璧山人民医院眼科科普号

近视眼如何戴眼镜一直是各方争论的焦点。重庆市璧山区人民医院眼科高煦虽然是一个老生常谈的问题，但仍不失为一个热点问题。戴镜还是不戴镜（矫正还是不矫正）？足矫还是欠矫？一直配戴还是间歇性配戴？类似这样的问题每天都能碰到，但是真的不太好回答，看似简单实则水很深！无论好坏都应该有一个标准，那么判断近视戴镜方式好坏的标准是什么？这个标准有很多，对近视进展的影响、对调节及调节滞后的影响、对双眼视功能的影响、看近的舒适性、持久性等等…在不同的评判标准下结果可能有差异！中国儿童青少年的近似率已经跃然世界第一，所以不同的戴镜方式对近视进展的影响仍然是十分重要的一个评判标准（而这一点对成年人可能不适用）。戴镜和不戴镜哪一个近视进展更快？正方观点：近视不戴镜近视进展更快2012年苏州大学的研究团队发表在国际眼科杂志的文献中探讨近视儿童配戴不同程度的屈光矫正眼镜及不戴镜对近视进展的影响。招募了90名参与者，并将他们分为未矫正组、单眼矫正组和双眼矫正组。在12个月的随访中，未矫正的受试者比完全矫正的受试者进展更快（分别为-0.950.12屈光度比-0.500.15屈光度）。但该研究没有详细的统计学数据。2010年吴丽波等人对250名7～12岁的儿童进行长达5年的跟踪观察，250人按矫正视力分为5组，分别为戴镜矫正视力0.8、1.0、1.2、1.5四组和不戴镜一组，不戴镜组的矫正视力开始结束都以1.0为标准，对比变化，其他组以各自的矫正视力为标准。5年后对屈光度和眼轴进行分析显示，不同程度的屈光矫正及未矫正对近视者屈光演变过程有影响，过度矫正及未矫正均可加速近视的发展。以上两项研究结论只能说明在各自的研究中，近视进展和矫正方式上的某种相关性，而不能推广到因果关系，因为有很多未知因素。比如年龄的影响。两项研究都没有对年龄进行分组或者说考虑到年龄的影响，包括近视发病年龄和研究对象纳入年龄。近视发生后不同的年龄近视进展本身是存在显著的差异的。2012年的一篇纳入20篇不同研究的meta分析给出了配戴单光框架眼镜，不同年龄和近视进展的回归曲线。比如7岁儿童配戴单光眼镜平均每年的进展量为-1.12D，而12岁儿童平均每年进展量为-0.50D。广州另一项从06年开始横跨12年的队列研究，在矫正年龄和性别后显示，近视进展量和发病年龄高度相关。相关性和因果关系是两回事！以下所提到研究也是如此！近视发生发展的原因是十分复杂的，不仅受遗传因素的影响，更受环境因素的影响。几年的跟踪中时间越长环境因素对其结果的影响越不可控、越不能忽略。类似的影响因素还有父母近视情况、近距离用眼压力、户外活动时间、身高等等！反方观点：近视不戴镜近视进展更慢2016年北京同仁医院、北京儿童医院、河南安阳眼科医院、北京大学、英国卡迪夫大学联合的研究结论与正方却完全相反。在该近视眼不矫正（不戴镜）对近视进展影响的病例对照研究中发现，在研究的第一年，不矫正的儿童近视进展明显少于足矫的儿童。两组数据为-0.390.48D VS -0.570.36D，存在显著的统计学差异。在校正基线等效球镜度、年龄、性别、近视发病年龄、身高、父母近视、近距离工作和户外活动时间后，依然存在显著的统计学差异。两组数据对比，-0.390.06D VS -0.580.06D，p近视不矫依然慢于足矫。数据对比，-0.75D0.49D VS -1.04D0.49D。矫正某些影响因素后同样存在显著的统计学差异。数据对比-0.76D0.06D VS -1.03D0.08D，P近视不戴镜作为一种控制策略？不能！该研究结论是：在已经近视儿童中近视性离焦可以延缓近视的进展，与已知的动物模型研究相一致。提都没提能不能作为一种策略！为什么？同样有很多的未知因素在！该研究只能得到近视性离焦对已经近视的保护作用，至于是中央的近视性离焦还是周边的近视性离焦？是单独的还是中央周边竞争的？近视性离焦的面积、占比、暴露时间等等都无从得知。不论是正方还是反方，都没有充分的证据能否说服彼此，换句话说各自的证据都是模棱两可且具有局限性的！既然没有结论，就换个思路继续辩论！近视足矫和欠矫哪个近视进展的更慢？近视不戴镜本身也是一种欠矫，只是程度不同罢了！何为足矫，何为欠矫先卖个关子，读者也可以进行思考，后边会做详细的说明！正方观点：近视欠矫会加速近视进展2002年马来西亚国立大学和英国安格利亚理工大学的文献研究，将94名9～14岁儿童随机分为欠矫组和足矫组进行为期两年的前瞻性研究，评估近视性离焦对近视进展的影响。欠矫组57名儿童欠矫约0.75D（视力模糊至6/12），对照组足矫。结果显示2年后欠矫组近视进展更快，足矫组近视平均增加0.77D，欠矫组近视增加1.00D，两组间存在显著差异。2006年，以色列哈达萨和英国卡迪夫大学的研究团队进行了一项前瞻性随机对照试验，以评估近视欠矫对近视进展率的影响。研究随机将48名6-15岁的近视儿童分为足矫组和欠矫组。欠矫组受试者欠矫+0.50D。研究持续时间为18个月。验光检查在研究开始时进行，然后在6个月、12个月和18个月再次进行。与足矫相比，欠矫在18个月内（相当于0.17D，即17度）导致近视进展轻微增加，但无统计学意义。2014年南通中医院研究团队的一份文献研究，招募了77名足矫和55名欠矫（欠矫0.25～0.5D）儿童，并对其进行1年的随访。虽然在6个月内没有观察到近视进展的显著差异，但到12个月时，欠矫足的近视进展大于足矫组，-0.60D VS -0.52D。2014年美国中西部大学和纽约州立大学发表在视光学期刊的一份文献回顾性分析了美国近视进展率和近视欠矫与近视足矫的临床实践记录。研究数据发现，屈光不正的欠矫与近视进展之间存在显著的正相关，欠矫度数越多近视进展越大。此外近视进展与主观屈光度呈显著正相关，即在一定的矫正量下，近视屈光度越大近视进展程度越大。反方观点：近视足矫会加速近视进展2005年发表在英国眼科学期刊的一份文献研究了18名11岁儿童单眼矫正中眼镜对近视进展的影响，并记录了看远欠矫受试者眼睛近视进展较慢的情况。优势眼完全矫正，而另一只眼不矫正或欠矫来保持屈光参差小于等于2.00D，所有受试者都能用足矫眼睛阅读。屈光度的眼间差异为0.36D/年；玻璃体腔延长度的差异为0.13mm/年。与正方结论不同的是该研究中欠矫眼近视进展比足矫眼慢。中立方观点：两者不存在差异2015年，北京同仁医院、首都医科大学、河南安阳市眼科医院、北京大学、英国卡迪夫大学的前瞻性研究近视足矫、欠矫对近视进展的影响。研究显示眼镜欠矫或者足矫没有表现出近视进展和眼轴增长的统计学差异。2016年加纳恩克鲁玛科技大学与美国范德比尔特大学发表在视光学与视觉科学期刊的一份文献探讨加纳学龄儿童近视眼欠矫或足矫时调节滞后与近视进展率的关系。对150名10至15岁的加纳近视儿童进行了为期两年的随机对照试验，这些儿童被随机分配佩戴足矫（样本数=75）或+0.50屈光度欠矫（样本数=75）单光眼镜。使用开放式自动验光仪获取屈光数据，并使用幅度调制型超声诊断检查确定眼部生物测量结果。2年后，完全矫正组（0.540.26 D）儿童近视进展的平均量与欠矫组（0.500.22 D）儿童近视进展的平均量没有显著差异。还是没有结论！！自步入视光这一行起，就在思考一个问题：何为欠矫？何为足矫？是以屈光度为标准还是以视力为标准，还是两者相结合？是以散瞳验光的结果为准还是以小瞳下主观MPMVA的结果为准？是以球镜还是等效球镜度？低多少叫做欠矫，0.25D、0.5D还是0.75D？来看看上文提到过的研究是如何定义足矫和欠矫。2012年苏州大学研究：睫状肌麻痹验光，次日小瞳孔下单眼矫正视力到1.0的屈光度为足矫。矫正视力低于1.0的为欠矫。2010年吴丽波等人研究：采用睫状肌麻痹验光，以矫正视力简单分组，未定义足矫和欠矫，从后文推测矫正视力超过1.0为过矫。2016年北京同仁医院等研究：睫状肌麻痹验光，儿童的等效球镜度与现有配镜的眼镜相差不超过0.5D。2002年马来西亚国立大学等研究：采用非睫状肌麻痹验光的主觉验光。欠矫，远视力矫正到6/12以下（小数0.5以下）；足矫，单眼矫正视力到6/6或更佳（小数1.0及以上）。2006年，英国卡迪夫大学等研究：非睫状肌麻痹验光。欠矫：比足矫正0.5D，未提及视力变化。足矫未定义。2014年南通中医院研究团队的研究：多数采用综合验光仪主观验光，少数采用睫状肌麻痹验光。足矫为主观验光MPMVA结果，因为是根据单眼MPMVA、双眼平衡以及试戴定处方，足矫组间标准很可能不一样。欠矫：比足矫正0.25～0.5D。2015年北京同仁医院等研究：睫状肌麻痹验光，欠矫：主觉验光过程中通过增加负镜至少提高两行视力且1年内不换镜的，欠矫正量为配戴眼镜与睫状肌麻痹验光的差值。足矫未明确定义。那么问题来了，到底以哪个为标准呢？足矫不论是在我国还是在国际上都没有明确统一的定义。我国在主觉验光过程中以MPMVA为原则，即最正屈光度下的最佳矫正视力。而儿童青少年多数是采取睫状肌麻痹验光。睫状肌麻痹验光后，真实的屈光度测量出来了，但是这个验光度数和配镜的度数很多时候也是不一致的。比如在我国很多地方流行的1.0标准，有的人最佳矫正视力达不到1.0，而很多人矫正视力能够达到1.2，甚至1.5，但是还是以1.0的标准配镜甚至更低。至于是足矫还是欠矫，在不同研究的标准中不一致。很多研究结论没有一致性甚至截然相反，除了定义足矫欠矫的标准不一致外，近视进展本身还受遗传、环境等很多其他因素的影响，如视力表的设计距离，国内有5m、3m、2.5m的，不同设计距离的视力表检查出来的视力也会存在差异。以上都是在讨论戴镜度数高低的问题，再来看看怎么戴？一直配戴和间歇性配戴哪个近视进展更快？1989年芬兰中部中心医院使用文献调查了眼镜和调节对近视进展的影响，将240名轻度儿童儿童分为3组，近视进展随访3年。三组分别为连续使用足矫的负透镜、仅在看远配戴足矫的负透镜、配戴下加光+1.75D的双光镜。结果为左眼看远使用组的近视进展明显高于连续配戴组，右眼两组间没有差别。结论为：不能通过减少双眼间的调节或者不戴镜阅读来减缓近视发展。这一点，近些年双光镜或者渐进多焦点眼镜对于近视控制的研究中，相比单光镜，双光镜或者渐进多焦点眼镜对于近视控制的有效性有统计学意义，没有临床意义，已经得到验证。21年前新英格兰大学也做了类似的研究，对43名近视儿童进行了队列研究，分为①全天配戴、②看近戴、③看远戴、④不戴镜四组，评估他们3年内的近视进展情况。研究显示四组间近视进展没有显著差异。从近视控制角度，框架眼镜不同的矫正(足矫还是欠矫、戴镜还是不戴镜)及戴镜方式（一直配戴和间歇性配戴）对于近视进展的作用目前是没有足够说服力的结论的。但是没有任何一项研究支持或者建议把不戴镜、欠矫作为一种近视防控的策略！大多数研究和主流医学上更倾向于不矫、欠矫、间歇性配戴（分情况）对近视控制并没有好处。以上都是从近视控制角度在讨论怎么戴镜（虽然没有定论 ），但是怎么戴镜的衡量标准不止这一个！是否影响个人的独立性和生产力？比如一个人近视250度，对于他个人而言，最清晰的呈现距离在40cm以内。有的人可能会说，我近视300多度看1米的距离依然很清晰啊！清晰和不清晰的概念是受眼睛成像系统、大脑处理系统及生活、工作环境影响下的一种主观感受，个体差异性很大。这也是为什么近视度数和裸眼视力没有一个公式式的换算关系的重要原因。有一个大学朋友，近视200多度，不怎么戴镜。大学在KFC兼职期间，因为在生产线上做东西，需要比较好的远视力，起码能看清显示屏上的订单信息，从不戴镜到戴镜。因为不戴镜在这种工作环境和对远视力的要求下已经影响到其生产力，别人平均发单完成时间为1分钟，而他可能为1分20秒。是否影响其生产性和独立性，这个自己再清楚不过了！是否影响调节、眼位等双眼视功能？在配镜中不影响调节和维持正常的眼位关系也是重要的标准。通过减少调节刺激来减少疲劳感，进而起到减缓近视进展的假设目前看是不成立的，上文中有提到。而且，是否能减少疲劳感也要打个问号。因为双眼间的调节功能和集合功能是联动的。大脑在整合双眼信息时，需要集合、融像，如果造成调节和集合功能间的不匹配，不仅起不到放松的效果，反而更累！所以对于每个人近视的人而言能否欠矫、间歇性戴镜需要根据双眼视功能检查来决定。近视欠矫也是一种处理双眼视异常的方法。比如调节不足的成年人，这里要和老花眼相区别，老花眼是年龄相关性的调节力下降，而调节不足则非年龄相关，是一种异常的情况。调节不足最好的处理方法是通过视觉训练来解决问题，因为很多文献证明调节的自控能力是可以被训练的，且存在于其他环境中。但是，某些成年人因为存在明显的调节不足视觉症状且因为工作、经济条件等原因根本没法进行视觉训练，只有根据NRA/PRA检查及试戴结果给予欠矫的近视眼镜（近附加）来解决看近的症状。调节的少用或者不用会破坏AC/A的平衡，容易破坏眼位平衡，反过来造成视疲劳，进而损害双眼视觉健康。如AC/A低，小于3：1，不论看远看近都要戴镜，且应该足矫，尤其是看近，这样可以通过提高调节性刺激进而提高调节性集合，减少外隐斜。相反，如果是AC/A高，大于6:1，200度以上的近视，看远戴足矫眼镜，看近可以不戴镜。200度以上的近视，看远戴足矫眼镜，看近戴欠矫眼镜。这里的200度是根据近距离工作距离来的，如果是40cm，33cm相应的就变成了250度和300度。足矫、欠矫、不戴镜是常用的处理双眼视异常的方法。同样的，在其他类型的非斜视性双眼视功能障碍中甚至过矫都作为一种处理方法。对于成年人，是欠矫还是足矫，能不能看近不戴镜，间歇性配戴有没有潜在的不利影响是要根据双眼视功能检查来判断。不是听你哪个远房亲戚、隔壁邻居。参考文献：[1]胡平会,郭晓枚.不同程度的屈光矫正对青少年儿童近视进展的影响[J].国际眼科杂志,2012,12(11):2233-2234.[2]吴丽波, 蒋爱民. 佩戴不同程度的屈光矫正镜及不戴镜对近视发展的临床分析[J]. 中国斜视与小儿眼科杂志, 2010, 18(001):29-30.[3]Donovan L , Sankaridurg P , Ho A , et al. 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宝贝从新生儿开始单眼或双眼流泪，而且有时还伴有黄色或者白色黏液样分泌物。甚至滴了抗生素眼液眼屎没有了，但是仍然流泪。停用抗生素眼液，症状又反复了。这到底是怎么回事呢？这很可能是婴幼儿泪道阻塞。婴幼儿出生的时候，鼻泪管下端有一层薄薄的瓣膜，称为Hasner瓣，绝大多数婴儿在出生后Hasner瓣可以打开，或者通过泪囊区按摩帮助Hasner瓣膜打开，但是仍有少部分婴儿Hasner瓣一直没能萎缩，长期泪液引流不畅，泪道阻塞滋生细菌，引发泪囊炎。长期慢性的泪囊炎会导致泪道上皮化生，降低后续泪道探通术的成功率。所以病情拖得越久，治疗越难。那么最佳的治疗时机是多久呢，最佳的治疗时机出生后12月内。如发现症状，可在医生指导下进行泪囊区按摩及局部抗感染治疗，如保守治疗无效，可以考虑泪道冲洗治疗，泪道冲洗治疗有利于帮助Hasner瓣打开，也有利于控制泪道炎症，如几次泪道冲洗后无明显好转，可考虑4-6月之间行泪道探通术，这个时间行泪道探通术。泪道探通术是由有丰富泪道探通经验的医生在局麻下将一根长探针从患儿的上或下泪小点进入泪囊，转自鼻泪管及鼻腔，手术在十分钟内完成，可以在局麻下完成。一次操作，终生受益。4-6月手术，成功率约90%，不易复发。相反如果超过一岁再手术，手术成功率明显下降，手术方式也可能更加复杂，创伤更大。所以千万不要把小毛病拖成大问题。

8岁以下的儿童散瞳验光医生选择阿托品眼膏（眼用凝胶）作为睫状肌麻痹剂，阿托品眼膏（眼用凝胶）应该如何点才能有效的降低副作用呢？ 1.首先请家长听清医生告诉您的小孩是第4天还是第7天复诊， 通常情况阿托品的用法为每日3次，间隔4小时一次，连续点3天，第4天即刻就诊。 只有在特殊情况，如您的小孩是远视合并内斜视，那么医生开具的处方为每日2次，早晚各一次，连续6天，第7天即刻就诊。 所以请家长记好和医生预约的时间，就诊前3天用药，一旦用药，请坚持使用，如有疑问请及时咨询医生，尽量不要中途放弃。 就诊当天，家长可提前预约挂号，或者关注“重医儿童医院”微信公众平台选择“渝中本部”进行微信平台预约。还可选择就诊当日早上6:30-7:00点到重医儿童医院渝中本部自助挂号机和窗口排队挂号，由于排队人多，请家长尽量早到！ 2.阿托品眼膏（眼用凝胶）的正确的点法 如图所示，嘱患儿眼睛往上看，轻轻翻开下眼睑，将米粒大小阿托品眼膏（眼用凝胶）涂于眼内（注意：千万不能涂入过多）。 点完眼药后，如下图所示立刻用力按压双眼内眼角的鼻根部5～10分钟，以减少阿托品的全身吸收（注意：不是按压鼻梁根部，而是内眼角和鼻梁之间那个窝窝），避免副作用发生造成孩子不适。再将涂到眼皮上多余的药物擦干净，避免皮肤吸收。 3.点用阿托品眼膏（眼用凝胶）之后会出现哪些副作用： 阿托品眼膏（眼用凝胶）的作用持续时间是15-20天，大约三周瞳孔才能恢复正常，恢复后不会对眼睛产生任何不良影响。在这期间，孩子会出现以下情况： （1）用药后瞳孔散大进入眼内的光线多了，所以孩子会出现畏光症状，这些都是正常的，请不要担心，户外活动时需要戴遮阳帽和太阳镜。 （2）药物麻痹睫状肌后眼部的调节力下降，孩子会出现看近模糊，看远稍清楚，所以尽量让眼睛充分休息，停止看书，写作业，尽量少看电视及使用电脑。同时要看护好孩子避免跌伤。 （3）孩子可能出现口渴，脸红，发热；眼发红、眼皮肿等情况，这是阿托品副作用造成的，特别是药点多了容易造成。需要给孩子多喝水并密切观察，如患儿体温增高至38.5℃，需要温水擦浴等物理降温；如体温增高至39℃，除物理降温以外，可以口服退烧药，大部分孩子在两小时内症状减轻或消失，可继续用药。 4.特别提醒： 如果上述情况没有好转甚至加重，要警惕孩子是否同时有感冒发热或者过敏现象，应咨询眼科医生是否需要停药并到内科就诊。 各位家长，阿托品眼膏（眼用凝胶）是长效睫状肌麻痹剂，是放松眼睛的，对眼睛没有任何损害，目前假性近视最有效的药物就是阿托品眼膏，所以只要掌握正确的滴药方法，脸红，口干，发热这些症状是可以避免的，即使出现了也是一过性的，请家长朋友们掌握好用药方法，放心使用。特别是阿托品眼用凝胶比阿托品眼膏吸收更好，所以按压更重要。 暑假和寒假漫长的假期正好是孩子散瞳放松眼睛的好时机，所以特别提醒家长一放假就及时带孩子来看眼睛哦，不要等到要开学了才来检查，开学后散瞳会影响孩子一个月时间学习的。 本文系高煦医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

暑假高峰期终于要结束，也终于有时间更新微信平台。这一次想和家长朋友们谈谈你们关心的散光问题。 其实你们根本就不知道何为散光，但是一提到散光，你们的表情都是一样的惊讶和害怕。隔行如隔山，哪怕当我的同学小孩患有散光之后也是如惊弓之鸟，全家总动员。其实大可不必这样，请不要谈“散光”色变，让我来告诉你们儿童散光到底是怎么一回事。 散光也是屈光不正的一种，由于眼的屈光面是不规则球面造成的，而其中角膜面带来的散光最常见，通俗一点讲就是角膜不平造成的。家长们会问：那是什么原因导致散光的呢？是遗传吗？事实上，每个小婴儿出生的时候都是有散光的，早产儿的散光更明显。然而随着发育，宝宝们的散光度数是逐渐降低的，这类散光往往是规则散光，属于生理性散光，这类散光如果不影响视力，通常是不需要佩戴眼镜的，只需要定期随访患儿散光的度数变化和视力情况即可。虽然有研究发现某些基因突变与散光有关，但散光不是一种单基因遗传病，散光的发生可能还与孕期母亲缺乏运动，孕期吸烟，母亲患有近视或远视有关系。所以家长们不要过于深究散光是如何发生的这个问题。眼球的发育就好比搓汤圆，有些小婴儿的眼球在妈妈肚子里搓得比较圆了，出生后越长越圆就没有散光了，而有些小宝贝的眼球并没有搓得很圆，出生后随着发育也没法长圆就患上散光了。 既然散光就是屈光不正的一种，那么散光的矫正也就是需要佩戴眼镜，因为中国家长谈眼镜色变，无论孩子是散光，近视还是远视，一旦孩子被医生建议佩戴眼镜，就希望能一拖再拖，甚至希望有一种方法能逆转。中国家长的心愿就是无论采取什么办法，只要孩子不戴眼镜就行。殊不知，眼镜就是你孩子的药，没有比这更好的药了，无论是框架眼镜还是角膜塑形镜，它们通通都是为了帮助你的孩子获得“看得见的权利”，特别是散光和远视的眼镜还有治疗弱视的作用。 那么到底怎样的散光需要佩戴眼镜呢？散光除了让患儿感到看不清楚以外，更重要的是也会引起弱视。那作为家长，我们怎么知道孩子的散光是否引起弱视呢？让我来告诉你们：刚出生的婴儿，有半数以上都有100度甚至更高度数的散光，2岁以内的小孩，有100至200度的散光也比较常见，随着发育，到3岁时绝大多数小孩的散光就下降到100度以下了。因为角膜不可能是理想的状态，所以正常的成年人也或多或少有25-50度散光，由于没有影响视力，所以无需处理。随着现在医疗设备的更新，儿保科体检和幼儿园的入园体检往往都能发现孩子的散光，发现散光不要紧，但我们要给患儿建立屈光档案，简单的说就是保存每次视力筛查的结果，每6年-1年复诊，观察散光的变化情况，如果散光的度数一直在下降，到3岁时下降到100度以下，家长们就不需要过于操心,这个时候我们就需要教孩子认视力表，如果孩子视力能达到同龄孩子的视力，孩子的散光就不需要戴镜矫正。如果到3岁时孩子的散光仍然在150度以上，绝大多数的孩子是需要配镜矫正的，特别是一些斜轴的散光更需要矫正，因为这样的散光容易引起视觉障碍和弱视。戴镜到底能不能纠正孩子的弱视和视觉障碍呢？6岁以下认真戴镜是可以的。我常常给家长打比喻的说，如果你的孩子是远视和散光，现在不矫正，等过了9岁甚至12岁，你抱着金子银子来医病，我们也没办法了。为什么这么说呢，因为12岁以前是儿童视力发育的关键期，错过这个阶段，我们的大脑就不能很好的形成映像了。 所以发现散光的儿童，一定要听从医生的建议，认真随访，如被告知需要戴镜矫正，请认真戴镜，更不要谈“散光”色变。如果孩子的散光每年增长的度数比较多，我们还有必要每年做一次角膜地形图，比较角膜地形图的变化，排除圆锥角膜的发生。

根据我国最新的糖尿病流行病学调查结果显示，目前我国有9000多万糖尿病病人，已经成为全球糖尿病病人最多的国家。糖尿病主要引起眼部、心血管、肾脏的并发症。眼部并发症有多种，主要包括糖尿病性视网膜病变、糖尿病性白内障、糖尿病并发的新生血管性青光眼等，其中糖尿病性视网膜病变是糖尿病病人最严重的眼部并发症，糖尿病人群中糖尿病性视网膜病变的患病率为23%，也就是说每100个糖尿病病人中就有23个患有糖尿病性视网膜病变。 糖尿病性视网膜病变眼底 正常眼底在中国，特别是像璧山这种县城，糖尿病病人对于糖尿病性视网膜病变的危害缺乏认识，糖尿病性视网膜病变在早期眼底病变不影响黄斑部时，视力不会受影响，所以病人一般无症状，就不会到眼科来检查眼底，认为只要控制好血糖就可以了。当病变波及到黄斑部时，病人感觉眼前有黑的“漂浮物”、“蝌蚪”或“蜘蛛网”。随着血糖控制不好或者视网膜病变的发展进入增殖期后，眼底新生血管大量出血到玻璃体腔，将严重影响视力甚至失明，甚至并发了新生血管性青光眼双眼胀痛难忍，这个时候才到眼科就诊，已经延误了宝贵的治疗时机。正是因为糖尿病性视网膜病变对视力的损害是不可逆的，及早发现、及早干预对控制和延缓病程的发展至关重要。一旦确诊为糖尿病后，病人应立即到眼科进行眼部检查，并制定科学的定期随诊计划。给予及时的有效的干预治疗，大部分糖尿病引发的视力损害和失明是可以避免的。 （1）、所有患1型糖尿病的青少年都应该进行眼病检查。如果没有发现视网膜病变，则以后每年检查一次；如发现了视网膜病变，则以后每年增加检查眼底的次数。（2）、2型糖尿病病人一旦确诊为糖尿病，就应及早进行全面的眼部检查。如果未发现视网膜病变，则以后每半年检查一次眼底；如发现异常，则应该遵医嘱做眼科其他特殊检查，比如眼底血管造影检查等。 （3）、当前全世界尚无治疗糖尿病性视网膜病变的特效药，患者可采用激光对症治疗，配合改善微循环药物辅助治疗。如果出现玻璃体积血、视网膜脱离，则应考虑玻璃体切割手术，但手术效果一般不理想。

第一部分什么是弱视弱在哪里？弱视发病率虽然没有近视那么高，但是这是一种比较难治疗的儿童眼病，当我们治疗后好转，会给我带来很多的口碑，小孩可以从婴儿阶段一直到比我们还高都跟着我们，那种成就感其实是支持我们一路前行的动力我们有个很典型的例子，诺诺小朋友在我们这里看到了效果，几乎就是我们行走的广告，所以我们给他佩戴了一副很舒服的眼镜，孩子是很清楚的，他当然会一直跟着我们。我们来看一看弱视的定义，书上关于弱视的定义很多，过去认为排除器质性病变，视力低于0.8，过去也认为，超过九岁以后弱视基本不能治疗“2021弱视共识”里确立的弱视程度诊断标准是：1.轻中度弱视：最佳矫正视力低于相应年龄视力正常值下限，且≥0.2。2.重度弱视：最佳矫正视力＜0.22021年专家共识修正了定义认为：在视觉发育期，由于单眼斜视、未矫正的屈光参差、未矫正的高度屈光不正、形觉剥夺引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力为弱视；或双眼视力相差2行及以上，视力较低眼为弱视。根据儿童视力发育规律，年龄3~5岁儿童视力的正常值下限为0.5，6岁及以上儿童视力的正常值下限为0.7，所以不再提0.8这个标准大家想一想，弱视到底弱在哪里，为什么弱？我们知道远视容易导致弱视，那每个小朋友都有不同程度的原始储备，为什么不会造成弱视？我们小儿眼科大夫都认为近视相对远视不容易导致弱视，大家有想过是什么原因吗？所以这里要抓住一个关键词，视觉发育关键期，过去认为的9岁前，的确是非常关键期，但是我们更要认识到从出生开始，都非常重要我来谈一下我的理解，为什么近视不容易弱视，因为近视的眼球完成了正视化的过程，眼球是过大的；而有远视储备的孩子不一定弱视，也是因为生理年龄范围内的远视，是会随着年龄逐渐完成正视化的，所以这也是国家要更改标准的原因，也就是说3-5岁孩子因为有一点生理性的远视储备，视力达不到0.8，只有0.5是可以接受的，可以等待的。那么有家长会问，我的孩子5岁，一个眼0.5，一个月0.6，为什么高医生建议戴镜？因为我看到孩子的视力不良是由于我们定义力说的：单眼斜视、未矫正的屈光参差、未矫正的高度屈光不正、形觉剥夺引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力是不能等待的，等待的结果就是错过视觉发育的关键期。所以新的定义里年龄不是决定因素，远视不是决定性因素，视力不是决定性因素，那么什么是决定性因素呢？我再总结一下我的看法：视觉发育关键期内：存在非器质性的斜视、屈光（高度远视、屈光参差、散光等）、形觉剥夺问题能不能通过调节看清楚影响正视化进程+不能通过正视化的孩子未经矫正或治疗+依从性不良导致看不清：出现弱视所以“弱”就是努力动用“调节”仍然看不清导致的“弱”所以视觉发育期+不能通过自身条件代偿的非器质性的斜视、屈光问题、形觉剥夺+未接受正确的治疗才是决定性因素所以即使有很高度数的远视或者散光，只要及时戴镜，弱视有就有机会在视觉发育的关键期获得发育机会，就不会形成弱视，甚至有些孩子在完成正视化以后还有机会脱镜第二个部分什么是正确的治疗在我做小儿眼科大夫的第二年，我开始问自己的问题，为什么这个孩子遮盖治疗后视力停留在0.5然后又做了海丁格、光刷、后像、精细训练，提高一行孩子来复查始终就是0.6上下波动，每3个月来复查都是这样的视力于是我们开始说你回去没有好好遮盖，你是不是偷看啦下一次好好遮盖以后也是这样的视力！于是我就纳闷了于是就开始研究视觉训练的事，这个时候给孩子做脱抑制，做调节灵活度训练，还有一些计算机辅助的弱视训练软件，孩子蹭蹭蹭视力上来，真到1.0了开始给孩子打开遮盖了，一打开，坏事了，孩子的视力蹭蹭蹭往下掉，回退了这明明视力训练到1.0了，立体视20″了，为什么还回退呢？那以后的孩子还能不能取遮盖，能不能脱镜啦诸如此类的问题，可能我们会从国外视光的视光理论中找到答案如果我们还继续用过去沿用多年的视力检查、屈光度数测量、传统的弱视训练，我们是无法达到胜利的彼岸的，医生和家长一样的困惑。我们第一部分讲到弱视的弱体现在患眼即使努力看，也看不清，那么就不能刺激我们视力最敏锐的地方——黄斑去成像，于是呢，黄斑区的视锥细胞就不能得到很好发挥。那么我们治疗的思路来了：第一是不是要帮助弱视那个眼去看第二是不是要帮助弱视的眼看的时候需要付出的努力要跟好眼一样那么我们就要理解弱视的分类，我们才能帮助弱视的眼去看1.斜视性弱视定义：单眼斜视形成的弱视。斜视引起弱视、弱视引起斜视，两者就像鸡生蛋、蛋生鸡一样的关系，一定是相辅相成的，所以比如先天性内斜视，当交替遮盖后，双眼视力接近相同时就要立即考虑手术，而一旦高度远视就要考虑戴镜，避免调节性内斜视，所以手术和弱视治疗是密切结合的。2.屈光参差性弱视定义：双眼远视性屈光不正，球镜屈光度数相差≥1.50DS，或柱镜屈光度数相差≥1.00DC，屈光度数较高眼形成的弱视。这一类患者在临床上非常常见，也非常隐匿，因为孩子们有一个眼看得见，所以容易被忽视，所以这就是出生就做视力筛查的意义。小儿眼科大夫普遍认为呢，屈光参差导致两眼差别大，大脑竞争不能融像，所以形成抑制和弱视。但是我们仔细想想大脑对双眼的屈光差别耐受1.50D，超过这个度数容易融像困难，融像困难是形成弱视的原因，这也是过去很多年我的认知。但是我们想一想。一个患者一个眼不近视，一个眼-2.50D,那么这样的孩子为什么不近视，而另外一个孩子一个眼正常，另外一个眼+2.50远视，却弱视了，那么这样看来屈光参差是怎样导致弱视的呢?我们来思考一下，如果-2.50D近视的孩子，看远虽然困难，但是看近处不动用调节都很清楚,那么黄斑可以获得清晰的像，不容易形成弱视。而+2.5D的孩子如果没有很好的调节，看远不清楚，看近处需要动用更多的调节，也看不清楚，于是远近都不能获得清晰的像，所以这里就很清楚，屈光参差引起的融像困难是一个因素，但不是决定性因素。调节才是决定性因素。所以为什么高度远视、大散光的孩子容易形成弱视，因为孩子的调节不能代偿高度的远视、大散光，不能在视网膜上形成清晰的像。这会导致弱视。而屈光参差引起的物像大小的差异，在大脑的融像困难，会引起什么问题呢？容易引起抑制或者交替注视，最后导致斜视，那么这个时候怎么解决呢，这个时候采用特殊设计的等像眼镜，可以减少物象的大小的差异，减轻融像的困难，去避免斜视的可能。所以我们再次总结一下，弱视的弱不再体现在视力，还体现在调节能力弱，所以弱视不光是弱视，不仅是视力上的减退，它是一个综合症，包括多项视功能不足包括对拥挤现象的敏感度提高，视力调节较差，注视力不稳定，对比敏感度下降出现空间性扭曲，眼球追踪能力差。所以弱视一定要了解孩子的视功能问题，而视功能问题可能就是导致弱视出现视力弱的关键，所以要比视力更重要那么戴镜就相当于唤醒黄斑区视锥细胞，唤醒后还需要锻炼它，所以视功能训练相当于反复训练视锥细胞，这样视力才能达到1.0，达到以后还不能马上脱镜或者停止训练，要继续锻炼，甚至比好眼强，在我们国外视光教程中，弱视眼被称为LAZYeye,既然是lazy，那就要每天锻炼，才不会回退。总结一下：屈光参差形成的弱，首先是调节功能弱，需要调节功能训练，其次是融像功能弱，需要等像镜片，比如超主点镜片的帮助3.屈光不正性弱视定义：为双眼弱视，多发生于未配戴过矫正眼镜的高度屈光不正患者，远视屈光度数≥5.00DS和（或）散光度数≥2.00DC可增加形成弱视的危险性，双眼矫正视力相等或接近。一般在配戴屈光不正矫正眼镜3~6个月后确诊。它的发活力制只涉及模糊的视网膜影像作用只有大于6.00Ds的高度近视才有可能导致弱视的发生，因此近视性弱视的诊断需慎重，需排除高度近视性视网膜病变和一些异常性眼病。所以近视的孩子如果你再给他做上弱视训练，你会看到一个可怕的结果。视力虽然有一点点提高，但是提高很快的是什么？近视的度数临床上我们看到从弱视治疗到近视的孩子多不多啊，多，为什么？就是这样的情况，本身远视度数高，是因为角膜曲率比较平，结果弱视训练过程中引起了眼轴增长，当角膜曲率不能代偿时就发生近视，而且度数越来越高，所以弱视训练不要盲目一直的做。弱视的诊断也要当心！屈光不正里面有一个特殊类型的：散光，这个是很多家长纠结，我到底该不该戴，因为现在儿保做得早，很多孩子筛查出来散光，孩子有早产、户外运动不足，上睑下垂、过敏性结膜炎、倒睫都可以造成散光大家要知道比较公认的一个标准：125以下的散光，果没有影响到视功能和视力，是可以不用矫正。而超过125的散光是我们需要矫正的。3岁以后基本角膜发育比较完整了，有大散光的也要考虑，5岁前基本要戴上。另外对于不规则散光：比如逆规散光、斜轴散光，由于他们对成像质量影响很大，即使低于1.00也要矫正4.形觉剥夺性弱视形觉剥夺性弱视是由于眼的屈光间质完全或局部不透明，导致视网膜上影像模糊而引起的。最常见的原因是先天性或生后早期获得性白内障。角膜混浊、感染性或非感染性眼内炎、玻璃体积血以及上睑下垂也会造成形觉剥夺性弱视。两个科学家，他们两个人是在国际上第一个拿到诺贝尔奖的视觉科学家，他们俩做了什么工作？就做了这种剥夺。猫小猫生下来之后，小猫的一只眼睛给它缝合，是不是给它造成剥夺了，对吗？当他们缝合了一只小猫之后，这只小猫三个月之后打开给他做VEP，潜伏期会延长，振幅会下降，然后把小猫处死，去看它的外侧膝状体和大脑视皮层的视觉信息。本来我们的外侧膝状体应该是双眼视细胞，因为视交叉，传到我们的大脑171819三个区，我做了单眼剥夺之后，他奇怪的会发现外侧肌状体出现的视觉信息都是？单眼的了，没有双眼视细胞，都是单眼视细胞，所以他得到了一个结论，他说这种剥夺是造成他弱视最主要的什么原因？其后的科学家比他的贡献更大，他又做了一个更让惊叹的实验，同样是出生的小猫，右眼缝合是不是形成视觉剥夺了？三个月之后他把小猫右眼打开，左眼缝合，再过三个月，他奇怪的发现，如果弱视眼打开，对侧眼缝合，弱视眼怎么样？好了而另一组弱视眼打开，对侧眼不缝合，两只眼都睁着，三个月之后弱视眼怎么样？没有好。这是我们遮盖的理论基础恒河猴实验来证明人的视觉发育是分成关键期和敏感期。0~3岁他认为是关键期，关键期有一些一点点视觉异常，比如先天性白内障，先白术后一定要及时戴镜；我们现在儿童的斜视手术，也主张术后即刻不包那么反过来，视觉发育的关键期，我没有要不要用电视，手机，或者过多的阅读去刺激眼球的发育，如果这么做会带来什么？早发性近视弱视治疗期间，弱视眼的VEP的改变会比视力先提高，视力一点都没提高，但实际上它有一些悄悄的变化，就是传导的变化。所以弱视的早筛查，是出生就开始，比如早产儿做眼底筛查，红光眼底检查，稍微大一点半岁能做起来，做伟伦视力筛查仪，做厌恶实验，再大一点2-3岁能配合的做眼轴，色觉，4岁前做散瞳，能配合眼轴的做眼轴，能配合视功能的做视功能。还有九个诊断眼位.看斜视弱视找高博士

在治疗弱视治疗这条路上深度耕耘了8年之久，眼见弱视的孩子逐渐长大成人有恢复很好的也有中途辍学的甚至有治疗好了，放弃后视力回退的面对弱视，我很想说几句一个弱视孩子的治愈，是一个家庭的托举！一个孩子的弱视治疗过程，就是孩子人生的缩影！每每家长问我，高医生，这里治疗效果好吗，我说效果取悦于你，不是我每每家长问我，高医生，我这个时候治疗来得及吗？对于学龄期的孩子，我会说很晚了，的确很晚学龄前的孩子，我会说，他的黄金窗口期只有幼儿园这几年有些家长会跟我说，希望您能推荐一个最好的医生我很倔，我会说，找到我是您的幸运！我从事弱视儿童治疗的这几年也是我们国家处于水深火热的这几年，口罩、贸易战、叠加我外出学习进修，有些孩子因为路途原因，就再也没有复诊了我想用几个例子来说明问题：第一个孩子，我们叫他诺诺吧，幼儿园发现弱视，爸爸妈妈每次来就诊，都是一起来，爸爸小时候也是弱视，这当然是很多年以后我才知道，爸爸妈妈从知道孩子弱视，就要求加我微信，然后爸爸妈妈，把我拉进了一个诺诺的患儿群，从此以后，诺诺的遮盖、压抑膜压抑，视觉训练，孩子一天不落的坚持训练。我也一直在强调，我们不能把弱视治疗好了，把另外一个好眼治疗成了近视，所以我们的治疗不能着急，一着急眼轴涨上去，超过实际年龄，会引发弱视。妈妈爸爸深刻领悟了我的思想，一直保持3个月复查，有一点，我是后来才明白，诺诺有一个非常智慧的妈妈，妈妈很乐观，发现弱视以后一直鼓励孩子戴镜，鼓励孩子贴压抑膜，告诉他怎么避免偷看，跟他讲戴眼镜也可以很自信。因为身在农村，周围的人难免是不理解，妈妈的勇敢和智慧，帮助他化解了很多尴尬。后来妈妈想怎样才能利用好这个弱视眼呢，2021年口罩期间，滕王阁就开放了背诵《滕王阁序》免门票的活动，爸爸妈妈孩子一起背诵滕王阁序，真的获得了免费的门票，一次次的鼓励，让孩子走过了这八个年头，孩子的眼轴慢慢长到了它应该有的长度，双眼也很协调，好的那只眼，就像一个大哥哥，一直在那里等着弟弟的到来…..孩子在治愈弱视的同时、收获了全家人的爱、孩子的内驱力也被逐渐培养了。第二个孩子，我们叫他小智吧，小智的病情和诺诺一模一样，妈妈也是非常非常认真有爱心的妈妈，弱视治疗的这么多年，过程的艰辛，一模一样。然后在这么多年我看到妈妈的状态和心态有了一些变化，直到她到了我的诊室，要求我跟她餐巾纸，我才意识到妈妈崩溃了。妈妈很感激孩子的眼睛终于双眼平衡，看东西不费力了。但是妈妈说孩子因为当年我劝孩子休学，犹豫了，所以因为看不见，跟不上，这么多年孩子的学习也荒废了。小智发现弱视时已经上了小学，残酷的学习竞争，让小智看不到升学的希望。孩子学习的内驱力也被破坏了。听到这里我其实也很难过，而且这么多年，始终是妈妈一个人面对孩子的病情。妈妈还在创业，口罩叠加创业阶段，可以想象多艰辛，加上兼顾不了孩子，所以无比的内疚和难过。同样是两个很负责任的弱视妈妈，同样是两个治愈的宝宝，所以我想借用医学泰斗施一公老人家的话：那些起跑严重落后、后程全力拼搏的人，很有可能会有大出息！培养一个人的信心很不容易，但是越是触底的时候，越要相信自己，接受世界的不确定性，毫无条件的相信自己！ 写给小智的一段话：360行，行行出状元！人的一生，只有今天是最年轻的一天！理解父母的唠叨！或许我们作为母亲，不够优秀，不够完美，但是她一直在努力，风里雨里带你坚持陪伴你成长！或许我们给到孩子的托举，总是欠缺完美，但它一定是母亲能给到的绝对分量曾经的母亲也是一个小女孩，只不过因为是母亲，她需要撑起整个世界母亲也需要孩子的抱抱你也会逐渐成长为大人，拥有保护母亲的能力，需要一天天练习和思考的。 可喜的是，在弱视治疗的第八个年头，随着科学的发展，我们有一些特殊的镜片，可以弥补过去双眼屈光参差带来的物象大小的差异 加上我们对视觉与大脑关系的认知，人类开始努力开发弱视治疗软件，以色列最近开发的一款弱视治疗软件听说非常优秀，未来我们国产的弱视治疗软件，希望也能像我们华为发布会一样现场充满了“瑶瑶领先”的呼声！