从刘民叔考次《汤液经》辨《伤寒论》之源流余大鹏,王柏枝(湖北省中医院,湖北 武汉 430073)摘要:《汤液经》是在《神农本草经》的基础上,变单方为复方,是方剂学的萌芽;刘民叔的考次《汤液经》,使之复原面世,明确了经方发展过程,使经方发展源流得以渊源澄清、正本清源;《伤寒论》主要内容来自《汤液经》,是由张仲景继承《汤液经》“论广”而成, 仲景“传经”之功,远高于“论广”之功。关键词:刘民叔 杨绍伊 汤液经 伤寒论 源流刘民叔(1897—1960年),名复,四川成都人,少时从祖父、外祖习医,又从学于国学大师廖季平,对古中医学钻研颇深,后侨居上海,力致古医学的复兴。刘民叔行医40余年,早年常投麻、桂、白虎、承气原方以治时症;晚年探索以中药治疗肿胀、肿瘤等疑难重症。治杂病以虚实为纲,治实重在攻邪,常施巴豆、甘遂、芫花、水蛭等峻烈之品;补虚重在扶阳,每用大剂附桂、硫磺等。著有《鲁楼医案》、《伊尹汤液经》、《时疫解惑论》、《肿胀编》、《华阳医说》、《伤寒论霍乱训解》、《素问痿论释难》、《神农古本草经》等。自《伤寒论》问世来,衍生的著述可观,但很少有将《伤寒论》渊源澄清、让人洞彻经方发展过程的著述。正因为不能正本清源,故中医界前仆后继地问道《伤寒论》,但很多人只是登堂,却不能入室。抗战期间,刘民叔侨居上海,与师兄杨伊尹深居简出,潜心考证《神农古本草经》与《汤夜经》,其中《汤液经》是由杨伊尹先生与刘民叔共同考次,正如刘民叔跋:杨君绍伊,与余同学于经学大师井研廖先生。杨君愿学孔子,兼受古医经……近考次《汤液经》,成书八卷,校勘考订,几复古经之旧,精湛妥帖,殆非叔和所及。于是世之治国医者,于方脉有定识,于据注有定本,叔和撰次亦可以废矣……(一)、对应《伤寒》,考次《汤液》 《汤液经》,又称《古汤液经》、《伊尹汤液经》,相传作者为伊尹。传说中的伊尹从奴隶到宰相,以其卓越的政治才干被誉为中国历史上的第一贤相,据说伊尹曾辅助商汤灭夏,又帮助商汤制定了各种典章制度,是中国古代贤能名臣的典范。除了政治上的影响,伊尹还是夏末商初时期的风云人物,先秦典籍《尚书》、《论语》、《孟子》等对其史迹多有记述,民间也有不少关于伊尹的故事流传。同时,他精通烹饪,教民调和五味,故又被尊为中国的食祖。伊尹撰《汤液经》一书,创汤液经法,使中药由单方走向了复方时代。《汉书艺文志方技略》记载有“《汤液经法》三十二卷”,属经方十一家之一,并简述了经方医学特点:“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平;及失其宜者,以热益热,以寒增寒,精气内伤,不见于外,是所独失也。”即说明,经方的复方也是用药物的寒热温凉,治疗疾病的寒热虚实,并根据疾病症状反应在表还是在里的不同,治用不同的方法,使人体阴阳平衡,其基本的八纲理论,是与《神农本草经》一脉相承的。魏晋时期的皇甫谧曾在其所著《针灸甲乙经》序言中讲道:“伊尹以亚圣之才,撰用《神农本草》,以为《汤液》”,说明是在《神农本草经》的基础上,变单方为复方,撰为《汤液经》。此书对后世方剂学产生了很多影响,南北朝时期陶弘景在《用药法要》中说:“诸名医辈张机等咸师式此《汤液经》”。元代王好古也认为:“殷伊尹用《本草》为汤液,汉仲景广《汤液》为大法,此医家之正学,虽后世之明哲有作,皆不越此。”也就是说,汉代“医圣”张仲景的“经方”就是在参考了《汤液经》的基础上撰写的,对方剂理论的形成影响深远。对《汤液经》的著成年代、作者,章太炎的考证有着重要价值:“神农无文字,其始作本草者,当在商周间。皇甫谧谓:‘伊尹始作《汤液》’或非诬也。”是说《汤液经》的成书在《神农本草经》后。由《神农本草经》到《汤液经》,由单味药到复方,反映了经方方证积累漫长的历史过程,《汤液经》标志经方发展到了一定水平。故章太炎说:“夫商周间既以药治病,则必先区其品为本草,后和其齐(剂)为经方”,即《神农本草经》标志了经方的起源,《汤液经》标志了经方的发展。后世将伊尹与黄帝、神农并称为“三圣人”,认为:“原百病之起愈,本乎黄帝;辨百药之味性,本乎神农;汤液则本乎伊尹。”伊尹作为重要的“圣人”被后世供奉于许多药王庙中,也在中国医学史上留下了美名。《汤液经》原书已轶失,现由两方面的考证可洞观其内容,一是见于马继兴等《敦煌古医籍考释·辅行诀脏腑用药法要》,记载60个方证,在《伤寒论》可找到相类方证;二是参见杨绍伊、刘民叔的考证之作《伊尹汤液经》,两者皆力主《伤寒论》是由张仲景论广《汤液经》而来。《伤寒论》中许多方剂都源出《汤液经》,《脉经》、《辅行诀》及《千金翼方》中也引用了本书许多条文,可惜此书在宋代之后失传,使得历代医家皆忽略了本书的重要性。上世纪30年代,刘民叔、杨绍伊开始以深厚文字功夫考证,认为《伤寒论》的原文大部出自《汤液经》,以“张仲景论广汤液为十数卷”为据,认为《汤液经》出自殷商,原文在东汉岿然独存,张仲景据此论广,故原文一字无遗存在于《伤寒论》中。又分析《伤寒论》条文,据“与商书商颂形貌即相近,其方质廉厉之气比东汉之逸靡、西京之宏肆、秦书之谯谯、周书之谔谔”,分辨出《汤液经》原文、张仲景论广条文及遗论,与章太炎的观点一致。刘民叔、杨绍伊考证了《伤寒论》原序的真伪,即以“的是建安”、“均属晋音”,用“滴血验之”的方法,证实“撰用素问、九卷、八十一难、阴阳大论、胎胪药录并平脉辨证”等23字为叔和撰入,又考证出王叔和对仲景书曾撰次三次,遗论、余论亦撰次两次,受《难经》“伤寒有五”的影响,将仲景论广之伤寒与《内》、《难》所述伤寒混同,将有关“三阴三阳”及“诸可与不可”内容集在一起定名为《伤寒论》;将其认为属于杂病的内容集在一起定名为《金匮要略》,二者合称《伤寒杂病论》。直至1948年,刘民叔、杨绍伊以王叔和《脉经》和孙思邈《千金翼方》为本,校勘考订完成《汤液经》一书,明确提示了:第一,《汤液经》确实存在于汉前,商周已有积累,众多方证皆以八纲为理论,病位分表里,病性分阴阳,与《神农本草经》一样,不是一朝、一代、一个人所完成,托名《伊尹汤液经》只是标志时代背景而已。笫二,《伤寒论》主要内容来自《汤液经》,张仲景是由《汤液法》“论广”而成。笫三,从张仲景论广条文中,看到了张仲景对经方的发展。至此,《伊尹汤液经》得以流传。“论广”是认识经方、解读《伤寒论》的关键词。晋代皇甫谧出生时张仲景尚在世,可以说是历代对张仲景最为了解者,在《针灸甲乙经序》云:“伊尹以元圣之才,撰用《神农本草》以为《汤液》,汉张仲景论广《汤液》为十数卷,用之多验。近代太医令王叔和撰次仲景遗论甚精,皆可施用。”林亿等又在《伤寒论序》中云:“是仲景本伊尹之法,伊尹本神农之经,得不谓祖述大圣人之意乎?”对于“论广”,胡希恕先生讲得最精炼:“谓为论广者,当不外以其个人的学识经验,于原书外或亦有博采增益之处”,《伤寒论原序》用了“撰用”二字,不过,经扬绍伊先生、钱超尘先生、李茂茹先生等考证证实“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》并《平脉辨证》”23字为王叔和加入,进一步证实了《伤寒论》主要内容来自《汤液经》,张仲景是“论广”,而并不是据“当时流行病、传染病、伤寒病”、家族多患“伤寒”而死,于是“渴而掘井,斗而铸锥”,一个人由无到有而写成。不用“撰”字,而用“论广”,反映了经方、《伤寒论》发展史实。一些史籍记载也佐证,如赵开美《仲景全书》所收《伤寒论》,对该书作者题曰“汉张仲景述”;南宋赵希弁《郡斋读书後志》卷二沿其说:“仲景伤寒论十卷,汉张仲景述”;明著名藏书家及刻书家毛氏《汲古阁毛氏藏书目录》云:“仲景伤寒论十卷,汉张仲景述”,这些都是“述”而不是“著”。刘渡舟撰《方证相对论》一文,他说从“仲景本伊尹之法”、“伊尹本神农之经”两个“本”字中悟出,张仲景之术乃从《汤液经》中得出,说明《伤寒论》的主要内容,在张仲景前多已存在,并不是一人由无到有而撰成,皇甫谧谓“论广汤液”,是张仲景撰成《伤寒论》的主要方式、方法。确认《汤液经》是《伤寒论》的蓝本,意义非常重大,一是说明了《伤寒论》不是由张仲景一人据《内经》撰成;二是由《神农本草经》到《汤液经》一脉相承的不仅仅是方药、方证,更重要的是八纲辨证理论,是经方自成体系的理论。经方发展至《汤液经》,由于方证积累的丰富、临床实践经验不断丰富,促进了八纲辨证的发展,孕育着六经辨证论治体系的形成 。刘民叔自从考订《汤液经》及《神农古本草经》后,认为对于《汤液经》,自己与仲景是同一起跑线的。刘民叔的博学多识,“夫子之治学也,凡唐宋以还之书无不读,而独取神农、伊尹、仲景之书。一以古医经为正宗,创立中国古医学会,讲学于鲁楼讲台,四方景从而师事者日益众。二十年代中期,与神州国医学会中医界诸老友朱少坡、祝味菊等,协办景和医科大学并任教焉,为中医教育事业作出很大贡献。立论中国古医为六大学派:凡治神农学者曰汤液派,治黄帝学者曰针灸派,治彭祖学者曰导引派,治素女学者曰房中派,治苗父学者曰祝由派,治俞跗学者曰割治派。我中医处方用药者属汤液派,而神农、伊尹、仲景者为汤液派之大成也。汤液家法,辨证首重立法,立法而后候证,故先立风、寒、温三纲,后定汗、吐、下、利、温、中、养阴六法,再以表里分配而出六经。简约之亦即一表二里,一表在太阳主汗法,二里实则阳明主下法,虚则少阴主温法,此为汤液辨证之要旨,亦为药治学家之正宗。”刘民叔对中医的源流与流传作了一个梳理,把繁芜复杂的门派归纳主要为两个大的流派,一个是以药物治疗疾病为手段的流派,称为汤液派,由神农、伊尹流传下来,著作为《汤液经》,直到东汉张仲景,整理、论广《汤液经》为《伤寒论》一书,因《汤液经》原书已佚,后人尊《伤寒论》为汤液派医经之首。现存《伊尹汤液经》以及后来敦煌《辅行诀》应该是在仲景以前流传的各种版本,古时只有手抄本和背诵记忆所录,所以各个版本有所不同。但是,一是说明张仲景是站在《汤液经》的肩上论广发展、著述《伤寒论》,二是刘民叔、杨师尹考次《伊尹汤液经》,应该是与张仲景同一起跑线,再次,刘民叔精研善本《神农古本草经》,本书成书应该在《汤液经》之前数百年。刘民叔幸获《神农古本草经》也是比较传奇。1916年,年方19岁的刘民叔参加了在成都举行的四川全省中医考试,这是民国成立以后第一次全省中医考试,时王闿运任四川督军,年逾八旬,仍亲临考场,考题是《黄帝内经》“论治痿独取阳明”,刘民叔下笔千言,满纸诛磯,竟名列榜首甲等第一。王闿运见刘民叔少年有为,将其收藏的宋嘉佑官本《神农古本草经》明翻刻本赠与刘民叔,1941年,刘民叔再行考订重印并附《三品逸文考异》,后据版本学家考证此书为现存最早的翻刻本,亦为绝无仅有的孤本书。刘民叔幸获此书,精研细考,深有心得,继而考订出《汤液经》,所以显得如此自信。在他的大量医案中的脉证、病机分析中,即便是繁于诊务,但信手写来,文风与仲景同出一辙,大有汉晋遗韵,可见其考证《汤液经》功力深厚。杨伊尹作《考次<汤液经>序》一文,由于文章典雅,简练有余,阅读时须得反复琢磨,结合《伤寒论》《金匮要略》的相关条文,仔细剖析,才能领略其中道理。《伤寒论》中诸多条文,应该是《汤液经》中的原文,《汤液经》和《伤寒论》明显的对应关系:医家典籍,向推仲景书,为汤液家鼻祖。仲景之前,未有传书,惟皇甫士安《甲乙经·序》云:“伊尹以元圣之才,撰用《神农本草》以为《汤液》,汉张仲景论广《汤液》为十数卷,用之多验。”据士安言,则仲景前尚有任圣(伊尹又称任圣)创作之《汤液经》,仲景书本为《广汤液论》,乃就《汤液经》而论广之者。《汤液经》初无十数卷,仲景广之为十数卷,故云“《论广汤液》为十数卷”,非全十数卷尽出其手也。兹再即士安语而详之,夫仲景书,既称为《论广汤液》,是其所作,必为本平生经验,就任圣原经,依其篇节,广其未尽;据其义法,着其变通。所论广者,必即以之附于伊经各条之后,必非自为统纪,别立科门,而各自成书。以各自为书,非惟不得云广,且亦难见则柯,势又必将全经义法,重为敷说。而仲景书中,从未见称引一语,知是就《汤液经》而广附之者。若然,则《汤液经》全文,则在仲景书中,一字未遗矣。仲景书读之,触目即见其有显然不同之处。即一以六经之名作条论之题首,一以“伤寒”二字作条论之题首。再读之,又得其有显然不同之处。即凡以六经名题首者,悉为书中主条;凡以“伤寒”二字题首者,悉属篇中广论,而仲景即自谓其所作为论“伤寒卒病”,于是知以“伤寒”二字题首者,为仲景所广,以六经名题首者,为任圣之经。标帜分明,不相混窃,孰经孰传,读者自明……《汤液经》为方技家言,不通行民间,惟汤液经家授受相承。非执业此经者,不能得有其书;医师而异派者,无从得观其书。汉世岐黄家言最盛,汤液经学最微,以是传者盖寡。尝谓医学之有农尹、岐黄二派,犹道学之有羲孔、黄老二派。岐黄之说,不如农尹之学之切实精纯;黄老之言,不及羲孔之道之本末一贯。岐黄学派,秦汉以来,流别甚多,著录亦广……知者以汤液家以六经统百病,岐黄家以五藏六腑统百病。……农尹之学,则稽诸载记,汤液家外无别派,《汤液经》外无二书,足证此学,在当时孤微已极。幸仲景去班氏未远,得执业此经,而为之论广,任圣之经,赖之以弗坠。此其传经之功,实较论广之功,尤为殊重,而绝惠伟,可贵可谢者也!充分肯定了仲景“传经”之功,远高于“论广”之功。叔和所以未得见《广论》原本者,此其故,孙思邈已言之,《千金方》云:“江南诸师秘仲景要方不传”,此语即道明所以未得见之故。夫以生于西晋之王叔和,去建安之年未久,且犹未得见原书,足征仲景《广论》,遭此一秘,始终未传于世而遂亡……《汤液经》书即出,析而观之,《汤液经》文辞质实,记序简显,发语霜临,行气风迈,殷商文格,此属一家。全经百七十九条,而汗、吐、下、利、温之诸法具详;主方二十有二,而中风、伤寒、温病、卒病之治法咸备,允非神明全智者不能作。容尚多有致遗者,是则当问诸江南诸师也。仲景《广论》,踮蹄有循,发微穷变,补益实多,其论厥诸条,大《易》之遗象也……复原《伤寒论序》为《张仲景论广《汤液经》序》:论曰:予每览越人人虢之诊,观齐侯之色,未尝不慨然叹其才秀也。怪当今居世之士,曾不留神医药,精究方术。上以疗君亲之疾,下以救贫贱之厄,中以保身长全,以养其生,但竞逐荣势,企踵权豪,孜孜汲汲,惟名利是务,崇饰其末,忽弃其本,华其外而悴其内。皮之不存,毛将安附焉?卒然遭邪风之气,婴非常之疾,患及祸至,而方震傈,降志屈节,钦望巫祝,告穷归天,束手受败,赍百年之寿命,持至贵之重器,委付凡医,恣其所措,咄嗟呜呼!厥身已毙,神明消灭,变为异物。幽潜重泉,徒为啼泣。痛夫!举世昏迷,莫能觉悟,不惜其命,若是轻生,彼何荣势之云哉!而进不能爱人知人,退不能爱身知己,遇灾值祸,身居厄地,蒙蒙昧昧,蠢若游魂。哀乎!趋世之士,驰竞浮华,不固根本,忘躯徇物,危若冰谷,至于是也。余宗族素多,向余二百,建安纪年以来,犹未十稔,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七。感往昔之沦丧,伤横夭之莫救。乃勤求古训,博采众方,为《伤寒卒病论》合十六卷,虽未能尽愈诸疾,庶可以见病知源,孔子云:“生而知之者上,学则亚之,多闻博识,知之次也。”余宿尚方术,请事斯语。(二)、《汤液》为源,《伤寒》为流 晋·皇甫谧《针灸甲乙经·序》云:“仲景论广《伊尹汤液》为数十卷,用之多验。”然而《汤液经》早佚,近有南北朝时梁·陶弘景《辅行诀脏腑用药法要》因藏于敦煌千佛洞蛰伏千年而再现,现普遍认为《辅行诀》所载《汤液经》即为《汉书·艺文志》所载《汤液经》,视为“经方十一家”之一。《汤液经》荐方360首,《辅行诀脏腑用药法要》仅保存了《汤液经》方60首,主要由五脏病证方、二旦六神方、救卒死中恶方三大类方组成。其中的五脏病证方体现了一种颇具特色的组方理论和模式,即药性组方法则。《辅行诀》以道家思想为指导,以五行图为核心,融合阴阳五行学说,将理论与临床相结合,全面论述了经方的组织制度,形成了一套完整的临床诊疗方法。1、《汤液经》组方模式图的出现:在《辅行诀脏腑用药法要》一书中,载有一张“《汤液经》组方模式图”。“汤液经法”的意思就是按照《汤液经》的思想组方。该模式图充分说明了《汤液经》方剂的组方依据和组成原理,充分体现了当时药性组方理论之内涵与特色。正如作者陶弘景所言:“此图乃《汤液经》尽要之妙,学者能谙于此,医道毕矣”。至于冠之以“汤液经法”,就是取自于《汤液经》的精髓。研究《汤液经》立方用药的原则。2、《汤液经》药味配属独具特色,特别是对二十五种药物精华的记载:“经云:在天成象,在地成形,天有五气,化生五味,五味之变,不可胜数。今者约列二十一种,以明五行互含之迹,以明五味变化之用,如左:味辛皆属木,桂为之主,椒为火,姜为土,细辛为金,附子为水。味咸皆属火,旋覆为之主,大黄为木,泽泻为土,厚朴为金,硝石为水。味甘皆属土,人参为之主,甘草为木,大枣为火,麦冬为金,茯苓为水。味酸皆属金,五味为之主,枳实为木,豉为火,芍药为土,薯蓣为水。味苦皆属水,地黄为之主,黄芩为木,黄连为火,白术为土,竹叶为金。此二十五味,为诸药之精,多疗五脏六腑内损诸病,学者当深契焉。”所载药物性味与五行配属与当前主流中医药理论相比有显著差别。如将旋覆花、大黄、泽泻、厚朴归类为“味咸皆属火”;将枳实、豉、薯蓣归类为“味酸皆属金”;将地黄、竹叶归类为“味苦皆属水”等,这里的“补”“泻”不是“虚者补之,实者泻之”之义。李中梓《苦欲补泻论》指出:“夫五脏之苦欲补泻乃用药第一义也,不明乎此不足以言医。”“夫五藏者,违其性则苦,遂其性则欲。本藏所恶,即名为泻;本藏所喜,即名为补”(俗话说“胃以喜为补”即此意)。《汤液经》五脏病证方依药性组方法则为遣药组方之典范,五脏病证方以《辅行诀》所载五脏苦欲补泻理论为组方依据,以诸药之精五味配属关系为选药基础。《汤液经》药性组方法则是一种失传已久却具有很强实用性的组方理论,是在《汤液经》的思想上形成的,虽然该理论与当前的主流中医药理论具有很大差别,却可以从另一角度拓宽我们对组方理论的学术视野和认知广度,但是刘民叔的用药理论源自于古医经,对于药精的使用率是比较高的,他对药性的认识,应该是源于《神农本草经》和《汤液经》。刘民叔临症奇绝,大致是遵循了这个理论,该理论具有很大的发展空间,值得进一步深入研究和挖掘。《辅行诀脏腑用药法要》出土之后,体现出重要的学术价值,首次以与《伤寒论》不同的另一角度,阐述了汤液经法、经方的用药组方规律,其“汤液经图”堪称是全书的核心。古代医学的发展,《汤液经》的影响深远。根据《辅行诀》云:“汉晋以还,诸名医辈,张机、卫汜、华元化、吴普、皇甫玄晏、支法存、葛雅川、范将军等,皆当代名贤,咸师式《汤液经》,愍救疾苦,造福含灵。其间增减,虽各擅其异,或致新效,似乱旧经,而其旨趣,仍方圆之于规矩也。”其中张仲景的《伤寒杂病论》一书,是专门继承和发展《汤液经》的代表著作。 根据刘民叔著作的思路,认为经方派的发展的渊源应该是这样的:伏羲、神农、伊尹、黄帝、张仲景,在此过程中,还依靠了不胜枚举的无名方士如扁鹊、《五十二病方》和《武威汉代医简》等的经验积累,故酝酿出了每个时期的高峰。《伤寒论》是汇合诸“经”的大海,其书堪称为“论”,并从此以后再也未见真实“经”的创造。《伤寒杂病论》问世的时期,是中医药学终于经历了其五个成长阶段而基本成熟和定型的时候。故此,前有《汤液经》,张仲景也不敢称“经”,而以“论”述之。张仲景的《伤寒杂病论》一书,是继承和发展《汤液经》的代表著作,刘民叔便在《伤寒杂病论》中找到了《神农本草经》和《汤液经》遗留的痕迹。《神农本草经》和《伤寒杂病论》之间,尚欠缺着一些桥梁著作,刘民叔认为,添补这个空白环节的关键著作,即是《汤液经》。深入研究该《汤液经》能告诉我们张仲景经方的来源,并由此逐步明晰从神农--伊尹--仲景这一经方学派的传承脉络。不容置疑,张仲景著作不仅为神农伊尹经方传承的高峰,也是整个中医学在当时代的最高产物。刘民叔、杨伊尹考次《汤液经》,卷一即以六经病证而详论,自病证第七卷开始到病证第三十三卷,内涵比《伤寒论》六经病证丰富得多,条理也很清晰。稍微遗憾的是刘民叔、杨伊尹未能够见到《辅行诀》的出土面世,否则更加全面。刘民叔、杨伊尹认为《汤液经》为医方之源,张仲景医方为医方之流,《汤液经》与《伤寒论》之间存在明显的对应关系。(三)、独尊《汤液》,比肩前贤刘民叔幼承庭训,少年医学思想在于明清诸家,后又师从于蜀中大儒井研廖季平,得其真传,专门研究古医学,以廖师治经之法以治医,中年医学思想专宗岐黄,编著如《脉法古义》、如《脉学肤言商榷》、如《诊余读书记》、如《篌后轩读书记》、如《与吴羲民君谈谈尺字》、如《辨素问五藏别论之奇恒之府》等文,大谈《内经》理论,而且每有新解,对中国医学深有自信,刘民叔曾说:“迨五十而后,始跳出《内经》圈子,直溯汉魏以前汤液。古医以为脏腑、经络、阴阳、五行,皆臆说也,而汤液治病首重辨证。而证者实也,灵活运用六经辨证,此即为我中医理论之最高境界,亦即为我中医之朴素唯物辨证之所在。昔陶令有觉,今是而昨非之说,故廖师一生经学思想六变,晚号六译老人。”刘民叔一生医学思想的变化,也是追求真理日臻完善的变化。所以在五十以后,撰著多在《本经》、《汤液》。认为《内经》理论是岐黄家言,为针灸家设,不与汤液药治家法同谋也。于此可以知道刘民叔早年医学思想,而后知道刘民叔晚年理论之有渊源。刘民叔自认为是“汤液家”,五十岁以后,“去《内经》化。”但其是基于对《内经》深刻认识的基础上“去《内经》化。古之医者,救死扶伤,自然令人钦佩,但在古代封建王朝等级森严的制度下,医生地位很低,社会推崇的是贵族,士子,文人。古代文人医家对张仲景的评价一般还没有达到现代这般崇敬高度,有时将《伤寒论》与小品平列,有时与朱丹溪、李东垣并列,认为是各有所长。随着中医学的发展,对疾病的认识有了新的方法和理论,中医学进而也逐步强大和完善,如果综合古医书《五十二病方》、《武威医简》、《辅行诀脏腑用药法要》、《神农本草经》、《汤液经》等来考量,张仲景《伤寒论》是在历史长河中的阶段产物,还不是神;认为《伤寒论》毕竟是是“论”,还不能称为“经”,固不能同百家经典相提并论,即使是中医三经《神农本草经》、《汤液经》、《黄帝内经》,也与之有别。《伤寒论》是从《汤液经》论广而来,所以仲景自是不敢称为“伤寒经”。如果我们这么认为,当然是有限的认识,但是刘民叔如果是站在古代巨著《汤液经》、《神农本草经》的肩膀上来认识中医,自然更加推崇的是“经”,而不是“论”。参考文献:[1] 刘民叔. 刘民叔医书合集[M].天津:天津科学技术出版社,2011[2] 梁永林, 刘稼. 辅行诀 汤液经法图 例解[J]. 时珍国医国药,2011,22(2):56-58.
1导言温潜法,主要是讲将阳不在位,浮散在外的元阳纳归原位的一种治疗方法。以封髓丹、潜阳丹及组合而成的温潜丹为代表。广义是指以附子为代表的温阳药与潜镇药同用的一种治疗方法,常将温阳的附子、桂枝与潜镇的龙骨、牡蛎、龟板、鳖甲、磁石等药组方,潜阳而制虚亢,具有引火归原、导龙入海的作用,以治疗阳浮于上、阳浮于外、阳陷于下之病症。此法运用极广,临床效果极佳,如对此法深入研究,虽然在扶阳理论指导下进行创新与提高,但又应该是中医的非常重要的治疗大法。封髓丹、潜阳丹及组合而成的温潜丹释义:特制潜阳丹(附子8钱、龟板2钱、砂仁1两、甘草5钱)和封髓丹(黄柏1两、砂仁7钱、灸甘草3钱)阴虚火旺与虚阳浮越的概念:。1.1《内经》云:“阳气者,烦劳则张”。为虚阳浮越的病理基础;又云:“阴阳之要,阳密乃固。”肾阳为人体阳气之本,职司固秘,以潜降为顺,浮越则病矣。阳气失去了潜守性就意味着阴阳失调:“阳强不能密,阴气乃绝”为温潜法作为一个治疗大法奠定了理论基础。1.2温潜法临床运用可上朔至仲景。“火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”“伤寒脉浮,医者以火迫劫之,亡阳,必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”《金匮要略.血虚劳》中的桂枝加龙骨牡蛎汤运用等。1.3张景岳:“阳虚之火有三,曰上、中、下者是也。一曰阳戴于上,而见于头面咽喉之间者,此其上虽热而下则寒,所谓无根之火也;二曰阳浮于外,而发于皮肤肌肉之间者,此其外虽热而内则寒,所谓格阳之火也;三曰阳陷于下,而见便溺二阴之间者,此其下虽热而中则寒,所谓失位之火也。”虚阳外越,一源三岐:源为肾阳不足;三岐为在上、在外、在下。1.4郑钦安将虚寒和实寒均归纳为“阳虚”,而阴虚所致的虚热和外邪所致的实热均归为“阴虚”,各有其诊断指标。对符合“阳虚”指征的离位妄动之雷龙火,认为用药必须扶阳抑阴,桂附类药力能补坎离中之阳,火旺而阴自消。对治疗阳虚之阴火妄动,宜纳气归肾、温水潜阳,特制潜阳丹(附子8钱、龟板2钱、砂仁1两、甘草5钱)和封髓丹(黄柏1两、砂仁7钱、灸甘草3钱)等方治之。郑钦安先生在《医理真传》中也对黄柏和砂仁在封髓丹一方中的药性作出了另外的解释,是火神派除了桂附姜外运用最精妙的两味药了。1.5温潜法名称为徐小圃所提出。从大量的实践中认识到,不少患儿由于禀赋不足或久病伤正,以致即具真阴不足之象,又有亡阳虚惫之证,出现脉软、肢冷、溺长或便溏,烦躁不宁,甚至彻夜不寐等现象。她认为温潜法可使水火阴阳复其常态,因此广泛应用于小儿内伤,温热及夏季热等病,全方以附子温阳,磁石、牡蛎潜镇为主,因之得名。1.6祝味菊曾说:“经云:壮火食气,是亢潜之火也,非秘藏之火也。火气潜密,是谓少火。少火生气,所以生万物也,苟能秘藏,固多多益善也。”又说:“阴平阳秘,是曰平人,盖阴不可盛,以平为度,阳不患多,其要在秘,诚千古不磨之论也。”祝氏从《内经》中参悟到,火气潜密,即是少火,对于浮越不潜之火,则应用温潜之法。祝氏认为:“气虚而兴奋特甚者,宜与温潜之药,温以壮其怯,潜以平其逆,引火归元,导龙入海,此皆古之良法,不可因其外形之兴奋,而滥与清滋之药也。祝氏认为:"气虚而兴奋特甚者,宜与温潜之药,温以壮其怯,潜以平其逆,引火归元,导龙入海,此皆古之良法,不可因其外形之兴奋,而滥与清滋之药也"。温潜法用附子配伍磁石、龙牡等重镇潜下的药物,温阳而又潜降,故称温潜法。凡是辨证属阴者,即使是吐血、衄血、便血、尿血、喉蛾、失眠、牙痛、口臭、便秘等症,也概投以附子、干姜之类,居然效如桴鼓。1.7张存娣在《火神派温阳九法》中进行分类,做了系统与全面的阐述。也有其他学者对温潜法的适用范围做了归纳:据资料所载,温潜法可用于头痛、眩晕、发热、汗证、多种过敏症、失眠、牙周炎、结膜炎、眼蒙、干燥性鼻炎、慢性咽炎、喉炎、扁桃体炎、口腔溃疡、复发性口疮、子丑时咳、系统性红斑狼疮、硬皮症、银屑病、白塞氏综合征、干燥综合征、过敏性紫癜、糖尿病、高血压、肾病综合征、糖尿病酮酸中毒、甲亢、便秘、痔疮、前列腺肥大、尿路感染、烦躁、耳鸣痤疮、荨麻疹、末梢神经炎、三叉神经痛、面神经炎、偏头痛、脑萎缩、老年性痴呆、帕金森氏症、美尼尔氏综合症抑郁证、奔豚气、心脏神经官能症、结核病、心脏早搏、房颤、难治性心律失常等多系统疾病。患者只要临床有上实下虚的肾阳不足、相火失位时,均可使用,常获佳效。2阳戴于上。温潜法可分为三岐,其根为一源:阳虚。临床病症,所见极广。2.1郑钦安《医理真传》中“君火弱,不统上身之关窍精血,清涕、口沫、目泪、漏睛、鼻齿出血。”戴阳之证,首见于仲景《伤寒论"辨厥阴病脉证并治》第366条:“下利,脉沉而迟,其人面赤,身有微热,下利清谷者……所以然者,其面戴阳,下虚故也。”阴寒内逼,阳浮于上,则面赤如醉。《内经》云:“阳气者,烦劳则张。”烦劳扰动虚阳,因而面赤,无根之火上患,法当温潜,引火归元。2.2祝味菊创立温潜治疗失眠:祝味菊温潜法的创立,与其重阳学说有关。在祝氏看来,虚性兴奋,不全是阴虚,也有气虚阳虚.对于“气本虚甚,而又兴奋特甚者,清之则益虚其虚,温之则益增其躁,所谓虚火之人,医有与玄参,麦冬,竹叶,石斛等药,颇能相安者,”祝氏认为:虚人而躁甚者,气怯于内,阳浮于上,其为兴奋,乃虚性兴奋也,甘凉之剂,可令小安,缓和之效也,因其小效,而频服之,则气愈怯则阳愈浮矣,此非亢阳之有余,乃阳衰不能自秘也。大凡神经衰弱者,易于疲劳,又易于兴奋,滋阴清火之法,虽有缓解兴奋之效,然其滋柔阴腻之性,足戕贼元阳,非至善之道也”。 气虚是本,治当温补;阳浮是标,治当潜降。以滋阴清火之法治之,虽有缓解兴奋之小效,然非至善之道。首先,祝氏坚持认为,虚者当用温补,此乃常法。其次,虚者还须份清阴虚或气虚。此处既为气虚,滋柔阴腻,足碍元阳。更重要的是,既然是虚症,用寒凉清火,犯虚虚之戒。正如景岳所说:“实火为患,去之不难,虚火最忌寒凉,若妄用之,无不致死。矧今人虚火者多,实火者小,岂皆有余之病,顾可概言为火乎。”所以祝氏认为“气虚而兴奋特甚者,宜与温潜之药,温以壮其怯,潜以平其逆,引火归元,导龙入海,此皆古之良法,不可因其外形之兴奋,而滥与清滋之药也”。温潜法用附子配伍磁石、龙牡等重镇潜下的药物,温阳而又潜降,故称温潜法。这是祝氏的创用。用温潜法治疗失眠的适用范围,首先是虚症失眠,而非实症失眠。在虚证中,首先是气虚、阳虚证,主要是心、脾、肾三脏之气虚及阳虚。从徐小圃、陈苏生等的医案中可以看到,阴虚证失眠也可配合运用温潜法。与滋阴配合,产生扶阳摄阴,阳生阴长的作用;与清热药配合,产生泻南补北,交通心肾的作用。气虚、阳虚伴有水停、瘀滞者,则配合行水,化瘀诸法。从年龄看,适用于老年与小孩。小孩肾气未充,老人肾气已衰,而肾阳为肾气之主。温潜法可较快补充肾气之不足。从失眠的伴随疾病看,以失眠伴随心、脾、肾的疾病为主。此类疾病阳虚的证型不少,适用运用本法。因温潜法治疗失眠方法独特,临床疗效颇佳,应该发展为治疗失眠的重要方法。2.3口疮之症,或责之心胃积热,或责之阴虚火旺,而以肾阳失秘,浮火僭越立论者鲜矣。《内经》云:“阴阳之要,阳密乃固”。肾阳为人体阳气之本,职司固秘,以潜降为顺,浮越则病矣。此案病人肾阳失秘,浮火窜越,上则发为口疮,故立方温潜并举,温以壮阳,潜以降火。应是温潜丹原方使用,药量变化是关键。3阳浮于外(中)。按景岳原意是外热内寒,格阳于外,但虚阳失位于中所致的惊悸怔忪、咳嗽上气喘促等也应包括在内。3.1张仲景在《伤寒论》中的心悸、气上冲、烦躁、惊狂、奔豚、不得眠等阳性症状,均用桂枝附子等温药治疗,其原因值得思考。一般注家认为,这些症状病机是心阳受损,但是并未言及为什么阳损会出现阳性症状,就是因为如祝氏所言,“乃阳衰不能自秘”,虚阳上浮,心神浮越。条文中“亡阳,必惊狂”也提示了这一点。既然这样,阳衰不能自秘引起的阳浮,自然要用温潜法来治疗。3.2郑钦安“谈咳嗽、喘促,自汗,心烦不安,大便欲出,小便不禁,畏寒者何故。要知真阳欲脱之咳嗽,满腹全是纯阴,阴气上腾,蔽塞太空,犹如地气之上腾,而为云为雾,遂使天日无光,阴霾已极,龙乃飞腾。龙者,即坎中之一阳也,龙奔于上,而下部即寒,下部无阳,即不能统纳前后二阴,故有一咳而大便欲出,小便不禁者,是皆飞龙不潜致之也。世医每每见咳治咳,其亦闻斯语乎?法宜回阳降逆,温中降逆,或纳气归根。方用四逆汤、封髓丹、潜阳丹。”3.3郑钦安“谈汗证:上中下三部阳衰,皆能出汗,统以阳名之。其人定多嗜卧,少气懒言为准。法宜扶阳,阳旺始能镇纳群阴,阴气始得下降,阳气始得潜藏,乃不外亡。法宜回阳、收纳、温固为要,如封髓丹,潜阳丹,黄芪建中汤,回阳饮之类。因阴虚者,则为盗汗。由其人血液久亏,不能收藏元气,元气无依而外越,血液亦与俱出,多在夜份。夜份乃元气下藏之时,而无阴以恋之,故汗出也。非汗自出,实气浮之征也。法宜养血,如当归六黄汤、封髓丹倍黄柏加地骨皮之类。”两丹都可以回阳收纳温固,但若要滋阴养血,钦安先生就会用封髓倍黄柏的办法来调整药物的阴阳属性。3.4皮肤病:凡一切内而阳气虚衰,外而寒邪侵袭,导致阳衰无力驱逐寒邪,寒邪深入肌表、经腧者,无论病程久暂,均可采用。是故积年固疾,如顽固性带状疱疹神经痛、硬皮病、雷诺氏病等,瘙痒难忍,多为阳虚寒闭日久所致。除用大剂附子温阳之外,须解表散寒,开少阴之表,给邪以出路,因其病机,有阳虚阴寒内盛,逼阳于上或逼阳于外之,或阴阳皆虚而相格拒,浮阳不敛所致。故治必以温潜之法,温之壮之,潜之平之,引火归元,导龙入海。火气潜密,即是少火,阴平阳秘,以平为期。4阳陷于下。郑钦安《医理真传》相火弱,不统下身之关窍精血,遗尿、滑精、女子带下、二便不禁等。4.1郑钦安“谈咳嗽、喘促,自汗,心烦不安,大便欲出,小便不禁,畏寒者何故。要知真阳欲脱之咳嗽,满腹全是纯阴,阴气上腾,蔽塞太空,犹如地气之上腾,而为云为雾,遂使天日无光,阴霾已极,龙乃飞腾。龙者,即坎中之一阳也,龙奔于上,而下部即寒,下部无阳,即不能统纳前后二阴,故有一咳而大便欲出,小便不禁者,是皆飞龙不潜致之也。世医每每见咳治咳,其亦闻斯语乎?法宜回阳降逆,温中降逆,或纳气归根。方用四逆汤、封髓丹、潜阳丹,解见上。从此条可以看出,除了阳失位于中致咳喘外,封髓、潜阳丹的用处是“回阳降逆,温中降逆,或纳气归根,统摄下窍。”4.2治疗遗精:丹溪曰主封藏者肾,主疏泄者肝,两脏皆有相火,而其系上属心,心君火也,为物所感而动,动则精自走,虽不交会,亦暗流而疏泄也。可见遗精一症,涉及肾之封藏、肝之疏泄、心之守神等,而其间之主导,可份属心失所主和相火妄动两大病机。潜阳封髓丹除了主方抓住阳虚之命火不潜为治疗根本以外,方中肉桂有壮心所主之能,龟板、龙牡等均有重镇安神、交通心肾之功,故投之后使阳气振作而得潜藏,不致躁扰不安,肾水得温、肝木得达、心火得主,故对此遗精证取得了较好的效果。郑钦安“谈五更后常梦遗精,或一月三、五次,甚则七、八次者,何故?病于上半夜者,主阴盛阳衰,阳虚不能统摄精窍,而又兼邪念之心火动之,故作,法宜扶阳为主,如潜阳丹、白通汤、桂枝龙骨牡蛎汤之类是也。”4.3郑钦安“病人腰痛,身重,转侧艰难,如有物击,天阴雨则更甚者,何故。肾虚者,可与滋肾丸、封髓丹、潜阳丹。”从此条可看出,封髓、潜阳丹的用处是“补肾虚”4.4郑钦安谈带证“所谓下元无火者何?或素禀不足,而劳心太甚,则损心阳。或伤于食,而消导太过,则损胃脾之阳。或房事过度,而败精下流,则损肾阳。如此之人,定见头眩心惕,饮食减少,四肢无力,脉必两寸旺,而两尺弱甚,浮于上而不潜于下,其下之物,必清淡而冷,不臭不粘。法宜大补元阳,收纳肾气,如潜阳丹加故纸、益智,回阳饮加茯苓、安桂,或桂苓术甘汤加附片、砂仁之类。”5讨论:综上,温潜法不仅是扶阳学派的最主要的治法,最有特色的治法,也是中医各科临床常用方法,“阳密乃固”应该是在临床上指导运用温潜法的基本准则。因主方是郑钦安所创,它跟温阳八法是相辅相成的,也就代表了扶阳学说的精髓。温潜法适用范围极广,内外妇儿皆适用。在临床运用中,除了上述各证外,其它如各种顽固性心律不齐、房颤、帕金森病、老年性痴呆、肿瘤、贫血以及慢性肾病的血尿、蛋白尿等都有很好的效果。临床实践是药简量大效宏,绝少配疏肝之品。其中一是黄柏与砂仁的配伍,量的变化是关键,量的增损应该与症状的寒湿与阳浮的程度密切相关,奥秘在于,此方的根本在于调和水火,交通阴阳。郑钦安说:“按封髓丹一方,乃纳气归肾之法,亦上、中、下并补之方也。夫黄柏味苦入心,禀天冬寒水之气而入肾,色黄而入脾,脾也者,调和水火之枢也,独此一味,三才之义已具。况西砂辛温,能纳五脏之气而归肾,甘草调和上下,又能伏火,真火伏藏,则人身之根蒂永固,故曰封髓。其中更有至妙者,黄柏之苦,合甘草之甘,苦甘能化阴。西砂之辛,合甘草之甘,辛甘能化阳。阴阳合化,交会中宫,则水火既济,而三才之道,其在斯矣。此一方不可轻视,余常亲身阅历,能治一切虚火上冲,牙疼,咳嗽,喘促,面肿,喉痹,耳肿,目赤,鼻塞,遗尿,滑精诸症,屡获奇效,实有出人意外,令人不解者。余仔细揣摹,而始知其制方之意,重在调和水火也,至平至常,至神至妙,余经试之,愿诸公亦试之。”而辅以加减法调整阴阳药的比例,就可以左右逢源,无往而不宜了。如封髓丹倍黄柏,扶阴抑阳;如果封髓丹用原方,扶阳的成份是比较大的,如果想偏于阴,倍黄柏即可。封髓丹一般用于虚火非常旺盛的病人身上,比如整个人感觉到皮肤蒸蒸,发热得难受,烦躁,精神旺盛等。潜阳丹相对来说力度弱一些,用于一般虚火。二是龟板与龙骨的运用。介类潜阳,虫类熄风。《孔圣枕中丹》:“龟者介类之长,阴物之至灵者也,龙者鳞虫之长,阳物之至灵也。借二物之阴阳以补吾身之阴阳,假二物之灵气以助吾心之灵气也”。龟板的运用尤为重要,要与症状相应,阴火重者宜用,寒湿甚者慎用。三是舌脉,以分阴阳为主。四是运用免煎颗粒,药量能够随时加减。如附片可以每天递增一包,龟板晚上服用等。或者用粉剂,如四逆散免煎剂加天麻粉、三七粉等,减少成本,方便服用,大大提高了患者依从性。
怎样选择中医师所有的人,都是作为病人而存在。最近在网络上有一些选择医生的话题,病人如果有所了解,或许能够有所帮助。得病后,选择西医,还是选择中医,其实是一种对文化的抉择,和对生命认知的抉择。但大多数一得病就慌了,神明一乱,无从选择,就无从谈文化和认知了。所以病人称病又叫病魔。在医学领域中,未知的东西远远地多于已知的东西。医学不是万能的,医生更不是神仙。目前,就是有很多病看不好,这是医学的无奈,是人类的无奈。大部分医生和医学科研工作者都在不断地努力探索。没有一个医生不希望能看好自己的病人。所以医生称疾病也叫病魔。对西医生来说,看病视为医学实验一般,所以说医生冷血。对于中医师,病人就是一幅画。望之所及,是天地日月,山脉平原,切之所及,或涓涓细流,或波涛汹涌。阳虚的病人是北国风光,冰寒彻骨。阴虚的病人则是亚热带烈日炎炎。所以,诊治的过程其实就是一次他乡的旅程,同时又是一个个精彩的故事:一个个中药都是有灵性的忠贞的战士,捍卫他的尊严,不改他的性情,纵使身处异己环境永远不改;强者如桂枝附子故张仲景有四逆辈荡涤阴邪;再如石膏即使有桂枝麻黄也不改其清凉本性;那些个组方配伍、引经报使,那份锄强扶弱、攻城拔寨,那份忠贞与灵性常令我无言以对。但中医历来隐晦,中医历来羞羞答答不谈价值取向,在当代没有人认同!西医从来是一门生意,早期青霉素一支是一根金条,西医西药是贵,百姓还是相信;中医中药便宜,百姓却不信。可见群众不要便宜,要的疗效!只要疗效好,为了健康,是宁愿花钱治疗的。因为所有的人都是病人,在小病大病时,面临着困惑与选择。但是如果你选择了中医文化,如能明白一些中医的基本原理就更好了。目前,学西医比较好赚钱,但是学好中医对自己健康的好处更大。即使不从事医学专业,也可了解点中医理论。中医古籍中有一本医书叫《儒门事亲》,就是说孝敬父母必须要懂得医理。即使你对中医文化有所了解,但还不够。有的人得病之后,认为所有的中医水平都是一样的,因此不加选择,甚至听信虚假广告,有病乱投医。这不行!中医师实际水平差距之大,难以想象。造成的后果也难以想象。还有的,选择医生只看职称,头衔,名气和医院的官方介绍,结果不尽人意。实际上,中医水平的高低,与职称职务年龄学术成就,都没有直接关系。从大众的角度来看,把生命和健康委付给那些貌似有水平,而实际只是商业道具的所谓名医,钱被掏了小事,误了健康就给生命留下了无穷的后患,想起来实在令人后怕的。有人用IT解释中医:“中医看病就像找程序的bug一样,一旦找到了问题就容易解决了。好的程序员能找到终极大bug,一次解决根本问题,差的程序员只能根据现象东一个补丁西一个补丁。”好的中医,既可能在高等院校,各级大医院,也可能在街道,社区,私人诊所……民间中医更可能藏龙卧虎。好的中医师年龄上没有老少之分,在诊费上没有贵贱之分,也没有职称高低之分,也没有性别之分。因为中医特别强调中医思维能力,此能力家传不行,师承不行,必须要在临床上长期历练才行。因此,只要此医生思路对头,对你的病立杆见影,他就是你的最好中医师。如同人穿衣,不是每一件都适合于你,都能最佳展现你的风彩。最好的衣服不一定是最贵的,最有品牌的。那么,怎样判断你遇到的中医是不是好中医呢?我们知道,中医看病有望闻问切四诊,而作为患者,同样可以通过望闻问切判断一个中医的优劣!首先是望。看他是否性情平和。中医崇尚自然、和谐、中庸,入了门的中医人,必然受这门学问的长期熏陶,自然地形成平和的性格。处事不急不躁,不慌不忙。如果您找到的中医,说话语调很高,爱发火训斥别人,急急火火,坐立不安,出言不逊,可能就要考虑了,他是不是真正的中医?再看他是否态度和蔼。好的中医一定知道,和谐的医患关系是正确诊治的重要条件。因此,对于每一位患者,他的态度一定是和蔼可亲、循循善诱的,让人感到有一种亲和力。相反,如果您面前的中医,是那种趾高气扬的、对人不屑一顾、不耐其烦的,就要打个问号了!三看他是否态度认真。好中医诊病,态度非常认真。他关心的是您的病情,而不是您的地位、财产或者容貌;好中医望闻问切,表情沉着,诊脉时,必定专注于之下,而不会谈天说地,左顾右盼,甚至心不在焉。 你从外在形象认识了一个中医师后,更重要的是要了解这个中医师的内涵。所以:一不要被名声所惑。好的名声需要经营,汲汲于名声的经营,又往往会疏于专业知识的钻研。判断中医的水平,最不可靠的就是名声。特别是现在的商业社会,各种宣传工具很发达,名声塑造更是成为了一种专业学科——广告学,名声塑造已经可以速成了。又如现代名医称号,是卫生主管部门封的,不一定得到广大患者公认。评职称的主要目的是涨工资,不是涨医术。有些民营医院找几个退休的、靠熬年头熬到副高或高级职称的中医,经过一番包装,电视上一番广告轰炸,全都成了专家了,不知骗了多少人的钱财,耽误了多少人的病情,靠广告宣传的中医一定不能信。判断好中医千年不变的规则就是患者口碑的好坏,好口碑就是好中医。 二是不要被祖传所迷。历史上的名医的儿子基本都不是名医,不要迷信祖传。其实,中医是思维能力极强的职业,祖上无法把思维能力传给你;方是死的,临床是活的,秘方不一定对得上临床;师傅有名气,不等于自己有高医术。 三不要有年龄局限。成为好的中医需要悟性。北京中医药大学的方剂教研室老主任王绵之就说过,一个人三个月之内没有学会号脉,就一辈子也学不会号脉。中医一般60岁左右成才,好的中医师成名稍早,但也不会太早。关键是悟性与坚持。因此,熬年龄如果没有广泛的学习和钻研,在中医这个行业对技术的增长实际上是没有什么作用的。庸医到80岁还是庸医。四最关键的一点:中医身边的人是否找他看病。实际上中医界一大怪事就是很多人家里人都不愿意找自己家里的中医看病,还美其名曰医不自治。这实际上是胸无定见的典型表现,好的中医是不放心把自己的亲人交给别人看的。所以,看一个中医是否值得你信任,最好的办法是看他身边的人是否请他看病。好中医自己会调理自己的身体。自己得病首先不敢给自己看病处方的中医,一定不是好中医。自己得病首先去看西医的中医绝不是好中医。无自信。如果一个中医名声很响,很远的人都来找他看病,但是身边的人不找他看,这个中医肯定不值得信任。因为外地人冲着名声来看病,大肆宣扬,就会带来更多新人,那些没有疗效的虽然也会说,但是架不住病急乱投医的人试一试的心理,所以基本阻挡不了更多的不明底细的病人的到来。而身边的人找他看病,疗效很好才能获得信任,会继续找他看病。疗效稍微差一点,基本不会再找他看了,因此,如果一个医生虽然没有很大的名声,但是身边的人,特别是在医院里的同事有病都来找他看,那他必然是有真才实学的,是值得信任的。 还有一个很简单的问题是治疗感冒是用中药还是西药。由于中药剂型的发展,中药免煎剂也很方便了,所以治疗感冒的依从性和效果非常好。小病的诊治更加能够体现中医师的理论水平。好的中医对周围人的感冒,也就是一、二剂解决问题,当然费用极其低廉。他是这样治疗的吗?最后留意中医诊脉行为。切脉是中医的非常重要的诊断手段,属于中医的技巧,即便有天赋的人,也要长期、艰难的训练,在生活中处处体验,才能够慢慢体会并汇通,才能够运用,并对疗效大有提高(这属于专业问题,当有另篇论述)。那些根本不摸脉,也不看舌头,问问你的情况就给你开药的就更不用说了。如果第一步,你已经发现了一个值得信赖的中医,下一步是要考虑好中医适不适合你。所谓适合你,包括这样几个方面。1.你的病在他的看诊范围。虽然中医不分科,但术业有专攻,医生不可能什么病都会。找到与你的病症对口的医生很重要。2.方便复诊。中医治病需要时间较长,因此要考虑就近求医,复诊方便。3.价位合适。中医诊费差别很大,从每次2元到上千元不等,需要考虑你的病情轻重和经济承受能力。4.有缘。缘分很重要。比如,一个号称专门给富商政要国家领导人看病的医生,平民百姓就不要高攀了,就找老百姓的医生。 中医看病多数情况需要复诊。哪些情况需要及时复诊!1.初诊用药之后,没有明显效果,此时应当复诊,让医生调整诊治思路和处方用药。有的患者性子比较急,一次无效便换医生,这样频繁换医生,病症越治越复杂。2.用药之后,有效但未全好。复诊,继续治疗。3.症状几乎全部解除。复诊,巩固疗效。哪些情况不用复诊呢?1.服药半个月以上,症状未见好转,医生也无特别交待的。2.症状未见好转,医生仍不调整思路处方者。3.医生显得不耐烦,或者抓耳挠腮,明显江郎才尽者。4.医生暗示让转他医者。5.由于种种原因,医生态度变得不友好者。这些时候,都要考虑及时换医生了。 有些数据病人应该了解,如西医门诊诊断准确率要低于50%。好的中医治疗有效率也许高于一半。当好中医治疗技术高过许多人的时候,他能治好的疾病虽然明显多于其他大夫,但治不好的病人也同样增多。中医现状堪忧,不在于外界,最主要的是中医从业人员的实际水平不能提高,更可怕的是一些人经过商业包装,比真的有水平的中医在大众中更有影响力。外行判断内行的业务水平实在是很困难的事情,选定一个好中医就要坚持。中医对人体和疾病的认识是连贯的,养生和防病都有系统的理论。遇到一个好的中医,如果的确是医理贯通,那是一个人的福分。这时就应该让中医全面的评估自己的体质,然后制定一套合乎体质的养生治疗方案,定期的进行养生,调理,坚持下来,对身体健康必定有莫大的益处。 同时,中医的振兴,关键在于让更多的大众从中医得到健康方面的实惠,而大众要从中医得到健康方面的实惠,则需要大众具有判断中医真实水平的方法,来帮助中医振兴。
新型冠状病毒肺炎六经诊治思路湖北省中医院余大鹏(430073)湖北省中医院(光谷院区)退休专家门诊余大鹏摘要:2019年底湖北省武汉市首先出现的新型冠状病毒肺炎Covid-19),传染性强,致死率比较高,目前尚中西医无特效药物。但是中医药在辨证施治方面,有独特的思路。基于《伤寒论》六经辨证理论,认为病因为疫疠邪气,逆传直中厥阴的病证。所以治疗以透邪贯穿始终。关键词:新型冠状病毒肺炎;疫疠;逆传;六经病;透邪;1.概述2019年底在湖北省武汉市首先出现的新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)疫情,传染源为新型冠状病毒感染者,无症状感染者也可能传播该疾病[1]。经呼吸道飞沫传播和接触传播是主要传播途径,其他传播尚未明确,人群普遍易感[2]。难以防控,病死率高。在与瘟疫的斗争中,中医药学形成了自身独特的理论和方法。2003年抗击非典,中西医结合的治疗方式被世界卫生组织评价为“安全有效的途径”。面对如今的新冠肺炎疫情,中西医结合治疗的独特优势也在不断显现。抗击新冠肺炎,中医提供了不一样的防治策略。2.病因及传播特点本病病因是疫疠邪气致病。疫疠指具有强烈传染性,可造成一时一地流行的疾病[3]。见《诸病源候论》卷十。又名瘟疫、时气[3]。《医学入门》卷四:“疫疾如有鬼疠相似,故曰疫疠,又曰时气。”温疫是感受疫疠之气,造成流行性急性传染病的总称[4]。《黄帝内经素问本病论》:“民病温疫早发,咽嗌乃干,四肢满,肢节皆痛。”本病传播特点不遵循六经传播规律来传播。六经传播一般是指太阳传阳明,太阳传少阳,太阳传太阴,太阳传少阴,太阳传厥阴;阳明传太阴,太阴传阳明;少阳传阳明;少阳传厥阴,厥阴传少阳;少阴传太阳。逆传,与顺传相对而言。一般温病的传变,顺传是由卫到气,由气入营及血。若病在卫分随即见营、血分症状的,称为逆传。如“逆传心包”之类。叶天士《温热论》开首即言:“温邪上受,首先犯肺,逆传心包。”其中“逆传”多被认为是与温病另一种渐进发展的传变形式相对而言的。如《温病学》:“逆传是与顺传相对而言,前者是指病情之急剧变化,后者是指病情渐进发展”。而《伤寒论》六经病逆传,是指病邪直中厥阴。《内经》:岐伯曰:伤寒一日,巨阳受之,故头项痛腰脊强。二日阳明受之,阳明主肉,其脉侠鼻络于目,故身热目疼而鼻干,不得卧也。三日少阳受之,少阳主胆,其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋。三阳经络皆受其病,而未入于藏者,故可汗而已。四日太阴受之,太阴脉布胃中络于嗌,故腹满而嗌干。五日少阴受之,少阴脉贯肾络于肺,系舌本,故口燥舌干而喝。六日厥阴受之,厥阴脉循阴器而络于肝,故烦满而囊缩。三阴三阳,五藏六府皆受病,荣卫不行,五藏不通则死矣。新冠肺炎的传播,是逆传。疫疠之邪,并不正传。3.1在潜伏期和轻症期,《伤寒论》上称之为太阳病类证,类似太阳病证,但不是太阳病。其特点是没有卡他症状,发热不出汗,干咳无痰,这些症状称之为外证,不能称之为表证。以桂枝法散邪:桂枝30g茯神40g炒白术10g陈皮20g山楂50g枳实20g厚朴30g生姜30g甘草6g酒大黄3g。3.2进一步逆传为类少阳证,分为有热和无热两类。有热用柴胡桂枝汤,如热不退,柴胡量要大,甚至100克,可以与银柴胡同用,也可以用大柴胡汤。不能用小柴胡汤,否则是误治。3.3下一步逆传,为类结胸证,脏结如结胸状,饮食如故,时时下利,寸口脉浮,关上脉小细沉紧,名曰脏结,舌上白苔生者,难治。脏结无阳证,不往来寒热,其人反静,舌上苔滑,不可攻也。结胸证,其脉尺寸浮大者,不可下,下之则死。不同之处是脉沉紧,可以下。可以用陷胸汤诸方,也可以用柴胡桂枝汤,或桂枝法。3.4进一步逆传,直中厥阴。伤寒论六经病证中,厥阴病是最深最重的病证,厥阴决人之生死,病的最终传变都是归到厥阴,厥阴为阴尽阳生之地。也就是病的危重阶段了。包括了各种肿瘤,危急重症。《伤寒论》只是列举了乌梅丸作为代表方。厥阴病包罗万象,一个乌梅丸是不够的,所以厥阴病重证,在此处我们用了参芪赤芍汤,人参30g黄芪120g吴茱萸20g赤芍100g生姜30g枳实20g厚朴30g山楂50g青皮20g甘草20g大黄10g。厥阴病治疗思路一定要枢转少阴而解,别无他法。所以《伤寒论》48条有桂枝加赤芍汤,桂枝赤芍加大黄汤,引厥阴病邪透转少阳。到了少阳,一切都好办了。 厥阴病枢转少阳后,《伤寒论》运用了刺法。《伤寒论》中应用的穴位很少,期门穴是张仲景用得最多的穴位之一,共有五段条文(太阳病四条,阳明病一条),均属于肝胆之气内郁所致的疾病,属于太阳阳明病、太阳少阳并病,取“实则泻之”之法。请看相关条文:108条109条142条143条216条。当新冠肺炎发展和透转过程中,有一个阶段,类似太阳病少阳病合病并病阶段,运用针刺可能比药物治疗效果跟好,所以张仲景运用针刺法,或者大椎放血。同时,如李跃华用苯酚穴位注射很有效,也是这个原理。但是除了这个阶段,到了其他阶段,这种治疗办法就不能使用了。3.5血分病:新冠肺炎重症病人出现炎症风暴,过度免疫反应是产生炎症风暴的机理,新型冠状病毒感染病人与2003年SARS病毒不同,有些病人早期发病并不十分凶险,甚至症状轻微,但后期突然会有一个加速,病人很快进入一种多脏器功能衰竭的状态,其原因就是病人的体内可能启动了炎症风暴。炎症风暴,即细胞因子风暴,是由感染、药物或某些疾病引起的免疫系统过度激活,一旦发生可迅速引起单器官或多器官功能衰竭,最终威胁生命。细胞因子风暴在SARS、MERS和流感中都是导致患者死亡的重要原因,在本次疫情中,细胞因子风暴也是引起许多患者死亡的重要原因。新冠病毒感染人体后,可以通过血管紧张素转化酶2(ACE2)进入细胞,因此高表达ACE2又直接接触外界的肺组织成为了新型冠状病毒的主要入侵对象。肺部免疫细胞过度活化,产生大量炎症因子,通过正反馈循环的机制形成炎症风暴。大量的免疫细胞和组织液聚集在肺部,会阻塞肺泡与毛细血管间的气体交换,导致急性呼吸窘迫综合征。一旦形成细胞因子风暴,免疫系统在杀死病毒的同时,也会杀死大量肺的正常细胞,严重破坏肺的换气功能,在肺部CT上表现为大片白色,即“白肺”,患者会呼吸衰竭,直至缺氧死亡。同时,ACE2在人体中还高表达于血管内皮细胞、心脏、肾脏、肝脏、消化道等组织器官,所有表达ACE2的组织器官都可能是新型冠状病毒与免疫细胞的战场,最终导致多器官衰竭,危及生命。这个阶段超出了《伤寒论》六经病的范畴,我们姑且称之为血分病,是厥阴病的进一步发展,比厥阴病更加危重。所以我们用的是透解败毒方法,黄芪150g人参30g吴茱萸20g干姜30g赤芍120g大黄20g金银花150g鱼腥草100g板蓝根50g甘草30g。血分病阶段,只能透转至厥阴,再由厥阴病枢转至少阳。3.6康复期:本病临床上许多病人恢复期表现为呼吸系统、消化系统、神经系统、内分泌系统、心血管及心脏功能的改变,有的可见泌尿系统感染。这些后遗症和复阳病人,无症状感染者,一般的中西药治疗无效,迁延难愈。按照本病逆传次第,取得了非常满意的效果。6结语新冠肺炎疫情暴发以来,中医药和中西医结合在临床救治中发挥了重要作用。据科技部生物中心统计,在武汉市和湖北省其他疫情严重的地区,应用中医药进行救治的患者达到90%以上。我们根据《伤寒论》六经辨治思路,临床上取得了很好的效果。其实,只要我们抓住了其中要点,虽然不能阻断传播,但是对于疾病的治疗特别是对新冠肺炎危重症的治疗提供了最佳的途径,减轻了对社会的危害。一是治病原因为疫疠之邪,所以从头到尾要贯穿透邪,排邪,予邪以出路,大便可以保持3-5次,桂枝青皮山楂枳实厚朴大黄这组药物非常重要,可以从头到尾使用,整个病程使用;其二,新冠肺炎是逆传,其证是太阳类证,少阳类证,阳明类证,所以麻黄附子细辛石膏都是绝对禁忌,临床上可以见到诸多变证。其三,病人从头至尾脉象以沉紧为主,无浮脉,洪大脉象。我们以《伤寒论》六经病辨治为指导,但是又超出了《伤寒论》的范畴。重点是厥阴病和血分病的辨治,与其说我们有治疗厥阴病和血分病的思路,其实是用平时治疗厥阴病和血分病的方法用到新冠肺炎危重症的诊治上面来。对于厥阴病参芪赤芍汤,和血分病的证治,超出了很多人的认知范畴,对于我们研究、提高和发展中医提供了一个方向。参考文献[1][2][3] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1304.[4] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1904.
刘民叔考次《神农古本草经》的贡献余大鹏,王柏枝(湖北省中医院,湖北 武汉 430073)摘要:刘民叔幸获《神农古本草经》,通过考订、补充完善逸文并出版,采诸家之长,敢于析疑纠谬,正本清源,也对历代《本经》辑本的局限性进行了阐述。关键词:刘民叔,神农本古草经,考订刘民叔(1897—1960年),名复,四川成都人,少时从祖父外祖习医,又从学于国学大师廖季平,对古中医学钻研颇深,后侨居上海,力致古医学的复兴。刘民叔行医40余年,早年常投麻、桂、白虎、承气原方以治时症;晚年探索以中药治疗肿胀、肿瘤等疑难重症。治杂病以虚实为纲,治实重在攻邪,常施巴豆、甘遂、芫花、水蛭等峻烈之品;补虚重在扶阳,每用大剂附桂姜、硫磺等。著有《鲁楼医案》、《伊尹汤液经》、《时疫解惑论》、《肿胀编》、《华阳医说》、《伤寒论霍乱训解》、《素问痿论释难》、《神农古本草经》等。《神农本草经》简称《本经》,是目前已知最早、最完整、也是对后世影响最大的一部本草学文献。由于《本经》在流传过程中已经亡佚,书中内容通过其他本草著作如《本草经集注》、《新修本草》、《证类本草》等书保存了下来,经后世卢复、孙星衍、顾观光、森立之等人进行了辑复,由于各自的辑复思想不同,依据底本各异,故而辑本差异很大,所以后世在研究《本经》时都对辑本进行了深入的分析和研究。《本经》的成书年代,也存在争议,刘民叔认为,中医学在汉代以前不断发展,由单方为主发展到以复方为主的经方。单方的历史可能已经有八千年的积累,成熟于《本经》成书,与《黄帝内经》一样,并非出于一时一人之手笔,是先秦以来许多医药学家不断搜集各种药学资料,整理加工成书的。而成熟的经方则产生于《本经》之后,以《汤液经》形成为标志。张仲景论广《汤液》为《伤寒杂病论》,则是对经方的发展,代表了成熟的经方。由《神农本草经》到《汤液经》,由单味药到复方,反映了经方方证积累漫长的历史过程。刘民叔幸获《神农古本草经》也是比较传奇。1916年,年方19岁的刘民叔参加了在成都举行的四川全省中医考试,这是有史以来第一次正规的中医考试,当时王闿运任四川督军,年逾八旬仍亲临考场,考题是《黄帝内经》“论治痿独取阳明”。刘民叔下笔千言,满纸诛磯,竟名列榜首甲等第一。王闿运见刘民叔少年有为,将其收藏的宋嘉佑官本《神农古本草经》明翻刻本赠与刘民叔,此孤本《神农古本草经》有王闿运题记《本草叙》:《梁七录》始载《神农本草》三卷,陶弘景云:“存四卷,是其本经”,韩保升云:“上、中、下并序录,合四卷也”。陶列卷上序药性之源本,论病名之形诊;卷中玉石草木三品;卷下虫兽果菜米食三品。有名未用三品,又加中、下目录各二卷,分为七卷,始改旧编矣。阮绪所录:“盖用四卷本,而去其本说,以三品为三卷乎?”《本草》之名,始《汉书·平帝纪楼护传》,《艺文志》以为《黄帝内外经》,故著录无《本草》书名也。此书自陶所见本,已多附益,以为张机、华佗所为。陶始以朱墨别之,然陶序已云:“朱墨杂书,则其传久矣。”汉诏言方术、本草,楼护诵医经、本草、方术数十万言,班固叙言。《黄帝内外经》本草石之寒温,原疾病之深浅,今传有《黄帝内经》,乃原疾病之书,则《本草》其外经与?淮南子云:“神农尝百草,盖金石木果,灿然各别,唯草为难识,炎黄之传,唯别草而已。”后遂本之,以分百品,故曰《本草》。余读尔雅,释草名类,十不识八,因以为其草,亦皆药品。欲求本草正之,今世所传,唯嘉佑官本,尚有圈别,如陶朱、墨之异。而湘蜀均无其书,求之六年,严生始从长安得明翻本,其圈颇杂糅移夺,略依例正,而以药品分卷,其言郡县,皆合汉名,而以吴郡为大吴,其药有禹余粮、王不留行,亦非周秦之文,其言铅锡,正合书礼,而与魏晋后反异,然则出于仲景、元化同时无疑也。其药无古名。更在尔雅之后,盖方家以今名改之,嘉韦占本又大移改前后。悉不可复理,聊存梁以来之仿佛耳。于时岁在阏逢灞滩,秋七月甲寅(即光绪十年(1884)甲申七月十二日),王闿运题记。后据版本学家考证此书为现存最早的翻刻本,亦为绝无仅有的孤本书。抗战期间,刘民叔除了忙于诊务,同时静下心来重新考订《神农古本草经》。1942年,刘民叔终于没有辜负王闿运的期望,完成考订重印《神农古本草经》,全书共三卷:上卷为本说,中卷分三篇,为《神农本草》原文,下卷为逸文,并附《三品逸文考异》,作序如下:《神农古本草》三品,品各一卷,合三百六十五药。伊尹撰用《本草》,以为《汤液》;仲景论广《汤液》,以为《伤寒》。圣作贤述,源远流长,乃汉晋而后,为道家陶弘景所窜乱,陶氏其《神农》之罪人哉!《医官玄稿》论其集注,渐成润色,《文献通考》斥其论证,多作谬语,盖亦有所见而云然。唐慎微撰《经史证类大观本草》,所据者为陶本,而非古本;李时珍撰《本草纲目》,所据者为唐本而非陶本。至若缪希雍、卢之颐、刘若金、邹润庵辈,徒据唐本,以求经文,未免荒陋。而张隐庵、叶天士、陈修园、张山雷辈,未见大观,仅据《纲目》,则更失之远矣。惟清儒孙星衍、顾观光两氏辑本,知以《太平御览》为据,较之《纲目》诸本,有足多者。今读王壬秋先生校刊本,其题记云:“求之六年,严生始从长安得明翻本,盖古本也。”古本在兹,三品具备,终始贯通,原为完璧,然则题记所称聊存梁以来之仿佛一语,虽直指为陶氏以前,汉晋世传之古本,可也!尝考医学源流,古分二派:一曰炎帝神农,二曰黄帝轩辕。神农传本草,黄帝传针灸,家法不同,学派遂异。后汉张仲景,农伊家也,所广汤液,为集经方之大成。凡治经方者,以汤液为主;凡治汤液者,以本草为主,而本草致用,又以证候为重,与岐黄家法、针灸学派,专重藏府经络者不同。是以知《神农古本草》中,凡有固执藏府经络者,皆当属于岐黄……疑宋初太平兴国时,《神农》异本,犹有存者。昔孔子没而微言绝,七十子丧而大义乖,故《春秋》分为五,《诗》分为四。我《神农本草》之有异本,盖犹是耳……又古本三卷,初无目录,惟冠有本说一卷,后人改称名例,或称序例,或称序录,然试绎其义理,多与汤液经法不合,其开宗即以上药一百二十种,多服久服不伤人为说。按三品众药,具有多服久服之明文者,都一百五十余,除上品外,中品亦达二十以上,即下品之铅丹、莨菪子、翘根、蜀椒皆与焉。是知可多服久服者,固不仅夫上品也,乃道家影射,妄倡神仙服饵之说,不知顿服而量重者谓之多,不愈而连服者谓之久,非谓终身服食之也……故药之治病,不必以理求,但求兹神农尝试之效能耳。例如桂枝利关节、芍药利小便、麻黄发表出汗、大黄通利水谷,即此效能,以为治病之基本原则。可也,不必于此基本原则之外,再求其理,否则非附会,即穿凿矣。至于阴阳配合,子母兄弟,相须、相使、相畏、相恶亦皆徒托空言,难于徵实……而孙、顾两氏,不知此义,且未见古本,沿袭前人之积误,误以《本说》为辑《神农本草》之大纲,两氏为长于考古之儒,而非医家,是又不必以医义相责也。夫神农为内圣外王之古儒,《本草》为格物致知之古经,与《灵枢》《素问》出于道家玄学者,固道不同不相为谋也。今欲昌明经方,发皇汤液,舍我《神农本草》三品,孰能与于斯?爰遵古本,付诸剞劂,不改一字,不移一条,悉仍壬秋先生原刊之旧,并取孙、顾辑本,钩考遗文,别附于三品之末,以备文质,学者其能循此,以仰溯仲景《伤寒》、伊尹《汤液》之渊源乎! 陶弘景首先窜乱《神农本草》为罪,流传有序;后由于唐孙思邈对《神农古本草经》致力不深,未入其门,有所篡解,以致谬传后世,刘民叔深表痛心。盖孙真人者,道家之流亚也。道家出于黄帝,故孙氏之书尊重岐黄,轻蔑神农,观其自序可知矣,其云“大圣神农氏,愍黎元之多疾,遂尝百药以救,疗之犹未尽善,黄帝受命创制九针,与方士岐伯、雷公之伦,备论经脉,旁通问难,详究义理,以为经纶。故后世可得而依畅焉”。嗟呼!以孙氏之贤,尚未深致力于神农本草,反以犹未尽善为言,未入其门,何由见其宫室之美?宜其撰用岐黄之论,博采药治之方,道冠儒服,泾渭不分,农伊家法从此式微,此则孙氏所不能辞其咎者矣。……王焘未得医家传授,固不识农伊与岐黄之派别也,惟其非医门专家,所以不似孙真人之私心自用,而能本其大公至正之心,详录卷帙篇目,撰人姓氏。由于《神农古本草经》各版本有异,有所遗逸,又作《神农三品逸文考异》,其叙曰:观本说言天地,言君臣,重统一之通论,不重参差之性能,于是乎而知本说一篇,确为岐黄家涉猎《神农本草》时所题作者,而好事者又取之以冠兹古本之端也。六朝以后,研经之士,囿于本说,而皆莫能出其范围。夫《本草》旧经,原无目录,有之自孙思邈《千金翼方》始。迨宋唐慎微撰《证类本草》,其目录实导源于陶弘景之朱墨杂书。明李时珍撰《本草纲目》,又于二卷之末,附存《神农旧经目录。然并于兹古本不合,其所据者,盖为两晋以来,别传之异本也,从可知矣。今依兹古本上中下三品,而为品次于后。《三品逸文考异神农本草》卷下,有如下叙述:按本草例,《神农旧经》以朱书,《名医别录》以墨书。魏晋名医,因神农旧条而有增补者,以墨字嵌于朱字之间。王壬秋先生所谓《陶序》已云:朱墨杂书,则其传久矣,固知朱书、墨书,不自陶氏始也。(复)意仲景以前为朱书,仲景以后为墨书。朱书为经,经无不正,以古圣人不苟著录也;墨书则不可靠者甚多……揆诸校者,臆度分并,无非欲强合三百六十五数而已。至于去古浸远,文字脱误,所在皆是。(复)生也晚,不能赞一辞,爰取《太平御览》《证类大观》,并孙、顾两氏辑本,以钩考之,核其朱墨,证其同异,以为来学治经者之一助。然《开宝序》云:“朱字、墨字,无本得同,旧注、新注,其文互阙。”是则本卷所考之三品逸文,固不敢自许为翔实也。凡所徵引,于孙星衍本曰《孙本》,于顾观光本曰《顾本》,于唐滇微本曰《唐本》,依此为例。余如李时珍、卢不远、张石顽、徐灵胎以及日本森立之采辑诸本,皆不可靠,概不徵引。若近人所编纂之大、小辞典,不但数典忘祖,抑且违反经方,难于撰用所谓等而下之,不足观也已。于李时珍《本草纲目》等皆不可靠,概不徵引,未入法眼,更加批驳“近人所编纂之大、小辞典,不但数典忘祖,抑且违反经方,难于撰用所谓等而下之,不足观也已。”!后世医家,包括建国后的中医大家,都是精研《本草经》,用药都是以《本草经》为准绳。考订《神农古本草经》后,刘民叔深深认识到“谨综神农三品众药,重实用不尚玄理,重效能不务广博,用无不宏,效无不特,不比附阴阳八卦,不纠缠六气五行,无一溢言,无一冗字,为汤液学派格物致知之药经。医之始,始于药,大哉神农,医门元圣。”感慨至深!刘民叔还提议:尝议以元旦为元圣神农之祀日者以此。凡我汤液学子,共当礼拜,井研廖师季平曰:阴阳五行,古为专家,乃治平学说。自《难经》纠缠五行,以政治法,移之医学,此为大误。按《难经》为针灸家书,其尚五行,犹可说也。若汤液家,则断断乎不可撰用,兹读《神农古本草经》,固无五行学说,即《伊尹汤液》,仲景《伤寒》,杜度《药录》,亦并无只字涉及,是可证古医两大学派,未能苟同焉!刘民叔考次《神农古本草经》后,运用《神农古本草经》药性特点来指导临床,终于成为了清末民国的临床大家。刘民叔希望能够正本清源,但是后世医家沿用《纲目》等的积习已深,正如其弟子杨良柏所言: “我国医药,每下愈况,传至今日,而医者更舍本逐末,立异炫新,窃西医皮毛,树改良标帜。学者复震其奇而慕其易,盲从附和,出主入奴,风气所趋,而医不能愈病,药不能尽用,中医之精义,几荡然无存矣。吾师刘民叔先生有鉴于此,以为欲矫彼歧趋,匡此正轨,非提倡古医不可。于是既创中国古医学会于前,复刊《古医汤液丛书》于后,此《神农古本草》,即其丛书之冠也,书既成。吾师嘱加圈别,全书共三卷:上卷为本说,中卷分三篇,为《神农本草》原文,下卷为逸文。余所圈者乃上、下二卷,中卷则仍旧,以其原有圈别故耳。惟其圈非句读之圈,或为前贤记疑志异之用,读者善自玩之可也,呜呼!《神农本草》失其真本也久矣,今吾师所订原文之外。更附逸文,考异精微,引证详实,虽非真本,要亦不远矣。” 参考文献:[1] 刘民叔. 刘民叔医书合集[M].天津:天津科学技术出版社,2011 [2]孙思邈.备急千金要方[M].太原:山西科学技术出版社,2010.[3] 梁·陶弘景.本草经集注[M].北京:人民卫生出版社,1994. [4] 清·孙星衍,孙冯翼,辑.《神农本草经》[M].科学技术文献出版社,2003.[5]尚志钧.神农本草经校注[M].北京:学苑出版社,2008.[6]马继兴.出土亡佚古医籍研究[M].北京:中医古籍出版社,2005.
医生的三个层面【关键词】扶阳;三个层面;医生刘力红在第四届“扶阳论坛”提到过医生的三个层面,一是药物层面的医生;二是方证层面的医生;三是法则层面的医生。一、药物层面自古一味单方,气死名医。民间很多祖传方药,一直造福于当地民众,大多是草药、偏方。由于文化环境和学识有限,治疗方法没有上升到理论高度,掌握和使用者也没有经过文化和医学的系统培训,但是确有疗效。缺医少药的农村,他们就更显得难能可贵。近年我到过一些农村基层医疗机构调查农村基层中医药的情况,曾经拜访过一个方圆百里内的名老中医,有七、八十岁,很普通的一个老人。也曾请教看过什么书,老人颤颤的捧出一本包了封面的小册子,翻开一看,上面写的是“湖南省中药验方汇编,1972”,谈及《黄帝内经》、《伤寒论》等很是茫然。原来老人文化程度不高,赤脚医生出身。但心地善良,确实没有沽名钓誉之心,就是靠祖传跌打接骨技术和这本小册子,来造福于当地人民,可见中医有多么强大的生命力。西医使用中药,或者根据理化检查结果来选用中药,或者经过中医高等教育,用西医理念来指导临床,也应该归于这一类,也就是对症治疗。当然中医并没有完全否定中医药对症治疗,早期由于医疗水平的限制,对症治疗运用得更多。《内经》中的“大小不利治其标”就是典型的对症治疗。《伤寒论》有“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,在现代中医临床中,对症治疗也是临床不可或缺的内容。随着现代医学的发展,如此一方一药的治病,理论上牵强附会,疗效也远不如单纯用现代医学,所以慢慢的就失去了信心,中医治疗方法也慢慢地失去了活力。二、方证层面像我们所说的“学院派”,有很高的文化水平和中医药文化的积淀,经过系统的中医药理论学习,处方理法方药、君臣佐使井然,讲课讲座引经据典,著作等身。有的确实花了毕生精力来学习和研究,但临床效果参差不齐,有些观点也似是而非。我们所说的“经方大家”也包括在内。方证医生有其自身的优势,具有思维形式的简洁性与推理形式的有效性的方证体系,已有病证对应的有效方剂,却是以需要掌握大量的方剂为前提的。要求使用者必须大量掌握前人的有效处方,熟记每一首方剂的方证及方证之间的鉴别。对新出现的病证尚未有有效处方者,或显力不从心。张元素“古方今病,不相能也”,道出了不足。据目前统计,有名称的方剂数量约10万首,严格的来说,10万首方剂即有10万个方证。很显然如此众多的方剂是难以研究的,一个好的医生即使熟练掌握百来个方证,也是非同小可。其弊端就是容易墨守成规,不敢越雷池一步,循规蹈矩。也有方证层面的医生是这样的:近现代名医、火神派名家刘民叔提出“去《内经》化”,并且在其临床中也处处体现“去《内经》化”,崇尚《伤寒论》及《伤寒论》和《内经》成书以前的古中医学。但是细考,刘民叔在青少年时期就将18万字的《内经》可以倒背如流,并且写过诸多深刻的阐述《内经》思想的文章,是超越《内经》的“去《内经》化”。他的晚年,有方证医生的阶段,但其运用经方之熟练与流畅,也到了极致。三、法则层面也就是理法层面的医生。熟谙理论,精于临床,自方证走来,超越方证。虽然在中医历史长河中,对中医理论往往有重大发挥,但重临床超过重理论。自中医体系形成以来,丰富了中医理论和法则的事件和人物有《内经》集体、张仲景、华佗、叶桂和钦安卢氏,还有张从正可以算半个。其余的基本上是继承和发挥,理论上并没有像上述五个半人的重大突破。张仲景《伤寒杂病论》是继《黄帝内经》之后,又一部最有影响的,医学典籍,奠定了张仲景在中医史上的重要地位。这部医书熔理、法、方、药于一炉,开辨证论治之先河,形成了独特的中国医学思想体系。所确立的“辨证论治”原则,是祖国医学伟大宝库中的灿烂明珠。他的贡献也不仅是六经辨证,他的学说哺育了世代名医,为中华民族的繁衍昌盛做出了巨大贡献,至今依然是“道经千载更光辉”。华佗的医术已经失传。华佗精通内、外、妇、儿、针灸各科,尤擅外科,曾用“麻沸散”施剖腹术,为世界医学史上最早之全身麻醉,后人称为外科圣手、外科鼻祖。华佗并无师传,主要是精研前代医学典籍,在实践中不断钻研、进取。《后汉书·华佗传》说他“兼通数经,晓养性之术”,尤其“精于方药”。他曾把自己丰富的医疗经验整理成一部医学著作,名《青囊经》,可惜没能流传下来。但他许多有作为的学生,如樊阿,吴普,李当之等把他的经验部分地继承了下来。现存宋人伪托华佗作品《中藏经》,其中也可能包括一部分尚残存的华佗著作的内容。华佗还有一脉传于东海徐氏,支撑了东海徐氏八代人。鉴于华佗一脉所有人的世界观都受华佗的影响,恃才傲物,轻人本,所以其失传也有一定的必然性。华佗的学问可能从扁鹊的学说发展而来,对同时代的张仲景学说也有深入的研究。他读到张仲景著的《伤寒论》第十卷时说:“此真活人书也”,可见张仲景学说对华佗的影响很大。叶天士除精于家传儿科,在温病学上的成就,尤其突出,是温病学的奠基人之一。以叶天士为首的研究温病著称的学者,总结前人的经验,开创了治疗温病的新途径。叶天士著的《温热论》,为温病学说的发展,提供了理论和辨证的基础。他提出“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”的论点,概括了温病的发展和传变的途径,成为认识外感温病的总纲;还根据温病病变的发展,分为卫、气、营、血四个阶段,作为辨证施治的纲领;在诊断上则发展了察舌、验齿、辨斑疹、辨白疹等方法。清代名医章虚谷高度评价《温热论》,说它不仅是后学指南,而且是弥补了仲景书之残缺。后人称叶天士为“仲景、元化一流人也”,首先是温病学派的奠基人物,又是一位对中医各科无所不精、贡献很大的医学大师。史书称其“贯彻古今医术”,他是当之无愧的。无论其医学理论,还是治学态度都是值得后人珍惜和学习的宝贵遗产。仔细阅读叶天士的医案,他绝大部分的学术思想还是继《承伤寒论》的思想,没有脱离《伤寒论》槽臼。他的温病学理论对中医的贡献是极大的,只是后人在临床上扩大了温病治法的范围,违背了初衷,对人体造成了滥用损害,也是他始料未及的。再说钦安卢氏,创火神派,又称扶阳学派。火神派这个名字未免惊世骇俗,扶阳学派这个名字很好。此学派是真正从理法层面来指导临床实践的。大道至简,其原理就是处处要顾护人体元气,越少消耗越好,元气越充沛越好,所以说是中医的正道。其学术思想源于张仲景,但超越了张仲景:一是将易经中的八卦理论充分运用,二是创造了中医病程学形成的稚型,比起伤寒论六经病程更加客观,更加详尽。三是扶阳学派的药性认识,较《本经》又发展了一大步。临床手段更是匪夷所思,所以临床疗效也是出人意料的好,应该超越了张仲景。并且扶阳学派的发展也有广阔的前景,如理论上从八卦理论的运用升华到六十四卦理论的运用,开创病程学的研究,完善中医病程学理论,以及扶阳学派中药药性的发展,等等。扶阳学派理论自易经始,自易经终,扶阳理论是一种哲学思想,随着加深扶阳理论的学习和运用,也加深了医生个人世界观的改造和提升。以扶阳层面的哲学思想来指导临床,就简单化了:以三阴方治三阴病,虽失不远。如此看来,只要对扶阳理论学习、认识和运用很深刻的人,应该就是理法层面的医生,因为扶阳学派确是从法则层面来修习中医。虽然扶阳学派医师也不可能个个都能够从法则层面来理解中医,但是至少有一个明确的方向和目的,也就是钦安卢氏所谓“法门”,即便他对扶阳理论只是继承没有发展。张从正私淑刘完素的学术观点,对于汗、吐、下三法的运用有独到的见解,积累了丰富的经验,形成了以攻邪治病的独特风格,称为“攻下派”的代表。他将疾病产生的病因总归于外邪侵袭,强调邪气致病,并非忽略正虚,或者忽略在疾病过程中有正虚的—面。认为疾病产生主要是邪气的作用,若先补其正气则真气未旺,反而助长邪气,更损正气,反使正气得不到恢复。提出了攻邪即是扶正的辨证关系,认为“不补之中,真补存焉”。其祛邪理论强调了人体应以气血通达为常。他认为,“《内经》一书,唯以血气流通为贵。”从这一认识出发,提出“陈莝去而肠胃洁,症瘕尽而营卫昌”的观点,认为通过攻邪之法,可以调畅气机,疏达气血,“使上下无碍,气血宣通,并无壅滞”,达到恢复健康的目的。其祛邪方法采用汗、下、吐三法为要,凡风寒痼冷等所致,疾病在下,可用下法;凡是风痰宿食所致,可用吐法。著成《儒门事亲》,取名的用意是:儒者能明事理,事亲的人就应当知医道。当时因有人对汗下吐三法持有异议,故书中有说、有辨、有诫、有笺、有论、有疏、有十形三疗。还有六门三法等目,旨在于攻,故号攻下派。其学术上继承了《内经》、《难经》、《伤寒论》诸典籍的理论与临床观点,私淑刘河间但并不侧重于火热病机,也有从天竺吠陀医学分化而来的思想。《金史本传》对其评价很高,称赞他“精于医,贯穿《素》、《难》之学,其法宗刘守真,用药多寒凉,然起疾救死多取效。”正因他十分重视邪气致病和气血流通的理论,因此对补法的运用十分谨慎。强调补法的运用应当针对病情,不能滥用。反对无病之人滥服补药,对于患病之人,认为邪未去而先投补,则往往会以粮资冠,反而助邪伤正,只有对纯虚无实的患者,才可使用补法。至于补养正气的方法,张子和认为应当重视食补,即“养生当论食补”的著名论点。因此,又十分重视人体之胃气的盛衰,认为它直接影响到食补的效果,保护胃气,使水谷得以消化,人的正气就能够恢复。张从正提出一整套攻邪祛病的理论,并为中医的治疗学充实了很多丰富的内容,成为独具风格的一代名医,在祖国医学发展史上占有重要地位,为祖国医学的发展作出了贡献。至今仍值得我们认真学习与深入研究。还有黄元御值得一提。黄元御是清代著名医学家,尊经派的代表人物,他继承和发展了博大精深的祖国医学理论,对后世医家影响深远,被誉为“一代宗师”。历代大医,都有文史哲的雄厚基础,而精通医学。“文是基础医是楼”,形象地说明了医学巨匠的知识结构。黄元御聪明过人,“诸子百家书籍,过目冰消,入耳瓦解”。自称“涤滤玄览,游思圹垠,空明研悟,自负古今无双”。他熟谙黄老之学,精通象数易。《周易》没有直接谈到医,至张景岳才直接认为医乃是易用以研究人体之学。将医纳于易体系中。故此,黄氏是继景岳之后,又一位集“易”与“医”于一体之大成者。黄元御提倡大天人相应,把气候、地理、医术各学科统一成整体,把人体生命本源的研究和天地之源的研究联系起来。黄氏认为“太极”是宇宙的本和源,“天人相应”说是祖国医学理论的组成部分,故有“人与天地相参也,阴阳肇基,爰有祖气,祖气者,人身之太极也”的论述。他用象数易的哲理将脏腑、经络、气血、津液、皮肉、筋骨、毛发、空窍、精神等都赋以阴阳的属性,并解释的透彻入微。黄元御学术精湛,著述宏伟,标新立异,敢创新说,是一位有胆有识的学者。他从习医开始至去世只有二十一年的时间,除去学习阶段和临床实践外,竟能完成著作十四部之多。其学术思想推崇岐伯、黄帝、越人、仲景,并称之为四圣,称其著作“争光日月”。他对内、难、伤寒、金匮均有精辟的见解,确有“理必内经,法必仲景,药必本经”之感。细数此等大医,明医理,每于古有所补述,发明前人之未备,法简而理该,从性命源头立论,审确病情,自无不效。医之正途究竟以明理为要。盖言医必先明理,明其理而后能知治病之法,并可悟却病之方。《内经》言“上工平气,中工乱脉,下工绝气危生。故曰下工不可不慎也。”什么是绝气危生?而这种绝气危生的治疗方法似乎正在普及。我们从抗生素的滥用、使用过量的清热解毒药等损伤正气的中药,过度医疗中可以清楚地看到,不明理就是下工了。上述三个层面的医生,都为保护中华民族的健康做出了贡献。但是俗话说“用药不如执方,执方不如守法”。如反过来说,就是“失理而后法、失法而后方、失方而后药。”老子《道德经》“失道而后德。失德而后仁。失仁而后义。失义而后礼。夫礼者忠信之薄而乱之首。”天地由道德仁义礼组成,中医由理法方药组成,万物一理。正是失理而后法、失法而后方、失方而后药,以致中医界都在提倡特效药、某药治某病、某药的化学成分的时候,其实就已经预示着中医必然要灭亡,中医如果用药治病是不会有什么疗效。当中医重视法的时候,就可以称得上中医了,所用之法为天地之法,在明白了该用某个法来治病之后,在法的指导下选方、选药,明白了法,则方和药才是活的。当然如果法是在理的指导下选的,那才是真正的中医高手。扶阳派大师成熟期理论多已升华,也多用峻剂。我们从钦安、卢氏晚年及诸如刘民叔、曹颖甫、黎庇留、赵守真等用药经验中可以看出与前期相比大有变化。曹颖甫门人姜佐景总结其师,可与同道共勉:“(曹颖甫)擅长运用峻剂,世人罕用之,亦罕闻之,而其运之若反掌。曰‘此乃四十年临诊之功,非初学者所可得而几也’。苟强求之,非惟画虎不成,类犬贻讥,而人命之责实重也。余尝谓仲景方之分类,若以其峻否别之,当作为三大类。第一类为和平方,补正可以祛邪者也。姑举十方以为例:则桂枝汤、白虎汤、小柴胡汤、理中汤、炙甘草汤、吴茱萸汤、小青龙汤、五苓散、当归芍药散等是也。若是诸汤证,遇之屡而辩之易,故易中而无伤。第二类为次峻方,祛邪而不伤正也。并举十方以为例:则麻黄汤、大承气汤、大柴胡汤、四逆汤、麻黄附子细辛汤、大建中汤、大黄牡丹皮汤、桃核承气汤、葛根芩连汤、麻杏石甘汤等是。若是诸汤证亦遇屡而辨易,但当审慎以出之,为其不中则伤正也。第三类为峻方,是以救逆为急,未免伤正者也。举例以明之:则大陷胸汤、十枣汤、三物白散、瓜蒂散、乌头汤、皂荚丸、葶苈大枣泻肺汤、甘草半夏汤、甘草粉蜜糖、抵挡汤等是。若是诸汤证,遇之较鲜,而辨之难确。用之而中,已有伤正之虞,不中即有坏病之变,可不畏哉?佐景侍师数载,苦心钻研,于第一类和平方幸能施用自如,绰有余裕;于第二类次峻方必出之以审慎,亦每能如斯响应;独于第三类峻方,犹不敢曰能用,亦必请吾师重诊,方敢下药。此乃医者必经之途径,不必讳饰。是故医士有能用第一类方,而不能用第二类方、第三类方者,有能用第一类、第二类方,而不能用第三类方者。未闻有能用第三类方,而不能用第一类、第二类方者也。……是故治医之道,法当循序而渐进,切勿躐等以求功。多下一番苦功夫,方增一份真本事。阅者能体斯旨,方为善读吾书。若有人焉,平素过习平淡轻剂,视余所谓第一类和平方,即以为天下第一流峻药,畏而却走者,则非我之徒,不足与言大道也。”
Yudapeng66@126.com“若无三年粮,勿可做中医”。中医这种东西,在我们中国自古以来就少受信任,或是半信半疑。宋代大文豪苏东坡云:“学书费纸,学医费人。”医道维艰!许许多多的人,由于各种各样的因缘,走上了学习中医这条艰辛的道路。很多人以为中医只是医学,其实远不于此,中医更是哲学,学习中医能改变你的思想观与方法论,让你从不同的角度观察事物及这个世界。苏轼原文:“蜀之谚曰:‘学书者纸费,学医者人费’此言虽小,可以喻大。世有好功名者,以其未试之学,而骤出之于政,其费人岂特医者之比乎?今张君以兼人之能,而位不称其才,优游终岁,无所役其心智,则以书自娱。然以余观之,君岂久闲者,蓄极而通,必将大发之于政。君知政之费人也甚于医,则愿以余之所言者为鉴。”人说做中医难,但究竟有多难、难在何处?中医是一个高风险的职业。因为做中医头十年几乎是白干,先要读书学习,获得文凭,后要临床跟师学习,同时考证,再后来自己独立行医。如果得到患者的认同,至少在十年后才知道。所以,中医是高风险的职业。做中医有四难:一是中医经典难明;二是中医名师难寻;三是中医临床难做;四是杂学难精。 读中医经典难。难在中医经典由古文写就,言简意赅,之乎者也,枯燥乏味,需反复吟诵、体悟,有些甚至必须背诵,才有收获,这就有别于越新越好的许多其他行业。中医经典,杂说繁多,自古各是其说,所以基本上要求批判的吸收。就此看来,中医似乎与现代生活不合拍,让青年人难以接受,但要学好中医又必须这样做,培养中医思维,方能成才。 跟中医名师难。中医是一门实践性很强的科学,在院校学习的中医基础理论,在临床上很难马上能用。要再通过跟师学习,继承名中医结合临床的宝贵诊疗学术经验,才能提高自己的诊疗水平。跟中医名师难,难在名中医有限,不是每个中医学子都有机会。况且目前还有一些名中医各有局限,何以授徒?做中医临床难。现代医院管理,各级中医医院分科极细,除了极少数在特定条件下可以从事纯中医临床外,其他基本上没有中医环境。还有实践环境,犯错误的环境,只有在不断修改错误的过程中才能不断地提高,要有几个痛苦的轮回。还有做中医,不但要精通中医,还要了解西医知识。由于现代各种检测仪器的普及,中医在临床容易受西医诊断的影响,处置疾病常不能很好地运用中医思维,反而放弃辨证论治,对号入座。这就容易出现诊疗有误,影响中医疗效。因而,现代中医在更需中医思维、观念的同时,还需要一定的西医知识。所谓杂学,就是知识的厚度。这恐怕是中医的精髓。“汝果欲学诗,功夫在诗外”,南宋诗人陆游如是说。“若无三年粮,勿可做中医”是从明朝初年就开始在我国民间流行的一句俗话,是从另外的角度说明学医的难度。哪些中医生最能在民众中取得社会心理优势呢?“媳妇要巧,郎中要老”。黑龙江中医药大学一位先生曾经在《医学与哲学》杂志发表一个“调查数据”说,我国中医师的“平均成熟年龄”为58岁。其实,这个58岁不是什么“成熟年龄”,而是不到这的年龄,中医生没有被中国公众接受的社会心理优势。正因为如此,中国古代的医师带徒弟,一般要教导徒弟“静守医业”,视“静守和坚忍为国医成功的不二法门”。年轻的中医徒弟应该怎样“静守”和“坚忍”呢?师傅传下来的要诀是,在未成名之前要坚持“以平稳之方,治半轻不重之疾”。现在我们知道了,这个所谓“以平稳之方,治半轻不重之疾”,实际上就是以表面诚恳而谦和的医疗态度,加上温和的用药,争取以上五种最有可能的“疗效”。这样坚持数年、十数年或数十年,慢慢就会成为有名气的“老中医”了。中医知识非短期内能消化吸收,临床技能非短期内能掌握。学中医,做临床,都要较长时间必须要与年龄增长一起升值。有了名气和年龄,中医生就有了社会心理优势。“若无三年粮,勿可做医生”,就这样流行起来了。如果一个中医医生要到58岁才能“成熟”,可是,人生有几个58岁呢?谁愿意从豆蔻年华静守到白发苍苍,去摘取那虚无缥缈的“成熟”呢?所以中医要讲耐力,不讲不行。通过多年的努力,耐住了寂寞,还有一些已经成名的中医,伴随知识的增长,在一段时间里傲慢心亦扩大,看不起别人的医术,听不得别人的劝告,最重要的是对辛苦所学到的知识不能放下。此即佛家所云“所知障”,老子所云“其出弥远,其知弥少”。张仲景所云“生而知之者上。学则亚之。多闻博识,知之次也。余宿尚方术,请事斯语。”中医需要天赋。很多人看到这里会不置与否:难道我们努力了这么多年还不如初学者?非也,初学者之医术充其量可以成为工,只有通过博学之后,再放下,将博学之内容一而贯之,然后便有可能成为大医,成为天下师。若死抱着自己所学不放,则难以体会天地至简之道,终其一生劳碌只为一术,学到八十岁还是庸医。所以古人感叹“学医废人”。庄子亦感叹“吾生也有涯,而知也无涯,以有涯随无涯,殆已”。
医不叩门,是一句俗语,说的是行医者不能主动去叩别人家的门。有人是说发现或知道别人有了病,只要人家不请你诊治,自己不要主动上门去毛遂自荐。朋友或邻居也是一样,有时候也包括对自己的至亲。这是为什么呢?为什么要求医不叩门呢?如果自己有好的技术,为什么不能主动去帮助别人呢?很多人对此表示不解。事实上从古到今,一般情况下,医者是不能送医上门的。这有责任方面问题;也有医者与患者的心理意识方面问题,一般是从以下几个方面来理解:一、习俗医不叩门,有请才行古时中医大致分为两种,一种是坐堂行医,一种是走访郎中,也叫做“游方”。坐堂行医的传统观念,认为医生就该坐在诊堂中等待患者上门,或者等待别人的延请,也保证有充裕的时间来为病人服务。如果情况反过来别人会误认为这家里出了什么事情。外出行医的“游方”也有行为规矩,如民间过年时医药行业忌讳出诊,怕“触霉头”,除非给双份诊费破灾才行。平时出诊,也忌讳敲患者的门,故俗有“医不叩门,有请才行”的说法。为了保守职业技能的秘密,民间又有医生郎中“施药不施方”的说法。医药行旧时敬华佗、孙思邈等为祖师爷,不敢稍有不恭,如今这些习俗仍可以见到。二、送医上门,另有所图医不叩门即不能强拉病人,如果是为了某种利益,而去强拉病人就更不对了。"医不叩门",换现在的话说就是:不要太主动了,您自个儿跑到患者那里,冲患者说,我来给你治治吧,患者会觉得你特不靠谱,他绝对会拒绝你,然后凌晨跑到大医院去排大队挂号去。这是患者通常有的一个心理,一来患者忌讳,二来患者未必认为自己有病,三者患者未必领情。另外,患者自有自己的选择,每个人有每个人的缘分,急也无用,甚至让患者觉得送医上门者另有所图。还有现在保健品市场,鱼龙混杂,令人心有余悸。从广大人民的心理来讲,一般如果不是自己主动求医问药,是很难接受医生的治疗的。特别是现在医患关系不太协调,会引起诸多误会。目前主流上来讲,医生和患者的关系还是不错的,还是互相信任的。患者很多还是非常明白他选择医院,选择医生,自然还是给予充分的信任。三、疗效与依从性中医治病有其自身的特点,病人对医生的信任至关重要。《素问·五脏别论》曰:“拘于鬼神者,不可与言至德;恶于针石者,不可与言至巧;病不许治者,病必不治,治之无功矣。”有些病,病人不允许治疗,是难以取得治疗效果的。或者说是做无用功。《扁鹊见蔡桓公》就是个典型的这种例子:扁鹊见蔡桓公,立有间。扁鹊曰:“君有疾在腠理,不治将恐深。”桓侯曰:“寡人无疾。”扁鹊出,桓侯曰:“医之好治不病以为功。”居十日,扁鹊复见,曰:“君之病在肌肤,不治将益深。”桓侯不应。扁鹊出,桓侯又不悦。居十日,扁鹊复见,曰:“君之病在肠胃,不治将益深。”桓侯又不应。扁鹊出,桓侯又不悦。居十日,扁鹊望桓侯而还走。桓侯故使人问之,扁鹊曰:“疾在腠理,汤熨之所及也;在肌肤,针石之所及也;在肠胃,火齐之所及也;在骨髓,司命之所属,无奈何也。今在骨髓,臣是以无请也。”居五日,桓侯体痛,使人索扁鹊,已逃秦矣。桓侯遂死。蔡桓公当有死劫,即使有缘遇到极品的神医扁鹊,一样不能深信正信,直到死。皇甫谧所著《甲乙经》序:汉有华佗,张仲景,华佗奇方异治,施世者多,亦不能尽记其本末。若知直祭酒刘季琰病发於畏恶,治之而瘥。云:“后九年季琰病应发,发当有感,仍本於畏恶,病动必死。”终如其言。仲景见侍中王仲宣时年二十余。谓曰:“君有病,四十当眉落,眉落半年而死。”令含服五石汤可免。仲宣嫌其言忤,受汤勿服。居三日,仲景见仲宣谓曰:“服汤否?”仲宣曰:“已服。”仲景曰:“色候固非服汤之诊,君何轻命也!”仲宣犹不信。后二十年果眉落,后一百八十七日而死,终如其言。此二事虽扁鹊,仓公无以加也。华佗性恶矜技,终以戮死。当年的王仲宣年轻气盛,二十多岁就做了侍中大夫,所以,根本就没把张医圣的话入在心中,给他开的五石散也没有服用。十多年过去了,到了四十岁的时候果然双眉脱落,这个时候才想起张仲景的话,但已悔之晚矣。世人多如此!如果叩门治病,即使取得比较满意的疗效,病人的期望可能更高,心情更加急迫,反而影响治疗计划。如果效果不好,病人反生怨气,于病人和医生都极为不利。同时病人对医生需要起码的尊敬与尊重,看病时要有求医的雯诚平和心态。治疗疾病像其他的追求一样,只有努力得来的,才会珍惜,患者依从性才会提高,疗效才会好。对医患来讲才能正常的进行交流和沟通,进一步的诊疗才能继续顺利进行下去。如果能够要花时间给病人解释疾病的治疗作用原理,病人懂得越多就越相信你效果也越好。文革期间,对医不叩门的思想做过批判,认为是孔孟复辟之道的流毒,是资产阶级的医疗作风,是剥削阶级的意识形态。认为医不叩门是千百年来的反动儒家说教,一些儒医以“医不叩门”为盾牌,拒绝为广大劳苦大众服务。认为医不叩门,好象医生很清高,不为任何人所驱使,是自欺欺人。这种理解是比较片面的,是为了满足当时的政治需要。患者对于医生之信任是医患关系建立和发展的核心与基础,是患者求医、就医行动的前提。患者信任医生的机理是关系依赖与理性选择:一方面,患者基于亲朋熟人关系而达成对医生的信任;另一方面,患者也会基于医生的声誉、医疗卫生制度等因素达成对医生的信任。至少业医者认为从医是一门高深的职业,自持清高,鄙于下流,难于屈尊。医不叩门,道不轻传。作为医生身份,不能随便流露出自己的需求与欲望,只能够较少的与社会交流,只有努力提高自己的各种能力,依靠自己的实际努力来解决自己的事情,不能随便请求别人的帮助。自古以来,许多医家,都是不求名利,压制物欲,所以要求医生放弃一些欲望,加强自我修养,达到物质生活比较马虎,内心世界比较强大的境界。同时,也便于把自己有限的人生、有限的精力投入到医疗业务上来。所以也不仅仅是说发现或知道别人有了病,只要人家不请你诊治,自己不要主动上门去毛遂自荐。
一、毉--上古时期,巫即是医,巫大于医许慎《说文.酉部》:“醫,治病工也….古者巫彭初作醫。“医,上古时期本源于巫,故作毉。”《山海经.海内西经》:“开明东有巫彭、巫抵、巫阳、巫履、巫凡、巫相,夹窫(zhá)窳(yú)之尸,皆操不死之药以距之①。窫窳者,蛇身人面,贰负臣所杀也。”《山海经.大荒西经.灵山十巫》:“有灵山,巫咸、巫即、巫盼、巫彭、巫姑、巫真、巫礼、巫抵、巫谢、巫罗十巫,从此升降,百药爰在。”上古时期,巫是社会阶层中很重要的阶级,要掌握当时最先进的社会科学和自然科学,是当时社会的精神寄托,可能仅次于王权,所以,社会的医疗保健的责任自然落在他们的身上。二、先秦时期,醫与毉此消彼长,醫毉分离春秋战国时期,百家争鸣,意识形态领域渐渐朝着朴素唯物主义和唯物主义发展,统治阶级摒弃了巫术作为统治国家的理论,但是,巫术还是担当祝由和医疗保健的大任。当醫的兴起,逐渐从毉手中接过治病权,如从《左传。秦医缓和》:晉侯夢大厲,被髮及地,搏膺而踊,曰:“殺余孫,不義。余得請於帝矣!”壞大門及寢門而入。公懼,入於室。又壞戶。公覺,召桑田巫。巫言如夢。公曰:“何如?”曰:“不食新矣。”六月丙午,晉侯欲麥,使甸人獻麥,饋人為之。召桑田巫,示而殺之。將食,張,如廁,陷而卒。小臣有晨夢負公以登天,及日中,負晉侯出諸廁。遂以為殉。其中有三点:一是“召桑田巫”,桑田巫是晋侯身边掌管健康的官员;二是“巫言如夢,……不食新矣”,桑田巫断病如神;三是“示而殺之”,极大地消除了巫的力量,使巫大为震慑,从社会高级阶层降入了民间。可能这个时期正好是醫毉的转折点。《史记。扁鹊传》:“使圣人预知微,能使良医得蚤从事,则疾可已,身可活也。人之所病,病疾多;而医之所病,病道少。故病有六不治:骄恣不论于理,一不治也;轻身重财,二不治也;衣食不能适,三不治也;阴阳并,藏气不定,四不治也;形羸不能服药,五不治也;信巫不信医,六不治也。”到扁鹊时期,巫的影响就很小了,但还得强调、引导大家要信医不信巫。及“拘于鬼神者,不可与言至德。”(《素问·五脏别论》)的教导,毉已经边缘化了。三、醫从《内经》仲景始直到《内经》成书,除了不少朴素唯物主义内容外,还有很多唯心内容。但此时,医渐渐从“巫”手中夺过治病权,并与当时最先进的哲学思想相结合--道教。1.醫与道教道教是我国最早的宗教形式,它也源于原始社会后期的巫术,形成于东汉末年。它与中医学有着许多共同关心和讨论的领域和问题,自然就发生一定的联系。中国的医学哲学思想中向有“医乃道之绪余”之论,推定出医道相通。实际上,古代医家的“医道通仙道”、“阳中之阳为高真”、“阳中之阳,天仙赐号”、“天地阴阳,五行之道,中舍于人。人得者,可以出阴阳之数,夺天地之机,悦五行之要,无终无始,神仙不死矣”的论述,已经表达出医道相通的哲学思想。中医学的发展表明,医道相通不但是哲学推定的结果,历史表明,在中医学发展的历史实践中,道学学者作出了巨大的贡献。医巫分离发轫之初,道教正处于鼎盛时代。因此,中医受到道家哲学影响甚深。道家同时认为《内经》是道家经文,而搜入5486卷的经典巨著于《道藏》中。至西汉末期,道教已经开始分裂为五个宗派:積善、經典、丹鼎、符籙、占驗。其中經典与符籙两派参与补充、润色《内经》。故《内经》中的理论因其派别不同,而观点多有所差异。经典派老子、庄子《道德经》与《南华经》其哲学观点是朴素唯物主义;符籙派祖师张天师一世(张道陵)似是迷信。但以经典派的曲高和寡,丹鼎派的孤芳自赏,致使一般人较普遍认为符籙派就是道教的代表了。所以在汉代,符籙派道教对《内经》的补充,其笔调完全不同,泾渭分明。其中《内经》中的两派观点,当择时另录,另篇细述,以祥其一真一伪之天人合一观。医道融合后,又称“医道同源”。道家求仙与养生方面的实践,是各种神仙方术和医学知识的集合。道教的养生之术与炼丹术为中医学养生理论和制药工艺指出一条路,就中医学发展的角度而言,研究道教重在研究其养生之道。现代,我们称医技又分为“医道”和“医术”,其内涵亦不相同,又说“道为佛,术者近妖”,道为形而上,术为形而下。2.《内经》的形而上学观点来源:一是先秦有几种著作免于秦焚之灾,如《论语》1,5万字余,《道德经》只有五千余字余字,而《内经》洋洋洒洒18万字,其内容繁杂,其中应有不少玄学思想是托“医”而免于秦火。这就被历代反中医者利用来批驳中医。如余云岫:“废医存药论”方舟子“批判中医”。二是道家经文的影响。应说《伤寒论》应成于《内经》之先。因《伤寒论》中绝没有道家思想,连五行学说也绝没有在《伤寒论》中系统体现。毉除了积极因素外,还有些流传下来或者没有被我们所认识的如古代占星术用于医学,它不是从原始的前兆迷信中产生的,而是由具有丰富天文、气象知识的医学家创造出来的。其中有一部分古天文、历法、气象知识,也有一部分具有必然因果联系的征兆观,因而反映了人与自然密切相应的观点,这些都是我们应当继承的。《内经》对天文现象的描述,往往带有占星术色彩。如《灵枢.九宫八风》的九宫图与西汉太乙九宫占盘格局大体一致。许慎以后,医从酉。四、中医大家李今庸的研究:《读古医书研究·略论‘巫’的起源和《黄帝内经》中的巫祝治病》:“巫之为人治疗疾病,由来已久,《太平御览·方术部二·医一》引《世本》说:‘巫咸,尧臣也,以鸿术为帝尧之医’,《吕氏春秋·审分览·勿躬》说:‘巫彭作医’,《韩诗外传》卷十第九说:‘吾闻上古有茅父。矛父之为医也,以菅为席,以刍为狗,北面而祝,发十言耳,诸扶舆而来者皆平复如故。’《吕氏春秋·先识览·知接》载齐桓公说:‘常之巫审于生死,能去苛病’。是医在战国以前,被操之于巫觋之手,医、巫不分,巫就是医,医就是巫,故‘医’字从‘巫’而作‘毉’者,又恒以‘巫医’为称。……是巫本掌握有医药知识,并常采药以用,特以舞姿降神的形态祈福消灾,为人治病。……巫祝治病,在古代,并不完全是消极,在某种情况下,也可起到一定的治疗作用。《楚国风俗志·巫觋篇·巫觋的医疗活动》说:‘以巫术为手段治疗,并非没有积极作用和效果。问明病由后,巫师向鬼神祝祷,并对病人施以催眠、暗示和激发等手段,使病人相信自己的病是由于特定的鬼神作祟,在巫师象征性地祈求某神的原谅或驱使某鬼遁逃的过程中,病人内在的防御机能便被充分的诱发出来,这也就是《素问》所谓‘移精变气’,与此同时,因生病而产生的忧郁、恐惧心理也在不知不觉间得到了排解。对于心理障碍性疾病和一些小病症,巫术疗法往往比较灵验,但对于大疾病和沉疴,巫术疗法则难以见效。’”五、祝由祝者,告也,同咒;由者,生病原由也。即通过祝说发病的原因,转移患者的精神,达到调整病人的气机,使精神内守以治病的方法,也称为“移神变气”。祝由一词出自《素问.移精变气论》,“余闻古之治病,惟其移精变气,可祝由而已”。往古人居禽兽之间,动作以避寒,阴居以避暑,内无眷慕之累,外无伸宦之形,此恬憺之世,邪不能深入也。故毒药不能治其内,针石不能治其外,故可移精祝由而已。”、《灵枢·贼风》:“黄帝曰:其祝而已者,其故何也?岐伯曰:先巫者,因知百病之胜,先知其病之所从生者,可祝而已矣。”祝由不仅要求施术者有一定的医学知识,且术前必须了解患者的发病原因,然后才能采取胜以制之的恰当方法进行治疗,因此祝由治病必须具有很强的医学知识和分析推理能力,并善于运用语言技巧以取得患者信任,才能移易精神,改变性情,调整气机。适用于精神疾患和轻微病症:《素问.移精变气论》对“邪不能深入”的可“移精祝由而已”,面对“贼风数至,虚邪朝夕,内至五脏骨髓,外伤空窍肌肤”者,“祝由不能已也。”《伤寒杂病论》序:“卒然遭邪风之气,婴非常之疾,祸及患至,而方震栗,降志屈节,饮望巫祝,告穷归天,束手受败。”巫祝之术在中国历史上延续了很长时间,《内经》作者很早看到“醫”战胜“毉”的历史趋势,断然称“当今之世,疾病复杂深重,祝由不能已”应予淘汰。另一说法:“祝由”从字面上理解,祝从口,有诉说之意;由,从也,有原由之意。“祝由”即向神明叙说事由,祈求神明谅解、保佑。被医界援用,即向神明叙说疾病发生的原因,祈求神明保佑,祛病禳灾。道教祝由符咒起源于古时巫术或巫医,据说该术最早是由苗父创始的。在中医典籍《说宛·辨物》中是这样记载的:“上古之为医者,日苗父。苗父之为医也,以管为席,以刍为狗,北面而祝,发十言耳,诸扶而来者,舆而来者,皆平复如故。”文中说,苗父用草织成当狗,作为祈祷之祭物,面向北方祝说了十句咒语,病人立刻康复如初。道教援用古代巫术的祝由符咒之法,除用以祈福禳灾外,主要也是用来为人治病的,现在有人称之为“道医”。从现代医学角度来看,这种治病方法就是一种心理疗法。十分强调病人首先要对符咒充满信心,要信赖符咒的神力。病人在求符时一定要诚心诚意,不能将信将疑,只有病人深信符咒,才能收到良好的医疗效果,这正是和现代心理医学相合拍的。《祝由医学十三科》一开篇就申明:“太上诫语:不诚不敬者不治,毁谤天医者不治,疑信不决者不治,符咒不合、不全者不治。”《祝由科诸符秘卷》中也说:“祝由者,祝病之原,由之礼也,此科全在诚、敬。可以感格神明,……既祝其病后诚而信,则天医自降。每于夜半之时,或符水,或药石,或吹嘘,或推拿,其病自愈。”道教在采用带有宗教色彩的祝由符咒治病时,并不排斥药物、针灸等疗法,而是将符咒治病术与药物疗法相结合,以期发挥更大的作用。道门自己认为,符咒治病主要是针对病情不能为常规汤药、针灸治愈的情况下,所采取的一种补充救疗措施。这种先医药、后符咒的治疗原则后来成为官方太医署选择、施行符咒治疗术的准则。《祝由十三科》日:“太古先贤治传医家十三科,内有祝由科,乃轩辕氏秘制章符,以制男女大小诸般疾病。凡医药,针灸所不及者,以此佐治,无不投之立效,并能驱邪缚魅。病者对天祝告其由,故名曰祝由科。昔神农尝百草以治病,岐伯因病以制方,黄帝深原五行,详察五脏,内因外因之感,人邪已邪之触。虑病者一时不得其药,医者又未能详乎脉理以致病因药深,又或不能办参苓,更虑学道者不能广修药品以救沉菏。因仰观天文,俯究人理,告于羲农,立为此法。”不仅论述了立祝由之法的缘由,而且也强调了该法是因“医药、针灸所不及”而后设立的,并不一味夸大祝由术的作用。中医养生借用道教祝由符咒之术由来已久。中医养生采用的心理治疗方法,中医称之为“意疗”,《辽史》:“心有蓄热,非药所能攻,当以意疗”。中医意疗在很大程度上受到了道教祝由符咒的影响。《黄帝内经》对运用祝由治病是这样记述的:“黄帝问曰:余闻古之治病,惟其移精变气。可祝由而已。”唐代王冰在为《内经》作注时也说:“祝说病由,不劳针石而已。”说明中医很早就十分推崇祝由治病之术。唐代名医孙思邀在养生疗疾的过程中善用五法,其中就有符咒之法。他所倡导的五法“有汤药焉,有针灸焉,有禁咒焉,有符印焉,有导引焉。斯之五法,皆救急之术(《千金翼方》)”,强调这五法都是疗疾养生之术,反对偏执一法,曰:“方今医者,学不稽古,识悟非深,各承家技,便为洞达,自负其长,竞称彼短。由斯对执。(《千金翼方》)”明代大医家张介宾在《类经》十二卷《论治类》中就专列有“祝由”一节,云:“祝由者,即符咒禁禳之法,用符咒以治病,谓非鬼神而何?……既得其本,则治有其法,故察其恶,察其慕,察其胜,察其所从生,则祝无不效矣。”他还从形神关系的角度,分析了祝由治病的心理医疗机制,认为祝由治病主要是对情志疾病有效,认为“诸如此类,皆鬼从心生,而实非鬼神所为,故曰似鬼神也。然鬼既在心,则诚有难以药石奏效,而非祝由不可者矣。”他所说的“鬼从心生”,就是指的情志疾病。治疗这类疾病,首先要查明导致疾病产生的原因,然后有针对性的加以疏导排解,消除病人心理上的疑虑和产生疾病的不正常心理因素。清代温病学家吴鞠通在记述他运用祝由一法时说:“吾谓凡治内伤者,必先祝由,详告以病人之所由,使病人知之,而不敢再犯,又必细体变风变雅,曲察劳人思妇之隐情,婉言以开导之,庄言以振惊之,危言以悚惧之,必使之心悦诚服,而后可以奏效如神。”可见其将祝由之术发挥得淋漓尽致。金元四大家之一张丛正,受祝由符咒之术的启发,善用心理疗法,治疗情志病人每每凑效。他指出:“悲可以治怒,以怆恻苦楚之言感之。喜可以治悲,以谑浪亵狎之言娱之。恐可以胜喜,以恐惧死亡之言怖之。怒可以治思,以污辱欺罔之言触之。思可以治恐,以虑彼志此之言夺之(《儒门事亲》)”。如他治疗一位悲伤过度,以至心下结块痛不止的病人,假借祝由符咒之术,杂以狂言戏谑,引得病人大笑不止,一、二日后心下结散而愈。元代著名医学家朱震亨指出:“五志之火,因七情而起,郁而成痰,故为癫痛狂妄之证,宜以人事制之,非药石所能疗也,须诊察其由以平之。怒伤于肝者,为狂为痛,以忧胜之,以恐解之。喜伤于心者,为癫为病,以恐胜之,以怒解之。忧伤于肺者,为痫为癫,以喜胜之,以思解之。思伤于脾者,为病为癫为狂,以怒胜之,以喜解之。恐伤于肾者,为癫为痛,以思胜之,以忧解之;悲伤于心胞者,为痫,以恐胜之,以怒解之。”这段话就指出了因情志导致的癫、痫、狂证,采取以情胜情疗法治疗的基本原则。道教符咒治病术的心理治疗作用是毋庸置疑的,但其包含的药物治疗作用也客观上增加了治疗效果。如道教常用桃木制作道符,称桃符,并将桃符视为重要的辟邪之物。现代医药已证实,桃树的仁、枝、叶、花皆可入药,其中含有多种杀菌的有效成份,具有一定的消毒防疾作用,桃符焚烧后制成的符灰、符水的医疗效果也就不足为奇了。道教书符的最常用颜料是朱砂,而朱砂本身就有镇心安神、清热解毒的功效,因其中含有汞的成分。书符用的黄纸是专用姜黄染色制成的,而姜黄又具有行气破瘀,通经止痛的效果。有时,书符的颜料中还加有珍珠、麝香等药用成分,所以,对道教符咒治病术应从多个角度进行认识。五、现代又兴一职业:毉。类似于心理咨询师,但在行医之外,覆有浓重的神秘主义色彩。涉及医学、巫术、科学、宗教、生物学等诸多门类学科,撷取精粹,将之综合实践于排除各种心因性疾病、缓解不良情绪、激发积极意识等的服务性职业,服务对象可以是个人或者群体。毉的主要技术是催眠术。对于毉而言,催眠术不是一种魔法,而是一种技术方法。通过布置适宜的环境、从巫术中借鉴的适当手段使受术者进入类似但不同于睡眠装的催眠状态。在催眠状态中毉可以通过暗示、聊天、联想等手段了解受术者的心理状态并进一步排除问题所在;对于群体,毉则更像是仪式的祭祀或者会议的演讲者,引导激发集体的共有情绪。因为催眠术不是魔法而是技术,所以催眠术与信仰、灵力等关系不大,主要是看毉的行医经验与技术手段,当然也要看受术者本身的心理素质等因素。有人说毉以充实他人精神世界、解除他人病惑、引导他人走向健康的身心状态为己任,所以在社会各界受到广泛好评与尊敬。又因为服务对象常常是社会上流人士,所以有些毉者往往成为了社会活动家。但由于巫术与宗教本身存在理论上的冲突,所以毉在各国家会受到教会的态度各有不同。毉主要有两大流派:修普诺斯派(西方流派):取名于传说中的睡眠之神修普诺斯(Hypnus),西方流派是注重催眠术在治疗中的运用的。修普诺斯派注重收集个体案例,并将之整理归纳为学术性的理论。古代有用从“四元素说”发展而来的“四体液说”来解释不同性格的人,但实践中人们发现此种理论太过笼统,已不再适用。而当前修普诺斯派毉者在行医过程中则各持自己的一套理论,令外行及初学者觉得眼花缭乱。修普诺斯派吸收了科学、生物学、宗教体验、炼金术等学说中的知识。通常来说修普诺斯派较注重个体治疗。天人合派(东方流派):从名字上来看就富含东方民族的目标:天人合一,由此可见东方流派是注重人的心理状态与外界自然气候变化相调和的。天人合派注重实践,理论性不强且存在着较多巫术成分。因东方文化本身极博大精深,所以天人合派的各毉者就像一树多果,虽然各家行医方法有所差异但仍是同根同源。然而丰厚的文化积累也导致学术本身比较混杂,令外行及初学者如坠云雾。天人合派吸收了东方的幻术、苻术、辟谷、服气、冥想、草药学等知识。通常来说天人合派更注重群体引导。
(在xx县中医院健康讲座)尊敬的……:大家好!今天有幸和大家一起来学习治未病与亚健康。可能对于这个内容,这个话题,大家已经耳熟能详了,我只是班门弄斧,还请大家多多指教。 开始先从一个故事讲起。话说 魏文王问名医扁鹊说:“你们家兄弟三人,都精于医术,到底哪一位最好呢?” 扁鹊答说:“长兄最好,中兄次之,我最差。” 文王再问:“那么为什么你最出名呢?” 扁鹊答说:“我长兄治病,是治病于病情发作之前。由于一般人不知道他事先能铲除病因,所以他的名气无法传出去,只有我们家的人才知道。我中兄治病,是治病于病情初起之时。一般人以为他只能治轻微的小病,所以他的名气只及于本乡里。而我扁鹊治病,是治病于病情严重之时。一般人都看到我在经脉上穿针管来放血、在皮肤上敷药等大手术,所以以为我的医术高明,名气因此响遍全国。” 文王说:“你说得好极了。”这个小故事折射出大道理:从医术上来说,事后控制不如事中控制,事中控制不如事前控制。暂不谈医术是孰高孰低,故事主要是折射了事前控制的重要性。事前控制也就是治未病!“不治已病治未病”是早在《黄帝内经》中就提出来的防病养生谋略,是至今为主我国卫生界所遵守的“预防为主”战略的最早思想,它包括未病先防、已病防变、已变防渐等多个方面的内容,这就要求人们不但要治病,而且要防病,不但要防病,而且要注意阻挡病变发生的趋势、并在病变未产生之前就想好能够采用的救急方法,这样才能掌握疾病的主动权,达到“治病十全”的“上工之术”。治未病有广义和狭义的区别,广义的治未病包括医药卫生政策、疾病防控、卫生防疫,等等,狭义的治未病主要是针对个体。朱丹溪在《格致余论》中说:“与其求疗于有病之后,不若摄养于无疾之先;盖疾成而后药者,徒劳而已、是故已病而不治,所以为医家之怯;未病而先治,所以明摄生之理。如是则思患而预防之者,何患之有哉?此圣人不治已病治未病之意也。 治未病主要指预先采取措施,防止疾病的发生、发展、传变、复发。治未病也不是时髦的语言文字和单纯的临床实践。临床运用更需要理论指导,建立未病治疗学科体系,让中医治未病所体现的医学学术优势,成为中医学发展的动力所在。治未病包含三种意义:一是防病于未然,强调摄生,预防疾病的发生;二是既病之后防其传变,强调早期诊断和早期治疗,及时控制疾病的发展演变。三是防止其恶变。1摄生防病,无病先防。《黄帝内经》中“正气内存,邪不可干”的论述历代医家都极为重视,并通过他们的医学实践加以运用和发挥,使其成为别具特色的预防医学理论。①无病自调,重在养生强体、养生卸病。调理重在修身养性,一是调节人体生物钟与自然界的谐调统一性,按自然界生、长、化、收、藏的规律,保养人体阳气,与天地共阴阳,适应自然界变化而不病;二是调节人体心理状态与社会发展状态的谐调统一性,按和谐顺畅的目标,保养人体气机,与社会发展共节奏,适应社会变化而不病。②因病而防,重在有针对性的预防。一是预防接种,我国始于明代的用于预防天花的人痘接种术,是世界医学免疫法的先驱,奠定了因病而防的思想基础和扩充了中医治未病的方法。以此扩展因病而防,不论是过去还是将来预防疾病的传染和流行都任重道远。二是消除环境致病隐患。三是防衰老性疾病。生物的衰老是必然,机体老化易引发老年病。尤其是衰老性疾病引起和加速的原因多与日常生活习惯密切相关,针对其引起的因素加以防范尤其重要。只有强身才能防病,只有重视摄生才能强身。摄生是以调摄精神意志为宗旨,思想上要保持安闲清静,没有杂念。“精神内守,病安从来?”精与神守持于内,避免过度的情志变动,心胸开朗,乐观愉快,这样就能达到补养真气的目的。对于外界不正常的气候和有害的致病因素,要及时避开,顺从四时寒暑的变化,保持与外界环境的协调统一。要求人们饮食有节制,生活起居有规律,身体虽劳动但不使其过分疲倦,同时还要节欲保精。反对“以酒为浆,以妄为常,醉以入房,以欲竭其精,以耗散其真”。否则,就会导致疾病、早衰。此外,在长期实践的基础上,创造了许多行之有效的强身健体的方法,如五禽戏、气功、太极拳、八段锦、易筋经等。2既病防变。①有病早治(亚健康、亚临床调理),是防在疾病未加重之时;②先安未病之脏(临床并发症),是防在疾病未演变之时;③病后止遗(临床后遗症);④防疾病复发(临床发作性疾病)。疾病发生后,必须认识疾病的原因和机理,掌握疾病由表入里,由浅入深,由简单到复杂的发展变化规律,争取治疗的主动权,以防止其传变。例如治疗肝病结合运用健脾和胃的方法,这是因为肝病易传之于脾胃,健脾和胃的方法即是治未病。3已变防渐。就是疾病已经传变要立即控制,斩断传变链,防止其恶变的苗头。比如说伤寒六经传变,太阳病传变到阳明病,就要立即防止传变到少阳经,或者防止其越经传变到三阴经。或在病变未产生之前就想好能够采用的救急方法“治未病”一词首见于《素问·四气调神论》篇,“是故圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此之谓也。夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎!”这段话从正反两方面强调治未病的重要性,已成为预防医学的座右铭。《内经》中出现“治未病”一词的还有2篇。《素问·刺热篇》说:“病虽未发,见赤色者刺之,名曰治未病”。此处所谓“未发”,实际上是已经有先兆小疾存在,即疾病时期症状较少且又较轻的阶段,类似于唐代孙思邈所说的“欲病”,在这种情况下,及时发现,早期诊断治疗无疑起着决定性作用。《灵枢经·逆顺》篇中谓:“上工刺其未生者也;其次,刺其未盛者也,……上工治未病,不治已病,此之谓也”。两篇均强调在疾病发作之先,把握时机,予以治疗,从而达到“治未病”的目的。2、这句话的基本意思就是重在预防,“是故圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此之谓也。夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎!”从正反两方面强调治未病的重要性。 “上工治未病”包括未病先防、已病防变、已变防渐等多个方面的内容,这就要求人们不但要治病,而且要防病,不但要防病,而且要注意阻挡病变发生的趋势、并在病变未产生之前就想好能够采用的救急方法,这样才能掌握疾病的主动权,达到“治病十全”的“上工之术”。 故朱震享在《格致余论》中说:“与其求疗于有病之后,不若摄养于无疾之先;盖疾成而后药者,徒劳而已、是故已病而不治,所以为医家之怯;未病而先治,所以明摄生之理。《金匮要略》第一条就开宗明义地提出了“上工治未病”。揭示诸病当预防于早,勿等病成再治。清代新安医家程云来说:“治未病者,谓治未病之脏腑,非治未病之人也。“上工”又称“大医”、“良工”,是指良医。上工即“见色知病,按脉知病,问病知处”的高明医生。张隐庵说:“能参合而行之者,可以为上工。”所谓“参合而行之”,是指脏腑阴阳、色脉气血、皮肤经脉内外相应,能参合而行之。即周详诊察,精细判断,能洞悉色脉、皮肤、异气、顺逆、生克制约的。这样认真负责的医生,治疗效果高。所谓“上工十全九”即是。所谓“治未病”,多数注释“未病”为“无病”。然则无病之人,即常人,有何治之必要。可见此“未病”与平常健康之人“无病”有别。即有患病的因素存在,或将病未病。高明的“上工”,能够预见和分析出“将病”的各方面因素,从而防其病作。故而“治未病”中“未病”二字,应理解为“病将作”,或“将病”方为确切。脏腑之间,有相互联系、互相制约的作用。一脏有病,可以影响他脏。治病时必须照顾整体,治其未病之脏腑,以防止疾病之传变。如见肝之病,应该认识到肝病最易传脾,在治肝的同时,当先调补脾。这就是治其未病。其目的在于使脾正气充实,不受侵袭。如脾本气旺盛即不必实脾。这说明任何治病方法,必须灵活运用,不能一成不变。反过来说,见肝之病,不知道实脾,惟治其肝,这是缺乏整体观的治疗方法,自然不能得到满意的效果。“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,这是“上工治未病”原文治法的举例。治病在于迅速、及时。要做到“见微得过,用之不殆”,就是指在疾病初起的时候,便能知道病邪之所在,及时进行治疗,就不致使病情发展到沉重或危险的境地。亦即《素问·四时调神论》所说的:“不治已病治未病,不治已乱治未乱。病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎。”临床上以此理论为指导时,一般要按照五行生克的关系,又须分清虚实。应该以“治未病”这一整体观和预防思想来全面看待各种疾病。现在谈谈亚健康。“亚健康”是中国独有的词汇。亚健康即指非病非健康状态,这是一类次等健康状态(亚即次等之意),是界乎健康与疾病之间的状态,故又有“次健康”、“第三状态”、“中间状态”、“游移状态”、“灰色状态”等的称谓。 世界卫生组织将机体无器质性病变,但是有一些功能改变的状态称为“第三状态”,我国称为“亚健康状态”。传统医学中的亚健康我们通常说患了疾病,但在古代“疾”与“病”含义不同。“疾”是指不易觉察的小病疾,如果不采取有效的措施,就会发展到可见的程度,便称为“病”。这种患疾的状态,现代科学叫“亚健康”或“第三状态”,在中医学中称“未病”。“未病”不是无病,也不是可见的大病,按中医观点而论是身体已经出现了阴阳、气血、脏腑营卫的不平衡状态。我们的祖先早就意识到,有了疾病除积极寻找除疾之法外,还积累了许多预防疾患的措施。我们的祖先早已认识到对疾病应“未雨绸缨、防患未然”的重要。现代医学中的亚健康亚健康即指非病非健康状态,这是一类次等健康状态(亚即次等之意),是界乎健康与疾病之间的状态,故又有“次健康”、“第三状态”、“中间状态”、“游移状态”、“灰色状态”等的称谓。细究之,亚健康是个大概念,包含着前后衔接的几个阶段:其中,与健康紧紧相邻的可称作“轻度心身失调”,它常以疲劳、失眠、胃口差、情绪不稳定等为主症,但是这些失调容易恢复,恢复了则与健康人并无不同。从亚健康产生的原因我们可以看到,社会环境压力和人的自我调节能力是与亚健康密切相关的外部和内部因素。它约占人群的25%~28%。这种失调若持续发展,可进入“潜临床”状态,此时,已呈现出发展成某些疾病的高危倾向,潜伏着向某病发展的高度可能。在人群中,处于这类状态的超过1/3,且在40岁以上的人群中比例陡增。他们的表现比较错综,可为慢性疲劳或持续的心身失调,包括前述的各种症状持续2个月以上,且常伴有慢性咽痛、反复感冒、精力不支等。也有专家将其错综的表现归纳为3种减退活力减退、反应能力减退和适应能力减退。从临床检测来看,城市里的这类群体比较集中地表现为三高一低倾向,即存在着接近临界水平的高血脂、高血糖、高血粘度和免疫功能偏低。另有至少超过10%的人介于潜临床和疾病之间的,可称作“前临床”状态,指已经有了病变,但症状还不明显或还没引起足够重视,或未求诊断,或即便医生作了检查,一时尚未查出。严格地说,最后一类已不属于亚健康,而是有病的不健康状态,只是有待于明确诊断而已。因此,扣除这部分人群,也有不少研究者认为亚健康者约占人口的60%。国内外的研究表明,现代社会符合健康标准者也不过占人群总数的10%左右。现代最新又说是5%。人群中已被确诊为患病,属于不健康状态的也占15%左右。如果把健康和疾病看作是生命过程的两端的话,那么它就像一个两头尖的橄榄,中间凸出的一大块,正是处于健康与有病两者之间的过渡状态---亚健康。75%!亚健康的几种表现(1) 功能性改变,而不是器质性病变。(2) 体征改变,但现有医学技术不能发现病理改变。(3)生命质量差,长期处于低健康水平。(4)慢性疾病伴随的病变部位之外的不健康体征。包括身体成长亚健康;心理素质亚健康;情感亚健康; 思想亚健康;行为亚健康。人体出现"亚健康状态"时,临床常常有以下表现:1.心病不安,惊悸少眠:主要表现为心慌气短,胸闷憋气,心烦意乱,惶惶无措,夜寐不安,多梦纷纭。2.汗出津津,经常感冒:经常自汗、盗汗、出虚汗,自己稍不注意,就感冒,怕冷。3.舌赤苔垢,口苦便燥:舌尖发红,舌苔厚腻,口苦、咽干,大便干燥、小便短赤等。4.面色有滞,目围灰暗:面色无华,憔悴;双目周围,特别是眼下灰暗发青。5.四肢发胀,目下卧蚕:有些中老年妇女,晨起或劳累后足踝及小腿肿胀,下眼皮肿胀、下垂。6.指甲成像,变化异常:中医认为,人体躯干四肢、脏腑经络、气血体能信息层叠融会在指甲成象上称为甲象。如指甲出现卷如葱管、相似蒜头、剥如竹笋、枯似鱼鳞、曲类鹰爪、塌同瘪螺、月痕不齐、峰突凹残、甲面白点等,均为甲象异常,病位或在脏腑、或累及经络、营卫阻滞。7.潮前胸胀,乳生结节:妇女在月经到来前两三天,四肢发胀、胸部胀满、胸胁串痛,妇科检查,乳房常有硬结。8.口吐粘物,呃逆胀满:常有胸腹胀满、大便粘滞不畅、肛门湿热之感,食生冷干硬食物常感胃部不适,口中粘滞不爽,吐之为快。重时,晨起非吐不可,进行性加重。9.体温异常,倦怠无力:低热,手心热、口干、全身倦怠无力等。治疗 亚健康是否发展为严重器质性病变具有不确定性。但是,亚健康本身就是需要解决的问题。这好像就是二哥要解决的问题,从某种程度来说,要比扁鹊更高明才行。因为毕竟是治人而不是治病。这就要联系到我们明天的膏方节了。其实我们看到上述亚健康的各种表现,是中医学里面的各种具体证型,在中医学里又是病,也就是扁鹊履行的职责,这样看来,二哥三哥是分不开的。还是说回到扁鹊三兄弟的故事:兄弟三人医术高低,一目了然。正如扁鹊所言:“我大哥治病,是治于未发之际,所以名气无法传出;我二哥治病,是治于初起时,一般人以为他只能治小病,所以其名仅闻乡里,而我治病,是病人之病快入膏肓了,所以我就全国出名了。”扁鹊的大哥有本事在没病时,看出病来,让病连发的机会都没有,使人从小到大从生到死都健健康康。大象无形,眼观无状,这本事真的了得。且成本底,为病人着想,医德高尚。但愿天下人康健,哪怕柜上药生尘。宅心仁厚的人常有这般菩萨心肠。扁鹊比较而言,是技低一筹,病已出现,是对症下药的问题了,当然要容易些。可是,一个默默无名,一个声名赫赫,何则?没得癌症,要你百块钱,你可能跳起来,得了癌症,花十万百万你不在乎。会生大病而暂没生大病,扁鹊大哥来给你治疗,你即使不把他乱棒打出,也会给他一顿好骂;得了大病,你急急喊扁鹊,大把大把地送大钱给他,求他为你治病。三兄弟不同的医术导致了不同的结果:大哥医术水平最高,但不被人们认为是“神医”,甚至还误认为“欺诈”,他的诊所门可罗雀,业务很少,在当时没有知名度,后人也无从知晓;二哥医术比大哥差一些,在当地被认为是一个不错的医生,知名度较大哥为高,业务也可以,也可设课授徒,也可著书立说;扁鹊本人医术最差,但被全国人认为是“神医”,不仅当时知名度高,业务发展迅速,而且在今天,我们知道的古代名医中,扁鹊也是位居其中。扁鹊大哥不出名,原因在此;扁鹊出大名,原因在此。大哥顺应天时,顺应自然,是以适从为主;二哥是治人;扁鹊治的是病。 但现实生活中,我们更多的是注重事后控制,而很少注重事中、事前控制。为什么会这样?这也许与中国人的特殊心理有关系。中国人喜欢崇拜个人英雄,更注重一个人的瞬间表现,评价一个人感情大于理智。这也就是为什么扁鹊虽然医术没有两兄弟高明,却名气比两兄弟大的原因。为什么?因为扁鹊两兄弟把医术重点放在了人们不以为然的事前、事中,他们的价值在人们心目中得不到体现,而扁鹊却把医术重点放在了人们关注的事后,他的价值在关键时候得到了最充分的发挥,所以他成功了。尽管我们都明了这个故事所要说明的道理,而现实中我们却常常犯同样的错误,疾病的预防比治疗更重要,在较轻的时候治疗比加重以后再治疗要容易得多。 唐代大医家孙思邈是位极重视治未病的医家,他比较科学地将疾病分为“未病”、“欲病”、“已病”三个层次,“上医医未病之病,中医医欲病之病,下医医已病之病”。他反复告诫人们要“消未起之患,治病之疾,医之于无事之前”。他论治未病主要从养生防病和欲病早治着眼,所著《千金要方》中载有一整套养生延年的方法和措施,很有实用价值。无独有偶,我在11日到13日在北京参加了一个学术会,叫做“第四届扶阳论坛”。扶阳派又称火神派,是近来非常热门的一个中医学术流派。其学术思想是重阳思想,阳主阴从。中国医学之重阳、扶阳思想源自《周易》及《黄帝内经》,并于张仲景之《伤寒杂病论》中得到充分体现。仲景以降,此一思想虽延绵不绝,然或损或益,或偏于理上一得之解,或限于临证一方之用,终未能成体系之学。及至晚清,邛州郑寿全出,始将此一思想之来龙去脉,临床运用之层层次第,揭露无遗。若于学派言,至此乃得构成。郑氏之学,卢氏等继之,是方有今之扶阳学派云尔。运用扶阳理论指导临床,普遍反映临床效果非常好。其最主要的法则桂枝法和四逆法,都是立极于坎卦,就是说人体相火为人身的根本。《黄帝内经》“阴不患少,以平为度,阳不患多,以密为固”。又说“年过四十,阴气自半”。也就是治人,不是治病。都是以法治人。这次,刘力红,就是思考中医的作者,把中医生分为三个层次,一是方药层次的医生,执一方一药……二是方证层次的医生,这是现代中医药教育所培养出来的,是学院派;三是法则层次的医生。又说执方不如守法,守法不如明理。明理层面的医生是最高的境界了,就像大哥一样。且不谈其对与错,却引人思考。此外,要摆脱亚健康的困扰,人们还应当:保证合理的膳食和均衡的营养。其中,维生素和矿物质是人体所必需的营养素;人体不能合成维生素和矿物质,而维生素 C、 B族和铁等对人体尤为重要,因此每天应适当地补充多维元素片;调整心理状态并保持积极、乐观;及时调整生活规律,劳逸结合,保证充足睡眠;增加户外体育锻炼活动,每天保证一定运动量。我们都知道,xx县中医院在我省的综合排名是名列前茅的,其医院管理、医院文化都有其特色。在此我们还祝愿xx县中医院中医内涵越来越深厚,中医文化越来越浓烈。