李惠利东部院区科普号

散光能预防吗？先天性的散光没法预防眼球散光＝角膜散光＋眼内散光，角膜散光占大比例，眼内散光占小比例甚至没有。角膜的散光是由角膜形态决定的，而形态是由个人生理特征所决定的。就好比“某人眼睛大、耳朵小、双眼皮”，是个人生理特点。角膜散光一般3岁后就基本稳定，即使有变化也不会很大（除非病理性如外伤、圆锥角膜、角膜炎、翼状胬肉、白内障等等）。很遗憾，散光是预防不了的，也很难控制。重要的是，早发现散光，尤其是高度散光。散光大于200度建议加做角膜地形图确定散光形态和散光值。您明白了吗？小结一下：1、角膜散光是儿童散光的主要成分，儿童定期屈光检查很重要，高度散光早发现早矫正能防止儿童弱视。2、正常情况下，儿童的散光是先天决定的（就像外貌是先天决定的一样），3岁以后散光趋于稳定，变化很少。3、很遗憾，散光没法预防，也控制不了。4、不揉眼睛，保护眼睛，远离任何眼外伤的危险因素，就是预防病理性散光的方法。

每年的学生体检都会发现不少新发生的近视、远视、散光。有时这些新发现的屈光不正度数很低，家长常常询问，这些度数很低的近视、远视、散光是否需要配镜?一、儿童低度远视需要戴镜吗？眼睛看远和看近时距离不同，眼球的光学系统需要变焦才能看清楚不同距离的物体，这种眼球变焦的能力就叫做调节。平行光经过调节放松的眼球折射后成像于视网膜后，称为远视。远视者看远时常常可以通过调节，增强眼球的屈光力，使视网膜后的焦点前移到视网膜上；看近时需要更多的而且距离越近需要的调节越多。即，远视者看远近见均需要调节。调节幅度就是眼睛能使用的最大的变焦能力（可以理解成相机的远近对焦功能），相当于调节的储备。当调节幅度足够大时，远视不需要配镜；当调节幅度不足时，远视需要配镜，否则很容易视疲劳。调节幅度就像存款，存款多的时候，购买力强，看远看近，要多少调节有多少调节。但是调节幅度随年龄增加而减少，这也就解释了为什么有些人年轻时视力特别好（尤其是远视力，能达到1.5，甚至2.0），但是老花却比普通视力的同龄人要早，要深的原因。因为年轻时远视可以通过自身的调节力代偿，但是调节力从年轻时开始就比正视或近视的同龄人动用的多，长此以往，年长后，调节幅度下降了且比同龄正视或近视的人下降的快，下降的多，代偿不了了，就需要更早的戴镜。所以，调节幅度可不是银行存款，是有上限的，人的调节和年龄的关系可以用最小调节力公式计算：最小调节=15-年龄×0.25。儿童调节力是比较强的，调节幅度是比较大的，低度远视可easy代偿，可以不用配镜。而且儿童低度远视还是对近视的一种有效保护，即，低度远视的儿童以后不容易近视，或近视发生的年龄可推迟。二、儿童低度散光需要戴镜吗？通俗地讲，散光就是不同方向的近视度数不一样，这个不一样的差值就是散光，所以散光是有方向的。多数儿童的近视散光在180水平方向附近，我们称为顺规散光，反之近视散光在90°垂直方向的附近，我们称为逆规散光。逆规散光对视觉质量影响大，而顺规散光影响小，一般来说低度逆规散光也要矫正，单纯的低度顺规散光(≤0.75D)可不配镜。如果除了散光外还有近视，那就要按近视的配镜原则考虑给处方。三、儿童低度近视需要戴镜吗？近视和远视不一样，近视眼成像在视网膜前。越使用调节，像点越向前移动，距离视网膜越远，越模糊，所以近视眼是没有调节机制代偿的，即近视眼看近和看远时不动用调节。300度(-3.00D)以内的近视称为低度近视。虽然“低度”，但未矫正不戴镜时看远是不清楚的。实际上家长关注的是：更低的度数，比如50度、75度(-0.50D、-0.75D)近视是否需要戴镜? 举个例子，单眼的裸视都是0.6，而双眼视力0.8-1.0。验光单眼都是50度近视(-0.50D—1.2)，不戴镜时，日常生活、学习都不受影响，这样的孩子需要配镜吗?从以下几个方面来看1.低度近视不戴镜是否会促进近视进展? 从医学文献研究(RCT随机对照试验)的结果看，原来的研究都支持近视欠矫正会造成近视进展更快，都提倡足矫正。第一年欠矫正比足矫正近视多进展0.15D(Ader,2006)，两年欠矫正比足矫正近视多进展0.23D( Chung,2002)。推测可能的机制是：欠矫形成视网膜成像模糊，模糊像是一种形觉剥夺，也会刺激近视增加。对上述案例来说，不戴镜就是欠矫，那就意味着近视进展会变快，还是应该戴镜。而近期又有研究( Shi-Ming Li,2015)认为欠矫和足矫是没有差异的。即是说，上述案例暂时不戴镜，也不会促进近视增加。而且不同研究对近视欠矫正、足矫正的定义都未统一，所以近视是否一定要足矫正还未有统一的结论。2.欠矫正是否会造成日常生活不便? 现代教育中很多儿童学习的方式也发生了变化，学生也从手机，平板电脑，电脑，书本等需要近距离用眼的方式中获得信息。而并非是需要大量的看黑板的看远模式。对于低度近视来说，看近是能清晰视物的，看近时即使不戴镜，也不会造成调节、集合关系的异常变化。所以，如果低度近视能轻松看清黑板的话，也不一定需要戴镜的。3.虽然目前的儿童镜架虽轻，长期戴镜，鼻托对鼻梁的局部压力是否会影响儿童鼻梁的发育和造成皮肤过敏?4.戴镜是否会造成对儿童心理上的不良影响。5.最后还需要考虑配镜的经济成本。合理的处理方案应该是：权衡利弊，对于个体还是需要结合孩子的个性化需求考虑。(1)如果没有眼位异常，双眼视异常等问题，我们会结合低度近视儿童的实际情况来处理。如果上课看不清黑板，或者看黑板时很吃力，则上课时戴镜，其他时间可不戴镜。如果用裸眼视力或屈光度来表述则是：单眼裸视0.6~0.8；双眼视力>0.8：近视-0.75D(含)以内的低度近视限可暂时不配镜。(2)如果单眼、双眼的裸眼视力都差(单眼裸视≤0.6；双眼视力≤0.8)，则应该戴镜。3)如果同时伴有斜视、隐斜、ACA异常等问题，则根据具体的检查结果决定如何配镜。综上所述，建议大家，儿童配镜应该要找专业的眼科或视光机构。

亚洲近视患病率为80%，高度近视患病率为6.7%~21.6%，病理性近视患病率为0.9%~3.1%。病理性近视无法恢复，其造成的视力损害也是不可逆的，所以只能加强儿童近视防控以避免发展为高度近视甚至病理性近视。临床硏究发现，近视发生越早(初发近视的年龄越小)，近视进展持续的时间也越久，近视进展的速度也越快，最终成年后近视度数也越高。发生近视以后亚洲儿童平均每年近视进展1.00D(而白种人平均每年近视进展0.50D)，如果不做近视控制，以后很容易发展为高度近视。所以延缓近视初发年龄和近视进展速度，使得成年后近视能控制在-5.00以内是避免高度近视并发症的有效方法。1基础检查：(1)详细问诊。(2)裂隙灯眼底检查。(3)睫状肌麻痹验光(非常重要，排除“假性近视”)。(4)近视分类：睫状肌麻痹验光后按等效球镜度( spherical equivalentfractive error，SER)对近视做分类：SER>+0.50D为远视，+0.50D≥SER>0.50D为临界近视，SER≤-0.50D为近视(临床研究认为小学生睫状肌麻痹验光后SER<-0.75D是临界近视，即很快会发生近视)。2对未近视(远视和临界性近视)儿童的近视防控建议。远视和临界性近视的儿童应该注意养成良好的阅读习惯，每天2小时的户外活动，避免连续近距离用眼。每半年或一年复查一次(年龄越小复查频率越高)直至16岁，观察近视进展的速度。3阿托品滴眼液的浓度。不引起临床症状(临床症状定义为：调节幅度<5D，瞳孔直径变化≥3mm和远距矫正后不能阅读J1的近距视标)的阿托品滴眼液浓度是0.025%~0.01%。4使用阿托品近视控制的医患沟通。需要与家长充分沟通阿托品治疗的目的、检查的流程、各项检查的意义、可能出现的副作用、定期复诊的注意事项，治疗有效的标准。而且阿托品只是缓解近视进展，日间同样需要戴镜屈光矫正，而不能像角膜塑形一样日间不用戴眼镜，对于使用高浓度阿托品的儿童甚至还需要一副额外的阅读镜或验配双光镜/渐变镜。5治疗周期。一般需要至少连续2年的治疗(最多持续到青春期)，并密切观察屈光度的进展，同时足够的户外活动，良好的近距用眼习惯都要保持。6治疗效果。治疗效果与年龄、近视程度、近视进展速度、父母是否近视等都相关。近视进展能控制在0.5D/年以内较为理想。7低浓度阿托品近视控制的治疗策略。一般开始使用0.01%阿托品滴眼液，每晚睡前点眼一次。一般2~3周后会出现少量的远视化漂移(即近视度数轻度下降)，可能与睫状肌基础张力放松有关。所以用药前的基线检查和用药后2~4周的复诊记录非常重要。之后每3个月复查一次，每次复查都做充分的睫状肌麻痹验光。定期复诊还包括眼轴测量、裂隙灯眼底检查、泪液分泌测试等，此外还应常规询问/检查是否有使用阿托品的全身反应，如眼干、过敏性结膜炎、面红、头痛、心脏不适等问题。在户外时如果畏光，还需要戴帽子、太阳镜/变色镜。8.低浓度阿托品的治疗流程。(1)一般起始量用0.01%的阿托品滴眼液，每晚睡前滴一滴。(2)每6个月复诊，睫状肌麻痹验光，了解屈光度变化，连续观察2年。(3)如果每年近视进展<0.5D则表示近视进展稳定,2年后可以停止治疗，但继续观察近视进展情况；如果两年后近视进展又变快(近视进展≥0.5D年)则再重新使用001%阿托品，同时强调户外活动。(4)如果开始用一段时间后发现近视进展仍然很快(近视进展≥0.5D年)则联合户外活动、角膜塑形镜，或增加阿托品浓度到0.05%，并一直使用到青春期(一般是14-16岁)。(5)停药时注意逐渐减少阿托品浓度，逐渐减量。浓度越高越需要避免骤停，以避免近视反弹。

阿托品浓度越高，近视控制效果越好，但是药物引起的不良反应也越明显。按前述研究，低浓度阿托品(0.01%)在保持相对好的近视控制效果的同时，不反应相对较轻，患者耐受性较高。可能的不良反应包括：1.瞳孔散大、畏光和视近模糊。阿托品作用于瞳孔括约肌中的M受体，与之拮抗，使括约肌麻痹，瞳孔散大，畏光；阻断胆碱能神经对睫状肌的作用，造成调节麻痹，视近困难。浓度越高，这类症状越明显，研究发现0.025%的阿托品是不引起临床症状的最高浓度，一般不会引起不适。2.眼压变化。短期内使用阿托品无引起高眼压的风险。3.停药后反弹 。长期规律使用阿托品可以有效控制近视增长，但停药后会有不同程度“反弹”，阿托品浓度越高，反弹越明显。而0.01%阿托品反弹不明显。4.视网膜和视神经的光损伤。研究表明使用阿托品并不会造成视网膜和视神经的光损伤。5.过敏问题。ATOM研究中显示仅有小部分儿童和青少年发生过敏性结膜炎、过敏性睑缘炎等问题，其中使用高浓度阿托品患病人数较多，低浓度阿托品则不会发生过敏性疾病。注意，如果配药不当，如防腐剂或杂质过多会大幅增加过敏性结膜炎、接触性结膜炎的概率。6.对睑板腺和泪膜的影响。长期使用阿托品可能对睑板腺和泪膜有影响，还需要进一步研究。

肺部手术的方式主要包括以下几种1、楔形切除就是进行局部切除，切除相对最少的肺组织以明确肺部肿瘤的性质，该术式适用于早期肺癌、肺良性肿瘤、晚期肿瘤的姑息性切除。2、袖状切除袖状切除往往应用于中央性肺部肿瘤、气管支气管来源的肿瘤，顾名思义，就是切除一段气管支气管，将剩余的两段气管支气管做吻合，像两边袖子一样缝起来。3、肺叶切除适用于肺恶性肿瘤和难以楔形切除的肺良性肿瘤，肺共有5叶，包括左上肺叶、左下肺叶、右上肺叶、右中肺叶、右下肺叶，手术方式即切除肿瘤所在肺叶。4、肺段切除适用于早期肺恶性肿瘤和难以楔形切除的肺良性肿瘤，肺各叶又分成多个肺段，一侧肺共有10个肺段，肺段切除较肺叶切除更为精细，解剖更细致，术后痰中带血、局部漏气的情况更为多见。5、全肺切除适用于恶性肿瘤和毁损肺，即一侧肺全部切除，围手术期风险更大，一旦余肺感染，有很大可能导致死亡。