保定市第一中心医院泌尿外科科普号

「医生，为什么我会早泄？」 「其实我也想知道……」 每逢佳节，不知又有多少怀春的少男少女想趁此机会尝尝禁果。然而，由于经验不足，再加上精神紧张，难免有人会囫囵吞「果」，甚至草草收场，不得而入。 不久之后，泌尿男科门诊就会响起这样的提问：「医生，为什么我会早泄？」作为泌尿外科医生，你会怎么回答？ 自然选择派 信奉此派的医生以达尔文的「进化论」为圣经，认为早泄是自然选择的结果。自然界中，交媾中的动物最容易被捕食者捕获。动物们为了繁衍后代，不得不尽可能快地完成性交；而那些性交时间长的动物，逐渐被自然法则所淘汰。 如今，几乎所有的动物性交时间都很短，即便是与人类血缘关系最近的黑猩猩，也都是「快枪手」。人类在还没有走向食物链顶端之前也是如此。早泄意味着不易被天敌捕杀，早泄意味者更容易繁殖后代。因此，早泄并不是一种「病」，而是一种自然选择的结果。 然而，人类终究走向了食物链的顶端，没有了天敌，再也不用担心性交时天敌来袭。同时，随着人类社会文明的不断进步，性交也不再仅仅以繁衍后代为目的，人们对性交有了更多的诉求。就在此时，早泄这个问题才逐渐被人们所关注。 评论 自然选择的观点似乎可以解释终生性早泄（从第一次性生活开始接触阴道后在 1 分钟左右反复或持续射精），但却不能解释获得性早泄（即射精潜伏时间由正常降为 3 分钟或更少）。 此外，并不是所有的动物性交时间都短。如蛇，其性交时间短则半小时，长则三天。由于缺乏科学研究作为依据，自然选择的观点仅能作为一种猜想。然而，该观点对患者自信心的恢复或可收到奇效，毕竟自己可是被自然选择留下来的人。 手淫派 很多人以为信奉此派的主要是中医医生，其实不然。早在上世纪 90 年代，美国性学家马斯特斯和约翰逊就提出早泄是由手淫引起的。马斯特斯和约翰逊认为，青少年在手淫时学会了快速射精，因为他们害怕被父母发现而仓促射精。长期的手淫，长期的仓促射精，最终养成了快速射精的习惯。确实，临床上有很多早泄患者都有手淫史，甚至是过度手淫史。 然而有趣的是，马斯特斯和约翰逊接着又提出了治疗早泄的行为疗法——性感集中训练。这种治疗方法要求患者在手淫快要射精时停止刺激，并且捏住龟头使龟头充血逐渐消退。等要射精的感觉消退后重新手淫刺激，反复练习达到治疗早泄、「脱敏」 前列腺炎派 有研究表明，26%～77% 的慢性前列腺炎或慢性盆腔疼痛综合征患者有早泄。而在获得性早泄患者中前列腺炎症和慢性细菌性前列腺炎也比较常见。前列腺作为射精器官之一，前列腺的炎症似乎可以导致早泄。然而，对于那些未患有前列腺炎的早泄患者又该如何解释呢？ 评论 前列腺炎导致早泄的观点似乎可以解释获得性早泄，但对于终生性早泄或那些未患有前列腺炎的早泄患者却无法解释。然而即便是解释获得性早泄，由于现有研究均存在不同程度的方法学局限性，前列腺炎与早泄之间的因果关系仍无法确定。 5-羟色胺派 此派医生认为 5-羟色胺（5-HT）调节异常是早泄的病因。大量实验数据表明，5-羟色胺是控制射精最主要的神经递质。Waldinger 首先尝试用 5-HT2C 受体的低敏感性和/或 5-HT1A 受体的超敏感性来解释终生性早泄。由于 5-羟色胺倾向于延迟射精，所以低的 5-羟色胺神经传递和/或 5-HT2C 受体的低敏感性可从本质上降低男性的射精阈值。 基于此派理论，选择性 5 羟色胺再摄取抑制剂作为早泄的治疗药物异军突起，取得了不错的疗效。尤其是达泊西汀，作为作为唯一 FDA 批准的用于治疗早泄的药物，达泊西汀可显著延长早泄患者的射精潜伏时间 1.3～11 倍。国际性学会发布的 2014 版早泄指南指出，无论是获得性早泄还是终生性早泄，按需给予达泊西汀治疗是安全有效的。 评论 5-羟色胺调节异常作为终生性早泄的病因假设仅能解释一小部分 (2%-5%) 有早泄主诉的一般人群。且射精作为一种复杂的生物学行为，调控射精的神经递质更是数不胜数，如多巴胺、催产素等。因此，单纯的 5-羟色胺调节异常并不能完全解释早泄的发病。 心理因素派 此派医生认为心理因素和人际关系因素能导致或加重早泄。这些因素可能是发育性因素（如性虐待、童年时期被压抑的性态度等），也可能是个人心理因素（如自身形象、抑郁、焦虑、述情障碍等）和/或人际关系因素（如伴侣亲密度减少、伴侣间矛盾等）。对于许多早泄患者来说，心理因素与早泄的关系是相互的。心理紧张焦虑可导致或加重早泄，反之早泄也可以对心理产生不利影响。 评论 有关心理因素与早泄之间因果关系的研究有限，大多数是横断面研究，仅报告了两者的相关性。然而，相对于其他病因学观点，心理因素似乎可以解释所有的早泄。但是，心理因素导致早泄的观点患者接受度不高。「我早泄难道就是因为我有心理疾病？」 在过去的二十多年里，科学家们对早泄的躯体病因和神经生物学病因进行了大量假设。这些假设包括龟头过于敏感、代表阴部神经的皮质区过于强势、中枢血清素神经传递的干扰、勃起困难和其他并存的性相关疾病，以及前列腺炎、处方药戒断、消遣性毒品、慢性骨盆疼痛综合征、甲状腺疾病等。然而值得注意的是，这些 「病因」均未得到大规模研究的验证。 至今，早泄的病因仍不明确。或许早泄是一种多病因疾病，单纯某一种病因学假说并不能完全解释其发病机制。所以，每次患者问我：「医生，为什么我会早泄？」，其实我的内心独白都是：「我也想知道。」

俗话说：苍蝇不叮无缝的蛋。男人的“蛋蛋”有层层组织包裹，自然没有缝，也不会有苍蝇来叮咬。不过这并不是说你的“蛋蛋”安全了，这不，有东西进来了。对，就是蚯蚓！当然，此蚯蚓非彼蚯蚓，它不会在你的阴囊里面松土，也不会吃掉你的“蛋蛋”，事实上它是一条条在精索静脉，只不过它现在变粗了，而且走行比较迂曲，所以看着像蚯蚓，而这种情况有一种更加专业的称呼方法：精索静脉曲张。1、问：精索静脉曲张的病因是什么？精索静脉曲张是精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲。是男性中常见疾病。导致精索静脉曲张的常见原因有：⑴人们的日常活动经常处于直立的姿势，精索内的静脉血液必须克服自身的重力自下向上回流；⑵静脉壁及邻近的结缔组织薄弱或提睾肌发育不全，削弱了精索内静脉周围的依托作用；⑶精索静脉瓣缺如或功能不良导致血液反流。此外，左边静脉曲张发病率明显高于右边，这主要跟左侧精索静脉的解剖特点及毗邻有关。⑴左侧精索内静脉行程长，位于乙状结肠后面，且呈直角进入肾静脉，回流阻力大；⑵近端钳夹现象：肠系膜上动脉与腹主动脉形成夹角或腹主动脉后左肾静脉先天畸形，压迫左肾静脉,从而造成左侧精索内静脉正常血液回流受阻形成近端钳夹现象；⑶远端钳夹现象：左髂总静脉受右髂总动脉压迫,使左输精管静脉血液回流受阻形成所谓远端钳夹现象。2、问：静脉曲张为什么导致不育？答：精索静脉曲张与精液异常、睾丸萎缩、睾丸灌注减少及睾丸生精功能障碍等有关，具体机制可能为：⑴高温。精索静脉曲张可使睾丸温度升高，睾丸组织内CO2蓄积，导致生精障碍，导致睾丸间质细胞合成睾酮减少。⑵高压。精索静脉压升高导致睾丸灌注不足，妨碍睾丸的新陈代谢。⑶缺氧。精索静脉曲张造成的静脉血回流不畅可导致睾丸淤血缺氧，二氧化碳蓄积，干扰睾丸的正常代谢，影响精子发生和成熟。⑷毒性物质的影响。精索静脉曲张时，肾上腺回流的血液可沿精索静脉逆流，将肾上腺和肾脏分泌的代谢产物如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺等物质带入精索内静脉，导致睾丸内精子的成熟障碍。⑸静脉曲张时附睾损害，使精子获得向前运动的动力减弱，速度下降。⑹两侧精索静脉间有交通支，影响对侧精索静脉发生曲张病变。3、问：精索静脉曲张发病率有多高？答：总体来说，精索静脉曲张的发病率在普通男性中约为20%，在不育男性中约为40%。本病多见于成年男性，而青少年中相对较少。国内相关文献报道，6~19岁青少年精索静脉曲张总发病率为10.76%。精索静脉曲张属于血管病变，多见于左侧，约占85%～90%，双侧为10%。精索静脉曲张是男性不育的首位原因，在原发性不育症患者中占35%，继发性不育患者中占50%-80%。4、问：精索静脉曲张有哪些常见的症状？答：精索精脉曲张通常无症状，多在常规体检时发现，或在自我体检时发现阴囊无痛性蚯蚓状团块，或因为不育就诊时发现。精索静脉曲张带给男人的伤痛主要是伴有坠胀感、隐痛、不适等症状，久站、步行后症状可加重，平卧后可缓解或消失。可合并有下肢静脉曲张、痔等疾病。5、问：如何诊断精索静脉曲张？答：精索静脉曲张通过体格检查、超声基本上可以确诊，但其与阴囊不适、疼痛、生育、雄激素之间的关系有不确定性，所以应注意精索静脉曲张合并有引起上述症状的其它疾病，特别是以躯体症状为表现的心理疾患。目前我国临床上将精索静脉曲张分为四级。亚临床型：触诊和病人屏气增加腹压（Valsalva试验）时不能扪及曲张静脉，经彩色多普勒检查可发现轻微的精索静脉曲张。I级：只有在屏气增加腹压(Valsalva试验)后触及精索静脉曲张，而其他时间不能扪及静脉。精索静脉内径2.1-2.7mm。II级：休息时能摸到，但看不到。精索静脉内径2.8-3.0mm。III级：休息时能摸到和看到,精索静脉内径≥3.1mm。6、问：哪些精索静脉曲张需要手术？①睾丸缩小、质地变软，患侧睾丸体积比对侧小，小于20%的体积；②精液检查异常；③精索静脉曲张所伴发的相关症状（如会阴部或睾丸的坠胀、疼痛等）较严重，明显影响生活质量，且久治不愈者；④Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张，血清睾酮水平明显下降，排除其他疾病；⑤双侧精索静脉曲张；⑥青少年期精索静脉曲张（10-18岁）：Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张；患侧睾丸容积低于健侧20%者；睾丸生精功能下降；由精索静脉曲张引起较严重的相关症状者；双侧精索静脉曲张。7、问：手术是否一定有效？一般精索静脉曲张手术后精液改善率约60-70%，怀孕率30-40%。多数患者术后半年到一年精液质量即有所改善，但也有许多需要1-2年的时间恢复。这期间，应该定期复查，随时掌握术后恢复的情况，与大夫密切配合，及时调整治疗方案。对于经济状况较好的患者，可以配合药物治疗，以便获得最佳的疗效。一些患者在术后短期内发现术后疗效欠佳，精液质量改善不明显，即丧失信心或转而要求采用辅助生育治疗，应该强调，精索静脉曲张对睾丸功能的影响是长期、缓慢的过程，故手术后睾丸功能的恢复和精液质量的改善同样是需要时间的；再者，辅助生育的方法一般费用较昂贵，成功率有限（例如：试管婴儿的一次的费用是2万五-3万，成功率30-40%），所以，应在手术后疗效确实不满意的情况下谨慎采用。介绍这些，并不是为了推卸责任，而是因为医学是有阶段性和局限性的，不是万能的，这是医学现状。我们可以自豪地所说，我们提供的是现阶段一流的技术，但不是万能的丹术。许多患者希望医生直接给出结论：做还是不做？我认为，在全民教育程度大大提高的今天，给患者充分知情权，充分了解医学的现状和不足，共同作出选择才是最合理的。8、问：精索静脉曲张患者手术早进行好还是晚进行好？答：要结合病人意愿，疾病手术与否要与病人进行沟通。如果静脉曲张严重但不影响生育，一般不建议进行手术。但如果精索静脉曲张严重，并且已经有小孩，精液也属于正常，但如果病人过几年还想要小孩，则要进行随访，如果发现精液质量下降，则要进行手术。儿童精索静脉曲张，还要进行评估，排除一些原发疾病（如胡桃夹综合征）导致继发性精索静脉曲张，必要时需要对原发疾病进行处理。对于青少年精索静脉曲张，除了常见病因外，还要寻找是否有其他原发性疾病。现有文献资料表明精索静脉曲张对青少年睾丸功能进行性损伤，表现为睾丸体积减小及精液参数异常。相反，精索静脉曲张是否对成人睾丸功能也产生进行性损害，目前尚缺乏令人信服的资料。9、问：精索静脉曲张治疗方式？优劣性？从19世纪40年代开始，科学家和临床医生就在不断的研究和探讨精索静脉曲张的治疗方法。总体来说，经历了从最初的保守治疗、药物治疗、硬化治疗到现在的栓塞治疗、手术治疗。到目前为止，全球的科学家和临床医生普遍认为手术是最好的治疗方法，效果最好。其实，手术也是经历一个漫长的发展过程，最初是高位结扎术，这种是很经典的手术方法，治愈了大量的患者，但是，这种术式由于是开放手术，是肉眼下直视下操作的，精索的动脉和淋巴管都很细小，大部分情况下肉眼很难辨别，容易误扎到动脉和淋巴管，术后容易出现睾丸萎缩和阴囊水肿，并且由于位置较高，术后复发率也较高。20世纪末，利用腔镜进行手术大大提高了手术质量和减少了术后并发症的发生率，但是由于该种术式要进入腹膜后以及要全麻，不免增加了麻醉风险和手术风险。也是在20世纪90年代，显微技术的发展提高了精索静脉曲张结扎术的手术质量，由于该种术式是在较低的位置皮肤较表浅的位置开口，只有2－75px长，深度也只有3－100px，不进入腹腔，一般不会伤到肠道，大大减少了手术风险，并且由于是在显微镜下操作（放大倍数5－10倍），这样淋巴管和动脉看的非常清楚，就可以避免误扎，大大减少了手术的并发症，并且手术效果较之前的所有术式更加好，费用也低于腹腔镜手术，国外基本上都采用显微镜下的术式。10、问：静脉曲张治疗后会复发吗？多久需要进行复诊？答：精索静脉曲张治疗后有可能会复发。第一次随诊可在术后1-2周进行，主要检查有无手术并发症。第二次随访在术后3个月进行，主要检查精液质量及精索静脉超声检查，以后可每月定期随访，直至女方受孕。常规随诊内容包括：①病史询问；②体格检查；③精液常规；④睾丸超声波检查。11、问：术后精液质量是否会下降？不适症状会有加重可能吗？理论上会有，但极少见，可能见于两种情况：1.术后水肿、萎缩，这和手术有关；2.精索静脉曲张本身不是病因，而病因仍然存在，如辐射、环境激素、其他病因等。3.精曲不是阴囊不适的病因。

包皮环切（切）的阴茎和未包皮环切（不切）的阴茎之间的主要区别在于阴茎头部周围是否存在包皮。 虽然它真的取决于个人偏好，但包皮的存在或缺失， 确实会对你的清洁和整体健康产生一些影响。 到底有没有区别？1、关于阴茎尺寸 不切：包皮过长可以使你的阴茎松弛时看起来有点大。在勃起期间，包皮后退甚至几乎消失，因此它不会影响阴茎勃起时的大小。 切：阴茎尺寸取决于基因，环境和整体健康状况。所有这些都决定了阴茎的外在表现形式。阴茎尺寸也基于阴茎组织的血流量。去除一层皮肤组织 （包皮）对其他阴茎组织没有任何影响，也不能影响勃起时阴茎有多大。然而，当它松弛时，它的体积可能会略微减小。 2、整体外观 不切：未环切的阴茎不勃起时，包皮就像一个兜帽覆盖阴茎的头部（龟头）。很大程度上，阴茎头是看不到的。当勃起时，包皮会后退并暴露龟头。包皮通常看起来是很褶的。 切：环切的阴茎没有包皮。无论你是否勃起，这都会使龟头始终在外面。你可能会注意到切除包皮的皮肤纹理会略有不同。越接近身体的皮肤可能会感觉更厚更坚韧，更接近龟头的皮肤可能更薄更敏感。 3、清洁卫生 不切：未环切的阴茎需要格外注意卫生。如果你不经常清洁包皮下面，细菌，死皮细胞和油脂会导致包皮垢积聚。 包皮垢可以使阴茎散发异味，甚至导致龟头和包皮炎症（龟头炎）。这可能会使包皮难以或不可能退回来。如果发生这种情况，就发生包茎了。如果不治疗的话，包茎和龟头炎都需要寻求医疗协助了。 切：环切的阴茎不需要注意额外的卫生。请务必在洗澡时定期清洗。但是，如果没有包皮，阴茎皮肤可能更容易干燥，擦伤或受到刺激。穿宽松的内裤，避免穿紧身裤，有助于防止这种情况发生。 4、性敏感 不切：2016年的一项研究发现，对于未环切的阴茎，包皮是阴茎的一部分，对触摸刺激最敏感。然而，该研究阐明，这并不意味着无论是否切了包皮，性生活中的愉悦体验都会有所不同。 切：2011年的一项研究称，有环切过的男性自我报告会有更多的机会难以达到高潮。但2012年对该研究的回应使这一说法受到质疑。作者指出，2011年的研究显示，包皮环切与性满意度之间没有直接联系，并强调了可能影响研究结果的几个因素。 5、润滑 不切：包皮为阴茎提供天然润滑。但是没有确凿的证据证明相比那些不切的人，包皮环切的人想要获得相同数量的性满足感需要更多的润滑剂。 切：包皮环切可能意味着在需要润滑时偶尔需要额外的润滑剂，但没有证据表明，如果没有包皮提供的自然润滑，阴茎健康或性满足感会有任何差异。 6、精子生成或生育能力 不切：不切包皮对生育能力没有任何直接影响。精子的产生主要和睾丸有关，而和阴茎无关。饮食，生活方式和整体健康状况对生育能力影响更大。 切：环切几乎消除了任何包茎和龟头炎的风险。这些都会导致炎症和感染。 7、感染风险 不切：大量证据表明，不切包皮可增加患尿路感染（urinary tract infection，UTI）的风险，这些尿路感染主要发生在出生后的第一年。包皮垢积聚还会增加导致包茎和龟头炎的感染风险。拥有良好的卫生习惯有助于预防这些感染。 切：切过包皮的男性他感染生殖器疱疹等性传播疾病（sexually transmitted infections，STI）的风险会降低。从女性伴侣处感染人类免疫缺陷病毒（HIV）的可能性也降低了50％至60％。没有类似的证据支持或否认男男性接触者的感染风险也会降低。 8、癌症的风险 不切：没切过包皮的男性通常有较高患阴茎癌的风险，因为他们更容易有包皮垢和包茎。这些都是阴茎癌的危险因素。没切过包皮的男性几乎可以通过保持良好的阴茎卫生来降低相应的风险。 切：尽管研究结果不稳定，但拥有切过包皮伴侣的女性其患子宫颈癌的风险也较小。宫颈癌的主要危险因素是人乳头瘤病毒（HPV），它与切包皮没有关系。一项研究确实表明，切过包皮的男性患HPV的可能性较小，但没有研究结果表明，包皮环切可降低HPV传播给女性伴侣的风险。 写到最后在大多数情况，切不切包皮对风险因素不会有太大影响。它不会影响你的整体性健康。 主要区别在于，如果未切包皮，则需要定期清洗包皮下面，以降低感染和其他疾病的风险。无论是否切过包皮，采取措施降低性传播疾病的风险，例如使用安全套，都很重要。

近日，几位结石术后患者接连咨询出现血尿、腰腹疼痛不适等症状，并表示出担心，有必要为大家总结讲解科普一下。首先来说输尿管双J管到底是个什么东西您知道吗？输尿管双J管又称双猪尾管，由于其两端卷曲，每端形似猪尾而得名（如图1所示）。输尿管双J管在泌尿外科手术中应用极为广泛, 适用于肾结石、输尿管结石、肾积水、肾移植、肾及输尿管良性肿瘤等上尿路手术以及体外冲击波碎石、输尿管狭窄的扩张等治疗过程中，留置输尿管双J管后能起到引流尿液、防止输尿管狭窄和粘连堵塞的重要作用，患者可早期下床活动，有利术后康复。（图2所示）为取出输尿管双J管外观，（图3所示）为泌尿系结石术后留置的双J管平片。图1图2图3泌尿系结石患者手术后常需留置双J管，今天我们来对双J管的应用作一个全面的解释，以便大家更好地认识！一、什么情况下才留置输尿管双J管？1、复杂性肾结石的体外冲波碎石治疗前放置双J管。2、输尿管狭窄扩张术治疗时放置双J管。3、肾结石、输尿管结石行微创取石术时放置双J管。4、肾及输尿管良性肿瘤等上尿路手术时放置双J管。5、上尿路梗阻所致肾积水时放置双J管。二、留置双J管的意义有哪些？ 双J管既可起到支架作用，又可引流尿液，在输尿管术后有助于防治输尿管痉挛；血块结石引起的输尿管梗阻，尤其是防止排石过程中小碎石造成急性梗阻，从而避免感染及急性肾功能不全。三、双J管在体内需要留置多长时间？根据文献报道及我们的经验，输尿管及肾结石的病人，术后留置双J管一般为1个月时间，对于输尿管狭窄病人根据具体情况可留置3个月至1年。临床应用的双J管多为硅橡胶或聚氨酯高分子材料制成，由于这些材料在人体内均不能降解吸收，因此患者需及时返院复诊，予以拔除。一般情况下双J管的拔除在门诊即可完成，整个过程5分钟，拔完后稍做观察即可回家。特殊情况操作困难以及病人不能耐受等因素，需要住院拔除。四、双J管在体内会引起哪些不适？留置双J管后，因双J管属异物，人体对异物都有排斥反应，故留置双J管后，部分患者都有不同的反应。主要表现有：同侧腰部酸胀痛：以排尿时为重，排尿后能自行好转；原因为排尿时膀胱内尿液经双J管返流到肾内，故感觉腰部胀痛；排尿后肾内尿液再次排到膀胱，故胀痛能自行好转。尿频、尿急、尿痛及排尿不尽感，其原因为双J管刺激膀胱三角区，引起患者排尿不适，建议患者多休息，一般症状可缓解。血尿：结石部位输尿管粘膜充血出血，双J管刺激输尿管粘膜出血，一般不会发生大出血，且大多与活动有关。留管期间注意哪些事项？（1）多饮水，每天保持尿量在2000ml以上（特殊情况除外）。（2）带管期间避免剧烈运动及重体力劳动，避免做突然的四肢伸展运动，突然下蹲运动，防止双J管滑脱和上下移动。（3）减少引起腹压增高的任何因素，如预防便秘，保持大便通畅；避免剧烈咳嗽，这可引起尿液反流，导致腰痛。（4）勤排尿，勿憋尿，保持膀胱空虚，以免尿液反流。排尿时不要用力，以减少膀胱压力，防止尿液返流引起的腰痛。如果留置输尿管双J管后发生严重的血尿、腰痛、发热超过38.5度或尿失禁时，请及时咨询医生或者回院就诊。

肾结石(calculus of kidney)指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。多数位于肾盂肾盏内，肾实质结石少见。平片显示肾区有单个或多个圆形、卵圆形或钝三角形致密影，密度高而均匀。边缘多光滑，但也有不光滑呈桑椹状。肾是泌尿系形成结石的主要部位，其他任何部位的结石都可以原发于肾脏，输尿管结石几乎均来自肾脏，而且肾结石比其他任何部位结石更易直接损伤肾脏，因此早期诊断和治疗非常重要。 根据结石成分的不同，肾结石可分草酸钙结石、磷酸钙结石、尿酸(尿酸盐)结石、磷酸铵镁结石、胱氨酸结石及嘌呤结石六类。 肾结石的临床表现 1、临床表现个别差异很大，决定于结石的病因、成份、大小、数目、位置、活动度、有无梗阻感染以及肾实质病理损害的程度。轻者可以完全没有症状，严重的可发生无尿、肾功能衰 竭、中毒性休克以及死亡。 2、结石嵌顿在肾盂输尿管交界部或输尿管内下降时，可出现肾绞痛，为突然发作的阵发性刀割样疼痛，疼痛剧烈难忍，病人辗转不安，疼痛从腰部或侧腹部向下放射至膀胱区，外阴部及大腿内侧，有时有大汗、恶心呕吐。 3、由于结石对粘膜损伤较重，故常有肉眼血尿。疼痛和血尿常在病人活动较多时诱发。结石并发感染时，尿中出现脓细胞，有尿频、尿痛症状。 4、当继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、寒颤等全身症状。双侧上尿路结石或肾结石完全梗阻时，可导致无尿。 白领女性多发肾结石 原因何在？ 正常人尿液中的一些溶解物质，因各种原因造成沉淀，潴留于肾内，并持续生长，便可形成结石。肾结石多发生在中壮年，男性多于女性。然而，近年来随着人们营养状况的改善，生活节奏的加快，通常好发于青壮年男性的肾结石在白领女性中比例却逐渐增大。 那么肾结石为何逼近现代白领女性？原因有以下几个。 诱因一：缺乏运动。 现在很多白领，尤其承受着比男性大得多的竞争压力的现代女性白领，坐办公室工作的时间都很长，缺乏运动，造成脂肪的过量储存。不爱活动容易使钙质淤积在血液中。运动帮助钙质流向它所属的骨头。勿整天坐等结石的形成，应该到户外走走或作运动。 诱因二：不吃早餐。 现在很多白领女性生活快节奏，因此起床分秒必争，往往来不及吃早饭就匆匆忙忙挤上地铁或公交车上班。殊不知，不吃早餐会导致胆汁长期淤积在胆囊，影响胃酸分泌、胆汁排出，减弱消化系统功能，诱发肾结石。 诱因三：夜生活过度。 现代白领女性的夜生活通常比较频繁，晚上下班后往往有各种应酬，没有应酬的时候就和同事去泡吧或者卡拉OK，同时过量饮用咖啡等，也会引发肾结石。 诱因四：饮食无规律。 不少白领女性，尤其是单位不供应午餐的白领女性视每天的午餐为头疼的事，蹭饭无着，饮食往往无规律。午餐逮到什么就吃什么。有时干脆吃巧克力、可可充饥。殊不知，营养摄入的不均衡会引发结石病。 诱因五：情绪不稳定。 现代年轻白领女性在面临工作中的人际关系紧张以及个人感情问题时，都会产生不稳定的情绪，而女性易多愁善感的特性，又会放大这种不稳定的情绪，长期处在郁闷的心情下，肌体的免疫系统会受到影响，引发泌尿系结石。 如何在饮食上预防肾结石？ 1、饮食品种须丰富 (1)避免一次大量进食 从以上因素来看，预防肾结石的发生，不能因为某种食物好吃、营养价值高，就一味地只顾去吃这种食物。必须注意食物的搭配，各种食物都适量进食。即使是检查出身体缺 乏某种营养素，需要某种食物来补充时，也不宜一次大量进食，因为人体的消化、吸收功能有限，消化、吸收不了的养分，要通过排泄器官排泄出去，如果过量摄取，就可造成晶 体盐类在肾脏沉淀，形成结石。 (2)保证“抑制剂”不缺乏 正常尿液中含有各种有机和无机物质，可增加尿中难溶性物质的溶解度，从而抑制结石的形成，它们堪称结石的“抑制剂”。 泌尿外科专家介绍：有机物质，如尿素可促进尿酸的溶解;无机物质，如镁离子可增加草酸钙和磷酸钙的溶解度等。若这些物质减少或缺乏，就有利于结石的形成。而要保证这些物质不缺乏，就 需要饮食品种的丰富。 2、预防法宝：大量喝水 泌尿外科专家指出：喝水少是结石形成的直接原因：一则，喝水少，尿少，钙盐通过尿液排出得少，滞留体内，易形成钙盐结石;二则，尿浓度高，高浓度的盐类及矿物质也容易沉积，形成结石 。 人体排尿时必须经过肾、输尿管、膀胱，在这三处，结石掉到哪里，哪里就有结石。 3、要有足够多的尿量 晨起一杯水、晚睡前一杯水、日间均匀地多喝水，天热出汗多时，再适当增加喝白开水的量，普通人要使排尿量保持在一日(24小时)内有2000毫升左右，肾结石患者最 好使每日的排尿量保持在3000毫升左右，可有效地预防肾结石。 4、防钙结石偏方 (1)柠檬：上边那位吃西红柿有异样感觉的女士，听人介绍了个偏方：泡柠檬水喝。她喝了段时间后，发现腰部酸疼的那种异样感觉再没有发生过。 研究发现，喝些柠檬水或柠檬汁，使尿液呈酸性，从而阻止钙结石形成，甚至已成之结石也可被溶解掉。 (2)乌梅：将乌梅用沸水冲泡后当茶饮用，也同样能起到酸化尿液的作用。 5、防尿酸结石良方 高尿酸人群或痛风患者体内尿酸浓度较高，易形成尿酸结石。与钙结石不同，尿酸结石在碱性环境下易于溶解。 泌尿外科医生建议：这类人群除了要避免吃含嘌呤丰富的食品外，还需要多吃新鲜蔬菜和水果，使尿液呈碱性。推荐：每隔1-2天食用1次由生水果、果汁及生蔬菜组成的清凉饮食。

肾细胞癌的治疗综合影像学检查结果评价cTNM分期，根据cTNM分期初步制定治疗原则。依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分期（pathological stage grouping，pTNM）评价，如pTNM与cTNM分期有偏差，按pTNM分期结果修订术后治疗方案。㈠局限性肾癌的治疗外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。行根治性肾切除术时，不推荐加区域或扩大淋巴结清扫术（证据水平Ⅱb，推荐分级A）。⒈根治性肾切除手术 是目前唯一得到公认可能治愈肾癌的方法。经典的根治性肾切除范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结及髂血管分叉以上输尿管。现代观点认为,如临床分期为Ⅰ或Ⅱ期，肿瘤位于肾中、下部分，肿瘤＜8cm、术前CT显示肾上腺正常，可以选择保留同侧肾上腺的根治性肾切除术 (证据水平Ⅲa)。但此种情况下如手术中发现同侧肾上腺异常，应切除同侧肾上腺。根治性肾切除术可经开放性手术或腹腔镜手术进行。开放性手术可选择经腹或经腰部入路，没有证据表明哪种手术入路更具优势。根治性肾切除术的死亡率约为2%[28]，局部复发率1%~2%。不推荐根治性肾切除术前行肾动脉栓塞（推荐分级B）。⒉保留肾单位手术(nephron sparing surgery，NSS) 推荐按各种适应证选择实施NSS（推荐分级B），其疗效同根治性肾切除术 (证据水平Ⅲa)。NSS肾实质切除范围应距肿瘤边缘0.1~1.0cm(证据水平Ⅲa)，不推荐选择肿瘤剜除术治疗散发性肾癌。对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例，术中不必常规进行切缘组织冷冻病理检查。NSS可经开放性手术或腹腔镜手术进行。保留肾单位手术后局部复发率0~10%，而肿瘤≤4cm手术后局部复发率0~3%。需向患者说明术后潜在复发的危险。NSS的死亡率为1%~2%。NSS适应证：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者以及双侧肾癌等。NSS相对适应证：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等）患者。NSS适应证和相对适应证对肿瘤大小没有具体限定。NSS可选择适应证：临床分期T1a期（肿瘤≤4cm），肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌，对侧肾功能正常者可选择实施NSS（证据水平Ⅱb）。⒊腹腔镜手术 手术方式包括腹腔镜根治性肾切除术和腹腔镜肾部分切除术。手术途径分为经腹腔、腹膜后及手助腹腔镜。切除范围及标准同开放性手术。腹腔镜手术适用于肿瘤局限于肾包膜内，无周围组织侵犯以及无淋巴转移及静脉瘤栓的局限性肾癌患者，其疗效与开放性手术相当(证据水平Ⅲa)。但对≥T3期的肾癌、曾有患肾手术史以及其他非手术适应证的患者应视为腹腔镜手术的禁忌证。腹腔镜手术也有一定的死亡率。⒋微创治疗 射频消融（radio-frequency ablation，RFA）、高强度聚焦超声（high-intensity focused ultrasound，HIFU）、冷冻消融（cryoablation）治疗肾癌处于临床研究阶段，尚无循证医学Ⅰ~Ⅲ级证据水平的研究结果，远期疗效尚不能确定，应严格按适应证慎重选择，不推荐作为外科手术治疗的首选治疗方案。如进行此类治疗需向患者说明。适应证：不适于开放性外科手术者、需尽可能保留肾单位功能者、有全身麻醉禁忌者、肾功能不全者、有低侵袭治疗要求者。多数研究认为适于＜4cm位于肾周边的肾癌。⒌肾动脉栓塞 对于不能耐受手术治疗的患者可作为缓解症状的一种姑息性治疗方法。术前肾动脉栓塞可能对减少术中出血、增加根治性手术机会有益，但尚无循证医学Ⅰ~Ⅲ级证据水平证明。肾动脉栓塞术可引起穿刺点血肿、栓塞后梗死综合征、急性肺梗死等并发症。不推荐术前常规应用。⒍术后辅助治疗 局限性肾癌手术后尚无标准辅助治疗方案。pT1a肾癌手术治疗5年生存率高达90%以上，不推荐术后选用辅助治疗。pT1b~pT2期肾癌手术后1~2年内约有20%~30%的患者发生转移。手术后的放、化疗不能降低转移率，不推荐术后常规应用辅助性放、化疗。㈡局部进展性肾癌的治疗局部进展性肾癌首选治疗方法为根治性肾切除术，而对转移的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度选择是否切除。术后尚无标准治疗方案。对手术后有肿瘤残留的患者，建议以免疫治疗或二氟脱氧胞苷（商品名gemcitabine，键择）为主的化疗或（和）放疗。⒈区域或扩大淋巴结清扫术 早期的研究主张做区域或扩大淋巴结清扫术，而最近的研究结果认为区域或扩大淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性患者只对判定肿瘤分期有实际意义；而淋巴结阳性患者区域或扩大淋巴结清扫术只对少部分患者有益，由于多伴有远处转移，手术后需联合免疫治疗或化疗。⒉下腔静脉瘤栓的外科治疗 多数学者认为TNM分期、瘤栓长度、瘤栓是否浸润腔静脉壁与预后有直接关系[50]。建议对临床分期为T3bN0M0的患者行下腔静脉瘤栓取出术。不推荐对CT或MRI扫描检查提示有下腔静脉壁受侵或伴淋巴结转移或远处转移的患者行此手术。腔静脉瘤栓取出术死亡率约为9%。静脉瘤栓尚无统一的分类方法。推荐采用美国梅约医学中心（Mayo Clinic）的五级分类法：0级：瘤栓局限在肾静脉内；Ⅰ级：瘤栓侵入下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处≤2cm；Ⅱ级：瘤栓侵入肝静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处＞2cm；Ⅲ级：瘤栓生长达肝内下腔静脉水平，膈肌以下；Ⅳ级：瘤栓侵入膈肌以上下腔静脉内。3．术后辅助治疗 局部进展性肾癌根治性肾切除术后尚无标准辅助治疗方案。肾癌属于对放射线不敏感的肿瘤，单纯放疗不能取得较好效果。术前放疗一般较少采用，对未能彻底切除干净的Ⅲ期肾癌可选择术中或术后放疗。（以下参考文献尚未作修改）㈢转移性肾癌（临床分期Ⅳ期）的治疗转移性肾癌尚无标准治疗方案，应采用以内科为主的综合治疗。外科手术主要为转移性肾癌辅助性治疗手段，极少数患者可通过外科手术而治愈。⒈手术治疗 切除肾脏原发灶可提高IFN-α或(和)IL-2治疗转移性肾癌的疗效。对根治性肾切除术后出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移、行为状态良好、低危险因素（见表Ⅱ-4）的患者可选择外科手术治疗。对伴发转移的患者，可视患者的身体状况与肾脏手术同时进行或分期进行。对肾肿瘤引起严重血尿、疼痛等症状的患者可选择姑息性肾切除术、肾动脉栓塞以缓解症状，提高生存质量。转移性肾癌手术死亡率为2%~11%。⒉内科治疗 随机对照研究结果不能证明LAK细胞、TIL细胞、IFN-γ治疗转移性肾癌有效。目前IFN-α或（和）IL-2为转移性肾癌治疗的一线治疗方案，有效率约为15%。IFN-α推荐治疗剂量：IFN-α：每次9MIU，im或H，3次/周，共12周。可从每次3MIU开始逐渐增加，第1周每次3MIU，第2周每次6MIU，第3周以后每次9MIU。治疗期间每周检查血常规1次，每月查肝功能1次，白细胞计数＜3×109/L或肝功能异常时应停药，待恢复后再继续进行治疗。如患者不能耐受每次9MIU剂量，则应减量至每次6MIU甚至每次3MIU。国外常用IL-2方案：大剂量方案：IL-2 6.0~7.2×105IU/［kg(体重)·8h］，15min内静脉注射，第1至5天，第15~19天。间隔9天后重复1次。大剂量应用IL-2有4%的死亡率。小剂量方案Ⅰ：IL-2 2.5×105IU/kg H 5d/W×1 IL-2 1.25×105IU/kg H 5d /W ×6 每8周为一周期小剂量方案Ⅱ：18 MIU/d H 5d/W×8周注：目前国内尚无高剂量的IL-2商品。尚不能确定常用化疗药物（无论是单用还是联合应用）对转移性肾癌的疗效，化疗联合IFN-α或(和)IL-2也未显示出优势。近几年以二氟脱氧胞苷为主的化疗对转移性肾癌取得了一定疗效，也可作为一线治疗方案[3]。几个随机对照的临床研究结果显示针对血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)及受体的多靶点激酶抑制剂治疗转移性肾癌有效率在10%~40%，治疗组中约80%的患者病灶稳定，可以延长患者无疾病进展时间，但长期疗效尚不能确定，需长期维持给药，患者对此类药物具有良好的耐受性，但治疗费用昂贵。抗VEGF的多靶点激酶抑制剂可以作为转移性肾癌治疗的一线用药或IFN-α或(和)IL-2治疗失败后的二线用药。推荐采用新的实体瘤疗效评定标准（RECIST）评价肾癌免疫治疗或化疗的疗效。⒊放疗 对局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移、骨骼或肺转移患者，姑息放疗可达到缓解疼痛、改善生存质量的目的。近些年开展的立体定向放疗、三维适形放疗和调强适形放疗对复发或转移病灶能起到较好的控制作用。六、手术并发症无论是开放性手术或腹腔镜手术治疗肾癌均有可能发生出血、感染、肾周脏器损伤（肝、脾、胰腺、胃肠道）、胸膜损伤、肺栓塞、肾衰竭、肝功能衰竭、尿漏等并发症，应注意预防和适当处理。严重者可因手术导致患者死亡，术前应向患者及家属告知手术风险及可能发生的并发症。七、预后影响因素影响肾癌预后的最主要因素是病理分期，其次为组织学类型。乳头状肾细胞癌和嫌色细胞癌的预后好于透明细胞癌；乳头状肾细胞癌Ⅰ型的预后好于Ⅱ型；集合管癌预后较透明细胞癌差[60-62]。此外，肾癌预后与组织学分级、患者的行为状态评分、症状、肿瘤中是否有组织坏死等因素有关。转移性肾癌预后的危险因素评分见表Ⅱ-4。表Ⅱ-4 影响转移性肾癌预后的危险因素影响因素标准评分标准评分血沉> 70 mm/h2≤70 mm/h0乳酸脱氢酶> 280 U/L2≤280 U/L0中性粒细胞计数< 6 000/L1≥6 000/L0血红蛋白< 100g/L1≥100g/L0肺以外的孤立转移有1无0骨转移有1无0注：低危：0分；中危：1~3分；高危：>4分。八、遗传性肾癌诊断和治疗已明确的遗传性肾癌包括：①VHL综合征；②遗传性乳头状肾癌；③遗传性平滑肌瘤病肾癌；④BHD(Birt-Hogg-Dube)综合征。（一）遗传性肾癌的诊断要点①患病年龄以中、青年居多，有/无家族史；②肾肿瘤常为双侧、多发，影像学上具有肾癌的特点；③有上述综合征的其他表现，如VHL综合征可合并中枢神经系统及视网膜成血管母细胞瘤、胰腺囊肿或肿瘤、肾上腺嗜铬细胞瘤、附睾乳头状囊腺瘤、肾囊肿等改变；④检测证实相应的染色体和基因异常。（二）遗传性肾癌的治疗VHL综合征报道较多，其他类型的遗传性肾癌仅见个案报道或小样本病例报道。大部分遗传性肾癌与VHL综合征的治疗方法和原则相近。VHL综合征肾癌治疗原则：肾肿瘤直径＜3cm者观察等待，当肿瘤最大直径≥3cm时考虑手术治疗，以NSS为首选，包括肿瘤剜除术。

  附睾既是精子的必经之路，又是精子发育、成熟的“摇篮”，当精子离开睾丸时，就会进入附睾里，继续生长成熟。附睾炎是青壮年的常见疾病，每当身体抵抗力低下时，大肠杆菌、葡萄球菌、链球菌等致病菌便会趁虚而入，侵入输精管，逆行侵入附睾，引发感染和炎症。一、附睾炎有哪些典型症状？1.急性附睾炎：多发生于单侧，起病急。（1）肿：患者一侧阴囊迅速肿胀，有时可在3～4小时内成倍肿大。可出现红斑，随病情进展可触摸到附睾变硬、输精管增粗等改变；当附睾炎症累及睾丸者同侧睾丸也一并肿大，与附睾界线不清。（2）痛：患者可感到肿大的阴囊疼痛，活动受限，疼痛可向同侧的腹股沟、下腹部及腰部放射。2.慢性附睾炎：临床表现差异较大，可呈现为轻微性、间歇性不适，也可出现剧烈、持续性疼痛。  患者症状多不明显，或患侧阴囊局部可出现坠胀感或疼痛等不适，这类患者的疼痛也可放射至同侧的腹股沟、下腹部和大腿内侧。触摸患侧附睾可感到其肿大、变硬，表面不光滑。有时仅能触及附睾长大、有硬结，并无压痛和其他不适。3.附睾炎可能有哪些伴随症状？  急性附睾炎患者可出现寒战、高热等全身症状，以及恶心、呕吐等消化道症状。伴发尿道炎或尿路感染时，患者多有排尿困难以及尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。常伴下腹部或盆腔疼痛或不适。  其他：尿道分泌物、鞘膜积液、精液中带血等。二、如何治疗？  急性附睾炎的治疗除缓解疼痛、肿胀等症状的一般对症治疗外，主要包括抗菌药物的合理应用和手术治疗方式。1.附睾炎急性期如何治疗？  急性附睾炎以及慢性附睾炎急性发作的治疗，主要应用抗菌药物，必要时可行手术治疗。  急性附睾炎患者疼痛明显，为缓解不适，可口服非甾体类抗炎药等镇痛药物；或使用1%利多卡因作精索封闭来减轻疼痛。2.有哪些一般治疗措施？  患者应制动或卧床休息，保证合理营养，抬高阴囊。疾病早期局部冰敷，后期热敷或热水坐浴。要注意的是，这可能会一过性影响睾丸的生精功能，因此，尚未生育者应慎用。使用50％硫酸镁溶液局部湿敷，可以减轻阴囊皮肤和附睾的红肿，促进炎症消散。对于留置保留导尿管的患者，在条件允许情况下，应尽早拔除尿管；当条件不允许时，可行耻骨上膀胱造瘘转流尿液。3.有哪些药物治疗？  由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。急性附睾炎：需选择对细菌敏感的药物，通常静脉给药，持续1～2周；为预防炎症转为慢性，需继续口服抗菌药物2～4周。常用药物种类包括头孢菌素类、喹诺酮类、大环内酯类等。由性传播感染引起的附睾炎多选用头孢类药物，加用强力霉素、左氧氟沙星等。由肠杆菌感染引起的附睾炎多首选氧氟沙星或左氧氟沙星。慢性附睾炎：单纯应用抗菌药物治疗慢性附睾炎，不一定能获得理想的效果，可在附睾局部应用黄连素等药物行离子透入。合并急性发作时，可予抗生素治疗。一般先根据经验用药，待细菌培养和药敏试验结果出来后，再选择有针对性的抗生素治疗，疗程一般为2周。若患者同时合并慢性前列腺炎，必须同时进行治疗，避免因感染源处理不彻底造成反复发作。4.有哪些手术治疗？  急性附睾炎：应用抗菌药物治疗效果不理想时，或怀疑出现睾丸缺血时，需进行附睾切开减压，手术中要尽量避免损伤附睾管。若能同时切开邻近的精索外筋膜，改善睾丸血液循环的效果更好。若患者附睾处炎性包块增大，并出现波动感，提示有脓肿形成，应及时切开引流。病情加重出现睾丸梗死时，应行手术切除睾丸。  慢性附睾炎：若患者慢性前列腺炎处理不及时引起反复发作的附睾炎，可先结扎输精管，再进一步治疗。对于多次反复发作的附睾炎，若其他治疗方式效果不理想，尤其是结核性附睾炎抗痨治疗无效时，可考虑做附睾切除。

肾结石的治疗：输尿管软镜钬激光碎石

   泌尿系结石是泌尿外科常见病、多发病。随着全球气候变暖，经济持续发展，人民生活水平提高，饮食结构不断发生改变，泌尿系结石发病率也逐渐增加，反复的结石发作给患者心理、生理及经济均带来负担。泌尿系结石