北京儿童医院呼吸科科普号

在儿内科门诊遇到很多上呼吸道感染的患儿，家长对抗生素的使用非常纠结，觉得血象不高加用抗生素属于过度用药。那么诊断上呼吸道感染时到底什么情况该加抗生素呢？  1）存在明确细菌感染征象建议加用抗生素治疗：比如血象白细胞总数增高（中性比例为主）、C反应蛋白增高（CRP）。2）有基础疾病的患儿建议早期加用抗生素治疗：比如合并免疫功能缺陷、支气管扩张、支气管哮喘、闭塞性细支气管炎等。3）病毒感染初期血象不高者，3天内一般不建议抗生素治疗；但若孩子出现流脓涕、咳黄脓痰，或者婴幼儿咳嗽有明显的痰声（痰往往无法咳出而咽下），需要考虑病毒感染合并细菌感染的可能，建议考虑加用抗生素治疗。在临床上病毒感染后气道上皮会被破坏，后期细菌会很快入侵，所以很多孩子都是热退后出现咳嗽咳痰加重。对于上述第3条可能很多家长不理解，虽然孩子有咳脓痰，但孩子血象是正常的，血象为什么没有反应，是不是孩子免疫功能有问题？举个例子，我们很多人生活中手被割伤了，伤口如果没有及时消毒，很快就会红肿甚至化脓，但这时候大多数人并没有发热，查血象也都是正常的，伤口感染了除了常规外科处理往往也会加用口服抗生素治疗。当感染灶比较小或者机体免疫力比较强的时候，感染灶会被局限在病灶局部，不会播散至全身，所以不会出现发热或者血象的改变；我们平时说的血象高的情况，往往是机体免疫力不足以将感染局限导致的结果，都是后期的反应了。这也可以解释为什么年龄越小的孩子越容易发热，而大人不容易，因为孩子的免疫力发育不完善，不足以让病灶局限。

发热是疾病的一种表现，而退热是大部分家长强烈意愿，要求医生用在短时间内退热，以为不烧了就好了，医生给开了一针药就不烧了就是好医生，吃了退热药还是发热就不是好医生，有时不得不加入激素退热。其实发热是一种通过调动全身免疫系统来对抗疾病的自我保护机制。体温高低与患儿体质、营养状况、时间（如早晚、四季）等密切相关，但与病情的严重程度不相关，即并不是体温越高，病情越严重，有时反复高热3-5天很常见，因此在退热的过程中，我们应积极寻找治疗原发病，单纯一味退热不是目的。一、何时应用退烧药？一般温度腋下超过37.5，定义为发热。又分为低热37.5-38℃；中热38.1-39℃；高热39.1-41℃；超高热：41℃以上。≤1周的发热为急性发热。对于温度38.5°C以下的患者，如果精神状态好，可暂不使用退烧药，通过物理降温即可。对于超过38.5°C的患者，则需要应用退烧药，来减少能量的消耗，避免高热惊厥等并发症。二、儿科常用退热药物的使用世界卫生组织推荐安全性高的儿科适用的退烧药是两个经典口服老药：“对乙酰氨基酚”和“布洛芬”。1、对乙酰氨基酚（扑热息痛、泰诺林）：首选，适用于3月龄以上的儿童。儿童常规用量：口服，10-15mg/kg/次，4-6h1次；3-12岁小儿每24h应用小于5次。直肠给药已经不推荐在儿科应用。对乙酰氨基酚合理剂量下安全性高，偶见恶心、呕吐、出汗、腹痛等，少数可出现皮炎、粒细胞减少、血小板减少等。过量会造成肝损伤。严重肝肾功能不全者禁用。对于肝病或病毒性肝炎、肝肾功能不全、严重心肺疾患、G-6-PD缺乏的患儿慎用。一些复方制剂中往往含有“对乙酰氨基酚”这个成分，如氨酚烷胺颗粒、氨酚黄那敏颗粒、氨酚麻美糖浆、酚麻美敏混悬液等，但扑热息痛、泰诺林则是单一的制剂。服用时一定要避免重复用药。2、布洛芬（美林）：适用于6月龄以上的儿童。单一的制剂包括美林、芬必得等。布洛芬儿童的推荐用量为每6小时一次，每次5-10mg/kg，每24h最多4次。布洛芬退烧作用比较强，退烧过程中可能会导致人体大量出汗，因此使用布洛芬退烧时需注意患儿是否有脱水、入量不足等，必要时可通过静脉补液。同时，布洛芬通过肾脏排泄，对于肾脏功能不好的患者也要谨慎使用。布洛芬按照推荐剂量使用比较安全，常见不良反应为消化道不良反应。G-6-PD缺乏的患儿可使用“布洛芬”。三、临床小儿退热药的应用原则小于3个月的婴儿不推荐使用退热药，可使用物理降温或作用缓和的中药来退热。当体温低于38.5℃时，一般不用退热药，可采用物理降温的方法来退热，有反复发作的热惊厥者除外。当体温高于38.5℃时，可采用安全退热药来治疗，应避免急骤退热，并警惕可能出现的脱水，必要时静脉补液。超高热（>41℃）时，会使脑细胞出现永久性损害，甚至出现其它严重并发症，如肺水肿、脑水肿、肝功能衰竭等，严重者可导致死亡，故应采用积极有效的抢救措施迅速降温.四、小儿退热药应用应注意的事项（1）小儿体温调节中枢不完善，因此小儿退热应以物理降温为主。（2）发热是机体抵抗疾病的表现形式，应积极查找病因，治疗原发疾病。（3）掌握各种解热镇痛药的有效成份，药物作用特点，不良反应，禁忌证，配伍禁忌等，防止因用药不当产生机体损害。（4）根据小儿退热药的特点，合理掌握小儿退热药的使用间隔。（5）应按时按量服用，不要随意加大用药剂量或缩短给药间隔。（6）退热期间，应嘱患儿多饮水，以免因大量出汗引起虚脱。（7）一般选用一种退热药，疗效确实不理想时再考虑联合。每次用药后约一小时后复查体温，判断退热效果。（8）合理掌握使用疗程，退热即止。（9）用药期间应注意药物的毒副反应，如血象变化、胃肠反应、肝肾功能损害等。（10）重症、高热持续不退患儿必要时可选用亚冬眠疗法。

1. 支原体肺炎儿童治疗用药是只有红霉素和阿奇霉素么，其他的抗生素可以么？目前儿童主要应用上述2种药物（均属于大环内酯类），其他对支原体敏感的抗生素用于儿童副作用相对较大，一般情况下不用2. 如果选用的抗生素过敏或者病原体耐药了应该怎么治疗？支原体肺炎治疗一般用阿奇霉素或红霉素，这2种药物很少有过敏，或者说很少会同时过敏，如果真是明确了有耐药支原体，那就只能用喹诺酮类药物。3. 抗生素对于儿童有哪些副作用？如何避免？一般常见的不良反应包括：胃肠道反应（呕吐、腹泻），皮疹，肝肾损害，白细胞减少。用药期间多饮水多排尿促进药物代谢有利于减轻不良反应4. 吃药还是输液，应该怎么选？这需要结合患儿病史、病情及影像学轻重综合判断5. 输液是必须在大医院进行还是可以在社区医院输液？轻者可在社区治疗，重者需在大医院治疗6. 抗生素要持续使用吗？一般需要用多久？这个不能一概而论，普通肺炎疗程一般7-14天，阿奇霉素1-3个疗程7. 孩子要是不发烧咳嗽了，是否就可以停药了？除了看孩子的体温和呼吸道症状，还需要看影像学（胸片/胸CT）病变程度及吸收情况8. 当伴有哮喘或鼻炎的时候能合并过敏或哮喘用药么，是否与抗生素有冲突？一般来说没有冲突9. 出现哪些病症需要使用糖皮质激素治疗？一般重症支原体肺炎需要考虑应用激素治疗（高热时间长，肺内病变重，炎症指标高）

1. 支原体肺炎诊断和细菌性肺炎有什么不同？ 支原体肺炎一般见于学龄儿童（大孩子），典型症状是刺激性干咳，多数无痰或少痰，一般来说查血常规白细胞总数不高，中性为主，轻者CRP正常或轻度升高，重症者CRP可显著增高，血支原体抗体阳性，肺内病变性质多样，可为间质病变，也可为实变；细菌性肺炎更多见于小年龄患儿，咳嗽一般痰比较多，可以有黄痰，查血常规白细胞总数和CRP同步升高，也以中性为主，痰培养多有细菌生长，肺内病变以实变为主。2. 诊断支原体肺炎最常用的检查有哪些？ 目前辅助检查主要还是血或肺泡灌洗液的支原体抗体3. 问诊时发现孩子有哪些症状需要高度怀疑是支原体肺炎？ 学龄儿童，持续发热，刺激性干咳，肺内有病变，血白细胞不高，CRP轻度到重度升高4. 血常规检测会有哪些指标需要怀疑？ 血常规对支原体肺炎的诊断没有特异性5. 免疫检测抗体滴度是多少可以诊断？ 血清支原体抗体滴度大于1：80需要考虑支原体感染可能，动态复查后滴度4倍增高则可确诊。6. 胸片检查有哪些结果可以诊断？ 胸片检查对诊断支原体肺炎无特异性7. 如果家长担心辐射不愿做胸片，是否影响病情诊断？ 目前胸片的辐射量均是医学检查可接受范围内，一般都不会对孩子有太大影响，做任何检查都需要考虑利弊，如果为了怕辐射不做检查而耽误病情，反而得不偿失

1. 怀疑患病就诊，一般需要做哪些检查？常见检查是血支原体抗体，胸片，部分需要做胸部CT2. 什么情况下要查支原体？临床一般考虑支原体肺炎时需要行该项检查3. 检查后多久可以确诊是支原体肺炎？确诊支原体肺炎需要结合病史、查体、影像学检查的特点（胸片或肺CT）及血（或肺泡灌洗液）支原体抗体结果，综合判断，单凭支原体抗体阳性不一定能确诊为支原体肺炎4. 确诊后哪些情况下需要住院？一般当天是否能够住上院？确诊支原体肺炎后，如果高热大于1周，咳嗽剧烈，血CRP>40mg/L，肺内病变比较重的患儿需要尽快住院治疗；住院情况每家医院每个病房情况都不一样。5. 可以开药后到社区医院输液吗？理论上可以，但需要看当地社区医疗情况6. 多长时间要回医院复诊？视病情而定，轻者1周，重症患儿1-3个月甚至更久7. 如需网上咨询，应该着重描述哪些病情要点，上传哪些检查资料？需要详细写明在医院住院期间的治疗情况（包括诊断什么，血支原体抗体结果，应用什么抗生素，是否应用激素，用药疗程，是否行支气管镜灌洗，是否上呼吸机），出院后用药情况，每次影像学检查和血常规检查的结果8. 您的出诊时间和地点。每周三下午，北京儿童医院，呼吸哮喘专业门诊

1.麻醉药物过敏2.出血：为最常见并发症，可表现为鼻出血或痰中带血，一般量少，都能自动止血。3.发热：阻塞性肺疾患患者及支气管肺泡灌洗后的患者发生率高。可予退热药物治疗。4.喉头水肿、喉痉挛：局部雾化治疗，严重者可行气管切开。5.发绀或缺氧6.窒息7.气胸、纵隔气肿：多发生于支气管或肺活检后及取除气道异物，少量可自行吸收，严重者可行穿刺引流。8.严重并发症可能导致死亡

1.患儿术后禁食水4小时，必要时吸氧、心电监测。注意当日体温变化。2.术后复查胸片，术前有肺炎、肺不张者必须复查以观察恢复情况。3.术后1～2周应追查灌洗液培养、病理、电镜等检查的结果，及患儿病情恢复情况，最终确诊结果。4.支气管黏膜活检者注意术后出血、气胸的发生情况。

原发性免疫缺陷病(primary immunodeficiency diseases, PIDD)，是人体各类免疫细胞，因发展、成熟、活化的过程失控，使患儿对抗外来病菌的专责免疫细胞失职，常引起感染。在美国PIDD基金会，提出十大警讯 (ten warning signs)，要怀疑罹患有PIDD。总计包括：1. 一年中八次以上新发耳部感染2. 一年中二次以上严重鼻窦感染3. 二个月以上抗生素应用无效4. 一年中二次以上细菌性肺炎感染5. 婴儿体重不增或体重异常6. 再发深部皮肤或者器官脓肿7. 一岁后持续鹅口疮8. 需静脉使用抗生素以清除感染9. 二次处以上深部感染10.原发性免疫缺陷家族史一些特殊的PIDD，也常在成年后才发病，先天免疫缺损疾病的成人，有六项警讯。包括：1. 在一年内有四次以上需要抗生素治疗的感染(中耳炎、鼻窦炎、支气管炎、肺炎)；2. 反复性感染或感染需要延长抗生素治疗；3. 二次或以上严重细菌性感染(骨髓炎、脑膜炎、败血症、蜂窝组织炎)；4. 三年内二次或以上X-ray确认的肺炎；5. 不寻常的位置或菌种的感染；6. 有PIDD的家族史；家长如果怀疑孩子有免疫缺陷，需要到医院做相关检查才能确诊，如有问题可以预约电话咨询与我联系。

在儿童呼吸专业门诊中，慢性咳嗽的患儿比例非常高，其中比较常进行的一项检查就是过敏原，目前临床儿童比较常见的检测方法主要包括皮肤点刺试验和血清sIgE检测，两者对比特点如附图（文末），综合来说，血清sIgE目前在各医院应用更为普遍。一、过敏原结果阴性就可以排除过敏 目前各大医院检测的过敏原种类大概在几十余种，阴性结果只能表明对筛查范围内的过敏原没有过敏，但生活中的过敏原种类很多，不能表明身体对筛查范围外的其他过敏原不过敏。此外，过敏原检测的方法不同，得到的结果可能不同，变态反应存在IgE介导及非IgE介导，过程非常复杂对过敏原报告的解读是需要结合临床综合判断的。二、过敏原阳性需要绝对回避  通常情况下，过敏原结果常提示对牛奶、鸡蛋、小麦、坚果等食物过敏，很多家长就误认为这些全部不能吃，甚至影响了很多小朋友的正常生长发育，盲目回避所有阳性结果的食物也是不可取的，需要结合患儿临床实际情况分析是否需要回避。三、过敏原检测一次就够了过敏原结果随着机体免疫状态及致敏状态会发生变化。一般来说，小婴儿过敏原很少会呈现阳性结果（即使明确为过敏体质）；但随着年龄增长，随着可接触的致敏原种类及量的增多，机体的致敏状态会发生变化，即过敏原的检测结果会变化。故对于临床高度怀疑过敏的患儿，需定期复查过敏原。 过敏原检测只是辅助诊断过敏症的一种手段，绝不是确定过敏诊断的金标准，即使得到阳性结果不能盲目全部回避，得到阴性结果也不能排除过敏，需有经验的专业医生综合判断。附图： 

很多门诊的儿童病人因为结核皮试阳性就诊，就诊时家长都非常焦虑，一是担心孩子得了肺结核，另一方面担心孩子短期内无法上学影响了学业。下面我们来说一说结核皮试，结核皮试，即结核菌素试验，是临床常用的筛查结核病的诊断方法之一，这个结果阳性提示以下几种可能：1）既往曾患结核病；2）现在处于结核病活动期：3）潜伏结核感染；4）既往接种过卡介苗，而患儿家长其实担心的其实指的是上述第2种情况，但其实门诊就诊的儿科病人中，绝大多数处于第3种情况--即潜伏结核感染。中国结核病发病率仍然比较高，人群中处于潜伏结核感染的人能大约占总人口的1/4左右，来就诊的家长自己做皮试可能也都是阳性的，只不过大多数人不会主动给自己筛查皮试而已。遇到结核菌素皮试阳性不要慌张，只能证明体内曾经存在结核菌，但无法证明是否已经发病---即尚未形成结核病灶（最常见的结核灶即为肺、淋巴结、腹腔），所以这种情况需要尽快完善肺部影像学、超声等检查，只要没有结核灶，那么就提示结核菌没有发病，依然处于潜伏感染状态，不影响孩子的健康和入学，也对家人没有传染性；但为了预防日后发展为结核病，部分患儿需要抗结核治疗一段时间。