万希润医生的科普号

——老万话肌瘤3首先申明，“变性”不等于“变恶性”，各位在听到大夫说“怀疑变性”时不要马上如临大敌心惊肉跳。变性一般是指良性变化，如红色变性、囊性变、钙化等等，恶性变化则一般称之为“恶变”，而不是“变性”子宫肌瘤的变性有很多种，如多见于妊娠期的“红色变性”、多见于老年妇女的“钙化”、生长较快的子宫肌瘤常见的“囊性变”，等等。这些变性，都属于良性变性，虽然常常会引起症状而需要治疗，但并非恶性变化，无须过度担心。子宫肌瘤的恶变通常称之为子宫平滑肌瘤肉瘤变，相对应的恶性情况是子宫平滑肌肉瘤。插播科普：恶性肿瘤，一般是指实体瘤，白血病虽然也称之为血癌，但它实际上并不是实体瘤。恶性肿瘤虽统称之为癌，但实际上可细分为癌和肉瘤——来自于上皮组织的称之为癌；来自于间叶组织的，如结缔组织（包括脂肪、骨和软骨等）、肌肉组织和神经组织等等，称之为肉瘤。另外，还有一些是历史原因定下来的固定名称，如肾母细胞瘤、未成熟畸胎瘤、颗粒细胞瘤等等。子宫肌瘤的恶变率是很低的，一般认为不超过1%，广大肌瘤患者大可不必恐慌，只需定期复查即可。通常认为子宫肌瘤恶变或子宫平滑肌肉瘤的发生是有一些征兆可以注意的，如子宫肌瘤增长迅速（并没有确切的数字标准）、症状恶化（经量突然增多、不规则出血、痛经加剧、明显消瘦）、绝经后子宫肌瘤明显增大等等。如有以上表现，宜及时就诊，不除外恶变的，需要及时治疗。不过这些表现，并没有明显的特异性，患者不必自己吓唬自己，具体判断应当交予专科医生会诊，无须为某项可疑征象而恐慌不已。况且，子宫肌瘤即便恶变，适当诊治后的预后也是相当好的，并非世界末日。顺便科普一下：所谓彩超看到血流，并不是恶性肿瘤的专属。试想，任何组织，若是一点血流没有，岂不都会出现坏死而灭失？超声血流的表现一般并没有特异性，需要医生根据具体情况作出个体化的综合判断。患者不要因报告单的某个字眼而自我恐吓，要具体咨询专科医生的意见。需要治疗的子宫肌瘤的第三类指征，是与妊娠相关的。如果子宫肌瘤造成不孕或流产、早产，则需要治疗。既往认为，子宫肌瘤大于4公分者宜考虑先手术剔除肌瘤再妊娠，小于4公分者则可考虑直接尝试妊娠。现在则认为，肌瘤大小并非决定因素，而是主要看肌瘤位置及其对宫腔的影响，以及患者有无不良孕产史。一般来说，子宫肌瘤的位置比大小更能影响妊娠。通常粘膜下子宫肌瘤和导致宫腔变形的肌壁间子宫肌瘤，宜考虑行子宫肌瘤剔除手术后再尝试妊娠。对于有不孕或反复流产，不除外系肌瘤造成的，在排除其他原因后，可以考虑进行子宫肌瘤剔除手术后再尝试妊娠。强调一句，对于这类患者，在手术前务必先请生殖内分泌医生会诊，以除外其他原因造成的不良孕产状态，避免徒劳。说完了治疗的三类指征，接下来的，就要说治疗方法了。敬请期待，老万话肌瘤3——子宫肌瘤，一切了之？老万原创，欢迎转发。如欲转载，须经同意，作者信息，必须保留。作者：北京协和医院妇产科万希润

——老万话肌瘤2某日门诊，接诊一中年女性，甫一坐下，就掏出了一沓外院就诊的材料，“大夫，我在我们那儿的中医院做B超发现了一个二公分的肌瘤，他们让我做海扶刀。我这种情况严重吗？吃的方面要注意啥？”插播一下，这位患者的提问，涵盖了“中华患者二大问”：“我这种情况严重吗”号称天下第一难答复，因为“严重”是没有客观标准的，医生可以答以各种“率”和可能性，“严重与否”则需要患者按照自己心目众的标准加以判定。而“吃的方面需要注意啥”则最具我“食文化帝国”特色，十之八九的患者会有此问，与一本正经地胡诌八扯“食疗”的谣文相辅相成。书归正传，先上《沁园春子宫肌瘤》，词曰：肌瘤如此招摇，引无数女性竞中招。幸绝大多数，无须治疗；平素吃喝，不必剔挑；明显症状，不孕恶变，才需医生放大招。该词说的是，这子宫肌瘤虽然如此多见，但大多数是不需要治疗的；平常的吃喝也不会影响您的肌瘤发生发展，除非您服用激素；需要治疗的肌瘤主要见于以下三种情况：造成明显症状影响身体健康的，怀疑恶变的，影响生育的。

人皆难免生病，生病求医乃人生常事。凡人大多对于医院有某种程度的抗拒心理，除了惧怕可能面临的各种令人忐忑的诊治手段、繁琐耗时费力的陌生流程、可能降临的可怕真相揭晓等等之外，对于医生所用的专用名词感到一头雾水不明所以，也是一个不容忽视的因素。今天过节，老万觅得小空，就挑出三个常见的困惑给大家解说一番。“大夫，我们当地B超说我得了右附件囊肿，你们医院B超说我得了右卵巢囊肿，我到底得了什么呀？”回答这个问题，得先说说附件是什么。附件，其实就是卵巢和输卵管这两个器官的总称，并非是另外一个器官。卵巢和输卵管，附着于子宫的双侧，左右各一，称之为双侧附件。通常，无论是查体还是B超等影像学手段，都无法区别囊肿是来自卵巢抑或是输卵管。在妇产科，卵巢囊肿和附件囊肿一般是指同一个事情。“大夫，我切了子宫，是不是就不能过夫妻生活了？”其实，很多需要切子宫的患者都会有这个顾虑，但大多怯于出口相问。顾虑之一：怕切了子宫之后，阴道上段没了阻碍，性生活会伤到肠子。这完全不必过虑，切除之后当然要把顶端缝合，只要不是过于粗暴，人类的器官通常不至于长到可以顶破顶端进入腹腔的。当然了，术后三个月内还是应当避免性生活以利于缝合处愈合。顺便说一句，老万劝您在切子宫时不要为了留个“挡头”而不切宫颈，这样并不能使性生活更好，倒是反而留下了日后一旦发生宫颈问题处理起来棘手的弊端。顾虑之二：怕切了子宫以后，没了爱液的分泌，影响性生活的快感。爱液的最主要来源是阴道壁的渗出液，还有部分来自前庭大腺的分泌，子宫的贡献基本可以忽略不计。您大可不必担心。顾虑之三：以为子宫是性交器官，切除以后无法进行性生活。这种错误认识来源于讹传与臆想，反映了性知识普及要从娃娃抓起的必要性。子宫的主要功能在于孕育胚胎-胎儿，阴道才是性交器官，二者根本是不同的器官，毗邻而已，不可混为一谈。顾虑之四：怕切了子宫，会变成男的。这是绝对不会了，变性岂会如此简单？！子宫切除以后，只要保留了卵巢，女性激素的分泌依然存在。即便切了卵巢，也只是女性激素分泌的失去，进入了更年期，而不是变成了男性。您的染色体，您的生殖器，您的性取向，都不会改变。“大夫，B超说我的右附件有个囊实性肿物，这是囊肿吗？”“囊性”、“囊实性”、“实性”是用来表述肿物质地的说法。囊性，是指肿物的包膜之内是液体，就像是一个水囊，良性肿瘤大多表现为囊性肿物。实性，是指肿物呈固体性质，“都是肉”。囊实性，就是说既有液体成分又有固体成分。恶性肿瘤通常表现为囊实性或实性肿物，但是囊实性或实性肿物并不一定是恶性肿瘤。先写这么多。您还有什么疑问？告诉我，老万得空再为您解惑。老万原创，欢迎转发。如欲转载，须经同意，作者信息，必须保留。作者：北京协和医院妇产科 万希润

化疗在妊娠滋养细胞肿瘤的治疗中疗效占有极为重要的地位。一方面，化疗是妊娠滋养细胞肿瘤的主要治疗手段，对于大多数患者而言，可以仅仅通过化疗即获得治愈的效果。另一方面，患者一旦出现耐药，其治疗效果将大受影响，耐药导致的疾病进展是妊娠滋养细胞肿瘤的主要致死因素。因此，化疗应用的质量水准是影响妊娠滋养细胞肿瘤疗效的主要因素，应当引起高度的重视。本文根据国内外妊娠滋养细胞肿瘤化疗的现状和北京协和医院滋养细胞疾病诊治中心日常工作所遇到的问题，提出以下参考意见。一、重视妊娠滋养细胞肿瘤诊治的特殊性，提倡由专科医生进行相对集中的化疗化疗是恶性肿瘤治疗的主要手段之一，它是一项高度专业化的工作，只有具备相应专业素养的专科医生才能胜任，肿瘤专科医师队伍的建设是大势所趋、方兴未艾。妊娠滋养细胞肿瘤是一种少见的、高度恶性的妇科肿瘤，其临床、病理特点和治疗手段都具有明显的特殊性。一方面，由于其乃少见肿瘤，即使对于大多数妇科肿瘤专科医师而言，每年所见也往往仅寥寥数例，难以积累有效的诊治经验。另一方面，妊娠滋养细胞肿瘤通过规范治疗能够获得极佳的治疗效果，这就使得因不规范治疗而造成的不良预后显得尤为遗憾。在我们的临床实践中，绝大部分耐药患者都有接受非中心不规范化疗的经历，有些后果十分严重。基于以上情况，对于妊娠滋养细胞肿瘤的治疗，包括化疗，宜提倡集中于具有相当经验的中心由专科医生进行。将各医院散见的妊娠滋养细胞肿瘤病例相对集中到地域中心条件较好的医院由专科医生进行治疗，不但有利于治疗的规范化，也有利于经验的总结和临床研究的开展，从而提高妊娠滋养细胞肿瘤的诊治效果。以英国和美国为例，英国由于公费医疗制度带来的严格转诊程序，使得妊娠滋养细胞肿瘤病例集中于二家中心进行治疗，总体疗效有了很大的进步；而在美国，虽然也有几个妊娠滋养细胞肿瘤诊治中心，但并没有强制性的转诊制度，不少患者散布于非中心进行治疗，总体疗效进步不大。二、根据妊娠滋养细胞肿瘤的特点合理、规范地使用化疗，并辅以必要的综合治疗妊娠滋养细胞肿瘤之所以能够取得良好的化疗效果，与该肿瘤的二个突出特点密切相关，即肿瘤细胞倍增时间短和能够分泌人绒毛膜促性腺激素（hCG），前者决定了妊娠滋养细胞肿瘤对于化疗高度敏感，后者使得我们能够敏感而特异地观测到肿瘤负荷的变化从而能够相应地调整治疗策略。 对于任何肿瘤而言，应当基于该肿瘤本身的特点选择具有针对性的化疗药物和化疗方案。妊娠滋养细胞肿瘤细胞倍增时间短，大约48小时，这就意味着其DNA合成很活跃，因而对于抗代谢药物极为敏感。从国内外的普遍经验来看，妊娠滋养细胞肿瘤的一线单药化疗主要为抗代谢药物（如5氟尿嘧啶、甲氨喋呤等），一线联合化疗方案中抗代谢药物也是主要组成部分。不含抗代谢药物的方案通常是二线方案，诸如一些含铂类、紫杉醇等药物的方案，多用于一线方案治疗失败的耐药患者。众所周知，初始治疗的成功与否对于妊娠滋养细胞肿瘤的预后具有重大影响。遗憾的是，在我们的临床实践过程中，因初治时使用化疗药物或化疗方案不规范而导致耐药者时有所见，有因对于妊娠滋养细胞肿瘤的特点认识不足而随意引用其它肿瘤的化疗方案者，也不乏使用随意组合、查无出处的方案者。由于妊娠滋养细胞肿瘤普遍的化疗敏感性，任何化疗药物往往都具有一定的疗效，再加上疗效不佳的患者往往转诊他处，如果缺乏严格的随诊，则这类方案的使用者往往会对于这些方案的疗效得出高估的评价，造成的危害也就会持续下去。创新是值得提倡的，但是应当遵循临床研究的原则进行科学的探究，需要反复的符合循证医学和医学伦理学原则的临床验证。特别是对于初治的妊娠滋养细胞肿瘤患者而言，由于已经有多套公认效果优异的化疗方案，仍然不从肿瘤特点出发选用药物和方案显然是不合适的。除选用合理的药物外，在使用的过程中也须遵循合理的措施。在使用药物的顺序上，应当首先使用细胞周期非特异性药物，以期在肿瘤细胞被大量杀灭之后，原处于静止期的细胞进入增殖周期，之后再使用细胞周期特异性药物，方能取得最佳的肿瘤细胞杀灭效果。在用药方法上，抗代谢药物作为细胞周期特异性药物，需要维持较长的有效浓度时间，以达到满意的治疗效果，一般以采取静脉滴注的方法，匀速维持规定的时间。在使用任何化疗方案之前，最好找出原始文献认真研读，做到了解透彻、不打折扣，切忌随意减量、延长化疗间期，以免降低疗效、诱导耐药。值得注意的是，不同方案的化疗间期差异很大，切忌混淆。化疗间期通常指停用化疗天数，而不是本次化疗第1天到下次化疗第1天的时间间隔。对于5FU+KSM这样每程化疗天数比较长的方案而言，误解化疗间期含义的后果往往是严重的，化疗间期过短造成严重毒副反应的事件并非罕见，应当引起高度重视。而对于EMA/CO、EMA/EP而言，使用方法是单周EMA、双周CO（或EP），每周都有化疗，而并非CO（或EP）15天后再开始下一轮EMA/CO（EMA/EP）。临床上有时还可以看到将异位妊娠和妊娠滋养细胞肿瘤的MTX用法搞混淆者。以上种种，都可能出现严重后果，万万不可大意。值得注意的是，化疗是治疗妊娠滋养细胞肿瘤的主要手段而不是唯一手段，静脉用药也并非化疗的唯一途径。根据患者的特点，采取有针对性的个体化综合治疗手段，是取得最佳疗效、减少毒副作用的最佳途径。特别是对于耐药妊娠滋养细胞肿瘤患者而言，采取包括手术在内的综合治疗尤为重要。三、重视化疗毒副作用的认识与处理，保障化疗安全、可行通常，相对于某个化疗方案的使用方法而言，医生对该化疗方案毒副作用的研读往往较为粗略。特别是当我们开始使用一个新的化疗方案时，我们对于其潜在的毒副作用的认识通常是远远不够的。而毒副作用的发生，不但损害患者健康、降低其生活质量，还会造成后续治疗的延误，诱导化疗耐药，严重时甚至直接危及生命。而且，严重毒副反应的发生还会打击医患双方的信心，影响治疗的有效进行。 作为一名涉及肿瘤化疗工作的医生，除应当对于一些常见的化疗毒副作用具有足够的认识并能够应付余裕外，还应当对于一些特殊的化疗毒副作用有深入的认识。相对于其他妇科恶性肿瘤，妊娠滋养细胞肿瘤的化疗方案的化疗药物种类和/或剂量具有明显的特殊性，因而其毒副反应也有一些不同的特点，应当对此有足够的认识与重视。像5氟尿嘧啶（5FU）引起的菌群失调性腹泻和心肌损害、甲氨喋呤（MTX）引起的肾小管损害以及VP16引起的继发肿瘤等等，都是一般妇科恶性肿瘤化疗中极少遇到而妊娠滋养细胞肿瘤化疗中可能遇到的问题。特别是5FU可能引起菌群失调性腹泻问题，如果没有足够的认识，腹泻出现后贸然继续化疗和/或滥用收敛药物，不及时采取相应治疗措施，有可能导致极为严重的后果。大剂量MTX使用时需水化并碱化尿液，还需四氢叶酸解救，否则可能出现严重毒副反应。还有抗代谢药物所致的黏膜溃疡问题也是其他妇科恶性肿瘤化疗中较为少见的问题。粒细胞集落刺激因子（GCSF）的使用为化疗导致的粒细胞减少的处理带来的革命性的改变，但使用中存在的问题也不少。有的单位在化疗过程中边打化疗边使用GCSF，这种不规范用法有可能患者的骨髓衰竭，应当避免。规范用法应当是距离化疗至少24小时，且不应与化疗同时使用。鉴于正确认识和恰当处理毒副作用的重要性，在使用任何化疗方案前，除对于化疗方案的内涵应当进行深入的理解与学习外，必须对于可能的毒副作用有清醒的认识并具备应对措施，再结合具体患者的具体情况实施个体化治疗。四、化疗是一个需要团队合作的系统工程，需要沟通、合作与培训化疗是一个需要团队合作的系统工程，不但需要主管医师具有较高的理论与实践素养，而且需要本科室医护人员、协作科室医护人员、影像与化验人员和患者及家属的良好沟通与合作，才能取得良好的疗效。为打造良好的团队，首先需要培训直接参与化疗工作的医护人员，使其对于妊娠滋养细胞肿瘤化疗的特殊性有着较为深入的掌握，从而能够从细节入手，加强过程管理，切实实现治疗意图。诸如采取保证体重测定的准确性的措施、药品输注时的一些顺序/速度/彻底性的规定与意义、药物毒副作用防治的措施等等，需要反复强调，领会以后才能得到严格执行，最终达到应有的化疗效果。为达到良好的治疗效果，还需得到有关临床科室的通力协作。例如，肺转移瘤手术有以下三个细节：1）围手术期需要同时给予化疗，这在一般外科手术时是禁忌的；2）肺叶切除时，须先行结扎静脉，再结扎动脉，而通常的手术步骤是恰恰相反的；3）胸腔引流管拔除时，一般通过它给予5FU胸腔注射。再如对于一些极其危重的患者，有时需要在重症监护的条件下进行化疗，这无疑是非常具有挑战性与危险性的举措。还有妊娠滋养细胞肿瘤的动脉介入治疗，也有很多不同于其他肿瘤的特殊性。显然，如果没有良好的沟通与信赖，这些要求是很难达到的，最佳疗效也就难以获得。血清hCG的测定和影像学检查是监测妊娠滋养细胞肿瘤病情变化的重要手段。敏感、可靠而及时的血清hCG测定是适时、准确地判断病情变化与疗效，从而相应采取恰当的治疗举措的必要条件。妊娠滋养细胞肿瘤患者血清hCG的成分、数量级和正常范围都与一般妊娠时有所不同，实验室的监测技术水平直接关系到对于病情把握的准确性。化疗中，需要频繁监测血象、肝肾功能等，以便及时发现毒副作用，避免造成严重后果。因此，加强沟通与合作，打造高水平的辅助科室队伍，是十分重要的。患者与家属是化疗团队中重要的一方力量。不但应当让患者与家属了解妊娠滋养细胞肿瘤的性质和其可治性，让其树立战胜疾病的信心；还应让其了解治疗中可能出现的问题以及如何配合治疗的顺利进行，明了所采取的治疗措施的目的和意义。例如，如果患者不了解输注5FU时需要匀速滴注6-8小时，她就可能自行调整输液速度，从而影响治疗效果；如果患者不了解化疗所致腹泻的特殊性，她就可能按照普通腹泻而自行服用收敛药物；如果患者和/或家属不知道妊娠滋养细胞肿瘤的可治性，一些危重患者可能就可能过早放弃治疗；等等。因此，加强健康教育工作，取得患者与家属的理解与配合，是保证化疗有效进行的重要措施。原文载《中国实用妇科与产科杂志》2011年第9期669~671页

做了一个妇科超声检查，有可能报告里说卵巢上长了个肿物，报告里还会说这个肿物是囊性的、实性的或囊实性的。这些说法究竟是什么意思呢？且听老万为你讲个明明白白。

网络时代，远程医疗咨询给广大患者带来了极大的方便。足不出户，有需求的患者就可以直接咨询心仪的医生，获得有针对性的意见，特别是对于一些病情复杂、专业性强的问题，远程咨询为问题的解决提供了重要的参考观点，既提高了优质医疗的可及性，也免除了长途奔波和一号难求之苦。但另一方面，由于提供咨询者的专业水平参差不齐，质控问题一直是困扰和限制网络医疗咨询服务的痛点之一。引入同行评价，进行专业性、服务性审核，是网络咨询服务平台的重要质控举措。不过，这种措施的有效性严重依赖于审核者的专业水平，有些不够专业的审核意见有时不免令人啼笑皆非。R大夫日前就收到了一份判定其“诊疗错误”的审核意见。事情要从今年3月31日说起，R这天收到一份咨询，是一位25岁女性，月经量大伴腹痛，磁共振提示子宫粘膜下肌瘤可能，子宫肉瘤不除外。当地医院建议做微创手术从阴道取出（宫腔镜）肿瘤，患者想听一下R的建议。►►►插播第一段科普：子宫粘膜下肌瘤由于会造成症状（主要表现为经量大、腹痛等表现）以及可能影响妊娠（造成不孕、流产、早产等情况），一般需要手术治疗，手术方式根据肌瘤的大小和类型（主要是其与子宫肌壁的关系）而定，通常可采用宫腔镜手术的方式，剔除子宫肌瘤，保留子宫。子宫肉瘤是子宫恶性肿瘤的一种，一般需切除子宫，不可采用腔镜手术，以免弄碎肿瘤，造成播散。插播结束R看了该患者的资料，患者宫腔内偏下段肿物约3cm多，粘膜下肌瘤可能性大，但从磁共振看，不除外为肉瘤。于是提出以下意见：该患者有手术指征，讲明开腹与微创手术的利弊，鉴于其不除外肉瘤可能，建议其开腹手术为宜。►►►插播第二段科普：所谓微创手术，主要指腔镜（宫腔镜、腹腔镜等）手术，其英文为minimallyinvasivesurgery，这里的minimallyinvasive主要是指创口小，比如说，腹腔镜是通过在腹壁打一到数个小孔，将特制医疗器械通过小孔置入腹腔进行手术的。腹腔镜手术腹壁的创口小，但腹腔内的手术范围并不打折扣变小。因而把minimallyinvasive翻译成“微创”是相当有误导性的，会让人有微创手术创面小的错觉，其实作为微创手术主力的腹腔镜，除了腹壁小孔（一般0.5-1cm）比开腹切口（一般大于8-10cm）小一些之外，腹腔内的创面并不比开腹手术小，因为毕竟要切除的组织是不可能打折扣少切除一些的。与开腹手术相比，腹腔镜手术有腹壁切口小、痛感小、伤疤小、恢复快等优点，受到医患双方的欢迎。随着器材和技术的进步，腹腔镜的应用越来越广泛，但随之而来也出现了很多问题。曾几何时，腹腔镜手术成为了治疗宫颈癌的主流手术方式。2018年10月《新英格兰医学杂志》(NEMJ)发表了一项前瞻性多中心随机对照研究（LACC研究），从2008年6月~2017年6月的9年时间里，全球33家医疗机构的631名IA和IB1期宫颈癌患者入组了这项研究，其结果显示，4.5年时的无瘤生存率，在微创手术组为86%，而开腹手术组为96.5%；微创手术组患者的3年生存率（93.8%）也显著低于开腹手术组（99.0%）。也就是说，使用腹腔镜进行宫颈癌手术的结果劣于开腹手术。这一研究在妇科肿瘤领域引起了极大的震动，从全球范围看，开腹手术重新成为了治疗宫颈癌的主流手术方式。尽管后续又有不少研究者从各种角度试图改进腹腔镜手术在宫颈癌治疗方面的应用，但LACC得出的基本结论仍然成立。基于循证医学观念，起码对于有较大病灶的宫颈癌，现在已经很少有医生使用腹腔镜手术了。对于子宫肌瘤的手术治疗，也有类似的情况。腹腔镜剔除肌瘤后，需要使用碎瘤器把肌瘤粉碎后拿出，粉碎肌瘤的过程不可避免地会造成瘤渣在腹腔内或多或少的播散。对于绝大多数良性子宫肌瘤而言，播散并不造成问题，但对于少数生长活跃的肌瘤甚至恶性的子宫肉瘤而言，播散就有可能造成严重问题，甚至危及生命。子宫肉瘤通常难以在术前获得诊断，大约每300-500个肌瘤患者中，就有1个其实是子宫肉瘤患者。BIDMC和BWH都是哈佛医学院的著名教学医院，两者毗邻于波士顿的Longwood医疗区，2013年BIDMC的一位女麻醉师Reed因子宫肌瘤到BWH做腹腔镜子宫肌瘤剔除术，结果术后病理显示其为子宫肉瘤。术后Reed很快出现子宫肉瘤复发转移，接受了再次手术与化疗，后来还出现了骨转移。有鉴于Reed这样的病例，2014年美国FDA（食品及药品管理局）对腹腔镜子宫肌瘤手术中使用碎瘤器提出了警告，2020年又更新了关于腹腔镜碎瘤器的安全通告。目前，虽然仍有尝试使用腹腔镜肌瘤剔除者，但最起码的共识是，对于怀疑有子宫肉瘤可能者是禁忌使用腹腔镜手术的。对于那些采用腹腔镜肌瘤剔除者，现在也加强了术前评估和术中防护（如采用密闭式碎瘤器等）。插播结束一个多月以后的5月6日，该患者再次向R发出了咨询。原来患者并没有按照R的意见进行开腹手术，而是于4月19号在当地进行了宫腹腔镜联合手术，结果手术病理结果为子宫高级别子宫内膜间质肉瘤。R看了该患者的资料后，建议其进一步手术治疗。本想插播第三段科普，讲讲子宫肉瘤，结果发现太专业了，读者容易看不懂反而会添乱，还是不讲了吧。患者5月9号来到了R的门诊，在完成术前检查后，于5月19号为其做了手术，切下子宫后剖视标本，发现宫腔内有明显的肿瘤残存，侵犯了子宫壁。手术病理为高级别子宫内膜间质肉瘤，侵犯子宫深肌层，病变累及子宫下段，并可见脉管内瘤栓，ER和PR均阳性。术后需补充放化疗。由于患者刚刚做过宫腹腔镜联合手术，其盆腔淤血和粘连极为严重，R做的这次手术极其困难，这是补救性手术的悲催宿命。化疗两程后，患者决定回当地继续治疗，R交代了后续治疗，患者于6月中旬回了当地。按说，该患者在R这里的咨询与治疗应当是告一段落了。然而，事实并非如此。6月28号夜间9点，R收到了咨询平台发来的专业性审核意见：您回复的问题（上述患者3月31号的咨询）存在一定专业不合规的情况：[专家评论，这样的手术要开腹，不合理，完全可以宫腹腔镜手术专家评论，从患者伤害最小角度考虑，应建议患者行宫腹腔镜手术，而非开腹]小助手建议您根据该问题参考相应循证医学资料，避免造成不必要的失误。这份专业性审核意见，突如其来，猝不及防。按照R的说法是，伤害性不大，侮辱性极强。平心而论，该患者第一次手术选择宫腹腔镜手术并非完全不可，因为当时该患者并没有确诊为子宫肉瘤。R提供的咨询意见里也讲到了微创与开腹手术的利弊，只是从患者具体情况而言，认为该患者的情况可能为子宫肉瘤，因而建议开腹手术为宜。从患者的诊治经过看，显然R的意见是正确的，开腹手术是相对更为合适的手术。该患者第一次手术时，肿瘤已经快速增大到了5cm（快速生长是恶性肿瘤的特征之一），手术困难，病理为子宫肉瘤，后续只得做了补救性的第二次手术。由于第一次手术的影响，第二次手术极为困难，比平素手术时间长了很多，所幸患者术后恢复还算不错。荒谬的是这份专家审核意见。二位专家审核时距离患者初次咨询已经过去将近三个月了，在患者二次咨询的详情及第一次手术结果都已经明了的情况下，二位专家依然还认为应当作宫腹腔镜联合手术也就罢了，竟然还进一步把事实证明更为正确的R的咨询意见审核为“专业不合规”、“诊疗错误”，就实在是过于离谱了。但凡仔细阅读一下患者的具体病情或者看看患者后续的再次咨询情况，也不至于做出这种令人瞠目结舌的审核意见吧？可叹R大夫，先是正确意见没被接受，后又替人做了困难的补救手术，最终还被二位专家审核为“不合格”，也堪称是医界“背锅侠”了。专家们竟然还号称“从患者伤害最小角度考虑”，难道在专家心里，微创就等于伤害最小吗？说到底，这是一种微创的执念。有不少的医生和患者对于“微创”有一种宗教般的狂热，不管患者的具体情况是否适合微创，始终一味地追求微创手术，痴迷于微创一切。其结果，则是不时有惨痛案例出现。这些案例的发生，固然有患者固执强求的因素，但医生理念和行为偏离了循证医学原则和医学伦理规范也是不争的事实。过硬的手术技巧是一个优秀外科医生的必备品质。但是，必须明确的是，手术方式本身是手段而不是目的，手术的主要目的是让患者活得长活得好，手段要为目的服务，一切有悖于这一目的的手术方式都是应当被摒弃的。要让技术手段就和患者情况，而不是让患者就和技术手段，选择适应症不当，微创就可能成为巨创。这些话，前辈们不断地告诫过我们，我们也会不断地告诫后辈。后记：R大夫于6月29日向咨询平台提出了申诉，提供了患者的咨询情况、后续治疗情况以及相应的循证医学依据（包括UTD）等。6月30日，本文完成之际，平台回复：您的专业性申诉已通过。面对这份“昭雪”通知，R却高兴不起来：若不是该患者后来再度咨询，而且千里迢迢来找他做了补救手术，R岂不是没有“昭雪”机会而只能永远背着“专业不合规”、“诊疗错误”的黑锅了？如此审核，害人匪浅。

宫颈癌是少数几个病因比较清楚的恶性肿瘤之一，绝大多数的宫颈癌是由于人乳头状瘤（HPV）高危型持续感染造成的。阐明这种关系的德国科学家豪森因此获得了诺贝尔奖。如今，HPV检测已经广泛展开，与传统的宫颈脱落细胞学检查结合，成为宫颈病变筛查的利器。 宫颈癌与HPV感染之间的关系如今已越来越广为人知，HPV的检测也越来越普遍，在提高了人们的防范意识和筛查意识的同时，也带来一些不必要的过度恐慌，可以统称为HPV恐慌症。 比如说，由于病毒极为微小无法察觉，又具有传染性和致病性，让不少人感到无能为力的恐惧，各种防护措施有时到了匪夷所思的地步。其实，像HPV这种病毒的生存能力还是相当差劲的，一般的马桶盖圈、淋浴蓬头之类的地方是基本不可能有HPV存活的。迄今为止，普遍公认的HPV传播途径还是性生活，包括各种形式的性活动，因此肛门癌、咽喉癌的发生也与HPV感染密切相关。 话说回来，知易行难，有谁能够保证自己一生只与一位伴侣有性关系而且这位伴侣也是只有一位性伴侣呢？滥交?定义是啥？有多少人，春风得意马蹄轻，蓦然回首，才发现来路满是烂桃臭鱼，而自己已经千疮百孔，初心化作大菜花。有多少人，隔靴搔痒痒不止，临油玩火火烧身，安全套安不安全，其实主要在于使用它的人是不是安全地使用了它。 现如今的人们呐，个性解放，激情一来，安全算个屁哈。 还好，不是所有的HPV感染都会造成宫颈病变；还好，我们已经有了HPV疫苗来有效预防感染；还好，我们有有效的宫颈病变的筛查手段；还好，只要能够及时发现，哪怕已经癌变，也有有效的治疗手段。 在老万的门诊，每天都会遇到各种各样因HPV/宫颈病变/宫颈癌来求诊的患者，这些患者基本都有些惶恐不安，有些恐慌明显超出了合理的程度。老万得空，来几篇科普，给大家解解HPV恐慌症。 其实呢，感染HPV的您并不孤独。 HPV大概有一百多个亚型，据估计大约有70-80%的人在一生中都会感染过一或几种亚型的HPV感染。因此，感染HPV是大概率事件，从不感染反倒是少见事件。90%以上的HPV感染会在1-2年内被机体的免疫力自动清除掉，不发生任何进一步的病变。有很多人，HPV悄悄感染了您，又悄悄地被清除了，事了拂袖去，深藏功与名，不留一丝痕迹。 而普及HPV检测之后，很多既往不为人知的HPV感染被发现了，得知自己感染HPV的人大为恐慌。很多人把感染HPV和得宫颈癌划了等号，自觉末日逼近，各种求医问药，也给了不少骗子以可乘之机。 实际上，感染HPV的大多数人，不但发展不成宫颈癌，连宫颈癌前病变也未必发生。 欲知详情，敬请期待后续。 版权所有。请勿删改转载。 作者：北京协和医院妇产科 万希润 因此，您大可不必对于外出使用卫浴设备过于恐慌，只要适当注意安全卫生就可以了。倒是对于性活动，确实应当注意严格安全卫生，避免滥交和严格全程使用安全套是降低HPV感染的有效措施。

——老万话肌瘤4介入治疗是自上世纪七八十年代以来迅速发展起来的一类新型诊疗技术，它不同于传统内科治疗的的纯粹物理、药物手段，也不同于传统外科治疗的手术手段，而是借助于影像学设备对于病变部位进行介入性操作，使用物理、药物等方法以达到治疗的目的。像常用的心脑血管疾病的支架放置、恶性肿瘤的栓塞与射频消融，等等，不一而足。用在子宫肌瘤治疗的介入治疗方法也不少，比如子宫肌瘤的动脉栓塞治疗、射频消融治疗、高强度聚焦超声治疗（HIFU，海扶刀）等等。这些介入的方法，具有一些优点，比如可以避免传统的手术创伤，能够消除某些极度恐惧手术者的焦虑，能够满足保留器官的完整性等等。但是，同时也应当注意到它们的局限性，比如使用时间较短尚不知远期疗效与并发症，适应证需要严格把空不宜滥用，某些特殊而严重的并发症应当告知以得到知情同意等等。总之，和任何一种治疗一样，这些新兴的介入治疗方法也是有利有弊，需要根据患者的具体情况选用合适的治疗方法，才能使患者的利益最大化。不结合具体患者的实际情况空谈治疗手段的优劣无异于纸上谈兵，意义不大。最后谈谈手术治疗。手术治疗可分为子宫肌瘤剔除术和子宫切除术，子宫肌瘤剔除术的优点在于保留器官，主要缺点在于残留与复发，子宫切除术的主要优缺点与之正好相反。具体而言，子宫肌瘤剔除术后，单一肌瘤的复发率大约30%，多发肌瘤的复发率在60%以上，但复发患者的再次手术率一般不高于10%。子宫切除术后还有一个顾虑就是卵巢功能的衰退可能提前。另外，既往主张四十岁以上、已完成生育功能的女性首选子宫切除。目前则认为，五十岁以下、月经基本正常的女性，知情同意的情况下，都可以进行子宫肌瘤剔除术，尊重患者的意愿。顺便提一句，目前认为，恶性程度高的高级别卵巢癌大多来源于输卵管，一旦罹患，预后大多不佳。因此，对于不需保留生育功能的患者，通常建议切除输卵管。手术途径，可以是腔镜（腹腔镜或宫腔镜），也可以是经阴道手术，还可以是开腹手术。具体采取哪种途径，需要根据患者的具体情况个体化处理。新技术未必是最佳，微创未必是最佳，最合适的才是最佳的。任何技术都是为患者服务的手段，能够让患者利益最大化的才是最合适的技术。回到那位患者X，她46岁，无生育要求，多发子宫肌瘤，部分位于粘膜下，中度贫血。会诊后，老万建议她做子宫加双卵管切除术，可考虑腹腔镜做。那啥，你等等，人家45岁了，那你还叫人家姑娘？呵呵，把女人叫年轻点儿永远不会错滴……下一讲的《老万话肌瘤》讲啥呢？老万还没想好，听听读者朋友们的意见吧。有请了。谢谢。老万原创，欢迎转发。如欲转载，须经同意，作者信息，必须保留。作者：北京协和医院妇产科万希润

——老万话肌瘤4X看完前几篇《老万话肌瘤》后，专程约了老万的国际门诊：“大夫，我得肌瘤4年了，最近半年月经量特别大，大夫让我切子宫，我不想切，我吃中药行吗？”姑娘，您这个问题我还真不能立马回答您。看病要讲究整体观、个体化，我得全面了解一下您的情况，比如年龄、婚育情况、既往诊治情况、有没有合并症、对治疗手段有没有偏好，等等；综合判断一下。这么麻烦？是的，即便修车，也需要综合掂量一下是不？况修人乎？子宫肌瘤发病率如此之高，“治与不治”以及“如何治”一直是妇科门诊的最常见问题之一。在既往的《老万话肌瘤》里咱们讨论了“治与不治”，接下来的二篇咱们讨论“如何治”。治疗子宫肌瘤的十八般武艺，可分为三大类，保守治疗和手术治疗，以及介乎二者其间的介入治疗。所谓保守治疗，就是指对肌瘤不作任何直接操作的治疗，比如药物，比如避孕环，比如啥都不用——观察随诊。正如往期《老万话肌瘤》所述，大部分的肌瘤是不要治疗的，随诊观察即可，即所谓期待疗法。大多数肌瘤在期待过程中并不兴风作浪，而且待到绝经以后，肌瘤绝大多数会逐渐萎缩。兵法云，不战而屈人之瘤，善之善者也。为啥肌瘤会随着绝经而逐渐萎缩？因为子宫肌瘤是激素依赖性肿瘤呀，绝经后激素水平下降，肌瘤也就失去了维持存在的内在驱动力了。同理，子宫肌瘤的保守治疗方法，大多也是从子宫肌瘤是激素依赖性肿瘤出发，使用一些激素相关性药物以达到抑制子宫肌瘤生长的目的。目前最常用的是促性腺激素激动剂（GnRHa），商品名多种多样。也有使用米非司酮（RU486）等药物以及使用含活性药物的避孕环的（以曼月乐Mirena多见）者。不过，使用药物不用手术而使子宫肌瘤变小，听起来很美，其实往往难以达到永久控制肌瘤的根本目的——药物只能短期使用，往往只能起到暂时的作用。因而，通常药物只用于暂时缓解症状、缩小肌瘤为进一步的手术治疗创造条件，或者用于暂时不宜手术的患者以达到姑息目的，对于少许临近绝经期且极度抗拒手术的患者，药物可以达到及早进入绝经状态的目的。使用药物治疗，要注意三点：1）药物通常为暂时作用，2）必要时需要先行诊断性刮宫以除外内膜病变，3）宜添加必要的辅助治疗，比如治疗贫血等。询问中医治疗的诸位请绕道，老万反对使用中医方法治疗子宫肌瘤。不服者不必耗费心力和老万辩论，老万根本不会搭理您。接下来的《老万话肿瘤》，老万会和您谈谈治疗子宫肌瘤的其他方法，敬请期待。老万原创，欢迎转发。如欲转载，须经同意，作者信息，必须保留。作者：北京协和医院妇产科万希润

——老万话肌瘤1最近流行宫廷剧，老万虽然对此没有兴趣，但手术间隙休息室里呆着时，有时难免瞟几段，看那些后宫佳丽们围着那皇帝老儿整日价勾心斗角，就想起了白居易的《长恨歌》：纵是那“后宫佳丽三千人，三千宠爱在一身”的杨贵妃，也不免“花钿委地无人收，翠翘金雀玉搔头”……其实，作为一个妇产科大夫，老万今天想说的是“后宫佳丽三千人，一千佳丽有肌瘤”。这还真不是瞎逗贫。子宫肌瘤是妇科最常见的肿瘤。顺便说一下，肿瘤不等于恶性肿瘤，更不等于癌，各位不要谈瘤色变哈。子宫肌瘤全称是子宫平滑肌瘤，是子宫平滑肌的一种良性肿瘤。神马是平滑肌？人类的肌肉分三种，骨骼肌、心肌、平滑肌。骨骼肌是随意肌，可以随意志而收缩放松，比如你运动、表情、吞咽时使用的肌肉；心肌（不是心机）只存在于心脏，平滑肌存在于其他内脏，这两种肌肉的运动不是您想动就能动的。温馨贴士：您享用酱鸡胗、熘肥肠时吃的是平滑肌，而牛腱子、猪里脊则是骨骼肌。胎盘？重口味的您，那主要是结缔组织而不是肌肉。不是所有的肉样物都是肌肉，比如肝脾，比如脑髓。黄喉，是主动脉壁，其实主要也是平滑肌。话头再转回子宫肌瘤，子宫肌瘤究竟有多常见呢？一般来说，最低估计子宫肌瘤的发生率约20%~30%，黑人妇女发生率更高，甚至可高达70%~80%。虽然这么常见，造成问题需要治疗的其实并不多。哪些需要治疗呢？咱们后续再讲。子宫肌瘤这么常见，却并不是在任何年龄段都常见，青春期前极为罕见，绝经后大都萎缩，只有育龄期妇女才是子宫肌瘤的高发年龄。因为子宫肌瘤其实是一种激素依赖性肿瘤。皇帝老儿的的后宫佳丽，当然是育龄期妇女占绝大多数，因此，“后宫佳丽三千人，一千佳丽有肌瘤”绝非信口开河。不过，皇帝老儿并不知情，连那些御医们也不知情。因为，诊断子宫肌瘤要靠妇科查体。皇上女人你也敢碰？真真是吃了豹子胆。摸个脉就诊断？吹呢吧。悬丝诊脉？呵呵。有个现象，现在被诊断子宫肌瘤的女性越来越多了，于是乎有各种科普，说是污染造成了子宫肌瘤上升啊，说是饮食造成了子宫肌瘤上升啊，说是不生孩子造成肌瘤上升啊，等等。其实，子宫肌瘤的上升主要是因为检查方法进化了，原本就存在的肌瘤，因为体检，特别是超声波检查，而被发现了。因为子宫肌瘤虽然很多见，但大部分并不造成任何症状，小的肌瘤，如果不做超声波检查，根本就发现不了。技术的进步，带来的并不都是益处。原本不是问题的肌瘤，因为超声检查而发现，不但造成患者的心理负担，也成为了不良人士借以忽悠患者，从而兜售各种食品、药物乃至有创、无创治疗的由头。“老万话肌瘤2”就给大家讲一讲“子宫肌瘤，治还是不治？”老万原创，欢迎转发。如欲转载，须经同意，作者信息，必须保留。作者：北京协和医院妇产科万希润