髋臼指数是预测儿童髋关节脱位闭合复位术后残余髋臼发育不良的最佳指标(Acetabular index is the best predictor of late residual acetabular dysplasia after closed reduction in developmental dysplasia of the hip)作者:黎艺强,郭跃明,李明,周庆和,刘远忠,陈伟东,李敬春,Federico Canavese,徐宏文单位:广州市妇女儿童医疗中心儿童髋关节脱位(DDH)闭合复位术后残留髋臼发育不良是临床上常见现象,目前如何预测以及处理残留髋臼发育不良还存在争议。文章根据最终结局,分为满意组(Satisfactory)、不满意组(Unsatisfactory)和二次截骨手术组(OP-group)。测量了DDH术后髋臼指数(AI)、中心边缘角(CEA)、Reimer外移指数(RI)、中心-股骨头距离差(CHDD)随时间变化情况(术前,术后1年、2年、3年、4年、5-6年、7-8年,9-10年)。用术后1、2、3年、4年的AI、CEA、RI、CHDD值去预测最终结局(是否满意)。结果提示:一、所有组别的AI值随时间变化明显改善。满意组(Satisfactory)的AI到术后7-8年才趋于稳定,而不满意组(Unsatisfactory)的AI到术后3年趋于稳定。满意组的CEA随时间明显改善,而不满意组的CEA随时间无明显改善。二、左右组别的RI值和CHDD值随时间无明显变化三、Logistic 回归和ROC曲线分析提示AI、CEA、RI都可以用来预测最终结局(残留髋臼发育不良),CHDD不是预测指标四、DDH闭合复位术后1年AI>28°、CEA<14°、ri>34.5%; 或2年以后>25°、CEA<20°、ri>27%,都提示最终可能出现残留髋臼发育不良。五、AI的敏感性、特异性、诊断准确率比CEA和RI好结论:DDH闭合复位术后,疗效满意组和不满意组的髋臼发育模式存在差异。满意组髋臼发育直至7-8岁才趋于稳定,而不满意组术后3年即趋于稳定。AI、CEA、RI都可以用来预测残留髋臼发育不良,但AI是最佳指标。如果术后1年AI>28°, 术后2年AI>25°, 则提示最终可能出现残余髋臼发育不良。CEA和RI可以用作决定是否行二次骨盆截骨手术的次要辅助指标。参考文献:Li YQ, Guo YM, Li M, Zhou QH, Liu YZ, Chen WD, Li JC, Canavese F, Xu HW; Multi-center Pediatric Orthopedic Study Group of China. Acetabular index is the best predictor of late residual acetabular dysplasia after closed reduction in developmental dysplasia of the hip. Int Orthop. 2018;42(3):631-640.
发育性髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip,DDH)是儿童骨科临床上最常见的疾病之一。随着DDH早期筛查的普及,越来越多的患者被早期诊断和治疗,极大地提高的DDH的治疗效果。然而,广泛的筛查也带来了很多问题,其中之一便是假阳性的问题,很多没有DDH的婴儿被诊断为DDH而接受治疗。在儿童骨科门诊中,家长最常见主诉便是:我小孩刚刚在保健科看了,发现大腿皮纹不对称,是不是髋关节脱位?在回答这个问题之前,我们先来了解皮纹不对称是怎么回事,为什么保健科医生看到大腿皮纹不对称就让你来看儿童骨科。在先天性髋关节脱位的患者中,由于脱位侧的股骨头向上、向外移位,造成脱位侧肢体短缩,从而导致脱位侧大腿皮肤褶皱,形成双侧大腿皮纹不对称的表现。而对于只有髋臼发育不良而没有髋关节脱位的患者的(如Graf 2型),则大腿皮纹是否对称与髋关节发育不良之间没有必然联系。尽管如此,很多家长还是不能肯定大腿皮纹不对称到底有没髋关节脱位?还是会反复询问到底需不需要治疗?其实,这主要就是DDH筛查的问题。2014年,美国骨科学会(AAOS)发布了一个基于临床证据的对于小于6个月的婴儿DDH的诊疗指南。该指南共9条,回答了临床上常见的9个问题,用以指导婴儿DDH的筛查和治疗。一、要不要对所有婴儿进行常规髋关节B超检查?不要对所有的来诊婴儿常规进行B超检查。有两个高质量的临床研究,样本量分别为15299例和11925例,与常规B超组相比,虽然晚发性DDH的发生率在常规筛查组(不常规做B超)中数值稍高,但两者没有统计学差异。此外,对所有的婴儿进行B超检查会增加假阳性率,从而导致过度治疗。所以该指南不建议进行常规B超筛查。二、如何对有DDH风险因素的患儿如何评估?对于有DDH风险因素的患儿,建议行影像学检查(B超或X线)。DDH风险因素包括:臀位产、家族史、髋关节不稳定病史(Barlow试验阳性或可疑阳性)、足部畸形。最好在年龄2-6周时行B超检查。对于大于4个月的患儿,可行髋关节X线检查。三、不稳定髋关节的影像学检查年龄<6周的患儿,如果体格检查提示髋关节不稳定,建议行B超检查,以指导支具的治疗。四、婴儿髋关节影像学检查的选择对于年龄大于4月的婴儿,建议行骨盆X线检查。B超检查依赖检查者的经验,测量者之间的差异较大,而X线检查更客观。学者Tudor等对1430例髋关节B超检查中筛选出的74例诊断为DDH的患者再进行X线检查,结果只有44例确诊为最终需要治疗的DDH。可见,与X线相比,B超会显著增加假阳性率,并导致过度治疗。不过,X线检查有一定放射性,会给患儿带来一定风险。五、如果体格检查髋关节正常,应如何进行监测?如果体格检查(不是B超或X线检查)提示髋关节正常,建议在患儿6个月时再次进行体格检查。如果不复查,有可能会增加迟发性DDH漏诊的风险。六、对于髋关节稳定,但B超检查异常的婴儿(年龄<6周)如何处理?对于年龄小于6个月的婴儿,如果体格检查提示髋关节稳定,但B超提示髋关节异常,可以暂时观察,不推荐立刻用支具治疗。不过,这可能会增加DDH患者延迟治疗的风险。虽然指南上没有说明,但依据笔者的经验,可以6-12周后复查。如果仍提示有异常才考虑治疗。七、对于不稳定的髋关节如何处理?立即支具治疗,或2-9周后再支具治疗。对于不稳定的髋关节,患者可以选择立即治疗,或延迟治疗(2-9周)。目前,对于体格检查发现的不稳定髋关节,是否立刻进行治疗还存在争议。因为立即治疗可能会带来过度治疗的风险,而延迟治疗则会带来残余髋臼发育不良的风险。八、对于不稳定髋关节,如何选择支具治疗?对于不稳定的髋关节,von Rosen支具、Pavlik吊带、Craig,或Frejka支具等都可以选择。von Rosen支具优于Pavlik吊带、Craig,或Frejka支具。在国内,用的最多的是Pavlik吊带,它是一种软支具,舒适度更好。von Rosen等硬支具可能会增加皮肤刺激的风险,所有的支具都有股骨头坏死的风险。九、DDH患者支具治疗中的监测定期体格检查和影像学检查(B超或X线检查)。对于DDH患者接受支具治疗时应该定期复诊,行X线或B超检查,以调整支具,或改变治疗方案。但多久复查一次还没有统一的意见。根据我们的经验,如果是髋关节脱位的患者,早期最好每周检查1次支具佩戴情况,2-4周接受影像学检查以明确复位情况。如果4周,仍未能复位则需考虑改变治疗方案(如改为石膏固定)。如果是单纯髋臼发育不良的患者,可以4-6周复查B超一次。综上所述,对于年龄<6个月的婴儿,DDH的筛查和治疗需遵循一定的原则。只有遵循该原则,才能提高早期诊断和治疗的效率,同时也减少过度治疗的风险。回到本文开头的问题,腿纹不对称到底要不要治疗?其实腿纹不对称与DDH之间没有必然联系,它只是髋关节完全脱位后的症状之一。您需要看的不是腿纹不对称,而是检查髋关节。对于这些病人的处理方法,只要遵循AAOS的治疗指南即可。
小儿足内翻畸形——先天性马蹄内翻足,是小儿中十分常见的一种下肢畸形,出生后即发现单侧或双侧足部形态异常呈现内收、内翻、马蹄畸形。尽管足内翻畸形在出生时即被发现,但仍有很多家长甚至医生认为该病需等到年龄大点时才能治疗,从而延误了最佳的治疗时机,给后续治疗带来极大困难,也显著增加了治疗后的复发率。病因目前先天性马蹄内翻足的病因尚不明确,可能与足部骨基质发育异常或神经肌肉单位内的软组织原发性异常有关。诊断要点1.足内翻;2.踝跖屈;3.足前部内收;4.胫骨内旋;5.患足背伸受限。治疗目前国际上广泛推广的治疗方法为Ponseti石膏矫形。该方法简单、有效、费用低,通过该方法治疗后90%以上的患儿能获得痊愈,复发患者小于5%。治疗时间最好在出生后1周内进行。很多家长特别是老人家,经常不愿早期带患儿来就诊,到了满月以后甚至3月、1岁才来治疗,随诊小还年龄的增长足部畸形会越来越重,足部也会更僵硬,给我们的治疗带来极大困难,严重影响治疗效果,增加疾病的复发率,更加医疗费用。Ponseti治疗方法主要过程为:石膏矫形(5次左右,每周一次),然后行跟腱松解术,术后石膏固定3周,然后再穿矫形鞋,直至4岁。术后第一年内,患者需3个月复查一次,然后可以半年复查一次,如有复发可及时进行处理。家长平时可以给患儿进行足部按摩,可以增加患足的柔软性,避免术后僵硬。绝大多数马蹄内翻足都可通过Ponseti石膏矫形获得痊愈,但是年龄较大的患者(4-5岁以上),由于患者足部十分僵硬,Ponseti石膏矫形难以矫正。需通过其他方法,如外固定架进行治疗。目前我院采用Ponseti法治疗马蹄内翻足已经超过2500例,复发率小于5%。配合下肢步态分析检查(3-4岁),我们可以全面评估患者足部功能恢复情况,准确指导复发患者的治疗。本文系黎艺强医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
小儿肌性斜颈是临床中十分常见的疾病。主要由胸锁乳突肌挛缩、牵拉颈部所致,表现为头颈偏向患侧、下颌转向健侧,形成特殊的姿势性畸形。随着年龄增长,畸形会逐渐加重,严重影响患儿的健康。本文就家长较为关注的几个问题予以解答。1、小儿斜颈有哪些类型?造成这些种类的斜颈的原因分别是什么?小儿斜颈的种类有很多,可分为先天性斜颈和后天性斜颈;根据发病原因也可分为肌性斜颈、眼性斜颈、骨性斜颈、耳源性斜颈、习惯性斜颈、头颈部感染所致斜颈。肌性斜颈是由于胸锁乳突肌挛缩所致;眼性斜颈是因视力障碍,如屈光不正、眼肌麻痹、眼睑下垂等,视物时出现头颈外斜;骨性斜颈由颈椎先天性畸形引起,包括颈椎半椎体、齿状凸畸形、颈椎融合等;耳源性斜颈主要是因先天性听力障碍,导致患者习惯于侧头听声,形成姿势性斜颈;此外,头颈部感染,如一侧咽喉炎、扁桃体炎、淋巴结炎等刺激一侧头颈部,也可导致暂时性斜颈。2、为什么说小儿肌性斜颈是先天性的?有遗传的因素吗?小儿肌性斜颈是由于先天性胸锁乳突肌挛缩所致,患儿出生即表现出头颈歪斜、胸锁乳突肌紧张、头颈活动受限等症状,因此认为小儿肌性斜颈是先天性的。目前还不能确定肌性斜颈是否存在遗传因素。3、一般哪些原因会导致小儿肌性斜颈?一般认为,肌性斜颈与胎位异常和难产及产伤有关。胎位异常,尤其是臀位产,其肌性斜颈的发生率显著升高。分娩过程中出现难产或产伤,可引起胸锁乳突肌血流受限、缺血、出血、血肿机化、肌纤维变性,引起胸锁乳突肌的挛缩,从而导致肌性斜颈的发生。4、自然分娩是不是比剖宫产更容易导致孩子发生斜颈?尽管难产和产伤能够显著增加肌性斜颈的发病,但目前没有研究证明正常自然分娩会比剖宫产更容易导致孩子发生肌性斜颈。5、小儿肌性斜颈与妈妈怀孕过程中的睡觉体位不当或者运动不够有关吗?目前没有肌性斜颈与母亲怀孕过程中的睡觉体位以及运动量之间的关系的研究,因此尚不能认为这两个因素与肌性斜颈的发生有关。6、抱宝宝或者哺乳时长期保持同一个姿势会导致孩子斜颈吗?这是肌性斜颈吗?抱宝宝或者哺乳时长期保持同一个姿势也可能导致小孩头颈经常歪向一边,但这不是肌性斜颈,而是姿势性或习惯性斜颈。患儿颈部胸锁乳突肌不紧张,头颈活动良好,B超检查也提示胸锁乳突肌正常。一般经常更换怀抱姿势后可以逐渐自行矫正。7、如何区分小儿肌性斜颈导致斜视还是斜视会导致斜颈?斜视主要由眼外肌麻痹引起,患者注意一个物体时斜视眼的物体成像不能落在视网膜的中心凹上,需要通过头颈歪斜才能得以校正,临床上表现为姿势性斜颈。可以通过以下几个方法得以区分肌性斜颈和斜视引起的斜颈:一是体格检查,肌性斜颈可扪及颈部胸锁乳突肌较硬的包块或胸锁乳突肌挛缩、紧张,伴头颈活动受限;而斜视导致的斜颈则颈胸锁乳突肌正常,头颈活动正常,但伴有眼球活动障碍;二是行颈部B超检查,肌性斜颈提示胸锁乳突肌回声增强、肌纤维紊乱。8、小儿肌性斜颈需要怎么治疗?患儿一旦确诊为肌性斜颈,就必须接受治疗,否则肌性斜颈会随着年龄的增长不断加重。目前,对于1岁以内的肌性斜颈,建议进行按摩、理疗,一半以上的小孩通过按摩、理疗可以获得痊愈。而对于1岁以上的患儿,建议手术治疗,手术方法为胸锁乳突肌松解术,出院后配合头颈部功能锻炼,一般均可以获得良好疗效。该手术住院时间短(3天),恢复也很快。
儿童o形腿、X形腿在临床上十分常见,在儿童骨科门诊中,有很大一部分妈妈因为这种情况带小孩前来就诊。下面,黎大夫给您详细解答一O形/X形腿到底是什么?究竟该如何应对? 儿童o形腿、X形腿的医学术语为膝内、外翻。人体下肢的力线是处于一个范围之内的,在这一范围之内下肢的力学处于最优状态,消耗的人体能量处于最佳状态。很多妈妈误认为,下肢完全笔直应该是最漂亮的。其实,这种观点是错误的。大腿、小腿、和膝关节自身都存在一定角度,一方面可以很好地负重,另一方面还需一定的弹性以维持肢体平衡。第一个图就是膝关节内外翻角度随时间变化的曲线。在2岁以内,很多小孩的膝关节是内翻的,而在2岁以后就变成外翻了。第二个图就是家长最关心的踝关节之间的距离。最大可以达到8cm,但这也是正常的。当然,膝内外翻是否需要治疗,首先需要排除其他的疾病,即病理性膝内外翻。最常见的就是小儿缺钙导致的佝偻病。此外,就是外伤导致的生长板损伤。对于小孩X形、o形腿,特别是角度较大的小孩,进行X线照片是很有必要的。一方面可以了解膝内外翻的幅度,同时还可以判断有无病理性因素。左边这个小孩(1岁10月)膝外翻要不要处理呢? X线照片是正常的,所以不用 处理,观察即可。右边这个小孩膝外翻要不要处理? X线照片提示有问题,左膝明显外翻,因此需要处理。那么,膝内翻要如何治疗呢? 对于年龄小的患儿,症状不严重的患儿,可以采用支具治疗。对于病情较严重的患儿,我们可以采用生长板阻滞、截骨矫形的手术治疗。总之,大多数儿童膝内、外翻是生理性的,一般无需特殊处理。不过,妈妈们也不能放松警惕,最好咨询儿童骨科专科医师,进行相关的检查,以排除病理因素,以便及时处理。本文系黎艺强医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
右侧髋关节脱位X线 发育性髋关节脱位(Developmental Dysplasia of the Hip,DDH)又叫先天性髋关节脱位(CDH),是一种对儿童发育影响比较大的疾病,也是导致儿童肢体残疾的主要疾病之一。具体发病原因尚未阐明,可能与遗传、臀位产、捆腿等因素造成单侧或双侧髋关节不稳定有关,从而导致股骨头与髋臼呈半脱位或完全脱位状态。 临床表现1. 新生儿和婴儿表现: (1)关节活动障碍:患肢常呈屈曲状,活动较健侧差,蹬踩力量位于另一侧。髋关节外展受限。 (2)患肢短缩:患侧股骨头向后上方脱位,常见相应的下肢短缩。 (3)皮纹及会阴部的变化:臀部及大腿内侧皮肤皱褶不对称。患侧皮纹较健侧深陷,数目增加。女婴大阴唇不对称,会阴部加宽。 2. 幼儿期表现: (1)跛行步态:跛行是小儿就诊时家长最常见的主诉。一侧脱位时表现为跛行;双侧脱位时则表现为“鸭步”,患儿臀部明显后突,腰前凸增大。 (2)患肢短缩畸形:除短缩外,同时有内收畸形。辅助检查 B超检查:适用于0-6月的患儿。常规骨盆正位片:适用于6个月以上的儿童。CT及MRI检查:CT可以评价股骨头与髋臼的骨性情况,明确两者三维位置关系;MRI则能够更加综合的评价髋臼内的情况,以及股骨头及髋臼的对位关系。治疗年龄临床表现治疗方案0-6月下肢活动障碍,患侧短缩,皮纹及会阴部不对称Pavlik吊带治疗6-24月患侧短缩畸形,步行儿童出现跛行,有儿童出现单侧下肢无力,或站立时姿势异常闭合复位+石膏外固定大于24月双侧脱位表现为:鸭步单侧脱位表现为:跛行双侧髋关节外展受限年龄较大患儿可能出现疼痛等不适。仍可以尝试闭合复位(特别是3岁以内的患者)。复位失败者必须开放复位+石膏外固定,必要时行骨盆及股骨截骨术。 小于6个月患儿髋脱位行Pavlik吊带治疗 6个月以上患儿髋脱位闭合复位+髋人字石膏外固定 左髋脱位闭合复位+石膏外固定后复查X线,末次随访时恢复良好 4岁左侧髋脱位患儿行骨盆截骨术+左股骨短缩截旋转骨术后X线术后随访1. 闭合复位患儿:出院2周后复查,6周后入院更换石膏,再出院后6周拆除石膏改外固定支具;2. 开放复位患儿:2-4周门诊复查,术后3月后拆除石膏,根据情况佩戴带支具,术后半年后可下地行走。3. 通常术后随访时间5年以上,伤口愈合良好,股骨头和髋臼对位可,髋臼指数基本正常,无股骨头坏死情况。患儿行走良好,达到治愈标准。预后先天性髋关节脱位如果不治疗,随着年龄的增大患儿步态异常会逐渐加重,还会出现髋部疼痛不适,对生活造成极大影响。目前国际上对先天性髋关节脱位的治疗已经形成了一套标准流程,先天性髋关节脱位的预后良好,如果能够早期治疗,绝大多数患儿经治疗后可完全恢复至正常,就诊年龄越早,效果越好。大于18个后治疗方式较复杂,效果也较年龄小的患儿差。 建议家属一定要密切关注宝宝的下肢有无活动异常,如有问题,一定要带患儿去儿童专科医院(必须有独立的儿童骨科)进行治疗。目前很多大型综合医院没有小儿骨科,因此一般成人骨科医生不会治疗该病!否则,如果误诊误治,很容易形成股骨头坏死,患儿必定会留下严重的后遗症,让患儿一生都痛苦!在广东,治疗该病最有经验的是广州市妇女儿童医疗中心(广州市儿童医院)。其次南医三院、深圳市儿童医院也可以。