王文锐医生的科普号

近年来研究提示吸烟可以明显增加罹患糖尿病的风险，并加速糖尿病患者的血管损伤。1.吸烟增加罹患DM的风险吸烟可使拮抗胰岛素的激素分泌增加，增加胰岛素抵抗，同时吸烟还抑制胰岛素的合成，增加吸烟者罹患DM的风险，加速从正常血糖向糖耐量受损状态的进展。不仅如此，其风险等级亦随着开始吸烟的年龄年轻化而增加，同时随着吸烟量的增加而增加。2.吸烟增加DM患者出现血管并发症的风险吸烟可能通过直接的毒性作用改变内皮功能，从而引发血小板激活和血栓形成。因此，在吸烟的DM患者中，血糖升高和烟雾刺激相结合的后果是加速血管内皮损伤。3.吸烟与DM大血管病变众所周知，吸烟是导致心血管疾病的主要危险因素之一。研究发现，DM患者吸烟者的心血管疾病死亡率是不吸烟者的1.49倍。既然吸烟可以增加患DM及其并发症的风险，那么戒烟是否可以降低这种风险？研究发现，短期戒烟则会伴随体重大幅度增加而比目前吸烟者罹患DM的风险增加，但如果长期戒烟（＞6年）可以降低DM患者发生心血管疾病和死亡的概率。由此可见，短期戒烟导致的体重增加是糖尿病发病的危险因素，而长期戒烟终将带来益处。因此，考虑到短期戒烟可能带来的危害，建议正在戒烟的人应当合理控制体重并坚持长期戒烟计划。

日常生活中经常会在不经意间出现手指麻木，同时伴有无力和疼痛/刺痛，可别大意，可能跟很多疾病相关。快来看看你遇到过没。一、心血管病：1.心脏病发作：心脏病发作时可出现单只手刺痛或麻木。如果见到有人疑似心脏病发作，应该寻求紧急医疗帮助。心脏供血严重受阻会导致胸痛，放射至左肩、左臂甚至左手的刺痛和麻木。其他症状包括：恶心、大汗、呼吸急促、头晕、全身上下感到刺痛和麻木、肩痛、不明原因的疲劳。治疗包括到医院的心导管检查室，在那里专家可以诊断并可能使阻塞的心脏供血动脉再通。2.卒中：血液流向大脑的中断——可能是流动的血块或破裂的动脉引起的脑出血—会导致卒中。症状可能包括：突然的身体一侧无力或麻木、思维混乱、面瘫、共济失调、视觉障碍、语言障碍。治疗：如果身边的人有疑似卒中的症状，那么应该寻求紧急医疗救助，因为可能会涉及到使用溶栓药物。3.血管炎：当免疫系统攻击机体并引起血管炎症时，就会发生血管炎。症状因血管炎影响的身体部位不同而异。可能包括：疲劳、发热、体重减轻、盗汗、皮疹、神经系统紊乱如麻木或无力。治疗：取决于血管炎的潜在原因，可能包括类固醇激素或其他免疫抑制剂。4.雷诺氏病：雷诺氏病会导致循环小动脉如输送血液到手指和脚趾的动脉一过性收缩变窄。症状可能包括手指麻木、刺痛或灼烧感，以及手指和脚趾变成蓝色或淡白色。治疗：避免常见的诱因，如低温、压力和某些有缩血管作用的药物。药物治疗方面首选能够削弱交感神经肌肉接触传到类药物。长期内科治疗无效的患者，可考虑行交感神经末梢切除术。二、神经系统疾病5.臂丛神经损伤：臂丛是一个复杂的神经网络，从脊柱延伸到双侧肩膀。这个网络在脊柱、肩膀、胳膊和手之间传递信号。肩伤、肿瘤和其他炎症原因都会导致臂丛神经损伤，从而出现手麻。婴儿在生产过程中可能会因为产道中肩部的过度拉伸而导致臂丛神经损伤。症状可能包括：肩膀或手臂剧痛、双手麻木、手臂无力和难以移动。治疗取决于病因。有些患者可能无需进一步干预就能痊愈，有些患者可能需要手术或物理治疗。产伤的婴儿在3~4个月大时可能会痊愈。6.纤维肌痛症：这种情况影响神经功能，引起慢性疼痛，可能导致刺痛和麻木，与腕管综合症(CTS)非常相似。其他症状包括：可能包括手在内的身体多个部位疼痛，疲劳、头痛、失眠、抑郁症、胃部不适。纤维肌痛症的治疗方法包括运动，因为运动有助于减轻疼痛和改善睡眠。医生也可能处方抗抑郁药或抗惊厥药。认知行为疗法可能对那些药物治疗效果不佳的患者有益。7.脊髓损伤：脊髓损伤造成的创伤可导致手和脚的刺痛和麻木。跌倒、车祸、头部重击、枪伤和其他一些事件都可能导致脊髓损伤。症状。根据受伤部位的不同，症状也会有所不同。可能包括：运动受限、感觉缺失、大小便失禁、疼痛。治疗包括支持治疗和手术修复。一些实验性治疗可能会让脊髓损伤的患者有更好的机会恢复功能。8.肘管综合征：这种情况多是由于对尺神经的过度拉伸或压迫造成的。症状以无名指和小指多见，可能包括：麻木、肌力差、刺痛。治疗方法包括在睡觉时戴夹板，以防止肘部弯曲。物理治疗、非甾体类抗炎药和手术切除或修复肘部过度压力区域也可能是潜在的治疗选择。三、骨骼肌肉系统疾病9.颈椎病：颈椎病也被称为颈部骨关节炎。当退行性变影响到颈部的椎间盘或关节时，就会发生这种情况。这种退变也会导致脊髓型颈椎病，当患者因脊髓或周围血管受压而出现颈椎病症状时，就会有手麻的症状。其他症状可能还包括：四肢肌肉无力、手痛、尿急、尿频或尿潴留、步态障碍。医生可能会处方非甾体抗炎药(NSAIDs)、肌肉松弛药、抗抑郁药或皮质类固醇激素。病情严重者可选择手术治疗。10.腕管综合症（CTS）：CTS影响了大约1%处于工作年龄的人。通过腕部腕管当中一条神经张力增加时就会发生CTS。手部症状包括：疼痛、刺痛、无力、影响握力。治疗：戴上夹板，让手腕和手休息一下可能会有帮助。有时，医生也会建议做手术来减轻腕管的压力。11.神经节囊肿：神经节囊肿是发生在身体周围关节处的软肿块。可能导致手部疼痛或麻木。根据《加拿大脊椎治疗协会杂志》上的一篇文章，高达60%~70%的神经节囊肿发生在腕部。症状可能包括手腕或身体其他部位的圆形或椭圆形肿块，以及该区域周围的疼痛。治疗：受影响的区域充分休息。戴夹板或支撑太久可能会造成手部肌肉萎缩。虽然一些患者会选择手术和抽吸疗法，但这些方法也不是100%有效。根据《手部外科杂志》的一篇综述，研究人员预测术后囊肿复发的几率为21%。如果不能够准确抽吸囊肿，术后复发率上升到59%。12.肱骨外上髁炎：当连接前臂外侧肌肉和肘部附近骨骼的肌腱炎症时，就会发生外侧上髁或网球肘炎。症状可能包括：疼痛或灼烧感，通常在肘部外侧，握力弱，手有刺痛感和麻木感。治疗：大多数侧上髁炎的发作将通过休息、物理治疗和非甾体抗炎药来解决。严重病例医生可能会建议手术干预。四、自身免疫性疾病13.格林-巴利综合征：这种情况会导致身体的免疫系统攻击大脑和脊髓以外的神经，从而出现肌无力。症状包括：手脚发麻、定向力障碍、视物不清、吞咽困难、夜间加重的剧烈疼痛、肌肉麻痹。治疗：虽然目前还没有治愈格林-巴利综合征的方法，但医生可能会使用免疫球蛋白疗法或血浆置换(也称为血浆置换)来治疗。这些治疗可能会降低人体免疫系统的反应。14.多发性硬化症：多发性硬化(MS)是一种攻击中枢神经系统(CNS)的疾病。免疫系统攻击神经鞘的保护层，最终破坏中枢神经系统。症状：四肢麻木无力、震颤麻痹、步态不稳、视力受损、认知困难。治疗包括服用免疫抑制剂，如皮质激素和其他疾病修饰疗法。医生可能还会建议进行血浆置换来降低免疫系统的反应。15.干燥综合征：干燥综合征是一种自身免疫性疾病，主要攻击产生眼泪和唾液的腺体。一些患者可能还会有身体其他部位的组织或器官损伤。包括：眼睛干涩、口干、皮肤瘙痒、慢性咳嗽、手和脚麻木和刺痛、严重的疲劳。治疗取决于症状和身体的受损部位。例如，医生可能会选择处方眼药水、增加唾液分泌的药物、非甾体类抗炎药或免疫抑制剂。五、其他疾病状况16.糖尿病：糖尿病是一种由于机体不能产生足够的胰岛素或对胰岛素抵抗导致血糖水平异常的疾病。最常见的糖尿病包括：1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病。症状可能包括：手和脚的缓慢的、逐渐的刺痛和麻木，对触摸或温度变化极度敏感，手和脚烧灼或刺痛。治疗：改变生活方式，比如健康饮食和定期锻炼，有助于保持稳定的血糖。1型糖尿病患者可能需要注射胰岛素。2型糖尿病和妊娠期糖尿病可以通过饮食或开始非胰岛素药物治疗来控制。17.维生素B12缺乏：发表在RMJ杂志上的一项研究发现，在110例维生素B12缺乏的患者中，有90.4%的人报告出现麻木和感觉丧失的症状。其他症状包括：手、脚和腿麻木和刺痛，行走困难、舌头肿胀发炎、思维混乱、肌肉无力、疲劳。治疗：补充维生素B12，可以是药片，也可以是针剂。18.淀粉样变：淀粉样变是一种导致健康组织中异常蛋白积聚，进而影响病变部位功能的疾病。会影响患者的神经系统、肾脏、肝脏、心脏和消化道。症状可能包括：疲劳和虚弱、脚踝及腿部肿胀、呼吸急促、腹泻、体重减轻、手和脚的刺痛/疼痛。治疗可能取决于一个人的淀粉样变性的类型。目前还没有治愈淀粉样变的方法，但治疗可能有助于缓解一些症状。例如，医生可能会推荐化疗药物、免疫抑制剂或干细胞移植。19.莱姆病：被携带伯氏杆菌的蜱虫叮咬会导致莱姆病。这是一种影响神经系统的传染病。莱姆病的症状很像流感，比如发烧、发冷、疲劳和关节疼痛。未经治疗，他们可能会出现：关节肿胀、心率不齐、神经痛、呼吸急促、手脚疼痛或麻木。治疗取决于莱姆病的发展阶段。抗生素可以治疗早期莱姆病。晚期莱姆病可能需要抗生素和支持性治疗。20.药物副作用：服用某些药物，如化疗药物，会导致手部刺痛和麻木。有些人停止用药后症状可能会有所改善。然而，其他人可能会遗留永久性的刺痛和麻木。总之，刺痛和麻木感可由多种疾病引起。如果怀疑自己或身边的人心脏病发作或卒中，应立即寻求医疗救助。其他需要求医的病征包括：持续的、突然的或日益恶化的手部感觉丧失，手或手臂明显畸形，不能缓解的持续疼痛，逐渐衰弱。

痤疮是一种累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病。包含青春痘和粉刺，而粉刺既是一个“中医病名”也是痤疮的一个临床表现。痤疮还可以表现为丘疹、脓疱、结节、囊肿、瘢痕等。本病好发于面部和胸背部，主要好发于青少年。中医也有称本病为"粉疵"、"面疱"或"酒刺"。其实，中医有关痤疮的记载甚早，如《素问·生气通天论》中记载“汗出见湿，乃生痤疿”；“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”及“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”等较多论述。《医宗金鉴·外科心法》称本病为"肺风粉刺"，"此证由肺经血热而成，每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁"。笔者通过对经典的研读和临床实践观察，认为“肺胃蕴热”是痤疮的主要病机，临床辨治从肺胃肝脾等病位入手，结合规范患者饮食、睡眠等生活起居，完全通过单纯的中药调理，不需要任何外用药物，也不需口服任何抗生素，完全可以快速取效，短期治愈。说明中医治疗痤疮是有办法的，且临床疗效满意。

在FNA确定为良性甲状腺结节后，尽早或多次进行甲状腺超声随访是否有助于降低FNA检查的假阴性率？相关结果显示，若在FNA检查后2年、3年或4年之内进行超声随访，假阴性率分别为7.5%、7.8%和8.2%；若在2年、3年或4年之后再行超声随访，假阴性率分别为7.5%、6.6%和4.5%（P值无统计学意义）。针对甲状腺超声检查为良性结节但后续经甲状腺切除术证实为甲状腺癌这一事件的发生频率的研究结果显示，如果在后续2年、3年或4年之内进行超声随访，分别有7.5%、6.6%和8.2%的患者FNA检查存在假阴性；此外，使用FNA作为确定良恶性的标准，在随访2、3和4年的时间里分别有7.4%，6.6%和4.5%的假阴性率。但这些差异并没有统计学意义。基于上述研究结果（即甲状腺癌相关死亡率低，虽然有假阴性率但相应死亡率并未增加），研究者得出以下结论：对于初次FNA确认为良性结节的患者，建议在2~4年后对其甲状腺结节良恶性进行重新评估。

正常人血清钾浓度为3.3-5.5 mmol/L。血清钾<3.5 mmol/L则称为低钾血症。低钾血症是一种临床常见的电解质紊乱，可导致全身多系统并发症。低钾血症在临床上常见，较重要的危害是因血钾浓度降低对器官及系统功能的影响，严重时甚至会危及生命。例如，低钾血症可影响正常心肌收缩运动的协调性，早期可出现心率增快、房性或室性期前收缩，继之可出现心电图中ST段降低、T波平坦倒置、U波出现、T波与U波相连呈“驼峰状”，还会出现多源性室性早搏或室性心动过速，严重者可有心室扑动或颤动，甚至心搏骤停，危及患者生命。一、低钾血症的诊断血清钾<3.5 mmol/L可诊断为低钾血症。低钾血症典型的心电图改变是出现U波，T波低平、U波与T波配合形成的“驼峰”样改变。慢性低钾血症的患者可以没有典型的表现，低钾血症临床表现与血钾下降的程度有关。二、低钾血症的补钾注意事项1.无论原因如何，对于低钾血症患者，都要进行钾离子补充，最快的补充方式是静脉途径，其次是口服。对于急症患者，静脉补钾时首先要注意其原来的钾离子水平，需要在测定钾离子水平后再进行静脉补钾，否则一旦误判，容易出现外源性补充过快所导致的高钾血症。此外，补钾前必须确定患者的肾功能状态及尿量情况。若患者肾功能不全且尿量非常少，如每天尿量不足700ml，则需慎重。一旦补钾，患者肾脏排钾能力有限，加之肾功能不全时常合并代谢性酸中毒，钾离子由细胞内移至细胞外，更易导致高钾血症，将为患者带来更大风险。肾功能不全的患者有发生高钾血症的倾向，故补钾时要特别小心。2.补钾过程中要注意其他因素对补钾效果的影响。例如，要提前对患者进行血气分析，以判断其是否存在酸中毒或碱中毒。若未评价血气情况，即使补钾，也可能会由于酸碱失衡导致钾在细胞内外分布不均，治疗效果不佳，甚至出现高钾血症。所以，补钾治疗中要特别注意酸碱平衡。例如，在糖尿病酮症酸中毒时，需要特别重视补钾的时机，一旦给予小剂量胰岛素静脉持续滴注等标准化治疗及大量补液和补能量，患者的血钾水平很快会由偏高或正常变成低血钾，这时就需及时补充。当然，首先要确定患者能否正常排尿，见尿补钾也是基本原则之一。3.由于各种疾病的特点不同，其合并低血钾的救治原则也会不同。对于慢性低钾血症，需根据不同情况制定补钾剂量。人体每天需要的钾量为3-4 g，若存在难以控制的肠道失钾和慢性肾脏失钾，则需突破上述生理需要量。相对来说，口服补钾比较安全。口服补钾的剂型有口服液及片剂，可根据患者的原发病情况进行合理选择。有些患者在补钾的同时可以考虑应用一些不同作用机制的利尿剂或其他药物。例如，在肾脏疾病，如Bartter综合征和Gitlerman综合征治疗中，仅仅补充钾剂是不够的。另外，低钾血症救治过程中，还需注意患者的血清镁离子是否正常，若存在低镁血症，则单纯补钾效果不好，需同时补镁。

第八届海西糖尿病论坛上，中国医科大学附属第一医院单忠艳教授从妊娠期母体甲状腺激素影响后代脑发育的理论基础、妊娠期母体低T4血症和亚临床甲减分别影响后代脑发育的临床证据三大方面就此问题作了专题讲座，并强调早筛早治可以降低妊娠期母体甲状腺激素异常对后代脑发育带来的不良影响。一、妊娠期母体甲状腺激素影响后代脑发育的理论基础首先，证据表明，母体T4能够通过胎盘达到胎儿；胎儿对母体甲状腺激素的依赖是T4选择性的。其次，母体甲状腺激素可进入胎儿脑组织。胎儿脑组织的T3主要源于局部T4的转换而不是循环内的T3。因此，母体循环中的T4水平会影响胎儿的脑发育。进一步研究发现，影响不同胎龄胎儿脑发育的甲状腺激素来源有所不同，孕20周以前影响胎儿脑发育的甲状腺激素完全（孕12周前）或主要来自母体，其后则主要来自于胎儿。二、妊娠期母体低T4血症影响后代脑发育的临床证据首先，前瞻性研究发现，母体低T4血症可导致后代智力发育减低。其次，进一步研究发现，妊娠前半期FT4水平会影响后代的IQ及大脑结构。具体来说，母体FT4水平与后代IQ及大脑容量之间呈倒U型曲线关系，其水平过高或过低均可能会影响后代脑发育。三、妊娠期母体亚临床甲减影响后代脑发育的临床证据对1268例妊娠16-20周女性的回顾性调查研究发现，与对照者相比，妊娠前半期亚临床甲减女性的后代智力及运动发育评分明显降低。这提示，妊娠期亚临床甲减也可能会影响后代脑发育。但是，筛查和干预研究（CATS研究及TSH研究）并未能获得筛查及干预可改善后代智力的证据，这可能与妊娠期筛查和治疗的时间晚有关（分别是孕13周和孕16周左右）。四、降低妊娠期母体甲状腺激素异常对后代脑发育不良影响的对策——早筛早治降低妊娠期母体甲状腺激素异常对后代脑发育不良影响的对策是早筛早治。一方面，筛查应该关口前移，拟妊娠期和妊娠8周之前尽早筛查；另一方面要做到正确诊断、尽早治疗使TSH和FT4达标。仅对妊娠期甲状腺疾病高危人群进行筛查会漏诊30%~80%的甲状腺功能异常的妇女；而且，对于整个妊娠人群进行筛查的成本效益优于不筛查。因此，CSE指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期女性开展甲状腺疾病的筛查（筛查指标推荐选择TSH、FT4及TPOAb，筛查时机推荐在妊娠8周以前），也支持在妊娠前开展甲状腺指标筛查。2010年中国卫计委更是启动了《国家免费孕前优生健康检查》项目，并将TSH列为孕前妇女筛查的14项指标之一。对于妊娠期亚临床甲减而言，ATA指南制定了详细的筛查和治疗流程，设定了甲减妇女孕前及孕期L-T4剂量选择及治疗目标；强调了L-T4起始剂量的选择应依据TSH水平（升高程度）来决定。就甲亢而言，ATA指南也就孕前及孕期抗甲状腺药物的选择和治疗目标作出了详细推荐；强调甲亢患者一旦怀孕应立即就诊，需根据甲功情况决定是否继续应用ATD。需要特别强调的是，妊娠期甲亢应用MMI或PTU时应选择最小有效剂量，使母体FT4、TT4水平达到或适度高于参考范围上限。就低T4血症而言，相关指南推荐不尽相同。总的来说，大多数指南不推荐治疗。目前，我们建议查找原因例如碘过量和铁缺乏，针对病因进行治疗；对于T1期患者可选择L-T4治疗。

2018年1月，美国临床内分泌医师协会（AACE）联合美国内分泌学会（ACE）发布《2018 AACE/ACE 2型糖尿病综合管理策略共识声明》。在不同的2型糖尿病诊疗指南中，作为美国最专业的内分泌专业学术组织的AACE/ACE指南走在最前列，代表着糖尿病诊疗的发展方向，在国际上具有广泛影响力。2018 AACE/ACE 2型糖尿病综合管理策略主要包括如下方面：（1）生活方式优化；（2）超重或肥胖；（3）HbA1c的控制目标；（4）血糖控制目标；（5）糖尿病治疗药物；（6）低血糖风险；（7）体重增加风险；（8）糖尿病管理成本；（9）治疗分层；（10）联合治疗；（11）血脂及血压管理和相关并发症；（12）治疗评估。该指南可为我国糖尿病的防治提供重要借鉴，现就指南以下更新之处做简要解读。1.新指南仍旧强调，2型糖尿病患者联合治疗时应选择机制互补的药物2018 AACE/ACE新指南指出，2型糖尿病的二联治疗要求在二甲双胍或其他一线药物的基础上联合GLP-1激动剂、SGLT2抑制剂、DPP-4抑制剂、TZD、基础胰岛素、α-糖苷酶抑制剂、磺脲类或格列奈类等。若3个月内未达标，开始三联治疗。三联治疗要求在二甲双胍或其他一线药物的基础上加用二线药物，再加用以上药物。ADA也提出在没有动脉粥样硬化性心血管疾病的患者中，如果单药治疗或二联治疗在3个月内没有达到或维持HbA1c目标，则根据药物特性和患者因素加用另外一种降糖药物。药物选择应基于2型糖尿病的两个主要病理生理改变——胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损来考虑。此外，患者的血糖波动特点、年龄、体重、重要脏器功能等也是选择药物时要充分考虑的重要因素。联合用药时应采用具有机制互补的药物，以增加疗效、降低不良反应的发生率。2.血脂管理是2型糖尿病综合治疗管理中重要的一部分新指南依旧强调2型糖尿病患者综合管理的重要性，综合管理应包括对血脂、血压及相关并发症的管理。2型糖尿病患者合并血脂异常，可进一步增加大血管和微血管并发症的风险。中华医学会内分泌学分会曾于2011年颁布了《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识》，2017年对2011年版的《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识》进行修订更新，更好地规范我国2型糖尿病患者的血脂管理，预防动脉粥样硬化性心血管疾病的发生。在评估低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标的危险因素中，新版指南首次提出将慢性肾脏病（CKD）3~4期作为“极高危”风险因素，并推荐将LDL-C、非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）和载脂蛋白apo B作为治疗靶标。虽然某些2型糖尿病患者通过生活方式干预即可达到血脂谱改善的作用，然而更多患者需要通过调脂药物来使血脂控制达标以降低心血管危险。除非有禁忌证，他汀类药物是降低胆固醇的一线药物。基于疗效、耐受性及治疗费用的考虑，中国证据显示中等强度他汀类药物治疗适合于我国多数2型糖尿病合并血脂异常患者。经过中等强度的他汀类药物治疗后非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)仍不达标者，特别是甘油三酯(TG)≥2.3 mmol/L，可在他汀类药物治疗基础上加用贝特类药物等。而且，2018年AACE依然强调长期服用他汀类药物对血糖影响和增加新发糖尿病风险的获益。3.新指南仍然强调将严重及非严重低血糖风险降至最低至关重要低血糖不仅是糖尿病患者血糖达标的主要障碍，也是直接危害机体健康的重要因素。糖尿病患者低血糖的发生多由药物使用不当和饮食和运动不规律引起。2018年AACE/ACE指南仍然强调降低低血糖风险的必要性，因为这会影响到患者治疗的安全性、依从性及成本。每次随访时应该询问有低血糖风险的患者症状性和无症状性低血糖。最新ADA诊疗指南强调使用胰岛素治疗的患者如有无症状性低血糖或严重低血糖发作，建议放宽血糖控制目标，严格避免至少数周内再次发生低血糖，以部分逆转无症状性低血糖并减少以后发生低血糖的风险。对于清醒的血糖<3.9 mmol/L的患者，葡萄糖（15~20 g）是治疗首选。糖尿病管理成本不仅包括药物成本，还包括监测低血糖所导致的相关成本。糖尿病的管理应更关注治疗的安全性而非药物成本。对于部分无明显低血糖或其他治疗不良反应的患者，建议更严格的HbA1c目标（如<6.5%）或许也是合理的。这些患者可能包括那些糖尿病病程较短、仅用生活方式或二甲双胍治疗的2型糖尿病患者、预期寿命较长或无明显心血管疾病的患者。对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病并发症、有较多的伴发病，以及尽管实施了糖尿病自我管理教育、适当的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药物，而仍难达标的病程较长的糖尿病患者，较宽松的HbA1c目标（如<8%）或许是合理的。因此，糖尿病治疗药物的选择应个体化，需考虑药物降糖疗效及低血糖风险。4.新指南依然强调2型糖尿病心血管危险因素包括血压的综合管理在2型糖尿病患者中，血压升高与心血管事件风险增加有关。故不同的指南仍然均建议2型糖尿病患者在血糖达标的同时强调心血管危险因素的综合管理包括血压达标。同时AACE/ACE指南推荐血压的控制应该个体化。血压控制的目标值为<130/80 mm Hg。对于有合并症或有药物不良反应的体弱患者，血压控制目标可适当放宽；对于没有药物不良反应且较易达标的某些患者，血压可控制在<120/80 mm Hg。因较低的血压控制目标对卒中高危患者有益。当初始血压>150/100 mm Hg即开始双联降压治疗，降压药物选择ACEI或ARB其中一种药物，同时选择钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、噻嗪类药物中其中一种进行联合治疗。根据血压控制情况对药物进行选择，一般评估周期为2~3个月。ADA指南也建议，血压>120/80 mm Hg的患者改变生活方式包括超重或肥胖者减轻体重、减少钠和增加钾摄入的阻断高血压的膳食疗法（DASH）的膳食结构、酒精摄入适度以及增加体力活动。同时，通过定期监测尿白蛋白肌酐比值、血肌酐/估计肾小球滤过率（eGFR）和血钾水平等对利尿剂进行选择和剂量调整。每次随访应测量血压进行筛查。如发现儿童有正常高值血压（收缩压或舒张压高于同年龄、性别、身高组的第90百分位数）或高血压（是指收缩压或舒张压高于同年龄、性别、身高组的第95百分位数）应该非同日复测3次血压证实。正常高值血压的起始治疗包括针对控制体重和增加体力活动的饮食干预和运动。如果生活方式干预3~6个月血压不达标，应考虑药物治疗。高血压一旦确诊，应在生活方式干预的基础上考虑药物治疗。因此，在关注血糖的同时，应监测血压，不达标者应考虑进行生活方式干预或加用药物治疗。

2型糖尿病治疗最新方法：十二指肠粘膜表面重建术目前，全球有8.5%的成人患者有糖尿病，糖尿病的治疗面临严峻挑战。近期，英国伦敦大学学院附属医院Rehan Haidry发现了一种可替代胰岛素治疗糖尿病的新方法，即十二指肠粘膜表面重建术。众所周知，十二指肠内皱襞中含有可感知葡萄糖并发送信号给胰腺使其释放胰岛素的细胞。该方法采用消融治疗原理将一种微型球囊植入十二指肠，然后将球囊内充满热水以消融被糖尿病损伤的肠道表面细胞并促进新细胞生长从而促进机体产生更多胰岛素来治疗糖尿病。整个手术仅需耗时约1小时，患者术后当天即可出院，术后需流质饮食数天给十二指肠一定的恢复时间。Russell Pearson有幸成为首个应用这种新治疗方法的患者，其在十年前被诊断出患有糖尿病并接受二甲双胍治疗，随后二甲双胍用量不断增加，到2015年时已增加至最大推荐剂量（每天2500 mg），被医生警告可能很快需要每天注射胰岛素进行治疗。去年，Pearson转到在肠道疾病诊疗方面享有盛誉的伦敦大学学院附属医院，并成为首个接受十二指肠粘膜表面重建术治疗的患者。其术后几周复查发现，血糖完全恢复正常。Rehan Haidry教授指出，英国约有250万糖尿病患者，预计到2030年还将翻倍；糖尿病的治疗迫切需要新的有效治疗方法。这种新的十二指肠表面重建术无疑给糖尿病的治疗带来了新希望，比较适合病程在10年以内的2型糖尿病患者。目前，Haidry教授已采用该方法治疗了4位患者，均反应良好，未发生副作用。英国NHS信托基金会的Anthony Barnett评论认为，未来有必要进一步确定该手术对人体的长期影响及其是否会导致细胞癌变。

近年来研究发现，肝脏脂肪除了影响代谢功能外，还对肝脏疾病以及肥胖和糖尿病等代谢疾病有影响。本届美国糖尿病协会（ADA）科学年会6月11日开始的“肝脏脂肪与代谢功能——肥胖、基因与肠道相互作用”专题研讨会回顾了该领域的最新进展。研讨会上，来自佛罗里达大学的Kenneth Cusi教授介绍了肥胖及糖尿病时肝脏甘油三酯对代谢及肝脏疾病的影响。Cusi教授强调，目前临床医生及糖尿病专家对于肝脏脂肪的不良影响认识有限。实际上，肝脏脂肪不仅影响代谢，还可导致致动脉粥样硬化性血脂异常及胰岛素抵抗，可损伤肝脏进而导致非酒精性脂肪性肝炎（NASH）。他指出，过去几十年间，糖尿病患者肝细胞癌及心血管疾病风险显著增加。现在研究人员发现，肝脏脂肪在其中发挥了重要作用。鉴于现在已经有些药物能够逆转肝脏脂肪所引起的上述代谢变化，故医学界有必要了解其机制和临床意义。研讨会上，Cusi教授回顾了其研究团队近期发表的研究结果。从其研究结果来看，逆转功能性脂肪组织中的代谢异常会对肝脏脂肪所致的肝损伤产生深远影响，2型糖尿病治疗药物吡格列酮可使2/3的患者肝损伤得以逆转。因此，这种成本较低的通用药物适用于伴有NASH的2型糖尿病患者。另外，研讨会期间，Cusi教授还对目前正在研发中的以NASH代谢异常为靶标的很多药物进行了概述。加州大学圣地亚哥分校的Alan R. Saltiel教授指出肾上腺素可促进细胞分泌白介素-6（IL-6），IL-6可促进肝脏及其他部位的脂肪细胞燃烧脂肪、促使肝脏在空腹状态下停止产生葡萄糖。其所研究的药物可增加脂肪细胞对肾上腺素的敏感性，从而影响上述过程。Saltiel教授强调，IL-6肯定不是唯一一个参与其中的激素。加州大学的Bernd Schnabl教授回顾了肠道与肝脏相互作用的最新研究进展。近年来研究提示，肠道菌群参与了慢性肝脏疾病尤其是非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、NASH及酒精性肝病的发病。早在多年以前，人们就意识到肠道菌群与肝脏之间存在相关性。众所周知，肠静脉血液会回流至门静脉。这样一来，门静脉就将肠道与肝脏联系在了一起。因此，肠道的营养物质、细菌或真菌毒素都会通过门静脉进入到肝脏中。Schnabl教授强调，非酒精性肝病及酒精性肝病时肠道菌群会发生改变。他指出，通过益生菌及其他更有针对性的方法，有望改善肠道菌群，恢复肠道稳态，最终改善肝脏疾病。虽然，目前FDA尚未批准任何药物用于调节肠道菌群来治疗肝脏疾病，但是，精准微生物疗法已经进入临床前研究阶段。

1.干预时机妊娠期亚临床甲减的治疗时机应该是越早越好。我们知道，对于胎儿脑发育而言，其关键的时间点是在妊娠早期，即12周前。因为12周时胎儿刚刚建立甲状腺功能，之前不能够合成和分泌甲状腺激素，影响胎儿脑发育的甲状腺激素完全来自母体，故在这个时期给予足够的甲状腺激素对于胎儿脑发育是有益的。而上述两个研究都是在12周后给予L-T4治疗，起始治疗时机有点晚。因此，妊娠期亚临床甲减的干预时机越早越好，最好能在8周前，最晚不能晚于12周。2.治疗策略妊娠期亚临床甲减应用的治疗药物是L-T4，建议要根据TSH分层治疗来选择用量。建议分层治疗如下：若患者TSH在妊娠早期>2.5 mIU/L，建议每天服用50μg L-T4作为起始治疗剂量；若TSH>8 mIU/L，建议每天服用75μg L-T4起始治疗；若TSH>10mIU/L，建议每天服用100μg L-T4起始治疗。在起始治疗后，每2~4周监测一次甲状腺功能，根据检查结果调整L-T4用量。3.控制目标美国新指南推荐要将亚临床甲减患者的TSH控制在妊娠特异性TSH参考范围的下1/2；若没有相应的参考范围，则推荐将其TSH控制在2.5 mIU/L以下。因为将TSH控制在2.5 mIU/L以下对于减少妊娠不良结局有好处。