《结直肠癌诊疗规范(2015 版)》一概述 我国结直肠癌的发病率和死亡率均保持上升趋势。2011年结直肠癌的发病率和死亡率分别为23.03/10万和11.11/10万。其中,城市地区远高于农村,且结肠癌的发病率上升显著。多数患者发现时已属于中晚期。为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为,提高医疗机构结直肠癌诊疗水平,改善结直肠癌患者预后,保障医疗质量和医疗安全,特制定本规范。 二诊断技术与应用 (一) 临床表现: 早期结直肠癌可无明显症状,病情发展到一定程度可出现下列症状: 1.排便习惯改变。 2.大便性状改变(变细、血便、黏液便等)。 3.腹痛或腹部不适。 4.腹部肿块。 5.肠梗阻相关症状。 6.贫血及全身症状:如消瘦、乏力、低热等。 (二) 疾病史和家族史: 1.大肠癌发病可能与以下疾病相关:溃疡性结肠炎、大肠息肉病、大肠腺瘤、Crohn病、血吸虫病等,应详细询问患者相关病史。 2.遗传性大肠癌发病率约占总体大肠癌发病率的6%左右,应详细询问患者相关家族病史:遗传性非息肉病性结直肠癌,家族性腺瘤性息肉病,黑斑息肉综合征、幼年性息肉病。 (三) 体格检查: 1.一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。 2.腹部视诊和触诊,检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。 3.直肠指检:凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指检。了解直肠肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等。指检时必须仔细触摸,避免漏诊;触摸轻柔,切忌挤压,观察是否指套血染。 (四) 实验室检查: 1.血常规:了解有无贫血。 2.尿常规:观察有无血尿,结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。 3.大便常规:注意有无红细胞、脓细胞。 4.粪便隐血试验:针对消化道少量出血的诊断有重要价值。 5.生化及肝功能。 6.结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9;有肝转移患者建议检测AFP;疑有卵巢转移患者建议检测CA125。 (五) 内窥镜检查: 直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。 所有疑似结直肠癌患者均推荐结肠镜检查,但以下情况除外: 1.一般状况不佳,难以耐受。 2.急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连。 3.肛周或严重肠道感染。 4.妇女妊娠期和月经期。 内窥镜检查报告必须包括:进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围,对可疑病变必须行病理学活组织检查。 由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩,因此内窥镜所见肿物远侧距离肛缘距离可能存在误差,建议结合CT、MRI 或钡剂灌肠明确病灶部位。 (六) 影像学检查: 1.结肠钡剂灌肠检查,特别是气钡双重造影检查是诊断结直肠癌的重要手段。但疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择。 2.B型超声:腹部超声检查可了解患者有无复发转移,具有方便快捷的优越性。 3.CT检查:CT检查的作用在于明确病变侵犯肠壁的深度,向壁外蔓延的范围和远处转移的部位。 目前,直肠癌的CT检查推荐用于以下几个方面: (1)提供结直肠恶性肿瘤的分期; (2)发现复发肿瘤; (3)评价肿瘤对各种治疗的反应; (4)阐明钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构,明确其性质; (5)对钡剂灌肠检查发现的腹内肿块作出评价,明确肿块的来源及其与周围脏器的关系。 (6)可判断肿瘤位置。 4.MRI检查:MRI检查的适应证同CT检查。推荐MRI作为直肠癌常规检查项目:(1) 直肠癌的术前分期;(2) 结直肠癌肝转移病灶的评价;(3) 怀疑腹膜以及肝被膜下病灶。 5.经直肠腔内超声检查:推荐直肠腔内超声或内镜超声检查为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。 6.PET-CT:不推荐常规使用,但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检查。术前检查提示为Ⅲ期以上肿瘤,为了解有无远处转移,推荐使用。 7.排泄性尿路造影:不推荐术前常规检查,仅适用于肿瘤较大可能侵及尿路的患者。 (七) 病理组织学检查: 病理活检明确占位性质是结直肠癌治疗的依据。活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。如因活检取材的限制,活检病理不能确定浸润深度,诊断为高级别上皮内瘤变的病例,建议临床医师综合其他临床情况包括有无脉管癌栓和癌周的淋巴细胞反应等,确定治疗方案。确定为复发或转移性结直肠癌时,推荐检测肿瘤组织Ras基因及其它相关基因状态以指导进一步治疗。 (八) 开腹或腹腔镜探查术: 如下情况,建议行开腹或腹腔镜探查术: 1.经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤。 2.出现肠梗阻,进行保守治疗无效。 3.可疑出现肠穿孔。 4.保守治疗无效的下消化道大出血。 (九) 结直肠癌的诊断步骤: 结直肠癌诊断步骤参见附图-1。诊断结束后推荐行cTNM分期。 (十) 结直肠癌的鉴别诊断: 1.结肠癌主要与以下疾病进行鉴别: (1) 炎症性肠病。本病可以出现腹泻、黏液便、脓血便、大便次数增多、腹胀、腹痛、消瘦、贫血等症状,伴有感染者尚可有发热等中毒症状,与结肠癌的症状相似,结肠镜检查及活检是有效的鉴别方法。 (2) 阑尾炎。回盲部癌可因局部疼痛和压痛而误诊为阑尾炎。特别是晚期回盲部癌,局部常发生坏死溃烂和感染,临床表现有体温升高,白细胞计数增高,局部压痛或触及肿块,常诊断为阑尾脓肿,需注意鉴别。 (3) 肠结核。在我国较常见,好发部位在回肠末端、盲肠及升结肠。常见症状有腹痛、腹泻、便秘交替出现,部分患者可有低热、贫血、消瘦、乏力,腹部肿块,与结肠癌症状相似。但肠结核患者全身症状更加明显,如午后低热或不规则发热、盗汗、消瘦乏力,需注意鉴别。 (4) 结肠息肉。主要症状可以是便血,有些患者还可有脓血样便,与结肠癌相似,钡剂灌肠检查可表现为充盈缺损,行结肠镜检查并取活组织送病理检查是有效的鉴别方法。 (5) 血吸虫性肉芽肿。少数病例可癌变。结合血吸虫感染病史,粪便中虫卵检查,以及钡剂灌肠和纤维结肠镜检查及活检可以帮助鉴别。 (6) 阿米巴肉芽肿。可有肠梗阻症状或查体扪及腹部肿块与结肠癌相似。本病患者行粪便检查时可找到阿米巴滋养体及包囊,钡剂灌肠检查常可见巨大的单边缺损或圆形切迹。 (7) 淋巴瘤。好发于回肠末端和盲肠及升结肠,也可发生于降结肠及直肠。淋巴瘤与结肠癌的病史及临床表现方面相似,但由于黏膜相对比较完整,出血较少见。鉴别诊断主要依靠结肠镜下的活组织检查以明确诊断。 2.直肠癌除与以上疾病鉴别以外,尚需与下列疾病鉴别: (1) 痔。痔一般多为无痛性便血,血色鲜红不与大便相混合,直肠癌便血常伴有黏液而出现黏液血便和直肠刺激症状。对便血病人必须常规行直肠指检。 (2) 肛瘘。肛瘘常由肛窦炎而形成肛周脓肿所致。患者有肛周脓肿病史,局部红肿疼痛,与直肠癌症状差异较明显,鉴别比较容易。 (3) 阿米巴肠炎。症状为腹痛、腹泻,病变累及直肠可伴里急后重。粪便为暗红色或紫红色血液及黏液。肠炎可致肉芽及纤维组织增生,使肠壁增厚,肠腔狭窄,易误诊为直肠癌,纤维结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。 (4) 直肠息肉。主要症状是便血,结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。 三病理评估 (一) 标本固定标准: 1.固定液:推荐使用10%中性缓冲福尔马林固定液,避免使用含有重金属的固定液。 2.固定液量:必须≥所固定标本体积的5-10倍。 3.固定温度:正常室温。 4.固定时间:标本应尽快剖开固定,离体到开始固定的时间不宜超过30分钟。建议由病理医师进行标本剖开。 内镜下切除腺瘤或活检标本:≥6小时,≤48小时。手术标本:≥12小时,≤48小时。 (二) 取材要求: 1.活检标本。 (1) 核对临床送检标本数量,送检活检标本必须全部取材。 (2) 将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。 (3) 每个蜡块内包括不超过5粒活检标本,并依据组织大小适当调整。 2.内镜下切除的腺瘤标本。 (1) 建议送检标本由手术医师用墨汁标记蒂部切缘后,展平钉板并放入固定液中进行标本固定。 (2) 推荐记录肿瘤的大小,各方位距切缘的距离。 (3) 息肉切除标本的取材:首先要明确息肉的切缘、有无蒂部以及蒂部的直径。分为无蒂(Is)和亚蒂(Isp)型息肉,取材时要考虑到蒂切缘能够客观正确地评价。 建议按如下方式取材:当蒂切缘直径>2mm时,在距离蒂切缘的中心约1mm处垂直于蒂切缘水平面切开标本,再平行此切面,间隔2-3mm将标本全部取材;蒂切缘直径≤2mm时,不要垂直切开蒂部,沿蒂切缘水平方向截取完整横断面,然后再垂直于蒂切缘水平面、间隔2-3mm对全部标本取材。推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方位。 3.手术标本。 (1) 肠壁及肿瘤。 ① 描述并记录肿瘤大体类型。沿肠壁长轴、垂直于肠壁切取肿瘤标本,肿瘤组织充分取材,视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别取材,肿瘤浸润最深处至少1块全层厚度肿瘤及肠壁组织,以判断肿瘤侵犯的最深层次,尤其需要注意浆膜受累情况。切取能够显示肿瘤与邻近黏膜关系的组织。 ② 切取远侧、近侧手术切缘。推荐切取系膜/环周切缘,对于可疑系膜/环周切缘阳性的病例,建议按手术医师用墨汁标记的部分切取。建议尽量对不同切缘区分标记。 ③ 记录肿瘤距远侧及近侧切缘的距离。 ④ 肠标本如包含回盲部或肛管、肛门,应当于回盲瓣、齿状线、肛缘取材, 阑尾也需取材;如肿瘤累及上述部位,切取充分显示病变程度的组织块。 ⑤ 行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系膜,推荐病理医师对手术标本进行系统检查,包括系膜的完整性、环周切缘是否有肿瘤侵犯,这是评价全直肠系膜切除手术质量的重要指标。 (2) 淋巴结。 建议外科医师根据局部解剖体征和术中所见,分组送检淋巴结,有利于淋巴结引流区域的定位;在未接到手术医师分组送检医嘱或标记的情况下,病理医师按照以下原则检出标本中的淋巴结:全部淋巴结均需取材(建议检出至少12枚淋巴结。接受过术前治疗患者的淋巴结可以低于12枚)。所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检,肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检。 (3) 推荐取材组织块体积:不大于2×1.5×7.5px。 (三) 取材后标本处理原则和保留时限: 1.剩余标本的保存。取材剩余组织保存在标准固定液中,并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度,避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变;以备根据镜下观察诊断需求而随时补充取材;或以备在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。 2.剩余标本处理的时限。建议在病理诊断报告签发2周后,未接到临床反馈信息,未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后,可由医院自行处理 3.科研单位及有条件的单位最好低温保存活组织及蜡块,以备进一步研究的应用。 (四) 病理类型: 1.早期结直肠癌。 癌细胞穿透结直肠黏膜肌层浸润至黏膜下层,但未累及固有肌层,无论有无淋巴结转移,称为早期结直肠癌(pT1)。上皮重度异型增生及不能判断浸润深度的病变称高级别上皮内瘤变,如癌组织浸润固有膜则称黏膜内癌。 建议对早期结直肠癌的黏膜下层浸润深度进行测量并分级,即SM1(黏膜下层浸润深度≤1mm)和SM2(黏膜下层浸润深度>1mm)。 2.进展期结直肠癌的大体类型。 (1) 隆起型。凡肿瘤的主体向肠腔内突出者,均属本型。 (2) 溃疡型。肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者均属此型。 (3) 浸润型。肿瘤向肠壁各层弥漫浸润,使局部肠壁增厚,但表面常无明显溃疡或隆起。 3.组织学类型 (1) 腺癌; (2) 黏液腺癌; (3) 印戒细胞癌; (4) 鳞癌; (5) 腺鳞癌; (6) 髓样癌; (7) 未分化癌; (8) 其它; (9) 癌, 不能确定类型。 4.组织学分级。 结直肠癌组织学分级标准见表1。 (五) 病理报告内容: 1.活检标本的病理报告内容和要求: (1) 患者基本信息及送检信息。 (2) 如有上皮内瘤变( 异型增生),报告分级。 (3) 如为浸润性癌,区分组织学类型。 (4)确定为结直肠癌时,建议检测错配修复(MMR) 蛋白(MLH1,MSH2,MSH6,PMS2) 及Ki-67的表达情况。 临床医师应当了解受活检取材深度限制,活检病理不能完全确定浸润深度,故肿瘤组织可能为局限于黏膜内的高级别上皮内瘤变或黏膜内癌。 2.内镜下切除的腺瘤标本的病理报告内容和要求: (1) 患者基本信息及送检信息。 (2) 肿瘤的大小。 (3) 上皮内瘤变(异型增生)的分级。 (4) 如为浸润性癌,报告癌组织的组织学分型、分级、浸润深度、切缘情况、脉管侵犯情况、错配修复(MMR) 蛋白(MLH1,MSH2,MSH6,PMS2) 表达情况。 pT1、3与4级分化、脉管侵犯、切缘阳性,临床应当再行外科手术扩大切除范围。其他情况肠镜下切除已足够,但术后需定期随访。 ① 预后良好的组织学特征包括:1或2级分化,无血管、淋巴管浸润,“切缘阴性”。 ② 预后不良的组织学特征包括:3或4级分化,血管、淋巴管浸润,“切缘阳性”。 ③阳性切缘定义为:肿瘤距切缘小于1mm或电刀切缘可见癌细胞。 3.手术标本的病理报告内容和要求: (1) 患者基本信息及送检信息。 (2) 大体情况:肿瘤大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、切除肠管两端距肿瘤远近端的长度。 (3) 肿瘤分化程度(肿瘤分型、分级)。 (4) 肿瘤浸润深度(T分期)(T分期或ypT是根据有活力的肿瘤细胞来决定的,经过新辅助治疗的标本内无细胞的粘液湖不认为是肿瘤残留)。 (5) 检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目(N分期);以及淋巴结外肿瘤种植(ENTD,ExtraNodal Tumor Deposit), 即指沉积于远离原发肿瘤边缘的结直肠周围脂肪组织内的不规则肿瘤实性结节,没有残余淋巴结组织学证据,但分布于肿瘤的淋巴引流途径上。 (6) 近端切缘、远端切缘的状况。 (7) 建议报告系膜/环周切缘的状况(如果肿瘤距切缘很近,应当在显微镜下测量并报告肿瘤与切缘的距离,肿瘤距切缘1mm 以内报切缘阳性)。 (8) 新辅助放(或,和)化疗疗效评估。 (9) 脉管侵犯情况(以V代表血管,V1为镜下血管浸润,V2为肉眼血管浸润,L代表淋巴管)。建议尽量区分血管与淋巴管浸润。 (10)神经侵犯。 (11)错配修复(MMR)蛋白(MLH1,MSH2,MSH6, PMS2) 表达情况。建议选择检测错配修复蛋白的基因状态和甲基化状态。 (12)确定为复发或转移性结直肠癌时,推荐检测K-ras、N-ras、BRAF 基因状态。如无手术切除标本可从活检标本中测定。 完整的病理报告的前提是临床医师填写详细的病理诊断申请单,详细描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。临床医师与病理医师的相互交流、信任和配合是建立正确分期和指导临床治疗的基础。 附:结直肠癌TNM分期 美国癌症联合委员会(AJCC)/国际抗癌联盟(UICC)结直肠癌TNM 分期系统(2010 年第七版) 原发肿瘤(T) Tx 原发肿瘤无法评价; T0 无原发肿瘤证据; Tis 原位癌:局限于上皮内或侵犯黏膜固有层; T1 肿瘤侵犯黏膜下层; T2 肿瘤侵犯固有肌层; T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层,或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织; T4a 肿瘤穿透腹膜脏层; T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构。 区域淋巴结(N) Nx 区域淋巴结无法评价; N0 无区域淋巴结转移; N1 有1-3枚区域淋巴结转移; N1a 有1枚区域淋巴结转移; N1b 有2-3枚区域淋巴结转移; N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植(TD,tumor deposit),无区域淋巴结转移; N2 有4枚以上区域淋巴结转移; N2a 4-6枚区域淋巴结转移; N2b 7枚及更多区域淋巴结转移。 远处转移(M) M0 无远处转移; M1 有远处转移; M1a 远处转移局限于单个器官或部位(如肝, 肺, 卵巢, 非区域淋巴结); M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移。 备注:1. cTNM是临床分期,pTNM是病理分期;前缀y用于接受新辅助(术前)治疗后的肿瘤分期(如ypTNM),病理学完全缓解的患者分期为ypT0N0cM0,可能类似于0期或1期。前缀r用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者(rTNM)。DukesB期包括预后较好(IIA)和预后较差(IIB、IIC)两类患者,DukesC期也同样(任何N+)。MAC是改良Astler-Coller分期。 2.Tis包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜(上皮内) 或粘膜固有层(黏膜内),未穿过黏膜肌层到达黏膜下层。 3.T4的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段,并得到镜下诊断的证实(如盲肠癌侵犯乙状结肠),或者位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤,穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他的脏器或结构,例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁,或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。 4.肿瘤肉眼上与其他器官或结构粘连则分期为cT4b。但是,若显微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期为pT3。V和L亚分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸润,而PN则用以表示神经浸润(可以是部位特异性的)。 四外科治疗 (一) 结肠癌的外科治疗规范: 1.结肠癌的手术治疗原则。 (1) 全面探查,由远及近。必须探查记录肝脏、胃肠道、子宫及附件、盆底腹膜,及相关肠系膜和主要血管淋巴结和肿瘤临近脏器的情况。 (2) 建议切除足够的肠管,清扫区域淋巴结,整块切除,建议常规清扫两站以上淋巴结。 (3) 推荐锐性分离技术。 (4) 推荐由远及近的手术清扫。建议先处理肿瘤滋养血管。 (5) 推荐遵循“不接触”手术原则。 (6) 推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔。 (7)对已失去根治性手术机会的肿瘤,如果患者无出血、梗阻、穿孔症状,则无首先姑息性切除原发灶必要。 2.早期结肠癌的手术治疗。 (1) T1N0M0结肠癌:建议局部切除。术前内镜超声检查属T1或局部切除术后病理提示T1,如果切除完整而且具有预后良好的组织学特征(如分化程度良好、无脉管浸润),则无论是广基还是带蒂,不推荐再行手术切除。如果具有预后不良的组织学特征,或者非完整切除,标本破碎切缘无法评价,推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫。 (2) 直径超过62.5px的绒毛状腺瘤癌变率高,推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫。 注:局部切除标本必须由手术医师展平、固定,标记方位后送病理检查。 3.T2-4,N0-2,M0结肠癌。 (1)首选的手术方式是相应结肠切除加区域淋巴结清扫。区域淋巴结清扫必须包括肠旁,中间和系膜根部淋巴结。建议标示系膜根部淋巴结并送病理学检查;如果怀疑清扫范围以外的淋巴结有转移推荐完整切除,无法切除者视为姑息切除。 (2)对具有遗传性非息肉病性结直肠癌(hereditary nonpolyposiscolorectal cancer, HNPCC)家族史,或有明显的结肠癌家族史,或同时多原发结肠癌的患者建议行更广泛的结肠切除术。 (3)肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除。 (4)结肠新生物临床诊断高度怀疑恶性肿瘤,由于某些原因无法得到病理学诊断,如患者可耐受手术,建议行手术探查。 (5)行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下条件: ① 由有腹腔镜经验的外科医师实施手术; ② 无严重影响手术的腹腔粘连; ③ 无急性肠梗阻或穿孔的表现。 (6)对于已经引起梗阻的可切除结肠癌,推荐行Ⅰ期切除吻合,或Ⅰ期肿瘤切除近端造口远端闭合,或造瘘术后Ⅱ期切除,或支架植入术后Ⅱ期切除。如果肿瘤局部晚期不能切除或者临床上不能耐受手术,建议给予姑息性治疗。 4.肝转移外科治疗的原则。 参见结直肠癌肝转移治疗规范。 5.肺转移外科治疗的原则。 (1) 原发灶必须能根治性切除(R0)。 (2) 有肺外可切除病灶并不妨碍肺转移瘤的切除。 (3) 完整切除必须考虑到肿瘤范围和解剖部位,肺切除后必须能维持足够功能。 (4) 某些患者可考虑分次切除。 (5) 无论肺转移瘤能否切除,均应当考虑化疗(术前化疗和/或术后辅助化疗)。 (6) 不可手术切除的病灶,可以消融处理(如能完全消融病灶)。 (7) 必要时,手术联合消融处理。 (8) 肺外可切除转移病灶,可同期或分期处理。 (9) 肺外有不可切除病灶不建议行肺转移病灶切除。 (10)推荐多学科讨论后的综合治疗。 (二) 直肠癌的外科治疗: 直肠癌手术的腹腔探查处理原则同结肠癌。 1.直肠癌局部切除(T1N0M0)。 早期直肠癌(T1N0M0)的治疗处理原则同早期结肠癌。早期直肠癌(T1N0M0)如经肛门切除必须满足如下要求: (1) 肿瘤大小<75px; (2) 切缘距离肿瘤>3mm; (3) 活动,不固定; (4) 距肛缘200px以内; (5) 仅适用于T1肿瘤; (6) 内镜下切除的息肉,伴癌浸润,或病理学不确定; (7) 无血管淋巴管浸润(LVI)或神经浸润(PNI); (8) 高-中分化; (9) 治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。 注:局部切除标本必须由手术医师展平、固定,标记方位后送病理检查。 2.直肠癌(T2-4,N0-2,M0)。 必须行根治性手术治疗。中上段直肠癌推荐行低位前切除术;低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。中下段直肠癌必须遵循直肠癌全系膜切除术原则,尽可能锐性游离直肠系膜,连同肿瘤远侧系膜整块切除,尽量保证环周切缘阴性,对可疑环周切缘阳性者,应加后续治疗。肠壁远切缘距离肿瘤≥50px,直肠系膜远切缘距离肿瘤≥125px或切除全直肠系膜。在根治肿瘤的前提下,尽可能保留肛门括约肌功能、排尿和性功能。治疗原则如下: (1) 切除原发肿瘤,保证足够切缘,远切缘至少距肿瘤远端50px。下段直肠癌(距离肛门小于125px)远切缘距肿瘤1~50px者,建议术中冰冻病理检查证实切缘阴性。 (2) 切除引流区域淋巴脂肪组织。 (3) 尽可能保留盆腔自主神经。 (4)新辅助(术前)放化疗后推荐间隔6~12周进行手术。 (5) 肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除。 (6) 合并肠梗阻的直肠新生物,临床高度怀疑恶性,而无病理诊断,不涉及保肛问题,并可耐受手术的患者,建议剖腹探查。 (7) 对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌,推荐行Ⅰ期切除吻合,或Hartmann手术,或造瘘术后Ⅱ期切除,或支架植入解除梗阻后Ⅱ期切除。Ⅰ期切除吻合前推荐行术中肠道灌洗。如估计吻合口瘘的风险较高,建议行Hartmann手术或Ⅰ期切除吻合及预防性肠造口。 (8) 如果肿瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术,推荐给予姑息性治疗,包括选用放射治疗来处理不可控制的出血和疼痛、支架植入来处理肠梗阻以及支持治疗。 (9) 术中如有明确肿瘤残留,建议放置银夹作为后续放疗的标记。 3.直肠癌的肝、肺转移。 直肠癌的肝、肺转移灶的治疗原则同结肠癌。
前言 结肠直肠癌是我国常见恶性肿瘤之一, 发病率呈上升趋势。结肠直肠癌根治术后5 年生存率徘徊在50%(直肠癌)至70%(结肠癌)。目前大肠癌的诊治仍强调早期诊断和以手术为主的综合治疗。 结肠直肠癌根治术可选择传统开腹方式和腹腔镜辅助结肠直肠癌根治术。腹腔镜结肠直肠手术在全世界已获得较广泛的开展, 是腹腔镜消化道外科中最成熟的手术方式。现有的临床研究表明随着腹腔镜操作技术的不断熟练, 学习曲线的缩短, 腹腔镜结肠直肠手术的术中和术后并发症与开腹手术无明显差异,而手术时间、术中出血等已相当甚至优于开腹手术;随着手助(hand-assist)技术的适当运用, 中转开腹率也得以降低。腹腔镜结肠直肠手术在操作技术上的可行性、安全性已得到证实。在治疗原则上, 腹腔镜消化道肿瘤手术同样须遵循传统开腹手术的肿瘤根治原则,包括①强调肿瘤及周围组织的整块切除;②肿瘤操作的非接触原则;③足够的切缘;④彻底的淋巴清扫。远期随访具有与传统手术相同的局部复发率和5 年生存率。 我国直肠癌多发生于直肠中下段。直肠癌根治术有多种手术方式,但经典的术式仍然是经腹直肠前切除术(LAR)和腹会阴联合直肠癌根治术(APR),其他各种改良术式在临床上已较少采用。直肠全系膜切除(TME)可显著降低直肠癌术后局部复发,提高5 年生存率。腹腔镜直肠癌根治术应遵循TME 原则:①直视下在骶前间隙进行锐性分离;②保持盆筋膜脏层的完整无损;③肿瘤远端直肠系膜切除不得少于5 cm 或全系膜,切除长短至少距肿瘤2 cm。与开腹TME 相比, 腹腔镜TME 具有以下优势: 对盆筋膜脏壁二层间隙的判断和入路的选择更为准确;腹腔镜对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切;超声刀锐性解剖能更完整地切除直肠系膜。 腹腔镜结肠直肠癌根治术是安全可靠的根治结肠直肠癌的手术方式,但手术者必须具有腹腔镜技术和结肠直肠癌手术经验或经过腹腔镜结肠直肠癌手术培训。 手术适应证和禁忌证 一、适应证 腹腔镜手术适应证与传统开腹手术相似。包括结肠直肠良恶性肿瘤、炎性疾病、多发性息肉等。随着腹腔镜手术技术和器械的发展, 以及麻醉和全身支持水平的提高,腹腔镜手术的适应证已有很大的扩展。 二、禁忌证 1. 肿瘤直径>6 cm 和(或)与周围组织广泛浸润; 腹部严重粘连、重度肥胖者、结肠直肠癌的急症手术(如急性梗阻、穿孔等) 和心肺功能不良者为相对手术禁忌。 2. 全身情况不良, 虽经术前治疗仍不能纠正或改善者;有严重心、肺、肝、肾疾患而不能耐受手术为手术禁忌。 手术设备与手术器械 一、常规设备 包括高清晰度摄像与显示系统、全自动高流量气腹机、冲洗吸引装置、录像和图像储存设备。腹腔镜常规手术器械主要包括气腹针、5~12 mm 套管穿刺针(trocar) 、分离钳、无损伤肠道抓钳和持钳、剪刀、持针器、血管夹和施夹器、牵开器和腹腔镜拉钩、标本袋等。 二、特殊设备 包括超声刀(Ultracision)、结扎束高能电刀(LigasureTM血管封闭系统) 、双极电凝器、各种型号的肠道切割缝合器和圆形吻合器。 手术方式与种类 一、腹腔镜结肠直肠癌的手术方式 腹腔镜结肠直肠癌的手术方式包括①全腹腔镜结肠直肠手术:肠段的切除和吻合均在腹腔镜下完成,技术要求非常高,手术时间较长,目前临床应用很少;②腹腔镜辅助结肠直肠手术:肠段的切除或吻合是通过腹壁小切口辅助下完成,是目前应用最多的手术方式;③手助腹腔镜结肠直肠手术:在腹腔镜手术操作过程中,通过腹壁小切口将手伸入腹腔进行辅助操作完成手术。 二、腹腔镜结肠直肠癌的手术种类 腹腔镜结肠直肠癌的手术种类主要有:①腹腔镜右半结肠切除术;②腹腔镜横结肠切除术;③腹腔镜左半结肠切除术;④腹腔镜乙状结肠切除术;⑤腹腔镜直肠前切除术(LAR);⑥腹腔镜腹会阴联合切除术(APR)等。 手术基本原则 一、手术切除范围 等同于开腹手术。结肠切缘距离肿瘤至少10 cm,直肠远切端至少2 cm,连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除;直肠部位手术遵循TME 原则。 二、无瘤操作原则 先在血管根部结扎动、静脉,同时清扫淋巴结,然后分离切除标本。术中操作轻柔,应用锐性分离,少用钝性分离,尽量不直接接触肿瘤,以防癌细胞扩散和局部种植。在根治癌瘤基础上,尽可能保留功能(特别是肛门括约肌功能)。 三、肿瘤定位 由于腹腔镜手术缺少手的触觉,某些病灶不易发现,故术前钡灌肠、CT、术中肠镜定位等检查可帮助定位。 四、中转开腹手术 在腹腔镜手术过程中,确实因出于病人安全考虑而须行开腹手术者,或术中发现肿瘤在腹腔镜下不能切除或肿瘤切缘不充分者, 应当及时中转开腹手术。 五、注意保护切口 标本取出时应注意保护切口, 防止切口的肿瘤细胞种植。 手术前准备 ①术前检查应了解肝脏等远处转移情况和后腹膜、肠系膜淋巴结情况; ②控制可影响手术的有关疾患, 如高血压、冠心病、糖尿病、呼吸功能障碍、肝肾疾病等; ③纠正贫血、低蛋白血症和水电解质酸碱代谢失衡, 改善病人营养状态;④行必要的肠道准备和阴道准备。 手术后观察与处理 ①密切观察病人生命体征、引流物的性质和数量; ②维持水电解质酸碱代谢平衡, 给予抗生素防治感染; ③持续胃肠减压至肠道功能恢复, 肛门排气后可给予流质饮食, 逐渐过渡到低渣常规饮食; ④手术后抗癌综合治疗, 根据肿瘤性质制定方案, 给予化疗、放疗和免疫疗法。 手术常见并发症 腹腔镜大肠癌术后并发症除腹腔镜手术特有的并发症(皮下气肿、穿刺并发的血管和胃肠道损伤、气体栓塞等)以外,与开腹手术基本相同。主要有:①吻合口漏;②骶前出血;③肠粘连、肠梗阻;④切口感染;⑤排尿障碍和性功能障碍;⑥排便困难或便频; ⑦人工造口并发症。一、腹腔镜结肠癌手术 1. 腹腔镜右半结肠癌根治术: 适用于治疗阑尾、盲肠和升结肠及结肠肝曲的恶性肿瘤。 (1)应切除回肠末端10~15 cm,盲肠、升结肠、横结肠右半部分和部分大网膜及胃网膜血管;切除回结肠血管、右结肠血管和中结肠血管右支及其伴随淋巴结。 (2)采用气管内插管全身麻醉。取截石位,头低足高30°,气腹完成后手术台向左侧倾斜30°以免小肠阻挡视野。术者站位于病人的两腿中间, 第一、二助手站位于病人两侧, 术者也可站在病人左侧。 (3)脐孔穿刺并建立气腹,也可采用开放式。维持腹内压在12~15 mmHg。通常在脐孔处也可在耻骨上行10 mm 戳孔放置镜头,在脐左5 cm 偏下行12 mm 戳孔为主操作孔,在右下腹、左右上腹锁骨中线各行5 mm 戳孔。 (4)腹腔探查:确定病变部位、有无淋巴结及腹腔转移等情况。必要时可用腹腔镜超声探查肝脏有无转移灶。 (5)操作常采用由内向外、从下向上、先处理血管和非接触肿瘤的方法。沿肠系膜上血管投影处打开结肠系膜, 并解剖出回结肠血管、右结肠血管及结肠中血管, 分别置以血管夹夹闭并剪断,同时清扫血管根部淋巴结。在胃网膜弓外分离切断胃结肠韧带, 结肠肝曲横结肠肿瘤需切断胃网膜右血管分支, 清除幽门下方淋巴结群。 (6)沿结肠外侧自髂窝至结肠肝曲,切开后腹膜,将升结肠从腹后壁游离。注意勿损伤十二指肠腹膜后部、输尿管、肾脏、精索内(或卵巢) 血管。 (7)上腹或脐孔下作与标本相应大小的小切口,塑料套保护切口。体外切除右半结肠,包括肿瘤、结肠系膜和足够肠段(回肠末段、盲肠、升结肠和右半横结肠)。一般作回肠横结肠端端吻合(也可作端侧吻合)。先以稀聚维酮碘(PVP-I)涂抹两侧肠端, 然后吻合。横结肠系膜与回肠系膜的游离缘可缝合关闭,也可不缝合。 (8)关闭小切口后,重新建立气腹,冲洗腹腔,放置引流,查无出血后关腹。 2. 腹腔镜横结肠切除术:适用于横结肠中部癌。 (1)采用气管内插管全身麻醉。病人取仰卧位,双腿分开30°~45°,头高足低位15°~20°,并可根据手术需要而调节手术台倾斜方向和角度。术者分离右半胃结肠韧带时站于病人左侧,分离左半胃结肠韧带时则站于右侧,持腹腔镜者站位于病人两腿间, 另一助手站位于手术者对侧。 (2)一般采用4 孔法。脐下行10 mm 戳孔放置镜头,右中腹行10 mm 戳孔、左中腹行10~12 mm 戳孔和剑突与脐间行5 mm 戳孔。可根据肿瘤位置调整穿刺部位,并根据实际情况调换超声刀及操作钳甚至腹腔镜的位置。 (3)探查:置入30°腹腔镜探查腹腔,了解病变的位置、大小及其与周围器官的关系,了解淋巴结转移情况及其他脏器的情况,以确定肠管切除的范围。 (4)游离横结肠:沿胃大弯网膜血管弓下方切开右侧胃结肠韧带,松解肝曲,注意勿损伤十二指肠及胆管。切开左侧胃结肠韧带, 松解脾曲,提起横结肠,辨认横结肠系膜的血管,分离横结肠系膜根部,在结肠中动脉根部上钛夹后予切断,并切断横结肠系膜。 (5)取出病变肠段:扩大第4 孔至相应大小,用塑料袋保护切口后取出已游离病变肠段。 (6)切除吻合:在体外距肿瘤10~15 cm 切除肠段,并行肠管端端吻合,缝合关闭肠系膜裂孔。 (7)缝合戳口:吻合后肠段回纳腹腔,缝合小切口,重建气腹,检查腹腔内有无出血,冲洗腹腔,放置引流,取出套管,皮下缝合戳口。 3. 腹腔镜左半结肠切除术: 适用于结肠脾曲、降结肠和乙状结肠的恶性肿瘤。切除范围应包括横结肠左半部、脾曲、降结肠、乙状结肠以及相应的系膜和血管,如脾门部有淋巴结肿大亦应做清除。 (1)采用气管内插管全麻,通常病人取截石位,头低足高至15°~20°,向右倾斜15~20°。术者及扶镜助手站位于手术台的右侧, 第一助手站位于病人两腿间。 (2)戳孔选择:脐孔放置镜头;右、左肋缘下3~5 cm 锁骨中线上各行一5 mm 戳孔;在脐左侧腹直肌外缘行12 mm戳孔,可经扩大后用于取出标本;右下腹行5 mm 戳孔。 (3)于腹主动脉前打开结肠右侧腹膜,分离左结肠动、静脉以及乙状结肠动、静脉的1~2 分支,结扎后切断,并分离结肠系膜, 注意保留肠段的血液供应。 (4)剪开降结肠及乙状结肠外侧后腹膜,分离左侧结肠及其系膜,注意勿损伤输尿管及精索内(或卵巢)动静脉。 (5)打开胃结肠韧带,分离结肠脾曲。分离并切断结肠中动静脉左支。 (6)切断附着于胰腺体、尾部下缘的横结肠系膜根部,注意勿损伤中结肠血管。 (7)体外切除左半结肠,包括肿瘤、足够肠段及结肠系膜,作横结肠-乙状结肠端端吻合。关闭系膜孔。 (8)关闭小切口后,重新建立气腹,冲洗腹腔,查无出血后,放置引流,关腹。 4. 腹腔镜乙状结肠切除术:适用于乙状结肠中下段癌。腹腔镜乙状结肠切除术的体位、戳孔、手术步骤与腹腔镜低位直肠前切除术(Dixon 手术) 相似,体外切除乙状结肠,包括肿瘤、足够肠段及结肠系膜,作降结肠-直肠端端吻合。若肿瘤部位较高或乙状结肠较游离时可把肠段拉出腹腔外切除及吻合,既可简化手术,又可节省昂贵的吻合器的费用。二、腹腔镜直肠癌手术 1. 经腹直肠切除吻合术(LAR):适用于直肠中、上段癌。 (1)气管插管静吸复合全身麻醉。病人取头低足高30°的膀胱截石位。 (2)术者站位于病人右侧,第一助手站位于病人左侧,持镜者站位于术者同侧。 (3)脐孔或脐上行10 mm 戳孔用于安置30°斜面镜头。左、右脐旁腹直肌外缘行5 mm 戳孔安置器械,右下腹行12 mm 戳孔作为主操作孔。如术中不用结扎带牵引结肠,则左下腹可加行一个5 mm 戳孔。 (4)分离乙状结肠系膜的右侧,分离过程中应注意两侧输尿管的位置及走向,解剖暴露肠系膜下动脉和静脉,清扫血管根部淋巴结,切断肠系膜下动脉或直肠上动脉及其伴行静脉。但有时应注意保留结肠左动脉,以避免吻合口血供不足而产生吻合口瘘。 (5)沿着直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙行锐性分离,低位直肠肿瘤的骶前分离应至尾骨尖部。 (6)切开直肠前腹膜返折,于Denonvillier 筋膜之间的间隙将直肠前壁与精囊分离(女性在直肠生殖膈平面进行分离)。切断两侧的侧韧带并注意保护盆腔的自主神经。最后将直肠游离至肿瘤下方至少3 cm。 (7)在肿瘤下方3 cm 处用腹腔镜切割缝合器切断直肠。在下腹作相应大小的小切口,用塑料袋保护好切口,将带肿瘤的近端直肠乙状结肠拉出腹腔外,切除肠段。将圆形吻合器抵钉座放入近端结肠,重新建立气腹,使用吻合器在腹腔镜直视下作乙状结肠-直肠端端吻合。吻合口必须没有张力。 (8)对于过度肥胖、盆腔狭小、手术野暴露不理想和手术操作有困难的病人可以改用手助腹腔镜直肠前切除术。 (9)冲洗盆腔后,吻合口附近放置引流管。 2. 腹腔镜腹会阴直肠癌切除术(APR):适用于直肠下段及肛管癌和某些无条件作保留肛门的直肠中段癌病人。病人体位和套管穿刺针放置与直肠前切除术相同。 (1)在腹主动脉前打开后腹膜, 游离、切断肠系膜下动脉或乙状结肠动脉及其伴行静脉。由内侧向外侧分离结肠系膜, 剥离左髂总动、静脉前的脂肪组织。应注意勿损伤双侧输尿管及其周围组织, 并注意其走向。 (2)切开其左侧后腹膜, 将乙状结肠系膜从后腹膜壁游离。 (3)游离直肠时,应在其固有筋膜与盆壁间隙内进行,操作轻柔。先分离其后部及侧部,下达尾骨尖及两侧肛提肌平面,再分离直肠前方至前列腺尖端平面。 (4)切断两侧韧带,靠近盆壁向下游离直肠,清除两盆壁脂肪淋巴组织。 (5)按无菌技术要求在腹腔内用线形切割器或体外直接切断乙状结肠,在左下腹适当位置作腹壁造口。 (6)会阴组:肛门需作双重荷包缝合。环绕肛门作皮肤梭形切口,应较广泛切除坐骨直肠窝脂肪组织。 (7) 尾骨前切断肛尾韧带,在两侧靠近盆壁处分离并切断肛提肌。向前牵拉肛管, 横行切开肛提肌上筋膜, 进入直肠后骶前间隙,将肛提肌上筋膜向两侧剪开扩大,并将已游离、切断的乙状结肠及直肠从骶前拉出。 (8)切断肛门外括约肌深部向前的交叉纤维, 将食指及中指伸入盆腔置于前列腺(阴道后壁)与直肠间,剪断直肠前的附着肌肉,将直肠切除。分离直肠前壁时,需防止损伤尿道及阴道后壁,注意避免直肠前壁穿通,污染伤口。 (9)直肠切除后,标本从会阴部取出,用大量消毒水或抗癌药物溶液经腹多次冲洗盆腔,彻底止血。会阴部切口皮下组织及皮肤分层缝合,置引流管。对已污染的伤口,会阴部切口不宜缝合,以油纱布或碘仿纱布填塞
中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组Keywords: Guideline, Incisional hernia, diagnosis, treatment中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组曾于2003年组织编写了《腹部手术切口疝手术治疗方案(草案)》(以下简称方案)。这一方案对我国疝外科的发展和规范起到了举足轻重的作用。目前,随着修补技术和材料学不断发展以及临床证据的累积,原方案中的一些内容已不能适应目前腹壁切口疝诊疗要求。为此,中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组在2011 年就上述方案进行了反复的讨论,于2012 年5 月完成修订,并将其更名为《腹部切口疝诊疗指南(2012 年版)》。 现公布如下。1 腹壁切口疝定义 腹壁切口疝是由于腹壁切口的筋膜和(或)肌层未能完全愈合,在腹内压力的作用下而形成的疝,其疝囊可有完整的或不完整的腹膜上皮。在查体中可触及或影像学检查中可发现切口下的腹壁肌肉筋膜缺损,缺损处可伴有或不伴有腹腔内脏器的突出。2 腹壁切口疝病因和病理 2.1 病因 腹壁切口疝的病因复杂而多样,可包括来自病人自身和与手术操作相关两方面的因素。(1)病人的年龄、体重、营养状况等无法改变或不易改变的因素影响着腹壁切口的愈合,如高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、长期使用类固醇激素等不利于手术创伤的恢复,其中包括切口的愈合。(2)手术时切口的缝合关闭操作不当,是切口疝的原因之一.(3)术后出现切口的血肿、感染或皮下脂肪无菌性坏死、液化等也是切口疝的诱因。(4)术后的腹胀、腹内压增高,如慢性咳嗽和慢性阻塞性肺病(COPD)等可影响腹壁切口的愈合,是形成切口疝的因素之一。 2.2 病理和病理生理 2.2.1 局部皮肤改变 多见于巨大切口疝, 疝囊底部的皮肤或瘢痕组织变薄及颜色改变。 2.2.2 疝边缘肌肉筋膜的变化 切口疝发生后,腹壁肌肉和筋膜向疝环的两侧收缩、移位,肌筋膜萎缩、出现脂肪变性及腱膜回缩,使缺损边缘变硬。特别是某些部位的切口疝,如剑突下、肋缘下和耻骨上,其缺损边缘的一部分仅为骨性或软骨组织。 2.2.3 切口疝的疝囊容积增大对全身的影响 腹壁的正常功能是由腹壁的4 对肌肉(腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌)与膈肌共同维持。胸腔和腹腔压力相互影响和协调,参与并调节呼吸和回心血量等重要的生理过程。当腹壁有缺损(切口疝)时,缺损部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和约束。若为小切口疝,腹壁的缺损靠其余的腹肌与膈肌代偿。但在胸、腹压力持续不断的作用下,随着病程的延续,切口疝(疝囊容积)逐渐增大。若未获有效的治疗与控制,最终可失代偿,腹腔内脏逐步移位出原来的位置进入疝囊。疝囊容积与腹腔容积之比也发生变化,可能对机体的呼吸、循环系统构成威胁,这种状态称之为“巨大切口疝伴有腹壁功能不全( loss of abdominal domain )”。病人可伴有以下改变:(1)呼吸和循环系统 .由于腹壁缺损巨大,呼吸时腹肌和膈肌均作用受限。腹部疝的向外突起使得膈肌下移,腹腔内脏向外移位,胸内压降低,肺活量减少,回心血量减少,心肺功能及储备功能均会进一步降低。(2) 腹腔脏器 。主要是空腔脏器,肠道及膀胱尤为明显。内脏的疝出移位,腹腔压力降低,易使空腔脏器扩张,并影响其血液循环和自身的蠕动, 加之腹肌功能受限, 常引起排便困难和排尿困难。(3) 脊柱形态改变 从整体来看,桶状的腹腔形态对维持脊柱的三维结构和稳定有一定的作用,前腹壁的肌肉对脊柱具有像前支架样的作用。当腹壁肌肉因切口疝发生缺损和薄弱时,这种前支架作用受损,可导致或加重脊柱变形,巨大切口疝病人可出现姿态改变和脊柱疼痛。 综上所述,若病人存在巨大切口疝伴有腹壁功能不全时,意味手术修补存在较大的风险。因此,需对病人进行充分的术前评估和细致的准备。3 腹壁切口疝分类 由于切口的不同,切口疝在发生部位和缺损大小上存在着差异,这也造成了修补难度和疗效存在着较大的差异。因此,制定一个理想的切口疝分类方法对选择修补术式和方法、评估疗效具有重要意义。然而,目前国际上尚无统一的分类方法。依据欧洲疝学会切口疝分类方法,结合我国的临床实际,切口疝的分类应从以下三方面进行全面的评估。 3.1 依据腹壁缺损大小分类:(1)小切口疝: 疝环最大径<3cm ;(2)中切口疝: 疝环最大径3~5cm ;(3)大切口疝:疝环最大径>5~10cm;(4)巨大切口疝:疝环最大径10cm ,或疝囊容积与腹腔容积的比值>15%(不论其疝环最大径为多少)。 3.2 依据疝缺损部位分类 (1)中线切口疝:包括剑突下切囗疝、脐上切口疝、脐下切口疝、耻骨上切口疝; (2) 侧腹壁切口疝:包括肋缘下切口疝、腹股沟区切口疝和肋髂间切口疝。 3.3 依据是否为疝的复发分类 可分为初发切口疝和复发切囗疝。4 诊断 典型的切口疝通过临床表现及查体便可明确诊断,对于小而隐匿的切口疝可釆用B超、CT或MRI辅助检查。CT或MRI 除了可以清楚地显示腹壁缺损的位置、大小、 疝内容物其与腹内脏器的关系外,还可用于计算疝囊容积和腹腔容积、评价腹壁的强度与弹性, 有助于临床治疗。5 治疗 腹部手术切口疝不能自愈, 而且随着病程和年龄的增加有逐渐增大的趋势。因此,除有禁忌证者外,对切口疝病人均需采取积极的治疗。 5.1 治疗原则 (1)不宜手术或暂不宜手术的病人可采用腹带限制切口疝的增大和发展。(2)中等以上的切口疝应使用材料修补。(3)使用材料修补时应尽可能关闭肌筋膜缺损。 5.2 手术时机选择 (1)对于无感染的初发切口疝和复发疝病人,建议在切口愈合后,经过一段时间的临床观察随访,再行修补手术。对有切口感染的病人,建议在感染彻底治愈、切口愈合后,经过一段时间观察(至少3 个月或更长时间)再行修补手术。(2)对曾使用补片材料修补并出现感染的复发性疝病人,应在感染治愈、切口愈合后,经过半年或更长时间观察再行修补。(3)在急诊手术时,应慎重使用补片材料,要考虑到术后感染的风险,对有污染的创面可选择可吸收的修补材料。 5.3 手术方法 5.3.1 单纯缝合修补 适用于小切口疝。宜采用不吸收缝线,连续缝合(缝线长度:切口长度为4:1 )为宜。但有证据表明,行单纯缝合修补手术5年后的复发率较高。 5.3.2 加用补片的修补 适用于腹壁缺损为中切口疝以上的病人。根据补片在腹壁重建时放置的层次,可以分为:(1)腹壁肌肉前放置(onlay/overlay)。(2)腹壁缺损间放置(inlay)。(3) 腹壁肌肉后(腹膜前间隙)放置(sublay)。(4) 腹腔内紧贴腹膜放置(IPOM/underlay),需要强调的是:采用这种修补时,补片材料应具有防止粘连特性,腹腔镜下行切口疝修补大多属这类方法。 5.3.3 腹壁减张扩容同时加用补片材料的修补即组织结构分离技术(component separation technique) 用补片加强腹壁方法,适用于中线或近中线的腹壁大切口疝和巨大切口疝病人。 5.4 围手术期处理 5.4.1 术前准备 积极处理腹部手术切口疝病人伴有的全身性疾病。严密监测呼吸功能,包括常规胸部X 线检查、肺功能及血气分析。对伴有呼吸功能不全的病人要进行充分的术前准备:肺部有感染者,术前应用抗生素治疗,感染控制后1 周再行手术。通过深呼吸进行胸廓及膈肌煅炼。吸烟者术前2 周戒烟。对于巨大切口疝, 特别是疝囊容积与腹腔容积的比值>0.15的巨大疝,为防止疝内物还纳腹腔后发生呼吸衰竭及腹腔间隔室综合征, 术前应进行腹腔扩容及腹肌顺应性训练。可在术前2~3周始将疝内容还纳腹腔, 加用腹带束扎腹部或用渐进性人工气腹进行腹腔扩容。经过以上准备措施实施2~3 周后, 病人的肺功能及血气分析结果应有明显改善,再行手术治疗。 5.4.2 术前预防性抗生素的使用 预防性应用抗生素可明显降低腹部手术切口疝感染发生率, 特别是对于高龄、糖尿病、免疫功能低下、巨大或多次复发切口疝、使用大块生物材料修补和切口可能遭受消化道细菌污染的病人。 5.4.3 手术后处理 (1)根据经验和细菌学监测指标调整术后抗生素应用,持续时间应根据病人情况而定。(2)保证闭式引流的密闭和引流的通畅,引流管的去除需根据引流量及引流时间而定。(3)术后用腹带包扎腹部时间在3 个月以上,确保切口的完全愈合。术后早期病人可在床上活动, 2~3 d 后可下床活动。但术后3~6 个月内禁止剧烈活动和重体力劳动。6 版本与更新 本指南在2012 年完成和发布,故称之为“腹壁切口疝诊疗指南(2012年版)”。今后随着医学进步和临床证据的累积与更新,中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组还将定期对指南进行讨论、修订和更新。参考文献 [1]中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组. 腹部手术切口疝手术治疗方案(草案)[J]. 中华普通外科杂志,2004,19(2):125. 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1 范围本指南规定了结肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。本指南适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对结肠癌的诊断和治疗。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。遗传性非息肉病性结直肠癌(hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC):是常染色体显性遗传综合征,又称lynch综合征。 3 缩略语 下列缩略语适用于本指南。 CEA:(carcinoembryonic antigen)癌胚抗原 4 诊治流程图 5 诊断依据 5.1 病因结肠癌的发病原因尚未完全阐明,导致结肠癌发生的因素可归纳为:5.1.1 环境因素饮食习惯、肠道细菌、化学致癌物质、土壤中缺钼和硒。5.1.2 内在因素基因变异、腺瘤、血吸虫性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎。 5.2 高危人群5.2.1 有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人。5.2.2 大肠癌高发区的中、老年人。5.2.3 大肠腺瘤患者。5.2.4 有大肠癌病史者。5.2.5 大肠癌患者的家庭成员。5.2.6 家族性大肠腺瘤病患者。5.2.7 溃疡性结肠炎患者。5.2.8 Crohn病患者。5.2.9 有盆腔放射治疗史者。 5.3 临床表现及体征5.3.1 症状 右侧结肠癌患者临床上常表现有原因不明的贫血、乏力、消瘦、低热等。早期偶有腹部隐痛不适,后期在60%~70%病人中可扪及右侧腹部质硬肿块。 左侧结肠癌患者早期临床上可表现有排便习惯改变,可出现便频、便秘或便频与便秘交替。肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻塞,可引起肠梗阻表现,约10%的患者可表现为急性肠梗阻或慢性肠梗阻症状。右侧结肠癌患者临床表现出现的频度依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。左侧结肠癌患者则依次以便血、腹痛及便频最为多见。5.3.2直肠指诊凡遇患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊检查以排除直肠种植转移。 5.4 辅助检查5.4.1 实验室检查血常规、尿常规和大便常规+大便潜血试验,血型,肝功能、肾功能,凝血功能,血糖,电解质,血清病毒指标检测,肿瘤标志物检查(CEA和CA19-9)。 5.4.2 影像检查 气钡双重对比造影X线摄片检查 是诊断结肠癌常用而有效的方法。它可提供结肠癌病变部位、大小、形态及类型等相关信息。结肠癌的钡灌肠表现与癌的大体形态有关,主要表现为病变区结肠袋消失、充盈缺损、管腔狭窄、粘膜紊乱及破坏、溃疡形成、肠壁僵硬,病变多局限,与正常肠管分界清楚。隆起型癌多见于盲肠,主要表现为充盈缺损及软组织肿块,呈分叶状或菜花状,表面不规则。溃疡型癌表现为不规则充盈缺损及腔内龛影,周围粘膜皱襞紊乱,不规则破坏。浸润型癌多见于左侧结肠,由于肿瘤生长不平衡,狭窄而高低不平,肠管呈向心性或偏心性狭窄,肠壁增厚。 B型超声波检查 腹部B型超声扫描对判断肝脏有无转移有一定价值,应列为术前常规检查内容。 CT扫描检查 腹盆腔增强CT检查应为常规检查项目。对于术前了解肝内有无转移,腹主动脉旁淋巴结是否肿大,癌肿对周围结构或器官有无浸润,判断手术切除的可能性和危险性等指导术前选择合理治疗方案提供可靠依据。 胸部X射线摄影检查 包括胸部正位和侧位片。对胸片检查异常的患者行胸部CT检查,以除外转移。5.4.3 腔镜检查结肠镜检查是诊断结肠癌最安全、有效的检查方法。纤维结肠镜检查可直接观察病灶,同时采取活体组织做病理诊断。取活检时需注意取材部位,作多点取材。如果活检阴性,且临床考虑为肿瘤的患者,应重复取材以免漏诊。 6 结肠癌的分类和分期 6.1 结肠肿瘤的组织学分类结肠肿瘤组织学分类(WHO 2010)上皮性肿瘤 ICD编码癌前病变腺瘤 8140/0管状 8211/0绒毛状 8261/0管状绒毛状 8263/0锯齿状 8213/0不典型增生(上皮内肿瘤),低级别 8148/0不典型增生(上皮内肿瘤),高级别 8148/2锯齿状病变 增生性息肉 广基锯齿状腺瘤/息肉 8213/0 经典锯齿状腺瘤 8213/0错构瘤Cowden相关性息肉幼年性息肉Peutz-Jeghers息肉癌腺癌 8140/3筛状粉刺型腺癌 8201/3 髓样癌 8510/3微乳头状癌 8265/3黏液腺癌 8480/3锯齿状腺癌 8213/3印戒细胞癌 8490/3腺鳞癌 8560/3梭形细胞癌 8032/3鳞状细胞癌 8070/3未分化癌 8020/3神经内分泌肿瘤神经内分泌肿瘤(NET) NET 1级(类癌) 8240/3 NET 2级 8249/3神经内分泌癌(NEC) 8246/3大细胞神经内分泌癌 8013/3小细胞神经内分泌癌 8041/3混合性腺神经内分泌癌 8244/3 EC细胞,5-羟色胺生成性神经内分泌肿瘤 8241/3L细胞,胰高血糖素样肽和PP/PYY生成性神经内分泌肿瘤 8152/1间叶性肿瘤 平滑肌瘤 8890/0脂肪瘤 8850/3 血管肉瘤 9120/3 胃肠道间质瘤 8936/3 Kaposi肉瘤 9140/3 平滑肌肉瘤 8890/3淋巴瘤继发性肿瘤 6.2 结肠癌的分期 6.2.1 Dukes分期由于1932年提出的结肠癌Dukes分期简单易行,且对预后有一定的指导意义,因此,目前仍被应用。结肠癌Dukes分期Dukes A期:肿瘤局限于肠壁内;Dukes B期:肿瘤侵犯至肠壁外;Dukes C期:有区域淋巴结转移,无论侵犯深度。 6.2.2 TNM分期 美国癌症联合协会(AJCC)提出的TNM分期系统对结肠癌的预后有更好的指导意义。TNM分期(AJCC, 2009 第七版)T-原发瘤分期Tx 原发肿瘤不能评估T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌:上皮内或粘膜固有层T1 肿瘤侵犯粘膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤侵犯浆膜下或无腹膜被覆的结肠或直肠旁组织T4 肿瘤侵透脏层腹膜和/或直接侵犯其他器官或结构T4a 肿瘤穿透脏层腹膜表面T4b 肿瘤直接侵犯其他器官或结构N – 区域淋巴结Nx 区域淋巴结不能评价N0 无区域淋巴结转移N1 1-3个区域淋巴结转移-N1a 1个区域淋巴结转移-N1b 2-3个区域淋巴结转移-N1c 无区域淋巴结转移,但在浆膜下或无腹膜被覆的结肠或直肠旁组织存在单个(或多个)癌结节(卫星灶)-N2 ≥4个区域淋巴结转移-N2a 4-6个区域淋巴结转移-N2b ≥7个区域淋巴结转移M- 远处转移M0 无远处转移M1 有远处转移-M1a 单个器官或部位发生转移-M1b 多个器官或部位发生转移或腹膜转移TNM分期及Dukes分期StageTNMDukesMAC0TisN0M0--IT1N0M0AAT2N0M0AB1IIAT3N0M0BB2IIBT4aN0M0BB2IICIIIT4b任何TN0N1,N2M0M0BCB3IIIAT1,T2N1/N1cM0CC1T1N2aM0CC1IIIBT3,T4aN1/N1cM0CC2T2,T3N2aM0CC1/C2T1,T2N2bM0CC1IIICT4aN2aM0CC2T3,T4aN2bM0CC2T4bN1,N2M0CC3IVA任何 T任何NM1a--IVB任何T任何NM1b--前缀p:为术后病理分期 7 诊断和鉴别诊断 7.1 诊断 年龄在40岁以上,有以下任一表现者应列为高危人群:①Ⅰ级亲属有结肠癌史者;②有癌症史或肠道腺瘤或息肉史者;③大便隐血实验阳性者;④以下五种表现中具2项以上者:粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。对此高危人群行纤维肠镜检查或气钡双重对比灌肠造影X线摄片检查可明确诊断。 7.2 鉴别诊断 盲肠癌与升结肠癌易被误诊为慢性阑尾炎、阑尾包块、上消化道出血、缺铁性贫血等。肝曲结肠癌或右侧半横结肠癌可引起右上腹不适、疼痛,常被误诊为胆石症;左半结肠癌易被误诊为慢性结肠炎、慢性菌痢、血吸虫病、便秘、痔等。 8 治疗 8.1 治疗原则临床上一般应采取以手术为主的综合治疗。根据病人的全身状况和各个脏器功能状况、肿瘤的位置、肿瘤的临床分期、病理类型及生物学行为等决定治疗措施。合理利用现有治疗手段,以期最大程度地根治肿瘤、最大程度地保护脏器功能和改善病人的生活质量。结肠癌的治疗主要有手术治疗、放射治疗、化学治疗及靶向治疗。 8.2 手术治疗 8.2.1 手术治疗适应证 8.2.1.1 全身状态和各脏器功能可耐受手术。 8.2.1.2 肿瘤局限于肠壁或侵犯周围脏器,但可整块切除,区域淋巴结能完整清扫。 8.2.1.3 已有远处转移(如肝转移、卵巢转移、肺转移等),但可全部切除,酌情同期或分期切除转移灶。 8.2.1.4 广泛侵袭或远处转移,但伴有梗阻、大出血、穿孔等症状应选择姑息性手术。 8.2.2 手术治疗禁忌证 8.2.2.1 全身状态和各脏器功能不能耐受手术和麻醉。 8.2.2.2 广泛远处转移和外侵,无法完整切除,无梗阻、穿孔、大出血等严重并发症。 8.2.3 手术治疗方法的选择 8.2.3.1 T1N0M0 结肠癌 建议局部切除。术前检查属T1 或局部切除术后病理提示T1,如果切除完整而且具有预后良好的组织学特征(如分化程度良好、无脉管浸润),则无论是广基还是带蒂,不推荐再行手术切除。如果是带蒂,但具有预后不良的组织学特征,或者非完整切除,标本破碎切缘无法评价,推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫。 8.2.3.2 结肠癌根治性手术 应将原发性病灶与所属引流区淋巴结整块切除。为了减少及防止肿瘤复发:①手术切缘应保证足够的无肿瘤侵犯的安全范围,切除肿瘤两侧包括足够的正常肠段。如果肿瘤侵犯周围组织或器官,需要一并切除,还要保证切缘足够且清除所属区域淋巴结。切除肿瘤两侧5~10cm正常肠管已足够,但为了清除可能转移的肠壁上、结肠旁淋巴结,以及清除系膜根部引流区域淋巴结,需结扎主干血管,切除肠段范围亦根据结扎血管后的肠管血运而定;②完全清除引流区域淋巴结;③避免挤压肿瘤;④防止肠腔内播散。 8.2.3.3 梗阻性结肠癌手术处理原则 ①右侧结肠癌并发急性梗阻时应尽量争取做右半结肠切除及一期吻合术;②当对右侧结肠癌局部无法切除时,可选做末端回肠与横结肠侧侧吻合术(内转流术);③左侧结肠癌引起的急性梗阻在条件许可时应尽量一期切除;④对肿瘤无法切除的左侧结肠癌可选做内转流术或横结肠造口术。 8.2.4 转移灶的处理 8.2.4.1 肝转移 完整切除必需考虑肿瘤范围和解剖学上的可行性。切除后,剩余肝脏必须能够维持足够功能。达不到R0切除的减瘤手术不做推荐,无肝外不可切除病灶。新辅助治疗后不可切除的病灶要重新评价切除可行性。当所有已知病灶均可作消融处理时方可考虑应用消融技术。全身化疗无效或化疗期间肝转移进展,可行肝动脉灌注化疗及化疗栓塞术治疗,不应常规应用。当原发灶必需能根治性切除或已得到根治性切除时,某些患者可考虑多次切除。 8.2.4.2 肺转移 完整切除必须考虑肿瘤范围和解剖部位,肺切除后必须能够维持足够功能。有肺外可切除病灶并不妨碍肺转移瘤的切除。当原发灶必需能根治性切除或已得到根治性切除时,某些患者可考虑多次切除。 8.3 放射治疗(不具备放疗条件转上级医院) 对于可手术切除结肠癌,术前术后辅助放疗无意义。放射治疗结肠癌仅限于以下情况: 8.3.1 局部肿瘤外侵固定无法手术。 8.3.2 术中局部肿瘤外侵明显,手术无法切净应予以银夹标记。 8.3.3 晚期结肠癌骨或其他部位转移引起疼痛时作姑息止痛治疗。 8.3.4 如术中发现肿瘤无法切除或切净时,可考虑术中局部照射再配合术后放疗。 8.3.5 除晚期结肠癌姑息止痛治疗之外,结肠癌的放疗应基于5-Fu之上的同步放化疗。 8.4 化学治疗 8.4.1 辅助化疗的适应证III期结肠癌术后应行辅助化疗。辅助化疗可使III期结肠癌患者术后总的5年生存率提高10%-15%。II期结肠癌的术后辅助治疗尚无定论,一般认为辅助治疗对生存率的提高小于5%。对具有以下预后不良因素的高危II期结肠癌患者应推荐术后辅助化疗,包括T4(IIB期)、组织学分级(3级或4级)、脉管瘤栓、术前肠梗阻或穿孔、淋巴结检出数目<12个或切缘不净。 8.4.2 辅助化疗方案5-FU/CF;卡培他滨单药;奥沙利铂+5-FU/CF;奥沙利铂+卡培他滨; 不推荐伊立替康作为结肠癌术后的辅助治疗。 8.4.3 辅助化疗的时间目前推荐结肠癌术后辅助化疗的时间为6个月。 8.4.4 转移性结肠癌的全身化疗化疗可以延长转移性结肠癌患者的生存时间,提高生活质量,并可使部分无法手术切除的转移灶转变为可手术切除。结肠癌化疗最常用的药物包括氟尿嘧啶类化合物(5-氟尿嘧啶和卡培他滨)、奥沙利铂和伊立替康。氟尿嘧啶类药物往往与奥沙利铂或伊立替康组成联合方案应用。奥沙利铂和伊立替康治疗转移性结肠癌的疗效相近,与氟尿嘧啶联合的有效率30%-50%。但两者的不良反应不同,奥沙利铂的剂量限制性毒性是外周神经毒性,而伊立替康的剂量限制性毒性是迟发性腹泻和中性粒细胞减少。对于一般状况良好(ECOG 0-1)的患者,一线化疗可选择奥沙利铂或伊立替康联合氟尿嘧啶类药物。二线化疗可选择一线未用过的药物。对于ECOG评分为2的患者,可采用5-FU或卡培他滨单药化疗。对于一般情况较差(ECOG评分≥3)者可给与最佳支持治疗(BSC),包括缓解疼痛、营养支持等。 9 随访 对治疗后的结肠癌病人进行定期复查和随访。术后前2年内每3个月复查1次,以后每6个月1次,至5年;5年后每1年复查1次,并进行详细问诊和体格检查,肝脏B 超及CEA、CA19-9肿瘤标志物检测。高危复发病人可考虑每1年次胸腹盆增强CT检查(共3年)。术后1年内结肠镜检查,若无异常,每3年再复查1次;如果术前因肿瘤梗阻无法行全结肠镜检查,术后3~6个月结肠镜检查。附 录 1结肠癌手术后描述(模板)结肠癌标本大体检查常规1.描述记录小肠/ 结肠 切除 肠一段,总长 厘米,距一侧切缘 厘米,距另一侧切缘 厘米处见 型(包括外观描写)肿物(单发/多发数目/家族性息肉病需要记述平方厘米息肉数目):大小--×--×--厘米,切面性状 ; 浸润深度至 。肿物旁或肿物周围肠管粘膜/肌壁内检查所见(息肉/腺瘤/溃疡性结肠炎/必要的阴性所见)。肠壁找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚,直径 至 厘米;肠系膜找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚,直径 至 厘米;肠系膜根部(临床系线处)是否找到肿大淋巴结。2.右半结肠 右半结肠切除标本,结肠长 厘米,回肠长 厘米,于(结肠/回盲部)距结肠切缘 厘米,距回肠切缘 厘米,见 型(包括外观描写)肿物,大小--×--×--厘米,切面性状 ; 浸润深度至 。肿物累及/未累及回盲瓣和阑尾根部。肿物旁或肿物周围肠管粘膜/肌壁内所见(息肉/腺瘤/溃疡性结肠炎/必要的阴性所见)。阑尾长 厘米,直径 厘米,切面性状。肠壁找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚,直径 至 厘米;肠系膜找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚,直径 至 厘米。附 录 2结肠癌手术后病理诊断报告内容1 肿瘤1.1组织分型1.2组织分级1.3浸润深度1.4脉管浸润1.5神经周围浸润1.6肿瘤旁淋巴组织反应1.7肠周脓肿形成2 切缘2.1近端2.2远端2.3基底切缘3 其他病理所见4 区域淋巴结(肠壁,肠系膜,系膜根部)4.1总数4.2受累的数目5 远处转移6 其他组织/器官7 特殊的辅助检查结果(组织化学染色,免疫组化染色等)8 有困难的病理提交上级医院会诊(提供原始病理报告以核对送检切片的正确,从而减少误差,提供充分的病变切片或蜡块,以及术中所见等)。参考文献1、董志伟,谷铣之。临床肿瘤学。北京:人民卫生出版社,2002:935-954。2、NCCN. Colon cancer clinical practice guidelines in oncology v.3.2013.3、Edge SBB, D.R.; Compton, C.C.; Fritz, A.G.; Greene, F.L.; Trotti, A. AJCC Cancer Staging Manual (ed 7th Editoin). New York: Springer; 2010.
人的消化道由口腔起,延续到咽喉、食管、胃、小肠、大肠直至肛门,正常工作状态下犹如不可逆行的“单行道”,保持消化道的“通”,必备条件是正常的胃肠动力与管腔的通畅性。任何部位的“不通”,终将引起该部位的梗阻,食物或者粪便将无法往下通行,不同的梗阻部位将引起相应的症状及病理生理改变,本文将简单介绍肠梗阻的临床表现及其对机体的影响。 肠梗阻是急腹症中常见的疾病之一,其主要临床表现可概括为“痛(腹痛)、吐(呕吐)、胀(腹胀)、闭(肛门停止排气排便)”。 肠梗阻的局部变化:急性完全性肠梗阻发生时,梗阻近端食物、消化液、粪便通过障碍,肠管迅速扩张,肠壁变薄,肠腔压力增高。起初肠道静脉回流受阻,肠壁充血、水肿,继而出现动脉供血障碍,血栓形成,最后肠管可因缺血、坏死而破溃、穿孔。 肠梗阻的全身变化:肠梗阻时由于肠道蠕动、吸收障碍及呕吐丢失,病人出现水、电解质及酸碱平衡紊乱,表现为脱水、精神萎靡、神志改变、畏寒发热等,严重者甚至休克、器多官功能障碍、心脏停搏等。
胃癌淋巴结分组分站NO.1-贲门右淋巴结。NO.2-贲门左淋巴结。NO.3-胃小弯淋巴结。NO.4sa-胃短血管淋巴结。NO.4sb-胃网膜左血管淋巴结。NO.4d-胃网膜右血管淋巴结。NO.5-幽门上淋巴结。NO.6-幽门下淋巴结。 6a:胃网膜右静脉胰前段至胰十二指肠前上静脉合流部(含合流部)左侧淋巴结; 6b:胃网膜右静脉胰前段至胰十二指肠前上静脉合流部右侧淋巴结; 6c:胃网膜右动脉根部至其胃大弯侧根部地1分支右侧淋巴结及胃网膜右静脉胰上段周围淋巴结。NO.7-胃左动脉淋巴结。NO.8a-肝总动脉前淋巴结。NO.8p-肝总动脉后淋巴结。NO.9-腹腔干淋巴结。NO.10-脾门淋巴结。NO.11p-脾动脉近端淋巴结。NO.11d-脾动脉远端淋巴结。NO.12a-肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。NO.12b-肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结。NO.12p-肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结。NO.13-胰头后淋巴结。NO.14v-肠系膜上静脉淋巴结。NO.14a-肠系膜上动脉淋巴结。NO.15-结肠中血管淋巴结。NO.16a1-主动脉裂孔淋巴结。NO.16a2-腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结。NO.16b1-左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结。NO.16b2-肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结。NO.17-胰头前淋巴结。NO.18-胰腺下缘淋巴结。NO.19-膈下淋巴结。NO.20-膈肌食管裂孔淋巴结。NO.110-下胸部食管旁淋巴结。NO.111-膈上淋巴结。NO.112-中纵膈后淋巴结胃淋巴结分站: 第一站: 第二站 第三站全胃癌: 1-6, 7-11, 12-18 近端胃癌: 1-4, 5-11, 12-18胃体癌: 3-6, 1,2,7-11, 12-16远端胃癌: 3-6, 1,7-9, 10-18胃癌诊断:进展期胃癌Borrmann分型:5型Ⅰ型(巨块型)Ⅱ型(局部溃疡型)Ⅲ型(浸润溃疡型)Ⅳ型(弥漫浸润型)Ⅴ(无法确定型)早期胃癌:隆起型(Ⅰ型)浅表型(Ⅱ型):浅表隆起型(Ⅱa型),浅表平坦型(Ⅱb型),浅表凹陷型(Ⅱc型)。凹陷型(Ⅲ型)胃癌放疗:术前放疗:1)术前放疗目的和适应证:胃癌的生物学行为和临床表现来考虑,其术前放疗的意义在于:使肿瘤缩小实现降期,把不可切除病灶转变为可切除病灶,达到根治切除目的;消灭手术切缘上的亚临床病灶,较少术后残留;杀灭或抑制浆膜面浸出的癌细胞,防止术中种植和播散;降低淋巴结转移概率;使肿瘤周围小血管和小淋巴管内细胞肿胀、闭塞,减少瘤细胞进入血管和淋巴管而发生远处转移的机会。2)剂量:3DCRT或IMRT:40-45Gy, 局部肿瘤可加量到50-55Gy,但一定要注意周围正常危及器官耐受剂量。3)手术时间间隔:放疗后4-6周。术后放疗:1)术后放疗的目的和适应证:术后放疗目的就是消灭残留的肿瘤或亚临床灶,较少局部复发,延长生存期。术后放疗与术前放疗比有一定优势,首选病理明确,分期清楚,其次原发肿瘤已经被手术切除,R0切除后仅需要照射亚临床区。 术后放疗或放化疗适应证:NCCN指南推荐为:D0或D1式局部进展期胃癌手术后患者;T3-T4或N+患者,R1-2切除的患者。2) 胃癌术后放疗不同部位肿瘤靶区包括范围:肿瘤部位 需要照射的淋巴结区贲门癌 食管旁淋巴结、贲门旁淋巴结(第1、2组)、小弯和大弯侧胃上1/3癌 淋巴结(第3、4组)、胃左动脉(第7组)、脾动脉/脾们区(第10、11组)。可不必包括幽门上下组(第5、6组),除非胃周伴广泛淋巴结转移时中段胃癌 贲门旁淋巴结(第1、2组)、小弯和大弯侧淋巴结(第3-6(胃体癌) 组)、胃左动脉(第7组)、脾动脉/脾们区(第10、11组)、 胰十二指肠后(第13组)、肝十二指肠韧带(第12组)胃窦癌 小弯和大弯侧淋巴结(第3-6组胃左动脉(第7组)、肝胃下1/3癌总动脉(第8组)、腹腔动脉(第9组)、胰十二指肠后13组)和肝十二指肠韧带(第12组)。不必包括脾动脉/脾区(第10、11组)和贲门左右(第1、2组) 3)术后放疗的时机:建议在术后1-3个月开始,过长的延迟术后放疗可能会影响疗效。胃癌的三级预防: 一级预防:病因学与发病学预防 二级预防:早发现,早诊断,早治疗 三级预防:对早期,中晚期胃癌施行根治性手术,对晚期胃癌采取综合疗法的研究和运用,提高患者生存率。胃癌的癌前病变有: 慢性萎缩性胃炎,溃疡,胃息肉,残胃等。直肠癌 253组:肠系膜下动脉根部。(2大肠,5肠系膜下动脉,3血管根部) 252组:肠系膜下动脉主干 。(2大肠,5肠系膜下动脉,2血管主干)直肠癌:TNM分期TME ISR TEM TaTME新辅助放化疗高位吻合低位吻合超低位吻合预防性造瘘腹腔镜手术
五内科治疗 内科药物治疗的总原则:必须明确治疗目的,新辅助治疗/ 辅助治疗或者姑息治疗;必须要及时评价疗效和不良反应, 并根据具体情况进行药物及剂量调整。重视改善患者生活质量及合并症处理, 包括疼痛/营养/精神心理等。 (一) 结直肠癌的新辅助治疗: 新辅助治疗目的在于提高手术切除率,提高保肛率,延长患者无病生存期。推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门<300px的直肠癌< span="">。除结肠癌肝转移外,不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗。 1.直肠癌的新辅助放化疗。 (1)直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助放化疗。 (2) T1-2N0M0或有放化疗禁忌的患者推荐直接手术,不推荐新辅助治疗。 (3)T3和/或N+的可切除直肠癌患者,推荐术前新辅助放化疗。 (4)T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者,必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价,多学科讨论是否可行手术。 新辅助放化疗中,化疗方案推荐首选持续灌注5-FU,或者5-FU/LV,或者卡培他滨单药。建议化疗时限2-3个月。放疗方案请参见放射治疗原则。 2.结直肠癌肝和/或肺转移新辅助化疗。 结直肠癌患者合并肝转移和/或肺转移,可切除或者潜在可切除,推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗:西妥昔单抗(推荐用于Ras基因状态野生型患者),或联合贝伐珠单抗。 化疗方案推荐FOLFOX(奥沙利铂+氟尿嘧啶+醛氢叶酸),或者FOLFIRI(伊立替康+氟尿嘧啶+醛氢叶酸),或者CapeOx(卡培他滨+奥沙利铂),或者FOLFOXIRI。建议治疗时限2-3个月。 治疗后必须重新评价,并考虑是否可行手术。 (二) 结直肠癌辅助治疗: 辅助治疗应根据患者原发部位、病理分期、分子指标及术后恢复状况来决定。推荐术后8周内开始,化疗时限应当不超过6个月。 1.I期(T1-2N0M0)或者有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗。 2.Ⅱ期结直肠癌的辅助化疗。Ⅱ期结直肠癌患者,应当确认有无以下高危因素:组织学分化差( Ⅲ或Ⅳ级)、T4、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻/肠穿孔、标本检出淋巴结不足(少于12枚)。 ①Ⅱ期结直肠癌,无高危因素者,建议随访观察,或者单药氟尿嘧啶类药物化疗。 ②Ⅱ期结直肠癌,有高危因素者,建议辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或CapeOx方案。 ③ 建议有条件者检测组织标本MMR或MSI(微卫星不稳定性),如为dMMR(错配修复缺陷)或MSI-H(微卫星不稳定),不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。 3.Ⅲ期结直肠癌的辅助化疗。Ⅲ期结直肠癌患者,推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FU/CF、卡培他滨、FOLFOX或FLOX(奥沙利铂+氟尿嘧啶+醛氢叶酸)或CapeOx方案。 4.目前不推荐在一线辅助化疗中使用伊立替康或者靶向药物。 5.直肠癌辅助放化疗。T3-4或N1-2距肛缘<300px直肠癌,推荐术前新辅助放化疗,如术前未行新辅助放疗,可考虑辅助放化疗,其中化疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的方案。放疗方案请参见放射治疗原则。 (三) 复发/转移性结直肠癌化疗: 目前,治疗晚期或转移性结直肠癌使用的药物:5-FU/LV、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨和靶向药物,包括西妥昔单抗(推荐用于Ras基因野生型患者)和贝伐珠单抗。 1.在治疗前推荐检测肿瘤Ras基因状态,EGFR不推荐作为常规检查项目。 2.联合化疗应当作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一、二线治疗。推荐以下化疗方案:FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔单抗( 推荐用于Ras基因野生型患者) ,FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx±贝伐珠单抗。 3.三线以上化疗的患者推荐试用靶向药物或参加开展的临床试验。对在一、二线治疗中没有选用靶向药物的患者也可考虑伊立替康联合靶向药物治疗。 4.不能耐受联合化疗的患者,推荐方案5-FU/LV±靶向药物,或5-FU持续灌注,或卡培他滨单药。不适合5-Fu/亚叶酸钙的晚期结直肠癌患者可考虑雷替曲塞单药治疗。 5.晚期患者若一般状况或器官功能状况很差,推荐最佳支持治疗,不建议化疗。 6.如果转移局限于肝或/和肺,参考肝转移治疗部分。 7.结直肠癌局部复发者,推荐进行多学科评估,判定能否有机会再次切除或者放疗。如仅适于化疗,则采用上述晚期患者药物治疗原则。 (四) 其它治疗: 1.术中或术后区域性缓释化疗与腹腔热灌注化疗目前不常规推荐应用。 2.晚期患者在上述常规治疗不适用的前提下,可以选择局部治疗如介入治疗、瘤体内注射、物理治疗或者中医中药治疗。 (五) 最佳支持治疗: 最佳支持治疗应该贯穿于患者的治疗全过程,建议多学科综合治疗。最佳支持治疗推荐涵盖下列方面: 1.疼痛管理:准确完善疼痛评估,综合合理治疗疼痛,推荐按照疼痛三阶梯治疗原则进行,积极预防处理止痛药物不良反应。同时关注病因治疗。重视患者及家属疼痛教育和社会精神心理支持。加强沟通随访。 2.营养支持:建议常规评估营养状态,给予适当的营养支持,倡导肠内营养支持。 3.精神心理干预:建议有条件的地区由癌症心理专业医师进行心理干预和必要的精神药物干预。 (六) 临床试验: 临床试验有可能在现有标准治疗基础上给患者带来更多获益。鉴于目前药物治疗疗效仍存在不少局限,建议鼓励患者在自愿的前提下参加与其病情相符的临床试验。 六直肠癌放射治疗规范 (一) 放射治疗适应证: 直肠癌放疗或放化疗的主要目的为辅助治疗和姑息治疗。辅助治疗的适应证主要针对Ⅱ~Ⅲ期直肠癌;姑息性治疗的适应证为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。对于某些不能耐受手术或者有强烈保肛意愿的患者,可以试行根治性放疗或放化疗。 1.I期直肠癌不推荐放疗。但局部切除术后,有以下因素之一,推荐行根治性手术;如拒绝或无法手术者,建议术后放疗。 (1)术后病理分期为T2; (2)肿瘤最大径大于100px; (3)肿瘤占肠周大于1/3者; (4)低分化腺癌; (5)神经侵犯或脉管瘤栓; (6)切缘阳性或肿瘤距切缘<3mm。< span=""> 2.临床诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌,推荐行术前放疗或术前同步放化疗。 3.根治术后病理诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌,如果未行术前放化疗者,必须行术后同步放化疗。 4.局部晚期不可手术切除的直肠癌(T4),必须行术前同步放化疗,放化疗后重新评估,争取根治性手术。 5.Ⅳ期直肠癌:对于可切除或潜在可切除的Ⅳ期直肠癌,建议化疗±原发病灶放疗,治疗后重新评估可切除性;转移灶必要时行姑息减症放疗。 6.局部区域复发直肠癌:可切除的局部复发患者,建议先行手术切除,然后再考虑是否行术后放疗。不可切除局部复发患者,若既往未接受盆腔放疗,推荐行术前同步放化疗,放化疗后重新评估,并争取手术切除。 (二) 放射治疗规范: 1.靶区定义。 必须进行原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区照射。 (1)原发肿瘤高危复发区域包括肿瘤/瘤床、直肠系膜区和骶前区,中低位直肠癌靶区应包括坐骨直肠窝。 (2)区域淋巴引流区包括真骨盆内髂总血管淋巴引流区、直肠系膜区、髂内血管淋巴引流区和闭孔淋巴结区。 (3)有肿瘤和/或残留者,全盆腔照射后局部缩野加量照射。 (4)盆腔复发病灶的放疗。 ① 既往无放疗病史,建议行复发肿瘤及高危复发区域放疗,可考虑肿瘤局部加量放疗。 ② 既往有放疗史,根据情况决定是否放疗。 2.照射技术。 根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术,如常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等。 (1)推荐CT模拟定位,如无CT模拟定位,必须行常规模拟定位。建议俯卧位或仰卧位,充盈膀胱。 (2)必须三野及以上的多野照射。 (3)如果调强放疗,必须进行计划验证。 (4)局部加量可采用术中放疗、腔内照射或外照射技术。 (5)放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。 3.照射剂量。 无论使用常规照射技术还是三维适形放疗或调强放疗等新技术,都必须有明确的照射剂量定义方式。三维适形照射和调强放疗必须应用体积剂量定义方式,常规照射应用等中心点的剂量定义模式。 (1)原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区推荐DT45-50.4 Gy,每次1.8-2.0Gy,共25-28次。局部晚期不可手术直肠癌推荐常规分割照射。术前放疗如采用25Gy/5次/1周或其他剂量分割方式,有效生物剂量必须≥30Gy。 (2)有肿瘤和/或残留者,全盆腔照射后局部缩野加量照射DT 10-20Gy。 (三) 同步放化疗的化疗方案和顺序: 1.同步化放疗的化疗方案。推荐5-FU或卡培他滨为基础方案。 2.术后放化疗和辅助化疗的顺序。Ⅱ~Ⅲ期直肠癌根治术后,推荐先行同步放化疗再行辅助化疗或先行1-2周期辅助化疗、同步放化疗再辅助化疗的夹心治疗模式。 七结直肠癌肝转移治疗规范 (一) 结直肠癌肝转移的定义: 1.国际通用分类:①同时性肝转移。结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移;②异时性肝转移。结直肠癌根治术6个月后发生的肝转移。 2.结直肠癌确诊时合并肝转移与结直肠癌原发灶根治术后的肝转移在诊断和治疗上有较大差异,因此本规范按“结直肠癌确诊时合并肝转移”和“结直肠癌根治术后发生肝转移”两方面阐述。 (二) 结直肠癌肝转移的诊断: 1.结直肠癌确诊时肝转移的诊断。 (1)对已确诊结直肠癌的患者,应当进行肝脏超声和/或增强CT 影像检查,对于怀疑肝转移的患者加行血清AFP和肝脏MRI检查。PET-CT检查不作为常规推荐,可在病情需要时酌情应用。 (2)肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用。 (3)结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的可能,对可疑的肝脏结节可考虑术中活检。 2.结直肠癌原发灶根治术后肝转移的诊断。 结直肠癌根治术后的患者,应当定期随访肝脏超声或/和增强CT扫描,怀疑肝转移的患者应当加行肝脏MRI检查,PET-CT 扫描不作常规推荐。 (三) 结直肠癌肝转移的治疗: 推荐所有肝转移患者接受多学科协作治疗。 手术完全切除肝转移灶仍是目前可能治愈结直肠癌肝转移的唯一方法,推荐符合下述手术适应证的患者在适当的时机接受手术治疗。 初始肝转移灶不可切除的患者推荐经多学科讨论后行新辅助化疗,以期转化为可切除肝转移并择机接受手术。 1.肝转移灶手术的适应证和禁忌证。 (1)适应证: ① 结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除; ② 根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可完全(R0)切除,且要求保留足够的肝脏功能,肝脏残留容积≥50%(同步原发灶和肝转移灶切除)或≥30%(分阶段原发灶和肝转移灶切除); ③ 患者全身状况允许,没有不可切除的肝外转移病变; (2)禁忌证: ① 结直肠癌原发灶不能取得根治性切除; ② 出现不能切除的肝外转移; ③ 预计术后残余肝脏容积不够; ④ 患者全身状况不能耐受手术。 2.可切除的结直肠癌肝转移的治疗。 (1)手术治疗: ① 结直肠癌确诊时合并肝转移。 在下列情况下,建议结直肠癌原发灶和肝转移灶同步切除:肝转移灶小、且多位于周边或局限于半肝,肝切除量低于50%,肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除时可考虑应用。 在下列情况下,建议结直肠癌原发灶和肝转移灶分阶段切除: a先手术切除结直肠癌原发病灶,分阶段切除肝转移灶,时机选择在结直肠癌根治术后4~6周。 b若在肝转移灶手术前进行治疗,肝转移灶的切除可延至原发灶切除后3个月内进行。 c急诊手术不推荐原发结直肠癌和肝脏转移病灶同步切除。 d可根治的复发性结直肠癌伴有可切除肝转移灶倾向于进行分阶段切除肝转移灶。 ② 结直肠癌根治术后发生肝转移。 既往结直肠原发灶为根治性切除且不伴有原发灶复发,肝转移灶能完全切除且肝切除量低于70%(无肝硬化者),应当予以手术切除肝转移灶。 ③ 肝转移灶切除术后复发。 在全身状况和肝脏条件允许的情况下,对于可切除的肝转移灶术后的复发病灶,可进行二次、三次甚至多次的肝转移灶切除。 ④ 肝转移灶手术方式的选择。 a肝转移灶切除后至少保留3根肝静脉中的1根且残肝容积≥50%(同步原发灶和肝转移灶切除)或≥30%(分阶段原发灶和肝转移灶切除)。 b转移灶的手术切缘一般应当有25px正常肝组织,若转移灶位置特殊(如紧邻大血管)时则不必苛求,但仍应当符合R0原则。 c如是局限于左半或右半肝的较大肝转移灶且无肝硬化者,可行规则的半肝切除。 d建议肝转移手术时采用术中超声检查,有助于发现术前影像学检查未能诊断的肝转移病灶。 (2)新辅助化疗。 ① 结直肠癌确诊时合并肝转移。在原发灶无出血、梗阻或穿孔时推荐术前治疗,方案可选FOLFOX/CapeOX、FOLFIRI或FOLFOXIRI,可联合分子靶向药物治疗;一般建议2~3个月内完成。西妥昔单抗推荐用于Ras基因野生型患者。使用贝伐珠单抗时,建议手术时机选择在最后一次使用贝伐珠单抗6周以后。不建议多种靶向药物联合应用。 ② 结直肠癌根治术后发生的肝转移。原发灶切除术后未接受过化疗的患者,或者发现肝转移12个月前已完成化疗的患者,可采用术前治疗(方案同上);肝转移发现前12个月内接受过化疗的患者,也可直接切除肝转移灶。 (3)切除术后的辅助化疗。 肝转移灶完全切除的患者推荐接受术后辅助化疗,建议手术前后化疗时间共为6个月。术后化疗方案建议可选5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或CapeOx方案。术前治疗有效的患者建议沿用术前方案,术前方案如包含贝伐珠单抗,建议术后第5周之后再沿用。 3.不可切除的结直肠癌肝转移的治疗。(1)除合并出血、穿孔或梗阻等急症需要手术切除原发灶以外,不可切除的结直肠癌肝转移,推荐多学科讨论后进行新辅助化疗。化疗过程中每6-8 周评估疗效,一旦达到可手术切除条件,建议尽早手术。转化后可切除的结直肠癌肝转移等同适用上述可切除的肝转移相关治疗原则。 经多学科讨论确定肝转移不可能转化为可切除和/或合并不可切除的肝外转移,参见<复发>。 (2)射频消融。 ① 一般情况不适宜或不愿意接受手术治疗的可切除结直肠癌肝转移患者推荐使用射频消融,射频消融的肝转移灶的最大直径小于75px且一次消融最多3枚。 ② 预期术后残余肝脏体积过小时,建议先切除部分较大的肝转移灶,对剩余直径小于75px的转移病灶进行射频消融。 (3)放射治疗。 无法手术切除的肝转移灶,若全身化疗、肝动脉灌注化疗或射频消融无效,建议放射治疗。 (4)肝动脉灌注化疗。 对无法手术切除的转移灶局限于肝脏患者,可考虑肝动脉灌注化疗。 八局部复发直肠癌的治疗规范 (一) 分型: 目前,局部复发的分型建议使用以下分类方法: 根据盆腔受累的解剖部位分为中心型(包括吻合口、直肠系膜、直肠周围软组织、腹会阴联合切除术后会阴部)、前向型(侵及泌尿生殖系包括膀胱、阴道、子宫、精囊腺、前列腺)、后向型(侵及骶骨、骶前筋膜)、侧方型(侵犯盆壁软组织或骨性骨盆)。 (二) 治疗原则: 根据患者和病变的具体情况评估,可切除或潜在可切除患者争取手术治疗,并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用;不可切除的患者建议放、化疗结合的综合治疗。 (三) 手术治疗: 1.可切除性的评估。 必须在术前评估复发病灶得到根治切除的可能性。推荐根据复发范围考虑决定是否使用术前放化疗。建议根据术中探查结果核实病灶的可切除性,必要时可行术中冰冻病理检查。不可切除的局部复发病灶包括: ① 广泛的盆腔侧壁侵犯; ② 髂外血管受累; ③ 肿瘤侵至坐骨大切迹、坐骨神经受侵; ④ 侵犯第2骶骨水平及以上。 2.手术原则。 (1)推荐由结直肠外科专科医师根据患者和病变的具体情况选择适当的手术方案,并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用。 (2)推荐必要时与泌尿外科、骨科、血管外科、妇产科医师等共同制订手术方案。 (3)手术探查必须由远及近,注意排除远处转移。 (4)必须遵循整块切除原则,尽可能达到R0切除。 (5)术中注意保护输尿管(酌情术前放置输尿管支架)以及尿道。 3.可切除的病灶手术方式。 手术方式包括低位前切除术(LAR)、腹会阴联合切除术(APR)、Hartmann术及盆腔清扫术等。 (1)中心型:建议行APR以保证达到R0切除;既往行保肛手术的在病变较为局限的情况下可考虑LAR。APR术后会阴部术野复发如病变局限可考虑行经会阴或经骶切除术。 (2)前向型:患者身体情况可以耐受手术,可考虑切除受侵犯器官,行后半盆清扫或全盆清扫术。 (3)侧向型:切除受累及的输尿管、髂内血管以及梨状肌。 (4)后向型:腹骶联合切除受侵骶骨。会阴部切口可使用大网膜覆盖或一期缝合。必要时使用肌皮瓣或生物材料补片。 (四) 放射治疗原则: 可切除的局部复发患者,推荐先行手术切除,然后再考虑是否行术后放疗;也可根据既往放化疗方案考虑是否先行放化疗,然后再行手术。不可切除局部复发患者,若既往未接受盆腔放疗,推荐行术前同步放化疗,放化疗后重新评估,并争取手术切除。参见放射治疗相关章节。 (五) 化疗原则: 可切除的复发转移患者,不常规推荐术前化疗,术后考虑行辅助化疗,化疗方案参见辅助化疗章节。 九肠造口康复治疗 (一) 人员、任务、架构: 有条件的医院推荐配备造口治疗师(专科护士)。造口治疗师的职责包括所有造口(肠造口、胃造口、尿路造口、气管造口等)术前术后的护理、复杂伤口的处理、大小便失禁的护理、开设造口专科门诊、联络患者及其他专业人员和造口用品商、组织造口联谊会并开展造口访问者活动。 (二) 术前心理治疗: 推荐向患者充分解释有关的诊断、手术和护理知识,让患者接受患病的事实,并对即将发生的事情有全面的了解。 (三) 术前造口定位: 推荐术前由医师、造口治疗师、家属及患者共同选择造口部位。 1.要求:患者自己能看到,方便护理;有足够的粘贴面积;造口器材贴于造口皮肤时无不适感觉。 2.常见肠造口位置如图1。 (四) 肠造口术后护理: 1.术后第一天开放造口,要注意观察造口的血运情况。 2.选择造口用品的标准应当具有轻便、透明、防臭、防漏和保护周围皮肤的性能,患者佩戴合适。 3.保持肠造口周围皮肤的清洁干燥。长期服用抗生素、免疫抑制剂和激素的患者,应当特别注意肠造口部位真菌感染。 十随访 结直肠癌治疗后一律推荐规律随访。 (一) 病史和体检,每3-6个月1次,共2年,然后每6个月1次,总共5年,5年后每年1次。 (二) 监测CEA、CA19-9,每3-6个月1次,共2年,然后每6个月1 次,总共5年,5年后每年1次。 (三) 腹/盆超声每3-6个月1次,共2年,然后每6个月1次,总共 5年,5年后每年1次。胸片每6个月1次,共2年,2年后每年1次。 (四) 胸腹/盆CT或MRI每年1次。 (五) 术后1年内行肠镜检查,如有异常,1年内复查;如未见息肉,3年内复查;然后5年1次,随诊检查出现的大肠腺瘤均推荐切除。如术前肠镜未完成全结肠检查,建议术后3-6个月行肠镜检查。 (六)PET-CT不是常规推荐的检查项目。 附录——诊疗流程图国家卫生计生委《中国结直肠癌诊疗规范(2015版)》专家组名单 总顾问 孙燕 顾问 郑树 万德森 组长 顾晋 汪建平 外科组组长 蔡三军 汪建平 张苏展 顾晋组员 于跃明 王锡山 王自强 兰平 许剑民 邱辉忠 宋纯 林锋 柳建忠 贾宝庆 梁小波 裴海平 潘志忠 内科组 组长 沈琳 徐瑞华 李进 组员 巴一 邓艳红 白春梅 白莉 冯凤仪 陶敏 徐建明 袁瑛 放疗组 组长 李晔雄 章真 组员 王仁本 朱莉 高远红 蔡勇 病理与影像 组长 梁智勇 来茂德 组员 孙保存 孙应实 李挺 邱志强 金木兰 笪冀平 薛卫成 秘书组成员 彭亦凡 周军 周炜洵 张江鹄 练磊
腹部外科手术实用原则与技巧腹部外科手术实用原则与技巧 转载丁香园 发布日期: 2007-06-21 21:42 文章作者: liuuu 文章来源: 丁香园 关键词: 外科 手术 经验 技巧 1.不得违背医学伦理去做手术 2.不开连自己都不放心的手术 3.不随意放弃原定的手术方案而降低手术质量 4.不能只盯住手术野而不顾及患者的整体情况 5.再熟的手术也不得大意 6.手术中不要一遇到困难就打退堂鼓 7.不打乱手术进程,不破坏手术节奏 8.手术中不要一意孤行 9.不要标新立异而独出心裁,随意翻新花样 10.不要忘记有时撤退也是一种有益的选择 11.不图毛糙快 12.不要怕修正自己手术中的错误 13.遇事不慌张 14.不要过分在意手术时间 15.相同的错误不要重犯 16.再手术需要慎重但不要犹豫不决 17.不顾手术后生活质量的手术有害无益 基本操作 (一)无菌操作 1.不忘无菌手术发生感染是外科医生的耻辱 2.口罩上不要露出鼻子 3.颜面部不要离手术台太近 4.不乱丢放脏纱布 5.不要忘记换下破损的手套 6.缝皮前不要忘记洗手 7.不要忘记消毒接触的器械和手指 8.擦拭胃肠腔内的纱布不用第二次 9.吸引器有菌的和无菌的不能混用 10.不用标注不明或过期失效的一次性材料 (二)结扎 1.不做不确实的结扎、不打滑结 2.打结时不要断线 3.不用太粗的线结扎 4.不要在打第一个结时双手就交叉 5.用合成线结扎时不要忘记打第三个结 6.不得大块结扎大网膜 7.集束结扎线不得剪得过短,吻合口线不要剪得过长 8.结扎时不得牵拉组织 9.外科医生都不得放弃练习结扎 (三)止血 1.不得放任活动性出血 2.不因出血点小而疏于止血 3.不要忘记全身和局部易出血因素的存在 4.意外的出血不得乱夹乱扎 5.不要忽视器官断面的出血 6.不用纱布擦搓出血部位 7.在确认无出血之前不得关腹 (四)缝合 1.缝合时拔针抽线不要过快 2.不对脾脏随意下针乱缝 3.缝合不要过紧、过松、过疏、过密 4.不要用器械吻合来掩饰自己缝合技术的拙劣 5.不要认为吻合器都是好的 (五)切开与显露 1.手术切口不都是越小越好 2.不要死拉钩、拉死钩 3.不要将创口和内脏裸露在外 4.大棉垫的系带不得塞进腹内 5.不得在眼睛看不到的地方钳夹 6.不在一处做过深的游离,不在小视野内盲目操作 7.不要闲置左手 8.游离肿块不得孤军深入,要学会打包围战 (六)探查 1.开腹后探查不得马虎了事 2.探查不得从病变部位开始 3.手术探查不得“翻箱倒柜”,费时过长 4.术中不得忽视出血颜色的变化 (七)引流 1.引流管头部不得靠近吻合口 2.引流管固定线不要离皮肤太远 3.引流管不要从原切口引出体外 4.不过分相信和依赖引流管 5.该放的引流物不要犹豫 6.吸引器负压不得太大 (八)无瘤化操作 1.不在癌肿上操作 2.不随意扩大癌根治手术范围 3.不用手直接接触肿瘤 4.不要忘记肿瘤的综合操作 (九)器械使用 1.止血时血管钳不要张口太大 2.圆弧刀片不用刀尖,尖刀片不用刀腹 3.持针器长轴不要和切口长轴成角 4.不得将带钩的器械用在腹腔内操作 5.手和器械不得放在患者的胸前。
医院及医疗疾病科目词汇公共空间大厅 Hall 中药局 Chinese Medicine Pharmacy 公用电话 Public Telephone/Pay Phone/Telephone/Public Phone 日常生活训区 Daily Activity Training 日间门诊 Clinic Area 日间院 Adult Day Care Center 日间照护 Day Care Center 出院室 Discharge Office 加护病房 Intensive Care Unit(ICU) 打卡刷卡区 Clock In / Out 民众意箱 Suggestions 各科门诊 Out-Patient Departments(OPD) 早产儿室 Premature Babies 住院室 Admissions wWW.CIhuI.BIZAゎf&ㄙニ 义工服务台 Volunteer Services 义工室 Volunteers 更衣室 Dressing Room 夜间门诊 Evening Clinic 服务台(询问处)Information 注射室 Injections 治疗室 Treatment Room 社福卫教室 Social Work and Health Education 门诊大厅 Outpatient Hall 门诊注射室 Outpatient Injection 门诊部 Out-patient 门诊满意调查回收意 箱Suggestion Box 门诊检验 OPD Laboratory 待产室 Labor Room 急诊暂 观察室ER Observation Room 恢复室 Recovery Room 候诊区 Waiting Area 晒衣场Clothes Drying 气喘卫教室Asthma Health Education Room 消毒室 Sterilization 消毒锅区 Equipment Sterilization 病房 Ward 病毒室 Viral Laboratory 健儿门诊 Well Baby Clinic 健检中心 Physical Examination Center 健检室 Physical Examination 产後护理中心 Postpartum Care Center 发烧筛检站 Fever Clinic 诊室 Consulting Room 新生儿病房 Neonatal Ward 隔离检疫舍 Quarantine House 取药处 Medicine Receiving 转诊中心 Referral Center 药物谘询 Drug Information 药库 Drug Storage 接待,服务及休闲区 水间Kitchen / Drinking water / Hot Water 育婴室 Nursery Room / Mother and Baby Room 哺乳室 Nursery Room 调 室Dispatch Room 司机室/司机调 室Drivers‘ Lounge 值日室Duty Room 值班休息室Duty Office 医师休息室Physicians‘ Lounge 宿舍Dormitory 儿童游戏场Recreation Area 医 器材贩卖部Medical Supply Dispensary 椅借用区Movable Beds 住/出/转院Admission/Discharge/Transfer 住院病 组Inpatient Records Unit 兵役复检室Military Service Examination 批价柜台Cashier 社会服务室Social Worker Room 社区副院长室Community Deputy Superintendent 社会服务科Social Service Section 门诊病 组Outpatient Records Unit 保险作业组 Insurance Declaration Section 急诊批价ER Cashier 科主任办公室Dept. Chief Office 政单位疾病分析组Diseases Classification Unit 病 室/组Medical Records Room/Unit/Section 门诊组Outpatient Unit/Section 住院组Inpatient Admissions 秘书室Administration Office 院长室Superintendent 挂号柜台Registration 感染控制委员会Infection Control Commission 营养部Food & Nutrition Department 总务室General Affairs Office 总务组General Affairs Section 医品组Quality Assurance Section 医勤组Medical Service Section 医学工程室Medical Engineering Office 医 副院长室Medical Deputy Superintendent 药剂科主任室Pharmacy Chief www.cihui.biz 床科部中医科Chinese Medicine 中医科-内科Chinese Internal Medicine 中医科-针灸科Chinese Acupuncture 小儿科Pediatrics 小儿科-心脏Pediatric Cardiology 小儿科-外科Pediatric Surgery 小儿科-心肺Pediatric Cardiopulmonary 小儿科-感染Pediatric Infectious Diseases 小儿科-胃肠Pediatric Gastroenterology 小儿科-眼科Pediatric Ophthalmology 小儿科-神经科Pediatric Neurology 小儿科-遗传科Pediatric Genetics 小儿科-预防注射Pediatric Vaccinations 床科部小儿科-一般门诊Pediatrics 小儿科-青少 门诊Adolescent Health 小儿科-过敏免疫风湿科Pediatric Allergy Immunology 小儿科-血液肿瘤科Pediatric Hematology & Oncology 小儿科- 科Pediatric Urology 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Medicine 内视镜科Endoscopy Section ∪サǘwwW.ciHUI.bizêūy 血液透析Hemodialysis 肝胆科Hepatology 高危险妊娠症学科High-risk Pregnancy 安 护Hospice Center 职业病科Occupational Medicine 放射肿瘤科Radiation Oncology 保健科Preventive Medicine 运动医学科Sport Medicine 肺结核加护病房TBICU 外伤加护病房Trauma ICU 健康检查中心Health Evaluation Center 脑血管中心Cerebral Vascular Clinic 神经医学中心Brain Center 烧伤中心Burn Center 癌症中心Cancer center 癌症防治中心Cancer Control and Prevention Center 高压氧治 中心Hyperbaric Oxygen Therapy Center 肥胖防治中心Weight Reducing 床科部洗肾中心Hemodialysis Center 医学美容中心Medical Cosmetic Center 医学影像中心Medical Image Center 运动 健中心Rehabilitation-Exercise Center 医院常用中英文对照汇编 病人保健推广中心Diabetic Center 中西合作医 中心Chinese-Western Cooperative Treatment Center 社区护 Home Care 护 之家Nursing Home 护 部Nursing Dept. / Nursing Department 护 长室Head Nurse 医 技术CT登记处CT Admission X光摄影室(借片室)X-ray Room 孕症谘询室Infertility Consultation Room 内分 检查室Endocrine Examination Room 内科诊查室Internal Medicine Clinic 内视镜室Endoscopy 化学治 Chemo-Therapy 心电图室EKG 心导管室Cardiac Catheterization Room 心脏血管中心Cardiovascular 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Room 技术室Technical Support Division 乳房超音波Breast Echo 乳房摄影室Mammography 儿童治 室Pediatric Therapy Room 儿童物 治 室Pediatric Physical Therapy 儿童职能治 室Pediatric Occupational Therapy 呼吸治 Respiratory Therapy 放射免疫分析室Radioimmunoassay Unit 放射科登记室Radiology Registration 医 技术放射线治 科Radiotherapy 科微波热 室Genitouro Urologic 超音波Urology Echo 物 治 Physical Therapy 物 职能治 室Occupational and Physical Therapy 医院常用中英文对照汇编 肺功能PFT 肺功能室Pulmonary Function Testing 门诊检验Oupatient Check-UPS 门诊体检Physical Check-Ups 急诊X光室ER X-Ray Room 胃镜室Endoscopy Room 胎儿影像中心3D Live Image Center 气管镜室Bronchoscopy Room 特殊检查室Special Examination 胸部超音波Chest Echo 闪烁摄影室Diagnostic Imaging Unit 骨质密 检查室Bone Density 骨骼肌肉超音波室Echo for Skeletal Muscles 采 室Urine Collection Room 产房Delivery Room 细胞遗传室Cytogenetics 细菌研究室Bacterial Laboratory 麻醉科实验室Anesthesiology Laboratory 健科治 室Rehabilitation Therapy 紫外线光 室Ultraviolet Therapy 肾功能室Renal Function 肾脏超音波Renal Echo 视 检查室Check-up for Eye Sight 周边血管室Peripheral Vascular Examination 微生物实验室Microbiological Lab 新生儿观察室Observation Room-New Born Babies 眩检查室Vertigo Test 准分子 射室Laser Treatment 腹部超音波Abdominal echo 腹膜透析室CAPD 脑波室EEG Unit 解剖病 科实验室Anatomical Pathology Laboratory 运动治 室Therapeutic Exercise Room 射治 室Laser Therapy 电脑断层摄影室CT Scan Unit 电 室Electrotherapy Room 磁振造影扫描室MRI Unit 膀胱功能室Bladder Function Test 膀胱镜室Cystoscopy Room 语言治 Speech Therapy 器官移植Organization Transplantation 医 技术检伤分 Triage 检验室Laboratory 检验科Laboratory Medicine 检体收发室Specimen Collection 检体受 紧急报告 取Emergency Procedure 检体处 室Lab Samples 您侵犯了w w w . c i h u i . b i z 的版权,请立即删除营养室Nutrition Dept. 床病 室Clinical Pathology 医务室(医 站)Clinic 药剂科(药局)Pharmacy 体外震波碎石机Lithotripsy 研讨室Meeting Room,Seminar Room 医师研究室Physicians‘ Office 医师讨 室Physicians‘ Meeting Room 医院常用中英文对照汇编 研究室Study Room 男化妆室/男厕所Men‘s Restroom / Gentlemen‘s Restroom 洗手间/盥洗室Restroom 身心障碍专用厕所Disabled Restroom 储藏及仓库中央供应室Central Supply Center 中央库房Central Storage 供应室Supply Room 清洁工具室Janitors Room 急诊清洁室ER Janitor 洗衣房Laundry 汅物间Soiled Materials 清洁班Cleaning Crew 告示或警告标示施工中Under Construction 禁止吸烟No Smoking 禁止饮食No Food or Drink 禁食槟榔Chewing betel nut is prohibited 禁止携带物No Pets 严禁烟火No Open Flames 请勿(禁止)进入No Entry 闲人勿进Authorized Personnel Only 节约用水Please Conserve Water 随手关灯Turn Off Lights When Leaving 高压危险,有电勿靠近Keep Clear-High Voltage 电器设备,严禁擅入Do not enter!Power Equipment 告示或警告标示请取号码牌,静候叫号时迳往挂 号处挂号Take a number. Go to counter when number is called. 防火门 火警时随手关门Fire Escape-Please Keep Closed 避难出口 高 逃生缓 机Emergency Exit & Escape Sling 紧急疏散方向图Evacuation Plan 禁止将投手伸出扶梯外Please do not stretch out your hand or head 您的位置You are here 电梯内请勿交谈,请戴口罩Do not talk in elevator,Please put on respirator 医院常用中英文对照汇编 严禁工作人员戴手套触摸按钮Employee, pushing buttom with your grove on is prohibited 资源回收及垃圾资源回收/垃圾分 Recycling 塑胶 Plastic 垃圾桶Trash 垃圾处 室Disposal Area 特殊空间太平间Morgue 其它药物医药分业谘询专线Medical and Pharmaceutical Consultation Inquiries 身体健康检查谘询预约服务专线Physical Examination 出入口 及专用道请勿停车 No Parking 身心障碍专用坡道Disabled Ramp 书表慢性病 续处方笺Chronic Illness Prescription Slip 慢性病 续处方笺Chronic Continuous Prescription 慢性病 续处方笺Refill Presriptions For Chroni Disease 诊断书Medical Certificate 挂号费Registration Fee 证明费Certification Fee 费Ambulance Fee 特定医 费Special Medical Fee 部份负担费Self-Payment Fee 诊察费Diagnostic Fee 病房费Ward Fee 伙食费Diet Fee 检查费Laboratory Fee 放射线诊 费X-Ray Fee 治 处置费Therapeutic Treatment Fee 手术费Operation Fee 健治 费Rehabilitation Therapy G∽σ_QwwW.cIhui.bIZ2o 血液血浆费Blood Product Fee 血液透析费Hemodialysis Fee 麻醉费Anesthetic Fee 特殊材 费Special Medical Supply Fee 药费Medicine Fee 药事服务费Medicine Service Fee 精神科治 费Psychiatric Treatment Fee 注射技术费Injection Fee 婴儿费Infant Fee 特定健保费Special N.H.I. Fee 病 影印Medical Records Copying 出院病 Dischargged Medical Records 门诊申报Outpaitent Declareation 住院申报 Inpatient Declareation 医务人员常用英语1、What can i do for you? 你有什么事? 2、May I help you? 我能帮你什么忙? 3、Please take a seat! please sit down! 请坐。 4、Wait a moment, please. 请等一等。 5、Sorry to have kept you waiting. 对不起让你久等了。 6、It is not serious. 病情不严重。 さwwW.CIHUI.biz 7、Don't worry. There is nothing to worry about. 不必顾虑。 8、You need a thorough examination. 你需要做一个全面检查。 9、You will have to stay in hospital for sevral days. 你需要在医院里住几夭。 ゅВHwwW.ciHuI.bIZㄤ We think that you had better be hospitalized. 我们认为你最好住进医院来。 10、You should stay in bed for a few days. 你需要卧床几天。 11、You can keep on working. You can carry on with your work. 可以继续工作。 12、You should be very careful for a week or two. 这一两周内,你需要很注意。 13、Try to relax and keep calm. 尽量放松保持镇静。 14、You'll soon be all right. 你很快就会好起来的。 15、1'm sure this medicine will help you a great deal. 这药对你肯定会很有效的。 16、Feeling well again is a rather slow process, I'm afraid. 恐怕痊愈将是一个很慢的过程。 №ˊwWw.ciHUi.BIZ8カО1ぁ1 17、You will have to wait for twenty minutes. 你需要等20分钟。 18、Complete recovery will take a rather long time. 彻底恢复需要一段很长的时间。 19、You will have to come here for periodical check-ups. 你需要定期来门诊检查。 20、If you feel worse, please come back to the clinic right away. 要是你觉着病加重了,就请马上来门诊。 21、If you feel worried, don't hesitate to go to the clinic anytime, day or night. 你要觉着难受,无论白天黑夜都赶紧上医院看去。 22、I'll come right away. 我马上就来。 23、I'm going to make arrangements for your admission. 我去给你安排住院。载此文章,请立即删除 24、Please come with your interpreter next time. 下次请带翻译来。 25、Do you understand what I'm saying? 你明白我的话吗? 26、Is there anything else you would like me to explain to you? 你看在哪些方面还需要解释呢? 27、Shall I explain it again? 需等我海解释一遍吗? 28、If the trouble persists come back again. 要是情况还不见好,就请你再来门诊吧。Jの∈ゎλ 29、There doesn't seem to be anything serious, but we'11 take an x-ray just to be certain. 不象有什么严重情况,但还是要拍张x线片肯定一下。 ∑ほwWw.CIHUI.Biz 30、Please wait until we get the result of the x-ray (blood test). 请等一下,我们需要看一下X线片(验血)的结果。f&ㄙニ 31、It's difficult to say just now exactly what's wrong. 现在还不好说是什么问题。 32、This is quite common among people of your age. 在您这样岁数人当中,这可太寻常了。 This often happens to people of your age. 这种情况经常发生在你这样岁数的人。 This often occurs at your age. 这就经常出在你这种岁数上。 33、This kind of illness usually occurs among people whose work requires a lot of concentration(who undergo a lot of stress). 这种病通常发生在工作要求精神高度集中的(精神紧张的)人们当中。 34、I suggest you do some light exercises. 我建议你做些轻微的锻炼。 I suggest you have a course of acupuncture. 我自颇胞一个疗程的针灸。 如要转载此文章,请与support@cihui.biz联系 I suggest that you get physiotherapy treatment. 我建议你作理疗。 I suggest that you take Chinese herbs. 我建议你吃中药。 35、I would like to transfer you to the gynecology (surgery, dermatology, urology department). 我要将你转到妇科(外科、皮科、泌尿科)去。 36、Your WBC(RBC, hemoglobin, urine stool, sputum) should be checked. 你的白细胞(红细胞,血红蛋白,尿,大便,痰)需要检查一下。 μǔwwW.CIhui.biZき3ひ 37、A smear should be taken. 需要做个涂片。 A culture should be done. 需要做个培养。 38、Please don't eat anything tomorrow morning before blood test. 明早查血以前不要吃东西。 39、Please wait for the result of your hemoglobin test. 请等一下你的血红蛋白化验结果。 40、What's your trouble? 你哪里觉着不好? ㄩWWW.cIHui.biZγ 41、How long have you been feeling unwell? 你不舒服多久了。 42、What medicine did you take? 你吃的是什么药? 43、Have you taken any medicine? 你吃过什么药吗? ヴǘチwWw.CiHuI.bizかㄑ 44、Did you take your temperature? 你试过体温吗? 45、Do you smoke (drink)? 你吸烟(喝酒)吗? 46、Have you any temperature (a cough, a bed headach)? 你发烧(咳嗽,剧烈的头痛)吗? 47、Have your ever had jaundice (low grade fever, any chronic ailments, cold sweats at night, attacks of asthma)? 你有过黄疸(发低烧,任何慢性病,夜间出冷汗,哮喘发作)吗? 48、Do you sufer from heartburn stomachaches(loose bowel movements, chest pains)? 你的胃有过烧心感(稀便,胸痛)吗? wWW.CiHUI.BIzГか 49、Do your want to have your tooth extracted, tooth filled, dressing changed, blood pressure checked? 你要拔牙(补牙,换药,量血压)吗? 50、Let me examine you please. 我给你检查一下。 iスㄋWwW.ciHUI.Biz 51、Please take off your shoes and lie down. 请脱鞋,躺下。 52、Please unbutton your shirt and loosen your belt. 请解开上衣的扣子,松开腰带。 53、Please take off your trousers. 请脱下裤子。 mㄣ⊥˙Nwww.CIhuI.BIZ√ケㄖП 54、Please lie on your back (stomach, right side, left side). 请仰卧(俯卧,右侧卧,左侧卧)。 55、Please bend your knees. 请屈膝。 У∩WWW.cIHui.Bizキㄡㄆpㄌǐ 56、Ppleare relax. 请放松。 ㄍㄜㄊしWWW.CIhUi.bIz※フЯぉγ 57、Please breathe deeply(normally). 请深呼正常呼吸)。 58、Please stick Out your tongue. 请伸出舌头。 59、Please let me feel your pulse. 让我摸摸你的脉搏。 ㄉ∝F&wwW.cIHUI.BIz 60、Let me take your blood pressure. 我给你量一下血压。 61、Pleas, lift your left leg(right leg). 请抬起你的左腿(右腿)。 くwwW.cihUI.BIzㄊト⊙$ 62、Please open your mouth and say "Ah". 请张开口说“啊”。 ∈ǘwwW.CIHui.BIz 63、It is normal(essentially normal). 结果正常(基本正常)。 64、Have you ever received any treatment before? 你以前治过吗? 65、Has it gotten worse? 情况变坏了吗? 66、Has it happened before? 这种情况以前发生过吗? 67、Are you feeling better? 你觉着好一些吗? 68、Is the pain gentting less? 疼痛减轻些了吗? 69、Does it still hurt? 还疼吗? ま7Ёwww.CiHUi.bIzТτヘㄍ※ 70、How long have you had this pain? 你从什么时侯开始有这种痛的? サ∫ㄜWwW.CiHuI.bIZ 71、What kind of pain is it? 是什么样的痛? 72、Please tell me something of your past illnesses. 告诉我你过去的病史。 ㄧスòwwW.CIhui.biZさ 73、Is there any blood in your stool(urine, sputum)? 你的大便里(尿里,痰里)有血吗?
一般认为每24小时:唾液腺分泌唾液1500ml,胃液2500ml,胆汁500ml,胰液1500ml,肠液1000ml,总的内源性液体7000ml,一般每日外源性饮水按2000ml计算。约98%被重吸收,每日也就是约200ml水自大便排除。一般空肠吸收5500ml,回肠吸收2000ml,结肠吸收1300-2000ml。你想知道你的体表面积么?:)体表面积的计算中国成年男性 BSA=0.00607H+0.0127W-0.0698中国成年女性 BSA=0.00586H+0.0126W-0.0461(赵松山、刘友梅、姚家邦,等。中国成年男子体表表面积的测量。营养学报,1984,6:87)(赵松山、刘友梅、姚家邦,等。中国成年女子体表表面积的测量。营养学报,1987,9(3):200)小儿体表面积计算公式:BSA=0.0061H+0.0128W-0.1529(新编药物学第十三版,陈新谦,金有豫,人民卫生出版社)