据的银屑病诊疗信息，但因取舍标准难以完全统一，指南仍有不尽人意之处。我们鼓励读者学习该指南发布后出现的新知识。 五、病因及发病机制 尚未完全清楚。西医认为病因涉及遗传、免疫、环境等多种因素，通过以T淋巴细胞介导为主、多种免疫细胞共同参与的免疫反应，引起角质形成细胞过度增殖、关节滑膜细胞与软骨细胞炎症发生。中医认为本病多属血分热毒炽盛，营血亏耗，瘀血阻滞，化燥生风，肌肤失养。 六、银屑病的诊断、分型与分期 西医诊断主要依据皮疹特点（包括皮疹形态、境界和分布等）和病史（包括发病情况、演变及消长规律、伴随症状和治疗反应等），结合既往史和家族史，必要时可借助组织病理和影像学技术（如皮肤镜等）明确诊断。 1. 寻常型银屑病： （1）点滴状银屑病：诊断依据：①起病急，皮疹为0.3～0.5 cm大小丘疹、斑丘疹，色泽潮红，覆以鳞屑，广泛分布；②发疹前常有咽喉部链球菌感染病史；③白细胞计数及中性粒细胞比例升高，抗链球菌溶血素O升高；④经适当治疗，皮疹在数周内消退，少数转为慢性病程。 （2）斑块状银屑病：最常见的类型，约占90%。诊断依据：①皮疹基本特点为境界清楚的暗红色斑块或浸润性红斑，上附白色、银白色鳞屑；②查体见“蜡滴现象”、“薄膜现象”、“点状出血现象”（Auspitz征）和“束状发”等；③皮疹好发于头皮、背部和四肢伸侧；④伴或不伴瘙痒；⑤进行期可有同形反应；⑥皮损反复发作，多数冬重夏轻。 （3）分期：①进行期，旧皮损无消退，新皮损不断出现，皮损炎症明显，周围可有红晕，鳞屑较厚，有“同形反应”；②静止期，皮损稳定，无新发皮损，炎症较轻，鳞屑较多；③退行期，皮损缩小或变平，炎症基本消退，遗留色素减退或色素沉着斑。 （4）疾病严重度分类：①轻度，皮损面积 < 3%体表面积（BSA），甚少影响患者生活质量，基本无需治疗，皮肤病生活质量指数（DLQI）2～5分；②中度，皮损累及3%～10% BSA，影响生活，患者期望治疗能改善生活质量，DLQI 6～10分；③重度，皮损面积 > 10% BSA，极大地影响患者生活质量，DLQI > 10分。 2. 脓疱型银屑病： （1）局限性脓疱型银屑病：①掌跖脓疱病：掌跖部位红斑基础上发生脓疱，伴或不伴其他部位银屑病皮损，病理示表皮内中性粒细胞聚集形成脓疱；②连续性肢端皮炎：指（趾）末端发生的红斑、脓疱，常有外伤等诱因，可从1个指（趾）逐渐累及多个指（趾），甲脱落、萎缩，病理同掌跖脓疱病。 （2）泛发性脓疱型银屑病：①迅速出现针尖至粟粒大小、淡黄色或黄白色浅在性无菌性小脓疱，密集分布；②片状脓湖，全身分布，肿胀疼痛；③红皮病改变、关节和指（趾）甲损害；④寒战和高热（呈弛张热型）。 3. 红皮病型银屑病： 诊断依据：①一般有其他类型银屑病病史；②疾病本身加重或由于用药不当或其他刺激诱发病情急剧加重，发生弥漫性红斑、肿胀和脱屑，皮损大于90% BSA；③有时仍可见寻常型银屑病皮损；④可伴发热等系统症状和低蛋白血症。 4. 关节病型银屑病： 诊断依据：①一般有其他类型银屑病病史；②指（趾）关节、四肢大关节或脊柱及骶髂关节肿痛，可有明显“晨僵”现象；③X线、核磁共振成像和B超等影像学检查示附着点炎，受累关节腔积液、滑膜增厚，严重者出现关节变形、关节腔狭窄或骨质破坏；④C反应蛋白升高，红细胞沉降率加快，类风湿因子常阴性，脊柱或骶髂关节受累者HLA-B27常阳性。 5. 中医辨证诊断： 基本证型包括血热证（见于进行期，炎症为主）、血瘀证（见于静止期，增生为主）、血燥证（见于退行期，皮肤屏障功能障碍为主）、热毒炽盛证（见于红皮病型或泛发性脓疱型）、湿热蕴结证（见于局限性脓疱型）和风湿痹阻证（见于关节病型）。各证型间可互相转化、演变、兼夹。 七、银屑病共病 银屑病不仅是一种皮肤病，更是一种系统性疾病。特别是中、重度患者，可罹患高脂血症、糖尿病、代谢综合征、克罗恩病和动脉粥样硬化性心血管疾病等系统性疾病。 八、银屑病的治疗目的和原则 治疗目的：控制和稳定病情，减缓向全身发展的进程；消除或减轻红斑、鳞屑、斑块等皮损；避免复发或诱发加重的因素；减少不良反应；提高生活质量。 银屑病有局部治疗、物理治疗和系统治疗等多种疗法。临床医师应权衡利弊，根据个体病因、疾病亚型、严重程度和治疗要求合理制定治疗方案。对中、重度银屑病患者，若单一疗法效果不佳，应予联合、交替或序贯治疗。 治疗原则：①正规，强调使用指南推荐的治疗药物或方法；②安全，以确保安全为首要，尽量避免不良反应；③个体化，应综合考量患者的病情、需求、耐受性、经济承受能力、既往治疗史和药物不良反应等制定合理的治疗方案。 九、银屑病的局部治疗 1. 外用药物治疗： 常用于轻度银屑病患者。优点是药物直接作用于皮损，起效快，使用方便，全身不良反应少。缺点是长期使用可出现局部不良反应，皮损泛发者使用不便，患者依从性差异较大。 应根据皮损特点和患者需求，选择不同种类及剂型的外用药物。常用外用药物包括润肤剂、保湿剂、维生素D3衍生物、维A酸类、糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂、抗人白细胞介素8（IL-8）单克隆抗体和焦油制剂等。复方制剂可提高疗效、减轻不良反应，便于患者使用，如复方卡泊三醇（卡泊三醇 + 倍他米松）、复方丙酸氯倍他索（维A酸 + 丙酸氯倍他索）及复方他扎罗汀（他扎罗汀 + 倍他米松）等。 皮肤屏障功能不全与银屑病的复发密切相关，因此保护皮肤屏障在预防银屑病复发中至关重要。坚持外用含神经酰胺/类神经酰胺的保湿剂能降低银屑病复发率和减轻复发时的严重程度。目前，非药物局部保湿剂是国际公认的治疗银屑病的一种标准化辅助治疗方法。 2. 光疗： 紫外线包括长波紫外线（UVA，波长320～400 nm）、中波紫外线（UVB，波长290～320 nm）和短波紫外线（UVC，波长180～290 nm）。临床应用最广泛的是窄谱UVB（NB-UVB），适用于中重度寻常型银屑病、关节病型银屑病。红皮病型和脓疱型银屑病患者慎用。 NB-UVB治疗方法：首先测定患者的最小红斑量（MED）；初始剂量以0.5～0.7 MED照射；每周治疗3次。根据患者照射后的反应，递增前次剂量的10%～20%或固定剂量（0.05 J/cm2或0.1 J/cm2）；治疗后如无明显红斑，可递增照射剂量；出现轻度红斑，维持原剂量照射；出现中、重度红斑，待红斑消退可继续治疗，但照射剂量需减前次剂量的10%～20%；出现痛性红斑或水疱，应暂停治疗并作对症处理。减量：皮疹消退超过80%时，可减少至每周2次，维持1个月，然后每周1次，维持1个月，最后每2周1次，维持2个月以上，剂量视患者接受照射后的反应和耐受情况减少15%～25%。总治疗时间需要4个月或更长。 UVA联合光敏剂补骨脂素（psoralen）治疗（简称PUVA）及308 nm准分子激光和308 nm滤过紫外线可用于局限性顽固皮损［7-11］。 3. 中医外治法： 分为中药外治法和非药物疗法。中药外治法包括涂擦、封包、药浴、熏蒸、溻（渍）和穴位注射疗法等。非药物疗法包括火罐、针刺、穴位埋线、火针、三棱针和耳针疗法等。应辨证施治，掌握适应证、禁忌证和操作规范。 十、银屑病的系统治疗药物 1. 甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）：MTX对中重度斑块状、关节病型、红皮病型、泛发性脓疱型银屑病均显示较好的疗效，对甲银屑病和掌跖部位银屑病也有疗效。在光疗、光化学疗法和其他系统治疗无效时尤为适用。常用推荐剂量为5～25 mg/周，起始剂量2.5～7.5 mg/周，可单次口服或分3次口服（每12小时服药1次，每周连续服药3次），每2～4周增加2.5 mg，逐渐增加剂量到15～25 mg/周［12］。病情控制后至少维持1～2个月后逐渐减量，每4周减2.5 mg，直到最小维持量。MTX疗效在12周或16周较好，如无明显疗效，则停止治疗改用其他药物治疗。MTX治疗期间须定期检测血常规、肝肾功能。若连续累积剂量大于1 500 mg，须定期检测Ⅲ型前胶原氨基末端肽（PⅢNP），预防及监测肝纤维化。使用MTX治疗的患者是否补充叶酸目前观点不一［13-14］，建议补充叶酸者认为可以减少MTX的不良反应，不会降低疗效［15］。补充叶酸有两种建议，一是1 mg/d连用5 d，二是5 mg/12 h每周3次，在最后1次服用MTX后12 h开始服用［16-17］。 2. 环孢素（cyclosporine A）：环孢素对各型银屑病均有效，推荐用于严重病例和其他疗法失败的中重度银屑病患者。 环孢素常用推荐剂量为3～5 mg/kg-1/d-1，可用每日2次的给药方法［18］。治疗银屑病的推荐起始剂量一般为2.5 mg/kg-1/d-1，治疗4周，接着按每2周增加0.5 mg/kg-1/d-1至最大剂量5 mg/kg-1/d-1。如果患者服用可以耐受的最大剂量超过6周后还没有满意的疗效则必须停药［19］。症状控制后逐渐减量，每2周减0.5～1 mg/kg-1/d-1，直至最低有效剂量维持治疗。环孢素逐渐减量比突然停用复发率低、缓解期长［20-21］。环孢素停药后病情易反复，常在2周至2个月内恢复到治疗前的程度，故应小剂量长期维持治疗。 环孢素使用方法：①间歇式短程疗法（intermittent short-term therapy），短期口服环孢素 （12～16周）至银屑病症状明显改善后停止用药［18，20，22］；②持续性长程疗法，CyA初始剂量为4 mg/kg-1/d-1，当临床症状明显好转或基本治愈后，继续以最低剂量治疗，以维持疗效［23］，维持剂量一般为3～3.5 mg/kg-1/d-1 ［24］；③救援疗法（rescue therapy），指对于一些重度银屑病患者短期使用环孢素治疗，使环孢素快速发挥其治疗作用，接着用其他药物替代治疗，作为“救援” 或“桥接”治疗［25］，主要用于红皮病型银屑病、亚红皮病型银屑病及泛发性脓疱型银屑病的治疗；④交替治疗（rotational therapy），为了减少环孢素持续用药治疗的时间和可能的不良反应，可交替使用其他系统药物治疗（如阿维A、延胡索酸酯、MTX、霉酚酸酯）［22，25］。 对儿童和青少年患者，建议在严重病例用其他药物治疗无效的情况下慎重使用。肾毒性和高血压是被高度关注的不良反应。短期治疗时间2～4个月，长期治疗时间不超过2年［18，25-26］。 3. 维A酸类：主要适用于斑块状、脓疱型和红皮病型银屑病，对关节病型银屑病疗效欠佳。阿维A口服常用推荐剂量为0.5～1.0 mg/kg-1/d-1，最好与食物同服，可加强药物吸收。治疗常用的剂量为30～50 mg/d［27-28］。阿维A治疗斑块状银屑病的推荐起始剂量为10 ~ 20 mg/d，持续2～4周，逐渐增加至达到皮损明显改善，最大剂量不超过1.0 mg/kg-1/d-1 ［29］。维持剂量个体间差异较大，视患者情况而定。联合治疗时，建议剂量低于30 mg/d。育龄期妇女、老年人、儿童及青少年患者慎用，孕妇禁用。 4. 生物制剂：近年来，针对细胞炎症因子的单抗类生物制剂相继被用于对传统系统药物反应不佳、严重影响生活质量、伴有明显关节症状的中重度银屑病患者的治疗，呈现良好的疗效和安全性。目前用于银屑病临床治疗的生物制剂包括肿瘤坏死因子α拮抗剂（依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗）、IL-12/23拮抗剂（乌司奴单抗）和IL-17A拮抗剂（司库奇尤单抗）。 （1）依那西普（etanercept）：推荐25 mg每周2次或50 mg每周1次皮下注射［30］。儿童（4～17岁）用药剂量为每周0.8 mg/kg［31］。一般于给药后1 ~ 2个月起效，治疗停止后病情仍有继续改善的可能。 （2）英夫利西单抗（infliximab）：推荐静脉给药5 mg/kg，分别在第0、2、6周给药，此后每8周给药1次。一般于给药2周后即可出现疗效，通常于第10周时达到最佳疗效［32-33］。 （3）阿达木单抗（adalimumab）：推荐起始剂量80 mg皮下注射，第2周40 mg，以后每2周40 mg。治疗后2周即显效，一般于12 ~ 16周达到最佳疗效［34-35］。 （4）乌司奴单抗（ustekinumab）：推荐第0和4周，45 mg（体重 ≤ 100 kg）或90 mg（体重 > 100 kg）皮下注射，此后每12周重复用药1次，若疗效欠佳，可增加用药剂量或者每8周用药1次［36-37］。 （5）司库奇尤单抗（secukinumab）：目前国内正在进行Ⅲ期临床试验。推荐用法：第0、1、2、3、4周300 mg皮下注射，之后300 mg每月1次维持［38］。（注:该药于2019年4月1日在中国上市，售价2998元/支，2021年3月1日降价为1188元/支，且进入医保） 5. 中医内治法：选择中医治疗的轻中度银屑病患者以中医内治法为主，重度、脓疱型、红皮病型、关节病型银屑病推荐中西医结合治疗。点滴状和斑块状银屑病在进行期以清热凉血为主，静止期、退行期以养血润燥、活血化瘀为主；红皮病型或泛发性脓疱型银屑病治以泻火解毒；局限性脓疱型银屑病治以清热利湿解毒；关节病型银屑病治以祛风除湿通络。 复方青黛胶囊（丸）、郁金银屑片、银屑灵、银屑冲剂、克银丸、消银颗粒、消银片等复方中成药常用于银屑病的治疗，但尚需积累循证医学证据。雷公藤制剂、昆明山海棠、白芍总苷、复方甘草酸苷、甘草甜素及甘草酸等单方或单体中成药或植物提取药辅助治疗银屑病有效。复方甘草酸苷可用于预防或减轻某些系统药物治疗引起的肝脏损害。 十一、银屑病的治疗方案 治疗方案的选择旨在有效控制疾病、降低药物不良反应和提高患者依从性。在此原则下，针对个体制定基于各种治疗药物或手段的序贯、联合或替换疗法。 十二、各型银屑病的治疗 1. 点滴状银屑病： 主要以外用药或光疗为主。 维生素D3衍生物：他卡西醇适用于急性点滴状银屑病，可与弱效或 中效糖皮质激素联用或单用，也可与UVB联合。 糖皮质激素：可选用弱效或中效糖皮质激素（如氢化可的松/糠酸莫米松/丙酸氟替卡松软膏等），也可与他卡西醇或UVB联合。 光疗：优先选择NB-UVB；联合保湿剂、糖皮质激素或维生素D3衍生物疗效更好。 部分点滴状银屑病患者与链球菌感染相关，扁桃体切除可能会改善病情、延长缓解期、提高疗效。 系统治疗包括抗生素和中医中药等。维A酸类和免疫抑制剂治疗有效，但需慎重。 2. 斑块状银屑病： 轻度患者以局部治疗为主，大多能有效控制病情。外用制剂包括维生素D3衍生物、维A酸类、中效或强效糖皮质激素及钙调磷酸酶抑制剂等。局部光疗也可选用。单一用药不良反应明显或疗效不好时，可选择两种或多种药物交替或联合。常用联合方案包括：维生素D3衍生物 + 钙调磷酸酶抑制剂、糖皮质激素 + 维生素D3衍生物、糖皮质激素 + 维A酸类等。 中重度患者需系统治疗或光疗。药物包括维A酸类、免疫抑制剂（如MTX、环孢素、雷公藤制剂）和生物制剂等。系统治疗可联合局部用药以提高疗效。皮损广泛者可采用光疗（如NB-UVB或PUVA）。 3. 红皮病型银屑病： 需要系统治疗和评估患者的整体情况。药物包括维A酸类、MTX、环孢素和生物制剂等。阿维A及MTX对红皮病型银屑病长期疗效好，但起效较慢，逐渐减量可有效预防复发。病情重、不稳定的患者推荐使用环孢素或生物制剂。 一般不推荐局部或系统应用糖皮质激素，除非患者出现严重中毒症状并危及生命。病情严重紧急时应系统用糖皮质激素控制急性炎症，病情控制后逐渐减量至停用。如患者合并发热、低蛋白血症、水电解质紊乱、继发感染和肝功能异常等，应注意监测全身状况，予营养支持、维持水电解质平衡、防治感染及保肝等。同时注意保护心、肾和中枢神经系统等重要脏器或系统的功能。 4. 脓疱型银屑病： 泛发性患者可选维A酸类、MTX、环孢素和生物制剂等。阿维A是泛发性脓疱型银屑病的标准治疗药物，在急性病情控制后逐渐减至小剂量维持。对于重症患者，可选用生物制剂或环孢素作为初始治疗，待病情控制后可改用维A酸类或MTX维持。 糖皮质激素能够快速控制脓疱蔓延、缓解全身症状，但使用须谨慎，建议只在病情特别严重、危及生命，且其他措施疗效不佳或有禁忌的情况下慎重选用。推荐与阿维A或免疫抑制剂联合，取得满意疗效后逐渐减量至停用。 局部用药以保护为主，脓疱未破时可用炉甘石洗剂减轻肿胀，脓疱破后以清洁皮肤为主。局限性脓疱型银屑病除局部治疗外，也可参考使用系统治疗。 5. 关节病型银屑病： 目的是控制炎症、预防关节损伤和失能。应充分评估患者的关节损害类型及严重程度。治疗包括适当休息，避免过度劳累加重关节损伤，鼓励适度关节功能锻炼。系统药物包括非甾体类抗炎药、MTX和生物制剂等。雷公藤制剂和白芍总苷可减轻关节炎症状。 十三、特殊部位银屑病的治疗 1. 头皮银屑病：累及45%～80%的患者，多为首发，也可单独患病。皮损鳞屑较厚，常超出发际，可见“束状发”。煤焦油类、水杨酸类洗发产品有辅助治疗作用。外用糖皮质激素对轻、中、重度患者均有效，推荐中效至强效糖皮质激素，开始每日2次，逐渐改为每日1次。维A酸类和卡泊三醇的疗效次于强效糖皮质激素，但长期使用耐受性好、风险小，是外用糖皮质激素的首选配伍。 中重度患者亦可予系统治疗，可选用阿维A、MTX、环孢素或生物制剂。 2. 甲银屑病：可发生于各型银屑病。90%的关节病型银屑病患者有甲改变（如点状凹陷、油滴征、甲剥离、甲溶解、甲下角化过度等）。常用强效或超强效糖皮质激素治疗，对甲母质受累所致的甲损害效果较好，每日外用1～2次。卡泊三醇对甲床受累所致的甲损害效果较好。他扎罗汀对甲剥离和甲凹点疗效较好，需封包以加强疗效，常见不良反应为红斑、局部刺激、脱屑和甲沟炎。甲周注射小剂量曲安奈德对改善甲母质受累所致的甲损害疗效明显。环孢素是治疗甲银屑病效果最好的经典用药。 3. 反向银屑病：皮损累及腋窝、乳房下褶、腹股沟、生殖器和会阴部等皱褶区域。以局部治疗为主，必要时应用物理治疗，一般不采用系统治疗。首选低中效糖皮质激素，维持阶段选更低效的糖皮质激素，并逐渐以维生素D3衍生物或钙调磷酸酶抑制剂替代，不主张用强效或超强效糖皮质激素。生殖器部位皮损应选用弱效糖皮质激素（如氢化可的松）及中效或软性糖皮质激素（如糠酸莫米松和丁酸氢化可的松）。钙调磷酸酶抑制剂对黏膜部位损害有效。 系统治疗只用于重症或合并其他类型银屑病或病情严重影响患者生活质量时，可选用MTX、环孢素和维A酸类等。 十四、特殊人群银屑病的治疗 1. 儿童银屑病：轻度银屑病患儿通常只需局部治疗，推荐常规使用润肤剂。糖皮质激素应用最广泛。维生素D3衍生物也常用于儿童轻、中度银屑病。钙调磷酸酶抑制剂多用于面部、生殖器和皱褶部位，可单用或与糖皮质激素联用。 泛发性斑块状或点滴状银屑病和掌跖脓疱病可选用光疗。NB-UVB对点滴状和小斑块状银屑病比大斑块状银屑病效果好，应注意长期光疗的潜在致癌风险。常用的系统药物包括维A酸类、MTX、环孢素和生物制剂。关节病型患儿首选MTX或生物制剂。注意必须让监护人了解所选方案可能出现的不良反应及进行长期监测的必要性。 2. 孕妇及哺乳期妇女银屑病：润肤剂和保湿剂是妊娠及哺乳期最安全的基础用药。外用糖皮质激素可酌情选择。孕前至孕期全程小面积使用弱效或中效糖皮质激素相对安全，禁止大面积使用。不建议孕期外用维生素D3衍生物。避免在孕早期系统应用糖皮质激素。 3. 老年银屑病：谨慎选择外用糖皮质激素，对于屈侧皮肤，应避免使用刺激性外用药。复方制剂可减少不良反应，提高疗效，用药方便，依从性高。外用药物疗效不佳，且因合并症和相关风险因素不宜应用系统药物者，建议光疗。 维A酸类可用于无严重肝肾功能不全的老年患者，需注意甘油三酯升高的风险。而环孢素在老年人中经肾脏排泄减少，应谨慎使用。 十五、以患者为中心的心理治疗、疾病管理与预防 1. 心理治疗： 心理治疗是指用心理学方法，通过语言或非语言因素，对患者进行训练、教育和治疗，以减轻或消除身体症状，改善心理精神状态，适应家庭、社会和工作环境。银屑病也是一种心身疾病，心理因素在银屑病的诱发、发展及治疗中具有重要作用，对银屑病患者健康相关生存质量（health-related QoL，HRQoL）的影响与对癌症、心力衰竭、糖尿病和抑郁症HRQoL的影响相当［39］。多数银屑病患者常表现为焦虑、紧张、抑郁、自卑等心理，银屑病反复、迁延的特点致部分患者对治疗失去信心，进而中断治疗，引起焦虑烦躁等心理反应，进一步加重病情。银屑病本身是一种损容性疾病，易使患者产生自卑心理，严重影响社会生活，明显增加自杀率及死亡率。因此，心理治疗是银屑病治疗中不可或缺的一部分。 心理治疗主要分为以下四部分，①健康宣教干预：加强患者对疾病本身的认识，指导患者规范、合理用药；②护理服务干预：优化医患关系，融入人文关怀，操作规范，协助患者服药擦药；③特定心理干预：根据患者的具体情况进行针对性的心理疏导及行为干预，包括放松训练（心情放松、腹式呼吸、音乐及肌肉放松法）、集体心理干预及生物反馈疗法；④系统性心理干预：通过医护人员的语言、表情、姿势、行为及关怀等来影响和改善患者的情绪，解除其顾虑和烦恼，增强战胜疾病的意志和信心，达早日康复的目的。 2. 为患者提供有针对性的医学教育： ①要让患者认识到银屑病是一种慢性疾病，虽然严重影响生活质量，但无传染性，若能及早合理治疗，可提高生活质量，一般不危及生命；②要让患者相信科学，充分认识到银屑病是由不良生活习惯、心理压力、感染或环境因素诱发或加重的疾病，不要听信偏方，盲目寻求根治；③对患者进行有针对性的健康管理，倡导健康的生活方式，鼓励患者到当地医院的银屑病门诊就诊，进入随访队列，接受个体化的治疗和健康教育。 3. 向全社会普及医学知识： 加强对全社会的科普宣传，让大众知晓银屑病是一种无传染性的慢性疾病，给予患者理解和尊重，消除患者的心理顾虑。虽然银屑病有遗传因素存在，但现有的研究并未指出其遗传的必然性。 4. 预防： 银屑病的发生

皮肤瘙痒症在皮肤科临床常见，女性多于男性，亚洲人多于白种人，秋冬季节发病更为常见。其发病率随年龄增加而逐渐升高，国外流行病学研究显示，65岁门诊患者发病率为12%，85岁以上患者发病率为20%。作为老年人最常见的皮肤疾患，我国尚缺乏相关流行病学数据，对老年皮肤瘙痒症的诊断和治疗仍不规范。为此，中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会老年皮肤病学组制定了《老年皮肤瘙痒症诊断与治疗专家共识》，为解决临床实际问题提供建议，以缓解或消除患者症状，提高患者生活质量。 1定义 老年皮肤瘙痒症指:年龄≥60岁、仅有皮肤瘙痒而无明显原发疹、每日或几乎每日瘙痒持续6周以上。老年皮肤瘙痒症可累及全身或局部皮肤。欧洲将老年皮肤瘙痒症定义为发生在≥65岁老年人的不同程度瘙痒。在本共识中，老年皮肤病学组经过多次讨论，并结合中国的实际情况，依据我国《老年人权益保障法》中相关条款:60周岁以上的我国公民属于老年人，将老年皮肤瘙痒症的年龄界定为≥60岁。 2老年人皮肤生理特征 引发老年皮肤瘙痒的原因通常为皮肤源性、系统疾病、神经源性及精神源性等，还与老年患者年龄、生理及代谢特点有关。 2．1免疫衰老老年人由于幼稚T细胞逐渐缺失，免疫系统普遍具有促炎症反应以及T、B细胞功能异常两大特点。表现为一些病人更加敏感或者出现明显的辅助性T细胞2(Th2)优势。相关的细胞因子主要包括白介素IL-2、IL-6以及IL-31。 2．2老年皮肤屏障功能受损皮肤屏障是皮肤角质层的组织结构，由角蛋白和中间丝相关蛋白终末分化而形成的角质细胞套膜和细胞间脂质组成“砖墙结构”。皮肤屏障受损，皮肤不能阻止潜在的抗原，使细胞因子释放，启动皮肤屏障修复过程中促炎过程，导致瘙痒发生。 2．3老年神经病变老年人感觉神经病变可引起泛发性瘙痒，以糖尿病周围神经病变最为常见;神经病变也可以引起局限性瘙痒症，以肛门生殖器部位最为常见。在这类患者中，绝大多数患者均可检查出腰骶神经根病变。 3发病机制 瘙痒机制仍未完全阐明，目前认为由组胺和非组胺类介质分别激活不同的神经元导致。组胺依赖的瘙痒机制是免疫细胞激活两个主要的组胺受体亚型H1R和H4R而释放组胺。非组胺依赖的瘙痒机制是背根神经节神经细胞中的Mas相关G蛋白偶联受体(Mrgprs)A3被氯喹激活后，豆毛蛋白酶中被称之为Muconain的半胱氨酸蛋白酶以及类胰蛋白酶、胰蛋白酶-4、组织蛋白酶S、前列腺蛋白以及合成蛋白酶激活受体2(PAR-2)激动剂或牛肾上腺髓质(BAM)激活PAR-2。因此，当这些介质在皮肤局部增多时，可通过组胺和非组胺途径激活位于真表皮交界处的神经末梢，使瘙痒冲动从外周神经传至脊髓背侧角、通过脊髓前联合，沿脊髓丘脑束上升至丘脑对侧板核层。三级神经元中丘脑皮质束通过完整的丘脑网状激活系统将脉冲传递至大脑皮质层若干区域而导致痒感。 皮肤瘙痒的发生是多种介质介导、诸多信号通路共同参与的复杂过程，组胺敏感性神经纤维在急性瘙痒和荨麻疹性瘙痒的传递中起重要作用;而非组胺敏感性神经纤维则在大多数类型的慢性瘙痒传递中起重要作用，这也许可以解释为何口服抗组胺药对很多类型的慢性瘙痒效果不佳。 目前关于搔抓可导致瘙痒加重的机制，发现痒觉异化(Alloknesis)与随年龄增长过程Merkel细胞减少相关。Merkel细胞表面关键蛋白Piezo2，可以控制Merkel细胞以抑制皮肤瘙痒;化合物Clozapine N-Oxide可以刺激Merkel细胞的活性，从而减少抓挠皮肤次数。还有学者提出皮肤瘙痒与焦虑关系的恶性循环假说，也间接证明抗抑郁药物在治疗皮肤瘙痒有效的机制。 4诊断及鉴别诊断 4．1诊断依据根据前述的老年皮肤瘙痒症定义，需符合以下条件:①年龄≥60岁;②仅有皮肤瘙痒而无明显原发疹，可有或无搔抓性皮损;③每日或几乎每日瘙痒，持续6周以上。 4．2诊断步骤第一步:进行问诊及体格检查;第二步:实验室检查，筛查并排除由皮肤疾患引起的瘙痒、非皮肤疾患引起的瘙痒(包括系统疾病、神经系统疾病、精神系统疾病)，最终确定诊断。 4．3实验室检查 4．3．1初步检查血常规、C反应蛋白、血沉、肝功能、肾功能、乳酸脱氢酶(LDH)，促甲状腺激素(TSH)、空腹血糖。 4．3．2补充检查对初步检查异常者，需进一步做针对性实验室和影像学检查，如包括肿瘤标记物等;对肛门皮肤瘙痒患者需要检查寄生虫、虫卵、直肠指检、前列腺特异抗原;对生殖器部位皮肤瘙痒或不明原因的皮肤瘙痒患者需要检查葡萄糖和糖耐量试验。 4．4鉴别诊断老年皮肤瘙痒症需要与老年人仅有皮肤瘙痒而无原发损害的其他病患相鉴别。 4．4．1皮肤干燥症是仅以皮肤干燥为主要临床表现，不伴有皮肤瘙痒和炎症表现的一种常见皮肤病。主要表现为皮肤干燥粗糙、细纹，是皮肤屏障受损的最初表现。可发生于任何年龄，以老年人多发，是皮肤科临床最常见老年皮肤病之一。 4．4．2水源性瘙痒症患者接触水后，触水部位皮肤瘙痒，无原发皮损，可伴针刺感、烧灼感，不伴有各种物理性荨麻疹。任何年龄均可发病，但以中青年居多，约1/3患者有家族史。多数与水温度、性质有关，与季节无关。患者一般情况良好，尿液及全血计数、血液生化检查均在正常范围，无其他瘙痒性皮肤病和系统性疾病，但可伴有神经精神表现。 4．4．3皮肤划痕症皮肤划痕症也称人工性荨麻疹，目前将其归类于“诱导型荨麻疹(Inducible Urticarial)”，是慢性荨麻疹的一个亚型，即指由于肥大细胞对环境因素的高反应性而导致的一类荨麻疹。皮肤划痕症可分两种，一种为单纯性皮肤划痕症，临床常见，属于生理性体质异常反应，其特征是皮肤搔抓或钝器划过后出现风团，不伴瘙痒;另一种为症状性皮肤划痕症，较少见，常见于过敏体质，特征为受累皮肤伴有瘙痒。 4．4．4寄生虫病妄想多见于中、老年人。患者错误地确信自己皮肤感染寄生虫，自觉皮肤瘙痒、虫爬及虫咬感，常认为病情严重，过分的焦虑和搔抓常导致皮肤大量抓痕、表皮剥脱及血痂等继发性损害。 5治疗 5．1一般治疗 根据不同病因而采用不同的治疗方法。无论何种原因导致皮肤瘙痒，宣教对老年患者都显得非常重要。包括:①对诱发及加重原因的宣教:如老年人需要注意衣物及床上用品选择，减少或避免毛织、化纤制品，建议使用纯棉制品;②对行为改变的宣教:告知老年患者尽可能避免搔抓，以免加重对皮肤屏障的损伤，加重搔抓－瘙痒循环;③保持皮肤清洁的宣教:出汗可诱发或加剧皮肤瘙痒，皮肤清洁不仅可祛除汗液，还可祛除灰尘、花粉和体表有害微生物。但需告知老年患者应注意避免过度洗浴、避免热水烫以达皮肤止痒、避免使用碱性肥皂清洁皮肤，这些都会影响正常皮肤弱酸性pH值环境，继而损伤皮肤屏障。 5．2局部治疗 5．2．1对症治疗使用屏障保护剂对老年皮肤瘙痒症尤为重要，需贯穿治疗始终。推荐使用含尿素、维生素E、硅油等软膏或使用药妆身体乳，每日数次;使用含尿素、聚桂醇和薄荷醇的止痒药物和外用制剂，如辣椒素制剂、多塞平软膏、氯环利嗪软膏、复方利多卡因软膏等。 5．2．2钙调神经磷酸酶抑制剂(TCI)此类药物对T淋巴细胞有选择性抑制作用，也有较强的抗炎作用。0.1%他克莫司软膏相当于中强效激素抗炎作用，还有效地抑制皮肤神经纤维生长和搔抓，控制瘙痒效果更佳;TCI同时具有皮肤屏障修复功能，可作为老年皮肤瘙痒症一线用药选择。 5．2．3类肝素制剂多磺酸黏多糖(MPS)是一种天然存在的有机肝素类化合物，具有增加皮肤含水量、改善细胞间微环境、抑制组织炎症因子，既有皮肤保湿，也有抗炎、抑制炎症复发功效，可作为老年皮肤瘙痒症一线治疗用药。 5．2．4外用糖皮质激素外用糖皮质激素常作为皮炎湿疹类皮肤病的治疗药物。但老年患者局部外用糖皮质激素类药物，需特别关注糖皮质激素所致皮肤脆性增加、皮肤萎缩、紫癜、激素快速耐受、皮肤感染以及毛细血管扩张。虽然这些风险在任何年龄段均可出现，但老年人由于皮肤生理性变化，糖皮质激素副作用在老年人群尤为显著。因此我们不推荐外用糖皮质激素作为老年皮肤瘙痒症的首选治疗。 5．3系统治疗随着年龄的增长，老年人各组织器官结构和功能出现增龄性退化，如肝肾功能减退、血浆蛋白结合率改变等都导致药动学改变;老年人组织器官的反应性、受体的数量与功能、酶活性等因素改变，使老年人对药物的敏感性和耐受性也发生了变化。在老年疾病治疗过程中，需注意结合老年人生理生化特点和疾病特征，合理地使用药物，以获预期的临床疗效，减少药品的不良反应。对于老年皮肤瘙痒症的治疗，强调屏障的保护与外用药物;系统治疗的基本原则是低剂量起始，根据治疗反应，缓慢减量。推荐经常性随访，以评估药物副作用及反应程度。 5．3．1抗组胺药抗组胺药是皮肤科常用药。然而，除荨麻疹和肥大细胞增生症，包括特应性皮炎等皮肤疾患所引起的皮肤瘙痒，口服抗组胺药控制皮肤瘙痒循证医学依据有限，认为使用抗组胺药的止痒效果是由于抗组胺药的嗜睡副作用。鉴于第一代抗组胺药物有明显中枢抑制作用和抗胆碱能副作用，后者容易使老年人出现青光眼、排尿困难、便秘、心律失常等不良反应。因此，我们建议老年皮肤瘙痒症使用第二代抗组胺药。依巴斯汀、咪唑斯汀、氯雷他定、地氯雷他定通过肝脏代谢，肝功能受损应减低剂量;阿伐斯汀、西替利嗪、左西替利嗪、非索非那定不经过肝脏代谢，肝功能异常时不必调整剂量。在肾功能不全老年患者均应根据肾功能适当调整剂量，严重肾功能损害者禁用西替利嗪。临床需注意一些抑制肝药酶的药物，如酮康唑、红霉素、西咪替丁以及葡萄柚可能影响某些抗组胺药的代谢。 5．3．2阿片受体拮抗剂μ阿片样受体拮抗剂纳曲酮、纳洛酮和纳美芬能有效控制某些形式的瘙痒。上述药物对继发于慢性荨麻疹、特应性皮炎、胆汁淤积和硬膜外给予吗啡的瘙痒治疗有益。此外，阿片样受体拮抗剂已成功用于治疗结节性痒疹、蕈样肉芽肿、水源性瘙痒症和其他瘙痒性疾病。由于初始不良反应发生率较高，如引起恶心、呕吐、困倦等副作用，阿片样受体拮抗剂的广泛应用受到了限制。纳曲酮起始剂量12.5mg/d，每3-7天增加12.5mg，直至临床起效。有报道每日剂量50mg，可使用28周。治疗胆汁淤积性或慢性肾病相关瘙痒症，有大量文献支持并写入欧洲指南，但仍为说明书外使用。 5．3．3κ-阿片样受体激动剂中枢神经系统的κ阿片样受体活化可抑制瘙痒，布托啡诺和纳呋拉啡已用于瘙痒症的治疗。鼻内使用布托啡诺可快速和显著地改善瘙痒，大部分患者的有效剂量是1mg/d。口服纳呋拉啡可缓解慢性肾脏病相关瘙痒，2.5-5mg/d，需注意该药物可引起失眠，仅在日本被批准用于瘙痒症治疗，属于非说明书用药，需要给予患者交代。 5．3．4抗惊厥药加巴喷丁和普瑞巴林可抑制神经去极化，常用于治疗带状疱疹后遗神经痛、伴有疼痛和瘙痒的神经病、肱桡肌瘙痒症、慢性肾病相关性瘙痒症和不明原因的瘙痒症。加巴喷丁100mg/d起始口服;第2日增加到2次/d，100mg/次;第3日以后，3次/d，100mg/次。最大剂量可以达到3 600mg/d。普瑞巴林150～300mg/次，建议分2～3次服用。肾功能不全的老年患者需要根据说明书调整相关剂量。 5．3．5选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotoninreuptake inhibitor，SSRI)有采用帕罗西汀或氟伏沙明治疗重度、慢性皮肤瘙痒患者，显示68%的患者具有轻度改善、良好或非常好的治疗反应。治疗效果最好的是特应性皮炎、系统性淋巴瘤和实体癌导致的瘙痒。舍曲林是另一种SSRI，研究显示它对胆汁淤积性肝病相关瘙痒治疗有效。建议剂量:帕罗西汀，10～40mg/d;氟伏沙明，25～150mg/d;舍曲林，75～100mg/d。 5．3．6三环类和四环类抗抑郁药三环类抗抑郁药(如多塞平)和四环类抗抑郁药(如米氮平)可控制瘙痒。建议多塞平每晚25mg起始，逐步增至25mg，2～3次/d。需注意与抗胆碱类药物或抗组胺药物合用，会产生阿托品样作用，如口干等;米氮平建议7．5～15mg每晚服用，米氮平可加重酒精对中枢的抑制作用，因此在治疗期间应禁止饮酒。抗抑郁药和抗惊厥药可分别在最长8周和12周后起效。 5．3．7沙利度胺沙利度胺可通过多种机制产生疗效，它具有中枢抑制、抗炎、调节免疫和神经调节特点，该药对瘙痒的控制作用已在伴有慢性瘙痒的多种疾病患者中报道。需注意产生头晕、便秘、镇静、皮疹、周围神经病变、血栓栓塞等副作用。建议剂量:老年患者小剂量起始，每晚服用50mg;可增加到50mg，2次/d口服。 系统用药中足够的剂量和疗程很重要，不应突然停药或过早换药;老年人系统使用止痒药物，多有嗜睡等副作用，需告知患者并加强预防老人摔倒措施;上述系统用药，多为超说明书用药，临床使用时需与患者及家属告知、沟通并确认，以避免医疗纠纷。 5．4物理治疗紫外线疗法是皮肤科最为常用的辅助性物理治疗。机制尚不清楚，可能涉及对表皮阿片类系统、表皮细胞因子、皮肤肥大细胞或表皮神经纤维的作用。虽然紫外线疗法最常用于帮助炎症性皮肤病(如银屑病)的皮损消退，但也能改善无原发性皮肤病时的瘙痒，如结节性痒疹、尿毒症、真性红细胞增多症、精神性搔抓以及感觉异常性背痛患者的瘙痒。紫外线疗法是治疗皮肤瘙痒的一种非药物性选择。临床建议使用窄波UVB治疗，具体剂量根据具体紫外线治疗仪器参数;不建议PUVA治疗，以免诱发老年人皮肤癌的发生。 5．5中医药治疗祖国医学认为“诸痒皆属于风，属于虚”，当以养血、祛风、安神为治疗原则，具体方案可参照《皮肤瘙痒症中医治疗专家共识》。 参加共识制定的专家名单:王宏伟(复旦大学附属华东医院皮肤科)、常建民(北京医院皮肤性病科)、蔡绥勍(浙江大学医学院附属二院皮肤科)、冯素英(中国医学科学院皮肤病医院)、陈明亮(中南大学湘雅医院皮肤科)、马慧群(西安交通大学第二附属医院皮肤科)、张洁尘(复旦大学附属华东医院皮肤科)。执笔者:王宏伟、张洁尘 转载，文章来自《中国皮肤性病学杂志》2018，（32）11

尖锐湿疣(CA)是由人乳头瘤病毒（HPV）感染引起的，以皮肤黏膜疣状增生性病变为主要表现的性传播疾病，高复发性是本病的特点。目前CA的治疗主要是去除疣体及HPV感染组织，而非针对HPV的病原学治疗，因此尚没有一种理想的治疗方法可以有效解决CA的复发问题，现阶段必须针对不同个体采取综合的防治策略，尽可能消除疣体周围亚临床感染和潜伏感染，减少复发。1处理原则尽早去除疣体，改善症状，尽可能消除疣体周围亚临床感染和潜伏感染，减少复发。2治疗方法2.1医院外治疗包括外用0.5%鬼臼毒素酊（或0.15%鬼臼毒素乳膏）、5%咪喹莫特乳膏及中药等。①0.5%鬼臼毒素酊（或0.15%鬼臼毒素乳膏）：每日外用2次，连续3 d，停药4 d，为1个疗程。如疣体未完全脱落，可重复治疗，最多4个疗程。对柔软、非角质化的较小疣体效果较好。用药疣体总面积一般不应＞10 cm2，日用药总量一般不应＞0.5 mL。②5%咪喹莫特乳膏：隔日1次晚间用药，用药10 h后，以肥皂和水清洗用药部位，每周3次，最长可用至16周。对柔软、非角质化的疣效果较好，复发率较低。③中药：有报道中药用于CA复发的治疗，但受限于难以标准化及所采用研究方法的局限性，尚未得到广泛认可。含鸦胆子等中药的复方制剂对于各部位CA疣体的去除及清除HPV病毒亚临床及潜伏感染有一定效果。任何外用药物治疗都可能引起皮肤黏膜的不良反应，包括瘙痒、灼热、糜烂以及疼痛等。2.2医院内治疗包括CO2激光治疗、液氮冷冻治疗、手术治疗、光动力治疗、三氯醋酸或二氯醋酸溶液及微波治疗。①CO2激光治疗：适用于不同大小及各部位疣体的治疗，可有效清除疣体，但该治疗复发率高，需与其他治疗方法配合以减少复发。②液氮冷冻治疗：适用于大多数体表部位，但冷探头慎用于腔道内疣，以免发生阴道直肠瘘等。缺点是复发率高，疼痛明显，皮下组织疏松部位治疗后可致明显水肿。③手术治疗（包括高频电刀、剪切术及刮除术）：皮损较少时，适合剪切术，辅以电灼等治疗破坏残余的疣体并控制出血；对于巨大疣、广泛疣、肛周疣或肛内疣及儿童特殊疣体，可选择手术治疗；对药物或CO2激光治疗后仍有短期内反复发作的疣体也可考虑手术治疗。④光动力治疗：局部外用光敏剂氨基酮戊酸，再以半导体激光器或发光二极管（LED）进行局部照光治疗，光源一般采用红光（630~635 nm），每周1次，若3次治疗后皮疹消退<50%，建议换用其他治疗方法。对腔道内CA具有一定的优势，对外生殖器及肛周直径>0.5 cm或角化增厚型疣体可联合其他治疗方法。⑤80%～90%三氯醋酸或二氯醋酸溶液：单次外用，如有必要，隔1～2周重复1次，最多6次。适用于治疗小的皮损或丘疹样皮损，不能用于角化过度或疣体较大、数目多以及面积较大的疣体。治疗时应注意保护疣体周围的正常皮肤黏膜。⑥微波治疗：通过振动中产生的热效应和非热效应使疣体组织凝固、脱落达到治疗目的，具有止血效果好、无烟尘、无刺激性气味及安全可靠等优点，但和其他物理治疗一样复发率较高，需与其他治疗方法配合以减少复发。3治疗方案选择目前没有确切的证据表明任何一种治疗方案优于其他治疗方案，也没有任何一种治疗方案适合于所有患者以及所有疣体。需根据疣体大小、数目、部位和形态，并充分考虑患者年龄、个体差异和依从性，选择个体化治疗方案。3.1外生殖器CA男女两性外生殖器部位可见的中等以下疣体（单个疣体直径<0.5 cm，疣体数目<10个）主张以外用药物治疗为主。疣体大小和数量均超过上述标准者，建议用物理方法或联合光动力疗法治疗。单个疣体直径<0.5 cm，疣体团块直径<1 cm者也可直接采用光动力疗法治疗，超出以上疣体大小建议采用其他物理疗法联合光动力疗法治疗。3.2宫颈CA对宫颈外生性疣患者，在开始治疗之前，需要确定HPV型别、明确宫颈上皮内瘤变（CIN）的等级、行脱落细胞学检查并且活检了解病灶是否存在癌变情况，必要时可请妇科专家协助诊治。确诊的低危型宫颈CA可采用CO2激光、光动力、手术治疗、液氮冷冻、三氯醋酸溶液及微波等治疗方法。3.3阴道CA可选择高频电刀、CO2激光、三氯醋酸溶液及微波等治疗方法，也可选用液氮冷冻，但不可使用冷探头进行治疗3.4尿道CA光动力疗法在尿道CA的治疗上有独特的效果已被国内多项实验所证实。此外，也可选用手术、CO2激光、液氮冷冻及三氯醋酸溶液治疗。尽管对应用鬼臼毒素、咪喹莫特和含鸦胆子等中药的复方制剂治疗尿道口远端疣的评估资料有限，一些专家还是主张在此类患者中应用这些治疗方法。对于反复发生尿道口CA的患者，应行尿道镜明确是否存在尿道内CA。3.5肛周疣及肛内疣肛周疣可采用液氮冷冻、CO2激光、三氯醋酸溶液、手术或光动力治疗。肛门疣有时并发直肠黏膜疣，对肛门疣的患者应常规检查直肠黏膜，可采用直肠指诊、常规肛镜或高分辨肛镜。必要时可请肛肠科专家协助诊治。治疗上可予手术治疗或液氮冷冻，而三氯醋酸溶液适合体积较小的病灶，咪喹莫特也具有一定疗效，此外单独采用光动力疗法配合柱状光源或采用物理方法联合光动力疗法也可用于肛管疣的治疗。3.6巨大CA多采用联合治疗方案。建议在治疗前做组织病理检查明确组织是否发生癌变（如反复发作、易出血、生长迅速或医生认为必要时）。首要的治疗是去除疣体，可以选择手术或者高频电刀切除疣体，然后配合光动力治疗或外用药物治疗。3.7亚临床感染CA复发与亚临床感染关系密切，因此在药物治疗或物理治疗前，可先作醋酸白试验，明确可疑感染部位，尽量清除亚临床感染，以减少复发。对于无症状的亚临床感染，如果没有并发CA，以密切随访及预防传染他人为主。4特殊情况的处理4.1妊娠妊娠期忌用鬼臼毒素和咪喹莫特。由于妊娠期疣体生长迅速，在妊娠早期应尽早采用物理方法如液氮冷冻或手术治疗。如无其他原因，没有足够的理由建议患CA的孕妇终止妊娠，人工流产可增加患盆腔炎性疾病和HPV上行感染的危险性。在临近分娩仍有皮损者，如阻塞产道，或阴道分娩会导致严重出血，最好在羊膜未破前行剖宫产。出生后的新生儿应避免与HPV感染者接触。必要时需请妇产科和性病科专家联合会诊处理。4.2并发免疫功能受抑制患者（包括并发HIV感染者）应积极治疗基础疾病。对于HIV感染或其他原因使免疫功能受抑制的患者，常用疗法的疗效不如免疫正常者，治疗后也更易复发。依不同情况，可采用多种方法联合治疗，这些患者更容易在CA的基础上发生鳞状细胞癌，因而常需活检来确诊。4.3反复复发的患者复发是CA治疗的常见问题，复发者以同样疗法治疗仍然有效。复发常见于治疗后3~6个月。处理时，应对患者进行适宜的健康教育，可在冷冻、激光或手术清除疣体后局部外用免疫调节剂如咪喹莫特、局部注射干扰素或外涂α2b干扰素凝胶。而系统使用免疫调节剂如白细胞介素（IL）-2、卡介菌多糖核酸、胸腺肽及干扰素等尚缺乏明确有效的临床证据。局部应用光动力疗法，配合其他治疗方法可降低复发率。如出现疣体易出血、生长迅速，或医生认为必要时，应行组织病理检查明确诊断。4.4儿童CA医院内进行的CO2激光、液氮冷冻、微波及三氯醋酸等治疗方法由于疼痛及需要多次治疗，故患儿耐受性较差且不易接受。尽管鬼臼毒素、咪喹莫特和含鸦胆子等中药的复方制剂应用于儿童的大规模临床评估资料有限，仍有报道在儿童中应用是安全有效的，有专家建议可以在监护人知情同意的情况下使用，并注意使用方法的优化，尽可能减少不良反应。5.随访CA治疗后的最初3个月，应嘱患者每2周随诊1次，如有特殊情况（如发现有新发皮损或创面出血等）应随时就诊，以便及时得到恰当的临床处理。同时应告知患者注意皮损好发部位，仔细观察有无复发，复发多发生在最初的3个月。3个月后，可根据患者的具体情况，适当延长随访间隔期，直至末次治疗后6个月。6判愈与预后CA的判愈标准为治疗后疣体消失，目前多数学者认为，治疗后6个月无复发者，则复发机会减少。CA的预后一般良好，虽然治疗后复发率较高，但通过正确处理最终可达临床治愈。7健康促进与保健CA患者应行性传播疾病筛查，尤其是梅毒和HIV的筛查。女性患者应定期行宫颈细胞学检查，但并不需要比普通人群更频繁。要改变不良生活习惯，如吸烟与疣体的发生具有相关性，因此久治不愈患者应戒烟。8性伴的处理患者6个月内所有性伴都应接受性传播疾病筛查和体格检查，同时提供有效的咨询服务。男性CA患者的女性性伴可做宫颈细胞学筛查及高危HPV检查。9预防9.1健康教育加强健康教育，避免不安全性行为如非婚性行为等。9.2安全套使用安全套可以降低生殖道HPV感染的危险性，也可以减少HPV感染相关疾病（即CA或宫颈癌）的危险性。但是HPV感染可以发生在未被安全套覆盖或保护的区域如阴囊、阴唇或肛周。9.3 HPV疫苗HPV疫苗可有效预防特定型别的HPV感染，但不能用于治疗已发生的HPV感染和已存在的CA。目前在美国已获批的HPV疫苗有3种：二价疫苗预防HPV 16、18型感染；四价疫苗预防HPV 6、11、16和18型感染；九价疫苗预防HPV 6、11、16、18、31、33、45、52和58型感染，其中二价疫苗在国内已经上市。女性可接种任意一种HPV疫苗，而男性推荐接种四价或九价HPV疫苗，并可间接降低女性HPV感染风险。接种年龄推荐11～12岁，最早可低至9岁，13～26岁未接种过或未完成疫苗系列接种者可补接种；之前未接种过HPV疫苗的免疫功能不全者（包括HIV感染者）和男男性行为者（MSM）推荐在26岁前接种疫苗。目前国内HPV疫苗应用时间尚短，长期大规模临床评估及远期不良反应监测资料有限，有待进一步验证。注：转载自尖锐湿疣治疗专家共识（2017），中华医学会皮肤性病学分会性病学组《临床皮肤科杂志》2018年3月第47卷第2期，P 125-P127.