华法林为常规抗凝药,各种静脉血栓、瓣膜病及瓣膜手术常规使用,使用时应严格按照医师的要求服用,在没有弄清之前,应经常咨询医师,避免不必要的并发症发生。 1、当发生血栓、呕血或柏油样大便、牙龈出血、痰中带血、紫癜、胸痛、骨盆痛、头痛、眩晕、轻微创伤后长时间出血或尿色变深,皮肤瘙痒,黄疸,大便颜色变浅,陶土色应立即停药与医生联系。 2、每天同一时间服药,没有医生的许可不应改变药物的剂量和品牌,如漏服了一次药需尽快补上,但不应为了弥补而加大剂量。 3、服药期间没有医生的许可不要擅自服用其他药物,包括阿司匹林和感冒药。这些药物会干扰华法林的作用,对健康造成危害。 4、流感疫苗使抗凝的效果增加,在接种疫苗一个月内要检查是否有出血现象。5、发热、气候热、营养不良、腹泻可以使凝血时间延长引起出血。6、保持平衡、相对固定的膳食和好的饮食习惯,并牢记少吃高脂饮食和富含维生素K的食物如:卷心菜、菜花、芦笋、莴苣、绿萝卜、鱼肉,肝等。 7、避免酗酒。饮酒可以加速华法令的代谢和缩短出血时间。尽可能避免创伤和出血。8、使用柔软的牙刷,使用电剃须刀刮胡子。 9、戒烟或尽量少抽烟,吸烟可以加快该药的代谢需要调整药量。 10、华法林可以引起流产,死胎,胎儿畸形,如患者正在怀孕或准备怀孕请告诉医生。 11、患者看其他疾病时请告诉医生,自己正在服华法林,一定得表明自己正在接受华法林治疗。
下肢淋巴水肿又叫橡皮肿,是淋巴液回流淋巴细胞移动受阻,引起淋巴结增大,淋巴管扩张水肿。下肢淋巴水肿的原因下肢淋巴水肿发病的原因可分为两大类:(一)原发性淋巴水肿: 由淋巴管发育异常所致,多数是淋巴管发育不良,少数为淋巴管异常增生扩大。(二)继发性淋巴水肿: ①感染造成淋巴管阻塞,如链球菌感染、丝虫感染等。 ②因癌肿施行放射治疗和淋巴结清扫术后等引起的淋巴水肿或肿瘤压迫所致的淋巴水肿。 ③恶性肿瘤阻塞淋巴管产生淋巴水肿。原发性淋巴系统恶性肿瘤见于淋巴瘤、Kaposi瘤及淋巴管肉瘤。继发性淋巴系统恶性肿瘤是其它器官恶性肿瘤的转移灶。有时原发灶小、不易发现。临床表现为慢性、无痛性、进行性淋巴水肿。因此对原因不明的淋巴水肿,应警惕肿瘤的可能性,必要时淋巴结活检明确诊断。 ④其他:全身性疾病(如肺炎、流行性感冒、伤寒等)、妊娠等。下肢淋巴水肿的临床表现 主要表现为一侧肢体肿胀,开始于足踝部,以后涉及整个下肢,早期富含蛋白的淋巴液在组织间隙积聚,形成凹陷性水肿,皮肤尚正常。晚期由于组织间隙中积聚的蛋白浓缩、皮下组织的炎症和纤维化等原因。因此水肿呈非凹陷性,皮肤增厚,干燥,粗糙,色素沉着,出现疣或棘状物。淋巴水肿的程度可分为:①轻度:肢体水肿呈凹陷性,抬高肢体后可减退或消失,皮肤无纤维化样损害。②中度:水肿压之不再凹陷,抬高肢体水肿消退不明显,皮肤有中度纤维化。③重度:出现象皮肿样皮肤变化,继发性淋巴水肿常有复发性淋巴管炎和逐渐加重的淋巴水肿。淋巴管炎发作时,局部红肿、疼痛、淋巴结肿大有压痛,常伴有突发性寒战和高热。下肢淋巴水肿的检查和诊断 晚期下肢淋巴水肿具有典型的象皮腿特征,诊断并不困难,由于能引起下肢肿胀的疾病较多,如深静脉血栓形成、血管神经性水肿、动静脉瘘等,但上述疾病都有各自的病史和表现,鉴别诊断一般较易。对下肢肿胀原因不明者,为了排除或区别淋巴病变的原因,可以作放射性核素淋巴管造影和淋巴管造影检查患者,后者又有直接法和间接法两种:直接分钟法是从趾蹼皮下注入美蓝使淋巴管显示,经皮肤浅表切口暴露后直接穿刺注入含碘造影剂;间接法是在水肿区皮内注入可吸收造影剂,然后摄片。下肢淋巴水肿的预防和处方治疗 1、积极治疗原发疾病。对于溶血性链球菌感染所造成的淋巴管炎,初次发作时,就要彻底处理患者,抗生素的用量要足够,疗程适当延长。足癣是致病菌侵入的一个常见因素,应予抗霉菌治疗。 2、皮肤护理,预防感染,损伤。一定量的运动。 3 非手术暂时疗法:包括抬高患肢,穿弹力袜,限制水盐摄人,使用利尿剂,预防感染以及烘绑疗法。烘绑疗法有电辐射热治疗器和烘炉法两种,温度一般调节在80~100℃之间,每日1次,每次1小时,20次为一疗程,同时使用弹力绷带将患肢加压包扎,每个疗程相隔1—2个月,一般在治疗1—2个疗程后,患肢组织松软,肢体逐渐缩小,丹毒样发作明显减少。通过反复热效应刺激,使局部组织代谢活动加强,促进淋巴管的再生与淋巴回流的恢复。 4、手术疗法:目前应用的手术疗法有如下四种: ①全皮下切除植皮术; ②真皮皮瓣埋藏术; ③带蒂大网膜移植术; ④淋巴管—静脉吻合术或淋巴结-静脉吻合术。
内科常用药物治疗: 1、前列腺素E1: 能扩张病变部位痉挛的血管,增加缺血区供血;抑制血小板聚集;增加红细胞变形能力,使部分僵硬红细胞易于通过毛细血管,有效改善微循环。我们的研究发现,医学教育网搜集|整理应用脂微球包裹的前列腺素E 1 治疗3 ~ 4 周, 可使症状改善且持续达6个月,患者的疼痛积分明显下降。 2、盐酸沙格雷酯: 具有抑制血小板凝集及二次凝集、抑制血管收缩、抑制血管平滑肌细胞增殖和增加侧枝循环、改善周围循环障碍、抗血栓等作用。我们以阿司匹林作为对照药物 ,证实盐酸沙格雷酯治疗1 2周后,糖尿病合并P A D患者的无痛行走距离和能够耐受疼痛的最大行走距离都明显改善, A B I 明显改善,明显优于阿司匹林的疗效。 3、西洛他唑: 为磷酸二酯酶抑制剂,具有抑制血小板活化和平滑肌增殖、扩张血管、降低血甘油三酯水平的作用。中日友好医院内分泌科给予3 5例糖尿病患者西洛他唑治疗,结果发现,服药后3个月、6个月,患者的下肢血管病变症状和体征均明显好转。治疗后患者的神经病变积分明显下降,神经传导速度明显增加。对于合并下肢动脉血栓或有形成血栓倾向者,可以应用低分子肝素治疗。合并P A D 的糖尿病患者如无禁忌证,应该长期口服阿司匹林进行预防。鼓励轻症患者步行锻炼,以促进侧枝循环的建立和下肢供血的改善。 外科治疗: 血管介入治疗: PAD的外科治疗除了传统的血管旁路或移植手术以外,现在有了更多的血管介入治疗技术,如血管内超声消融、深部球囊扩张和血管内支架植入等。血管介入治疗相比于传统的血管旁路手术,介入治疗的创面小、出血量少、医疗费用低和住院时间短,大约适用于近一半的糖尿病合并P A D 患者。但是,总体上说,有关糖尿病合并P A D的介入治疗与传统的血管旁路治疗对比的研究尚少, 缺乏循证医学的A 级证据。有限的研究说明, 6 个月到1 年的近期治疗效果, 血管介入治疗与传统的血管旁路手术相似,但血管旁路手术治疗的患者有更低的2 年后的截肢率和病死率。随着血管介入技术软硬件的进步,其治疗效果会得到进一步改善。干细胞移植作为治疗糖尿病PAD的新手段已经在国内多家医院开展,并取得了较好的临床效果。
局部干预撬动全局管理目前,我国临床医生和患者对周围动脉疾病的认识依旧有待提高,且周围血管介入治疗的发展并不均衡,临床研究依然近乎空白。今后需更加注重临床实践,打破门户界限,全方位地处理最常见的周围血管问题,从而全面提升临床医生对循环系统疾病的预防、诊断和治疗能力.下肢动脉疾病:诊断有新界定 突出危险因素干预诊断方法:ABI 检测指征放2011 版“ 美国心脏协会(AHA)/ 美国心脏病学院(ACC)周围动脉疾病指南”(简称“新指南”)将踝肱指数(ABI) 应用的人群调整为≥ 65 岁,从而更多周围动脉疾病的“高危”人群将接受ABI的检查。新指南中将ABI 的正常值也做了重新界定,ABI 的正常值为1.0 ~ 1.4,≤ 0.9 定义为异常,0.91 ~ 0.99 为临界,> 1.4表明血管钙化或弹性减低。2005 版“AHA/ACC 周围动脉疾病指南”(“旧指南”)指出,节段性压力测定有助于下肢动脉疾病的诊断及解剖定位。新指南认为,对下肢动脉疾病的诊断及解剖定位,可采用节段性压力测定、多普勒波形分析、脉搏容积记录以及ABI 结合多普勒超声等方法。新指南推荐修改推荐:静息ABI 应当应用于具有以下一项或一项以上怀疑下肢动脉疾病的患者:劳累性下肢症状,下肢不易愈合伤口,年龄≥ 65 岁,年龄≥ 50 岁伴有吸烟史或糖尿病(Ⅰ,B)。保留旧指南推荐:所有周围动脉疾病的新患者均应测定双侧ABI 以明确下肢动脉疾病诊断并作为基线数据(Ⅰ,B)。趾肱指数应当应用于临床怀疑下肢动脉疾病,但ABI 检查由于血管钙化或弹性减低不可信时,常见于长期糖尿病或高龄患者(Ⅰ,B)。节段性压力测定对下肢动脉疾病的解剖定位及制定治疗方案有益(Ⅰ,B)。治疗策略:重在改善生活方式和抗栓,手术治疗要谨慎戒烟治疗新指南推荐,下肢动脉疾病患者戒烟。医生建议配合经常性随访及制定戒烟计划可明显提高戒烟成功率。药物干预包括尼古丁替代及安非他酮治疗,可改善患者易激、低沉、自杀倾向等行为,可使戒烟成功率提高。新指南推荐新增推荐:每次随诊时,均应询问吸烟者或有吸烟史患者的吸烟情况(Ⅰ,A)。医生应帮助患者制定包括药物治疗的戒烟方案(Ⅰ,A)。修改推荐:建议吸烟或使用其他形式烟草的下肢动脉疾病患者戒烟,并提供生活方式调整及药物治疗方法(Ⅰ,C)。如果无临床禁忌,应提供下列一种或一种以上药物治疗:瓦伦尼克林、安非他酮或尼古丁替代(Ⅰ,A)。抗栓治疗新指南认为,高危且无出血风险的周围动脉疾病患者应用阿司匹林与氯吡格雷联合治疗是合理的。WAVE 研究进一步否定了口服抗凝药与抗血小板药物联合治疗在周围动脉疾病中的有效性。因此,新指南中将证据水平改为B。目前尚无临床试验验证新型抗栓药物如普拉格雷、替卡格雷在周围动脉疾病中的有效性。新指南推荐修改推荐: 在症状性动脉粥样硬化性下肢动脉疾病中,包括间歇性跛行、严重下肢缺血、既往下肢动脉重建或因缺血截肢,抗血小板治疗应用可减少心梗、卒中、血管性疾病死亡的风险,(Ⅰ,A)。阿司匹林(75 ~ 325 mg)用于减少症状性动脉粥样硬化性下肢动脉疾病患者的心梗、卒中、血管性疾病死亡的风险是安全、有效的,包括间歇性跛行、严重下肢缺血、既往下肢动脉重建或因缺血截肢(Ⅰ,B)。在症状性动脉粥样硬化性下肢动脉疾病中,氯吡格雷(75 mg)可安全、有效替代阿司匹林减少心梗、卒中、血管性疾病死亡的风险,包括间歇性跛行、严重下肢缺血、既往下肢动脉重建或因缺血截肢(Ⅰ,B)。新增推荐:在无症状ABI ≤ 0.90 的患者,抗血小板治疗可减少心梗、卒中、血管性疾病死亡的风险(Ⅱ a ,C)。严重下肢缺血腔内治疗及开放治疗指南建议,对于仔细筛选的患者,建议开放手术治疗,但开放手术人工血管通畅率不理想。对于开放术后出现的人工血管病变,可采取腔内治疗新指南推荐保留旧指南推荐: 对于合并流入道及流出道病变的严重下肢缺血,应优先处理流入道病变(Ⅰ,C)。对于合并流入道及流出道病变的症状性严重下肢缺血或持续存在感染患者,在处理流入道病变后,应处理流出道病变(Ⅰ,B)。如果不能明确流入道病变是否存在血液动力学意义,应在应用血管扩张剂前后测定跨病变血管压差(Ⅰ,C)。新增推荐:对于预期寿命≤ 2 年或自身静脉桥不可用的威胁肢体的下肢缺血者,应首选腔内治疗(Ⅱ a ,B)。对于预期寿命≥ 2 年及自身静脉桥可用,并适合外科治疗的威胁肢体的下肢缺血患者,应首选开放手术治疗(Ⅱ a ,B)。腹主动脉瘤:个体化选择开放或腔内治疗两个大规模的多中心随机对照研究——EVAR 及DREAM 研究均证实, 预期寿命≥ 2 年且适合外科治疗的肾下型腹主动脉瘤患者,行开放手术治疗和腔内治疗的远期预后无明显差异。研究同时发现,开放手术组围术期的死亡率高于腔内治疗组,腔内治疗组再次干预率高于开放治疗组。OVER 研究得出的结论与以上两个研究不尽相同。OVER 研究发现,腔内治疗组再次干预率与开放治疗组无明显差异,两组的远期预后也无明显差异。腹主动脉瘤治疗应个体化,针对某个具体的患者应选择最合适的方法,如果解剖结构不适合腔内治疗或术后不能进行规律的影像学随访的腹主动脉瘤患者,不宜采取腔内治疗。全身情况不适宜外科治疗或麻醉的腹主动脉瘤患者可行腔内治疗,但腔内治疗并不一定能进一步获益。EVAR 2 研究对比了腔内治疗与保守治疗对不宜外科治疗的腹主动脉瘤患者的疗效。研究发现,尽管腔内治疗较保守治疗的动脉瘤相关性死亡率减低,但两组总死亡率无明显差异。因此对于全身情况差的腹主动脉瘤患者尚无理想的治疗方法,腔内治疗在这部分患者中的地位尚需进一步研究。新指南推荐修改推荐:肾下型腹主动脉瘤或髂总动脉瘤如果适合外科治疗,建议行开放手术或腔内治疗(Ⅰ,A)。已行肾下型腹主动脉瘤或髂总动脉瘤腔内治疗的患者术后应定期接受影像学检查,评估是否存在内漏以及移植物的位置和瘤体形态,以决定是否进一步干预治疗(Ⅰ,A)。新增推荐:适合外科治疗但又不能接受腔内治疗后定期随访的腹主动脉瘤患者,建议行开放手术治疗(Ⅱ a ,C)。因严重心肺、肾脏疾病导致外科手术或麻醉高危的肾下型腹主动脉瘤患者,腔内治疗的疗效尚不确定(Ⅱ b ,A)。我国学科发展趋势作为医生,诊治的是患者整体而不仅仅是局部疾病,对于周围动脉疾病同样不能“头痛医头、脚痛医脚”。可喜的是,近年来,随着医生全局观念的增强和医疗技术的发展,不同专业之间在治疗循环系统疾病的实践中合作更为密切,加强了对患者的综合管理。事实上,尽管国际上对于周围动脉疾病指南不断更新,且涵盖广泛,但是随机临床试验与心血管病相比还显得稀少,仍然有许多问题需要开展新的相关研究予以明确。目前,国外心血管医生开展周围血管病相关工作已有很长时间了,美国心导管、心内科介入医生介入治疗例数中15% ~20%为外周血管的介入治疗。所以我国医生应把握好心血管介入发展的方向,根据现实情况,逐步开展周围血管疾病的介入治疗工作。笔者正在努力尽快建立广东省外周动脉疾病数据库,做好介入治疗的全程记录管理,希望收集病例数据,共同分析、分享经验;希望进一步促进全国数据库的建立,并在不久的将来制定出台符合我国国情的切实可行的周围动脉疾病指南。
摘要深静脉血栓形成(DVT)所引发的致死性肺栓塞(PE)严重威胁国民的生命健康。目前,临床上针对DVT的治疗主要以抗凝为主,但即便给予足量的抗凝,仍有发生致死性PE的风险。下腔静脉滤器植入是防止DVT后继发致死性PE的有效手段。以往临床上应用的滤器通常为永久性滤器,但其在防止PE的同时,却增加了滤器植入后远期血栓性并发症的发生风险,因此限制了滤器的广泛应用。近年来,随着临时性及可回收性滤器的出现,给那些具有暂时抗凝禁忌或PE高危风险的患者带来了曙光,滤器植入的适应症也逐渐放宽。在滤器种类的选择上,要根据患者的不同情况以及对PE风险的评估结果做出个体化选择。北京协和医院血管外科中心倪冷静脉血栓栓塞症(VTE)包括DVT和PE,两者可认为是同一疾病的不同表现形式。DVT是血管外科的常见病、多发病,如不及时诊治,约50%~60%的患者可并发PE,其中4%~8%为致死性PE[1]。由于约80%的PE患者无临床症状,而致死性PE在死亡前得到明确诊断率极低,一旦发生,往往非常凶险,临床医生几乎没有时间抢救,约10%的致死性PE患者在发病后短时间内死亡[2],这给临床医生的诊治工作带来极大困难;而另一方面,临床医生对VTE的诊断及防治尚缺乏足够经验,致使大多数VTE患者未能得到及时的诊治。一旦发生因突发PE导致死亡的情况,患者家属往往很难理解,由此而引发的医患纠纷也屡见不鲜。因此,如何及时诊治DVT及预防致死性PE的发生是目前国内外临床医生广泛关注的问题。滤器植入的现状目前针对DVT的治疗主要以抗凝为主,但有文献报道,即便接受足量正规的抗凝治疗,也有约1/3的DVT患者可发生PE[3]。同时,一部分DVT患者由于手术、创伤、妊娠等原因无法行抗凝治疗。因此,下腔静脉滤器无疑成为DVT患者防止致死性PE的有效手段。据报道,滤器植入后可使下肢DVT患者PE发生率由60%~70%下降到0.9%~5.0%[4]。1967年Mobin-Uddin伞状滤器开创了下腔静脉滤器的新纪元,此后,随着介入器材的不断更新以及植入技术的日趋简单化,滤器的种类以及每年使用的数量逐渐增多。据统计,1979年美国仅有2,000枚滤器被植入,而在1999年则增至49,000枚;在世界范围内,2003年约有100,000枚滤器植入,且以每年16%的速度递增[5]。同时放置滤器的指征也逐渐放宽,据统计,10年前滤器植入的指征为抗凝禁忌者占67.7%,而预防性应用仅占4.7%。而近10年来,以抗凝禁忌为指征的患者比例降至48%,而预防性应用的比例则增至16.4%[3]。目前应用的滤器种类及各自特点目前腔静脉滤器主要分两大类:永久性滤器(Permanent filter)和非永久性滤器(Non- permanent filter),后者还包括可回收滤器(Retrievable filter)和临时性滤器(Temporary filter)。永久性腔静脉滤器是最早问世并通过FDA认证广泛用于临床的滤器形式。滤器主体为锥形结构,附有倒钩可以固定在腔静脉壁上防止滤器移位。目前国际上常用的永久滤器主要有Greenfield(Boston)、Vena Tech LP(B. Braun)、Simon(Bard)、Birds neck(Cook)等。有研究证实滤器植入后可有效降低PE的发生率,但由于长期植入体内可引发下腔静脉穿孔、滤器移位、继发血栓导致下腔静脉闭塞以及DVT复发等并发症,故限制了其推广[6,7]。图1. 常用的永久性腔静脉滤器非永久性滤器是一种以替代永久性滤器为目标的新产品,在国内尚处于初步推广阶段。主要包括可回收滤器及临时性滤器。可回收滤器在设计上既有使滤器固定在腔静脉壁上的倒钩,同时在滤器顶部带有小钩可通过鹅颈抓捕器取出。目前通过FDA认证的可回收滤器主要有三种:OptEase filter(Cordis)、the Recovery filter(Bard)及Gunther Tulip filter(Cook)。其优势在于既可作为永久性滤器长期置于体内,也可作为非永久性滤器取出。但其缺点在于作为非永久性滤器在体内放置的时间窗较短,一般仅为2周,时间过长因倒钩引发内皮化问题使滤器与血管壁粘合成一体而不易取出,国内外临床资料显示能被成功取出的可回收滤器不足30%[8],绝大多数留在体内,从而使可选择滤器的优势没有突显。并且其取出需要更加复杂的操作技术和额外的器材,使治疗成本增加。图2. 常用的可回收性腔静脉滤器临时性滤器因缺少临床随机对照研究的结果,目前仍无一款通过FDA认证。临时滤器在设计上与永久性滤器不同,滤器上没有倒钩,不能固定在腔静脉壁上,而是依靠一个连接导管及重力的作用来固定。目前国内所使用的主要为贝朗公司生产的TempoFilterⅡ滤器。临时滤器的主要优势在于因其没有固定爪来损伤静脉壁,滤器允许放置的时间较长,达到4~6周,最长可达12周。回收不需要额外的装置,直接回收连接导管即可,从而使操作简单化同时节省了医疗费用。但如果滤器拦截到了较大的血栓(>2cm)时,则需要再次溶栓,或另放置永久性滤器,在经济上花费大,操作也较困难。图3. TempoFilterⅡ临时性腔静脉滤器滤器植入的指征目前有关滤器植入的RCT研究较少,唯一的一项RCT研究(PREPIC试验)是评估永久性滤器在防止PE的有效性及安全性,其2年和8年的随访结果分别发表在1998年的新英格兰杂志及2005年的Circulation杂志上[6,9]。研究中共400例患者被随机分配到永久性滤器植入同时抗凝治疗组和单纯抗凝治疗组。在植入后2年及8年随访时,滤器植入组较单纯抗凝组有较低的PE发生率,但前者较后者具有较高的症状性DVT发生率,在生存率方面两者间无差异。因此,较低的PE发生率是以较高的DVT治疗成本为代价的,同时在提高远期生存率方面无显著获益。美国胸科医师协会的抗栓和溶栓治疗指南(ACCP 8th Edition)中有关滤器植入的适应症为:对于绝大多数DVT及PE患者,不推荐在抗凝基础上常规放置下腔静脉滤器(Grade 1A);对于急性近端DVT以及急性PE患者,如果因为有出血风险而无法接受抗凝治疗时,则推荐放置下腔静脉滤器,同时此类患者在出血风险得到解决后,仍应接受常规的抗凝治疗(Grade 1C)[10]。由于以往有关滤器的临床研究主要是针对永久性滤器,因此在传统意义上,下腔静脉滤器植入术仅针对患有DVT/PE但存在抗凝禁忌、出现系统性抗凝并发症以及尽管给予足量抗凝治疗仍反复发生VTE的患者。但随着近10年来全球医学界对VTE的认识越来越深入以及滤器植入技术方面的难题逐渐解决,腔静脉滤器应用的适应症也从原来的绝对适应症过渡至相对适应症,逐渐扩展到慢性复发性PE及肺动脉高压、心肺功能较差如进一步发生PE有致命风险的患者、行溶栓或取栓手术的DVT患者以及髂股静脉漂浮血栓的患者(见表1)[3]。大量的临床研究发现大多数PE风险是暂时性的,因此在腔静脉滤器植入的观念上,有学者提出预防性滤器及治疗性滤器的概念(在没有 DVT/PE但有抗凝禁忌症的病例中,应用下腔静脉滤器被称为预防性滤器;在明确诊断 DVT/PE而不能耐受抗凝的病例中,应用下腔静脉滤器被称为治疗性滤器。)近些年,为避免永久性滤器因长期放置所引起的DVT复发及腔静脉阻塞的风险,随着临时性及可回收性滤器的出现,指征进一步放宽至伴有创伤(脑部、脊髓损伤,多发骨折)及外科手术治疗的高危人群同时有保守预防VTE禁忌症患者的预防性应用。滤器植入的禁忌症主要包括:在行介入手术入路的静脉或预计滤器植入部位的下腔静脉(IVC)内有血栓形成、IVC完全血栓、IVC直径过大或过小不适合滤器植入以及合并败血症/菌血症等。表1. IVC滤器植入的指征绝对指征n 抗凝禁忌 近期手术 出血性脑卒中 活动性出血 严重创伤 颅内肿瘤 出血体质 妊娠 患者步态不稳或容易摔倒n 出现系统性抗凝并发症 抗凝治疗过程中大出血 肝素诱导血小板减少n 尽管给予足量系统性抗凝仍反复发生VTE 抗凝过程中新发DVT/PE 合理剂量的抗凝治疗下DVT范围延长相对指征n 伴有肺动脉高压的患者出现慢性复发PEn 心肺功能较差n 接受取栓/溶栓治疗的DVT患者n 下腔静脉/髂/股静脉内活动性漂浮血栓n 创伤或接受手术治疗的高危患者的预防性应用不同种类滤器的选择评价对于有滤器植入指征的患者在如何选择滤器种类的问题上,目前仍存在较大争议,原因在于,目前仍无长期的随机临床研究直接比较永久滤器、临时滤器及可回收滤器的有效性及安全性,以及比较不同型号滤器间的差异。在可回收滤器及临时滤器问世之前,临床上绝大多数患者应用的均为永久性滤器,滤器一旦放置,除非手术切开下腔静脉,否则无法取出。已有RCT研究证实,与单纯的抗凝治疗相比,永久滤器植入术后的DVT患者PE发生率有所降低,但静脉血栓形成的机率显著增加。同时永久滤器植入后需要终身抗凝。因此,永久滤器比较适合于高龄、有明确引起VTE的原发病(如易栓症、免疫病等引发血液高凝的疾病)同时这些原发病短期内难以解除、长期抗凝禁忌(如血液病等)以及患有肿瘤性疾病预期生存时间较短的VTE患者。而对于那些仅有暂时性VTE的高危因素或抗凝禁忌症的患者,永久滤器植入尽管在短期内可降低PE的风险,但远期增加的血栓性疾病发生风险以及长期抗凝带来的生活质量降低无疑成为患者经济上及精神上的负担。非永久性滤器可降低血栓性并发症的发病风险,逐渐引起医生们的青睐。一些队列研究证实了可回收滤器在相对短暂的随访期间内防止PE的有效性[11]。目前尚无有关可回收性与永久性滤器对比的前瞻性研究,仅有一项比较永久性滤器与可回收性滤器的回顾性研究。该研究显示上述两种滤器在安全性及有效性方面并无显著差异[12]。但多数可回收性滤器尽管称作“可回收”,但由于其允许留置体内的时间窗很短,往往在2~3周,在此期间,很多患者的VTE风险或抗凝禁忌原因还没有完全消除,不得不延长滤器留置时间,而一旦超过了这个时间窗,往往因血栓形成及内膜化等问题导致滤器难以取出(尽管再定位及再植入可试图解决此类问题),从而变成永久性滤器留置于体内,又面临永久性滤器置入后所要面临的一系列问题。国际介入放射学协会推荐可回收滤器仅仅用于短期内有发生PE的风险及有抗凝禁忌,同时预计滤器在2~3周内可正常拔除的患者[13]。由于临时滤器没有固定的倒钩,因此可延长滤器留置体内的时间,如TempoFilterⅡ滤器可留置体内长达3个月之久,使其足以覆盖大部分暂时抗凝禁忌或VTE风险的患者。因此在重度创伤及大型手术患者,由于VTE风险是暂时性的,因此最适合置入临时性滤器,在这些危险因素去除后,取出临时性滤器,即达到了防止PE风险,同时又避免了永久性滤器置入后的长期抗凝、血栓形成及腔静脉阻塞的风险。但由于其植入后的并发症(如感染、滤器移位、断裂等)较多,目前仍未通过FDA认证。同时由于缺乏前瞻性研究结果,目前对于临时滤器的使用存在较大争议,其焦点主要集中在拔除滤器前滤器上有血栓的处理、延长植入伴随的内膜化危险、以及滤器移位等问题[14]。故在选择临时滤器时,应该对血栓脱落的机会进行判断,如果脱落几率较大或抗凝禁忌时间较长,如右侧中心型不稳定血栓或外伤后合并血栓等,在抗凝效果不佳时,应首选可回收性滤器;而如果判断其脱落几率尚可时,则可行单纯的临时型滤器植入。综上所述,下腔静脉滤器植入仅仅是降低DVT患者发生PE的风险,而不是完全消除。在考虑行滤器植入前,要对滤器植入后的风险及收益进行综合评估。在滤器种类的选择上,要结合滤器植入的指征、血栓部位、血栓脱落发生PE的风险、再发血栓的可能性以及患者健康状况及个人意愿等等。此外,还有赖于临床上进一步的RCT研究结果来证实各种类型滤器的有效性及安全性。
什么是深静脉血栓形成(Deep Vein Thrombosis,DVT)?深静脉血栓形成是指血液不正常地在深静脉内凝结,导致深静脉管腔部分或完全堵塞。好发于下肢,可造成下肢疼痛、肿胀等一系列症状。深静脉血栓形成的因素?公认的静脉血栓形成的三大致病因素为:血流瘀滞、静脉壁损伤和高凝状态,其中尤以“血液瘀滞”在静脉血栓形成过程中其着关键作用。北京协和医院血管外科中心宋小军为什么深静脉血栓好发于下肢?人体的血液从心脏出发,经动脉系统输送到下肢,再通过静脉系统回输回心脏,血液所流经的路程是最长的,心脏的泵动力作用到这个部位变得相对微弱。且由于重力作用,血液易在下肢发生血流缓慢,在静脉中瘀滞。如果这个时候,有“第二心脏”美称的小腿肌肉又处于休息状态下,在全身各个部位相同状态下,下肢静脉相对即容易形成血栓了。双侧下肢中,以左下肢较右侧更容易形成深静脉血栓,这是与其解剖位置有关的。左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨峡之间,容易使左髂总静脉长期处于前后壁接触状态,不但使左髂总静脉回流受阻,还可形成静脉腔内粘连〔1〕。什么人易患下肢深静脉血栓?深静脉血栓高发人群为:手术后长期卧床或不活动;创伤、肥胖、高血脂或年龄在40岁以上;心肌梗死、心力衰竭、中风、肾病综合症患者;恶性肿瘤患者;有口服避孕药、妊娠、静脉曲张或以往有血栓形成史,等等。手术和创伤病人尤易并发下肢深静脉血栓,急性胸腹部大型手术及髋或膝关节置换手术、有髋部骨折、严重创伤和急性脊柱损伤等患者,是血栓栓塞的极高危人群。为什么怀孕会增加下肢深静脉血栓的发生率?怀孕时,增大的子宫压迫腹腔内血管,阻碍下肢血液回流,加重下肢血液瘀滞情况。同时,怀孕期间人体内的血液继发性高凝。两因素协同作用下,下肢DVT的发生率就大大增加了。经济舱综合征是怎么回事?经济舱综合征是指长时间乘坐飞机,左在狭窄的空间内不能活动,下肢静脉血流减慢、瘀滞而形成下肢深静脉血栓。下飞机后活动时出现血栓脱落,随血液回流至右心,再进入肺动脉造成栓塞,使肺脏缺血、缺氧,引起胸痛、气短、喀血等症状,严重时可致猝死。广义的“经济舱综合征”,还包括长时间乘坐火车、汽车等,引起下肢深静脉血栓形成,或进一步导致肺栓塞。深静脉血栓形成有何危险性?无症状DVT的发生率5-7%,且大多局限于下肢远端静脉。部分患者首发症状和唯一的临床表现为猝死,而原因即为“肺栓塞”:在70-90%的肺栓塞患者中能检查到深静脉血栓[2]。在美国资料统计:肺栓塞死亡率仅次于癌症、冠心病,位居第三。故而深静脉血栓被称为“沉寂的杀手”。在我国,随着人民饮食结构和生活习惯的改变,下肢深静脉血栓发病率每年递增。但医疗界对该疾病的认识还远远不够,约有70%的肺栓塞病人被漏诊或误诊为心肌梗死、冠心病、肺病,约30%的病人因未及时诊治而死亡。下肢深静脉血栓形成有什么症状?下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状,疼痛多为坠痛或钝痛,浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现。下肢深静脉血栓形成可以分成哪几类?一般可以分为三种类型:周围型、中心型和混合型。还有两种特殊的类型:股青肿与股白肿,这两种均是下肢DVT的紧急情况,需紧急手术取栓,方可挽救患肢。如何简单判断下肢深静脉血栓的上界?可以根据下肢水肿水平来判断。一般小腿中部以下水肿病变在腘静脉;膝以下水肿疼痛为股浅静脉;大腿中部以下水肿为股静脉;臀部以下水肿为髂总静脉;双侧下肢水肿为下腔静脉。需要注意,下腔静脉血栓形成的双下肢水肿,常常是对称的,容易被忽略而误诊。可以进行那些检查来帮助诊断下肢深静脉血栓形成?除了医生仔细的体格检查外,以下辅助检查对诊断和鉴别下肢深静脉血栓形成具有一定作用:下肢深静脉超声显像、下肢静脉造影、螺旋CTA或MRI、放射性核素检查。下肢静脉超声检查对诊断下肢DVT的价值如何?由于静脉超声检查对血栓检测具有较高的特异性和敏感性,并且具有无创性、可重复性、操作简便的特点以及明显的价格优势,静脉超声检查已成为诊断下肢DVT最主要的首选方法[3]。结合B型超声成像、Doppler频谱分析和彩色多普勒血流成像提供的信息,有经验的超声医师对中央型DVT的诊断敏感度和特异性可达97%,对周围型DVT诊断敏感度可达75%[4].而且对于规范抗凝治疗的下肢DVT患者,规律深静脉超声随诊,深静脉正常的结果对指导临床停止抗凝药物是安全的[5]。如何评价下肢静脉造影?下肢静脉造影一直被认为是诊断下肢DVT的“金标准”〔6〕。它不仅可以有效地判断有无血栓,并且可以详细了解血栓的位置、范围、形态以及侧枝循环的情况,还可以进一步了解盆腔、腹腔内静脉系统的血栓形成情况。由于它对DVT诊断的准确性和全面性,静脉造影可以用来鉴别其他检测方法的诊断价值。但静脉造影属于有创性检查,在操作不当的情况下可以造成感染,甚至诱发静脉血栓形成;而且应用的造影剂可导致过敏反应、血管损伤,严重时可致肾功能衰竭。因此静脉造影的应用受到一定的限制,在考虑该方法诊断DVT时应慎重。下肢深静脉血栓形成的治疗方法?目前治疗方式包括抗凝治疗、溶栓治疗和手术治疗。什么是抗凝治疗?在人体生理状况下,血栓形成和溶解是相互平衡的。而一旦发生静脉血栓形成,机体的凝血过程占据了主导地位。有针对性地应用药物阻断血栓形成过程中凝血因子活化这一环节即为抗凝治疗。常用的抗凝药物有哪些?在抗凝过程中应注意什么?常用的抗凝药物包括两大类:肝素和香豆素类衍化物。前者为注射类药物,为短效抗凝药,一般用于手术中的抗凝或急性血栓性疾病的治疗。低分子肝素是普通肝素裂解提纯的分子量较小的肝素片段,使用方法简单,半衰期长,出血并发症少,目前应用逐渐广泛。后者以华法令为代表,口服类药物,为长效抗凝药,多用于血栓治疗后预防复发或各种血管重建手术后预防血管闭塞。无论应用哪类抗凝药物,都存在剂量偏小达不到抗凝效果,剂量偏大则出血并发症大大增加的危险。所以在应用过程中,必须监测血液的凝血功能变化,以调整药物剂量。如何决定对下肢深静脉血栓进行溶栓治疗?目前,国内外血管外科医疗界对下肢DVT是否采用溶栓治疗仍有争议。溶栓治疗的下肢血栓即时再通率比较高,但是肺栓塞的发生及深静脉血栓形成复发率还不确定。一般认为,若无禁忌症,血栓形成后越早进行溶栓效果越好,而超过7天则疗效较差。溶栓治疗的方式有哪些?溶栓治疗的方式包括:全身性应用溶栓药物、患肢动脉应用溶栓药物、患肢深静脉应用溶栓药物。各种溶栓治疗方法有何优缺点?全身性应用溶栓是穿刺浅静脉,操作方便,可重复性强,护理容易,但药物剂量较大,所以较易发生出血并发症。患肢动脉溶栓需要进行股动脉穿刺,操作难度大,患者较痛苦,而且操作不当易出现血肿,但患肢药物浓度大,药物剂量比全身性溶栓小,出血的并发症小。患肢深静脉溶栓,药物直接进入目标静脉,药物与血栓接触充分,药物剂量小,但必须是血栓部分再通。下肢深静脉血栓形成的手术适应症?手术适应证主要为急性下肢DVT:原发性髂股静脉血栓形成而病期未超过72小时者,或有深静脉顺行取栓条件者在发病后7-10天内〔7〕。另股青肿及股白肿需急诊手术。手术治疗或溶栓治疗后,下肢DVT会复发吗?下肢DVT极易复发!在溶栓治疗或手术治疗后,必须进行规范的抗凝治疗。为什么要进行腔静脉滤器置入术?因为下肢DVT最大危险在于:栓子脱落导致肺栓塞,可致猝死,而下腔静脉滤器就像一个保护伞,可将部分脱落栓子捕捉截住。尤其对于已经发生肺栓塞的患者,或需要进行溶栓治疗的患者,栓子脱落的风险较大,可行下腔静脉滤器置入。放置下腔静脉滤器可明显降低肺栓塞的发生。〔8〕静脉滤器可以分为永久型和临时型两种。根据病人不同的临床特点,谨慎选用。置入腔静脉滤器后,仍需进行抗凝治疗。另外,置放下腔静脉滤器的费用-效益比有待于进一步观察。除开上述治疗,在治疗过程中还应注意什么?下肢DVT患者采取卧床休息,抬高患肢、局部湿热敷等措施。卧床时间一般为10天,当全身症状和局部压痛缓解后即可进行轻便活动。起床活动时,需穿循序梯度减压弹力袜或者用弹力绷带。什么是下肢深静脉血栓形成后综合征?下肢深静脉血栓形成后综合征是指下肢DVT经过治疗后,症状虽有好转,但站立或活动后出现下肢肿胀、水肿,逐渐引起下肢浅静脉曲张、小腿皮肤色素沉着、硬化,甚至溃疡形成。下肢深静脉血栓形成后综合征的分型?根据原来病变类型不同,下肢DVT后综合征也相应的分为:周围型、中心型和混合型。下肢深静脉血栓形成后综合征的治疗与急性下肢DVT有何不同?下肢DVT后综合征的治疗以非手术为主,包括弹力绷带包扎或穿弹力袜。对于中心型和混合型,如果深静脉局限性狭窄或闭塞,可考虑行静脉旁路术或静脉转流术;也可考虑静脉支架成形术。
一、症状和诊断腹部可触及一跳动性的肿块,节率与心率相同,并伴有腹部隐痛。检查:在腹中线部可触及一搏动性的肿块,梭形状,不能移动,有深压痛;听诊可闻及吹风样杂音。如腹痛突发或加剧,常提示瘤体破裂可能。如破口较小且在后壁常可形成腹膜后血肿,一般出血经压迫后可自动停止;如果破裂入腹腔可出现失血性休克,如得不到及时手术,病人常可死亡。有时瘤体破裂入腹膜后间隙则致腰胁部肿胀和皮下瘀斑征。有时瘤体破入肠道,则可形成腹主动脉—肠瘘,可出现消化道出血和休克;个别瘤体破入下腔静脉则形成腹主动脉—下腔静脉瘘,病人可出现右心高压,严重者可继发右心衰。山东省立医院血管外科种振岳 根据腹主动脉瘤的临床表现,结合辅助检查如B超,CT,核磁共振以及腹主动脉造影可明确诊断。辅助检查不仅可明确腹主动脉瘤是肾上型或肾下型;而且尚可明确腹主动脉瘤大小、范围,是否伴髂动脉病变等,为治疗方法的选择提供一个可靠的依据。二、病因和病理 腹主动脉瘤是动脉瘤中最常见的类型。发病率越来越高,病情凶险,若不及时治疗常可导致病人死亡。 一般病人无明显的临床症状,常在体格检查或腹部手术,尤其是在B超检查中被发现。有些消瘦病人有时自己可摸到一个腹部搏动性肿块。个别病人有时可有腹痛,多位于脐周或中上腹部。 其病因目前尚不完全清楚,不过已知多与动脉粥样硬化有关,西方发达国家在95%以上,而我国70%左右。此外,也可由感染,梅素,创伤,结核,白塞综合征或先天性发育不良等引起。Marfan综合征,多发性大动脉炎和Ehlers-Danlos综合征也可并发此病。 腹主动脉瘤可发生下列病理变化和后果: ①动脉瘤破裂 动脉瘤的壁常不规则,厚薄不一,常有钙化或粥样斑块存在,血液经过相对狭窄之血管腔至扩大的瘤体时,喷射状血流变为漩涡。按Laplace定律,动脉愈扩张,其壁所受压力也愈大。如此,长期反复作用,瘤体呈进行性增大,除加重疼痛及产生压迫等症状外,由于血流不断冲击,最终必然在瘤体薄弱处穿破,引起严重的出血。 ②动脉瘤内附壁血栓形成 瘤腔内由于管壁粗糙及血流缓慢,经常有附壁血栓。附壁血栓有时可脱落而产生瘤体远端的动脉栓塞。偶尔,附壁血栓也可使动脉瘤腔完全阻塞,一般仅见于周围动脉。动脉内膜粥样硬化时,粥样斑块的脱落及瘤腔内半液状胆固醇样物质流出也可使远端动脉栓塞。 ③继发感染 动脉瘤也可继发感染,表现为症状突然加剧,并伴有炎症的特征。动脉瘤在感染及远端动脉栓塞的基础 往往容易加速破裂。 ④瘤壁内夹层血肿形成 瘤壁由于涡流的作用,承受血流冲击的力量明显增加,常使内膜或中层破裂、分离形成夹层动脉瘤样的血肿。此时瘤体可迅速增大,症状加重。三、治疗 一般原则:当瘤体直径≥5cm由于破裂机会高,应尽早手术或介入治疗;当瘤体直径<5cm时,手术、腔内介入治疗或严格超声复查及门诊随访。一旦发现瘤体迅速增大或病人出现剧痛或疼痛突然加重,应及早手术或腔内介入治疗。 治疗方法: 肾上型腹主动脉瘤治疗:主要行开腹动脉瘤切除及人工血管置换术,以及相关动脉如肾动脉、肠系膜上动脉,腹腔动脉,腰动脉等重要动脉重建。 肾下型腹主动脉瘤治疗有二种: 第一种:开腹行动脉瘤切除及人工血管置换术。 第二种:腔内腹主动脉瘤修复。
颈动脉支架植入术是近些年来刚刚发展起来的治疗颈动脉疾病的微创方法。通常仅需在局麻下进行,通过一侧股动脉穿刺或小切口切开,在导丝、导管的配合下将小的合金支架放置在颈动脉狭窄处,将狭窄撑开。目前颈动脉支架植入术的远期效果仍存在争议。然而,对于基础病较多不适合行内膜剥脱术的患者,介入手术是其最佳的选择。我适合行支架植入术吗? 如果您患有颈动脉重度狭窄(>60%)、同时既往有小中风或脑梗病史、并且行颈动脉内膜剥脱术风险较大时,您就有行支架植入的指征。但即便您之前无任何症状,如果颈动脉狭窄程度>80%且内膜剥脱术风险较大时,也属于支架植入术的指征。此外,内膜剥脱术后出现再次狭窄也应选择行支架植入术。有以下情况者不适合行支架植入术:预期生存时间不足2年严重心律失常造影剂过敏2月内有脑出血病史颈动脉完全闭塞行支架植入术有何风险? 术后脑血管栓塞是支架植入术后少见的严重并发症,是由血栓栓子或斑块残渣随血流栓塞脑血管引起,可引起脑中风。其他可能导致脑中风的并发症包括支架内血栓形成或手术造成颈动脉内膜撕裂,称之为动脉夹层。颈动脉再狭窄是另一可能出现的并发症。此外,术中应用的造影剂对肾脏有一定损害,尤其是既往有肾脏疾病的患者。腹股沟或上肢穿刺部位血肿或假性动脉瘤发生也是少见的并发症。穿刺点瘀斑或皮肤青紫是较普遍的现象,一般很快便可消失。可增加并发症发生几率的情况有什么? 在支架植入术中增加并发症发生几率的因素包括:高血压颈动脉钙化狭窄段较长颈动脉严重成角或其他解剖上异常不稳定斑块颈动脉起始处的主动脉弓明显钙化年龄超过80岁上肢或下肢血管严重狭窄肾功能不全术前需准备什么? 术前医生将向你说明需要注意的问题,如禁食等。您应当向您的医生告知您正在服用的药物。 通常医生将会在术前3~5天让您口服阿司匹林等药物以防止术后支架内血栓形成。医生也会在术前行彩超、CT、血管造影或MRA以评估颈动脉狭窄程度。如何行颈动脉支架植入术? 手术通常是在局麻下进行,术前,医生会让您手拿一个可以发声的玩具以备术中可随时了解您的神经功能。将给您注射肝素抗凝以防止术中血栓形成,给予阿托品降低心率。 手术开始后,首先进行穿刺部位(通常选择腹股沟)的局部麻醉。麻醉成功后,医生进行股动脉穿刺,然后插入一根细长的导丝沿血管走行进入颈动脉,在此过程中,您不会有任何疼痛的感觉,因为血管内是没有神经的。之后医生通过造影了解颈动脉病变情况。接着,医生会通过导丝放置一个小的滤网在病变部位的上方,我们称之为脑保护伞,用以拦截脱落的斑块残渣,以防止术中小的斑块随血流进入脑血管造成脑栓塞。之后,医生将会沿着导丝放置球囊进入颈动脉狭窄部位,通过扩张球囊使狭窄部位扩张,当狭窄病变被完全扩开后,再导入前端带有压缩支架的导管,当支架被准确定位在病变部位后将其释放,支架便随之撑在狭窄部位,以保证扩张后狭窄部位不再回缩。 上述操作完成后,医生撤出脑保护伞及其他导丝、导管,压迫穿刺点15~30min以防出血,最后加压包扎伤口。术后注意什么? 回到病房后,您应尽量保持穿刺侧肢体伸直,不做大范围活动以防穿刺点出血。此外,您应适当大量喝水,以便使造影剂迅速排出。术后第二天起,医生可能会让您服用抗血小板药物(如阿司匹林或波立维)防止血栓形成。术后24小时后,医生将会解除伤口加压包扎,此时您可以适当下床活动,由于伤口不需拆线,一般术后2~3天即可出院。出院后我将如何保持健康? 如果您不需要手术,应确保您及您的家人时刻注意有无短暂性脑缺血发作的症状。按照医生的建议服药,如阿司匹林可以降低您的血液粘稠度,他汀类降脂药可以控制血脂。还应该注意进行规律的锻炼、戒烟、控制血压血糖、低盐低脂饮食。定期门诊随诊。 如果您已行手术治疗或支架植入术,术后应按照医生的建议严格规律服用抗血小板药物,定期门诊随诊,密切关注有无脑缺血症状发生。
颈动脉内膜剥脱术是目前治疗颈动脉疾病开展最早、最安全、疗效最为确切的方法。如颈动脉疾病较重或较前有所进展时,可能需要手术治疗。病情严重的表现包括既往有短暂性脑缺血发作及脑梗病史。当颈动脉重度狭窄超过70%,即便无症状也应手术治疗。我适合行颈动脉内膜剥脱术吗? 如果您患有严重的颈动脉狭窄,尤其有短暂性脑缺血发作的病史并且有相对好的身体状况时,就适合行颈动脉内膜剥脱术。但如果存在以下情况会有一定的风险:严重脑梗塞尚未完全康复恶性肿瘤的患者,预期生存时间不足2年严重高血压,平日没有正规的控制不稳定心绞痛6个月内有心血管意外病史充血性心力衰竭进展性脑部病变,如老年性痴呆手术如何进行?我们医院的颈动脉内膜剥脱术一般选择全麻下进行。麻醉成功后,将在您的颈部做一个切口以显露颈动脉,以便于进行阻断及开放。显露颈动脉后,我们将在阻断的颈动脉两端插入一个塑料管(颈动脉转流管)以便在剥脱硬化段斑块的同时保证进入大脑的血流。当硬化斑块被剥离后,我们将对动脉壁进行缝合,之后撤出转流管,解除阻断以及进行止血,通常我们使用一种特殊的涤纶补片进行颈动脉的缝合,以避免日后发生再狭窄。最后进行皮肤的缝合,缝合前在伤口放置引流管以便于对动脉周围的残存血液进行引流。手术有何风险? 任何手术均存在一定的风险,脑卒中是颈动脉内膜剥脱术后最严重的并发症,但发生率较低,约为1~3%。另一不常见的并发症为颈动脉再阻塞,发生时间较晚,一般在术后3个月后,吸烟患者可增加再狭窄的发生率。颈动脉内膜剥脱术后发生再狭窄需要手术的比例约为2~3%。暂时的神经损伤,导致声音嘶哑、吞咽困难或面部或舌头麻木是另一不常见的并发症,通常在术后1个月内恢复正常而无需特殊治疗。伤口有少量的渗出及皮肤瘀斑属于正常现象,一般在术后几周就会消退。可增加并发症发生几率的情况有什么? 有脑中风的病史将会增加术后并发症的发生机率,具体程度取决于中风的严重程度,距离此次发病的时间间隔以及目前恢复程度。其他可增加并发症发生机率的因素包括:存在严重的心肺疾病供应脑部的其他动脉存在严重狭窄或闭塞,如对侧颈动脉 同侧颈动脉内膜剥脱术后出现再次狭窄(复发) 糖尿病 吸烟 术后需注意什么? 当您麻醉清醒后我们会把您送回病房,给您进行输液,同时应用药物维持血压稳定。术后1~2小时您可以喝水及进少量流食。该手术术后一般仅有轻微疼痛,但疼痛难忍时也可以向医生索取止痛药。您可能会感到咽部不适。术后第二天您可以试着下床,如无特殊情况,我们将不再给您静脉输液。术后5~7天可以进行伤口拆线,拆线后您就可以办理出院了。
颈动脉位于人体颈部,左右各有一条,是由胸腔内的主动脉发出抵达脑部的血管,负责脑部血液的供应。颈动脉在颅骨外分成颈外、颈内动脉两个分支,颈外动脉主要负责面部及头皮的血供,而颈内动脉则主要供应脑部。当颈动脉狭窄或闭塞时即称为颈动脉疾病。随着年龄的增长颈动脉疾病的发病率随之升高,例如年龄在50~59岁的人群中颈动脉狭窄的发生率仅有1%,而80~90岁的人群中发病率则高达10%。正常生理情况下,颈动脉内膜是光滑的,管腔是无阻塞的,但随着年龄的增长,动脉壁上逐渐形成一种硬壳样的东西,我们称之为“斑块”,它是由胆固醇、钙盐及纤维组织形成的。随着斑块的形成,动脉变得僵硬、管腔变窄。这一病理过程称为动脉粥样硬化或动脉硬化。斑块的逐渐增大引起颈动脉内血流受阻,此时您就患上了颈动脉疾病,这是一种可以导致脑中风而严重影响健康的疾病。由于斑块表面粗糙而不规则,血液中的血小板便容易聚集在上面,逐渐在颈动脉及其主要分支内形成血栓块。颈动脉内形成血栓后,导致血流速度减慢或中止,不能向大脑输送足够的氧气,便导致了脑中风。更为普遍的情况是,小的斑块由大斑块表面脱落进入血流,随血流栓塞在供应大脑的某一小动脉分支上也可导致脑中风。动脉硬化是老年人不可避免的趋势,但幸运的是,您可以通过一些措施延缓颈动脉疾病的发展。戒烟是避免发生此类疾病的最重要的方法,其他包括:l有规律的体育锻炼l 健康饮食l 保持您的理想体重l 控制动脉硬化发生的危险因素,包括糖尿病、高血压、高脂血症等发病时有何症状?颈动脉疾病早期可无任何症状。不幸的是,患有颈动脉疾病的患者可在无任何征兆的情况下发生脑中风。一部分患者在此之前可能会发生一些先兆性的症状称之为短暂性脑缺血发作(TIAs),或称为“小中风”。症状持续几分钟到几小时不等,包括:l 肢体无力、麻木或一侧肢体有震颤的感觉l 肢体活动不灵l 单眼视物不清(很多人描述这种感觉像是眼前有黑影遮挡)l 言语不清上述症状多在24小时内消失。然而,您不要忽视它,这种短暂性脑缺血发作提示着您可能在近期内出现严重的脑中风。当出现上述症状时应立即就诊。需做何种检查明确是否患有颈动脉疾病?当您就诊后,医生将首先询问您的一般情况,包括病史及症状,如是否吸烟及有无高血压病史,症状发生的时间及发作频率。此外,医生将对您进行查体,包括用听诊器进行颈动脉听诊,如果有颈动脉狭窄可能会听到血管杂音。在询问病史和查体后,如果医生高度怀疑您得了颈动脉疾病,他将建议您行颈动脉彩超检查。这是一种无痛性检查,医生手持超声探头对颈动脉进行检查,以了解血流速度、血流量。通过此项检查医生可大致了解您的颈动脉是否有狭窄或闭塞。通过颈动脉彩超可以检测到大部分颈动脉疾病,但如果彩超不能提供足够的信息,医生可能会行以下检查:CTA:即颈动脉增强CT+三维重建。可以清楚的显示颈动脉及颅内血管的具体形态,并可直观的显示狭窄部位。MRA:即颈动脉增强核磁。核磁是利用无线电波及磁场形成具体的图像,可以显示血流形式及帮助评估颈动脉。为了检查的准确性,医生有时会注射一种含钆的显影剂。动脉造影:行此检查时,医生通过向动脉内直接注射造影剂获得影像资料。可以直观的看到动脉狭窄的部位及程度。不过动脉造影是一种有创的检查,存在一定的风险包括发生概率极低的脑中风。因此医生一般不将其做为首选检查,除非在准备行颈动脉支架植入之前会直接造影,会在下面具体谈到。患颈动脉疾病后应如何治疗?治疗方式主要取决于您病情的严重性。具体来说取决于有无颈动脉疾病引发的症状及您身体的一般状况。但首先医生可能推荐您进行药物治疗及改变生活方式。如果您患有其他疾病,一定要按照医生的建议进行治疗。例如,如果您患有糖尿病,一定要定期监测和控制血糖;如果您患有高血压,一定要根据医生的建议服用降压药物控制血压;如果您有高脂血症,一定要定期监测血脂及按照内科医生的建议服用降脂药。如果您正在吸烟,一定要戒烟。此外,可以每日服用少量的阿司匹林以降低血液粘稠度。其次:医生会综合你的病情,给予综合治疗,包括前面所述的基础治疗,外加手术治疗或腔内治疗:如:颈动脉内膜剥脱术、颈动脉支架治疗。