上海市华东医院心血管科科普号

“作”女变成乖乖女 ——一位心梗后女青年的蜕变 在上海话里，“作”不是做作的意思，它有个近义词叫“鸡糟”。经常碰到年轻女性胸闷胸痛来就诊的，有刺痛的，有大叹气好转的，这些患者中作女居多。到了50岁左右女性则大多是潮热，憋闷的更年期患者。从医二十年，20-40的男性心梗没少见，而中青年女性大多得雌激素保护得以远离心梗。 2020新年伊始，这位老公眼里的41岁作女据说是已经“作”了一周，一会儿说胸闷，一会说恶心想吐。老公带着她消化科、妇产科、心内科门诊都看过了，排除了早孕反应，基本考虑焦虑和植物神经功能紊乱，可是服用了制酸剂和抗焦虑药仍不消停。1月5日晚饭后又喊恶心胸闷了，这次去了华山医院急诊，心电图提示“窦性心动过速，V1V2QS型”，进一步查心肌酶居然升到正常上限2倍，就连心衰指标都明显升高了，急诊内科医生给了倍他乐克口服，两小时后复查还是高，于是又给了阿司匹林口服，建议至我们华东医院胸痛中心就诊。来华东时已折腾到凌晨，她不闷不恶心了，胸痛中心医生把她收入我院我们心脏监护室，她老公如释重负回家休息了。 早交班后我们就带着规培医生开始查房了。这同龄人很是潇洒，丁克，糖尿病史10年，平素口服二甲双胍和达美康却未监测，居然还有吸烟史10年，每天5根。我站着问，她坐床上答，没聊几句她就叫胸痛了，心电监护显示130次/分的窦性心律，我让护士给一支吗啡止痛，而她却更是痛得哇哇叫，吓得我赶紧听一下有没有心脏杂音，还好没有，嘱护士给予艾司洛尔静滴控制心率，同时查患者早上的血报告，心肌酶较前又高了一些，痛得什么厉害，难道是前间隔心肌梗塞？索性联系介入医生加台手术明确吧，老公很配合同意手术。 原来她不是瞎“作”，造影显示前降支严重狭窄95%，支架很顺利放好了，大家都松了口气。早上的生化报告出来，空腹血糖24mmol/l，酮体阳性。那么年轻的女心梗，想必就是高血糖和吸烟惹的祸。术后心超完全符合前间隔心梗，左室收缩功能已有轻度减退EF50%。双抗+他汀+B阻滞剂+ACEI+胰岛素，我们把她从危重病房转到了外围病房，继续调整胰岛素控制血糖治疗，也允许她下床走走。 可是，好景不长，5天后她又喊胸闷伴冷汗，不得已值班医生又将她还给了我。此时血压95/60mmhg，心率92次/分，血酮体已转阴，心率未达标，血压又偏低，倍他乐克加不了量，这不是可兰特的强适应症吗？用上可兰特后的日子她很静，听听音乐看看书，居然就不来“作”我们了。血压95/65mmhg，心率70次/分，胰岛素30U加上安达唐，血糖也控制满意，终于可以放心让她出院了，出院前叮嘱她千万别再抽烟了，坚持按医嘱服药，定期复诊。 一月后她如约而至，来给我拜早年，人瘦了更清秀了，身上也没有了烟味，愤青蜕变成了文青。心电图心率60次/分，心超收缩功能也恢复正常，血糖控制也很满意。 这是我治疗过的最年轻的女性心梗，因为是同龄人，更感同身受。心梗越来越年轻化，中青年女性胸痛也不容忽视，尤其合并糖尿病等多项危险因素的患者。心梗后需尽早开通犯罪血管，可以最大程度挽救濒死心肌，但PCI并不是万能的，优化药物管理很重要。心衰领域有很多新药好药，需要我们勇于尝试、总结经验。心衰患者慢性期的管理至关重要，心衰中心的建立将使更多患者获益,甚至逆转。用心爱心，是我们神圣的职责。

2018年，我国冠心病介入治疗数已超91万例，越来越多的患者接受支架植入，但后续治疗的问提如长期双联抗血小板的出血，冠脉生理性血管功能受损，支架内再狭窄等等一直困扰着患者，甚至会导致致命的灾难性后果。那么，冠状动脉狭窄是否一定需要植入支架？近20几年来，随着药物球囊在临床中的应用日渐广泛和成熟，对其在介入治疗中地位和作用也愈加肯定，在一些病变如支架内再狭窄，小血管病变，分叉病变等中，可以代替支架的植入，避免手术之后的一系列问题。 药物球囊治疗支架内再狭窄是通过局部向冠状动脉血管壁释放抗增值药物，抑制血管内膜增生，减少内膜炎症反应，大大降低血栓的形成。它与传统心脏支架植入术相比，可以极大降低心脏支架使用的临床风险，术后患者服用抗凝药物的事件也由12个月以上缩短至1至3个月。药物球囊扩张既能达到“支架样”效果，又没有支架植入，避免了支架术后的再狭窄。此外，该技术还可应用于小血管病变和不耐受长期抗血栓治疗的患者，随着临床应用的增加必将为更多的患者带来福音。

房颤是一种较为常见的心律失常，在老年人中尤其多见，据统计，60岁以上人群中（不论有无高血压、冠心病或风湿性心脏病等）的发生率可高达8-10%。一般都有阵发性房颤--持续性房颤--永久性房颤的发展过程。 房颤的危害主要有三： （1）降低生活质量：由于心跳绝对不规律，患者会感心慌不适、活动耐量下降、工作受限，影响日常生活等。 （2）发生脑中风（约占15–20%）：由于血液在心房中流动不畅，容易形成血栓，血栓脱落随血流飘到脑中引起梗塞。较非房颤人群高3～5倍，死亡率高2倍。 （3）降低心功能：由于心房颤动频率每分钟350-500次，使心房向心室的输血功能基本丧失，心脏向全身的泵血功能下降约10%～25%，长期房颤患者会出现活动后气促、不能平卧等心力衰竭症状。房颤的治疗方法： （1）传统的药物、电除颤复律：药物治疗的主要目的是控制心跳、减轻症状、预防中风。控制心跳的药物有胺碘酮、倍他乐克等，预防脑梗塞的药物主要为华法林等。传统治疗方法的优点在于治疗相对简单，但缺点是部分患者不能接受正规治疗，按时随访。（2）心内科介入（导管射频消融）：消融治疗是近年来发展迅速的一种房颤治疗方法，能够通过微创（通过腹股沟等处血管穿刺）的方法根治。其优点是微创、根治，缺点是成功率有限（60-70%左右）、费用较昂贵。 （3）外科手术（包括手术切割附加射频消融、冷冻等）：外科手术是根治房颤确切有效的方法。其优点是成功率较高（80%以上）、复发率较低，缺点是需要开胸、费用较昂贵。近年来已经逐步开展了微创外科（通过胸腔穿刺）的方法. 房颤是一种常见的心律失常，尽管危害性巨大，但治疗方案的选择还需要必须根据个人情况（包括既往疾病、全身状况、对生活质量的要求、经济承受能力等）与专科医师共同协商讨论后决定。

“可来赛”的可兰特 身为心脏监护室的医生总是很忙碌，但我喜欢这种忙碌，记得有位哲人说过：忙碌就没有时间流泪了。确实，面对永远操不完的心，眼泪只有看电影的时候才能释放出来。身为心脏监护室的医生总是很累，但这种累会被一些暖心的患者冲淡，更多的是化为一种使命感和成就感。“健康所系，性命相托”，患者出院时一句谢谢，是对我们工作最好的认可与嘉奖。 2019年10月20日远在米兰的这位出院患者给我发来了照片。附言：上海抢救一周年纪念，感恩。只字片语，足以暖心。在这一年里他每到国外都会发来当地采风照，过节贺词也总不会忘，真正有心人。看到他一切安好，我也很开心。我开个玩笑回复：一周岁生日快乐！ 2018年10月20日他在江西出席一场活动，做题为《边缘》的演讲，21日高铁返沪途中突发胸痛，他的人生就滑到了边缘。一下高铁，立即拨打120，救护车将他送到了华东医院的胸痛中心。他后来告诉我，当时内心虽然平静，但很茫然，上海毕竟人生地不熟，只好听天由命。好在120来了以后说去华东医院，心里便踏实了，毕竟“前圣上”在此住过院。那几天他一直在出差状态中，从汕头到广州，从广州到南昌，从南昌到上饶，从上饶到上海。真是天时地利人和，远在北京的妻子接到胸痛中心医生的电话告知后第一时间发来了同意手术的短信。他做梦也没想过会在上海住院。急诊冠脉造影支架手术顺利开通了犯罪血管右冠，但是前降支70-80%的病变拟择期再处理。术后胸痛症状消失了，但是仍有心悸气短，我们虽然已经加用了倍他乐克缓释片47.5mg，但是心电监护仍提示心率90-100次/分，加上雅施达4mg改善左室重构后他的血压就在100/60mmhg左右。术后一周进一步行冠脉CT检查提示右冠中远段金属支架，内腔未见再狭窄，前降支中段见软斑块或血栓，管腔节段性重度狭窄，远端血流充盈良好。心脏灌注CT提示心室基底部下壁缺血。我们犯难了，左心室的收缩功能主要就是前降支血供保障的。这心悸气短应该还是前降支残留病变之故。介入医生说至少一月后再处理前降支病变。要不试试可兰特吧，那时候我对这药还比较陌生，心里没底，虽然是大于75次的窦性心律，但他的心超EF值大于35%，还不到适应症。倒是他爽快，“好呀，反正我的命是你们从边缘拽回来的，我完全信任你们。”于是在常规双抗、他汀、ACEI和倍他乐克的基础上增加了可兰特5mg一天两次。第二天他就明显感觉舒坦了，静息心率降至70次/分。他和我打趣说，这药应该改名叫“可来赛”。我也开玩笑说，你下次再演讲，可以取名曙光或心动。万圣节那天，他出院前告诉我，“我爸爸常说，不做良相便做良医。如果不是文革，我也是要学外科的。” 满月纪念日，他那位知书达理的妻子特地为这次经历创作了上海之旅。 一年来我们一直保持着联系，我再三盯嘱他要控制好血脂和心率，注意大便颜色，不要忘了药物，如有不适尽早复查造影处理前降支病变。他的活动范围一越来越大，从最初的担心坐飞机，到如今又是满世界飞，他依旧活跃在讲坛。 人的命天注定，但有时候天时地利人和很重要。而心梗术后的心衰是个老大难问题。庆幸继胸痛中心的建立后，心衰中心又如雨后春笋般出现。心衰领域更是新增了如可兰特等创新药，我们医生的职责就是用好这些药，使更多的患者获益。

有“患”自远方来 ——-互联网医疗下的心衰治疗 复旦大学附属华东医院心内科 缪岚 互联网医疗已经存在一段时间了，但一直是不温不火。前不久在一次会议上认识了抖音上的网红妇产科牛医生。这位在杭州大医院工作的美女博士给我们做了一场主题演讲《如何打造互联网医生——社会价值与自我成就》，据本人介绍，她也就是今年一月份因疫情闲下来开始接触抖音的，在短短10个月的时间里已经拥有了500万粉丝。每周花半天录科普小视频，既不影响工作也造福患者。我开玩笑，那是因为高颜值才有那么多粉丝。她说，你可以从图文问诊开始呀。带着好奇，我下载了app，决定试一试。 刚开线上诊室，无人问津，我只能接接公共池中的义诊。身为党员医生，以前也经常接到义诊任务，就权当是为人民服务吧。开头几天，门可罗雀，即使是义诊也抢不到几单，但聊胜于无吧。有患者要求网上开处方的，有问血压偏高要不要吃药的，有问他汀到底安不安全的……为了提升诊室满意度，不厌其烦一一解答，居然意外收到了患者的爱心礼物和感谢信。这大大鼓舞了我的斗志。 在诊室开张一周，我接诊了总计约100例患者时，迎来了这么一位患者的求助。他家住安徽，11月初到因胸背痛，活动后气心悸急至上海中山医院心外科就诊，心超检查提示心衰，医生处方了诺新妥、欣康、倍他乐克缓释片、泰嘉，建议先控制心衰症状再考虑造影。患者回安徽后住院控制心衰并行冠状动脉CTA检查，仍有阵发性胸痛和左背痛，求助有无更好的药物治疗方法。我问了患者的血压和心率情况，100/60mmhg，静息心率80-90次/分，鉴于患者住院期间暂不方便前来就诊，我建议他先加用可兰特5mg bid控制心率，他说当地医院没有这药，我给他开了网上处方，可以送货上门，并告诉他如果需要来上海医治可以来门诊找我。问诊后他送上了爱心礼物。能得到患者的肯定是件很开心的事，这远比诊疗费重要。更令人意外的事，一周后他出现在了我的诊室当面转达表示感谢，用上可兰特后心率就下来了，胸痛气急都缓解了。有“患”从远方来，不亦乐乎。 有这么一个故事，铭记在心。 退潮后，海边的沙滩上留下很多小鱼，在烈日的炙烤下，它们即将面临死亡。这个时候，一个孩子来到海边，一条一条捡起小鱼，把它们放进大海。有人问孩子：“沙滩上有那么多小鱼，你捡得过来吗？一条小鱼而已，有谁会在乎呢？”孩子一边往海里扔鱼，一边说：“你看，这一条在乎，这一条也在乎……” 同样，在帮助他人的过程中，往往会遇到各种阻碍，真正帮到的人也许非常少，然而自己不能因此而灰心，要知道，总有人在乎我们的帮助。 互联网拉近了医患的距离，让我们的职业范围扩大了，也让农村的患者可以用上好药。心衰中心如雨后春笋般在祖国大地建立起来，治疗心衰的好药通过互联网广而告之，是我们的职责。我愿做那捡鱼的小男孩。

一提到心绞痛，大家都会想到冠心病、心肌梗塞。而且，大家普遍都觉得心绞痛就应该是心脏部位有痛感。那么，事实果真是这样的吗？ 大众甚至是很多患者都对心绞痛存在着很多的误区，错误的理解对于心绞痛的防治是不利的。 心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征，是心脏对自身能量缺乏发出的黄牌警告。60岁以上的男性仍然为心绞痛的主要发病人群，其中常见的危险因素包括长期未控制的三高---高血压、高血糖、高血脂，以及超重、吸烟和直系亲属中早发冠心病史等，尤其是长期熬夜、生活不规律且伴有A型人格的人（美国学者认为A型人格者较具进取心、竞争心、做事压力感强并且容易紧张）。 心绞痛就一定会痛吗？ 很多人都被心绞痛的“痛”字误导了！事实是，有相当一部分患者心肌缺血发作时并不会产生明显的痛感，他们常常用“火辣辣的烧灼感”，“胸口压了块石头”或“胸口捆了绷带”等词汇来描述胸部的不适感。所以，心绞痛不一定是心脏有绞痛感。 心绞痛发作就一定位于胸口吗？ NO！典型的心绞痛发作时位于胸骨中上部，但如果认定心绞痛只会发生在心脏所在的部位，那就大错特错了。张亮介绍，他在临床工作中曾经碰到过一例病人，因反复牙痛就诊口腔科；还有一例病人，因反复上腹痛就诊消化科，最后经冠状动脉造影都确诊是冠心病、心绞痛。 胸痛就一定是心绞痛吗？ NO！胸痛不仅可以来源于心脏，也可以由其他组织的病变引起。因为现在心血管疾病的高发，有不少朋友有点胸痛样的感觉就怀疑是心绞痛，这也是不正确的认识。 心绞痛表现复杂多样，非常容易与其他疾病混淆。如果出现胸闷胸痛等不适症状，应及早就诊心内科医生，做相应检查以明确诊断。对心绞痛的早期识别，精准评估，个体化治疗有助于提高患者生活质量，减少心肌梗死、猝死等临床不良事件发生，进而改善患者长期生存预后。

冬去春来，万物复苏，人们的心情也随着厚厚冬装的脱下而逐渐轻松。但对于患有心血管疾病的患者而言，早春也是心脏病的好发季节，还需谨慎对待。首先，春季温度变化较大，血压容易发生波动，心脏病人由于血管弹性下降，更容易发生心绞痛，甚至心肌梗死。其次，上海靠海，空气湿度比较大，春天里，不论潮湿阴冷或者潮湿闷热的天气都不利于心血管病人的健康，有研究显示，空气湿度大也是导致心血管病发病率升高的一项危险因素。另外，随着气温的逐步升高，各种呼吸道感染的机会也会增加，又会成为心脏疾病加重的重要因素。因此，在春季，心血管病患者应加强自我防范，做到：1、根据气温变化，适时添减衣物，居室保持适宜的温度，避免忽冷忽热，减少血压波动及心绞痛发作；2、适当体育锻炼，增强心脏活动耐量，但活动量应因人而异，雾天或雾霾天应避免室外活动；3、清淡饮食，选择低盐、低脂、高纤维素饮食，保持排便通畅（春天易上火加剧便秘，用力排便也是心绞痛的一大诱因）；4、注意居室通风，避免呼吸道感染等情况发生；5、规律服药，切勿随意自行停药或加药，用药还需向专科医师咨询；6、一旦发生胸闷胸痛等不适症状，应及时就诊。