乌鲁木齐市中医医院妇科科普号

很多患者觉得胎停全套很贵！真的很贵，我个人也觉得很贵，所以下面我就给大家讲讲不同病史的患者，谁需要查胎停全套？ 建议必须查全套的人群（仅为建议，查不查在于你自己）①2次以上不良妊娠的患者，尤其是年龄大于35岁以上； ②1次大月份胎停，或1次大月份胎膜早破（排除宫颈机能不全）的患者； ③反复多次生化妊娠的患者； ④胎停1次，年龄大于38岁，或AMH＜1ng/ml的患者； ⑤试管移植反复不着床或着床后HCG翻倍欠佳的患者，无论年龄大小； ⑥试管移植1次不着床，或1次移植着床后HCG翻倍欠佳，或1次移植后胎停，冻胚个数少于3个，AMH＜1ng/ml的患者； ⑦已经查过免疫凝血部分项目，应用免疫凝血方法保胎失败的患者； 胎停1次，或生化妊娠1次，需要查全套吗？胎停1次，或生化妊娠1次，有偶然可能，特别是年轻的患者，卵巢功能较好，怀孕机会比较多，完全可以继续试。的确有的人没有经过任何治疗，就生下来了。 所以，查不查胎停全套，在于你自己，有的患者对怀孕的重视程度比较高，可以选择查全套。因为不查，的确有人会发生第二次胎停。所以，并不是所有人来找我了，都会保胎成功。不可能不管病史如何？我都按最疑难的方案来治疗。 在临床中，如果无论是否查全套项目，所有人都能保胎成功，那查了全套有什么意义呢？但是，只要你没有查对应的项目，就不可能考虑到这方面的因素，也不会进行对症的治疗。（特别是其实很多复发性流产患者如果不发生胎停，可能自我感觉非常良好，没有任何不舒服。） 胎停2次，可以不查全套吗？并不是每一个复发性流产患者，都是多因素导致的，有的人可能每次都是同一个原因。在最开始开展保胎的时候，我也给病人只查了孕三项，甲状腺功能等对症处理后，有的病人就生了。但是，如果你刚好是多因素导致的反复流产，就可能会导致第三次的再次失败。所以并不是所有胎停2次以上的人，都是查了全套才成功的，这个是在临床中发生过的。（告诉大家的原因，是在临床中的确出现过，那么至于你个人，如果的确经济状况不允许，也觉得自己比较年轻，就是觉得自己没问题，可以选择自己不断去试，没有人强迫！） 1次大月份胎停，或1次大月份胎膜早破（排除宫颈机能不全）的患者；为什么建议查全套？大月份胎停患者通常存在凝血问题，多数患者为抗磷脂综合征。并不是发生了一次大月份胎停，就不会发生小月份胎停。很多患者都是大月份胎停，小月份胎停，生化妊娠，都经历了一遍，所以通常经历了大月份胎停，一定是有原因的。相比小月份胎停，大月份胎停的妈妈们可能更加失落，很多准妈妈都很难接受。有的患者甚至因为一次大月份胎停导致抑郁症。 胎停1次，年龄大于38岁，或AMH＜1ng/ml的患者；为什么建议查全套？虽然此类患者胎停1次，也许你真的第2次不用关注就成功了。但是为什么还是建议查全套呢？因为影响女性生育能力最关键的一个因素，就是年龄，随着年龄的增长，女性生育能力逐步下降。38岁以上，无论是去做试管，还是自然受孕，怀孕率明显降低。对这部分女性来讲，时间真的不等人，与其可能再次的失败，那么还不如给自己的生育路上买个保险。因为有的人真的查了全套，用了免疫凝血方法都可能保胎失败。（因为还有可能是胚胎染色体的问题呀，不怀孕发现不了。）试管移植反复不着床或着床后HCG翻倍欠佳的患者，无论年龄大小； 试管移植反复不着床或着床后HCG翻倍欠佳的患者，无论年龄大小；为什么建议查全套？对于试管的病人，为什么反复不成功还要花这么多钱来查全套胎停项目呢？与其一次次的不成功，不如一次好好保胎生下来就了结了。一次次的不成功，还要继续花费做试管的费用。还要继续经受来自各方面的压力。 试管移植1次不着床，或1次移植着床后HCG翻倍欠佳，或1次移植后胎停，冻胚个数少于3个，AMH＜1ng/ml的患者；查全套？对于试管的患者，试管的费用已经让很多人接受不了。但是，对于卵巢功能低下的试管患者，发生胎停或不着床更是雪上加霜，因为不仅仅面临着高额的费用，还面临着如果一旦失败，可能再次取卵也没几个卵泡，或者取不到卵，就可能没有移植的机会。没有怀孕的机会，哪有保胎的机会？所以珍惜最后仅剩的1-2个胚胎吧。 已经查过免疫凝血部分项目，应用免疫凝血方法保胎失败的患者；这部分患者可能已经应用免疫凝血保胎方法进行了保胎，但是失败了。失败了我们首先要回顾在保胎过程中， 哪些方面没有考虑到？ 是保胎晚了？ 用药不及时？ 肝素用量不够？ 子宫动脉没有降下来？ 宫腔环境不好？ 我们首先要查胚胎染色体，从遗传学角度找找原因。如果胚胎染色体正常，那就要重新把所有检查过的项目重新理一遍，看看哪些项目没有检查？哪些方面没有考虑到？是否宫腔粘连？需要查宫腔镜检查？过期的项目需要重新复查，还要继续筛查更罕见的一些原因？ 诊疗过程需要患者同意才能实施理性看待保胎失败任何的临床诊疗都需要医患共同协商，有患者的支持，治疗才可以完成。因此，所有的建议，医生只能告诉利弊，从疾病角度建议怎样治疗。最终采用什么方法，都要患者同意实施，才能方案落地。所以，诊疗过程中，并不是每个患者都能够理解医生的治疗方案。因此，也是造成一部分患者除染色体因素，方案因素，保胎不及时，检查不全因素以外的结局不好的原因之一。 另外，对于不同病史的患者，医生不可能都按照最疑难的方案来治疗，很多病史简单的病人首先在费用上就接受不了，可能还没开始治疗就被费用吓跑了。因此，对于病史简单，没有按照免疫凝血方案来治疗，又本身是潜在的复发性流产患者，就可能发生再一次的胎停。 总之，在与大家共同打怪保胎的过程中，我都会尊重大家本人的意愿，共同协商治疗方案，尽量不产生一些非必要的检查项目和用药。保佑大家能够只要保胎，就能成功生下健康的宝宝！希望每一个准妈妈都能自信的谈论自己的宝宝！

对于确定胚胎停育的患者，到医院就诊通常会被采用以下方式清除宫内稽留的胚胎： 1.直接清宫 2.药流+清宫 3.药流不清宫 那么这三种方式哪种对再次备孕的损伤最小呢？ 首先直接清宫：等于人工流产，人工流产的并发症包括术中药物过敏，子宫穿孔，宫颈损伤，麻醉意外，术中出血多，胎物残留；人流综合征，比如：血压下降，心率减慢，面色苍白胸闷，头晕，晕厥，抽搐等；术后近期并发症包括月经量少，宫腔粘连，闭经，子宫内膜异位症，慢性盆腔炎；术后远期：继发不孕，胎盘异常，早产，胎儿死亡！ 这些诸多的并发症中可能会导致下次备孕失败的主要是慢性盆腔炎可能造成的输卵管堵塞，从而精卵不能见面。还有器械造成的内膜偏薄，甚至宫腔粘连，导致受精卵着床失败。当输卵管不通的时候，我们还有另一种选择可以试管。也就是将卵子取出后体外与精子结合成受精卵，再移植回子宫腔，用试管代替了输卵管。但是一旦内膜损伤，就可能会导致胚胎移植过程中，因为内膜偏薄而反复着床失败。 众多研究发现，当移植窗口期子宫内膜厚度小于8mm时，无论自然受孕还是胚胎移植，成功率均明显下降。 那么问题来了，如何在胚胎停育后保护子宫内膜不受损伤？我们要避免器械对内膜的损伤，关键要避免清宫。那么最好的方法就是药流，如果能药流成功，并且残留能够自然排净，当然是最好不过。虽然药流并不能完全避免盆腔炎的发生，并出血量可能会多，有的患者会在此期间疼痛难忍。但是保留了内膜，就保留了再次怀孕成功的一线希望！ 到底多大的孕周可以行药流呢？以往我们的教科书上，药物流产的适应症要求停经＜49天。但在实际工作中，远远不能满足临床。20世纪90年代初，大量的妇产科医生尝试了对8周以上的妊娠行药物流产。此后有数百篇相关研究论文发表。我国每年终止 8 周以上妊娠总数相当多。 1996年，上海市科学技术委员会资助的2000余例的大样本研究"上海市药物终止10～16周妊娠临床多中心研究"所得成果形成了上海市的临床常规。此后，2007年起进行的临床多中心的药物研究，有全国11所医院参与，研究结果进一步证实了米非司酮配伍米索前列醇是一种安全有效、非侵入性的药物终止8～16周妊娠的方法，可以替代技术要求高、并发症较多的钳刮术。并于2015年制定出我国米非司酮配伍米索前列醇终止8-16周妊娠的应用指南。 另有周爱军，程利南等教授1994年发表文章《口服米非司酮与米索前列醇终止9～22周妊娠51例的临床观察》。来自芬兰的奥卢大学医院的 Nissi 学者等对米非司酮配伍米索前列醇用于中孕引产做了一项回顾性观察研究，结果发表在的Arch Gynecol Obstet 上。研究对象为孕周为 12～24 周的 142 名女性。该研究的患者平均年龄为 27 岁，平均孕周为 17+3周。80% 的患者在 8 小时之内排胎，92% 的患者在 24 小时之内排胎。38 名患者出现并发症，8 名出现感染，没有人发生危及生命的并发症，也没有输血的发生。10 名患者最终做了清宫术。 可见，米非司酮配伍米索前列醇终止妊娠并不局限于16周，对于更大月份的流产依然是有效的。甚至在2017年国际妇产科联盟(FIGO)米索前列醇单用在妇产科的推荐建议中，单用米索前列醇可以使用在大于26周的死胎引产中。 药流药物成功的细节——药物的剂量及使用方法在临床上见过很多种剂量的搭配，那么到底怎样的剂量搭配才能使药流的成功率更高呢？ 1.米非司酮的剂量 法国妇产科学会整理了相关文献，在EJOG上发表流产临床实践指南。使用200mg(8片)米非司酮配伍米索前列醇进行药物流产，米非司酮的剂量上，200mg优于600mg，对任何孕龄均有效(指南中为A级推荐)。并因为药物流产相对安全，且成功率可观，允许女性在家中服用米非司酮。通常在服用米非司酮24-48小时后，配合使用米索前列醇。且米非司酮和米索前列醇使用间隔小于8小时能获得最佳效果。但是，只要米索前列醇剂量充足，用药间隔24-48小时不会有不良影响。 2.米索前列醇的给药方式 对于米索前列醇，有多种给药方式。例如：口服，阴道给药，舌下含服。诸多研究提示阴道给药、舌下含服避免了肝脏代谢途径,临床效果优于口服给药;舌下含服由口腔黏膜直接吸收使得药物产生作用的时间短、血药浓度上升快,在给药30分钟后即可被完全吸收，药代动力学效率高于经阴道给药。口腔和舌下含服减少了妇科操作,依从性更好。对于存在阴道出血和（或）有感染迹象的妇女应避免经阴道途径给药。 3.米索前列醇的剂量 关于米索前列醇的剂量使用，指南指出：孕龄＜7周时，服用米非司酮24-48小时后，可经口颊，舌下或阴道给予400ug米索前列醇，如3小时后无效，可重复给予米索前列醇。当孕龄＞7周时，服用米非司酮24-48小时后，可经口颊，舌下或阴道给予800ug米索前列醇，然后每3小时经阴道或舌下给予400ug米索前列醇，直到孕囊排出，最多可重复5次。许多研究都提到，药物的最大次数不能超过5次，但大部分病人在用药剂量5倍前就能完全排出所有胎儿及附属组织。少量研究发现即使超过5次剂量给药仍能获得最高的成功率并没有出现安全问题。 2017年FIGO指南指出米索前列醇临界最高剂量并非基于病人的安全问题和有效性，而是更注重孕妇在多大剂量下能将组织排出体外。然而，在实际临床中，在确保不发生严重并发症的前提下，可以持续增加米索前列醇的剂量直至组织排出。 在组织未排出之前，如果没有找到其他可以替代的方案，停止增加药量可能会增加其他不良结局的发生。一些尚未发表的研究和临床经验表明，在用药 72 小时内，持续反复增加用药剂量直至宫腔组织完全排出是安全的。 辅助用药稽留流产患者因蜕膜，绒毛变性出血，雌激素水平低，适量补充雌激素可增加子宫对缩宫素及前列腺素敏感性，有利于蜕膜剥脱和排出。临床上常作为稽留流产辅助用药，常与米非司酮，米索前列醇配合使用。在药物流产前，使用戊酸雌二醇 3-5 mg/次，3 次/d，连用 3～5 日。可提高药物流产的成功率。 药流后宫腔残留是否需要清宫？我们通常认为,药流后B超宫内残留物直径

在门诊，我们常常会嘱月经失调及不孕症的患者监测基础体温（BBT）,什么叫基础体温呢？所谓基础体温，指机体在静息状态下的体温，睡眠6-8小时后，尚未起床，进食、谈话。基础体温可以间接反应卵巢功能，即可以反应生育年龄妇女排卵功能及黄体功能的情况。一般情况下，基础体温于来月经时处于低温相，于排卵日更低，排卵后由于卵巢黄体的作用，体温较低温相升高，持续至下次月经来潮，体温又下降。怎样测基础体温呢？1.需备一支普通体温计。2.每晚睡前需将体温计甩至36.0以下，放置在枕边。3.每天早晨醒后，不起床，不大小便，不说话，不吸烟，不进食前提下，将体温计放至舌下，测5分钟。（每天大体固定起床时间测量为佳，夜间保证6-8小时睡眠）4.每天记录体温并标在表格中。5.如有性生活，感冒、发烧、腹痛、阴道出血，白带突增，均需在表内标注。6.每一月经周期使用一表格，自表格之左侧开始记载，并以×表经期开始，前页表格可供三次周期之用，若无周期即连续记载。图表用下列方式记载：●表示体温 ◎表示是日有性生活，注明时间×表示经期，量多时“ ××”，量少时“、”↑表示症状检查，治疗开始 ↓表示停止治疗或停药二、基础体温 双相型体温曲线：正常的基础体温为双相，即卵泡期为低温相，黄体期为高温相。低温相持续2周左右，高温相持续12~16天，平均14天左右。从排卵日至下一个月经来潮日体温升高0.3~0.5℃。在体温上升前，一般有一个体温低点（有人可无），然后体温急剧上升。这种前低后高（排卵前低，排卵后高）的体温曲线称为双相型体温曲线，提示卵巢有排卵。 单相型基础体温：月经周期中不能明显区别高温相与低温相，称为单相型基础体温。提示卵巢功能不良，没有排卵。 三、临床意义1.估计排卵期基础体温难以准确确定排卵日，但可大致估计排卵期，预测排卵准确率约84%。体温上升前2~3天是排卵期，排卵一般发生在体温上升前1~2天或由低温相向高温相上升过程中。有人排卵时基础体温下降0.3~0.5℃，是由于高水平雌激素促使乙酰胆碱增加，引起血管扩张，增加散热所致；有人没有体温下降。有学者临床研究发现5%排卵在体温最低日前1天，22%在最低体温日，40%在低体温末日，25%在高体温首日。2.指导受孕在估计排卵日或前后24小时内性生活容易受孕。3.了解黄体功能排卵后基础体温应立即升高，高温维持12~16天，平均14天，黄体功能正常，高温相可达12天。①黄体功能不全：临床表现为月经周期缩短、或月经周期虽在正常范围内，但患者不易受孕或孕早期流产。基础体温表现为：双相，但高温相过短，低于12日，特别是低于11日；或低温到高温呈“阶梯型”缓慢上升（3天以上）；或上升幅度偏低，上升幅度小于0.3℃；或基础体温不稳定（高温相波动幅度大于0.1℃）；或高温末期少量阴道出血，均提示黄体功能不全。②黄体萎缩不全：表现为经期延长。基础体温表现为高温相下降缓慢。月经期仍为高温相体温。4.结合B超诊断不破裂卵泡黄素化综合征（LUFS）卵泡黄素化综合征是指卵泡发育成熟后没有排卵，但颗粒细胞却发生黄素化分泌孕激素，基础体温表现为双相。高温期B超检测卵泡不变小或增大即可诊断为不破裂卵泡黄素化综合征。5.诊断早孕基础体温持续升高16~18天（未使用HCG）提示可能早孕；超过20天，可确定为早孕。早孕期基础体温渐降，提示黄体功能不全，有流产倾向。6.间接了解卵巢功能一般情况下双相型体温有排卵，单相型体温无排卵，间接反映卵巢（储备）功能。7.其他经期基础体温不下降，除了黄体萎缩不全外，也可能为子宫内膜异位症的异位病灶出血后产生吸收热所致。原发性闭经基础体温双相型应考虑子宫型闭经，如无子宫或结核破坏子宫内膜等。