根据典型皮疹表现,普通HFMD诊断并不困难。普通病例出现神经系统受累、呼吸和循环功能障碍等表现即可诊断为重症病例。 对重症病例一定要提高警惕。在流行区域,普通病例具有以下特征时可能在短期内迅速发展为危重病例,应密切观察病情变化,进行必要的辅助检查: ①年龄<3岁; ②持续高热不退; ③精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力; ④外周血白细胞计数明显增高; ⑤高血糖。 有少数患儿皮疹并不明显,但可出现神经系统症状并迅速恶化,诊断困难,确诊靠病原学检查。患儿家长如果对手足口病的诊断有任何疑问可以预约电话咨询与我联系。
普通HFMD预后良好,但中枢神经系统受累时部分患儿可留有不同程度后遗症,若合并肺水肿和肺出血则预后差。Huang等根据HFMD合并神经系统受累程度,将脑干脑炎分为3级: I级表现为肌震颤和共济失调,5%的患儿留下永久性神经系统后遗症; Ⅱ级表现为肌震颤和颅神经受累,导致20%的患儿留下后遗症;Ⅲ级表现为心肺功能迅速衰竭,80%的患儿死亡,成活者均留下严重的后遗症。 这种分类标准对临床诊断和预后判断有指导作用。也有研究发现心肺衰竭患儿血肌钙蛋白I增高、脑脊液白细胞数增加和初始收缩压小于等于100 mm Hg则预后不良。对重症病例存活者长期随访后发现,神经系统受累伴有心肺功能衰竭的EV7l感染者可留有神经系统后遗症、神经发育迟缓和认知功能障碍。 患儿家长如果有任何疑问可以预约电话咨询与我联系。
普通病例主要以对症治疗为主,应注意隔离,避免交叉感染。目前缺乏特异、高效的抗病毒药物。 当出现神经系统症状或体征时,应积极控制颅内高压,限制入量及输液速度,每次给予甘露醇0.5一1.O g/kg,每次4—8 h,必要时加用速尿。应注意维持电解质平衡,尤其注意防治低钾血症。静脉注射丙种球蛋白能有效地抑制过度炎症反应,对EV71引起的中枢神经系统感染有一定疗效,剂量为2 g/kg,分2~5 d给予。头肩抬高15。一30。,保持中立位;有尿潴留时应导尿,禁止压迫膀胱排尿以防诱发脑疝。 如果病情继续加重,出现肺水肿和肺出血表现时应及时干预,但治疗常很困难。可采用以下措施:清除气管内分泌物,保持呼吸道通畅,吸氧,及时气管插管使用正压机械通气。呼吸机初调参数:吸入氧浓度80%一100%,吸气峰压200一300 mm H20,呼气末正压40一100 mm H20,频率20~40次Imin,潮气量6—8 mL/kg,再根据血气、胸片结果随时调整。在维持血压稳定的情况下,尽量限制液体入量,纠正酸中毒。根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺和多巴酚丁胺等药物。米力农可增强心肌收缩力及扩张肺动脉,对肺水肿治疗有利。wang等¨引应用米力农治疗EV7l感染所致肺水肿患儿,发现其通过影响交感神经的调控能力,可显著减慢心率,降低白细胞和血小板水平,改善症状。米力农用法为0.25—0.5峭·kg-1·min-1持续泵入。如出现血压低时可加用多巴胺,但由于多巴胺用量范围大(2~20u·kg-1·min-1),不同剂量作用不同,一定要根据血压变化调整用量。另外,可静脉应用西咪替丁、奥美拉唑等抑制胃酸分泌防止应激性溃疡。 对重症HFMD患儿是否使用糖皮质激素存在不同意见,目前尚无临床试验证明其治疗HFMD有效。由于糖皮质激素具有抑制炎症反应作用,可酌情选用:甲基强地松龙l一2mg·kg~·d一;氢化可的松3—5 IIlg·kg~·d一;地塞米松O.2~O.5 IIlg·kg~·d~,分1—2次。如病情进展迅速可考虑大剂量冲击疗法:甲强龙15~20 tllg·kg~·d。1或地塞米松0.5一1.O啪唔·kg一1·d一。,连用2—3 d。 家长如果对以上治疗方法有任何问题问题可以预约电话咨询与我联系。
手足口患者重症病例血白细胞、血糖常明显升高,部分病例ALT、AST和cK—MB升高,循环呼吸受影响时动脉血气分析可有酸中毒和低氧血症。脑脊液外观清亮,压力升高,白细胞升高,蛋白多正常或轻度升高,糖和氯化物正常。X线胸片可表现为双肺纹理增多,网格状、点片状、大片状阴影,部分病例以单侧为著。头颅MRI可见异常改变,以脑干、脊髓灰质损害为主。 病毒分离培养或血清学检测为实验室确诊方法,即分离与培养到EV71病毒,检测到Ev7l特异性核酸阳性、Ev7l特异性IgM抗体、恢复期较急性期血清IgG抗体4倍以上升高或阴性转为阳性。多个研究显示现。从咽拭子分离EV7l阳性率最高,而肛拭子和疱疹液次之,脑脊液最低。 家长如果对患儿的检查情况有任何疑问可以预约电话咨询与我联系。
普通手足口病表现为发热,口腔黏膜出现散在疱疹,手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹,疱疹周围有炎性红晕,疱内液体较少。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。预后良好,无后遗症。重症病例可表现为神经系统受累和急性循环呼吸衰竭,3岁以下发病率高。 1、神经系统症状主要表现为急性无菌性脑膜炎、脑干脑炎、脊髓灰质炎样麻痹。可出现精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肌阵挛、无力或瘫痪;可有颈抵抗、腱反射减弱或消失;危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷,脑水肿、脑疝。嗜睡和发热超过3 d是神经系统受累的高危因素。 2、循环呼吸衰竭症状多数患者在肺水肿前有手足口症状或疱疹性咽峡炎,但也有的患儿仅有发热而无皮疹。可有肌阵挛、眼球震颤及交感神经兴奋症状:失眠、多汗、麻痹性肠梗阻、神经源性膀胱功能障碍。易惊恐或惊吓。多在病程第l一3天突然发生面色苍白、心动过速、脉搏浅速、呼吸困难、四肢发凉、指(趾)发绀、血压升高或下降。甚至口吐白色、粉红色或血性泡沫痰,呼吸节律改变。高血糖、白细胞升高和急性弛缓性瘫痪共同构成了神经源性肺水肿的高危因素,但其机制尚不清楚。 一旦出现手足口症状一定要及时就诊,避免出现更严重的症状,如果家长有任何疑问可以预约电话咨询与我联系。
营养支持,包括肠外营养和肠内营养,已成为危重患儿治疗的重要组成部分,营养支持的风险也越来越受到关注。营养支持的并发症包括与营养支持通路相关的机械性损伤、导管相关性血流感染、肠内营养不耐受和代谢性并发症。这些并发症大部分可以预防,评估和控制风险因素是最有效的预防方法,预防和治疗并发症是保证成功进行营养支持、改善患儿预后的关键。下面就肠内营养的并发症及预防方法做简单介绍。1、喂养管位置不当和机械性损伤经鼻(口)放置胃、鼻十二指肠或空肠置管者,可能误将喂养管置入气管、支气管内。插管时机械性刺激或长期留置导管压迫鼻咽、食管、胃或小肠黏膜可致黏膜损伤。长期置管妨碍鼻窦口通气引流及压迫咽鼓管开口可引起鼻窦炎或中耳炎。严格执行插管操作程序和原则,输注营养液前应作x线检查以确定导管位置是否正确并仔细标记、固定。选用质地软、口径细的导管,操作轻柔,是避免黏膜损伤的主要方法。注意清洁鼻腔可减少鼻窦炎或中耳炎的发生率。2、喂养管堵塞、脱出、拔出困难堵管的常见原因是膳食或药物残渣黏附于管腔内,或是药物与膳食混合液凝固。喂养管留置时间过长,固定不牢,或患者躁动、严重呕吐均可使喂养管脱出。EN时,导管可嵌入胃肠壁黏膜或在胃肠内扭结,造成拔除困难。预防喂养管堵塞的方法主要是仅喂养液体食物;喂食药物前应以液体将药物充分溶解;每次喂养前后用适量的水冲洗喂养管。发生堵塞后可用温水、胰酶等冲洗,必要时可用导丝疏通管腔。置管后牢固固定、加强护理与观察,可避免喂养管脱出。喂养管拔除困难时,可剪断导管,让其随大便自行排出。3、误吸和吸人性肺炎是EN常见且严重的并发症,病死率很高。发病的危险因素包括:昏迷、吞咽功能障碍、存在胃食管反流或胃肠功能紊乱。预防的关键是对患儿做出误吸风险评估并根据其误吸风险采用适当的喂养途径。预防措施主要包括:若无禁忌证将床头抬高30一45。;采用小肠内喂养;胃潴留量多时及时调整喂养方案。Metheny等观察发现,接受机械通气及EN支持的患者应用上述措施后,误吸和吸入性肺炎的发生率分别为39%和19%,采用常规护理的患者则分别高达88%和48%。另一项研究证实,与喂养管顶端放置在胃内相比,将顶端置于十二指肠第一段时,误吸发生率下降11.6%,置于十二指肠第二、三段时,误吸发生率下降13.2%,置于更远端时则下降18.o%;吸人性肺炎的发生率则在喂养管顶端置于十二指肠第二段以下时明显降低。鼻胃管和经口喂养相比、间断鼻胃管喂养和持续鼻胃管喂养相比,误吸和吸入性肺炎发生率则无明显差别。一旦发生吸人性肺炎,须立即停用EN,并尽量吸尽胃内容物,改行PN;立即吸出气管内的液体或食物颗粒;积极治疗肺水肿;应用有效的抗生素防治感染。4、 EN不耐受广义的EN不耐受包括物理性不耐受和代谢性不耐受,轻者仅引起患者不适,严重者可危及生命。为叙述方便,本处仅叙述物理性不耐受,代谢性并发症在其后单独讨论。物理性不耐受主要表现为恶心、呕吐、腹胀、腹泻等,原因与患者本身因素及喂养的方式、方法和营养制剂配方等有关。患者本身的因素包括:(1)休克、脓毒症及使用血管活性药物导致的胃肠缺血,严重的缺血可致胃肠黏膜坏死甚至肠穿孔;(2)胃肠动力减弱:危重患儿常存在胃肠动力减弱,蠕动无力、缓慢,胃排空时间延长;(3)水、电解质、酸碱平衡紊乱和高血糖。Nguyen等¨刮报道血糖高于10 mmol/L的危重病患者喂养不耐受的比例远高于血糖正常者。(4)低白蛋白血症、营养不良等也是常见原因。营养制剂本身的问题主要为渗透压过高、脂肪含量过多和营养制剂味道不适合患者。喂养方式、方法不当主要是喂养速度过快、喂养量过多、营养液的温度过高或过低等。预防和治疗喂养不耐受应根据病因给予相应处理。喂养方式、方法不当时应及时调整,避免速度过快、喂养量过多,保持营养液的温度适宜,避免营养液被污染。若患儿不能接受营养制剂的气味,可加入调味剂或更改营养制剂品种。若营养制剂渗透压过高或脂肪含量过多,可更换配方或适当稀释。Chan 提出,应首先祛除导致胃肠功能失调的可逆性原因,如积极纠正休克、低氧血症等导致的胃肠灌注不足,使用药物抑制过度的炎症反应,纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱,控制血糖,减少或停用不必要的镇静镇痛药物等。在此基础上,可使用胃肠动力药物促进胃肠蠕动,常用药物包括红霉素、西沙比利和甲氧氯普胺。Nguyen等认为红霉素较甲氧氯普胺具有更好的作用。Raphael等则报道西沙比利可改善短肠综合征患儿的胃肠动力。儿童以红霉素应用最为广泛,须注意静脉使用时必须按要求进行稀释,且要注意用量适当。研究表明红霉素调节胃肠动力的作用与红霉素的血浆浓度在一定范围内呈负相关,用量过大可能抑制胃肠蠕动,造成喂养不耐受。5、代谢并发症1)、血糖和电解质代谢紊乱PN时更多见。低血糖多因营养液输入突然中断或输入葡萄糖速度过慢所致,严重低血糖可致脑损害。高血糖则多因输入葡萄糖速度过快引起,也可因应激状态下发生“胰岛素拮抗”致使糖代谢紊乱引起。电解质紊乱则常见钾、磷、镁、氯的异常。EN时高血糖常见于接受高热卡喂养者;低血糖则多见于突然停止EN,也未及时静脉补充葡萄糖者。对所有营养支持的患儿均需监测血糖和电解质EN时应先以低热量开始喂养,逐渐增加;PN则应根据患儿对葡萄糖的耐受情况,先以较低的葡萄糖输入速度维持血糖在正常范围,而后逐渐增加葡萄糖输入速度,以防止高血糖。上述方法不能控制高血糖时,可加用胰岛素。尽量避免突然中断营养支持,必须中断时应注意静脉补充葡萄糖,以避免发生低血糖。开始营养支持前应首先纠正电解质紊乱,营养支持过程中发现电解质紊乱应查明原因并予相应处理。2)高脂血症和脂肪超负荷综合征多见于PN脂肪乳剂输入量大或速度过快,少数可能与患者脂肪代谢异常有关。轻度高脂血症可无明显症状,严重者脂肪在肺毛细血管和巨噬细胞内积聚,表现为发热、黄疸、肝脾肿大、消化道出血、肺部弥漫性浸润,甚至发生抽搐、休克,称脂肪超负荷综合征。监测血清甘油三酯水平最为重要。PN时脂肪乳剂应以小剂量开始,根据耐受情况逐渐增加剂量;控制脂肪乳剂的输入速度,每日的脂肪乳剂输入时间至少应在6 h以上,最好24 h匀速输入。一旦发现血清甘油三酯水平增高,应及时减少脂肪乳剂的剂量、降低输入速度,严重者应暂时停用。3)胆汁淤积和肝功能异常胆汁淤积和肝功能异常是长期PN的主要并发症之一,其表现形式和发生率在成人和儿童明显不同。Kelly总结文献资料后发现,接受PN的患者,婴儿40%~60%发生胆汁淤积,成人40%~55%发生肝脏脂肪变性,胆道结石则在成人和儿童中均可发生。发生PN相关性肝功能损害和胆汁淤积的原因非常复杂,目前多认为与PN持续时间长、PN期间发生脓毒症、使用单纯以大豆油为原料的脂肪乳剂等有关。尽量缩短PN时间,及早开始EN,是预防PN相关陛肝功能损害和胆汁淤积的最好方法。Rangel等心21在总结大量文献的基础上提出:(1)尽管脓毒症是接受PN患者肝功能损害和胆汁淤积的危险因素,但目前尚无足够证据支持常规使用抗生素来预防感染;(2)在儿童PN相关的肝功能损害和胆汁淤积患者,使用以鱼油为原料的脂肪乳剂安全有效,可逆转病情;(3)相对于持续输入营养液,周期性PN有可能降低PN相关性胆汁淤积的发生率,但应注意发生低血糖的风险;(4)不推荐常规使用辛卡利特(sincalide)预防或治疗PN相关性胆汁淤积;口服胆汁酸可改善PN相关性胆汁淤积;应用红霉素可改善患儿对EN的耐受,有助于预防PN相关性胆汁淤积。5、再进食综合征(refeeding syndrome)见于长时间禁食后开始营养支持的患者,主要与饥饿导致的病理生理改变有关,几乎影响全身所有的器官和组织,临床主要为电解质异常和低血糖引起的相关表现,常见为低钾血症、低镁血症、低磷血症。患者可有乏力、贫血等,由于免疫功能受抑制容易发生感染,严重者发生心力衰竭和呼吸衰竭,可导致死亡。Byrnes和Stangenes认为,开始营养支持前对患者进行全面评估以预防再进食综合征最为重要,评估的内容主要是全面测定电解质的水平,如有异常予以纠正。开始营养支持时应从低热量开stream 始,逐渐增加,目前尚无资料提示最佳的初始热量,但多认为按预计热量需求的20%~75%供给权力遗宜。肠内营养的并发症多种多样,如果家长还有其他问题,可以预约电话咨询与我联系。
营养支持是危重患儿综合治疗中的重要组成部分。营养支持方法包括肠外营养(parenteral nutrition,PN)和肠内营养(enteral nutrition,EN)。营养支持虽可促进病情康复、改善预后,但也存在一定风险,括与营养支持通路相关的机械性损伤和感染、EN不耐受及代谢并发症。面对儿童PN过程中的常见风险有何对策?下面将对常见并发症做详细的解答与治疗。1、中心静脉置管的机械性损伤长期PN需放置中心静脉导管(central venous catheter,CVC)。置管过程中的并发症多与技术不熟练或操作不当有关,可发生气胸、空气栓塞、血胸或皮下血肿、臂丛神经损伤、纵隔血肿、心包填塞等。降低置管过程中机械性损伤风险的主要对策是:操作者应有熟练的操作技术,熟悉穿刺部位的解剖结构,严格遵守操作规程。B超引导下放置CVC可能有助于缩短操作时间,减少并发症。Froehfich等?报道PICU患儿放置CVC的情况,93例以体表标志引导,119例在B超引导下放置,结果B超引导组静脉穿刺至置管成功时间缩短,误穿动脉的发生率降低。但Sigaut等旧1对颈内静脉穿刺文献资料进行meta分析发现,B超定位或引导并不能降低并发症发生率,这可能与所选择的患者和操作者技术熟练程度不同有关。2、血栓形成van Ommen和Tabbers¨o认为,儿童CVC相关性血栓形成的发生率高于成人,为2%~75%,差异很大,这主要是因研究设计和诊断方法不同所致。临床表现与导管和静脉阻塞的程度有关,除液体输入阻力增加、导管回血不畅外,可有局部疼痛、肢体肿胀和皮肤颜色异常,上腔静脉血栓形成可导致上腔静脉综合征。B超检查可及时准确发现血栓形成,并能明确其范围和静脉阻塞程度。目前降低CVC相关性血栓形成发生率的主要方法是设法阻止血液在导管内长期滞留,常用生理盐水或肝素盐水定时冲洗导管,尽管有报道认为二者效果无明显区别,但Cesaro等H1的研究表明用生理盐水冲洗者管腔堵塞发生率(83/75 249导管日)明显高于用肝素盐水冲洗者(41/75 249导管日)。Bracho—Blanchet等∞o则报道在静脉液体中加入2 IU/ml的肝素可使血栓的发生率由63%下降至7.8%,且未发现有明显的不良反应或部分凝血活酶时间延长。若血栓已经形成,甚至阻塞导管,则应及时拔除导管,并予溶栓和抗凝治疗。3、感染留置的静脉导管作为微生物侵入路径,可导致静脉入口处感染、细菌栓塞和血流感染,其中导管相关性血流感染(catheter relatedblood stream infection,CRBSI)是最严重的并发症。文献报道CRBSI的发生率为7.30/1 000导管日~20.06/1 000导管日∞“。。发生CRBSI的危险因素包括:在紧急情况下放置CVC、导管留置时问长、实施PN、病情严重程度等MqJ。常见病原菌包括凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌、白色念珠菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌。积极控制危险因素是预防CRBSI最简单有效的措施。Rey等¨刮报道控制危险因素可使CRBSI的发生率明显下降。 Li和Bizzarro¨u提出预防CRBSI的最佳措施包括:(1)组建涉及导管放置和护理相关人员的团队并指定团队负责人,对参与置管和置管后护理的人员进行正规培训。(2)在置管和涉及导管的各种操作前做好手部卫生,置管过程中及置管后护理严格无菌操作。(3)消毒皮肤时,I>2个月儿童使用2%葡萄糖酸洗必泰,非腹股沟区域置管时擦拭30 S,腹股沟区域置管时擦拭2min,然后自然风干;<2个月婴儿用10%聚乙烯吡咯酮碘,擦拭后至少风干2 min。(4)置管过程中停止所有非紧急需要的其他操作。(5)尽量缩小皮肤的导管人口,置管成功后局部使用无菌透明贴膜覆盖,当贴膜潮湿、松动或污染时及时更换。(6)定时更换输液管路,输入血液、血制品或脂肪乳的管路24 h更换1次。(7)每日评估是否需继续使用CVC,非必须使用时及时拔除。(8)定期总结本病房的情况并及时反馈给所有相关人员。虽有报道表明使用含抗生素、海藻酸银或葡萄糖酸洗必泰涂层的导管可降低CRBSI的发生率,但尚缺乏大样本的双盲对照研究证实其有效性。一旦高度怀疑或确诊发生CRBSI,则应立刻拔除导管,并予相应的抗感染治疗。营养支持已成为危重患儿治疗的重要组成部分,营养支持的风险也越来越受到关注。以上仅仅简单列举了一些常见风险与处理措施,家长如果有其他的问题可以通过预约电话咨询的方式与我联系。