肿瘤防治关键在于病理学诊断。如何在病理报告单上发现肿瘤“信号”,初步了解病情的轻重缓急?上海市肿瘤医院病理科副主任医师涂小予就此接受了“好大夫在线”的访谈。好大夫在线:宫颈癌的病理诊断有哪些方法?上海市肿瘤医院病理科副主任医师涂小予答:从病理角度,诊断主要有两个方法。第一是细胞学的诊断,目前运用较广泛的是TCT(液基薄层细胞学)。医生会在女性阴道内取一些细胞做成涂片,置于显微镜下观察,如果发现宫颈异常细胞,结合触诊和体格检查有异常,医生就会安排第二项诊断方法,即组织学诊断,采用的方法就是活检。一般,细胞学诊断起到了筛查的作用,能对疾病初步定性;组织学诊断起到确认的作用。临床医生最终需要根据组织学的诊断结果,来进行治疗决策。好大夫在线:盆腔B超能诊断吗?上海市肿瘤医院病理科副主任医师涂小予答:这是一个应用超声波的诊断方法。可以用于判断肿瘤的范围,如肿瘤是否累及盆壁等。好大夫在线:宫颈癌的病理报告上海市肿瘤医院病理科副主任医师涂小予答:宫颈癌患者的组织学病理报告类型大致有两种,一种活检报告,是治疗前用以定性的,明确肿瘤的良恶性以确立治疗方案;另一种为切除手术标本病理报告,旨在明确疾病分期,是否有转移、浸润深度如何,用以评估预后并指导下一步治疗方案。好大夫在线:宫颈癌的病理组织分为几类?上海市肿瘤医院病理科副主任医师涂小予答:按照世界卫生组织的定义,宫颈癌包括很多类型,主要是鳞癌,其次是腺癌。无论是鳞癌还是腺癌,又能分成不同的亚型。临床医生会根据病理报告诊断的不同亚型,确立治疗策略,评估预后。有些特殊类型的宫颈癌,如宫颈小细胞癌,预后差,5年生存率低,治疗方案也很特殊。好大夫在线:以下名词是什么意思?上海市肿瘤医院病理科副主任医师涂小予答:一般认为,从正常细胞发展到肿瘤细胞,都要经历如下过程,即:正常─增生─非典型增生─原位癌─浸润癌。非典型增生是指上皮细胞形态和结构发生改变,是从良性改变到恶性改变的中间站,但还不足以诊断为癌。因此,临床上也将非典型增生称为“癌前病变”。CIN是病理报告中最常见的术语,特指宫颈的鳞状细胞上皮内瘤变的英文缩写。它是指基底膜上方的上皮细胞出现了异变。按上皮细胞的异变程度和异变细胞占全层上皮的厚度分为三级,级别越高,异变越重。一般CINI是轻度的非典型增生,CINII是中度的非典型增生,CINIII包括重度非典型增生和原位鳞癌。原位癌是最早期的癌,在分期上被视为0期。此时,病变细胞全部占据上皮全层,但基底膜完整,无间质浸润。原位癌患者可以选择相对保守的治疗,如宫颈锥切,就能达到很好的治疗效果。间质浸润即癌细胞穿破基底膜而侵入间质。浸润癌分为早期浸润和浸润性两类。早期浸润癌的浸润深度标准3-5mm内(FIGO分期IA1,IA2),早期浸润癌和原位癌一样,也可以采取锥切等较保守的治疗。浸润性癌就需要再去比较激进的治疗方法,如宫颈根治术、放化疗等。CIGN是指宫颈的腺体上皮内瘤变,是腺癌的癌前期病变,可以随时间推移进展成为宫颈腺癌。CIN病变累及腺体,是指异变细胞像“爬山虎”一样,沿着鳞状上皮与腺管上皮往下攀爬,蔓延和攀附在腺体上,但没有突破腺体上皮的基底膜,仍属于原位性质。但如果是广泛地累及腺体,那发生早期浸润的几率更高。在病理报告中提及这一点,有助于提醒临床医生,要注意病情继续发展的可能。炎性改变通常会报告“慢性炎症”,是完全良性的改变,女性可能需要抗炎治疗。低分化/高分化是根据细胞的形态,是一种组织学的分级。通常分化越低,细胞形态越不规则,像个丑八怪,而此时的肿瘤恶性程度越高,预后更差。好大夫在线:病理报告中哪些字词是关键?上海市肿瘤医院病理科副主任医师涂小予答:首先明确是否出现了肿瘤性病变(如“CIN”或“癌”),一旦出现,要看是否是前期病变或早期病变,出现了“浸润性”一词,通常已经不是早期病变了。无论是癌前病变或已经是癌了,都应及早就医治疗。好大夫在线:如何从病理报告,判断宫颈癌分期?上海市肿瘤医院病理科副主任医师涂小予答:举一个例子,“腺鳞癌”说明这是一个恶性肿瘤,是腺癌和鳞癌合并的一种亚型。从治疗来说,就需要能兼顾针对腺癌和鳞癌敏感的方法,综合考虑。“低分化”说明其恶性程度高,预后较差。其次,“侵润间质全层达宫旁”、“癌累及宫旁组织及子宫体下段深肌层”是一个分期的术语,说明已经有向外侵犯,不是早期癌。再次,“所有淋巴结均未见转移”,对之后放射治疗的范围有重要意义,涉及到放射照光要涵盖哪些位置。需要提醒的是,病理报告并不是分期的唯一标准,还要结合影像学,如CT、磁共振等检查,才能最后明确分期。好大夫在线:病理报告除了诊断病情外,还有什么样的意义?上海市肿瘤医院病理科副主任医师涂小予答:病理报告是临床医生进行治疗的依据。它既是一份“判决书”,也是临床医生对患者进行个体化治疗的“参照依据”。好大夫在线:上海肿瘤医院可否进行病理会诊?如何申请?上海市肿瘤医院病理科副主任医师涂小予答:每周一到五,上海肿瘤医院病理科都开设病理门诊的会诊,接受外院转过来的患者或是对当地医院病理报告有疑问的患者。患者需要将病理切片、和切片号符合的原单位病理报告,送到医院2号楼3楼病理科的接收窗口,符合会诊条件的病例,由当日值班的病理医生进行会诊,部分专科病例会再分配至各专科病理医生进行会诊。在医生出具诊断报告,完成打印后,再要求患者去挂号、付费。最后,凭付费单来取报告。不是每例会诊病例都能当场获取会诊报告,部分疑难病例可能需要患者再借组织蜡块或切白片进行免疫组化或分子学检测,会诊时间可能会延长至1-2周。
所谓“单纯HPV阳性”是指宫颈细胞学或液基细胞学、宫颈活检后病理诊断均为阴性(也就是“正常”或“慢性炎”一类),仅仅HPV检测为阳性,或某个,或某几个亚型为阳性。首先,应该注意的是HPV的检测方法。HPV的检测方法有很多种,常见的有用细胞涂片或活检组织做(1)免疫组化、或(2)原位杂交,(3)用阴道分泌物基于PCR的DNA或mRNA检测。前2种方法主要用于病理科,临床一般常用的是第3种方法。临床常用的第3种方法,是取阴道分泌物,通过PCR或某种信号放大技术进行检测。这种方法非常的灵敏,特别是PCR技术,理论上可以检测1个拷贝(copy)的病毒DNA。全球大规模调查发现,如果用PCR技术检测HPV,在正常人群中大约可以有20-40%的阳性。为了解决这个问题,目前临床上检测HPV的方法,通常需要设定一个阈值,如下图。阈值设定的原理是尽可能包含所有的发病者,而不仅仅是技术能够检测到病毒DNA。每种不同的检测方法,其设定的阈值是不尽相同的,但都是通过大规模的临床病理对照,通常是在全球范围内进行几十万分或百万分调查后设定的。美国FDA批准上市能够应用的HPV检测方法有HC2,Cervista,Cobas和Aptima,共4种。其中,前2种不能进行分型,后2种可以检测14种高危HPV亚型,并能单独分出HPV16和18亚型。目前,国内临床进行HPV检测的方法至少有30个以上,我们不能够通过文献找到这些方法是如何设定阈值的。如果阈值设定的不合理或过低,如上图黄线显示的,从技术上看,确是是检测到HPV DNA了,但却包含了大量的“正常携带者”。因此,当你拿到一份HPV的检测报告时,首先,你需要确定,你的检测用的是什么方法。分辨它们其实也很简单。国际通行的检测方法中,HC2的检测结果为一个数值,Cervista为分组,cobas和aptima只能分出16和18亚型,其它12个亚型是不分的。如果不是这样的结果,就不是国际通用方法检测的。其次,即便是真实的HPV阳性,天也塌不下来。因为,HPV感染具有自限性。也就是说,像其它的病毒感染一样,如感冒,能够自行恢复,因而,HPV感染常常表现为“一过性”感染。如下图,黑色柱表示HPV感染率,在15-19岁,30-34岁这2个年龄段HPV感染率最高,这对应了性活动高峰年龄段。但每个年龄段至少有1/3的可以被自行清除,如灰色柱表示的,大部分年龄段的清除率在50%以上。也就是说,有30-50%以上的机会,HPV感染是可以自行清除的。这主要是依赖机体的局部免疫功能,而目前并没有有效的针对病毒的治疗药物。HPV的清除是需要时间的。大约50%的人可能在半年内转阴,70-80%可能在1年内转阴,而剩余的20-30%可能需要2-3年的时间才能变为正常。因此,短时间内不需要反复去做HPV测试,因为不会在短期内消失。最后,需要注意的是,由于各种不同的原因,部分人HPV可能变成持续性感染。HPV的持续性感染是导致病变的最危险因素。正常情况下,机体可以通过局部免疫系统清除病毒。因此,当机体局部免疫功能受损,如合并其他炎症,尤其是其它病毒感染如疱疹病毒、巨细胞病毒等,容易使感染持续。当整个机体处于免疫抑制状态,如合并红斑狼疮、肾移植等使用免疫抑制剂、使用抗肿瘤药物等,也肯定容易成为持续感染。合并感染HIV(艾滋病),则肯定容易导致宫颈癌的发生。因此,要能够清除体内病毒,保持健康的生活方式,使机体免疫功能保持正常状态,保持局部清洁卫生防止出现其它感染等是非常重要的,比各种所谓的抗病毒药物要有效的多。一般情况下,当病毒持续2年依然阳性,就需要进行检查了。这里需要注意的是,是相同类型的HPV,比如HPV16型。而如果现在是HPV的其它型,2年后查到的是HPV16型,这个是表示出现了一次新的感染,而并非持续感染。现行的HPV检测方法,通常都是检测HPV的高危型(能够导致宫颈癌的HPV类型),而一般的低危型是意义不大的。如果检测出现HPV16和18同时阳性,是需要进行进一步检查的。简单的说,当宫颈细胞学检查为阴性,宫颈活检做病理检查也为阴性,仅仅为HPV检测阳性,这并不说明存在病变,而常常仅为病毒携带状态。由于国内不同医院多种检测方法并存,可能大幅度增加了这种情况。即便真的HPV阳性,在多数情况下,也能够被机体清除,HPV的感染是自限性的。HPV的分型是有意义的,如果仅仅是低危病毒(HPV6/11)感染,是不需要治疗的,等待自然康复,但如果是HPV16和18同时感染,是需要到医院进一步检查的。本文系周先荣医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
拿到一份乳腺癌的病理报告,上面的各种英文字母、+ -符号让患者一头雾水,这些指标表示什么?哪些指标会影响治疗呢?边界不清、质硬不一定全是恶性肿瘤患者拿到病理报告后,首先会看到肿瘤标本的描述中写着“多少乘以多少、边界不清、质硬”等等,但这些描述并不能明确的表示什么。肿瘤边界不清不能说明肿瘤一定是恶性的,只是恶性的概率更高一些;质硬可能是乳腺癌,也可能不是。所以患者不需要过多关注这些数值。什么是浸润性导管癌1级?种类和分级是什么意思?大家看到这张报告单上写着浸润性导管癌一级,那什么是浸润性导管癌呢?一级又代表什么意思呢?乳腺癌有不同的类型,浸润性导管癌是最常见的一类乳腺癌,具体的乳腺癌分型患者可咨询主治医生。乳腺癌从组织学上分为1~3级,级别越高表示乳腺癌的恶性程度越高,但是恶性程度的高低并不完全说明生存期的长短,它只是一个参考,还需要具体分析。在同期(都是早期、中期、或者晚期)的基础上,一级的乳腺癌比三级的乳腺癌预后要好。通常一级的乳腺癌通过手术和内分泌治疗后,效果会非常好,三级的乳腺癌通过靶向治疗、化疗等也可以有不错的效果,但预后不如一级。如果是不同分期,比如早期三级乳腺癌与晚期一级乳腺癌,这是没办法比较的,谁的生存期更长没办法预估。肿瘤的大小表示什么?病理报告上的肿瘤大小,指的是病灶浸润周围组织的面积。通常肿瘤的大小可以分为三种情况:小于50px的肿瘤、50px至125px的肿瘤、大于125px的肿瘤,小的肿瘤比大的肿瘤情况要好。有关肿瘤的大小,患者只需要了解即可。如果患者有疑问,建议咨询主治医生,千万不要自己琢磨,上网查来查去,网上的信息良莠不齐,患者很难甄选出正确的答案。化验单上的“+”“-”都表示什么?乳腺癌病理报告上的几个英文符号和(+)(-)号对患者更重要,它们关乎患者的治疗方式。其中最重要的是以下四个指标。①ER表示雌激素受体,(+)表示阳性,加号越多,表示患者的雌激素受体水平越高,患者进行内分泌治疗的效果越好。②PR表示孕激素受体,它和ER都反应患者能否进行内分泌治疗。有些时候病理报告上显示的并不是ER(+)、PR(+),而是50%ER(++),50%表示有多少细胞表现阳性,阳性越多,进行内分泌治疗的效果越好,如果小于一定数值,则说明患者进行内分泌治疗的效果不好。③HER-2表示人类表皮生长因子受体,如果它是阳性,患者就可以用相应的靶向药治疗。如果是阴性,患者对靶向药治疗就不敏感。目前做的免疫组化试验,结果是HER-2(3+)才表示阳性,HER-2(0)、HER-2(1+)表示阴性,HER-2(2+)表示不能确定是阴性还是阳性。 HER-2(2+)患者需要做FISH试验进一步确定。有患者咨询,既然免疫组化试验有可能确定不了阴性阳性,是否可以直接做FISH试验呢?目前不可以,只有当HER-2(2+)时才做FISH试验,而且即使做了FISH试验,还会出现判断不了阴性阳性的病例,所以还需要参考其他因素。④KI67表示肿瘤增值指数,如果肿瘤长得快,那么KI67的阳性百分数就会高。如果KI67数值比较低,则说明肿瘤长得比较慢。病理报告单上可能还会有其他数值,有的是6个指标、有的是8个指标,患者不必担心,剩余的指标可能用于跟别的疾病做鉴别诊断,可能表示目前还在探索的一些标记物,所以这些指标的阴性阳性不能明确表示什么。患者主要还是看上述四个指标。三阴性乳腺癌是怎么回事?三阴性表示三个指标是阴性的,即雌激素受体ER、孕激素受体PR、人类表皮生长因子HER-2,当这三个指标都是阴性时,称为三阴性乳腺癌。大部分三阴性乳腺癌属于不好治的,内分泌治疗和靶向治疗对患者的效果都不明显,容易出现转移,生存率不好。但也有一小部分患者情况较好,这部分患者虽然是三阴性乳腺癌,但肿瘤细胞长的比较慢。所以三阴性乳腺癌的患者应该关注KI67的指标,如果KI67大于20%,则说明恶性程度较高,如果是10%或5%,则表示患者虽然得了三阴性乳腺癌,但是肿瘤的恶性程度比较低,增殖很慢,患者可以通过手术切除。
活检是从患者活体采取病变组织进行病理检查的简称,对临床工作而言,这种检查方法有助于及时准确地对疾病作出诊断和进行疗效判断。胃的疾病种类很多,比如胃炎、慢性胃溃疡、胃息肉、胃癌、胃淋巴瘤、胃血吸虫等,其中大部分可通过胃活检检出。尤其在胃癌的早期诊断中,胃活检因它独到的优势被广泛应用于临床,堪称早期诊断胃癌的法宝。胃癌在我国的发病现状胃癌是最常见的恶性肿瘤之一,在我国,胃癌死亡率相当高,约为39.29/10万,在不少地区的恶性肿瘤死亡统计中,胃癌居第一或第二位。胃癌这么高的死亡率除了与它的发病率高有关系外,另一个直接相关的原因就在于绝大多数患者就诊时,已经太晚。究其原因有两点。其一:胃癌发病具有隐蔽性。胃癌本身症状不明确,也无特异性,与消化不良症状非常相似。其二:我国居民的保健意识不够强。随着生活节奏的加快,工作压力的增加,人们平时有点腹痛,腹胀什么的,总不当回事,以为胃病象感冒一样,挺一挺就过去了,以致小病拖成大病,可治之症变成不治之症。据统计,我国胃癌患者就诊时95%以上已到了胃癌晚期,而在胃癌发病率高的发达国家,特别是日本,通过广泛应用胃活检和胃脱落细胞学检查进行群体普查,发现了相当多(可达1/3)早期病例,从而相应的生存率也在增加。因此,得了胃癌并不可怕,关键在于一个“早”字,发现越早,治疗越及时,疗效越好。胃活检是早期诊断胃癌的法宝胃活检具有诊断准确、操作简单、风险小、痛苦程度小的特点,而且费用也不贵。更为有意义的是,胃活检不仅可以发现已经癌变的细胞,而且可以发现尚未癌变但有癌变倾向的细胞。研究表明,胃癌的发生发展是一个长期的过程,一般要经过正常粘膜--粘膜异型增生--细胞癌变--癌细胞浸润性生长--癌细胞扩散等几个阶段。在细胞还未癌变,尚处于癌变之前的粘膜异型增生阶段时就可通过胃活检检出,从而使防患于未然成为可能,相形之下,它的这种优越性其他的检查方法无法相比。比如慢性胃溃疡(1%的癌变率)和慢性萎缩性胃炎(CAG)在统计学上癌变的可能性较其他疾病为大,这两种疾病被称为“癌前疾病”,当胃活检诊断这两种胃病时需要注意。癌变之前的异型增生阶段,也叫不典型增生,指胃粘膜腺上皮的异于正常的增生。根据增生程度的不同,将它分为轻、中、重度。其中轻度异型增生为可逆转性,无重要的临床意义,不需做特殊处理。中、重度异型增生与癌变有密切的联系,应引起足够的重视,切莫大意。此外病理报告单中,还经常用到其他的一些术语。如:“肠上皮化生”指胃粘膜上皮失去了正常的分化方向,变成了小肠或大肠粘膜上皮,其与癌变的关系尚未定论,一般无特殊处理。“活动性病变”指慢性炎症急性发作,即处于慢性疾病的急性阶段。胃活检的步骤胃活检概括起来包括两步。第一步:由胃镜医生将胃镜从患者口腔经咽部、食管插入胃内,通过胃镜观察到病变并决定做活检后,用特制的活检钳从病变处夹取小块组织(俗称之为肉)出来。目前最好的胃镜是电子胃镜。在中南地区,协和医院使用最早、做的病人最多。较老式橡皮胃镜而言,电子胃镜管径小,柔软易弯曲,易操作。并且,通过光学纤维的传导,它可以将胃内的情况清晰地传输至电视屏幕上,便于多人同时观察诊断,从而突破了老式胃镜只能供胃镜医生一人观看的局限性。当胃镜医生遇到可疑病变时,在观察屏幕的同时,钳取约米粒大小的病变组织,送做活检。钳取组织块时,患者犹如蚂蚁叮了一下,仅有轻度不适。钳夹后留下极小的创面,会有少量胃出血,但只要术后短期禁食,吃几片药就没事了,绝无想象的那么可怕。第二步:组织被送到病理科,在病理科经过一系列的处理后被切成3到5个微米厚的薄片摊在玻片上,再经过各种染色,就制成了可以观察的切片,由病理医生在显微镜下进行诊断。判断病变性质是炎症,还是肿瘤?如果是肿瘤,是良性还是恶性?肿瘤细胞是哪种组织来源发生的?众所周知,病理检查在所有检查方法中准确率最高,被誉为诊断的“金标准”,因此,胃活检,作为一种依靠病理检查的诊断手段,对于胃病的诊断具有很高的准确性和权威性,相应的,临床医生根据胃活检的病理结果制定治疗方案最为可靠。影响胃活检准确性的因素影响胃活检准确性的最重要的因素当属病理医生的诊断经验,而胃镜医生夹取到病变要害部位是保证活检准确性的前提。有些疾病因病变的特殊性需要反复多次活检才能做出诊断,如革囊胃。因此,感觉腹部不适时,及早诊治,需要做胃活检时尽量选择经验丰富的医院。
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