北京儿童医院泌尿外科科普号

我们科上周做的三个儿童肾脏肿瘤 今天恰巧同时回来病理 还是三个不同病理类型 治疗儿童泌尿系肿瘤我们是专业的

睾丸扭转和急性睾丸附睾炎——阴囊急症鉴别 北京儿童医院泌尿外科 林德富 阴囊突然发生的红肿和疼痛称为阴囊急症，是需要紧急诊断和治疗的疾病之一，最常见的病因是睾丸扭转、睾丸附件扭转、急性睾丸附睾炎。如发生睾丸扭转不及时治疗，睾丸将发生缺血、坏死和萎缩，会影响生育功能，因此需要引起医生、家长和患者的足够重视。除上述常见病因外，引起阴囊急性疼痛较罕见的病因有特发性阴囊水肿、腮腺炎病毒导致的睾丸附睾炎、精索静脉曲张、阴囊外伤血肿、嵌顿疝、急性阑尾炎或全身系统性疾病。 睾丸扭转有两个高发阶段，分别是新生儿期和青春期。急性睾丸附睾炎好发于1岁以内和12-15岁儿童。儿童睾丸附睾炎每年的发病率是0.12%。 睾丸扭转和急性睾丸附睾炎如何鉴别？ 睾丸扭转发生时，阴囊的疼痛为突然发作、疼痛向腹股沟区牵涉并伴有恶心呕吐等症状；附睾睾丸炎疼痛没有扭转发作的突然，为逐渐加重的痛感。发病的早期，附睾炎的疼痛部位位于睾丸的后侧；但是睾丸扭转为整个睾丸疼痛，红肿的程度更严重；附件扭转可于睾丸上端触及局部的较为孤立的压痛点。 查体时睾丸扭转患者睾丸呈横位，提睾反射消失，抬举睾丸不能减轻疼痛；睾丸附睾炎患者睾丸仍为垂直位，提高反射可以引出，抬举睾丸可使疼痛减轻。 11%-19%的急性睾丸附睾炎患者有发热症状。10%-23%附件扭转患者可在睾丸上极发现“蓝点”。 超声是诊断阴囊急诊最常用的方法，敏感性63.6%-100%，特异性97%-100%，是临床医生决定治疗方案的重要参考依据。通过超声下睾丸的形态、质地、血运等情况，协助诊断。 治疗 当出现阴囊肿痛时，需要立即就医，错过最佳治疗时机后果十分严重。 急性睾丸附睾炎： 根据严重程度，采取相应的抗炎治疗方案，治疗前可做尿常规和尿细菌培养。治疗期间避免剧烈运动，给予支持治疗。如在治疗过程中，出现疼痛、红肿加重，需要及时复查。对于细菌感染严重者，可并发睾丸脓肿、坏死等严重后果，需要手术探查、清创治疗。 睾丸扭转： 高度怀疑睾丸扭转，需要立刻急诊手术，将扭转复位。对于医疗欠发达地区，诊断不清，不能确定是否为睾丸扭转，也应手术探查，避免延误手术治疗的最佳时机，导致睾丸坏死。睾丸扭转度数和手术复位时间是决定患侧睾丸术后是否有功能的最重要的两个因素：当睾丸扭转大于360°，复位时间超过发病后4小时，即使手术治疗将睾丸复位，日后睾丸也会发生明显萎缩；睾丸扭转大于360°，手术探查时间超过24小时，睾丸坏死几率极大，即使保留睾丸也几乎均会发生睾丸彻底消失或严重萎缩；睾丸扭转在180-360°之间，12小时内复位，日后睾丸发生萎缩的概率较少。 如怀疑睾丸扭转而没有立即手术的条件，阴囊冷敷是院前的辅助手段，可减少复位后的缺血再灌注损伤和氧自由基对睾丸组织的二次创伤。 预后和随访 生育功能： 对于生育功能的结果没有定论，部分研究结果尚存争议。一项研究显示，单侧睾丸扭转复位成功后，其生精子能力会下降50%。因腮腺炎病毒引起的附睾睾丸炎，受累及的睾丸发生萎缩的概率为30%。近期一项研究表明，单侧睾丸扭转手术治疗后，生育几率是正常的。 激素： 睾丸扭转治疗后患者可保质正常的性激素水平。

什么情况下肾积水需要手术治疗？当肾积水患儿在随访过程中，出现如下指征则需要考虑行手术治疗：1出现肾积水的临床症状，如腰部疼痛、泌尿系感染、高血压等；2肾积水分肾功能小于35%-40%、利尿肾核素显像半排时间大于20min；3肾图提示梗阻，分肾功能大于40%，但是在超声随访过程中肾积水加重，肾皮质变薄，或者复查过程中分肾功能下降大于5%-10%；4双侧中、重度肾积水，孤立肾肾积水的手术治疗应该更加积极。手术方法治疗肾积水（肾盂输尿管连接部梗阻）标准的术式是开放Anderson-Hynes技术，即切除狭窄段输尿管，将肾盂最低点与正常输尿管重新吻合，从而恢复输尿管的通畅性，手术的成功率为90%至100%，操作步骤见示意图：有经验的医生可以采用微创技术完成手术，即应用腹腔镜手术完成Anderson-Hynes手术，手术的原理和开放手术基本相同。无论是开放手术还是微创手术，手术成功率是相似的。腹腔镜手术伤口小，美容效果更好。相对于开放手术，腹腔镜手术视野好，住院时间短，术后疼痛较少，恢复较快。虽然目前微创手术技术成熟，但是也仍需根据患儿的疾病特点合理应用。对于肾积水巨大，年龄小于6个月的婴儿，应用微创手术治疗并不能获得明显的益处，选择标准的开放手术吻合更加确切，更有利于术后的恢复。肾积水手术成功的标准：1.临床症状缓解；2.肾功能稳定，不在继续加重；3.复查影像学检查显示肾盂前后径减小，肾实质厚度增长。Anderson-Hynes手术后再梗阻率为5%至10%，常见的原因是：吻合口周围尿液刺激引发炎症反应，高位输尿管引流，异位血管压迫，输尿管扭曲，输尿管狭窄段长，肾盂过大不利于引流等。早期出现再梗阻表现，可以采取相应的措施对症处理，如术后半年再梗阻现象仍持续，则需要再次手术，切除梗阻病变。手术后随访因为成人的身体结构基本定型，肾积水手术复查确定病情平稳后，无需频繁的复查。儿童处于快速发育期，手术成功后仍需定期进行随访，常用的复查项目有超声、静脉肾盂造影和肾核素显像。建议在术后3个月、6个月、1年以及之后每1-2年行泌尿系超声监测。如超声检查出现肾积水加重，需要复查静脉肾盂造影或肾核素显像。数据显示少部分肾积水患儿术后9-13年出现再梗阻现象，术后15-20年出现高血压和蛋白尿表现，因此儿童肾积水术后建议长期随访。

感谢家长朋友的评价和经验分享。隐匿阴茎表现为包皮口狭窄和包皮分布异常，临床症状多为排尿鼓包、排尿费力、包皮感染等，日常清洗时无法彻底翻开，在精神和心里上给儿童和家长带来困扰。这种情况建议请专业的儿童泌尿外科医生评估，因为轻度和没有并发症的患者通过保守治疗就能治愈，对于程度较重者或保守无效者推荐手术治疗。

每年进入暑假，儿童医院的泌尿外科都会人满为患，其中最大的原因就是来割包皮的小朋友。那么到底包皮要不要割呢？割了有什么好处？不割有什么坏处？这些都是让家长们极为纠结的问题。在此，我会针对这些家长非常关心的问题系统性的做出解答，希望能给各位家长带来帮助。外国人都割包皮，所以有好处？ 确实，有一些外国包皮环切比率非常高，不过这是有原因的。比如以色列等国家，是由于宗教信仰的原因。再如澳大利亚、韩国、美国，这些国家是由于割包皮文化影响而形成的“习惯”。但并不是所有外国都是如此，例如一些北欧国家，包皮环切率则非常低。而我国并没有包皮环切的传统，多年来并没有什么不好的影响。所以，不要过度的崇洋。男孩子都需要割包皮吗？ 绝大多数的龟头男孩在新生儿期都是包茎，这属于生理性包茎，不需要任何处理，大多数随着年龄的增长，包皮口会越来越大，包皮就可以上翻显露出龟头来。但在儿童期，包皮普遍是偏长的，部分在青春期后会得到改善，所以，严格来讲，包皮过长在儿童并不是病。 但有一些情况，是需要进行手术的。有的孩子经常会出现包皮红肿、疼痛、流脓等发炎的情况，或者包皮口发白、僵硬，形成瘢痕，或者由于外伤造成病理性包茎，以上这些情况是需要进行手术的。割包皮到底好不好？ 包皮环切手术后，龟头就永远露在外面了，再也没有包皮覆盖了，这到底有什么好处？最直接的好处就是清洁方便了，大大减少了感染的可能，还能一定程度上减少性传染病的感染几率。此外，割包皮可以降低龟头敏感性，在成年后一定程度上延长性生活的时间。不过，有些家长认为割包皮后会促进阴茎的发育，这其实是个误区，并没有研究表明包皮手术后的孩子生殖器会发育的更好。割包皮有什么不好？ 割包皮有上面说的这么多好处，那是不是每个男孩都应该割包皮呢？当然不是！割包皮毕竟是手术，就意味着有并发症，比如出血、感染、伤口裂开、尿道损伤、瘢痕等等。所以，是否需要手术，一定要有经验的小儿泌尿外科医生来判断。 另外，在手术前经常有家长（绝大多数是宝妈）提醒我：不要把孩子的包皮切“短”了，要留一些覆盖龟头。包皮环切手术的目的就是完全暴露龟头，不然会造成粘连、再次包茎等情况。包皮环切术后外观哪些情况是不能割包皮的？ 如果孩子存在尿道下裂、阴茎下弯、隐匿阴茎等情况，是不能进行包皮环切手术的，需要到小儿泌尿外科就诊。 另外，胖孩子一定要减肥后再进行手术。胖孩子由于下腹脂肪厚，割包皮后阴茎也不会露出来，外观难看不说，还容易造成瘢痕性的狭窄。肥胖孩子包皮环切术后外观包皮环切术后需要怎么护理？ 包皮环切术后伤口愈合时间在两周左右，所以一定要预留出2-3周的休息时间。术后最好采取暴露，如果非要外出，尽量要穿着保护性内裤，防止摩擦伤口引起不适。另外，如果出现出血、红肿、流脓、排尿困难等情况，一定要及时就诊。如果不进行手术，平时需要怎么办？ 在男孩3岁开始，家长们可以开始尝试帮助孩子翻包皮，采用循序渐进的办法，避免需要撕裂引起不适。学龄期后，需要培养孩子自己清洗和护理的意识。10岁以上，一定要自己翻开包皮进行清洗。 翻包皮时一定要注意，清洗后要把包皮复位，防止发生嵌顿。如果发生嵌顿，家长们如果不能进行复位，就要立刻到急诊就诊，不然会越来越肿，甚至把龟头勒坏。写在最后 割包皮不是切菜，各位家长一定要慎重。是否需要手术一定要到小儿泌尿外科就诊，让医生进行判断。男孩因为还未到发育期，阴茎和包皮与成人有所不同，所以手术也一定要请有经验的小儿泌尿外科医生进行。

1.肾盂输尿管交界处狭窄：小儿泌尿外科微创最常见肾积水原因之一，也是最广泛应用腔镜的疾病之一，手术创伤小，术后恢复快，住院时间短，外观美观。唯一缺陷便是在在肾盂输尿管吻合以后需留置双J管，而此管需1-2月后再次取出，年龄小的需在全麻下经尿道取出（无需切口），而年龄大的或者女孩可以试着局麻（外抹局麻药）下取出。 2.膀胱输尿管反流：经膀胱外输尿管埋植法，伤口位于脐部及其左右，每个伤口0.3CM，术后无明显膀胱痉挛症状（腹痛，呕吐，尿痛，尿血），术后恢复极快，仅需住院3-4天。无引流管无支架管，仅有一尿管，出院前拔除即可。 相比传统手术需住院十天，伤口位于中下腹（近似剖腹产口），传统手术术后膀胱痉挛症状比较明显。 3.输尿管远端狭窄（肾输尿管积水）：此病微创选择具有一定局限性，应根据输尿管远端膨出情况，开口是否异位等情况而定，但术后恢复，创伤也优于开放手术。 4.重复肾畸形，根据上下半肾功能及畸形，选择手术方法包括腹腔镜上半肾及其输尿管切除（上半肾功能极差情况下），腹腔镜上半肾输尿管与下半肾输尿管端侧吻合（上半肾功能较好情况），腹腔镜上半肾盂与下半肾输尿管端侧吻合（上半肾肾盂输尿管交界处狭窄+远端梗阻），等等，均可采用腹腔镜进行。 5.其它疾病：肾囊肿，输尿管中段狭窄，隐睾，腹股沟斜疝，鞘膜积液，性腺活检等等