直播时间:2022年04月11日19:32主讲人:李超副主任医师山东大学齐鲁医院神经外科问题及答案:问题:医生我是手痛的那个,能不能回答一下问题:我6年前双手痛,不定时不定位痛,今年病情加重,手臂疼,手腕疼,肘关节痛,怎么都治不好,请问是帕金森吗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:不宁腿综合征,睡前吃半片盐酸普拉克索,先期有效,一个月后无效了,用什么药替代?问题:不宁腿综合征,吃盐酸普拉克索,先期有效,一个月后无效了,用什么药替代?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:我今年53岁,吃的美多巴,半片一天四次,森芙洛半片一天两次,以前吃过金刚,问题:李主任你好,帕金森四年了,手抖的比较厉害,可以手术吗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:李主任周几的门诊,去咱们医院需要核酸报告吗?问题:没有声音视频解答:点击这里查看详情>>>问题:李主任您好视频解答:点击这里查看详情>>>
近日,齐鲁医院神经外科三病区徐淑军教授团队完成了医院首例神经内镜下经鼻蝶入路眼眶内肿瘤切除术,患者术后视力明显改善,手术效果满意。 眼眶肿瘤,顾名思义,就是生长在眼眶内的肿瘤,该类型的主要临床表现包括视力下降,视野缺损,眼球活动障碍等眼科为主的症状。这就决定了眼科为治疗这类疾病的首选科室,鉴于今年年初开始肆虐神州的新冠肺炎的影响,我院眼科门诊受到了比较大的影响。许多患有眼部疾患的病人得不到妥善的诊疗。鉴于此,功能神经外科病区徐淑军教授结合病区特色,积极开展了神经内镜辅助下涉及眼科部分疾病的手术,例如神经内镜下视神经减压术、神经内镜下眶内肿瘤切除术。此前神经外科涉及的眼科手术方式多为开颅经眼眶入路,缺点为创伤大,手术时间长,患者接受度差。随着神经内镜应用范围的增大,其在涉及眼眶(尤其是视野内下象限)手术中的优点逐渐显露。具有手术切口小,入路简洁清晰,脑组织创伤轻,充分显露眼眶结构及同时行视神经减压等优点。 患者中年男性,3个月前无明显诱因出现右眼视物模糊伴视野受限。在多家医院就诊,确认为右眼眶内肿瘤,病变位于右侧眶尖部,压迫视神经,手术风险较大。患者及家属仔细考虑后来我院就诊。徐淑军教授及陈腾教授经过反复观察患者眼眶磁共振及CT后,鉴于病变位于右侧眶尖部内上象限,决定对该患者进行神经内镜下经鼻蝶入路的眼眶手术。该手术尚未在我院独立完成过,手术涉及眼科、耳鼻喉科、神经科等多个学科的解剖及临床知识,难度较大,风险较高。徐淑军教授结合神经导航系统,将患者的影像学资料汇总入神经导航软件,模拟出手术的路径和术中需要注意避免损伤的重要血管及神经。决定采取神经内镜下眶内肿瘤切除术,并在功能内镜组成员李超副主任医师、杨宁主治医师协助下完成。手术过程如下,患者全麻下取仰卧位,收敛双侧鼻腔粘膜,经右鼻腔置入0度神经内镜,去除右侧中鼻甲扩大手术野,打开右侧钩突、筛泡后,进入蝶窦及筛窦内,经解剖标志确认右侧眶内侧壁、视神经管及颈动脉隆起。使用高速磨钻去掉眶内侧壁骨质纸样板、视神经管骨性结构,充分显露右侧视神经管内段及眶内段走行,剪开眶筋膜,确认右侧内直肌,在其内上方可见肿瘤,与周边组织分离后,完整切除肿瘤。使用左侧鼻中隔粘膜瓣进行眶壁及颅底的修补,预防脑脊液鼻漏。术后第一天患者右眼视力明显改善,由术前4.2恢复至4.6,视野明显扩大,手术效果满意。 神经内镜技术近年来发展迅速, 具有创伤小、安全度高、恢复快等优点,集中体现了微创神经外科的优势。神经外科三病区已开展内镜下手术治疗多种疾病,如垂体腺瘤、脑积水、蛛网膜囊肿、透明隔囊肿、颅神经微血管压迫、深部脑肿瘤及视神经减压等。结合神经内镜的优势,能够显著降低传统手术对于眼眶及内部正常结构的损伤,而且得益于内镜的广角视野,手术操作即使在狭小的鼻腔内也可以做到视野的最大化,并且通过内镜可以同时行视神经管减压术,对于缓解肿瘤压迫导致的视神经损伤具有一举两得的优势,减少二次手术对患者的损伤,减轻了手术风险,减少了患者家庭的经济负担。现代神经外科发展已逐渐向微创发展,并且术后的功能恢复占有越来越重的地位,内镜手术的开展正是满足了这些需求,已在越来越多的神经外科手术中起到重要且独特的作用。
【本站讯】近日,我院神经外科三病区成功完成医院首例内镜下视神经管减压术治疗外伤性视神经损伤。 患者青年男性,18小时前骑电动车摔倒,并意识丧失,恢复意识后感右眼视力下降,自诉无光感,急症由外院转入我科。术前患者右眼无光感,对光反射消失,瞳孔直径5cm,左眼正常。主任医师徐淑军决定采取内镜下视神经减压术,手术由副主任医师李超进行,并在功能内镜组成员主治医师杨宁协助下完成。手术过程如下,患者全麻下取仰卧位,消毒并收敛双侧鼻腔粘膜,置入0度神经内镜,切断右侧中鼻甲,高速磨钻磨除右侧钩突及筛泡,咬除粘膜,显露右侧眶内侧壁、眶尖及视神经管。可见眶内侧壁骨折及陈旧性血肿,予以清除。磨钻及椎板咬骨钳去除眶内侧壁、眶尖及右侧视神经管下壁骨质,充分显露右侧视神经鞘,使用尖刀自眶尖至视神经人颅处切开视神经鞘,可见视神经肿胀明显,并有部分破碎的视神经流出,减压充分后,使用鼻中隔粘膜瓣修补脑脊液漏口,手术顺利结束。术后给予营养神经治疗,术后第6天患者自述右眼开始有光感,手术效果满意,出院继续营养神经支持治疗。 视神经管内段的视神经被硬脑膜固定于骨性管内,硬脑膜与骨性结构紧密粘着,遭受外伤后,活动度小,所以视神经损伤多发生在视神经管内段。外伤中造成视神经受损的原因有:外伤所致的震荡或牵拉损伤视神经;视神经管、前床突或眶顶等处的骨折直接损伤视神经;视神经管内血肿、积液压迫视神经;伤后视神经的供血受到影响,发生供血不足或梗塞等可使视神经功能出现障碍。一旦发生视神经损伤,需急症手术进行视力恢复或防止视力进一步受损。目前手术方式多为开颅视神经管减压术,具有创伤大,手术时间长等各种弊端。随着神经内镜应用范围的增大,其在视神经减压术中的优点逐渐显露。具有手术切口小,手术时间短,视神经减压充分等优点。 目前,神经外科三病区已开展内镜下手术治疗多种疾病,如脑出血;垂体腺瘤;脑积水;蛛网膜囊肿;颅神经微血管压迫;颅底脑肿瘤等。结合神经内镜的优势,能够显著降低手术时间,并减轻开颅视神经减压带来的脑损伤,而且得益于内镜的广角视野,手术操作不受骨折部位限制,可全程显露视神经管内段,减轻了手术风险,减少了患者家庭的经济负担。神经内镜技术近年来发展迅速,具有创伤小、安全度高、恢复快等优点,集中体现了微创神经外科的优势。现代神经外科发展已逐渐向微创发展,并且术后的功能恢复占有越来越重的地位,内镜手术的开展正是满足了这些需求,已在越来越多的神经外科手术中起到重要且独特的作用。
神经内镜技术近年来发展迅速,具有创伤小、安全度高、恢复快及花费少等优点,集中体现了微创神经外科的优势。神经外科三病区已开展内镜下手术治疗多种疾病,如垂体腺瘤;脑积水;蛛网膜囊肿;透明隔囊肿;高血压脑出血;深部脑肿瘤等。我院神经外科的全程神经内镜下完成颅神经(三叉神经、面神经、舌咽神经)微血管减压术在全国属于开展较早、技术较成熟的科室。结合神经内镜的优势,能够显著降低术中对于小脑及颅神经的牵拉所带来的损伤,例如脑出血、脑水肿、面瘫、听力障碍等。手术切口较小能够减少术后脑脊液漏的发生概率,缩短手术时间并给患者减少了经济负担。最主要的是术中通过内镜独有的局部放大效果,更清楚的显露三叉神经及周围结构,对于显微镜盲区内可能存在的责任血管也能避免遗漏。内镜手术的不足之处在于:内镜的操作需要长期严格的练习,刚开始时可能需要较长的手术时间,但是随着经验的积累,手术时间会大大缩短。其次,内镜下的图像缺乏景深层次感,非三维图像,需要术者自己感知深度。内镜前端镜头容易受到血液污染,需要反复进行擦拭,影响手术连贯性。但是内镜能提供给术者无以伦比的解剖细节,随着操作者熟练程度的进步,手术器械的改进,会使更多的传统手术在内镜辅助下或全程内镜下进行。
1988年迷走神经刺激术(VNS)首次应用于临床治疗顽固性癫痫,VNS是通过植入神经控制辅助系统(NCP)来治疗癫痫,神经控制辅助系统的组成包括一个脉冲发生器安放在左胸上部的皮下组织,通过一个螺旋的双芯导线对颈部的迷走神经干提供间断的电刺激,从而使迷走神经干发出的颅内冲动通过神经系统产生广泛的神经兴奋,起到调节癫痫阈值的作用,但其确切机制尚不明确。做为一项新技术,VNS以其独特的安全性、长期有效性及可耐受性越来越受到癫痫外科医生的重视。通常该手术多采用两个切口,一个位于颈部用来将电极安置于迷走神经,另一个切口位于锁骨下方,用来安置脉冲发生器。本文借鉴并改进了手术技术,通过单一颈部切口完成全部手术。资料与方法1.1一般资料:前瞻性纳入2016年6月至2016年10月在山东大学齐鲁医院神经外科行迷走神经刺激器植入术(VNS)治疗的17例患者。其中男5例,女12例;年龄为4-43岁,平均(12.1±2.3)岁。1.2纳入标准:所有患者的临床症状、EEG和神经影像特点均支持VNS手术。(1)全面性发作;部分性分作,但无明确定位或定侧价值的线索;发作的症状学多样,提示多灶起源的可能。(2)发作间期放电弥散,发作期无明确起源。(3)影像学无异常病灶。(4)病灶累及重要功能区,切除可导致严重功能障碍。3.手术过程:神经外科联合小儿内科、神经内科多学科团队进行完善的术前评估,并向家属交待手术后的疗效,取得知情同意。全身麻醉成功后,手术开始,患者取仰卧位,上半身抬高15~20°,左肩及颈部垫高后,头充分后仰,头向右侧旋转15°,胶带固定头位,充分显露左颈部胸锁乳突肌全长区域。标记左胸锁乳头肌前缘中下1/3交界处、锁骨上2 cm的长约4cm切口(图1)。切口为横行切口或与颈部皮纹吻合。切开皮肤后,游离皮下组织显露出颈阔肌,横行剪开肌肉,暴露胸锁乳突肌,钝性分离胸锁乳突肌前缘直至颈动脉鞘,进入显微镜下操作,在镜下分离颈动脉鞘,注意保留迷走神经的分支,减少并发症的发生。注意保护血管的细小分支,减少出血,并尽可能不使用双极电凝止血。此处常有肩胛舌骨肌横行于迷走神经主干上方,需将其轻轻牵开后,在动静脉之间的深处显露迷走神经主干,暴露长度不小于3cm。将迷走神经刺激电极及固定锚包绕于迷走神经主干(图2),如有神经的分支,注意不要将其包绕入内。在颈阔肌下方分离筋膜下结缔组织形成隧道并至左侧锁骨下形成囊袋(图3),连接脉冲发生器(品驰,Model G112型)并固定于锁骨旁筋膜,测试良好后,无创缝合线关闭颈部切口(图4)。手术结束。结果17例患者中,均使用左颈部单一手术切口,手术时间1.5小时左右,术后观察(2-16周)脉冲发生器位于左锁骨下囊袋且无明显移位,手术切口愈合好,无明显瘢痕及刀口裂开,皮下无积液,术区无明显异物感。讨论自1996年至今,我国约完成超过800例VNS手术。根据McHugh评分标准,Kostov等报道,经VNS手术治疗后,Lennox-Gastaut综合征的患儿发作频率约可减少60%,其中失张力发作减少80%,强直发作减少73%,全面性强直阵挛发作减少57%。婴幼儿及儿童更适合VNS手术治疗,并有助于患儿的神经系统继续发育。既往VNS手术多采用双切口术式:左侧颈部和腋窝前皱褶。国外学者曾报道下颈部单一切口术式,受此启发并考虑VNS手术部位主要位于下颈部,距离锁骨下窝较近,所以通过颈部单一切口完成全部手术过程是完全可行的。首先我们应用于儿童患者,其具有颈部皮肤弹性较大,皮下组织活动度大,利于术中分离,借助拉钩及充足的光线便可轻易完成皮下隧道及囊袋的制作,逐步扩展到成人患者使用。术中自分离颈动脉鞘开始,我们建议使用显微镜辅助操作,通过显微镜的放大及聚光作用,我们可以做到尽可能完整保留血管及神经的分支,并防止其被误包绕,影响手术效果。由于操作空间相对狭小,同时不能对迷走神经进行过度牵拉,既往我们使用悬吊血管的彩带由于力量较大,故予以弃用,改为自制的橡皮环形垫,起到支撑迷走神经、辅助刺激电极包绕的作用,从而进一步减少对神经的牵拉降低术后并发症的发生率(图5)。VNS脉冲发生器的体积较DBS要小得多,较易由颈部切口置入囊袋。儿童型脉冲发生器(品驰,Model G112型)近期已投入临床使用,其体积及重量进一步缩小,更加利于手术的顺利完成。从患者角度考虑,颈部单一切口减少了手术刀口的数量,从而减少了患者的痛苦及术后感染的可能性,增加了颈胸部皮肤的美观,减少了疤痕。相比于腋下囊袋的位置,在锁骨下窝处放置脉冲发生器可以减少日常活动时左臂与侧胸壁带来的不适感及皮下异物感,并减少皮肤间互相摩擦破损的发生率。此外,国外学者指出,颈部单一切口还可以降低由神经刺激引起心律失常的可能性。总之,本文探讨的颈部单一手术切口显微VNS手术技术对于患者及术者而言都具有良好的帮助,可作为VNS手术的一种改良技术进行应用并推广。
癫痫是一种反复的发作状态,人群中普遍发生,是由不同原因造成的大量神经元异常放电的临床表现,具有突发性及反复发作性等特征。在中国约有900万癫痫患者,通过科学合理的药物治疗,大部分癫痫可以得到控制。但仍
新生儿出生时即有前、后囟门,其分别位于头的顶部及枕后部。这两个区域只有头皮覆盖而没有骨头。正常情况下,前囱门的大小约为1.5×2cm2,外观平坦或稍内凹。出生后的数月里,前囟门会随着头围的逐渐增大而略微增大,在6个月后,由于颅骨逐渐发生骨化而渐渐变小。前囟门的闭合时间多为1岁-1岁半。后囟门较小,多在出生后的2-3个月时就闭合了。 此外,新生儿的多块颅骨之间还存在着正常的骨缝,其中包括额缝、双侧冠状缝、矢状缝、双侧人字缝。额缝通常在出生后2年骨化融合,而冠状缝则直到24岁时才完全融合。骨缝的链接使得相邻的骨板可相互活动,来自于颅内脑组织生长的对称性力量,使得颅骨具有典型的圆形形态。一、原发性颅缝早闭又称狭颅症或颅缝骨化症,是一种病因不明的颅骨先天发育障碍疾病,发病率约为5-6/10000,由于在生长发育过程中颅缝过早闭合,以致骨性颅腔过于狭小而不能适应脑的正常发育,可表现为脑组织受压、癫痫发作、颅内压升高、发育迟缓、智能低下、精神活动异常等症状。 临床表现:患儿多由家属发现头颅畸形前来就诊(见下表)。其它常见症状包括:癫痫、智力低下、发育迟缓、头痛、呕吐、面部畸形等。颅缝早闭类型与头颅畸形颅缝早闭类型特征性头颅畸形单侧骨缝早闭 矢状缝 冠状缝 额 缝 人字缝舟状头前额斜头三角头后部斜头双侧骨缝早闭 双侧冠状缝 双侧人字缝 矢状缝+额缝 前部短头 后部短头 舟状头 复杂性多骨缝闭合 双侧冠状缝+矢状缝+额缝 多骨缝 尖短头 丁香叶头 辅助检查包括:颅骨X光平片,颅脑CT,特别是三维重建的颅脑CT,可以清晰的显示早闭的颅缝,以及观察患者脑组织的发育情况。治疗方法:首选手术,手术方法包括颅骨松解术和颅骨重建术。手术时间越早,手术效果越满意,如矢状缝早闭的患者可在生后2个月即可进行手术,切除范围包括从冠状缝到人字缝沿矢状缝骨性隆起中间切除5cm宽骨片,并去除骨膜。为确保手术效果,还应行双侧冠状缝、人字缝切开及双侧楔形截骨术。术中应避免患者大量失血。治疗效果及预后:随着外科技术的发展,颅缝早闭的预后效果多数满意,但许多复杂的多骨缝闭合需要神经外科、整形外科的合作,有时二次手术也不可避免,所以长期随访十分必要。 二、继发性颅缝早闭:通常是全骨缝闭合,原因多见于代谢障碍如维生素D缺乏,甲状腺功能亢进,红细胞增多以及医源性的脑室-腹腔过度分流。如果出现明显畸形,也必须行手术治疗。
三叉神经痛是面部局限于三叉神经一支或几支分布区反复发作的短暂而剧烈的疼痛,是最常见的神经痛。三叉神经痛典型的特点是:1.一侧面部三叉神经分布区域的阵发性、电击样疼痛;2.具有明显的“扳机点”,受到刺激后便诱发疼痛;3.有明显的缓解期和加重期;多发生于成年及老年人,年发病率为3~5/10万人,患病率为182/10万人,其确切病因仍不清楚。本病早期主要采用以卡马西平为主的药物治疗,治疗过程中,需逐步增加药物剂量。对于药物治疗无效或因药物剂量增加出现明显药物不良反应的病人,可改行其它治疗方法,如封闭疗法、针灸、经皮三叉神经节毁损(射频热凝、气囊压迫或注射甘油)、三叉神经微血管减压术或部分后根切断术以及伽玛刀治疗。有关三叉神经痛治疗的长期疗效比较研究显示,微血管减压术和三叉神经节经皮射频热凝术是最理想的治疗方法。微血管减压术相对于其他外科手段可能提供更长无痛生存,且并发症较少及生活质量较高,而经皮三叉神经节射频热凝治疗更适合对开颅手术耐受性较差的老年人患者。经皮三叉神经节射频热凝是一种有效、安全的治疗方法,其优点是:创伤小、疗效确切,手术时间短,花费较少,住院时间短。山东大学齐鲁医院神经外科开展该项治疗二十多年,目前已成为我院的一项特色、优势治疗项目。但在实施该项治疗的过程中会引起类似三叉神经痛发作一样的剧烈疼痛,部分患者不能耐受;另外,治疗过程中会出现心率增快、血压升高,有导致心脑血管意外的潜在风险。为减轻患者在治疗过程中的痛苦,降低治疗过程中并发心脑血管意外的风险,我院神经外科与麻醉科联合开展了无痛射频治疗三叉神经痛的临床研究。手术在我院手术室杂交手术间进行,先对患者进行清醒的镇静、镇痛麻醉,然后行患侧卵圆孔穿刺,穿刺过程采用X-射线辅助定位,穿刺成功后,进一步采用神经电刺激对三叉神经节的区域定定位,定位准确后再实施射频热凝治疗。整个过程患者保持清醒,能够配合电生理定位,心率、血压也能够保持相对的稳定。本方法一方面可减轻患者进行射频治疗的痛苦;另一方面,由于采用无痛技术,可保障治疗过程中对三叉神经节进行充分热凝毁损,减少了因患者不能耐受疼痛而中断治疗的情况,从而可提高手术的疗效、和安全性。目前,神经外科采取这一手术方式已经成功治疗了18位三叉神经痛患者,在疗效显著的前提下,既缩短了住院时间,又减轻了患者的经济负担,受到患者及家属的一致赞许。