西京医院消化内科科普号

一 什么是功能性消化不良？ 功能性消化不良（FD）是指具有上腹痛，上腹胀，早饱，嗳气，食欲不振，恶心，呕吐等不适症状，经检查排除引起这些症状的器质疾病的一组临床综合征，症状可持续或反复发作，病程一般规定为超过1个月或在12个月中累计超过12周，FD是临床上最常见的一种功能性胃肠病。　 功能性消化不良根据症状分为2型： ① 上腹痛综合征：以与进餐相关的上腹疼痛、烧灼感为主。 ② 餐后不适综合征：正常量餐后上腹胀、早饱、嗳气。 继发性消化不良： 由消化性溃疡病、胃癌等胃部病变，肝（肝炎、脂肪肝、肝硬化）、胆囊（慢性胆囊炎）、胰腺（慢性胰腺炎）等腹腔器官病变，以及全身性疾病（儿童缺锌、糖尿病、贫血、甲减、抑郁等）所致。 二 功能性消化不良的病因 功能性消化不良的发病因素尚未完全阐明，其发病的相关因素包括酸、Hp感染、脂肪饮食和心理因素等。 1）酸： 酸在本病的病理生理机制中的作用未明。多数FD患者胃酸分泌正常，胃黏膜对酸或十二指肠内容物的敏感性也无异常，但抑酸治疗对少数患者确实可起到缓解消化不良症状的作用。 2）幽门螺杆菌（Hp）感染： 流行病学研究未能证实Hp感染与本病之间密切相关，但也无足够证据排除两者间可能存在一定的因果关系。但根除Hp确实有部分患者消化不良症状得到改善，所以一般认为Hp感染仍是本病的原因之一。 3）脂肪饮食： 消化不良症状常在高脂肪餐后加重。 4）心理因素： 有证据表明，中枢神经系统对内脏高敏感性的发生起重要作用。精神不集中时，机体对胃肠道扩张的敏感性降低，而注意力集中或处于焦虑等精神紧张状态时，症状往往加重。 三 功能性消化不良的症状和诊断 临床上常无法找到可解释症状的病理解剖学或生物化学异常，具有腹胀、腹痛、腹泻及便秘等消化系统症状，并表现为慢性持续性或复发性，涉及的部位包括咽、食管、胃、胆道、小肠和(或)大肠、肛门等。 但缺乏器质性疾病(如胃炎、肠炎等)或其他证据，多伴有精神因素的背景，在普通人群的发生率达到80%，这些症状包括上腹痛、上腹饱胀感、早饱、嗳气、恶心、呕吐等，且在过去6个月内至少有3个月有餐后饱胀不适、早饱、上腹痛、上腹部烧灼感等症状，但并无器质性原因可查(包括内镜诊断)。 功能性消化不良诊断标准(罗马Ⅲ标准) ： ①有以下1 项或多项症状：餐后饱胀、早饱感、上腹痛、上腹烧灼感。 ②胃镜及相关检查未见器质性异常。 分为： 亚型1：餐后不适综合征(PDS)； 亚型2：上腹痛综合征(EPS)。 两种亚型在临床上常有重叠，有时难以区分。 诊断前症状出现≥6 个月，且近3 个月符合诊断标准。 需要注意的是，临床上必须经过排查报警症状后方可诊断本病： 有下列报警症状和体征：45岁以上，近期出现消化不良症状，有消瘦、贫血、呕血、黑粪、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等，消化不良症状进行性加重。必须彻底检查，直至完全排除器质性病变及其他脏器疾病。 对年龄在45岁以下且无报警症状和体征者，可选择基本的检查予以排除。 四 功能性消化不良的检查 1）血常规、尿常规、粪常规。 2）肝功能、肾功能。 3）病毒性肝炎免疫学检查。 4）X线检查、B超检查。 5）电解质及无机元素检测。 6）胃液检测。 7）心血管检查。 8）内镜检查：如电子胃镜，肠镜，内镜检查可发现溃疡、糜烂、肿瘤等器质性病变。 9）放射性核素（同位素）检查。 五 FD的鉴别诊断 功能性消化不良主要应与下列器质性病变相鉴别： 1）消化性溃疡： 消化性溃疡是指发生在胃或十二指肠球部的溃疡。在临床上消化性溃疡也可以表现为上腹部疼痛、饱胀感、嗳气、反酸水、烧心、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良的症状，但上消化道钡餐透视可发现有突出到胃壁内的叫做“龛影”的不透光影，胃镜检查更能直接看到溃疡病灶的大小及溃疡周围炎症的轻重。 2）慢性胆囊炎和胆石症： 慢性胆囊炎或胆石症者常有右上腹部的疼痛和饱胀感、嗳气等消化不良的症状，有些患者可有反复发作的急性上腹部绞痛史（此即所谓胆绞痛）。通过腹部B型超声检查以及胆囊造影，结合曾经反复发作的上腹部绞痛常能作出诊断。 3）胃癌： 胃癌的早期常无特异的症状，只有胃镜和病理检查才能发现。但随着肿瘤的不断增长，影响到胃的功能时会出现消化不良的类似症状，在临床上主要表现为上腹部疼痛或不适感，食欲减退，恶心、呕吐等。但胃癌的发病年龄多在40岁以上，会同时伴有消瘦、乏力、贫血等提示恶性肿瘤的所谓“报警”症状，通过胃镜检查及活组织病理检查不难确诊。 六 功能性消化不良与慢性胃炎 很多功能性消化不良的症状与慢性胃炎十分相似，在诊断为功能性消化不良的患者中，30％～50％伴有慢性胃炎。但其炎症病变程度与功能性消化不良症状轻重并不平行，而且不少“慢性胃炎”患者通过改善运动功能，如给予促动力药，症状可明显改善甚至消失。所以有学者主张将内镜下诊断并经组织学证实的胃炎纳入本病的范畴，但并未得到公认。 内镜下将慢性胃炎分为非萎缩性（浅表性）胃炎、萎缩性胃炎两大基本类型。国内学者重视轻度黏膜的改变，常占80%～90％。大量健康人群普查，常存在浅表性胃炎，但临床上可无症状，因而常无需治疗。 而消化不良是临床常见的症候群，国内有研究报道，消化不良约占消化内科患者52.6％，其中一半以上是功能性消化不良。 临床上常见到一部分治疗有效的慢性浅表性胃炎或萎缩性胃炎病例，治疗后复查胃镜，其镜下及病检结果与治疗前相比无明显变化。这就提示我们有症状的轻度慢性胃炎和功能性消化不良可能属等同概念。因此临床上医生一定要向病人解释清楚，慢性浅表性胃炎或萎缩性胃炎属镜下诊断，而临床诊断为功能性消化不良。 七 FD的治疗 （一）一般处理 调整生活方式，消除患者不必要的担心，症状可能有所减轻，并非都需要药物治疗。饮食调整：避免摄入引起腹部不适的事物，如高脂肪饮食、咖啡、辛辣食物、酒精等。某些溃疡样FD停止或减少酸性食物的摄入；对动力障碍型消化不良，进食易消化的饮食，可能会减少症状。 （二）药物治疗　 FD患者的治疗主要是对症治疗，用药要个体化。 1、促动力药： 胃肠运动障碍是FD，尤其是运动障碍型FD 的发病的主要原因，所以促进胃肠动力成为治疗FD的主要治疗方法。 2、助消化药： 该药帮助消化作用，多包含消化液中成分或促进消化液分泌的药物。包括复方消化酶、健胃消食口服液、胃蛋白酶等。 3、抑酸药： 有H2受体拮抗剂及质子泵抑制剂(PPI) 。虽然目前认为FD患者无胃酸分泌增高，但大多数医生仍用抑酸剂治疗，主要用于上腹痛综合征。 H2受体拮抗剂主要有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等； PPI对溃疡样症状者疗效可能优于H2 受体拮抗剂。常用的PPI 有奥美拉唑、兰索拉唑等。 4、抗Hp 治疗： 对FD患者根除Hp治疗并无很强的适应证，在其他方法疗效不佳时可试用。根据2015幽门螺旋杆菌共识意见，推荐四联含铋剂疗法。 5、黏膜保护剂： 常用的有硫糖铝、胶体铋、蒙脱石散等。通过保护胃黏膜屏障功能而缓解FD症状。 6、消胀药： 是指能消除胃肠道中的气体，使腹胀得以缓解的药物，又称消泡剂。临床上最常见的是二甲硅油散； 7、益生菌： 其改善宿主微生态平衡、发挥有益作用的活性有益微生物的药物，用于肠道菌群失调引起的肠功能紊乱，其中包括复方嗜酸乳杆菌片、双歧杆菌活菌胶囊等药物。 8、抗抑郁药： 上述治疗疗效欠佳而伴随明显焦虑，紧张，抑郁等症状者可试用抗抑郁药，消除病理情绪低落、提高情绪，但起效较慢，临床上可选择三环抗抑郁药(如阿米替林)或选择性5- 羟色胺再摄取抑制剂作用的抗抑郁药(如氟西汀)，从小剂量开始，使用时注意药物的不良反应。 9、中医中药： 四逆散，加味逍遥丸，舒肝理气丸，保和丸等均对FD症状有所减轻，与西沙必利比较效果相近。针灸中脘、足三里、内关、合谷、胃俞、脾俞、关元、天枢等穴位可使胃排空加速。 八 功能性消化不良的预防 功能性消化不良患者在饮食中应避免油腻及刺激性食物，戒烟，戒酒，养成良好的生活习惯、避免暴饮暴食及睡前进食过量；可采取少食多餐的方法；加强体育锻炼；要特别注意保持愉快的心情和良好的心境。 1、进餐时应保持轻松的心情，不要匆促进食，也不要囫囵吞食，更不要站着或边走边食。 2、不要泡饭或和水进食，饭前或饭后不要马上大量饮用液体。 3、进餐时不要讨论问题或争吵。 4、不要在进餐时饮酒、进餐后不要马上吸烟。 5、不要穿着束紧腰部的衣裤就餐。 6、进餐应定时。 7、避免大吃大喝，尤其是辛辣和富含脂肪的饮食。 8、有条件可在两餐之间喝一杯牛奶，避免胃酸过多。 9、少食过甜过咸食品，过多吃糖果会刺激胃酸分泌。 10、进食不要过冷或过烫。

一、什么是肠粘连：肠粘连是肠管与肠管之间，肠管与腹膜之间，肠管与腹腔脏器之间发生的非正常粘附。它是腹腔手术后最常见的并发症，甚至可以说只有有腹腔手术，就有肠粘连，只不过粘连程度不一样，患者临床表现也不一样。大多数患者仅有轻度不适，不影响生活质量。有一部分患者表现为腹胀，腹痛，恶心呕吐，排气排便不畅，甚至发展为完全性肠梗阻。 二、肠粘连发生原因：当腹腔内因为手术、出血、炎症、损伤等物理或化学因素时，就会有大量纤维蛋白原渗出，形成纤维网状物质，集中在受损伤的脏器表面并与周围肠管及组织粘连，致肠管局部扭曲、牵拉成角，伴肠腔狭窄，肠腔内容物通过缓慢或受阻，临床出现恶心呕吐，腹胀，腹绞痛，排便困难等梗阻症状。 三、肠粘连的诊断：一般医生根据手术史及临床症状怀疑为肠粘连。常规检查为小肠双源CT，小肠镜，全消化道造影检查。可以发现局部小肠牵拉成角扭曲，位置固定，动度差，肠管有聚集，粘连肠管造影剂通过缓慢或受阻，伴肠管扩张，压之不能分离，即可诊断。 四、预防：1，高超的技术水平是预防肠粘连的主要因素，尽量小的切开，控制手术范围和出血。2，预防感染，减少渗出。3，术后尽早活动。4，尽早进食，刺激肠道蠕动，少食多餐，由稀到稠，由软到硬，以半固体食物为主。 五、治疗：临床上还没有药物可以预防和治疗肠粘连，对于有症状的肠粘连，国内主要方法还是开腹手术或腹腔镜松解术，但问题是术后还会形成新的粘连，问题又重新出现，而且费用极大，患者对手术的恐惧因素，国内有些梗阻患者甚至进行过二三次手术还不能解决问题。虽然是极少数，但必须引起大家足够的重视，因此现在好多外科医生对肠粘连手术非常慎重。 六、肠粘连到底该怎么办，怎么才不至于走入误区，有没有治疗肠粘连的更好办法。 答案是肯定的，当然有。空军军医大学西京医院经过长期探索，运用一种全新的方法治疗肠粘连及粘连性肠梗阻。即采用一种物理的方法，通过大型数字化胃肠机引导下精确定位，在造影下发现粘连梗阻准确位置，在体外通过压迫器及手法，利用肠管本身动度，对粘连肠管进行松解分离，效果良好。但这不是万能的，千万不要迷信，它仅仅多轻度及中度肠粘连适应，对于重度肠粘连也无能为力。对于肠粘连引起的绞窄性肠梗阻由于特别凶险，还是以手术为唯一方式。 本文系董军强医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

近日，西京医院董军强医生成功为一位造口还纳术后肠粘连肠梗阻患者程某实施透视精确定位下手法松解肠粘连治疗。此治疗的成功开展，为胃肠道手术后发生肠粘连肠梗阻患者的治疗开拓了新的方向，为非手术方法松解患者肠粘连性肠梗阻的治疗提供了宝贵经验。 肠粘连是胃肠道手术后常见的并发症，不少患者在围手术期即出现肠粘连、肠梗阻，若保守治疗无效，外科手术松解肠粘连是唯一的选择，但是多次手术不仅会增加患者再次发生肠粘连的风险，并且可能导致术后发生肠瘘，危及生命。该患者为41岁男性，1年前因外伤结肠破裂、弥漫性腹膜炎入院行一期结肠造瘘术；本次入院行造口还纳术、广泛肠粘连松解术后7天出现呕吐、停止通气排便，行抑酸、抑酶、灌肠、甚至行小肠镜尝试疏通梗阻等保守治疗后未好转，后经董军强医生会诊，确定了透视精确定位下手法松解肠粘连治疗方案，董医生先后为该患者行7次手法肠管复位，使已梗阻2周的患者恢复通气排便，2天后出院。 近年来，西京消化病医院消化一科联合董军强医生已为多例肠粘连导致肠梗阻的患者给予透视精确定位下手法松解肠粘连治疗，均取得成功。该治疗方法疗效确切，不仅使患者免于再次手术，而且创伤小、费用低，具有安全、高效、住院时间短以及并发症少等优点，值得大力推广。

幽门螺杆菌常用的检测方法包括胃镜活检快速尿素酶试验、碳13尿素酶呼气试验、粪便幽门螺杆菌抗原检测、血幽门螺杆菌抗体检测等。需要注意的是血幽门螺杆菌抗体阳性不一定存在现症感染用药治疗后要明确是否根除，需要复查。 检测方法和治疗后复查幽门螺杆菌常用的检测方法包括胃镜活检快速尿素酶试验、碳13尿素酶呼气试验、粪便幽门螺杆菌抗原检测、血幽门螺杆菌抗体检测等。需要注意的是血幽门螺杆菌抗体阳性不一定存在现症感染，更为准确的方法是呼气试验、快速尿素酶试验和粪便抗原检测。 用药治疗后要明确是否根除，需要复查。复查需要在停用抗生素和PPI之后4周以后复查，以免检测结果误差。因此复查的时间是初次就诊开始根除后6周之后。

本报讯（何兴龙记者赵亚萍）近日，西京医院消化内科为一胃窦巨大粘膜下病变患者实施“内镜粘膜下隧道切除术（STER）”，成功完整取出大小约为7.5X3cm的肿物，这是医院开展STER以来切除的最大病变，标志着西京医院消化内镜下微创治疗此类疾病达到国内先进水平。 患者反复上腹不适伴呕吐1年余，既往在当地医院检查发现胃窦存在巨大椭圆形粘膜隆起，由于病变生长迅速，并且病变已经掩盖幽门，患者不愿外科手术切除，慕名来西京医院找到谢华红博士就诊，经诊断为胃窦粘膜下病变、脂肪瘤疑似。为解决患者疾苦，谢华红博士对其采用胃镜经粘膜下隧道肿瘤切除术（STER）进行治疗，首先进行内镜检查确定病变位置后，在距病变口侧约3厘米处纵向切开粘膜层，进而建立粘膜下隧道到达病变，充分暴露并完整剥离病变，并利用圈套器完整取出病变，最后利用钛夹夹闭创面。整个手术历时约3小时，术中无出血、穿孔等并发症发生，病理证实为脂肪瘤。患者术后恢复良好，术后两天进食，现已康复出院 据谢华红介绍，对于这种位于胃壁深层的病变，传统治疗方法是由外科手术切除，该方法创伤大，费用高，恢复期长。内镜粘膜下切除术（ESD）虽可完整切除病变，但手术创面大，出血穿孔风险高，一旦穿孔，内镜闭合困难。粘膜下隧道肿瘤切除术（STER）是近年来国内外发展起来的一项内镜新技术，该技术利用粘膜层及固有肌层构成双重屏障，既缩小创面、降低闭合难度，又避免消化道漏的风险，具有创伤小、痛苦小、恢复快、花费少的优势，并且具有与外科手术相同的治疗效果。由于STER技术操作难度大，技术要求高，西北地区较少医院开展此项技术，西京医院已成功为多名患者开展此项治疗，积累了丰富的临床经验。

大家不要空腹吃柿子，因为空腹时柿子中的鞣酸和果胶更容易与胃酸的作用，滞留在胃中形成胃结石；其次，一次不要吃太多，每次吃一两个；第三，柿子要吃成熟的，不要连皮吃，皮中鞣酸含量高，更容易形成胃结石，第四，牛奶、螃蟹、豆浆、虾等高蛋白也别和柿子一起吃，容易与胃酸作用生成沉淀。 目前针对胃柿石可以内镜下取石碎石，安全有效。

BMJ综述：Barrett食管的诊断 2016-07-01 消化内镜网站 Barrett食管是一种癌前病变，食管下段的鳞状上皮经历了柱状上皮化生变化，容易诱发食管腺癌进展。为了确诊Barrett食管，食管下段必须被柱状组织取代（图1）。在食管柱状组织而不伴肠化生的患者中，癌症风险被认为是低的。很多Barrett食管患者没有症状表现。食管腺癌的进展被认为是在食管炎，化生，不典型增生后逐步进展的，最后发展为腺癌（图2）。 多少人患有Barrett食管？ Barrett食管的患病率取决于诊断的定义和人群研究，在一般人群中范围变化很大。例如，在一项1000人的瑞典人群基础研究中，只有1.6%的人患有Barrett食管，而一项在美国接受结肠镜检查的老年人群研究中，不管是否存在反流症状，16%的人群患有Barrett食管。最大的风险因素是胃食管反流病（GORD），据报道Barrett食管在约10-15%因GORD评估接受内镜检查的人群中发现。 谁处于风险中？ Barrett食管与长期GORD，食管裂孔疝，吸烟和向心性肥胖有关。酒精似乎不是Barrett食管的一个独立风险因素。Barrett食管在男性中更为常见，特别是年龄大于50岁的，被认为具有遗传倾向。男性和体重超重也会增加Barrett食管进展为癌症的风险。 应该对Barrett食管进行筛查吗？ 目前不推荐在一般人群中进行内镜筛查。Barrett食管筛查可以在长期GORD症状和有≥2个风险因素的患者中予以考虑。如果家族史中至少有一个一级亲属患有Barrett食管或食管腺癌，筛查的门槛应该降低。目前，当患者接受内镜检查评估上消化道症状例如GORD或不典型增生时，可以识别大多数Barrett食管病例。 如何筛查Barrett食管？ 在临床上，内镜检查期间鲑鱼色柱状上皮清晰可见并扩展到胃食管交界上方可确诊为Barrett食管。根据西雅图协议（即每2cm Barrett食管段取四象限活检）标准内镜活检除了在任何可见病灶取靶向活检外，还推荐用于Barrett食管筛查。非经鼻内镜与传统内镜有着相似的敏感性和特异性，被认为是一种可替代的筛查方法，但是一旦Barrett食管确诊，非经鼻内镜的影像质量不足以继续进行监测。当病理组织学检查显示柱状上皮或肠上皮化生时，Barrett食管诊断可以证实。较长的Barrett食管会带来进展为食管腺癌的风险增加。 Barrett食管被确诊后要如何做？ 确诊后，临床医生需要与患者沟通解决以下问题： ●非药物和药物措施的GORD症状控制 ●长期内镜监测以检出不典型增生和食管腺癌进展 ●在经证实的不典型增生患者中，确定是否需要内镜治疗 综上所述，应该接受Barrett食管筛查的人群为： 慢性或严重性GORD人群（持续时间＞5年或者每周至少两次症状或者症状干扰日常活动） 满足以下至少三条： ●年龄＞50岁 ●男性 ●白种人 ●肥胖 ●吸烟 或者 ●Barrett食管或者食管腺癌家族史 没有证据表明酒精消耗与Barrett食管风险有关。 医脉通编译自：Barrett's oesophagus: diagnosis and management.BMJ 2016 May 11;353:i2373 文章来源：医脉通 更多相关资讯，可登录至中华医学会消化内镜学分会官方网站http://www.csde.org.cn 进行浏览！ 阅读 73赞 投诉 写留言