萧山区第二人民医院科普号

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scarpregnancy, CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的1种异位妊娠，是1个限时定义，仅限于早孕期（≤12周）；孕12周以后的中孕期CSP则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入”，如并发有胎盘前置，则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入，胎盘前置状态”，到了中晚孕期则为胎盘植入及前置胎盘，即形成所谓的凶险性前置胎盘（pernicious placentaprevia）。由于CSP可以造成清宫手术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤，甚至切除子宫等，严重威胁妇女的生殖健康甚至生命，已引起临床上的高度重视。 CSP的发生率为1∶2 216~1∶1 800，占有剖宫产史妇女的1.15%，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%[1-2]。目前，CSP 的发病机制尚不清楚，对CSP的诊断与治疗在国内外均无统一的标准和指南以及较好的循证医学证据，缺乏大样本量的随机对照研究。鉴于CSP发生率逐渐升高及其所引起的严重并发症，以及近几年对CSP诊治经验的积累及大量的临床研究结果，有必要结合2012年中华医学会计划生育学分会制定的“CSP诊治共识”[3]，改进并形成我国关于CSP诊治的新的专家共识，以指导临床工作，规范临床诊疗行为。特别说明的是，本共识仅针对的是孕12周内的早孕期CSP。1.临床表现 CSP早孕期无特异性的临床表现，或仅有类似先兆流产的表现，如阴道少量流血、轻微下腹痛等[4]。2.诊断CSP的诊断方法首选超声检查，特别是经阴道和经腹超声联合使用，不仅可以帮助定位妊娠囊，更有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。典型的超声表现[5]为： （1）宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊； （2）妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产子宫切口部位），部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动； （3）子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失； （4）彩色多普勒血流显像（colorDoppler flow imaging，CDFI）显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。当超声检查无法明确妊娠囊与子宫及其周围器官的关系时，可进行MRI检查。MRI检查矢状面及横断面的T1、T2加权连续扫描均能清晰地显示子宫前壁下段内的妊娠囊与子宫及其周围器官的关系。但因为费用较昂贵，所以，MRI检查不作为首选的诊断方法。血清β-hCG对于CSP的诊断并无特异性，有胎心的CSP血清β-hCG水平可以高过100 000 U/L。对于异常升高的β-hCG也要警惕是否合并妊娠滋养细胞肿瘤。β-hCG在治疗后的随诊中评价治疗效果时非常重要。3.分型 根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度进行分型[6]。此分型方法有利于临床的实际操作。 Ⅰ型： （1）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔； （2）妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角； （3）妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度>3 mm； （4）CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。 Ⅱ型： （1）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔； （2）妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角； （3）妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3 mm； （4）CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。 Ⅲ型： （1）妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸； （2）宫腔及子宫颈管内空虚； （3）妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3 mm； （4）CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。 其中，Ⅲ型中还有1种特殊的超声表现CSP，即包块型，其声像图的特点[7]： （1）位于子宫下段瘢痕处的混合回声（呈囊实性）包块，有时呈类实性；包块向膀胱方向隆起；（2）包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失；（3）CDFI：包块周边见较丰富的血流信号，可为低阻血流，少数也可仅见少许血流信号、或无血流信号。包块型多见于CSP流产后（如药物流产后或负压吸引术后）子宫瘢痕处妊娠物残留并出血所致。 这种分型方法有别于2000年Vial等[8]的两分法（内生型和外生型）。后者根据妊娠囊植入子宫瘢痕处的程度和妊娠囊的生长方向进行分型，缺乏用于指导临床治疗的可以依据的数据及定量指标，不利于实际操作。4.鉴别诊断1. 子宫颈妊娠：为妊娠囊着床于子宫颈管内，但子宫前壁下段的肌层连续性无中断。盆腔检查时，可发现子宫颈膨大，甚至可呈上小下大的葫芦形，子宫颈可成紫蓝色，但子宫颈外口闭合。鉴别时主要依据是否有剖宫产史，超声检查妊娠囊着床的位置能进一步明确诊断。当妊娠周数较大或包块较大时，区分起来可能比较困难，如患者有剖宫产史，应高度怀疑CSP。2. 宫内妊娠难免流产：当宫内妊娠难免流产时，宫内妊娠囊向体外排出时暂时停留于前次剖宫产子宫瘢痕处，此时超声检查可以在子宫瘢痕部位见妊娠囊或混合回声包块。鉴别时要注意病史，如有腹痛、阴道流血、子宫颈口张开，多是宫内早孕、难免流产。此外，超声检查需注意妊娠囊或包块在子宫瘢痕处有无高速低阻血流、前次剖宫产子宫瘢痕处的肌层是否有连续性中断。3. 妊娠滋养细胞肿瘤：CSP清宫不全或不全流产后残留的妊娠物继续生长在子宫前壁下段形成包块，其超声影像类似于妊娠滋养细胞肿瘤的表现，如与肌层无明显界线、局部肌层缺如或变薄、局部血流信号极其丰富、可探及高速低阻血流、甚至出现动静脉瘘的花色血流信号等，易误诊为妊娠滋养细胞肿瘤。但CSP有明确的剖宫产史，常常有人工流产或药物流产史，包块位于子宫前壁下段、与子宫瘢痕关系密切，且血β-hCG 水平通常不会很高，很少超过100 000 U/L。结合病史和辅助检查，应首先考虑CSP的可能，不要盲目按照妊娠滋养细胞肿瘤进行化疗[9]。5.治疗 早孕期CSP作为1种特殊类型的异位妊娠，诊治原则是：早诊断，早终止，早清除。早诊断是指对有剖宫产史的妇女再次妊娠时应尽早行超声检查排除CSP。一旦诊断为CSP应给出终止妊娠的医学建议，并尽早清除妊娠物。如患者因自身原因坚决要求继续妊娠，应交待继续妊娠可能发生的风险和并发症，如前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂等所致的产时或产后难以控制的大出血甚至子宫切除、危及生命等险恶结局，并签署知情同意书。终止妊娠时应尽可能遵循和选择终止早孕的基本原则和方法，以减小损伤，尽可能保留患者的生育能力为目的。治疗方法有药物治疗、手术治疗或两者的联合。子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE)是用于辅助治疗CSP的重要手段，与药物治疗或手术治疗联合可更有效地处理CSP。（一）药物治疗 目前，较为公认的治疗药物是甲氨蝶呤（methotrexate，MTX），MTX 治疗早孕期CSP 的适应证： 1. 生命体征平稳，血常规、肝肾功能基本正常。 2. 不愿意或不适合手术治疗的早孕期CSP患者。孕周越小，β-hCG水平越低，成功率越高。 3. Ⅱ型和Ⅲ型CSP患者在行清宫手术或CSP妊娠物清除手术前的预处理，可及时阻止妊娠的进一步发展，降低术中出血的风险。 4. 手术治疗后血β-hCG水平下降缓慢或再次升高，不适合再次手术的患者，可采用MTX 保守治疗。 美国食品药品管理局（FDA）关于单剂量MTX治疗异位妊娠的标准是否适合CSP，目前尚无很好的循证医学证据。临床中，有MTX联合UAE（MTX25 mg，分别双侧子宫动脉注射后栓塞，总量50 mg）、也有超声引导下妊娠囊内局部注射（25～50 mg）、或全身单剂量注射MTX（50 mg/m2）等方案治疗CSP，研究结果显示，无论单独应用MTX或联合UAE，治疗CSP具有一定的效果，但治疗总时间长，并且有治疗失败的可能[10-11]，成功率在71%～83%[12]。MTX治疗期间随时会发生严重的子宫出血，需在有条件进一步处理的医院进行。在药物治疗中须采用经阴道彩超监测妊娠囊或包块周围血流信号的变化，定期检测血β-hCG水平，以了解治疗效果。如治疗效果满意（每周检测1次，每次β-hCG下降幅度>15%，可视为有效[13]），则血流明显减少甚至消失，包块明显缩小。如血β-hCG 下降不满意，或高速低阻血流信号持续存在，提示患者对MTX治疗反应差，可1周后增加药物治疗次数，或改变治疗方法。应用MTX保守治疗的CSP患者，在血β-hCG下降至50 U/L或正常后可在B超监护下行清宫手术以缩短治疗时间，减少大出血的风险[14]。单纯药物治疗不作为治疗CSP的首选方案[15]。 （二）UAE 1.适应证: （1）用于CSP终止妊娠的手术时或自然流产时发生大出血需要紧急止血； （2）Ⅱ型和Ⅲ型CSP，包块型血液供应丰富者，手术前预处理行UAE，以减少清宫手术或CSP妊娠物清除手术中的出血风险。 2. 注意事项： （1）剖宫产术后子宫下段可出现异生血管，故UAE较其他情况更困难。栓塞剂使用量大，术后发生栓塞剂脱落的风险增高。栓塞不完全的概率增加，术中止血的保障功效下降。 （2）建议使用新鲜明胶海绵颗粒（直径1～3 mm），栓塞双侧子宫动脉，如有其他髂内动脉分支供血，可栓塞髂内动脉前干。 （3）建议在UAE后72 h内完成清除CSP妊娠物的手术清除操作，以免侧支循环建立，降低止血效果[16]。 （三）手术治疗 手术方法分为清宫手术、妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术、子宫切除术。清宫手术包括：超声监视下清宫手术、宫腔镜下妊娠物清除术等。妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术可通过开腹、腹腔镜（或联合宫腔镜），也有报道可经阴道途径手术。子宫切除术是在紧急情况下为挽救患者生命或患者无生育要求时的选择，可选择开腹或腹腔镜途径。 选择各种手术治疗方法需依据分型、发生出血的危险因素以及患者的生育要求。有出血高风险时可在手术前进行预处理，如MTX 治疗或UAE。现就各种手术方法的适应证及注意事项具体阐述如下。 1. 超声监视下清宫手术： （1）适应证：生命体征平稳，孕周<8周的Ⅰ型CSP。Ⅱ型、Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP如行清宫手术前需进行术前预处理，如UAE或MTX治疗，以减少术中出血[17]。 （2）注意事项：清宫时应先吸除子宫中上段及下段后壁的蜕膜组织，再尽量吸去妊娠囊，之后以较小的压力（200～300 mmHg；1 mmHg＝0.133 kPa）清理前次剖宫产子宫瘢痕处的蜕膜和残余的绒毛组织；尽量避免搔刮，尤其是过度搔刮。对于孕周<8周的Ⅰ型CSP术前也应做好随时止血及UAE的准备。如发生术中出血多时，可使用缩宫素静脉或子宫颈局部注射促进子宫收缩，也可使用球囊压迫子宫下段瘢痕处，或使用前列腺素制剂直肠放置等紧急处理，必要时行UAE止血。Ⅱ型、Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP均应先预防性行UAE后，再行超声监视下清宫手术。如清宫后仍有残留，可酌情选择MTX治疗或再次清宫，必要时可选择妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术。对于Ⅲ型，特别是Ⅲ型中的包块型CSP，子宫瘢痕处肌层厚度菲薄、并明显凸向膀胱者，清宫手术风险较大，发生残留、出血的风险均增加[18]，不建议行清宫手术，可选择妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术。 （3）优点：简便，费用低廉，损伤小，恢复快。 （4）缺点：子宫瘢痕处的缺损仍然存在。 2. 宫腔镜下CSP妊娠物清除术： 文献报道，对Ⅰ型CSP采用宫腔镜下妊娠物清除术，取得了一定的效果[19-20]，但缺乏更多的临床数据，同时，宫腔镜对施术者要求高，术中如联合超声监视，可降低手术并发症的风险。但宫腔镜下妊娠物清除术无法修复薄弱的子宫前壁瘢痕处的肌层。 3. CSP妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术： 手术目的是清除妊娠物的同时，切除子宫瘢痕组织，并行子宫前壁的修补术，修复薄弱的前壁肌层，恢复正常的解剖结构。手术方式可以通过开腹、腹腔镜，也有报道可经阴道完成，手术者可根据患者的情况及自身的手术技术水平选择合适的手术途径[21-25]。 （1）适应证：Ⅱ型和Ⅲ型CSP，特别是Ⅲ型中的包块型，子宫前壁瘢痕处肌层菲薄，血流丰富，有再生育要求并希望同时修补子宫缺损的患者。术前应充分评估术中出血的风险，可行预防性UAE。也可预备UAE[23,25]，术中如有难以控制的出血，迅速行宫腔填塞后及时行UAE，或结扎髂内动脉。如无条件行UAE，术中发生无法控制的大出血危及生命时，可行子宫切除术。 （2）注意事项：清除子宫瘢痕处妊娠物后，应全面吸刮宫腔，减少术后出血、蜕膜残留等。子宫瘢痕处菲薄的瘢痕组织应尽量切除，保证对合的上下缘有正常的子宫肌层，缝合时应仔细对合，严密止血，尽可能双层缝合。术中注意分离膀胱子宫颈间隙，如子宫前壁与前腹壁粘连，子宫下拉困难时，可辅助腹腔镜下子宫前壁粘连松解术[22]。尽管经阴道途径可完成妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术，但要求术者有丰富的经阴道手术的经验[15,24]。阴道操作空间小，对于妊娠周数超过10 周或包块直径>6 cm者则不宜选择经阴道手术。 4. 术后随诊： 术后每周监测1次血β-hCG下降情况，其恢复正常的时间应同早孕期人工流产后（3～4周）。如果术后每次β-hCG下降幅度不满意（即<15%），或下降至某个水平波动，或术后4周仍未恢复正常，则需结合临床、超声检查结果等以决定是否需要进一步干预。部分患者在清宫手术后短期内会出现子宫瘢痕处的小血肿，表现为超声下的瘢痕处低回声，但无血流信号，如无活跃阴道出血可不予特殊处理，反之，建议使用止血药物，而非再次手术治疗。术后超声的随访建议每月1次，直至血β-hCG恢复正常。 6.治疗后的生育管理 CSP，再次妊娠面临着种种风险，特别是再次CSP。所以，对于无生育要求的妇女，推荐使用长期且有效的避孕方法，以避免CSP的发生。所有的避孕方法均适用，根据患者的生育要求可选择：复方短效口服避孕药、宫内节育器、皮下埋植剂、阴道避孕环、输卵管结扎术等。瘢痕子宫是宫内节育器放置时的高危情况，放置时较困难者，建议超声引导下进行，以避免宫内节育器嵌入子宫瘢痕的缺损处。对于有生育要求的妇女，建议治愈半年后再妊娠，并告知再次妊娠有发生CSP、胎盘植入、晚孕期子宫破裂的风险。

2017-10-17ACOG临床指南——宫颈细胞学和组织学异常的处理（2010年更新）近期有证据表明：宫颈恶性肿瘤或癌前病变与HPV感染的风险因年龄有显著差异。而且，有证据表明，治疗宫颈疾病会给后续妊娠带来显著的风险。上述因素引发对癌前病变的处理进行重新评价。本文的目的是明确宫颈细胞学和组织学异常结果的处理策略。本文中，HPV指高危型病毒。背景细胞学和组织学结果和解释本文全文使用2001Bethesda命名系统（见框图）描述上皮细胞异常的分类，包括不典型鳞状细胞、低度或高度鳞状上皮内病变（LSIL或HSIL），异常腺细胞；包括不典型腺细胞（AGC）和原位腺癌（AIS）。组织学异常诊断为宫颈上皮内瘤变1-3级（CIN1-3）。2001Bethesda命名系统鳞状细胞不典型鳞状细胞—意义未明—不能除外高级鳞状上皮内病变低级别鳞状上皮内病变（LSIL）——包括HPV、轻度不典型增生和CIN1高度鳞状上皮内瘤变（HSIL）（包括：中重度增生、原位癌；CIN2和CIN3）鳞状细胞癌腺细胞不典型腺细胞（宫颈管、内膜、或非特异性）不典型腺细胞，倾向于肿瘤（宫颈管，或非特异性）宫颈原位腺癌腺癌缩写：CIN指宫颈上皮内瘤变制定宫颈异常处理正确指南的目的在于区别真正的宫颈癌前病变，和恶变风险很低的良性宫颈异常。LSIL和CIN1均从细胞或病理学上反应HPV感染导致。但这些病变中的大多数不会进展为癌。但28%的LSIL为CIN2或CIN3，CIN2+中有约2/3经阴道镜诊断。CIN3和AIS是宫颈的癌前病变。CIN2比较具有异质性，其意义不如CIN3明确。CIN2诊断的可重复性较差，许多患者可能为CIN1或CIN3。CIN2容易转变为CIN3或CIN1。许多CIN2也能无需治疗，自然消退。许多病理医生倾向于不区分CIN2和CIN3，而是诊断CIN2-3或高级别CIN（CIN2+）。本文讨论的指南系2006年由美国阴道镜和宫颈病理学会发表的共识指南。该指南指出，小概率的高级别CIN甚至癌漏诊是可以接受的。对于患者或临床医生而言，期望该风险降至0是不合理的，意欲将其降至0将会导致过度治疗，其结果是弊大于利。对每一例患者进行诊疗时，指南基于针对大多数情况的询证，并非可以替代临床决策，因为制定适用于每一个医学机构的指南是不可能的。新近的资料指出，消融或切除手术均对妊娠有不良影响，包括早产和低出生体重；因此，有时对CIN2患者应进行风险-获益评估，尤其是对年轻患者。越来越多认为，阴道镜的敏感性不如以前认为的那么高。在低级别细胞学结果的患者中，单次阴道镜检查发现CIN2、3病变的患者为60%，54%患者在入组2年内诊断出CIN3。一些表现为化生或低级别特征的病变为CIN2、3；一些具高级别特征的病变为CIN1、湿疣样改变或不典型化生。近期研究提示：阴道镜臆断和活检分级之间的关联较差。当2个或以上活检标本取材时，阴道镜的敏感性才显著增加。宫颈上皮内瘤变的自然病程HPV DNA携带在普通人群中非常常见，有一项研究报道3年内60%年轻女性至少有一次阳性。终身感染风险为80%。大多数女性清除病毒或将其抑制在阳性水平以下则不会导致CIN2或3，而大多数人该过程短时内完成该过程。女性人群中，HPV阳性时间越短，清除概率约高。高危型HPV存在是CIN2-3高危的标志物之一；1/10至1/30的HPV感染会出现异常宫颈细胞学结果，导致CIN2-3的概率更小。在细胞学阴性、HPV阳性女性中，仅有15%在5年内会有异常细胞学检查结果。然而，高危HPV是CIN3形成和持续存在的必要条件。持续的高危型HPV感染是发生几乎各种类型的浸润性宫颈癌的必要但非充分条件。相反，没有感染高危型HPV女性的宫颈癌风险非常低。高危HPV感染时间越长，患者年龄越大，CIN的风险越高。HPV存在情况下，吸烟使进展为CIN3的风险翻倍。从临床角度，区分哪些上皮内瘤变如果不治疗会进展为浸润癌，非常重要。但目前使用的诊断分类预测价值不大，病变越轻预测的价值越小。当不典型增生级别越高，进展为癌的可能性越大，所需时间越短。尽管HPV感染到表现为CIN，可能发生在获得感染的几个月之内，CIN3到浸润癌的平均时间为8.1-12.6年。在免疫正常女性中，如此慢的变化过程意味着准确估计进展的风险，需要长期的随诊。或许，评估消退至正常状态对临床更有意义。回顾1950至1992年的文献表明，60%的CIN1和40%CIN2可能自然消退。宫颈细胞学宫颈细胞学筛查项目减少了浸润性宫颈鳞癌的发生率和死亡率。传统的细胞学检查报告发现不典型细胞的敏感性为30-87%。荟萃分析表明，传统细胞学检查用于人群筛查的敏感性为58%。另一项荟萃分析比较ThinPrepR液基细胞宫颈细胞学筛查和传统细胞学筛查，相对于组织学，其敏感性分别为68%（传统）和76%（ThinPrepR），特异性为79%（传统）和86%（ThinPrepR）。因为敏感性范围太宽（30-87%），尽管其中大多数病例不是CIN2-3，但所有异常的细胞学结果均需进行评价。即使在最佳的研究条件下，不同阅片者或同一阅片者多次阅片，其细胞学的可重复性很低。在ASCUS-LSIL分流研究中，（ALTS），美国癌症中心的质量控制阅片人和该研究所在大学的细胞病理学医师对1，473例ASC的认同率为43%，1，335例LSIL认同率为68%，433例HSIL认同率为47%。人乳头瘤病毒（HPV）低危型HPV检测在宫颈癌预防中没有价值。低危型HPV与生殖道湿疣、一些低级别宫颈、阴道和外阴的上皮内瘤变有关。对于30岁或以上的女性，高危型HPV检测有助于预测在未来几年中是否将会诊断CIN2和3+，即便目前其细胞学是正常的。作为一项新的检测方法，关于临床诊疗的决策必须依据临床敏感性（检查发现的CIN2,3+），而不是分析的敏感性（检查发现低水平HPV的能力）。HPV DNA阳性在18-22岁女性中较大于29岁女性明显更为普遍（71% Vs 31%）。在异常宫颈细胞学结果和CIN的处理方法中，持续HPV阳性被作为是持续HPV感染的证据，因此作为病变的一项标志物。然而，许多青春期女性有多次的一系列的感染，因此该年龄段女性HPVDNA 反复阳性可能是反应重复连续的短暂感染，而并非一个持续感染。因此，该年龄段不应使用HPV检测，如果无意进行了该检查，则阳性的结果不应该影响其治疗方案。阴道镜检查，同时行（或不行）引导下活检阴道镜引导下宫颈活检是发现宫颈病变的标准，也是选择治疗决策的技术。阴道镜敏感西瓜评估目前仅针对宫颈病变引起细胞学检查的人群。最近的一些研究分别采用阴道镜、宫颈管搔刮加四象限宫颈阴道部活检，或环形电切（LEEP）作为诊断标准。这种方法能更加客观的评价阴道镜下活检的敏感性。，阴道镜引导下活检遗漏了18.6-31.6%在随机四象限活检发现的CIN2,3+。阴道镜阴道活检的漏诊CIN2,3+的比例可能还被低估，因为并非对所有人群进行组织切除——许多女性的筛查结果正常。与锥切术相比，阴道镜阴道活检的CIN2和CIN3的漏诊率明显。ALTS曾报告类似的结论。既往ASCUS或LSIL HPV阳性、活检CIN1的患者2年随诊后行LEEP。在立即阴道镜一组中，随诊2年中诊断CIN2,3+的189例患者中，仅有106例在最初的阴道镜检查中诊断。其他患者在细胞学HSIL之后、研究终点的阴道镜时，或LEEP时发现。上述研究表明无论阴道镜所见为何，应活检所有可见病灶，而且对于细胞学或病理异常为持续LSIL或持续HPV阳性的女性，应多次随诊阴道镜检查。宫颈管取材宫颈管取材包括通过宫颈管刷取或传统的利用刮匙行颈管搔刮。相比，宫颈管刷取诊断宫颈管不典型增生的敏感性至少与宫颈管搔刮术相当，而返回标本量不足的报告很少。其缺点在于结果意义不明，如ASC，此类患者则需返回进行宫颈管搔刮。宫颈管取材不适用于妊娠妇女。以下关于指征的讨论均针对未孕女性。对于阴道镜满意的细胞学ASC和LSIL结果，或许应考虑行宫颈管取材，尽管此类患者诊断为癌的概率很低。如果阴道镜结果不满意，或计划行消融治疗，如冷冻或激光治疗，应行宫颈管取材。已有报道，如果未行治疗前宫颈管的评价，消融后CIN2、3和癌的发生率升高。关于阴道镜同时行宫颈管搔刮对发现CIN2,3+贡献的研究报道，在阴道镜下阴道活检估计能增加5-9%的总CIN2,3+的诊断病例数。该比率非常重要，因为更高级别细胞学异常，其CIN2,3的风险也更增加。因此，对于细胞学ASC-H、HSIL、AGC或AIS的患者，应考虑将宫颈管搔刮术作为阴道镜评价的一部分，除非已经计划行宫颈切除。如已预计行宫颈切除，则不必再行宫颈管搔刮术，但如果在宫颈锥切术后意欲评价其彻底性也可再行该操作。临床问题和建议细胞学阴性但同期HPV检测阳性，如何随诊比较合适？HPV阳性、细胞学阴性，年龄大于等于30岁，最佳的治疗方案是应在12个月时重复细胞学和HPV检测（图1）。对12个月以后HPV仍阳性、或细胞学ASC或更高级病变应行阴道镜。对于重复检查均阴性患者，可推迟筛查至第3年。联合HPV筛查对于30岁或以上年龄女性是可行的。北美和欧洲的筛查研究中，联合HPV和细胞学筛查的敏感性显著高于上述方法单独使用，其阴性预测价值为99-100%。HPV和细胞学均阴性的女性其CIN2+的发病风险小于1/1000，欧洲和美国前瞻性随访研究结果提示，10年中发展为CIN3的比率为2%。模型研究显示对于30岁及以上女性，每隔3年进行联合HPV和细胞学检查的效果等同甚至好于每年进行的细胞学检查。即使在30岁或以上女性，大部分HPV阳性女性在随诊期间HPV转为阴性（法国研究表明在中位随访时间为6个月中，60%转阴）。在正规筛查的人群中，HPV阳性细胞学阴性患者发生CIN2+的风险为2.4%-5.1%。图1. 对30岁和以上女性，利用HPV-DNA检查辅助细胞学进行宫颈癌筛查图1.对30岁及以上年龄女性行HPV检查辅助细胞学筛查宫颈癌。缩写：ASCCP为美国阴道镜和宫颈细胞学学会；ASCUS，意义不明的非典型鳞状上皮；HPV，人乳头瘤病毒。细胞学检查结果为意义不明的非典型细胞，应如何处理？依据Bethesda2001年指南，ASC又分为两类：意义不明的非典型细胞（ASCUS）和不能除外HSIL的非典型细胞（ASC-H）。这两种ASC处理的差异取决于其发展为CIN2-3的潜在风险。ASCUS是最常见的宫颈细胞学异常检查结果，占所有宫颈刮片的4.4%。因为ASCUS的人群很大，CIN2-3+中大约有一半女性为ASCUS，但每个个体患宫颈癌的风险很低(0.1-0.2%)，CIN2+的风险也很低（6.4-11.9%）。ASCUS女性处理的第一步是分流高危患者进行进一步评价（阴道镜），其他人群回归常规筛查。21岁以上的绝经前女性有ASCUS可以直接行阴道镜，或分流后行阴道镜。分流检查可行单次高危型HPV检测或6个月、12个月时分别重复细胞学检查。如果细胞学检查用液基细胞方法取材，或同时行收集HPV标本，建议使用HPV检测分流（图2）。ALTS的资料表明，分别于6个月、12个月重复细胞学检查均为ASCUS者，其中63.6%女性行阴道镜，发现88%为CIN2-3+。对55%患者性阴道镜，单独HPV检测发现92.2%为CIN2-3+。图2.对意义不明的非典型鳞状细胞（ASCUS）女性的处理。缩写：ASC指非典型鳞状细胞；ASCCP，美国阴道镜和宫颈细胞学学会；CIN，宫颈上皮内瘤变；HPV，人乳头瘤病毒；LSIL，低级别鳞状上皮内瘤变。ASCUS在绝经后女性发生较少，因此有可能有病理学意义。随年龄增加，HPV阳性率大大降低。对于年龄较大女性，HPV意义更大，可以减少阴道镜的检查人数。ASC-H发生CIN2-3的概率高于ASCUS，因此，ASC-H的处理应等同HSIL。20岁或以下女性ASCUS如何处理？21岁前患宫颈浸润癌非常罕见。NCI的SEER项目报告，1995年至1999年，10-19岁女性发生率为每100,000中0人，20-24岁女性中每100,000中1.7人。相反在15-19岁女性，其轻度宫颈细胞学异常（ASC和LSIL）者较年龄较大妇女常见，但改组人群中HPV阳性女性的长期临床意义不大。18-22岁HPV-DNA阳性概率较29岁以上人群明显高（71% Vs 31%）。因此，用HPV-DNA对青少年或年轻女性进行分流会导致许多宫颈癌低危的患者进行阴道镜检查。此外，有许多青少年有多重的HPV感染，HPV反复阳性更可能是一系列的瞬时感染，而并非单一病毒的持续感染。青少年ASCUS，推荐进行每年一次的细胞学检查随诊。该组人群不建议行HPV检测或阴道镜，如果偶然做了HPV检查，其阳性结果也不影响后续处理。此外，青少年行进一步阴道镜检查的标准与成年人群也有差别。在12月随诊重复细胞学检查时，仅在发现HSIL或以上病变的患者需行阴道镜。在24月随诊细胞学检查，ASCUS及以上结果时需行阴道镜（图3）。图3. 青少年有意义不明的非典型鳞状细胞（ASCUS）或低级别鳞状上皮内病变（LSIL）的处理。缩写：ASC指非典型鳞状细胞；ASCUS，意义不明的非典型鳞状细胞；HSIL，高度鳞状上皮内病变；LSIL，低度鳞状上皮内病变。宫颈细胞学报告ASC，不能除外HSIL（ASC-H），该如何处理？ASC-H女性中，20-50%有发生CIN2-3的风险，应立即行阴道镜检查（图4）。大多数ASC-H的女性HPV-DNA阳性（67-84%），因此HPV检测分流是不合适的，也不推荐使用。21岁或以上女性，如果没有发现CIN2-3，其监测方案应同ASCUS、HPV阳性的人群。图4.对有不能除外高级别上皮内瘤变的非典型鳞状细胞（ASC-H）人群的处理。缩写：ASC指非鳞状上皮细胞；ASCCP，美国阴道镜和宫颈细胞学会；ASC-H，非典型鳞状上皮细胞——不能除外高级别鳞状上皮内病变；CIN，宫颈上皮内瘤变；DNA，脱氧核糖核酸；HPV，人乳头瘤病毒；SIL，鳞状上皮内病变。对于21岁或以上患者，LSIL或ASCUS、HPV阳性患者，应如何处理？尽管认为细胞学LSIL更多是反应HPV感染导致的细胞学病理状态，而并非真正的癌前病变，LSIL患CIN2+有中度风险。ALTS，通过阴道镜引导的宫颈活检，或2年内严密随诊，发现27.6%患者有CIN2+。其中2/3患者（17.9%）由首次阴道镜检查发现，其他由随诊发现。因此，对21岁或以上的绝经前女性，如有ASCUS和HPV阳性或连续两次ASCUS（图2），或有LSIL（图5），建议行阴道镜。图5.低度上皮内病变（LSIL）人群的处理。缩写：ASC指非典型鳞状上皮细胞；ASCCP，美国阴道镜和宫颈细胞学会；CIN，宫颈上皮内瘤变；HPV，人乳头瘤病毒。有研究显示，LSIL女性中，随年龄增长，HPV-DNA阳性和CIN2-3概率降低（94,95）。经规范筛查，既往筛查结果均阴性的绝经后女性，浸润性宫颈癌的发生风险很低（96）。因此提示，对LSIL的绝经后女性可以用HPV-DNA进行分流，其方案同育龄期ASCUS女性。如果ASCUS、ASC-H、LSIL患者行阴道镜检查，未发现CIN2-3，该如何处理？由于单次阴道镜检查可能遗漏病变，患者行阴道镜检查未见CIN2或3的患者需要进一步随诊。ALTS中，最初的阴道镜检查仅能发现58%的CIN2+。对于初次阴道镜未发现CIN2+的患者，随访中发现CIN2+的概率（10-13%）与阴道镜结果无关（阴性无活检必要，活检阴性、CIN1）。ASCUS-LSIL分流研究对不同阴道镜后随诊方案进行了评价，发现阴道镜后12个月行HPV检测，和每6个月行细胞学检测共2次，两种方法同样有效。由于费用增加但敏感性无提高，故不鼓励行联合的细胞学和HPV检测。对于LSIL患者，在未发现CIN的情况下，不适于将诊断性宫颈切除或宫颈消融作为初治手段。在12个月时HPV检查或6个月、12个月时重复宫颈细胞学检查的随访是适合的。如果HPV-DNA检测结果阴性，或两次连续重复细胞学检查阴性，建议回归常规筛查。如果HPV-DNA检测结果阳性或，重复细胞学结果为ASCUS或更高级别，建议行阴道镜（图2，4，5）。宫颈细胞学检查报告HSIL，对于成年女性该如何处理？美国实验室报告HSIL的平均几率为0.7%。HSIL的概率随年龄变化。细胞学HSIL的患者存在严重宫颈疾病的风险较高。53-66%的HSIL女性单次阴道镜发现CIN2+，以LEEP评价的患者中84-97%诊断CIN2+。既往传统为，HSIL细胞学结果的处理应依据阴道镜检查发现高级别CIN，如果发现病变则进行相应处理。在发达国家该方案被证明能显著降低宫颈癌发生率。但因为阴道镜会遗漏相当数量的CIN2-3，而大多数女性最终需进行诊断性宫颈切除，对于没有生育要求的女性，单次诊治方案（就诊并治疗）更有吸引力（图6）。该方案已经显示是可行且符合成本效益的。对于HSIL且阴道镜结果不满意的患者，也建议行诊断性宫颈切除术，孕妇除外。由于阴道镜普遍准确性有限，阴道镜病变分级尤甚，故在立即LEEP前不在要求性阴道镜检查。但是，慎重起见认为，阴道镜有助于划定切除病变大小和确定移行带。一些CIN2-3病变会自然消退，尤其是青少年和年轻成年女性。因此，对于有生育要求的年轻女性，初次评价使用阴道镜联合宫颈管取材是比较适合的。图6. 高级别上皮内病变（HSIL）人群的处理。缩写：ASCCP，美国阴道镜和宫颈细胞学会；CIN，宫颈上皮内瘤变；HSIL，高度鳞状上皮内病变。如果对HSIL的初次评价结果为CIN1，对此类成年女性该如何处理？在治疗前有一个重要的问题需要考虑，即高级别的细胞学结果是否由阴道病变所致。用3-5%醋酸和Lugol氏碘检查阴道可能发现高级别阴道病变。该情况下，尽管没有宫颈病变，细胞学结果确为阳性，患者的病变也能经适当的治疗予以清除。宫颈涂Lugol’s碘可能发现以前未能发现的高级别病变。然而，由于阴道镜的敏感性有限，这些女性可能隐藏有意料之外的高级别宫颈病变。英国的研究报道，中、重度核异形（HSIL）但评价结果阴性的女性中，有44%在后续的随访中发现CIN，而瑞典的研究报道，阴道镜结果阴性的HSIL女性，在其后的随访中，22%有CIN。细胞学结果为HSIL的女性，即使阴道镜和活检结果阴性，高级别CIN的风险仍较高。然而细胞学结果HSIL的预测价值有限，一些HSIL女性为CIN1、亚临床HPV感染但阴道镜未见病变，或没有病变。最后，细胞学解释是主观的，被诊断为HSIL的女性不一定有HSIL病变。在一项关于宫颈细胞学可重复性的研究中，在复核切片时，27%的HSIL女性被发现为LSIL、23%为ASCUS、3%为阴性结果。因此，漏诊和过度治疗的可能均应被考虑，应根据患者的要求进行个体化治疗。如果组织学为发现CIN2-3，行诊断性宫颈切除术、阴道镜检查、或6个月、12个月时行细胞学检查均是可取的，选用后者随诊方案的人群应是阴道镜检查满意、宫颈管取材阴性。对于没有生育要求的女性，诊断性宫颈切除更为适合。然而，由于该治疗方法对后续妊娠有潜在的影响，并且事实上可能并没有CIN2-3，抑或CIN2-3能自然消退，特别是对于青少年或年轻女性，2006年的共识指南添加了观察期待的处理方案。在这种情况下，复核细胞学、组织学和阴道镜结果也是可行的；如果复核结果改变了原先解释，则应对修正后的解释，依据共识指南进行后续处理。如果选择用细胞学和阴道镜观察，对于在6个月或12个月随诊时仍为HSIL的女性，建议行诊断性宫颈切除术。观察1年，患者连续2次细胞学结果阴性，则可回归常规筛查。如果CIN2-3未经组织学证实，或宫颈管检查发现任何级别的CIN，则不主张应用宫颈消融治疗（Figure 6）。青少年宫颈细胞学检查报告HSIL（21岁以前），该如何处理？因为癌症在青少年中的可能性很小，且发现持续性高级别癌前病变的窗口期较长，故不适宜即刻行切除手术。对于细胞学HSIL的青少年或年轻女性，阴道镜下对可见病灶进行活检是推荐的初治方案（图7）。在2006年共识指南中，对于年轻女性的定义仍较模糊，但提出应考虑初次性生活后的年限、产次和后续生育要求，来对年轻女性进行定义。如果阴道镜结果满意、宫颈管取材阴性且未发现病变、或活检提示CIN1或没有肿瘤，建议在2年内，每隔6个月行系列的宫颈刮片和阴道镜检查。如果连续2次宫颈刮片和阴道镜检查均阴性，可继续常规每年筛查。如果在随访中发现高级别的阴道镜下病变，或HSIL细胞学结果持续1年，建议行活检。但如果HSIL持续2年，则建议性诊断性的宫颈切除术。如果连续两次细胞学刮片阴性，没有高级别阴道镜异常，青少年和年轻女性可以回归常规筛查。图7. 青少年女性（小于等于20岁）有HSIL的处理。缩写：ASCCP，美国阴道镜和宫颈细胞学会；CIN，宫颈上皮内瘤变；HSIL，高度鳞状上皮内病变。宫颈细胞学检查结果AGC或AIS，该如何处理？AGC结果相对少见，美国2003年报道平均为0.4%。尽管AGC常常由良性病变所致，如反应性改变或息肉，但有时与肿瘤的风险相关，例如，宫颈、内膜、卵巢或输卵管的腺癌。该风险在AGC比ASC显著升高。腺管异常增加的相关风险如Bethesda分类系统所述，从无特殊意义的AGC（AGC-NOS）、倾向于肿瘤的AGC、最终到AIS。最近的研究报道，9-38%的AGC女性有明确的肿瘤（CIN2-3、AIS或癌），3-17%有浸润癌。AGC女性有明确病变的概率和种类因患者年龄变化。小于35岁的AGC女性更多为CIN，而少有癌；而更大年龄女性，腺管病变的风险（包括癌）更高。HPV检查、宫颈细胞学和阴道镜对于发现腺管病变都不甚理想。推荐对所有任何类型的AGC或AIS细胞学结果的女性，均进行阴道镜和宫颈管取材。此外，推荐对35岁或以上女性，或小于35岁但临床提示有内膜肿瘤风险的女性（如，不能解释的阴道出血、慢性无排卵、或不典型内膜细胞），进行内膜取材。对于后者，阴道镜可推迟至最初的内膜活检结果回报后。2006年共识指南建议，对有不典型宫颈管、内膜或腺细胞NOS的女性，建议在阴道镜同时行HPV-DNA检测（图8）。对于没有CIN2-3或腺管肿瘤的女性，了解HPV状态能迅速完成分流。HPV阳性患者应在6个月时重复细胞学和HPV检测，HPV阴性者应在12个月时重复细胞学检查。HPV阳性或细胞学异常患者应行阴道镜，两项检查均阴性者回归常规筛查。反之，如果HPV状态不详，在患者能回归常规筛查前，需每隔6个月一次细胞学检查，直至连续4次阴性。由于倾向肿瘤的AGC、AIS或反复AGC的妇女，其肿瘤的风险高，但可用的诊断方法的敏感性较差，建议对此类人群进行诊断性宫颈切除术（图9）。建议在此类人群中采用的诊断性宫颈切除方法应能保持标本完整，可评价切缘。图8. 非典型腺细胞人群的初诊流程。缩写：HPV，人乳头瘤病毒。图9.非典型腺细胞的后续处理。缩写：AGC，非典型腺细胞；AGC-NOS，非典型腺细胞——意义不明；AIS，原位腺癌；ASC，非典型鳞状细胞；ASCCP，美国阴道镜和宫颈病理学会；CIN，宫颈上皮内瘤变；HPV，人乳头瘤病毒。Wright TC. Management of cervical cytologic abnormalities. J Low Genit Tract Dis 2007; 11:201-22. Reprinted form the Journal of Lower Genital Tract Disease Vol. 11 Issue 4, with the permission of ASCCP宫颈细胞学检查时发现子宫内膜细胞有何意义？绝经前女性，出现良性表现的子宫内膜细胞、或内膜间质细胞或组织细胞，很少与明确的病理情况有关。对于40岁或以上女性，0.5-1.8%在宫颈细胞学标本中可发现内膜细胞，对绝经后女性，发现这些细胞可能与明确的内膜病变相关。来源于附属腺管的良性表现腺细胞、良性腺病病灶、或全子宫切除后脱出阴道的输卵管有时可见于细胞学标本中，这些都没有临床意义。对于无症状的绝经前女性，出现良性子宫内膜细胞、子宫内膜间质细胞或组织细胞，不建议行后续检查评价。对于绝经后女性，发现良性的内膜细胞，无论有无症状均建议行内膜检查。全子宫切除术后女性细胞学报告有良性腺细胞，不推荐进一步检查。阴道镜检查同时，何时应行宫颈管搔刮（ECC）？常规进行宫颈管搔刮（ECC）的价值目前尚有争议。宫颈管取材最好针对未发现病变的未孕女性、阴道镜不满意、CIN2-3女性锥切术后内口切缘阳性患者阴道镜随访时。对于宫颈管搔刮结果可能改变治疗策略的患者，也应行该检查。特别对于40岁或以上女性，宫颈管搔刮更有价值。ALTS资料分析表明，ECC对小于40岁女性仅能增加2.2%的CIN+，而在40岁和以上年龄女性，增加的检出率达13%。对于细胞学检查有异常腺细胞、或在宫颈治疗后细胞学异常或HPV阳性女性，推荐行ECC。孕妇不宜进行。但对于非孕期女性如果阴道镜结果满意，ECC结果阳性更可能是污染导致，因此不意味着需要行更深的锥切，不意味深切优于宫颈消融或较浅的宫颈锥切。对于计划行宫颈消融的患者ECC可能更有帮助，但若计划性切除治疗则可能不改变治疗方案。如果阴道镜满意，但宫颈细胞学结果持续异常，是否有必要行活检？阴道镜检查有助于协助检查者明确适合的活检位置，但阴道镜评估的准确性不足以减少一个或多个活检过程。荟萃分析对比阴道镜臆断和阴道镜活检结果，报道阴道镜臆断对于区分CIN2-3和其他诊断的敏感性平均为48%。单独应用阴道镜评价可导致18-60%的患者接受不正确的处理。近期资料提示，无论阴道镜医师的经验如何，在其他异常区域增加取活检可提高检出率。如论阴道镜臆断如何，活检所有可见病变是阴道镜检查的重要部分。唯一例外的情况是已经计划性诊断性宫颈切除的女性，或阴道镜未提示高级别病变的孕妇。切除和消融技术，那个对治疗CIN更好？治疗CIN2-3时应根据有效性和适宜性来评价治疗CIN的各种方法。推荐CIN1的治疗时在至少2年内随诊，而无需治疗，在此期间内多数病变可期望自然消退。2年之后（如病变持续存在），可给予治疗，也可继续随诊。治疗可选用冷冻、激光、激光锥切、冷刀锥切和LEEP。尽管相关研究较少，且区分各种治疗的微小区别可能有难度，但在去除癌前病变的有效性方面，各种方法显示效果类似。选择适合的治疗取决于术者的经验、设备情况、病变大小和其他因素。如果病变延伸至阴道，激光消融较其他技术可能更为合适，因为它能设计包括整个病变，并能很好掌握治疗深度。如果怀疑微小浸润癌或AIS，锥切能为诊断提供组织学标本。消融治疗（如冷冻或激光）仅在严格除外浸润癌时应用。当宫颈管检查提示CIN、阴道镜结果不满意、细胞学或阴道镜提示癌、或前次治疗后，可能存在癌但不能看到，则不适宜行消融治疗。激光和LEEP通过热烧灼减少出血，但这对于也可能因为热效应影响对标本的解释。这对于局灶性微小浸润癌或AIS，可能是有临床意义的。在此类病变中，使用冷刀锥切可能更合适。对于有HPV阳性ASCUS、ASC-H或LSIL女性的CIN1，如何处理？ALTS表明大多数CIN1会自然消退，CIN1不经常进展为CIN2-3。在ALTS中，许多诊断为CIN1患者后续发现的CIN2-3病变，更可能是最初的阴道镜检查遗漏的病变。LSIL女性的治疗应依据其与目前细胞学检查相关的CIN2-3和癌的发病风险。入组ALTS女性中LSIL或HPV阳性的ASCUS并在初次阴道镜检查时诊断为CIN1的人群中，在24个月的随访中，13%后续发现CIN2-3（8.9%CIN3），没有癌病例。随诊中CIN2-3的比率，与阴道镜结果完全阴性未行活检的人群（11.3%）、和因CIN活检但结果阴性的人群近似（11.7%）。采用更加保守的随诊而避免治疗的合理性，与常用治疗方法的花费、不适程度和可能的发病率相关。近期的研究表明，曾行LEEP治疗女性有显著的早产和胎膜早破的风险。对于有CIN1的年轻女性，应特别考虑其后续妊娠并发症的风险，和改组人群病变更容易自然消退。保守处理方案允许有充分的时间明确最初可能错误分类的人群，或明确哪些将会进展为高级别病变，但其发展为癌的风险仍很小。因为，对于HPV阳性的ASCUS、ASC-H或LSIL女性，与无组织学阳性结果者相比，发现组织学上CIN1并不影响其CIN2-3的风险，因此21岁及以上女性继上述细胞学结果后发现CIN1者，应该行类似随诊，即每12个月性HPV-DNA检查，或在6个月和12个月时重复细胞学检查。对于治疗的决策不取决于阴道镜结果是否满意，在随诊前2年不推荐进行治疗。尽管CIN1持续超过2年与高级别不典型增生风险上升有关，不典型增生时间越长病变自然消退的可能下降，但继续随访仍能有效预防癌，目前没有资料证明超过2年不能随访。因此，对此类患者进行每半年一次的细胞学检查，或每一年一次的HPV-DNA检测，对HPV阳性或细胞学ASCUS及以上的女性进行阴道镜检查，是安全的监测方案。如果CIN1在2年后仍未消退，如果阴道镜结果满意，可行切除或消融治疗。对于决定治疗的患者，如果阴道镜结果不满意、宫颈管标本有CIN、或患者曾行治疗，则不宜采用消融治疗，建议行诊断性宫颈切除术。青少年的CIN1处理同青少年LSIL。孕妇组织学诊断CIN1，建议不治疗进行随访。孕妇不应行CIN1的治疗。在HSIL或AGC-NOS女性，如何处理其CIN1？对于21岁或以上的女性如细胞学检查HSIL或AGC-NOS之后组织学诊断为CIN1，可以行诊断性宫颈切除或1年内每隔6个月行细胞学和阴道镜随诊观察，都是可行的，对于后者AGC-NON应是阴道镜检查满意、宫颈管取材阴性。对于细胞学检查HSIL或AGC-NOS之后组织学诊断为CIN1的女性，如阴道镜检查不满意，建议行诊断性宫颈切除术，孕期除外。HSIL或AGC后诊断CIN1的患者，较ASC或LSIL后诊断CIN1的患者，前者存在未发现的CIN2-3或AIS的风险更高。细胞学HSIL行LEEP的女性中，84-97%发现CIN2-3。因此对于先期发现HSIL和AGC后续诊断CIN1的女性做另行如上建议。CIN2和CIN3应如何处理？尽管并非所有CIN3都进展成癌，但一般认为它是一种癌前病变。CIN3在25-30岁发病率达高峰，进展为癌至少需要十年以上的时间。CIN3进展为癌的危险因素不甚清楚，因为有些学者认为该风险太高了，以至于不适合进行观察。活检诊断CIN3可能遗漏阴性的侵袭性宫颈癌，在阴道镜活检诊断CIN3后很快进展为浸润癌很可能是遗漏的宫颈癌。有一项研究发现CIN3进展为浸润癌的概率为12%，33%患者自然消退、其他保持不变。阴道镜特征较少的小病灶更容易自然消退，而有粗大血管改变的大病灶消退的可能性较小。当患者为HLA201表型时，CIN2-3的联合HPV16亚型，自然消退的可能性较少。CIN2的意义不甚明确。CIN2女性进展为CIN3和癌的风险较CIN1高。许多CIN2女性的病灶不治疗的情况下也可以消退。在一项研究报道，5%CIN2进展为癌，20%患者进展为CIN3，40%维持不变，40%自然消退。目前尚无检查能区分哪些CIN2是反应活跃度的HPV感染，哪些是有恶变的潜能。CIN1和CIN2之间、CIN2与CIN之间的界限是人为规定。由于CIN2有中度癌的相关风险，美国阴道镜和宫颈癌预防的专家目前决定，将CIN2作为是否治疗美国女性的临界。但也有例外。对于小于21岁女性，进展为浸润癌的风险很低，一些CIN2-3自然消退，特别是在年轻女性中。因此，如果能除外浸润癌，对于青少年或年轻女性，观察应该也是安全的。如果组织学诊断能明确是CIN2，倾向于进行观察。有一项研究发现，因CIN2-3行全子宫切除的患者中8%有意料之外的癌灶，由此提示应行锥切除外恶性病变。因此，不主张将全子宫切除作为治疗CIN2-3的初治方法。对HIV阳性的女性，其CIN2-3的处理有何不同吗？无论HIV病毒负荷如何，HIV阳性并诊断为CIN2-3的女性建议其进行标准的宫颈消融或切除治疗。CIN的有效治疗需要免疫清除或抑制HPV，避免HPV复发。但HIV阳性患者很难清除HPV，因此，此类患者病变复发的风险增加，且直接与免疫抑制的状态相关。应该积极CIN治疗，尽管其复发风险较高（标准方案治疗后50%的复发率），因为这能有效阻断向癌的进展。HIV阳性的女性更容易出现切缘阳性，这可能与复发率高相关。因为最近研究报道，免疫抑制的女性中，高级别病变和HPV-DNA阳性的发生率较低，故2006年共识指南建议，对此类患者的处理与普通人群相同。关于积极抗逆转录病毒治疗在治疗宫颈癌前病变中的作用，目前尚不清楚。因此对HIV阳性的CIN2和CIN3患者处理应该相同，而不考虑是否应用抗逆转录病毒治疗。AIS应如何处理？治疗后AIS患者应如何随诊？尽管AIS的总发病率升高，但与CIN2和CIN3比较仍相对较少。1991-1995年，美国白人中，宫颈鳞状细胞原位癌的发生率为每100,000人中41.4人，而AIS发生率仅为每100,000人中1.25人。因为阴道镜和细胞学筛查对于发现AIS是有困难的，AIS的临床行为又与CIN2-3有诸多不同，故AIS的处理与鳞状细胞病变的规范有所不同。AIS的阴道镜改变可能很轻微，许多阴道镜医师可能对其也不甚熟悉。AIS通常是多灶性的，可能有“跳跃病灶”，常常延伸至远处而位于宫颈管内，故使不易切除干净。同样，诊断性宫颈切除标本切缘阴性，也并不能说明病灶已被完全切除干净。对于已经完成生育的女性，全子宫切除仍是AIS的治疗方法。但宫颈切除可治愈大多数患者。2001年进行的发表文献的回顾针对16个研究中的296例接受诊断性宫颈切除手术的AIS患者。总的失败率是8%。宫颈锥切活检时，标本切缘状态和宫颈管取材的情况是预测病变残留的有用的临床因素。在决定后续治疗前，对所有AIS患者均应行锥切活检。如果有保留生育功能要求，可考虑行保守治疗。如果计划行保守治疗，但锥切标本切缘阳性，或锥切同时宫颈管取材包含CIN或AIS，可行再次宫颈锥切术，以提高彻底切除的几率。这些患者应在6个月时，用联合宫颈细胞学、HPV-DNA检测和阴道镜同时ECC进行评估。对所有AIS女性建议治疗后长期随诊。如何处理阴道镜活检结果不确定为早期浸润性宫颈癌，该如何处理？阴道镜活检结果不能确定是否为癌，应进行宫颈锥切明确是否存在癌，并制定治疗方案。早期浸润宫颈癌宫颈癌的处理依据浸润的深度、是否有淋巴结转移及是否有血管侵犯。仅凭活检不能提供上述信息。为此推荐冷刀锥切，因为能够保持一个标本的完整性，针对于评价浸润深度和其他决定分期和治疗的因素非常重要。对于有经验者，LEEP和激光切除也是可行的。CIN治疗后如何随诊？治疗后观察需要长期监测。尽管大多数复发和持续性CIN见于治疗后1-5年，但在初治后20年仍可能发现癌的病例。一项大型研究监测CIN3治疗后女性，细胞学检查对于发现复发或持续CIN的敏感性仅为64%，而增加阴道镜后敏感性增加至91%，但特异性由95%降至88%。重复检查可提高细胞学敏感性，CIN2-3的女性很少在治疗后短期内出现浸润癌，通常在治疗后6个月和12个月进行系列的细胞学检查，因为在治疗后一年内病变持续或复发的风险最高。只要在浸润癌之前发现持续病变并将其根除，持续和复发病变处理的结局，不因短时间延迟而受影响。单独使用HPV检测高度敏感，1年时单独HPV检测能发现大多数病变复发。对于发现持续或复发CIN，联合HPV和细胞学检测仅能很小程度上使敏感性增加，但特异性差，且花费高。阴道镜及宫颈管取材适于细胞学ASCUS或更高级细胞学结果，或HPV阳性患者。如果HPV阴性、或连续两侧细胞学检查阴性，建议每12个月的常规筛查应坚持至少20年。如果LEEP或锥切活检显示切缘阳性，该如何处理？大多数切缘阳性的患者并没有残留病变，因此尽管再次锥切可用于预防复发，但通常不是必要的。无需治疗观察随访即可，患者应于4-6个月时行细胞学检查及宫颈管取材。CIN2-3累及锥切标本切缘、或治疗后宫颈取材发现CIN2-3的患者，较切缘干净的患者，其病变持续的风险增加。一个中心研究报道5,386例CIN3行宫颈锥切后（包括两项研究），发现切缘干净女性的复发率为0.4%，切缘阳性者复发率为22%，而复发患者中7%为癌。一项研究荟萃分析报道，35,000例女性在锥切后，未切干净与完全切净相比，前者CIN2-3的相对风险为6.09。切缘阳性是复发最常用的标志事件，特别是累及宫颈管的切缘。但多项研究显示，切缘受累不是病变持续或复发的独立影响因素。持续或复发CIN的危险因素还包括年龄较大、病变较大、级别较高，年龄较大的CIN3患者持续/复发风险为50%。对青少年不主张进行再次锥切术，因为可能对生育造成影响。同样该人群不适于全子宫切除。CIN2-3+患者何时适合行全子宫切除术？如果没有其他指征，如异常阴道出血或子宫肌瘤，通常不需行全子宫切除术。然而，当有复发病灶的患者的残存宫颈很小，以至于因为存在膀胱或阴道损伤的风险而不适于行再次宫颈锥切术时，可行全子宫切除术。对于组织学诊断有复发或持续CIN2-3的患者，可行再次诊断性宫颈锥切或全子宫切除术。如果有可能行锥切，还是应在全子宫切除前进行锥切，以除外浸润性癌。如果行全子宫切除，应依据术者的经验和患者特点和要求，选择经阴道或经腹手术。对孕妇的处理和随访有何不同？对于孕妇，唯一可能改变处理方案的就是浸润癌。存在癌可能改变治疗的目的，或分娩的途径和时机。孕期行阴道镜检查最基本的目的即除外浸润癌。对于孕期LSIL和ASCUS联合HPV阳性的处理同非孕期，而对这些情况的评价可以延迟至分娩以后（图10）。如果在孕期因LSIL已行阴道镜检查，则不必再重复阴道镜检查。除非诊断CIN2-3，孕期不必因为LSIL进行早、中、晚孕各一次的阴道镜检查。孕期建议行阴道镜指导下对可疑CIN2-3或癌的宫颈活检。孕期活检与胎儿丢失或早产无关，但不行活检可能遗漏浸润癌。孕期青少年的处理应同非孕期青少年。所有HSIL均应行活检，包括孕妇。孕期细胞学或阴道镜检查的目的在于发现宫颈浸润癌，以便在分娩之前或同时对其进行治疗。但除非已经明确或怀疑有癌，孕期治疗CIN是禁忌的。CIN对孕妇和胎儿均无影响，但意在根除CIN的宫颈治疗可以导致胎儿丢失、早产和孕妇出血。ECC可能导致柔软的宫颈裂伤而引起出血，也可能导致羊膜破裂。孕期禁行ECC。孕期行阴道镜检查有困难，孕期因宫颈水肿导致的正常上皮改变与癌前病变的阴道镜下表现类似，粘膜界限模糊、接触性出血、阴道壁脱垂、活检后出血。如果阴道镜臆断为高级别，活检则非常重要，特别对浸润性宫颈癌高危年龄较大的女性。一旦除外癌，其他宫颈治疗可延迟至产后。在孕期细胞检查和产后复查过程中，CIN可能消退。对于孕期活检诊断的CIN2，产后复查发生微小浸润癌的风险微乎其微，CIN3后该风险为小于10%，更深的浸润癌很少见。因此，孕期重复评价可能会促成不必要的干预，而对目前和日后的妊娠产生危害。产后6周之后性阴道镜和细胞学检查对规划治疗方案非常重要。CIN2-3很少在孕期的几个月内进展为浸润癌。因此，如果除外癌，对孕妇进行观察应该是安全合理的方案。图10. 孕妇有低度鳞状上皮内病变（LSIL）的处理。缩写：ASCCP，美国阴道镜和宫颈病理学会；CIN，宫颈上皮内瘤变；LSIL，低度鳞状上皮内病变。建议小结以下建议基于好的统一的科学证据（A级）：21岁及以上的绝经前女性，如有细胞学结果ASCUS可立即行阴道镜检查，或经分流检查后决定是否需行阴道镜。分流检查可以是单次高危型HPV检测，或在6个月和12个月时重复细胞学筛查。如果细胞学检查标本是采用液基细胞技术，或同时行HPV取材，行分流HPV检测应更合适。对21岁或以上的绝经前女性，HPV阳性的ASCUS、连续两次细胞学ASCUS、或LSIL推荐行阴道镜检查；对于任何年龄的ASC-H均应行阴道镜。大于等于21岁的绝经前女性，未发现CIN2-3的HPV阳性ASCUS、ASC-H或LSIL，推荐无需治疗进行随诊，在6个月和12个月时重复细胞学检查或在12个月进行HPV检测；随诊时细胞徐ASCUS或更高级异常或高危型HPV阳性则需重复阴道镜检查。连续两次细胞学阴性或一次HPV阴性后，患者可回归常规筛查。对大于等于21岁有HSIL的女性，立即行LEEP或行阴道镜加ECC都是可取的。对青少年和孕妇，建议行阴道镜检查。青少年和孕妇不宜立即行宫颈锥切术。对于非孕期女性，阴道镜结果不满意的HSIL、或宫颈管取材发现任何级别的CIN，建议行诊断性宫颈锥切术。大于等于21岁诊断CIN2-3的女性，治疗后监测包括6-12个月时行单次HPV监测，或间隔6个月行细胞学检查，或间隔6个月联合阴道镜及细胞学检查。对于治疗后的青春期女性，倾向于行细胞学随诊。对HPV阳性或重复细胞学发现ASCUS或更高级异常者，建议行阴道镜联合宫颈管取材。如果HPV结果阴性，或连续两次细胞学正常，建议行每年一次的常规筛查，持续至少20年。以下建议基于有限的不完全一致的科学证据（B级）大于等于21岁女性，如果ASCUS但HPV阴性，或HPV状态不详、或阴道镜检查未发现异常，应在1年时重复细胞学检查。有ASCUS的女性在后续间隔6个月的两侧复查细胞学时均为阴性，可回归常规筛查。对于青少年（小于21岁），ASCUS、LSIL或由ASCUS、LSIL或AGC-NOS细胞学异常进而发现的CIN1组织学结果，建议在间隔12个月时随诊。第一次随诊（第12个月）时，青少年细胞学HISL或以上异常应行阴道镜检查。对青少年HPV检测不可取。如果不慎进行了HPV检测，则阳性结果不改变处理方案。非孕期女性ASC和LSIL行阴道镜检查，如果阴道镜未见病变，或阴道镜结果不满意，应行用毛刷或搔刮宫颈刮取材。对阴道镜结果满意但病变位于移行带区的女性，也可行宫颈管取材。对于所有细胞学HSIL的非孕期女性，建议阴道镜或宫颈取材进行宫颈管检查。孕妇不宜行ECC。组织学诊断CIN1的孕妇建议进行观察无需治疗。CIN1的孕妇治疗是不可取的。对大于等于21岁女性，CIN1持续超过2年，继续随诊观察和治疗都是可取的。如果选择治疗，而阴道镜结果满意，锥切或宫颈消融都是可行的。如果选择治疗，阴道镜检查不满意、ECC阳性或该患者既往曾治疗过，建议行宫颈锥切，而消融治疗不可取。孕妇活检证实的CIN2-3但不怀疑浸润癌，可推迟细胞学和阴道镜重复评价至产后6周以后。除非怀疑癌，孕期治疗是不可取的。如果怀疑浸润癌，建议行诊断性宫颈锥切术。大于等于21岁女性，如果宫颈锥切切缘或治疗时宫颈管取材发现CIN2-3，需再治疗后4-6个月行细胞学和宫颈管取材重复评估。再行诊断性宫颈锥切术是可行的，对于再次锥切手术困难或诊断持续或复发性CIN2-3的患者，也可行全子宫切除术。大于等于21岁的非孕期女性，组织学诊断CIN2-3且阴道镜结果满意，锥切和消融治疗都是可行的。如果没有做阴道镜、宫颈管取材发现任何级别的CIN、阴道镜结果不满意、或患者有复发性CIN2-3，则不宜行消融治疗。对所有AGC和AIS的女性，建议行阴道镜和宫颈管取材，最好行HPV-DNA检查。对35岁及以上女性，或小于35岁但临床表现提示可能有内膜肿瘤病变者（不明原因的阴道出血、慢性无排卵、或不典型内膜细胞），建议行内膜取材。阴道镜可以在一开始即进行，也可等待内膜结果回报后再进行。如果没有内膜病变，则建议行阴道镜。孕妇不宜行宫颈管和内膜的取材。大于等于21岁女性，如有非典型宫颈管、内膜、或不明来源的非典型腺细胞，但组织学未发现有CIN或腺管肿瘤，如果HPV阳性，则应在6个月时接受细胞学和HPV-DNA联合的重复检查；如果HPV阴性在12个月时进行。后续检查高危HPV-DNA阳性、或复查细胞学ASCUS及以上异常者，建议其行阴道镜。如果上述检查阴性，可回归常规细胞学随访。除非在最初的阴道镜评价时即明确浸润性病变，有倾向于AGC、或AIS细胞学结果的女性，应行诊断性宫颈锥切术。在此过程中诊断性宫颈锥切应提供完整的标本及切缘。除孕妇外，建议同时行宫颈管取材。全子宫切除不应作为CIN的初治方法。消融或诊断性切除不应作为ASC或LSIL的初治方法。以下建议基于初步共识或专家建议（C级）。在21岁及以上的非孕期女性，有HSIL但并未诊断CIN2-3时，有三种方法可供选择：诊断性锥切术；复核细胞学、组织学和阴道镜结果，依据修正后的结果进行处理；如果阴道镜检查满意、宫颈管取材阴性，可行间隔6个月为期一年的细胞学和阴道镜观察。在6个月或12个月细胞学复查仍未HSIL，建议行诊断性锥切术。青少年（小于21岁）细胞学检查结果为HSIL，阴道镜检查满意，宫颈管取材阴性，阴道镜活检未发现CIN2-3，建议每隔6个月行宫颈抹片和阴道镜检查，持续24个月。如果在随诊期间，阴道镜发现高级别病变，或HSIL细胞学结果持续1年，建议进行活检。如果未发现CIN2-3但HSIL持续超过24个月，或如果阴道镜结果不满意，建议行诊断性宫颈锥切术。如果连续两次细胞学结果阴性，则可回归常规细胞学筛查。对于组织学诊断CIN2-3且阴道镜检查满意的青少年和年轻女性，治疗或间隔6月用阴道镜和细胞学进行随访观察持续24个月，都是可取的。连续2次细胞学阴性、阴道镜检查正常的女性，可回归正常细胞学筛查。后续发现CIN3或CIN2-3持续24个月，则建议治疗。21岁及以上非孕女性，HSIL或AGC-NOS患者经阴道镜诊断CIN1，有三种可选方案：诊断性锥切术；复核细胞学、组织学和阴道镜检查并根据修正结果进行处理；如果阴道镜满意，宫颈管取材阴性，可在1年内间隔6个月用阴道镜和细胞学进行观察随访。在6个月和12个月时，细胞学结果重复HSIL，建议行诊断性宫颈锥切术。连续两次细胞学阴性的女性可以回归常规细胞学筛查。21岁及以上女性，如有非典型宫颈管、内膜细胞、或意义不明的腺管细胞，应在阴道镜同时行HPV检查（如果尚未做）。对于组织学未发现CIN或腺管肿瘤、且HPV状态不明的女性，建议在阴道镜检查后每隔6个月重复细胞学检查。连续4次细胞学阴性，则可以回归常规细胞学检查。宫颈或活检诊断AIS，需行宫颈锥切除外浸润癌。宫颈锥切需要保持宫颈标本完整，并能对组织学和切缘状态进行适合的评价。锥切术后，对于完成生育的女性，建议行全子宫切除术。如果标本切缘阳性、锥切后ECC结果阴性、有生育要求，可以考虑用保守治疗方法。如果计划行保守治疗，但标本切缘阳性或锥切后ECC标本包含CIN或AIS，建议行再次锥切术。这种情况下，可以在6个月时联合检查宫颈细胞学、HPV-DNA检查、阴道镜和宫颈管取材。建议对所有AIS患者进行长期随访。在世界范围内，宫颈癌是女性第4位常见的恶性肿瘤。2012年，全球全年发生宫颈癌528 000例，年死亡数为266 000例。85%宫颈癌发生于发展中国家，并且在这些国家宫颈癌居癌症死因的首位。2014年美国大约有12 360例新发的宫颈癌病例，4 020例死亡。尽管美国妇女宫颈癌的发病率不断下降，但宫颈癌仍是一个主要的世界性健康问题。最近美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布了《2015年NCCN宫颈癌临床实践指南》，该指南的诊治建议适用于鳞状细胞癌、腺癌和腺鳞癌，其他类型的宫颈癌不在本指南的范围。为使大家更好地了解新版指南，现对其进行简要解读。1 新版本的主要更新（1）新增拓扑替康、紫杉醇、贝伐单抗为复发或转移性宫颈癌的一线化疗方案。（2）新增中危因素（即肿瘤较大、侵犯宫颈间质、淋巴脉管间隙阳性）患者术后加用盆腔外照射放疗的适应证。间质浸润分浅、中、深1/3，肿瘤大小根据触诊实际直径区分。（3）对不保留生育功能ⅠA1期锥切切缘阳性的处理更加明确，需区分切缘的病理性质。切缘阳性为宫颈上皮内瘤变（CIN）者建议行筋膜外全子宫切除术。切缘为癌者建议直接行改良广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除术。也可再次锥切确定浸润深度，然后选择进一步处理。（4）手术类型原来采用Piver分型，现采用QM分型：即简单-筋膜外子宫切除术（Ⅰ型）修改为A型 ，改良广泛性子宫切除术（Ⅱ型）修改为B型，广泛性子宫切除术（Ⅲ型）修改为C型。2 分期仍采用FIGO 2009临床分期。淋巴脉管间隙侵犯（LVSI）并不改变FIGO的分期。MRI、CT或联合PET-CT有助于制定治疗计划，但不改变原来的分期。手术分期尚未引入分期中。临床检查包括病史、体检、宫颈活检或锥切、全血细胞计数（包括血小板）和肝肾功能。怀疑膀胱或直肠侵犯时应用膀胱镜或直肠镜。3 宫颈癌手术分期及评估原则宫颈癌的治疗根据分期按照指南进行分级治疗。3.1 微小浸润癌即ⅠA1 期无淋巴脉管间隙浸润者卵巢转移率小于1%，保留生育功能者可行锥切（切缘需阴性），不保留生育功能者可行单纯子宫切除。锥切目的是切除宫颈及颈管。冷刀锥切的整块组织更有利于对锥切边缘状态进行病理评估。如果选择环形电切术（LEEP），应尽量保持标本的完整性，小心操作以减少电器械对组织边缘的影响。锥切的形状和深度需与病灶大小、形状和瘤变部位相适应。例如，对于宫颈管的可疑浸润性腺癌与原位腺癌，锥形活检应设计成一个窄长锥形，延伸至宫颈内口以避免漏诊宫颈管病变。锥切术的适应证有诊断性锥切和治疗性锥切，诊断性锥切的目的是指导进一步治疗，治疗性锥切是治疗小的肿瘤，切缘必须没有肿瘤组织。ⅠA1期伴有淋巴脉管间隙浸润者，锥切加腹腔镜下盆腔前哨淋巴结（SLN）显影和淋巴切除是合理的策略。3.2 广泛性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结切除术（有或无前哨淋巴结定位）是ⅠA2、ⅠB1、ⅡA1期不保留生育功能患者首选的治疗方法。广泛性子宫切除术较单纯子宫切除术切除了更多宫旁组织，包括部分主韧带、宫骶韧带和阴道上段（ⅠA2期1~2 cm，ⅠB1或ⅡA1期切除阴道的1/4或1/3），此外，还切除盆腔淋巴结，必要时切除腹主动脉旁淋巴结。广泛性子宫切除可以经腹手术或腹腔镜或机器人辅助腹腔镜技术。QM分型是新的手术分类，见表13.3 经阴道广泛性宫颈切除术加腹腔镜下淋巴结切除（有或无前哨淋巴结定位）用于经仔细筛选的ⅠA2期或ⅠB1期病灶直径≤2cm需要保留生育功能患者的治疗。宫颈、阴道上段及支持韧带的切除范围同B型广泛性子宫切除术，但保留子宫体。经腹广泛性宫颈切除术较经阴道手术能切除更多的宫旁组织。适用于病灶直径2~4cm的ⅠB1期患者。手术方法类似C型广泛性子宫切除术。3.4 ⅡB期及以上的晚期病例通常不采用子宫切除术在美国，大多数晚期患者采用放化疗。在一些国家，部分ⅡB期病例可能首选广泛性子宫切除术或新辅助化疗后进行广泛性子宫切除术。3.5 盆腔廓清术可能可以治愈放疗后盆腔中心性复发或持续存在的病灶。术前需明确是否存在远处转移。如果复发仅限于盆腔，可进行手术探查。未侵犯盆壁及淋巴结者可切除盆腔器官。根据肿瘤的位置采用前、后或全盆腔器官切除术。若肿瘤边缘有足够的空间，可保留盆底肛提肌上和肛门括约肌。表2总结了盆腔器官切除术的不同类型及切除范围。盆腔脏器切除术很少用于初始治疗，仅用于盆腔放疗是禁忌或因其他疾病接受过盆腔放疗或局部晚期宫颈癌不适合盆腔放疗的患者。3.6 前哨淋巴结显影在经选择的Ⅰ期子宫颈癌患者手术治疗中，前哨淋巴结显影已经被广泛应用，以减少淋巴结切除，但是否常规使用该技术仍然存在争议。尽管这一技术也被用于直径达4cm的肿瘤，但肿瘤直径<2cm时检测率和显影效果最好。技术操作比较简单，可直接在宫颈的3和9点或3、6、9、12点位置注射染料或放射性胶体99mtc。通过注射吲哚菁绿（icg）者用荧光摄像头显影；注射99mtc者使用γ探测器探测；注射染料者直接肉眼观察，从而在术中识别前哨淋巴结。前哨淋巴结通常位于髂外血管内侧、侧脐韧带外侧或闭孔窝的上部分。显像的关键技术是严格按照下面的前哨淋巴结检测流程：切除所有显影的淋巴结（这些淋巴结如he染色无转移，病理专家需采用更高级的检测技术）→切除任何可疑淋巴结（不论有没有显影）→一侧没有显影淋巴结时，切除该侧髂内和髂外等高危淋巴结→肿瘤和宫旁组织整块切除。这些结果可为术后的辅助治疗提供依据。4 宫颈癌的放疗原则4.1 外照射放疗（external-beam radiation therapy，EBRT）以CT为基础的放疗计划辅以适形挡板是进行EBRT的标准方案。判断肿瘤有无浸润周围软组织和宫旁组织时，MRI的效果最佳。如果患者未接受手术， PET有助于判断淋巴结有无转移。如果有肉眼可见病灶，EBRT需要覆盖整个病灶。此外，还需包括宫旁组织和宫骶韧带、骶前淋巴结及其他可能发生转移的淋巴结，还要保证放疗野覆盖一定范围正常阴道组织（至少在病灶外3 cm）。如果手术未发现淋巴结转移或影像学检查未发现肿大淋巴结，放疗野体积需要包括髂外淋巴结、髂内淋巴结和闭孔底部。如果发生淋巴结转移的风险较大（如肿瘤体积较大、可疑或发现真骨盆下段有异常淋巴结），放疗野还需要覆盖髂总淋巴结区。如果发生髂总或腹主动脉旁淋巴结转移，则需要进行延伸野放疗，放疗野需包括腹主动脉旁，上界达到肾血管水平（放疗野可能需要进一步向头侧延伸，以包括受累淋巴结）。治疗镜下微小淋巴结转移灶时，放疗剂量约为45Gy（分割放疗时，常规每天1.8～2.0Gy），如果存在大块局限性病灶，则需要追加高度适形放疗，剂量为10～15Gy。多数接受EBRT的宫颈癌患者，在放疗期间会接受同期含铂方案化疗（单药使用顺铂或顺铂+5-FU）。对于子宫已切除以及需要腹主动脉旁淋巴结放疗的患者，调强放疗和其他高度适形放疗技术有助于减少肠管及其他重要器官接受的放疗剂量。对于因局部淋巴结肿大而需要接受大剂量放疗的患者，这些技术同样有效。但是，对于宫颈未切除且伴有中心性病变的患者，不应将调强放疗等适形技术作为首选，仍应选择近距离照射作为主要治疗方式。在使用调强放疗等适形放疗技术时，应尤其重视放疗计划的设计，注重细节、保证计划具有重复性。准确界定靶区和正常组织、考虑患者接受放疗时内脏器官的运动、软组织的形变、定期进行物理质量控制是成功应用适形技术的重要保证。4.2 近距离放疗近距离放疗是以放疗为初始治疗的患者治疗方案的重要组成部分。近距离放疗常可通过腔内施源器完成。施源器由宫腔内管和阴道插植物保持器组成。在完成初始放疗后，可根据患者及肿瘤的解剖特点来选择近距离放疗时使用的阴道部件，包括卵圆体、环状体和阴道圆筒，这些阴道部件都与宫腔内管相连。近距离放疗前使用MRI有助于检测出残余肿瘤几何形状。如果患者需接受EBRT，多数情况下可在放疗后期进行近距离放射治疗，这时肿瘤体积已明显缩小，近距离放疗器械容易到达合适的位置。部分极早期患者（如ⅠA2期），单用近距离放疗即可治愈。如果肿瘤形态较特殊，无法进行近距离放疗，这时最好进行间质插植放疗。这种治疗方式最好由有相关治疗经验的医院的专家完成。子宫已切除的患者（尤其是阴道黏膜切缘阳性或近切缘的患者）可通过使用阴道圆筒完成EBRT增强放疗。体部立体定向放射治疗（SBRT）并非是一种可替代近距离放疗的恰当方法。4.3 放疗剂量近距离放疗时，最常用的剂量参数系统常对“A点”进行明确定义，此外，这些系统还会依据解剖学特点规定子宫和阴道中“放射性源放置和活性分布”的具体方法及要求。除A点外，也需要计算B点、膀胱点和直肠点接受的放射剂量。有研究者正在致力于通过“3D影像学技术”引导近距离放疗，他们希望通过这种方法使肿瘤充分接受到植入照射剂量，同时保护邻近器官如膀胱、直肠和肠管。但是所有研究和经验以及进行效果比较时，都要以A点剂量系统为基础，目前的临床实践也主要使用这一系统。使用影像学技术引导进行近距离放疗时，需要注意保持肿瘤和A点接受的放疗剂量比，不应使这一比值降低。推荐使用的A点剂量系统是以低剂量率分割放疗系统为基础的，进行EBRT时，推荐的放疗分割放疗方案为每天1.8～2.0Gy。进行近距离放疗时，A点接受的剂量是通过低剂量率放疗给予的，假定剂量为0.4～0.7Gy/h。如果使用高剂量率（HDR）技术进行近距离放疗，则需要通过线性二次方模型等式将HDR额定A点剂量转换为A点的低剂量率（LDR）生物学等价剂量。目前联合使用EBRT时，可用的近距离放疗方法有很多种，其中最常用的HDR方法是使用5个插植物，包括宫腔内管和阴道插植物保持器，每一个插植物在A点释放的标准剂量为6Gy。使用这种方法进行HDR化疗时，A点在5次分割放疗后接受到的总剂量为30Gy，如果使用LDR技术完成近距离放疗时，剂量达到40Gy也是可以接受的。4.4 初治病例的根治性放疗如果患者未接受其他治疗（如未接受手术），根治性EBRT的总放疗剂量多数为45Gy（40～50Gy）。EBRT给予的放疗体积是依据手术或影像学检查确定的淋巴结状态而决定的。联合使用近距离放疗时，原发宫颈病灶接受到的剂量将增加，增加的剂量为A点30～40Gy（通过LDR等剂量技术），这时A点接受的总剂量（指南推荐）可达到80Gy（宫颈病灶体积较小）或≥85Gy（宫颈病灶体积巨大）。对于明显增大且未切除的淋巴结，需要使用高度适形EBRT追加放疗，额外给予10～15Gy。当放疗剂量较大，尤其使用EBRT时，需要特别注意正常组织能接受的放疗耐受剂量，应严格控制位于高剂量区内正常器官接受的剂量，避免过量照射。4.5 子宫切除术后的辅助放疗子宫切除术后病理学检查发现高危因素时要进行术后辅助放疗。放疗野至少需要包括以下位置：阴道残端上3～4cm、宫旁组织和邻近淋巴结基底部（如髂外淋巴结和髂内淋巴结）。如果发现淋巴结转移，放疗野的上界则需要外延。推荐进行标准分割放疗，剂量为45～50Gy。如果发现明显增大的淋巴结，需要通过高度适形EBRT（缩小放疗体积）追加放疗剂量10～15Gy。当放疗剂量较大尤其是进行EBRT时，需要注意在高剂量区域内正常组织接受的放疗量，以避免放疗剂量过量。4.6 术中放疗（intraoperative radiation therapy，IORT）IORT是指在开腹手术时，对存在风险的瘤床区域或无法切除的孤立性残留病灶进行单次、靶向、大剂量放疗。这种治疗方式尤其适合放疗后复发。进行IORT时，可直接将正常组织（如肠管和其他器官）从放疗危险区中排开。常使用电子完成IORT，放射源的形态可提前设计（与手术确定的危险区域相匹配），可限制放疗的面积和深度，避免周围正常组织接受不必要的照射。5 宫颈癌的化疗原则宫颈癌的全身化疗适用于转移病例及复发病例、不适合放疗或手术者。5.1 一线联合化疗联合化疗如顺铂、紫杉醇、贝伐单抗（1类），顺铂、紫杉醇（1类），顺铂、拓扑替康（2A类），已广泛用于临床研究。GOG 169进行了顺铂、紫杉醇和顺铂相比较，前者优于顺铂单药。GOG 179针对顺铂、拓扑替康与顺铂单药比较。拓扑替康组合方案被证明优于顺铂单药。美国食品和药物管理局（FDA）已经批准顺铂、拓扑替康用于晚期宫颈癌。顺铂、紫杉醇或卡铂、紫杉醇治疗方案因毒性较低更易于管理。GOG 204对4种顺铂双药方案（顺铂、紫杉醇，顺铂、拓朴替康，顺铂、吉西他滨，顺铂、长春瑞滨）进行了比较认为，顺铂、紫杉醇优于其他方案。而且血小板减少症和贫血症发生率更低。GOG 240研究了含贝伐单抗的联合化疗方案（顺铂、紫杉醇、贝伐单抗或拓朴替康、紫杉醇、贝伐单抗）。接受贝伐单抗的患者总生存期改善（17.0个月 vs.13.3个月， P=0.004）。而拓朴替康、紫杉醇（2A类）未显示出优于顺铂、紫杉醇。虽然贝伐单抗导致了更高的毒性（例如，高血压，血栓栓塞事件和胃肠瘘），但不具有统计学意义。FDA最近批准贝伐单抗与紫杉醇和顺铂或拓扑替康合用治疗持续性、复发性或转移性子宫颈癌。初步数据表明，卡铂、紫杉醇（2A类）较顺铂、紫杉醇用于转移或复发性宫颈癌疗效相当而且提高耐受性，便于毒性反应的管理。毒性低的卡铂为基础的方案似乎是一个同样有效的、替代顺铂为基础用于治疗复发或转移性宫颈癌的方案。5.2 单药顺铂是最有效的化疗单药，被推荐作为一线单药化疗治疗复发或转移性宫颈癌患者。对于无法接受手术或者放射治疗的复发患者，单药顺铂、卡铂或紫杉醇姑息化疗都是合理的治疗方法。其他已被证实有效或能延长无进展生存期（PFS）可用于二线治疗的药物包括：贝伐单抗、多西他赛、氟尿嘧啶（5-FU）、吉西他滨、异环磷酰胺、伊立替康、丝裂霉素、拓朴替康、培美曲塞（3级证据）和长春瑞滨（3级证据）。其他药物如疫苗及靶向治疗疗效尚不确切。6 各期宫颈癌的初始治疗方法6.1 ⅠA1 期无淋巴脉管间隙浸润建议锥切。保留生育功能者如锥切切缘阴性（标本最好整块切除，病灶边缘距离切缘>3mm），术后随访观察。如切缘阳性，再次锥切或行广泛性宫颈切除术。不保留生育功能者切缘阴性并有手术者禁忌证，可观察随访。切缘阴性无手术禁忌证者建议行筋膜外子宫切除术。切缘阳性为CIN者，行筋膜外全子宫切除术，切缘为癌者建议行改良广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除术（证据等级为2B），可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。也可考虑重复锥切以明确浸润深度。6.2 ⅠA1 期伴淋巴脉管间隙浸润和ⅠA2 期保留生育功能者推荐：（1）广泛性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。（2）也可以行锥切+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。切缘阴性者（标本最好整块切除，病灶边缘距离切缘>3mm），术后随访观察。切缘阳性者，再次锥切或行广泛性宫颈切除术。行保留生育功能术后患者如有持续性人乳头瘤病毒（HPV）感染或持续性不正常阴道细胞学涂片，或者要求手术切除子宫者，在完成生育之后可考虑切除子宫和阴道上段。不保留生育功能者可选择：（1）改良广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除术±主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。（2）盆腔放疗+近距离放疗（A 点剂量为70～80 Gy）。6.3 ⅠB1 和ⅡA1 期需要保留生育功能的ⅠB1期鳞癌患者，推荐行广泛性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。原则上推荐选择肿瘤直径≤2cm者，并可选择经阴道行广泛性宫颈切除术。肿瘤直径2~4cm者，应行经腹或经腹腔镜、机器人辅助腹腔镜的广泛性宫颈切除术。宫颈小细胞神经内分泌癌及腺癌不适合保留生育功能。不保留生育功能者可选择：（1）广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（1 级证据）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。（2）盆腔放疗+阴道近距离放疗（A 点总剂量80～85 Gy）±顺铂为基础的同期化疗。6.4 ⅠB2 和ⅡA2 期可选择：（1）盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，A 点剂量≥85 Gy（1 级证据）。（2）广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（2B 级证据）。（3）盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗，A 点剂量75～80 Gy，放疗结束后行辅助性子宫切除术（3 级证据）。以上3种推荐中，最合适的方案是同期放化疗。第3种选择同期放化疗之后进行辅助性子宫切除术可减少盆腔复发、不改善总生存率，但却增加并发症。故只适用于放疗结束后仍有肿瘤残留的患者。6.5 ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA 及部分ⅠB2 和ⅡA2 期可选择手术分期，也可先进行CT、MRI、PET等影像学评估。选择先行影像学检查者，若影像学未发现淋巴结转移，可行盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗；影像学发现肿大淋巴结可考虑穿刺活检。若盆腔淋巴结阳性且主动脉旁淋巴结阴性时，可选择：（1）盆腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗（1级证据）±主动脉旁淋巴结放疗。（2）腹膜外或腹腔镜淋巴结切除术，当主动脉旁淋巴结阴性时，行盆腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗（化疗为1级证据）；主动脉旁淋巴结阳性者，可行延伸野放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗。影像学检查发现盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结均阳性时，可考虑行腹膜后或腹腔镜淋巴结切除术，术后延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。影像学检查发现有远处转移者，若有临床指征可在可疑处活检证实转移，然后进行全身治疗±个体放化疗。手术分期是指先通过腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术（均为2B 级证据），若淋巴结阴性，可采用盆腔放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗（化疗为1级证据）。若淋巴结阳性，应根据阳性淋巴结所处的位置做进一步处理：（1）盆腔淋巴结阳性但主动脉旁淋巴结阴性者，可行盆腔放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗（1 级证据）。（2）主动脉旁淋巴结阳性者，可先行影像学检查，确定无其他远处转移时，行延伸野放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。如果有远处转移，在可疑处活检，活检阴性时行延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，活检阳性者行全身治疗±个体放化疗。6.6 术后辅助治疗是否采取辅助治疗取决于手术发现及分期。没有淋巴结转移、宫旁浸润及切缘阴性者，可以观察或确定术后是否存在中危因素增加盆腔放疗（1 级证据）±顺铂同期化疗（化疗为2B 级证据）。中危因素采用 “Sedlis标准”，见表3。该标准是2015指南新增内容，明确了以往模糊不清的中危因素术后放疗指征，对今后的临床选择有较大的指导意义。淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润被认为是“高危因素”。具备任何一个“高危因素”均推荐术后补充盆腔放疗+顺铂同期化疗（1级证据）±阴道近距离放疗。阴道切缘阳性者，阴道近距离放疗可以增加疗效。主动脉旁淋巴结阳性者，可行胸部CT或PET，如无其他远处转移，行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗±阴道近距离放疗；如合并远处转移，可先在可疑处活检，活检阴性者行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗±阴道近距离放疗，活检阳性者则采用全身治疗±个体放化疗。最近的数据表明，早期宫颈癌患者进行前哨淋巴结检测有助于减少盆腔淋巴切除术。但NCCN认为该技术作为常规尚未成熟，还需要进行大的前瞻性临床研究。6.7 意外发现的宫颈癌的治疗意外发现的宫颈癌是指单纯筋膜外子宫切除术后意外发现的浸润性宫颈癌。对这些病例的处理包括病史、体格检查、血常规（含血小板）和肝肾功能检测。可选择的影像学检查包括胸片、CT和PET-CT，如有指征做MRI。对于ⅠB1期或更小的肿瘤，不需常规进行影像学检查。对于无淋巴脉管间隙浸润的ⅠA1期患者，可随访监测。对于有淋巴脉管间隙浸润的ⅠA1期或ⅠA2期或更高期别的肿瘤，如果切缘阳性、影像学检查阴性，建议行盆腔放疗+含顺铂同期化疗±个体化近距离放疗。切缘和影像学检查均阴性并无高危和中危因素者，可选择：（1）盆腔放疗±含顺铂的同期化疗+阴道近距离放疗。（2）宫旁广泛切除、阴道上段切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样。如果有中危因素（如原发肿瘤大、深部间质浸润、淋巴脉管间隙浸润），建议行盆腔放疗±阴道近距离放疗。对肉眼见病灶残留、影像学检查阳性、淋巴结±宫旁阳性和（或）手术切缘阳性的患者，建议行同期放化疗。阴道切缘阳性者，建议行个体化近距离放疗。6.8 妊娠合并宫颈癌的治疗宫颈癌是妊娠女性中最常见的妇科肿瘤，大多数为Ⅰ期患者。延迟治疗直至胎儿成熟还是立即接受治疗是患者和医生必须做出困难的选择。推迟治疗直至胎儿成熟的患者应该接受剖宫产。经阴道广泛性宫颈切除术已在部分早期宫颈癌患者中成功实施。这些早期宫颈癌患者倾向于接受广泛性子宫切除术和淋巴结切除术而不是放疗。延迟治疗至胎儿成熟的早期宫颈癌患者可在剖宫产的同时行广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。对那些选择放疗的患者，传统的放疗±化疗也许需要改进。7 随访建议治疗后2年内每3~6个月随访1次，第3~5年每6~12个月1次，5年后每年随访1次。高危患者随访间隔较短（如第1~2年每3个月1次），低危患者可以较长（如6个月1次）。至少每年进行一次宫颈-阴道细胞学检查。需进行仔细临床评估，建议教育病人了解提示复发的症状，如阴道排液，体重减轻，厌食，盆腔、髂关节、背部或腿痛等。鼓励患者停止吸烟或减少吸烟。随访过程中不需常规进行影像学检查，有症状或怀疑复发时再应用。根据临床指征选择其他的辅助检查。对于肿瘤未控或复发者，在治疗前需要进一步的影像学检查或手术探查来评估病情。8 复发性宫颈癌的治疗?局部复发的病例，如果以前没有接受放疗或者复发部位在原来放疗野之外，可选针对肿瘤的同期放化疗，加或不加后装放疗；能切除者也可以考虑手术切除。同期化疗可使用顺铂单药或顺铂加5-FU。放疗后中心性复发可考虑盆腔廓清术，加或不加术中放疗（IORT）（3级证据）。某些经过精心挑选的中心性复发病例，如复发病灶≤2cm，也可以考虑行广泛性子宫切除术或阴道近距离放疗。对于非中心性复发者，可选择手术切除（针对切缘阳性应用术中放疗，3级证据）或肿瘤适形放疗加（或不加）化疗或支持治疗或参加临床试验。远处转移适合局部治疗者，可选择：（1）手术切除±放疗或局部消融±放疗或放疗±同步化疗。（2）全身化疗。不适合局部治疗者建议参与临床试验或化疗或最好的支持治疗。

［摘 要］ 目的 观察中药通管汤和种子育翤汤联合西药治疗输卵管阻塞性不孕症的临床疗效并探讨其作用机理。 方法 将确诊为输卵管阻塞性不孕的患者随机分为2组，治疗组25例，对照组23例。治疗组用通管汤、种子育翤汤加用西医的办法消炎、通水和促排卵；对照组只用西医的方法：消炎、通水和促排卵。3-6个月经周期后评价疗效，即输卵管通畅率和怀孕率。 结果 治疗组输卵管的通畅率、怀孕率明显高于对照组（P＜0.01）。结论 中药通管汤和种子育翤汤联合西药，对消除炎性组织粘连，促进炎症吸收，加强排卵，是治疗输卵管阻塞性不孕症的理想方案。［关健词］输卵管阻塞性不孕；中西医结合；通管汤、种子育翤汤输卵管阻塞性不孕是女性不孕症的重要原因之一，约占女性不孕的1/3左右，近年来，主要由于附件炎和慢性盆腔炎的增加，其发病率有上升的趋势。主要由炎症导致输卵管腔粘连、僵硬，或受周围瘢痕组织的牵拉，扭曲或闭塞，使输卵管丧失输送卵子、孕卵的功能，导致不孕。笔者本人在临床工作中经过多年的观察和探讨,总结出了一套有效的治疗方案,我们自2005年-2008年对此疗法进行了观察,总结如下。1. 临床资料1.1 诊断标准 根据<<临床妇产科子宫输卵管造影学>>的标准确定输卵管的通畅度,Ⅰ度:角部阻塞;Ⅱ度:峡部阻塞;Ⅲ度:伞部阻塞;Ⅳ度:造影剂虽然排出但输卵管有粘连,弥散差;V度:造影剂顺利到达盆底.1.2 纳入标准年龄在45岁以下,并经子宫输卵管造影证实,双侧输卵管不1.3 排除标准 ①合并结核感染，有肝、肾、心脏等重要器官病变以及合并其他不孕原因；②自行中途停药或换药、加药者；③.观察中断和失去联系者;④发生严重不良反应事件或并发症,不宜继续观察或接受研究而被迫中止者.1.4 一般资料 选取2005年—2008年来我处就诊的患者, ,排除因自行加药\自行停药\失去联系者等符合排除标准的患者共5名后,随机分为2组,治疗组25例,对照组23例.治疗组25例患者中,输卵管50条,Ⅰ度阻塞28条,Ⅱ度阻塞11条,Ⅲ度阻塞11条;对照组23例患者中,有输卵管46条,Ⅰ度阻塞26条,Ⅱ度阻塞11条,Ⅲ阻塞9条.2组输卵管的阻止程度比较,差异无统计学意义(P>0.05).治疗组有5条输卵管积水,而对照组有3条积水.治疗组年龄24—44岁,平均(28±3)岁,对照组年龄25—40岁,平均(29±4)岁;治疗组不孕时间2—8年，平均4.8年;对照组不孕时间2—7年，平均4.5年。2组病例在年龄、不孕时间、手术史及临床表现方面，差异无统计学意义（P＞0.05）具有可比性。全部患者都予妇科检查、输卵管造影和彩色B超.2 治疗2．1 治疗组治疗方法 ①于月经来临见红第一天开始服自拟中药方：通管汤，每天一帖，连服3-5帖，每帖煎2次，所煎药液混合后分2次早、晚温服。药方：归尾30g，川芎10g，白芍15g，熟地20g，三棱10g，莪术10g，路路通12g，川牛膝10g，红花6g，桃仁10g，香附12g，台乌12g，柴胡10g，桂枝10g，制半夏12g，炮甲6g，蒲公英20g，甘草5g。气血虚弱者加党参、黄芪各20g .连服3—6个月经周期； ②与此同时,在月经来临见红时结合西药输液消炎,有条件者可结合药敏试验结果选择敏感药物,一般可经验性用药:5%匍萄糖注射液250ml+头孢曲松钠3g(皮试),联合0.4%替硝唑200ml,静脉点滴,每日1次,连用3-5天,与通管汤同步进行连续3—6个月经周期；;③月经干净后开始服自拟中药方:种子育翤方,每天一帖，连服7--10帖，每帖煎2次，所煎药液混合后分2次早、晚温服。药方：全归20g,川芎10g, 白芍20g,熟地20g,党参15g,黄芪20g,茯苓15g,紫河车20g,黄精20g,杜仲15g,巴吉天15g,肉苁蓉15g,淫羊霍20g,炙甘草5g.宫寒肾虚者加鹿茸3g,血热者加生地15g、黄芩10g；连续3—6个月经周期；④月经干净后3-7天内，行输卵管通水，药用地塞米松注射液5mg（浙江仙居制药股份有限公司生产，批号：060208），糜蛋白酶注射粉针（海南灵康制药有限公司生产，批号：060316）4000单位，庆大霉素注射液（天津药业有限公司生产，批号：060326）8万单位，生理盐水20ml。连用3个月经周期；⑤ 月经周期第5天开始，口服西药克罗米酚50mg，每晚一次，连服5天，连续3—6个月经周期。每一个月经周期为一个疗程。2．2 对照组治疗方法 只采用上述方法中的②、④、⑤纯西医方法，不采用中医中药的方法。3 观察指标与方法3.1 治疗3个月经周期后，行输卵管造影，比较2组输卵管的通畅情况。完成治疗后1年内受孕率，进行疗效评价。观察宫外孕的发生率，观察结束后记录临床症状的改善情况。密切观察2组患者的不良反应，以及治疗前后的肝、肾功能及心电图。3.2 疗效判定标准根据输卵管通畅度确定疗效，显效：Ⅴ度；有效Ⅳ；无效：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。3.3 统计学方法使用SPSS13.0对各项资料进行统计分析.4 结果4.1 2组患者怀孕率比较治疗结束后行输卵管造影,2组输卵管的通畅情况见表1。治疗组显效率62．0%，有效率86．0%；对照组显效率23．9%，有效率50．0%。治疗组与对照组比较，显效率、有效率差异均具有统计学意义（P＜0.01表1 2组治疗后输卵管的通畅程情况（条）治疗组5条输卵管积水全部消失，对照组只消失2条。完成治疗后随访一年，治疗组怀孕22例，怀孕率88%，无1例宫外孕；对照组怀孕9例，怀孕率34.8%，宫外孕1例。与治疗组比较怀孕率差异有统计意义（P＜0.01）4.2 2组患者临床表现改善情况比较 治疗后2组患者腰骶痛.腹痛.等症状均有明显改善.治疗组有8例痛经,治疗后全部消失;对照组有7例痛经,治疗后只有3例全部消失.治疗组消失率明显高于对照组(P＜0.05).4.3 安全性与不良反应情况治疗组患者于用药前后检测肝肾功能、血常规及心电图均无异常.除8例患者服药后大便次数增多外，其他患者均未发现不良反应.5 讨论中医认为输卵管阻塞多属气滞血瘀、寒湿瘀滞、湿热瘀阻、气虚血瘀等型，但都离不开“瘀滞”，所以当以“通”为先，有人担心月经期过多使用活血化瘀药物是否会引起月经量增多，给患者带来恐慌和不良反应，在临床实践中，凡只要符合“瘀滞”诊断的，在月经期服用上述活血化瘀药物，均未见月经量大增和不良反应.在治疗上以化瘀通络治其标，温肾促孕顾其本.通管汤中归尾养血化瘀，三棱味辛性平，善能破血行气，消积化瘀；莪术味辛苦温，最能行气破血，消极止痛，三棱与莪术相伍，一者破血中之气，一者破气中之血，炮甲最善破血逐瘀通经，四药相伍，其消癥散结通经之力颇佳，方中血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸均是经典的活血化瘀散结之剂，配合路路通、蒲公英共助活血化瘀、疏管通络之力；种子育翤方中四物汤合黄芪益气补血通络，紫河车、黄精、巴吉天、肉苁蓉、杜仲、淫羊霍补肾填精，温肾护阳促排卵.前后两方标本同治，先共后补，功补兼施，促进输卵管的血液循环，使炎症渗出物尽快吸收，输卵管蠕动增强，进而粘连松解，闭塞疏通.，从而使卵子顺利排出，易于受孕. 【参考文献】［⒈］刘敏如,谭万信.中医妇产科学.北京:人民卫生处版社,2001:748.［⒉］杨柯,戚延龄.临床妇科子宫输卵管造影学.天津:天津人民初版社,1994:44—45.［⒊］徐增祥,史常旭.现代妇产科治疗学.人民军医出版社，2003--278［⒋］徐春芳.刘文燕.疏管灵治疗输卵管阻塞性不孕52例临床观察.中医杂志.2008.49（9）：796—799.［⒌］张玉蓉，谢波，陈小平，徐莉，中药配合克罗米芬治疗肾虚型排卵障碍不孕30例疗效观察..新中医.2009.41（6）［⒍］林秀珍.中西医结合治疗慢性附件炎22例临床观察.新中医.2009，41（5）：23-24.

姓名 蔡明建 学号 20093038 研究方向 消化内科1、研究意义和现状评述幽门螺杆菌（HP）是人一种能长期寄生于人胃黏膜的微需氧螺旋形杆菌，人群感染率很高，全世界人群感染率高达50%，我国是高感染率国家，由中华医学会消化病学分会HP学组及全国HP科研协作组于2001-2004年所作的涉及全国20个省市的HP流行病学调查显示，国人HP感染率为42%-90%.HP感染与慢性胃炎、消化性溃疡（PU）、胃癌等疾病密切相关.根除HP可以促进PU的愈合、明显减少溃疡病的复发、降低胃癌的发生率、缩小甚至治愈早期低度恶性胃黏膜相关相关组织淋巴瘤.因此，HP感染的治疗一直是HP研究领域的热点和重点问题，但是随着抗生素在HP根除治疗中的广泛应用，细菌对抗生素的耐药问题日趋严重.HP发现至今已26年，对HP感染的治疗也越来越深入，HP根除治疗方案很多，其中质子泵抑制剂(PPI)加2种抗生素的三联疗法仍是当前国内外抗HP共识意见推荐的一线治疗方法,目前临床最常用于根除HP的抗生素主要有甲硝唑.克拉霉素.阿莫西林.哈诺酮类抗生素等，随着抗生素的广泛应用，HP对这些抗生素耐药率正在逐年上升，而PPI三联疗法根除失败的主要原因是由于HP对抗生素的耐药性。在2005年中华医学会消化病学分会HP学组织进行的全国HP耐药情况调查研究中显示，我国HP对甲硝唑和克拉霉素的平均耐药率已经分别达到75.6%和27.6%，而HP对抗生素耐药导致HP根除治疗失败的最重要的原因。采用中国及欧洲HP学组推荐的一线治疗方案——PPI加阿莫西林.甲硝唑或克拉霉中的2种抗生素，对HP敏感菌株根除率可达90%，而对HP耐药菌根除率则明显降低。到目前为止，尚没有更满意的新的治疗方案和克服HP耐药的方法。HP对抗生素耐药的可能机制是：1甲硝唑较为认可的耐药机智是编码硝基还原酶的基因突变导致的耐药；2阿莫西林耐药可能与青霉素结合蛋白（PBPs）的改变.膜的渗透性降低等有关；3 23SrRNA的突变与HP对克拉霉素的耐药性有关；4 细菌对喹诺酮耐药主要与gyrA基因编码区域的突变有关；5 四环素耐药是多因素造成的，包括16SrRNA基因突变与膜通透性的改变。而HP对抗生素产生多重耐药形成的原因主要与细菌中存在主动外排系统有关，该系统能够主动将扩散进细菌细胞中的抗菌药物泵出细胞外，从而使细菌获得耐药性。研究表明，与细菌多重抗生素耐药性有关的主动外排泵系统主要归于5个家族（类），其中耐受-分节-分裂家族（Resistance-Nodulation-Divisionfamily，RND类）在革兰阴性菌多重耐药中起重要作用。已有研究显示，HP中存在hefABC.hetDEF.hefGHI 3种RND类主动外排系统，而hefABC基因在Hp多重耐药机制中起重要作用。2007年8月的庐山“第三次全国幽门螺旋杆菌感染共识意见会议”依据该病治疗的现状，鉴于甲硝唑耐药率普遍提高，提出PPI三联加铋剂的四联疗法可用于一线治疗，推荐在补救治疗中加入呋喃唑酮，唑诺酮类等抗生素，疗程7d或10d，对于耐药严重的地区，可考虑延长疗程至14d，但不要超过14d。对于反复治疗失败的患者建议进行药物敏感试验。对连续治疗多次失败者，建议间隔3~6个月之后，让HP恢复其活性，尔后再作HP根除治疗，以便提高HP根除率。2 中医药对Hp感染治疗研究进展 Hp相关性胃炎，PU与中医辨证分型有一定的内在联系。HP感染与中医的舌象相关，认为不同舌苔HP感染率不同，即苔黄腻>苔薄白>苔薄腻；HP感染越重，舌苔由黄-黄厚-黄腻。中医的不同证型与HP感染率有关，脾胃湿热HP感染率高于脾胃不和和胃阴不足型。研究发现HP与十二指肠溃疡中医寒热辨证相关，热证HP感染率较寒证高。张闽光等对124例胃镜诊断糜烂性胃炎患者进行中医辨证分裂后观察JP感染情况，发现糜烂性胃炎的HP感染率以脾胃湿热型最高，肝胃不和型次之，脾胃气虚型最低。故而提出湿热之邪与HP感染在病因学上应该是等同的，属于同一病原，只不过名称不同而已。HP相关性胃病多为寒热夹杂，治疗应寒热并举。2.1 单味中药对HP的抑菌作用 目前国内不少专家.学者用体外试验的方法对具有抑制和杀灭HP作用的中草药进行了筛选。如陈芝芸等对临床上治疗脾胃病的100味常用中药进行体外抑菌实验。其中黄连 黄芩具高度抑菌作用；大黄 地榆 马鞭草具有中度抑菌作用；鹿衔草 旋覆花 银花 连翘 丹参 石榴皮 黄柏 干姜 北秦皮 旱莲草 甘草 泽兰 白花蛇舌草 葛根 桑叶 仙鹤草 败酱草 当归 元胡 赤芍 广木香有轻度抑制HP作用。徐艺等对百余中胃药常用单位中草药及方剂进行了体外抑菌实验，结果测定单味中药中，高度敏感为黄连，中度敏感为黄芩，大黄，单参，吴茱萸，延胡索，大青叶，甘草，地榆，低度敏感为陈皮，马鞭草，虎杖，玄参，枳壳，桂枝，柴胡，知母，黄柏，连翘，生地，川朴，白及，三七，丹皮，旋覆花，党参，白芍，石斛，枸杞。刘波等对单味药黄连，枳实，紫草等作体外实验，比较其对HP的杀菌率。结果显示，黄连的杀菌效果最好，当浓度为50mg/ml时，杀菌率达99.8%。上海市大黄协作组对大黄的不同提取物进行的11株HP抑菌实验结果表明，81.8%的HP对大黄的水提取物中度敏感，100%的对大黄的醇提取物高度敏感。从以上文献报道，有高度抑制HP作用的中药多集中于清热燥湿解毒药物上，清热药为苦寒之品，过用可戕伐中焦阳气，损伤胃阳，为避免过用苦寒损伤正气而犯“虚虚”之戒，所以临床用药应注意适当配伍养胃护胃药以扶正祛邪。2.2 复方中药治疗Hp感染中医药遵循扶正祛邪的治疗原则，通过辨证与辨病相结合的方法，调整全身合局部胃黏膜的功能，不仅可以改善各种胃病的临床症状，还能有效提高人体免疫功能，从而破坏HP的内部生存环境，达到抗HP感染的疗效。关于中药复方抗HP体外实验亦有较多报道。蒋振明等研究著名老中医张镜仁教授经验方清胃冲剂及双黄连口服液的体外抑菌实验，结果显示，该2个复方在一定浓度下具有对HP效果相似的抑菌作用。谭圣娥等用中成药进行抑HP的 实验，结果表明这些中成药如疡必愈止痛片，胃康胶囊，胃治灵及胃康胶丸都有较强的抑HP的作用。谢振家等报道0.048mg/ml荆花胃康培养基上，6株HP均不生长，0.024mg/ml时，6株HP用3株不生长，≤0.012mg/ml对HP无抑制作用，故其最低抑菌浓度（MIC）为0.024~0.048mg/ml。提示荆花胃康在体外对HP有强烈抑菌作用。临床也有大量文献报道中药复方对HP治疗有效。倪元芳等报道使用加味佐金汤治疗HP相关性胃炎96例，HP转阴性者为60.4%（68/96），患者临床症状消失，胃镜检查胃黏膜活动性炎症消失。季峰等报道荆花胃康胶丸与法莫替丁片治疗十二指肠溃疡的对照研究中，溃疡愈合差异无显著性，荆花胃康胶丸HP根除率48.1%（26/54），法莫替丁组HP根除率27.7%（13/47），荆花胃康组根除率显著高于法莫替丁组。刘玫等运用胃安乐胶囊治疗慢性胃炎68例，停药后3个月复查胃镜及HP，结果治疗前HP阳性46例，治疗后转阴28例，转阴率为60.9%。复方中药治疗HP有一定疗效，但是普遍根除率不高。2.3 中西医结合治疗HP感染 随着HP对抗生素耐药问题的日益严重，对于耐药的HP感染，西药目前没有太好的方案，文献报道中药与西药的联合治疗能提高HP根除率。王丙信等将PU Hp 阳性患者随机分为中药组、中西医结合组及西药组，观察3组HP根除率，随访3年，结果远期疗效中药组合中西医结合组由于西药组，其HP复发率合溃疡复发率均低于西药组。张秀刚等报道奥美拉唑，阿莫西林，甲硝唑三联疗法治疗HP相关性胃炎，HP根除率为69.76%（30/43），而联用荆花胃康胶丸后HP根除率为91.30%（42/46），联用后根除率明显升高。冯早成应用半夏泻心汤加减配合三联疗法治疗HP阳性慢性胃炎54例，

（深圳市龙岗区蔡明建中医诊所，广东 深圳 518112）【关键词】肠系膜淋巴结炎；半夏泻心汤；医案【前言】肠系膜淋巴炎是西医病名，中医文献无此病名，从临床症状上来看，颇似《伤寒论》中记载的“心下痞”的范畴，痞者塞也，“心下痞”指的是心下（相当于胃脘部）发生痞塞，这是气机不利的病变，并无实邪凝结，另外，《伤寒论》记载的“心下痞”是没有疼痛的，但临床观察，不痛与痛两种情况都有，为此不要一刀切，庶免于片面。①1病例介绍郭某，女，7岁，2008年3月5日初诊。主诉：腹痛伴呕吐5 d。患者家长代诉5 d前无明显原因及诱因出现腹痛、呕吐，无发热及腹泻等症状。遂至深圳市儿童医院检查，腹部超声描述：腹腔未见明显包块及游离积液回声，右下腹未显示明显增大阑尾回声，肠间显示散在数个增大淋巴结，最大1.2 cm×0.5 cm，未显示融合及液性暗区回声。彩色多普勒超声（CDFI）增大淋巴结局部血流信号稍丰富。超声诊断：肠系膜淋巴结炎性增大。血液常规、电解质、二便常规及肝功能等实验室检查数据均在正常范围内，结核菌素试验阴性。经儿童医院输液及口服药治疗5 d无任何好转（具体用药不详）。经人介绍，来我处就诊。症见：腹部疼痛伴恶心欲吐，腹胀，食欲不佳。体查：体温(T)=36.8℃,心率(HR)=80 次/min,呼吸（R）=18 次/min,血压未测,腹部脐周部疼痛，腹部柔软,无压痛、反跳痛，麦氏点无压痛及反跳痛，肠鸣音略活跃，8 次/min，舌淡红，苔白腻，舌作者简介：蔡明建（1970—），男，湖南省南县市人，主治医师，硕士研究生在读。边有轻微齿痕，脉沉。中医诊断：寒热互结，痞阻中焦；西医诊断：肠系膜淋巴结炎。中医方以半夏泻心汤加减，处方：法半夏10 g，党参10 g，干姜5 g，黄芩5 g，黄连3 g，炙甘草5 g，大枣5枚，佛手10 g，丹参10 g，白芍15 g。每日一剂，水煎服，七剂。药物煎好后再去渣重煎10 min，温服，每日二次。停用一切西药，嘱慎食寒凉食物及油腻难消化食物。2008年3月13日二诊：腹痛、呕吐基本缓解，各项症结均较前轻，守方进退加减治疗半个月时，疼痛症状全部消失，食欲佳，肠鸣音正常，3次/ min。嘱坚持服药2个月余复查B超示：腹腔未显示明显团块及游离积液回声，右下腹未显示明显增大阑尾回声，肠系膜淋巴结未见增大。CDFI未见异常，后每隔3个月复查1次B超，半年内复查2次均未见异常声像。判为痊愈。2 讨 论肠系膜淋巴结炎属中医学“痞证”范畴，由于感受寒热之邪互结在脾胃之间，二邪蕴结，病势缠绵，若只清热则加重寒凉，苦寒伤胃，单温中则造成胃火上炎，治宜寒热并用，分消其势，首选寒热并用法。半夏泻心汤出自张仲景《伤寒论》，由半夏、黄芩、干姜、人参、炙甘草、黄连、大枣组成，用于治疗寒热错杂于中焦、脾胃升降失常的心下痞证。寒热错杂于中焦、脾胃升降失常的心下痞证在《伤寒论》中有三种类型，本证以痰饮阻塞肠胃成结节为主，本方以半夏泻心汤加减，半夏为君药，降逆化痰，和胃散痞消结。痞因脾胃寒热，寒热之邪错杂于心下，脾胃升降失常，气机痞塞不通，不通则痛，故既用芩、连，苦寒清热和胃，复用干姜，配合半夏温中散寒。如此辛开苦降，寒热并用，正所以除寒热之错杂结聚而消痞，丹参活血化瘀散结，白芍敛阴和营，缓解平滑肌痉孪，佛手疏肝理气和胃，用党参、炙甘草、大枣甘温益气，补脾益胃，助其运化，恢复其升降之能。诸药合用，共凑厥功。本方去渣重煎能使药性合和、柔顺，较适宜胃气不得和降的寒热错杂之痞证。②本案考虑到除了腹痛、呕吐外，其他各西医检查均为阴性，且西医西药治疗5 d并无好转，遂停用西药，用纯中医中药治疗一周即获良效，巩固治疗2个月竟获痊愈，收效良好。【参考文献】〔1〕陈明、刘艳华、张保伟。刘渡舟伤寒临证指要153。〔2〕聂惠民、王庆国、傅延龄、徐苓。长沙方歌括白话解（第2版）人民卫生出版社241（收稿日期：2009-11-07）

蔡明建 ① 骆国群②1.深圳市龙岗区蔡明建中医诊所，广东 深圳 5181121；湖南中医药大学，湖南 长沙 4100072.湖南省南县茅草街中心医院，湖南 益阳 413201【摘要】 目的：研究柴胡清肝调脂汤治疗脂肪肝的临床疗效。方法：采用多中心、随机、对照的方法，将120例脂肪肝患者分为治疗组（60例，口服柴胡清肝调脂汤）、对照1组（30例，口服小柴胡颗粒）、对照2组（30例，口服易善复胶囊、甘利欣胶囊），观察各组患者症状、体征、肝功能、血脂、肝纤维化标志物、细胞因子、脂质过氧化物、B超等的改善情况。结果：柴胡清肝调脂汤组总体疗效，食欲减退、恶心、呕吐、黄疸的改善情况优于其他两组，丙氨酸转氨酶（ALT）、天门冬氨酸转氨酶（AST）、甘油三酯（TG）的降低优于其他两组（P＜0.01），γ-谷氨酰转移酶（GGT）、极低密谋脂蛋白（VLDL）的降低优于一般治疗组（P＜0.01）；柴胡清肝调脂汤并可降低肝纤维化标志物、细胞因子水平，抗肝脏脂质过氧化损伤，较明显改善脂肪肝程度。结论：柴胡清肝调脂汤对脂肪肝有明显治疗作用，而抗脂质过氧化，稳定肝细胞膜，纠正肝内脂质代谢紊乱，调节免疫功能，抗肝纤维化，促进脂肪在肝内代谢的作用可能是其作用机理。【关键词】 脂肪肝病 柴胡清肝调脂汤 脂质过氧化 细胞因子随着我国经济水平的增长，人们生活水平的提高和膳食结构的改善，肥胖和糖尿病等代谢性疾病的增加，脂肪肝的发病率和检出率也越来越高。脂肪肝的形成与脂肪代谢障碍有关，主要为甘油三酯（TG）和胆固醇（TC）在肝组织细胞内过量贮积,超过肝脏代谢能力,形成以肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特点征的临床病理综合征。积极开展有效中药防治脂肪肝的临床研究，成为肝病领域面临的新课题。我们根据脂肪肝患者“湿热与瘀血为患”的病机特点，以师传经验方柴胡清肝调脂汤治疗取得较好疗效，报告如下。1 临床资料1.1 病例选择 选择2007年10月—2009年10月在湖南中医药大学附属第一医院消化内科和深圳市龙岗区蔡明建中医诊所以及湖南省南县茅草街中心医院的住院和门诊患者120例。依据随机数字表按2：1：1比例分为3组，其中治疗组（柴胡清肝调脂汤组）60例，对照1组（小柴胡颗粒组）30例，对照2组（易善复、甘利欣组）30例。治疗组（柴胡清肝调脂汤组）患者中，男56例，女4例，年龄35-75岁，平均45.35岁，临床诊断脂肪肝44例、合并慢性乙型肝炎4例、肝硬化12例，病程5-25年，平均11.68年；对照1组（小柴胡颗粒组）患者中，男28例，女2例，年龄38-76岁，平均44.98岁，临床诊断脂肪肝18例、合并慢性乙性肝炎2例，肝硬化10例，病程4-27年，平均12.67年；对照2组（易善复、甘利欣组）患者中男28例，女2例，年龄37~73岁，平均46.18岁，临床诊断脂肪肝24例、合并慢性乙型肝炎2例、肝硬化4例，病程3-26年，平均10.13年。各组性别、年龄、病程、临床诊断均无统计学差异，具有可比性。1.2 诊断标准 西医诊断标准参照中华医学会肝脏病学会制定的<<非酒精性脂肪肝病诊疗指南>>①中标准病史:肥胖和(或)无饮酒史或饮酒折含乙醇量男性每周小于140g,女性每周小于70g,或有糖尿病史。症状：乏力、腹胀、右上腹不适。实验室检查（：血清总胆固醇≥6.2mmol/L或TG≥1.8mmol/L或两者均增高;血清丙氨酸转氨酶（ALT）、天门冬氨酸转氨酶（AST）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）3项中有2项升高或不升高者，经B超或CT证实有脂肪肝、肝硬化或慢性肝脏损害；排除合并其他肝病。中医诊断标准：脘闷不舒，倦怠乏力，时欲太息，恶心纳呆，腹胀矢气，胸胁刺痛，痛处固定不移，面色晦暗，舌紫暗，苔薄白。脉弦细涩。1.3 纳入标准 （1）符合诊断标准；（2）配合治疗方案，病例观察期间未使用其他药物；（3）能坚持1个疗程（3个月）的治疗，并完成主要观察指标；（4）治疗期间戒酒。1.4 排除标准 （1）合并乙丙型肝炎等其他肝脏病患者；（2）未按规定用药,无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者；（3）同时使用了其他治疗方案者；（4）未完成随访，或因其他原因退出治疗者。2 治疗方法2.1 均给予健康的生活方式指导,除去病因,合理饮食,合理膳食每日三餐膳食要调配合理做到粗细搭配营养平衡足量的蛋白质能清除肝内脂肪适当运动,每天坚持体育锻炼可视自己体质选择适宜的运动项目如慢跑打乒乓球羽毛球等运动;要从小运动量开始循序渐进逐步达到适当的运动量以加强体内脂肪的消耗2.2 治疗组给予柴胡清肝调脂汤（师承经验方：由醋制柴胡10g 黄芩10g 丹参15g 醋制鳖甲15g 葛根15g 茯苓15g白术10g 白芍20 g 佛手10 g 当归10 g 生山楂10g 薏苡仁20g 荷叶20g 溪黄草20 g 垂盆草20 g 凤尾草20g组成。胁肋疼痛加玄胡，上腹痞满加大腹皮，乏力加黄芪。）由我院或诊所制剂室统一煎煮，真空包装，1剂药煎取400ml,每袋200ml）,每次一袋、每天2次口服；对照1组，口服小柴胡颗粒(广州白云山光华制药股份有限公司生产,规格:10g),每次一包、每天3次口服；对照2组口服易善复胶囊（化学名：多烯磷脂酰胆碱，北京三万特制药有限公司生产，规格：228mg）和甘利欣胶囊（化学名：甘草酸二铵，江苏正大天晴药业股份有限公司生产，规格：50mg）各二粒/次，每日三次。三组均以3个月为1个疗程。2.3 观察指标 治疗前后观察症状、体征、肝功能、血脂、肝纤维化标志物、细胞因为脂质过氧化及B超变化。2.4 统计学分析 计量资料采用方差分析，半定量等级计数资料采用Ridit 分析，所有资料统计、分析采用Microsoft 公司的Offfice2000/Access2000、Excell2000软件包完成。3结 果3.1 疗效标准 临床治愈：临床症状消失，肝功能恢复正常；显效：临床症状基本消失，肝功能明显恢复，ALT、AST达正常；B超检查基本恢复正常，脂肪肝特征消失。有效：临床症状改善，肝功能ALT、AST下降50%以上；B超检查肝脏声像图明显好转。无效：临床症状无缓解或加重，肝功能未恢复或加重。B超检查肝脏声像图明显无好转。3.2 各组患者总体疗效比较 治疗组（柴胡清肝调脂汤组）临床治愈17例，显效25例，有效15例，无效3例，总有效率95.0%；对照1组（小柴胡颗粒组）临床治愈5例，显效9例，有效12例，无效4例，总有效率86.7%；对照2组（易善复、甘利欣组）临床治愈3例，显效10例，有效13例，无效4例，总有效率86.7%。柴胡清肝调脂汤治疗组总体疗效明显优于对照1组（小柴胡颗粒组）（χ2=4.39 ,（P＜0.05）及对照2组（易善复、甘利欣组），（χ2=4.61 ,P＜0.05）。3.3 各组患者疗养与体征的改善情况比较 见表1。柴胡清肝调脂汤组对食欲减退、恶心、呕吐、乏力和上腹不适、疼痛等症状均有改善，食欲减退、恶心、呕吐、黄疸的改善优于其他两组（P＜0.05或P＜0.01）。各组腹水、下肢浮肿治疗前构成比不同，缺乏可比性。A组：治疗组 B组：对照1组 C组：对照2组（下同）表1 各组患者症状、体征的改善情况比较 （例）组别 例数 食欲减退 恶心 呕吐 乏力 上腹不适、疼痛 黄疸 A组 治前 60 60 46 60 54 16 8 治后 10** 0** 23** 5** 0** 0* B组 治前 30 26 20 26 22 15 4 治后 22 16 24 10* 6* 2C组 治前 30 30 26 28 16 11 5治后 28 10** 26 10 8 2 注：与本组治疗前比较，* P＜0.05,**P＜0.01；与对照1组治疗后比较，P＜0.05,**P＜0.01；与对照2组治疗后比较，P＜0.05,**P＜0.013.4 各组患者治疗前后肝功能及血脂比较 见表2。络组治疗前ALT、AST比ALT升高，其中AST比ALT升高更多，治疗后均明显下降（P＜0.01），柴胡清肝调脂汤组ALT、AST改善情况优于其他两组（P＜0.01），GGT改善优于对照2组（P＜0.01）。柴胡清肝调脂汤组治疗后较治疗前甘油三酯（TG）、极低密度脂蛋白（VLDL）均有显著降低，其中TG的降低优于其他两组（P＜0.01），VLDL的降低优于对照2组（P＜0.01）；各组总胆固醇（TCH）治疗后均有升高（P＜0.05或P＜0.01），但组间比较差异无显著性。表2 各组患者治疗前后肝功能及血脂测定结果比较(± s )组别 例数 ALT AST GGT VLDL TG TCH (U/L) (mmol/L) A组 60 治前 112.59 ±46.23 156.28 ±54.23 189.48±47.18 2.14 ±0.80 4.14 ±0.91 0.35 ±0.10 治后 31.48 ±7.15* 45.18 ±9.81* 55.74±19.65* 1.14 ±0.22** 4.37 ±1.02** 0.28 ±0.04**B组 30 治前 120.10 ±53.24 154.27 ±52.45 184.48±38.72 2.41 ±0.63 4.16 ±0.99 0.31 ±0.10 治后 65.25± 19.33* 86.47. ±19.05* 69.71±33.11* 2.01±0.39** 4.68 ±1.09* 0.24 ±10.08C组 30 治前 117.67 ±78.18 151.33 ±65.24 177.61±29.38 2.16 ±0.41 4.14 ±1.21 0.35 ±0.06治后 71.47± 28.56* 72.20 ±25.95* 98.18±26.198* 1.91±0.48* 5.11±1.25* 0.33 ±0.9** 注：与本组治疗前比较，* P＜0.01；与对照1组治疗后比较，P＜0.01；与对照2组治疗后比较，P＜0.05，P＜0.01表3 各组患者治疗前后细胞因子及脂过氧化变化比较(± s )组别例数 LN (μg/L)PⅢP (μg/L) HA ( μg/L) CollV (ng/L) A组 60 治前 123.25±214.68 23.63±34.37 392.54±439.18 78.90 ±64.55 治后 85.98 ±154.51 14.34±20.58 235.31±354.22 68.78 ±59.14*差值 37.27±12.48** 9.29 ±4.33** 157.23±70.1** 10.13 ±2.67*B组 30 治前 145.63 ±107.53 27.71 ±32.14 366.37±531.26 74.32 ±69.86 治后 128.35 ±137.91 24.49. ±25.48 6278.43±351.21 67.71±64.33差值 17.28 ±5.14 3.22±1.01* 87.94±78.65 6.61 ±3.44*C组 30 治前 136.54 ±99.17 25.66 ±31.52 344.58±294.37 81.47±96.41 治后 115.22 ±87.28 24.72 ±28.49 241.14±301.46 74.92±101.24 差值 21.32±8.04 0.94±0.26 103.44±87.28 6.55±3.38 注：与对照1组差值比较，P＜0.05，**P＜0.01；与对照2组差值比较，P＜0.05，P＜0.01表4 各组患者治疗前后细胞因子及脂过氧化变化比较 (± s )组别例数 IL-1(ng/L) IL-6(ng/L) TNF(μg/L) TGF-a(ng/L) MDA(nmol/g) SOD(U/g) A组 60 治前 289.17±301.52 121.43±149.38 7.98±10.13 13.68±15.94 19.54±23.18 58.62±64.93 治后 224.84±235.19 91.40±122.33 5.59±9.64 8.79±9.78 10.05±14.73 138.08±119.39差值 64.33±13.11 30.03±11.61 2.39±0.31 4.89±2.51 9.49±10.84 79.46±15.49B组 30 治前 264.32±218.63 114.69±154.77 8.17±9.58 11.29±13.28 17.66±20.32 60.49±69.74治后 199.95±204.53 95.85±124.54 6.38±7.84 6.41±9.84 9.15±12.18 95.96±122.64差值 65.37±15.37 18.84±10.11 1.79±0.84 4.88±2.13 8.51±5.94 35.47±25.24C组 30 治前 273.28±209.33 117.63±164.52 7.63±5.49 12.66±14.55 19.28±20.59 55.19±65.38 治后 221.90±215.47 105.34±98.98 6.27±8.21 7.25±8.92 10.49±13.62 89.99±109.82 差值 51.38±20.04 12.29±2.34 1.36±0.52 5.41±1.95 8.79±7.93 34.80±26.35 注：对照1组差值比较，* P＜0.01；与对照2组差值比较，P＜0.05，P＜0.01表5 各组患者超声影像学的改善情况比较 (例)组别总例数正常轻度脂肪肝中度脂肪肝重度脂肪肝A组 治前 44 0 6 32 6 治后 33* 7 11 21 1B组 治前 18 0 2 14 2治后 16 2 3 12 1C组 治前 24 0 6 15 3 治后 22 2 9 11 2注：对照1组治疗后比较，* P＜0.05；与对照2组治疗后比较，P＜0.05，P＜0.013.5 各组患者治疗前后肝纤维化标志物的变化比较 见表3。肝纤维化标志物层粘蛋白（LN）、Ⅲ型前胶原肽（PⅢP）、透明质酸（HA）、Ⅳ型胶原纤维（ColⅣ）各组治疗后均有一定的降低，但差异无显著性；而其治疗前后的差值清肝调脂汤组与其他两组比较差异均有显著性（P＜0.05或P＜0.01）。3.6 各组患者治疗前后细胞因子及脂质过氧化变化比较 见表4。各组治疗后较治疗前IL-1、IL-6、TNF-a、TGF-a、MDA均有降低，SOD活力均有升高，但差异无显著性；而柴胡清肝汤组IL-6、TNF-a、SOD治疗前后的差值与其他两组比较差异有显著性（P＜0.01），IL-1治疗前后差值与一般治疗组比较差异有显著性（P＜0.01），TGF-a、MDA各组之间的变化无明显差异。3.7 各组患者超声影像学的改善情况比较 见表5。各组B超诊断治疗前后无明显差异，但比较各组对脂肪肝的改善作用，柴胡清肝调脂汤组显著优于对照1组及对照2组（均（P＜0.05）。3.8 部分病倒的肝组织学检查结果 120例患者中共有11例接受14次肝组织学检查，其中治疗前11例次，治疗后3例次；柴胡清肝调脂汤治疗组9例12例次，对照1组2例次；11例患者中病理诊断脂肪肝8例、肝硬化2例、肝炎1例，结论均与临床诊断符合。治疗后接受肝组织学检查3例，1例肝硬化患者为小结节性，符合非酒精性肝硬化的组织学特点，纤维化程度Ⅳ级，治疗后纤维化程度Ⅲ级，有一定改善；2例脂肪肝患者均为重度脂肪肝，治疗后1例为中度、1例为轻度，有较明显改善。4 讨 论近年来由于脂肪肝引起的肝炎日渐增多脂肪性肝炎的发病机制比较复杂至今尚未完全阐明总之非酒精性脂肪肝炎(NASH)的组织学改变与酒精性肝炎非常相似提示它们的发病机制可能有许多共同之处目前认为两者至少可能有两条共同的发病机制一是氧应激-脂质过氧化损伤;二是肠源性内毒素介导的TNFα等细胞因子损伤范建高等认为酒精中毒及肥胖糖尿病等所致的脂肪肝均可通过FFA.CYP2E1(细胞色素P450 2E1)的高表达脂质过氧化损伤以及可能伴随的肠源性内毒素血症单核巨噬细胞激活介导的细胞因子相关性损伤免疫性肝损伤等导致脂肪变性的肝细胞进一步发生气球样变和坏死在小叶内炎症细胞浸润甚至纤维化的发生部分肝细胞在以凋亡的形式死亡的过程中FFA可能起重要的作用脂肪肝与肝纤维化肝硬化的发生也密切相关非酒精脂肪肝一般需在脂肪性肝炎的基础上才能发展为肝硬化即按传统的细胞变性坏死-炎症-纤维增生模式发展提示非酒精性脂肪性肝炎是非酒精性脂肪肝发生肝硬化的必经阶段但是Nonomura等研究发现少数非酒精性脂肪肝患者在无明显肝组织炎症和肝细胞坏死的情况下发生肝纤维化这可能是脂肪肝对肝细胞损伤本身即是肝星状细胞激活和肝细胞外基质(ECM)增多的启动因素脂肪肝时受损的肝细胞可通过多种途径激活肝星状细胞和肝巨噬细胞(KC)(炎症前步骤);而活化的KC释放的各种细胞因子和炎症介质在损害肝细胞的同时亦是肝星状细胞活化及向肌成纤维细胞转化的强烈刺激因子(炎症步骤);上述过程启动肝星状细胞转化及增殖后肌成纤维细胞即以旁分泌和自分泌方式促使肝星状细胞周而复始地增殖并分泌大量细胞外基质(炎症后步骤)即肝星状细胞活化的Gressner三步瀑布假说总之脂肪肝发生肝纤维化和肝硬化的具体机制至今尚未完全阐明,有待进一步研究。我们根据非酒精性脂肪肝发病过程中湿热与瘀血为患的病理症结，积累多年经验，并参考国内外关于小柴胡汤成功治疗酒精性肝病的基础上，针对小柴胡汤长于疏肝和胃，乏于活血功效，而以清肝利湿、活血散结、降脂降浊为法，拟定柴胡清肝调脂汤。方中用醋制柴胡、黄芩清肝利湿，共为君药；臣药选用丹参、鳖甲活血化瘀、软坚散结；方中佐药葛根解肌退热、生津止渴，升发清阳；白芍、当归养血柔肝；茯苓、薏苡仁、白术健脾渗湿益气；生山楂健脾化滞；佛手理肝气；溪黄草、垂盆草清肝热、降酶；荷叶、凤尾草降脂、降浊。全方清肝、活血、降酶、降脂并用，切中非酒精性脂肪肝病机特点。非酒精性脂肪肝的西医治疗目前无特异性疗法，多采用传统调脂药物，疗效尚不理想，且部分药物不良反应也较多，从而影响临床疗效。临床研究提示柴胡清肝调脂汤对脂肪肝患者有明显治疗作用，尤其是对食欲减退、恶心、呕吐、黄疸及ALT、AST、TG的改善作用及总体疗效优于一般疗法对照各组。可以认为柴胡清肝调脂汤方是治疗各类脂肪肝，尤其是非酒精性脂肪肝、早期脂肪肝性肝硬化的有效方剂，并且得到部分组织学依据的证实。本研究结果表明，治疗组临床疗效及在消除症状、保护肝功能、降血脂及改善肝脏声像图等多方面均优于对照组（P＜0.05），说明中医治疗脂肪肝的效果明显优于西药，中医治疗的方法疗效好，副作用少，值得推广应用。【参考文献】［1］中华医学会肝脏病分会脂肪肝和酒精性脂肪肝病学组织.非酒精性脂肪肝病诊疗指南［J］.中华肝病杂志.2006.14(3):161.［2］中华人民卫生部.中药新药临床研究指导原则:第3缉［S］.1997:101.［3］沈映君.中药药理学［M］.北京:人民卫生出版社,2000:333,443,946,949.［4］叶永安，田德录.中医药治疗酒精性肝病研究思路探讨.中国中医药信息杂志 1996；3（11）：12-13.［5］ 张道明，王远新，戴希珍，等.酒精性肝病的临床与副总理.中华消化杂志 1993；13（3）：132—134.［6］ 张尚文.高热量饮食减少酒精性肝炎病死率.国外医学发报1994；15（12）：6—8.［7］ 吴东方，张宏泉，周本宏，等.阿魏酸钠抗肝脂质过氧化作用机制探讨. 中国中药杂志1996；21（5）：297［8］莫健平.调脂复肝汤治疗非酒精性脂肪肝疗效观察.新中医.2009；41(11):36-37.【附录】 作者简介 姓名 蔡明建 男 1970年7月出生 最高学历硕士研究生 湖南中医药大学附一医院2009级硕士研究生在读,研究方向:消化内科. 广东省深圳市龙岗区蔡明建诊所主治医师、全科医师. 通讯地址：广东省深圳市龙岗区布吉百合星城A-2207,邮编：518112. 电子邮箱：szcmj_888@163.com

妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病 (pre-gestational diabetes mellitus，PGDM) 和妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)，PGDM 可能在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断。随着糖尿病发病率日益升高，以及 GDM 筛查诊断受到广泛重视，妊娠合并糖尿病患者不断增多。中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组曾于 2007 年制订了我国《妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南 (草案)》[简称指南 ( 草案)]，在指导临床处理中发挥了重要作用。中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组现对指南 (草案) 进行了修改，制订了《妊娠合并糖尿病诊治指南 (2014)》(简称本指南)，主要参考了我国现行的 GDM 诊断标准、国际妊娠合并糖尿病研究组(International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group，IADPSG)、国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation，IDF) 以及英国、澳大利亚和加拿大吲制订的妊娠合并糖尿病指南，并参照国内、外临床研究的大量循证医学证据。本指南推荐的证据分级见表 1。诊断多年来，针对 GDM 的诊断方法和标准一直存在争议。为此，2001 年在美国国立卫生研究院 (National Institute of Health，NIH) 的支持下，进行了一项全球多中心的前瞻性研究，即“高血糖与不良妊娠结局(hyperglycemia and adverse pregnancyoutcomes，HAPO)”研究。根据这一研究结果，IADPSG 在 2010 年提出了 GDM 诊断的新标准，美国糖尿病学会 (American Diabetes Association，ADA) 在 2011 年对 GDM 的诊断标准进行了更新，WHO 在 2013 年也制订出妊娠期高血糖的诊断标准。同时，研究表明，妊娠期轻度高血糖的严格管理可显著改善母儿结局(A 级证据)。因此，本指南推荐采用国际和国内推荐的新 GDM 诊断标准。一、PGDM符合以下 2 项中任意一项者，可确诊为 PGDM。1．妊娠前已确诊为糖尿病的患者。2．妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时需明确是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为 PGDM。(1) 空腹血浆葡萄糖 (fasting plasma glucose，FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl)。(2)75g 口服葡萄糖耐量试验 (oral glucose tolerance test，OGTT，服糖后 2h 血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。(3) 伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。(4)糖化血红蛋白 (glycohemoglobin，HbAlc)≥6.5％[采用美国国家糖化血红蛋白标准化项目(national glycohemoglobin standardization program，NGSP)／糖尿病控制与并发症试验(diabetes control and complication trial，DCCT) 标化的方法，但不推荐妊娠期常规用 HbAlc 进行糖尿病筛查。GDM 高危因素包括肥胖 (尤其是重度肥胖)、一级亲属患 2 型糖尿病 (type 2 diabetes mellitus，T2DM)、GDM 史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等。二、GDMGDM 指妊娠期发生的糖代谢异常，妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病标准，应将其诊断为 PGDM 而非 GDM。GDM 诊断方法和标准如下：1．推荐医疗机构对所有尚未被诊断为 PGDM 或 GDM 的孕妇，在妊娠 24～28 周以及 28 周后首次就诊时行 OGTT。75g OGTT 方法：OGTT 前禁食至少 8 h，试验前连续 3d 正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于 150g，检查期间静坐、禁烟。检查时，5min 内口服含 75g 葡萄糖的液体 300ml，分别抽取孕妇服糖前及服糖后 1、2 h 的静脉血 (从开始饮用葡萄糖水计算时间)，放人含有氟化钠的试管中，采用葡萄糖氧化酶法测定血糖水平。75g 0GTT 的诊断标准：服糖前及服糖后 1、2h，3 项血糖值应分别低于 5.1、10.0、8.5mmol/L(92、180、153mg/dl)。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为 GDM。2．孕妇具有 GDM 高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠 24—28 周首先检查 FPG。FPG≥5.1 mmol/L，可以直接诊断 GDM，不必行 OGTT；FPG＜4.4mmol/L(80mg/dl)，发生 GDM 可能性极小，可以暂时不行 OGTT。FPG≥4.4mmol/L 且<5.1mmol/L 时，应尽早行 OGTT。3．孕妇具有 GDM 高危因素，首次 OGTT 结果正常，必要时可在妊娠晚期重复 OGTT。4．妊娠早、中期随孕周增加 FPG 水平逐渐下降，尤以妊娠早期下降明显，因而，妊娠早期 FPG 水平不能作为 GDM 的诊断依据。5．未定期检查者，如果首次就诊时间在妊娠 28 周以后，建议首次就诊时或就诊后尽早行 OGTT 或 FPG 检查。妊娠期监测一、孕妇血糖监测1．血糖监测方法：(1) 自我血糖监测 (self-monitored blood glucose，SMBG)：采用微量血糖仪自行测定毛细血管全血血糖水平。新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者，应每日监测血糖 7 次，包括三餐前 30min、三餐后 2h 和夜间血糖。血糖控制稳定者，每周应至少行血糖轮廓试验 1 次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量；不需要胰岛素治疗的 GDM 孕妇，在随诊时建议每周至少监测 1 次全天血糖，包括末梢空腹血糖 (fasting blood glucose，FBG) 及三餐后 2h 末梢血糖共 4 次。(2) 连续动态血糖监测 (continuous glucose monitoring system，CGMS)：可用于血糖控制不理想的 PGDM 或血糖明显异常而需要加用胰岛素的 GDM 孕妇。大多数 GDM 孕妇并不需要 CGMS，不主张将 CGMS 作为临床常规监测糖尿病孕妇血糖的手段。2．妊娠期血糖控制目标：GDM 患者妊娠期血糖应控制在餐前及餐后 2h 血糖值分别≤5.3、6．7 mmol/L(95、120mg/d1)，特殊情况下可测餐后 1h 血糖≤7.8mmol/L(140mg/dL)；夜间血糖不低于 3.3mmol/L(60mg/dl)；妊娠期 HbAlc 宜＜5.5％。PGDM 患者妊娠期血糖控制应达到下述目标：妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防低血糖发生；妊娠期餐前、夜问血糖及 FPG 宜控制在 3.3、5.6mmol/L(60～99mg/dl)，餐后峰值血糖 5.6～7.1mmol/L(100～129mg/dl)，HbAlc＜6.0％。无论 GDM 或 PGDM，经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。3．HbAlc 水平的测定：HbAlc 反映取血前 2～3 个月的平均血糖水平，可作为评估糖尿病长期控制情况的良好指标，多用于 GDM 初次评估。应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇，推荐每 2 个月检测 1 次。4．尿酮体的监测：尿酮体有助于及时发现孕妇碳水化合物或能量摄取的不足，也是早期糖尿病酮症酸中毒 (diabetes mellitus ketoacidosis，DKA) 的一项敏感指标，孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时应及时监测尿酮体。5．尿糖的监测：由于妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映孕妇的血糖水平，不建议将尿糖作为妊娠期常规监测手段。二、孕妇并发症的监测1．妊娠期高血压疾病的监测：每次妊娠期检查时应监测孕妇的血压及尿蛋白，一旦发现并发子痫前期，按子痫前期原则处理。2．羊水过多及其并发症的监测：注意孕妇的宫高曲线及子宫张力，如宫高增长过快，或子宫张力增大，及时行 B 超检查，了解羊水量。3．DKA 症状的监测：妊娠期出现不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者，注意检查血糖和尿酮体水平，必要时行血气分析，明确诊断。4．感染的监测：注意孕妇有无白带增多、外阴瘙痒、尿急、尿频、尿痛等表现，定期行尿常规检测。5．甲状腺功能监测：必要时行甲状腺功能检测，了解孕妇的甲状腺功能。6．其他并发症的监测：糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚期 3 个阶段分别进行肾功能、眼底检查和血脂的检测。三、胎儿监测1．胎儿发育的监测：在妊娠中期应用超声对胎儿进行产前筛查。妊娠早期血糖未得到控制的孕妇，尤其要注意应用超声检查胎儿中枢神经系统和心脏的发育，有条件者推荐行胎儿超声心动图检查。2．胎儿生长速度的监测：妊娠晚期应每 4～6 周进行 1 次超声检查，监测胎儿发育，尤其注意监测胎儿腹围和羊水量的变化等。3．胎儿宫内发育状况的评价：妊娠晚期孕妇应注意监测胎动。需要应用胰岛素或口服降糖药物者，应自妊娠 32 周起，每周行 1 次无应激试验 (non-stress test．NST)。可疑胎儿生长受限时尤其应严密监测。4．促胎儿肺成熟：妊娠期血糖控制不满意以及需要提前终止妊娠者，应在计划终止妊娠前 48h，促胎儿肺成熟。有条件者行羊膜腔穿刺术抽取羊水了解胎儿肺成熟度，同时羊膜腔内注射地塞米松 10mg，或采取肌内注射方式，但后者使用后应监测孕妇血糖变化。咨询与治疗一、妊娠前(一) 一般建议建议所有计划妊娠的糖尿病、糖耐量受损 (impaired glucose tolerance，IGT) 或空腹血糖受损 (impaired fasting glucose，IFG；即糖尿病前期) 的妇女，进行妊娠前咨询。有 GDM 史者再次妊娠时发生 GDM 的可能性为 30％～50％，因此，产后 1 年以上计划妊娠者，最好在计划妊娠前行 OGTT，或至少在妊娠早期行 OGTT。如血糖正常，也仍需在妊娠 24～28 周再行 OGTT(B 级证据)。糖尿病患者应了解妊娠可能对病情的影响。妊娠前及妊娠期需积极控制血糖，除高血糖外，早孕反应 (如晨起恶心) 引起的摄食异常也可能增加低血糖的发生风险。糖尿病患者需在计划妊娠前评价是否存在并发症，如糖尿病视网膜病变 (diabetic retinopathy，DR)、糖尿病肾病 (diabetic nephropathy，DN)、神经病变和心血管疾病等。已存在糖尿病慢性并发症者，妊娠期症状可能加重，需在妊娠期检查时重新评价。(二) 糖尿病并发症的评价1．DR：糖尿病患者计划妊娠或明确妊娠时应进行一次眼科检查，并评价可能加重或促使 DR 进展的危险因素。有适应证时，如增殖性 DR，采取激光治疗可减少 DR 病变加重的危险。妊娠期应密切随访眼底变化，直至产后 1 年 (B 级证据)。妊娠前及妊娠期良好的血糖控制，可避免病情发展。2．DN：妊娠可造成轻度 DN 患者暂时 | 生肾功能减退。肾功能不全对胎儿的发育有不良影响；较严重的肾功能不全患者 (血清肌酐＞265umol/l)，或肌酐清除率＜50ml/(min·1.73m2) 时，妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害。因此，不建议这部分患者妊娠。DN 肾功能正常者，如果妊娠期血糖控制理想，对肾功能影响较小。3．糖尿病的其他并发症：糖尿病神经相关病变包括胃轻瘫、尿潴留及体位性低血压等，可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度。如潜在的心血管疾病未被发现和处理，妊娠可增加患者的死亡风险，应在妊娠前仔细检查心血管疾病证据并予以处理。计划妊娠的糖尿病妇女的心功能应达到能够耐受运动试验的水平。(三) 妊娠前药物的合理应用PGDM 妇女妊娠前应停用妊娠期禁忌药物，如血管紧张素转换酶抑制剂 (angiotensin converting enzvme inhibitor，ACEI) 和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等。如果妊娠前应用 ACEI 治疗 DN，一旦发现妊娠，应立即停用。产前咨询时应告知患者，妊娠前或妊娠期停用 ACEI 后蛋白尿可能会明显加重。1．糖尿病合并慢性高血压的孕妇，妊娠期血压控制目标为收缩压 110-129mmHg(1mmHg=0.133kPa)，舒张压 65-79mmHg。现有证据表明，妊娠早期应用拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂等药物，均不明显增加胎儿致畸风险，可在妊娠前以及妊娠期应用。ACEI 类药物在妊娠早期应用，不增加胎儿先天性心脏病的发生风险，但妊娠中及晚期禁忌使用 ACEI 及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 (E 级证据)。2．糖尿病患者妊娠前和妊娠早期应补充含叶酸的多种维生素。3．应用二甲双胍的 T2DM 患者，需考虑药物的可能益处或不良反应。如果患者愿意，可在医师指导下继续应用。(四) 妊娠前血糖控制血糖控制不理想的糖尿病孕妇妊娠早期流产及胎儿畸形发生风险明显增加，妊娠前后理想的血糖控制可显著降低上述风险，但目前尚无确切降低上述风险的血糖阈值标准。计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，使 HbAlc＜6.5％，使用胰岛素者 HbAlc 可＜7％(B 级证据)。二、妊娠期(一) 医学营养治疗医学营养治疗的目的是使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围，保证孕妇和胎儿的合理营养摄入，减少母儿并发症的发生。2005 年以来的 2 项随机对照试验为 GDM 营养治疗和管理提供了强有力的证据。一旦确诊 GDM，应立即对患者进行医学营养治疗和运动指导，并进行如何监测血糖的教育等。医学营养治疗和运动指导后，FPG 及餐后 2h 血糖仍异常者，推荐及时应用胰岛素。(二) 营养摄人量推荐1．每日摄人总能量：应根据不同妊娠前体质量和妊娠期的体质量增长速度而定。见表 2。虽然需要控制糖尿病孕妇每日摄入的总能量，但应避免能量限制过度，妊娠早期应保证不低于 1500 kcal/d(1kcal=4.184kJ)，妊娠晚期不低于 1800kcal/d。碳水化合物摄人不足可能导致酮症的发生，对孕妇和胎儿都会产生不利影响。2．碳水化合物：推荐饮食碳水化合物摄入量占总能量的 50％～60％为宜，每日碳水化合物不低于 150g 对维持妊娠期血糖正常更为合适。应尽量避免食用蔗糖等精制糖，等量碳水化合物食物选择时可优先选择低血糖指数食物。无论采用碳水化合物计算法、食品交换份法或经验估算法，监测碳水化合物的摄人量是血糖控制达标的关键策略 (A 级证据)。当仅考虑碳水化合物总量时，血糖指数和血糖负荷可能更有助于血糖控制 (B 级证据)。3．蛋白质：推荐饮食蛋白质摄人量占总能量的 15％～20％为宜，以满足孕妇妊娠期生理调节及胎儿生长发育之需。4. 脂肪：推荐饮食脂肪摄人量占总能量的 25％～30％为宜。但应适当限制饱和脂肪酸含量高的食物，如动物油脂、红肉类、椰奶、全脂奶制品等，糖尿病孕妇饱和脂肪酸摄人量不应超过总摄人能量的 7％(A 级证据)；而单不饱和脂肪酸如橄榄油、山茶油等，应占脂肪供能的 1/3 以上。减少反式脂肪酸摄人量可降低低密度脂蛋白胆固醇、增加高密度脂蛋白胆固醇的水平 (A 级证据)，故糖尿病孕妇应减少反式脂肪酸的摄人量 (B 级证据)。5．膳食纤维：是不产生能量的多糖。水果中的果胶、海带、紫菜中的藻胶、某些豆类中的胍胶和魔芋粉等具有控制餐后血糖上升程度、改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇的作用。推荐每日摄人量 25～30g。饮食中可多选用富含膳食纤维的燕麦片、荞麦面等粗杂粮，以及新鲜蔬菜、水果、藻类食物等。6．维生素及矿物质：妊娠期铁、叶酸和维生素 D 的需要量增加了 1 倍，钙、磷、硫胺素、维生素 B6 的需要量增加了 33％～50％，锌、核黄素的需要量增加了 20％～25％，维生素 A、B12、C、硒、钾、生物素、烟酸和每日总能量的需要量增加了 18％左右。因此，建议妊娠期有计划地增加富含维生素 B6、钙、钾、铁、锌、铜的食物，如瘦肉、家禽、鱼、虾、奶制品、新鲜水果和蔬菜等。7．非营养性甜味剂的使用：ADA 建议只有美国食品药品监督管理局 (Food and Drug Administration，FDA) 批准的非营养性甜味剂孕妇才可以使用，并适度推荐。目前，相关研究非常有限(E 级证据)。美国 FDA 批准的 5 种非营养性甜味剂分别是乙酰磺胺酸钾、阿斯巴甜、纽甜、食用糖精和三氯蔗糖。(三) 餐次的合理安排少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要。早、中、晚三餐的能量应控制在每日摄入总能量的 10％～15％、30％、30％，每次加餐的能量可以占 5％～10％，有助于防止餐前过度饥饿。医学营养治疗过程应与胰岛素应用密切配合，防止发生低血糖。膳食计划必须实现个体化，应根据文化背景、生活方式、经济条件和受教育程度进行合理的膳食安排和相应的营养教育。(四)GDM 的运动疗法1．运动治疗的作用：运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，是 GDM 的综合治疗措施之一，每餐 30min 后进行中等强度的运动对母儿无不良影响。2．运动治疗的方法：选择一种低至中等强度的有氧运动 (又称耐力运动)，主要指由机体大肌肉群参加的持续性运动。步行是常用的简单有氧运动。3．运动的时间：可自 10min 开始，逐步延长至 30min，其中可穿插必要的间歇，建议餐后运动。4．运动的频率：适宜的频率为 3～4 次 / 周。5．运动治疗的注意事项：(1) 运动前行心电图检查以排除心脏疾患，并需确认是否存在大血管和微血管的并发症。(2)GDM 运动疗法的禁忌证：1 型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等。(3) 防止低血糖反应和延迟性低血糖：进食 30min 后再运动，每次运动时间控制在 30～40min，运动后休息 30min。血糖水平＜3.3mmol/L 或＞13.9mmol/L 者停止运动。运动时应随身携带饼干或糖果，有低血糖征兆时可及时食用。(4) 运动期间出现以下情况应及时就医：腹痛、阴道流血或流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等。(5) 避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动。(五) 胰岛素治疗1．常用的胰岛素制剂及其特点：(1)超短效人胰岛素类似物：门冬胰岛素已被我国国家食品药品监督管理局 (State Food and Drug Administration，SFDA) 批准可用于妊娠期。其特点是起效迅速，药效维持时间短。具有最强或最佳的降低餐后血糖的作用，不易发生低血糖，用于控制餐后血糖水平。(2) 短效胰岛素：其特点是起效快，剂量易于调整，可皮下、肌内和静脉注射使用。静脉注射胰岛素后能使血糖迅速下降，半衰期 5-6min，故可用于抢救 DKA。(3) 中效胰岛素：是含有鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬液，只能皮下注射而不能静脉使用。注射后必须在组织中蛋白酶的分解作用下，将胰岛素与鱼精蛋白分离，释放出胰岛素再发挥生物学效应。其特点是起效慢，药效持续时间长，其降低血糖的强度弱于短效胰岛素。(4) 长效胰岛素类似物：地特胰岛素也已经被 SFDA 批准应用于妊娠期，可用于控制夜间血糖和餐前血糖。妊娠期各种常用的胰岛素制剂及其作用特点见表 3。2．胰岛素应用时机：糖尿病孕妇经饮食治疗 3～5d 后，测定 24h 的末梢血糖 (血糖轮廓试验)，包括夜间血糖、三餐前 30min 及三餐后 2h 血糖及尿酮体。如果空腹或餐前血糖≥5.3mmol/L(95mg/dl)，或餐后 2h 血糖≥6.7mmol/L(120mg/d1)，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄人后血糖又超过妊娠期标准者，应及时加用胰岛素治疗。3．胰岛素治疗方案：最符合生理要求的胰岛素治疗方案为：基础胰岛素联合餐前超短效或短效胰岛素。基础胰岛素的替代作用可持续 12～24h，而餐前胰岛素起效快，持续时间短，有利于控制餐后血糖。应根据血糖监测结果，选择个体化的胰岛素治疗方案。(1) 基础胰岛素治疗：选择中效胰岛素睡前皮下注射，适用于空腹血糖高的孕妇；睡前注射中效胰岛素后空腹血糖已经达标但晚餐前血糖控制不佳者，可选择早餐前和睡前 2 次注射，或者睡前注射长效胰岛素。(2) 餐前超短效或短效胰岛素治疗：餐后血糖升高的孕妇，进餐时或餐前 30min 注射超短效或短效人胰岛素。(3) 胰岛素联合治疗：中效胰岛素和超短效或短效胰岛素联合，是目前应用最普遍的一种方法，即三餐前注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素。由于妊娠期餐后血糖升高显著，一般不推荐常规应用预混胰岛素。4．妊娠期胰岛素应用的注意事项：(1) 胰岛素初始使用应从小剂量开始，0.3～O.8U/(kg·d)。每天计划应用的胰岛素总量应分配到三餐前使用，分配原则是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中。每次调整后观察 2-3d 判断疗效，每次以增减 2—4u 或不超过胰岛素每天用量的 20％为宜，直至达到血糖控制目标。(2) 胰岛素治疗期间清晨或空腹高血糖的处理：夜间胰岛素作用不足、黎明现象和 Somogyi 现象均可导致高血糖的发生。前 2 种情况必须在睡前增加中效胰岛素用量，而出现 Somogyi 现象时应减少睡前中效胰岛素的用量。(3) 妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化：妊娠中、晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加；妊娠 32～36 周胰岛素需要量达高峰，妊娠 36 周后稍下降，应根据个体血糖监测结果，不断调整胰岛素用量。(六) 口服降糖药在 GDM 孕妇中的应用大多数 GDM 孕妇通过生活方式的干预即可使血糖达标，不能达标的 GDM 孕妇应首先推荐应用胰岛素控制血糖。目前，口服降糖药物二甲双胍和格列本脲在 GDM 孕妇中应用的安全性和有效性不断被证实。但我国尚缺乏相关研究，且这 2 种口服降糖药均未纳入我国妊娠期治疗糖尿病的注册适应证。但考虑对于胰岛素用量较大或拒绝应用胰岛素的孕妇，应用上述口服降糖药物的潜在风险远远小于未控制的妊娠期高血糖本身对胎儿的危害。因此，在知情同意的基础上，部分 GDM 孕妇可慎用。口服降糖药的分类及其特点见表 4。1．格列本脲：是临床应用最广泛的治疗 GDM 的口服降糖药，作用靶器官为胰腺，99％以蛋白结合形式存在，极少通过胎盘屏障。目前临床研究显示，妊娠中、晚期 GDM 孕妇应用格列本脲与胰岛素治疗相比，疗效一致，但前者使用方便，且价格便宜。但用药后发生子痫前期和新生儿黄疸需光疗的风险升高，少部分孕妇有恶心、头痛及低血糖反应。2．二甲双胍：可增加胰岛素的敏感性，目前的资料显示，妊娠早期应用对胎儿无致畸性，在多囊卵巢综合征的治疗过程中对早期妊娠的维持有重要作用。由于该药可以透过胎盘屏障，妊娠中晚期应用对胎儿的远期安全性尚有待证实。三、分娩时机及方式(一) 分娩时机1．无需胰岛素治疗而血糖控制达标的 GDM 孕妇，如无母儿并发症，在严密监测下可待预产期，到预产期仍未临产者，可引产终止妊娠。2．PGDM 及胰岛素治疗的 GDM 孕妇，如血糖控制良好且无母儿并发症，在严密监测下，妊娠 39 周后可终止妊娠；血糖控制不满意或出现母儿并发症，应及时收入院观察，根据病情决定终止妊娠时机。3．糖尿病伴发微血管病变或既往有不良产史者，需严密监护，终止妊娠时机应个体化。(二) 分娩方式糖尿病本身不是剖宫产指征。决定阴道分娩者，应制定分娩计划，产程中密切监测孕妇的血糖、宫缩、胎心率变化，避免产程过长。择期剖宫产的手术指征为糖尿病伴严重微血管病变，或其他产科指征。妊娠期血糖控制不好、胎儿偏大 (尤其估计胎儿体质量≥4250 g 者) 或既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产指征。特殊情况下的处理一、分娩期及围手术期胰岛素的使用原则1．使用原则：手术前后、产程中、产后非正常饮食期间应停用所有皮下注射胰岛素，改用胰岛素静脉滴注，以避免出现高血糖或低血糖。应给孕产妇提供足够的葡萄糖，以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗；供给胰岛素，防止 DKA 的发生、控制高血糖、利于葡萄糖的利用；保持适当血容量和电解质代谢平衡。2．产程中或手术前的检查：必须检测血糖、尿酮体水平。择期手术还需检查电解质、血气分析和肝肾功能。3．胰岛素使用方法：每 1-2 小时监测 1 次血糖，根据血糖值维持小剂量胰岛素静脉滴注。妊娠期应用胰岛素控制血糖者计划分娩时，引产前 1d 睡前正常使用中效胰岛素；引产当日停用早餐前胰岛素，并给予 0.9％氯化钠注射液静脉内滴注。正式临产或血糖水平＜3．9 mmol／L 时，将静脉滴注的 0.9％氯化钠注射液改为 5％葡萄糖、乳酸林格液，并以 100—150ml/h 的速度滴注，以维持血糖水平在 5.6mmol/L(100mg/d1)；如血糖水平＞5．6mmol/L，则采用 5％葡萄糖液加短效胰岛素，按 1～4U/h 的速度静脉滴注。血糖水平采用快速血糖仪每小时监测 1 次，用于调整胰岛素或葡萄糖输液的速度。也可按照表 5 的方法调控血糖。二、妊娠合并 DKA 的处理1．妊娠合并 DKA 的临床表现及诊断：恶心、呕吐、乏力、口渴、多饮、多尿，少数伴有腹痛；皮肤黏膜干燥、眼球下陷、呼气有酮臭味，病情严重者出现意识障碍或昏迷；实验室检查显示高血糖＞13.9mmol/L(250mg/dl)、尿酮体阳性、血 pH＜7.35、二氧化碳结合力＜13.8mmol/L、血酮体＞5mmol/L、电解质紊乱。2．发病诱因：妊娠期间漏诊、未及时诊断或治疗的糖尿病；胰岛素治疗不规范；饮食控制不合理；产程中和手术前后应激状态；合并感染；使用糖皮质激素等。3．治疗原则：给予胰岛素降低血糖、纠正代谢和电解质紊乱、改善循环、去除诱因。4．治疗具体步骤及注意事项：(1) 血糖过高者 (＞16.6mmol/L)，先予胰岛素 0.2-0.4u/kg 一次性静脉注射。(2) 胰岛素持续静脉滴注：0.9％氯化钠注射液 + 胰岛素，按胰岛素 0.1U/(kg·h) 或 4～6U/h 的速度输入。(3) 监测血糖：从使用胰岛素开始每小时监测 1 次血糖，根据血糖下降情况进行调整，要求平均每小时血糖下降 3.9～5.6mmol/L 或超过静脉滴注前血糖水平的 30％。达不到此标准者，可能存在胰岛素抵抗，应将胰岛素用量加倍。(4) 当血糖降至 13.9mmol/L 时，将 0．9％氯化钠注射液改为 5％葡萄糖液或葡萄糖盐水，每 2.4 克葡萄糖加入 1U 胰岛素，直至血糖降至 11.1mmol/L 以下、尿酮体阴性、并可平稳过渡到餐前皮下注射治疗时停止补液。(5) 注意事项：补液原则先快后慢、先盐后糖；注意出人量平衡。开始静脉胰岛素治疗且患者有尿后要及时补钾，避免出现严重低血钾。当 pH＜7.1、二氧化碳结合力＜10mmol/L、HCO3-＜10mmol/L 时可补碱，一般用 5％NaHCO3- 100ml+ 注射用水 400ml，以 200ml/h 的速度静脉滴注，至 pH≥7．2 或二氧化碳结合力＞15mmol/L 时停止补碱。三、产后处理1．产后胰岛素的应用：产后血糖控制目标以及胰岛素应用，参照非妊娠期血糖控制标准。(1) 妊娠期应用胰岛素的产妇剖宫产术后禁食或未能恢复正常饮食期间，予静脉输液，胰岛素与葡萄糖比例为 1:(4-6)，同时监测血糖水平及尿酮体，根据监测结果决定是否应用并调整胰岛素用量。(2) 妊娠期应用胰岛素者，一旦恢复正常饮食，应及时行血糖监测，血糖水平显著异常者，应用胰岛素皮下注射，根据血糖水平调整剂量，所需胰岛素的剂量一般较妊娠期明显减少。(3) 妊娠期无需胰岛素治疗的 GDM 产妇，产后可恢复正常饮食，但应避免高糖及高脂饮食。2．产后复查：产后 FPG 反复≥7．0 mmol／L，应视为 PGDM，建议转内分泌专科治疗。3．鼓励母乳喂养：产后母乳喂养可减少产妇胰岛素的应用，且子代发生糖尿病的风险下降。4．新生儿处理：(1) 新生儿出生后易发生低血糖，严密监测其血糖变化可及时发现低血糖。建议新生儿出生后 30min 内行末梢血糖检测。(2) 新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等。(3) 提早喂糖水、开奶，必要时以 10％葡萄糖液缓慢静脉滴注。(4) 常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素。(5) 密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。GDM 孕妇的产后随访GDM 孕妇及其子代均是糖尿病患病的高危人群。荟萃分析结果显示，GDM 患者产后患 T2DM 的相对危险度是 7.43(95％CI:4.79～11.51)。美国糖尿病预防项目 (Diabetes Prevention Program，DPP) 的一项研究结果显示，通过改变生活方式和药物治疗可以使有 GDM 史的妇女发生糖尿病的比例减少 50％以上。因此，现有的关于 GDM 诊断治疗标准都对产后随访问题进行了规范。推荐所有 GDM 妇女在产后 6～12 周进行随访(E 级证据)。产后随访时应向产妇讲解产后随访的意义；指导其改变生活方式、合理饮食及适当运动，鼓励母乳喂养。随访时建议进行身高、体质量、体质指数、腰围及臀围的测定，同时了解产后血糖的恢复情况，建议所有 GDM 妇女产后行 OGTT，测定空腹及服糖后 2 h 血糖水平，并按照 2014 年 ADA 的标准明确有无糖代谢异常及其种类，见表 6。有条件者建议检测血脂及胰岛素水平，至少每 3 年进行 1 次随访 (E 级证据)。建议对糖尿病患者的子代进行随访以及健康生活方式的指导，可进行身长、体质量、头围、腹围的测定，必要时检测血压及血糖。参加本指南撰写及讨论的专家组成员：杨慧霞 (北京大学第一医院)、徐先明 (上海交通大学附属第一人民医院)、王子莲 (中山大学附属第一医院)、孙伟杰 (北京大学第一医院)、胡娅莉 (南京大学医学院附属鼓楼医院)、陈伟 (中国医学科学院北京协和医院)、吴红花 (北京大学第一医院)、魏玉梅 (北京大学第一医院)。参加本指南讨论的专家组成员：马润玫 (昆明医科大学第一附属医院)、贺晶 (浙江大学医学院附属妇产科医院)、刘兴会 (四川大学华西第二医院)、范玲 (首都医科大学附属北京妇产医院)、胡继芬 (福建医科大学附属第一医院)、王晨虹 (深圳市妇幼保健院)、王蕴慧 (中山大学附属第二医院)、刘彩霞 (中国医科大学附属盛京医院)、陈叙 (天津市中心妇产科医院)、肖梅 (湖北省妇幼保健院)、张眉花 (山西省妇幼保健院)、马玉燕 (山东大学齐鲁医院)、陈丹青 (浙江大学医学院附属妇产科医院)、崔世红 (郑州大学第三附属医院)、李光辉 (首都医科大学附属北京妇产医院)、金镇 (中国医科大学附属盛京医院)、程蔚蔚 (上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院)、孙丽洲 (南京医科大学附属第一医院)、王谢桐 (山东省立医院)、袁荣 (深圳市妇幼保健院)、漆洪波 (重庆医科大学附属第一医院)、范建霞 (上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院)。文章摘自《中华妇产科杂志》2014 年 8 月第 49 卷第 8 期 P561-569。

2017年1月，美国《甲状腺》杂志刊登了美国甲状腺学会（American Thyroid Association，ATA）、欧洲甲状腺协会、美国妇产科医师学会以及美国母胎医学会共同发布的《2017年妊娠期及产后甲状腺疾病诊治指南》（简称2017指南）[1]。现着重解读妊娠期甲状腺疾病的热点问题以及2017指南中的新增内容。一、妊娠早期血清促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）上限值以及游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）值妊娠期的诸多生理性改变，导致评估妊娠期甲状腺功能的实验室指标不同于非妊娠期。研究显示妊娠早、中、晚期的甲状腺激素水平均不相同，因此设定妊娠期特异的甲状腺功能参考值范围一直是热点问题。1.妊娠期血清TSH的上限值：妊娠女性血清甲状腺素结合球蛋白增加可引起血清总甲状腺素（total thyroxine，TT4）水平升高[2]，同时妊娠早期母体血清人绒毛膜促性腺激素水平升高也可刺激TSH受体，使甲状腺激素分泌增加，最终反馈性抑制TSH的释放[3-4]。随着妊娠进展，妊娠中晚期TSH水平逐渐升高但仍低于非妊娠期水平。多达15%的健康妇女妊娠早期血清TSH值低于非妊娠期时血清TSH最低限值（0.4 mIU/L）[5-6]。一项来自日本的研究也发现孕妇妊娠早期血清TSH值下降约0.6 mIU/L[7]，极少部分孕妇妊娠中期血清TSH值可下降约10%，妊娠晚期可达5%[3]。因此，整个妊娠期血清TSH值均低于非妊娠期水平。2011年ATA指南中推荐，妊娠早期血清TSH的参考值上限为2.5 mIU/L，妊娠中期和晚期的血清TSH参考值上限为3.0 mIU/L。但越来越多的研究证明，妊娠早期血清TSH上限值明显高于2.5 mIU/L[8-15]，见表1。妊娠不同时期血清TSH参考值范围均会较非妊娠期下降，但下降的幅度不同。多项研究表明，妊娠早期女性血清TSH参考值上限仅出现轻微下降，并未达到2.5 mIU/L[12,16-19]。许诗珺等[15]采用序贯法建立了妊娠早期4种检测试剂的TSH参考值范围，表明其参考值范围上限均高于2.5 mIU/L。其他一些研究也显示，妊娠期血清TSH值甚至与非妊娠期差异并无统计学意义[17-18]。此外，中国学者Li等[12]的研究表明血清TSH参考值上限在妊娠7周前几乎检测不到其下降，7周后仅出现轻微下降。故妊娠早期TSH参考值范围适用于孕7~12周的妊娠妇女。综上所述，妊娠早期TSH＞2.5 mIU/L作为妊娠期血清TSH参考值上限是不恰当的。2017指南中推荐建立不同人群不同妊娠时期TSH的参考值范围；建立参考值范围纳入的人群必须符合无甲状腺疾病史、碘摄入充足及甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）阴性等条件。如果无法建立TSH特异性参考值范围，建议将妊娠早期TSH的参考值上限定为4.0 mIU/L。这一变动是近年来国内外学者对妊娠期甲状腺正常参考值范围认识的推进。2.妊娠期甲状腺激素检测方法的推荐：（1）甲状腺素是甲状腺滤泡细胞合成及分泌的激素，以游离形式释放入血，大部分迅速与血浆蛋白结合，仅少量甲状腺素不与血浆蛋白结合，称之为FT4。虽然血清FT4水平仅占TT4的0.03%，但却是组织摄取甲状腺素的主要活性成分，理论上不受结合蛋白的影响。若采用平衡透析法或高效液相色谱法结合超滤法将FT4分离出来，进而测定的FT4值是最准确的，且该值不受甲状腺素结合球蛋白及白蛋白的影响。但是该法耗时费力，价格昂贵，因此不能广泛应用于临床。目前临床上普遍采用电化学免疫方法间接测定FT4值，该间接法受反应温度、缓冲液成分、甲状腺素抗体浓度以及结合力等因素的影响；另外，不同检测试剂之间所测得的FT4检测值也会存在差异。因此当采用间接法测定FT4值时，需要建立妊娠期特异性甲状腺功能参考值范围以及不同试剂的特异性参考值范围。（2）由于妊娠期评估FT4存在诸多不确定因素，故有学者对妊娠期单纯依赖免疫法检测FT4的合理性提出质疑。相比较发现，TT4的检测值和FT4的计算值均与TSH值呈负相关。这提示妊娠期TT4的检测可能优于FT4的检测。由于TT4在妊娠7周开始逐渐增加，妊娠16周趋于平稳，最终比非妊娠期增加约50%，此后一直保持该水平直至分娩。因此，妊娠16周后可以采用将非妊娠状态TT4参考值增加50%作为妊娠期参考值上限；如果需要检测妊娠7~16周的TT4值，从妊娠7周开始，非妊娠状态TT4参考值每周增加5%作为妊娠状态TT4参考值上限。譬如，妊娠11周（增加了4周）时的TT4参考值上限增加了20%[2]。综上所述，由于临床评估FT4值的不准确性，2017指南推荐可以在妊娠后半期（即妊娠16周后）检测TT4值，从而更好地评估妊娠期甲状腺素水平。当采用间接法检测FT4值时，甲状腺功能的评估需要根据不同试剂以及建立的妊娠早、中、晚期相应参考值范围进行。二、甲状腺功能减退症（简称甲减）与妊娠1.甲减育龄女性与妊娠：服用左旋甲状腺素（levothyroxine，LT4）的甲减育龄女性，如果正在备孕，孕前应评估TSH水平，并随之调整LT4的剂量，以保证TSH值在参考值范围下限与2.5 mIU/L之间；一旦确认妊娠，应该将LT4剂量增加20%~30%，即在原有服药基础上，每周额外增加2 d的剂量，并尽快就医以进行快速测试和进一步评估。2.妊娠期甲减的诊断：当血清TSH值超过妊娠期参考值范围上限时，定义为妊娠期甲减。其中当血清TSH超过正常参考值上限且FT4低于正常参考值范围下限时，定义为妊娠期临床甲减；当血清TSH超过正常参考值范围上限而FT4正常时，定义为妊娠期亚临床甲减。当TSH正常，FT4低于正常参考值范围第2.5~5百分位时，定义为单纯低甲状腺素血症。3.妊娠期临床与亚临床甲减的治疗推荐：对于妊娠期临床甲减，研究表明其可对母亲及胎儿造成不利影响，因此2017指南建议给予积极治疗。对于妊娠期亚临床甲减，大量前瞻性及回顾性研究表明妊娠期间TSH轻度上升伴TPOAb阳性与妊娠不良结局相关。因此2017指南建议：当血清TSH值大于妊娠特异性参考值范围上限并伴TPOAb阳性时，推荐LT4治疗（强烈推荐，中等质量证据）；当TSH介于参考值范围上限和10 mIU/L之间、伴TPOAb阴性时，考虑LT4治疗（弱推荐，低质量证据）；当TPOAb阴性、TSH值＞10.0 mIU/L时，推荐LT4治疗（强烈推荐，低质量证据）；对于TSH介于2.5 mIU/L和参考值范围上限的妊娠妇女，既往有不良妊娠史或甲状腺自身抗体阳性，考虑LT4治疗；如不治疗，需监测甲状腺功能。不推荐对妊娠期单纯低甲状腺素血症进行常规治疗。4.妊娠期甲减的监测：对于临床和亚临床甲减女性或者有甲减高风险的女性，例如：甲状腺功能正常但TPOAb或甲状腺球蛋白抗体阳性、甲状腺切除术后及放射性碘治疗后的妇女，应在妊娠中期之前每4周检测1次TSH，妊娠近30周时至少检测1次；对于甲减得到充分治疗的孕妇，除测定孕妇甲状腺功能外，不推荐做孕妇或胎儿的其他相关检测，如连续胎儿超声、产前检查和/或脐带血抽样检测。对于接受碘消融或者手术治疗的弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）女性，需要监测TSH受体抗体。对于分娩后的甲减女性，LT4应降至妊娠前剂量，产后约6周需再次进行甲状腺功能检测。三、妊娠期甲状腺毒症由于越来越多的研究认为抗甲状腺药物可以影响母体及胎儿的甲状腺功能，因此一些专家开始质疑妊娠期甲状腺功能亢进症（简称甲亢）的治疗方案是否正确。轻度甲亢对母体和胎儿是相对安全的，但中、重度甲亢会危害母胎安全。因此妊娠期何时及如何治疗甲亢是目前临床面临的重要问题。1.妊娠期甲状腺毒症的病因：甲状腺毒症是一种因甲状腺激素分泌过多引起系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。妊娠期甲状腺毒症的常见原因有Graves病和妊娠期一过性甲状腺毒症。其中，妊娠期间Graves病发病率为0.2%[20]，而妊娠期一过性甲状腺毒症发病率可达1%~3%。另外毒性结节性甲状腺肿、毒性甲状腺腺瘤、亚急性甲状腺炎及促甲状腺素分泌性垂体腺瘤、卵巢甲状腺肿、TSH受体基因突变等疾病也会导致甲状腺毒症，但并不多见[21-23]。因此，当妊娠早期TSH水平低于参考值范围时，临床上可以通过询问病史、体格检查以及测定FT4/TT4、TSH受体抗体及总三碘甲状腺原氨酸（total triiodothyronine，TT3）来确认甲状腺毒症的病因。2.妊娠期甲状腺毒症的治疗推荐：妊娠期甲状腺毒症控制不良时会导致妊娠丢失、妊娠期高血压疾病、早产、低出生体重儿、胎儿宫内生长受限、死产、甲状腺危象及充血性心力衰竭[24]。有研究表明妊娠期过多的甲状腺激素会导致子代出现惊厥以及神经行为功能紊乱[25]。目前治疗妊娠期甲亢最常见药物是丙基硫氧嘧啶（propylthiouracil，PTU）和甲巯咪唑（methimazole，MMI）。一般情况下，MMI的起始剂量为5~30 mg/d（平均每例患者的常规剂量为10~20 mg/d），而PTU起始剂量为100~600 mg/d（平均每例患者的常规剂量为200~400 mg/d）。MMI和PTU的对应剂量大致为1︰20（即5 mg MMI对应100 mg PTU）[26]。MMI和PTU均可以通过胎盘，从而影响胎儿的甲状腺功能。当母体甲状腺功能正常时，胎儿有可能已经出现过度治疗而导致胎儿甲减[27]。因此在治疗妊娠期甲亢时，尽量保证抗甲状腺药物的最低有效剂量，并且每隔4周监测FT4/TT4以及TSH值以保证血清FT4/TT4仅轻微高于参考值范围。四、甲状腺疾病对不孕及辅助生殖技术妊娠女性的影响不孕的定义为1年未采取任何避孕措施，性生活正常而没有成功妊娠。不孕影响着大约7.4%的15~44岁的美国妇女[28]。不孕不育夫妇中，女性因素占35%，男性因素占30%，约15%原因不明[29]。1.甲状腺功能紊乱对女性生殖的不利影响：甲亢妇女常常会伴随月经紊乱，Krassas等[30]报道甲亢患者中22%会出现月经紊乱，而经过年龄和体重校正的甲状腺功能正常对照组中仅8%出现月经紊乱。目前关于妊娠期甲减对女性不孕影响的研究不多；在探讨亚临床甲减是否会对妇女不孕产生影响时，由于不同研究中亚临床甲减的定义不统一，结论并不一致。一项前瞻性研究发现，与正常人群相比，不孕人群中亚临床甲减的发生率明显升高（13.9%与3.9%）[31]。而在另一项纳入704例不孕女性的横断面研究中，TSH值升高者占2.3%，接近于总体人群的发生率[32]。尽管研究结论不一致，但是大部分研究均表明不孕人群中血清TSH值普遍高于正常人群。综上所述，女性在不孕诊治过程中，推荐评估其血清TSH值。2.不孕妇女是否需要治疗甲状腺疾病：大部分证据支持临床甲状腺疾病和女性不孕之间存在一定联系。甲状腺疾病通过治疗后可以逆转，这样可能会对不孕产生一定的积极影响。因此应该采取积极措施，治疗不孕女性的临床甲状腺疾病。对于存在亚临床甲减的不孕女性，Yoshioka等[33]在一项前瞻性研究中表明，84.1%伴随亚临床甲减（TSH＞3.0 mIU/L）的不孕女性在经过LT4治疗后最终成功妊娠，并缩短了不孕周期。但是在这些研究中，研究者们并没有排除采用人工辅助生殖技术的人群。因此，是否推荐在亚临床甲减的不孕人群中常规使用LT4治疗尚未得到充足的证据支持。总之，对不孕且伴有临床甲减的人群，推荐使用LT4治疗；而对于进行体外受精或卵泡浆内单精子注射的亚临床甲减女性，推荐进行LT4治疗以维持TSH水平在2.5 mIU/L以下。五、哺乳期甲状腺疾病1.哺乳期甲状腺疾病的诊疗推荐：哺乳期进行放射性碘试验时，由于放射性碘可以在乳汁中聚集，其中131I的半衰期可长达8d，因此哺乳期禁用131I进行碘试验；而123I的半衰期仅有13h，若必须使用碘摄入试验，推荐使用123I，并保证在重新开始喂养前弃奶3~4d，以清除乳汁中残留的123I。治疗哺乳期甲亢时，有研究表明低中剂量的PTU和MMI对于哺乳期婴儿是安全的[34]。因此哺乳期甲亢的治疗与非哺乳期女性类似。当哺乳期女性需要服用抗甲状腺药物时，推荐使用MMI（最高剂量20 mg/d）和PTU（最高剂量450 mg/d）。考虑到乳汁中会有少量MMI及PTU，因此推荐使用MMI及PTU的最低有效剂量[35]。2.哺乳期碘摄入推荐：碘是甲状腺激素合成的重要营养物质，其来源主要是膳食营养。对于大多数母乳喂养的婴儿，乳汁是其获取碘营养的关键途径。因此所有哺乳期的女性推荐每日膳食碘摄入量约250μg/d，以保证乳汁中存在充足的碘。而在一些严重碘缺乏地区，由于食盐中碘含量不足，这些地区的女性应在产后尽早服用碘化油以保证一次性补充400μg碘。值得注意的是，母乳喂养时应避免持续摄入500~1 100μg/d碘，以免导致婴儿甲减。六、新生儿甲状腺疾病的筛查与治疗先天性甲状腺功能减退症（简称先天性甲减）是引发婴幼儿智力损害最常见的原因，经治疗可减轻其对婴幼儿智力的损害。因此美国有50个州对新生儿先天性甲减进行常规筛查，其他还有中国、以色列、日本、澳大利亚及新西兰等[36]等国家也对新生儿进行该项筛查。许多发展中国家也开始推出筛查方案，目前大约占世界出生人口三分之一的新生儿在甲减筛查。对于产时接受抗甲状腺药物治疗的孕妇，由于PTU和MMI可通过胎盘进入胎儿体内，因此可导致新生儿甲减。在这种情况下，新生儿会通过自身代谢排除体内残留的MMI和PTU，一般需要3~5d使甲状腺功能恢复正常。而对于先天性甲减患儿，推荐LT4治疗，起始剂量取决于初始甲状腺功能减退的严重程度；对于足月新生儿推荐LT4起始治疗剂量为10~15μg/（kg·d）[37-38]；为获得最佳的认知结果，对于早产儿一般在2周内开始使用低剂量的LT4治疗。LT4治疗过度或不足，均会对新生儿产生不利影响，因此需要在开始治疗的3年内密切随访血清TSH和甲状腺素水平。综上所述，2017指南建议所有新生儿在生后2~4 d通过血样筛查先天性甲减。同时，对于患有先天性甲减的新生儿应给予LT4替代治疗。

妇产科医生和其他有关卫生保健人员对接种对象及其父母进行HPV疫苗的有益性及安全性教育至关重要，有关建议是决定家长能否给孩子注射HPV疫苗发挥决策性的影响。在卫生机构向她（他）们提供并接种HPV疫苗。妇产科医生在女性保健中发挥关键作用，应对男女青少年进行评估，建议在13-26岁接种HPV疫苗。妇产科医生和其他卫生保健人员应该宣教家长给孩子接种HPV疫苗，并给予咨询的机会，鼓励他们向相关卫生保健人员提出适龄（11-12岁）接种HPV疫苗。疾病预防与控制中心（CDC）和妇产科学会建议9-26岁男女常规进行HPV疫苗接种。接种HPV疫苗的目标年龄11-12岁，超过26岁也能够接种。15岁前接受第一剂HPV疫苗者，仅需要注射两次即可。第二次接种时间应在第一剂后的6-12个月。如两次接种时间间隔短于5个月，建议接种第三剂。首次接种年龄≥15岁，必须接种三次，要求第二次接种在第一次接种后的1-2个月，第三次在6个月后。疫苗接种前不推荐HPV-DNA检测。即使检测HPV-DNA阳性，仍然推荐接种HPV疫苗。既往有宫颈细胞学异常和生殖道疣病史者，仍推荐接种HPV疫苗。妇产科医生及其他卫生保健人员应该对接种对象的严重过敏反应进行评估，包括（但不局限于）对酵母和前一次接种的HPV疫苗的过敏反应。如果个体出现中重度发热性疾病，应该在发热好转后再予以疫苗接种。HPV疫苗不推荐用于孕妇，但接种前不必常规进行妊娠试验检测。如果疫苗接种因妊娠而中断，则应于产后继续补充完成接种。尚未接种过疫苗、≤26岁的哺乳期妇女，应该接种HPV疫苗。疫苗接种局部可能有轻微不适，无需担心，妇产科医生及其他卫生保健人员有告知的责任。个别接种疫苗时或有晕厥的风险，故接种后需要观察15分钟。讨论HPV与肛门生殖器癌症（宫颈、阴道、外阴、阴茎及直肠）、口咽部癌症和生殖道疣的发病有关。在发现的150种HPV亚型中，有13种亚型可以导致宫颈癌。大多数HPV相关性癌症是由16和18两种亚型导致。在美国，HPV16和18亚型占宫颈癌患者的66%，另外的31,33,45,52和58亚型占宫颈癌患者的15%。对于CIN2+，有60%由HPV16和18两种亚型导致，25%由31,33,45,52和58亚型导致。大约90%的生殖道疣与HPV6和11亚型感染有关。通过宫颈细胞学筛查，美国每年宫颈癌新发病例超过13000例，大约4000例死于此疾病。大部分宫颈癌发病缘于缺乏充分地筛查。HPV相关性癌症也与男性有关，男性肛门生殖器及口咽部癌症每年平均新发病例15793例，其中10200（60%）病与HPV16和18亚型有关。HPV疫苗可以明显降低肛门生殖器、口咽部癌症和生殖道疣的发病，也可降低母婴间HPV传染的几率。HPV可以引起婴儿反复发作的喉乳头瘤病。接种HPV疫苗的益处毋庸置疑显，然而只有41.9%的女性和28.1%的男性在适龄阶段接受了推荐剂量的疫苗接种。与其他国家相比，美国的HPV疫苗接种率低得令人难以接受（unacceptable）。美国FDA已经证实目前三种HPV疫苗可以有效预防HPV感染。这几种疫苗分别覆盖二、四、九种HPV亚型。HPV疫苗推荐接种年龄是11-12岁，也可用于26岁以上的女性和男性接种。15岁前接种疫苗的青少年，接种两次即可。第二剂接种时间应在首次接种后的6-12个月。如果两次接种时间间隔短于5个月，则需要第三剂疫苗接种。旨在确保在性活动开始前完成两次疫苗的接种，不推荐两次接种间隔超过12个月。15岁及15岁以上接种HPV疫苗，必须接种三次，即首次接种后1-2个月接种第二次，6个月时接种第三次。疫苗的免疫反应持续时间（亦即持续保护时间）尚无结论，目前正在长期研究监测。迄今尚无证据支持疫苗需要再强化免疫（booster vaccine）。因故导致第二或第三剂疫苗延误接种，亦不需重新开始。已有性生活史或有HPV感染史，仍然推荐疫苗接种。尽管疫苗的保护效果下降，但从卫生经济学角度而言，接种仍然有益。

湖南中医药大学附一医院 深圳市龙岗区蔡明建中医诊所,广东 深圳 518112【摘要】目的:观察自拟溃疡愈合散治疗消化性溃疡的临床疗效。方法：将82例患者随机分组分为2组。治疗组42例以自拟方溃疡愈合散（组成：凤凰衣、浙贝母、白芨、三七、海螵蛸、白芷、佛手、枳壳、黄连、白芍、党参、茯苓、柴胡、炒麦芽、炙甘草、蜂蜜）合并西医“胃三联”治疗；对照组40例仅以西医“胃三联”治疗。结果：治疗组总有效率为97.62%2组分别于治效率为80.00%。2组分别于治疗前后检测HP，并对临床疗效作对比分析。胃镜下疗效、清除率、症状改善及治疗后复发率，治疗组都优于对照组（P＜0.05）结论：自拟溃疡愈合散合并“胃三联”治疗消化性溃疡能够提高HP根除率、快速愈合溃疡面，疗效较好，优于单纯西药“胃三联”。【关健词】自拟中药溃疡愈合散； 消化性溃疡；胃三联；幽门螺杆菌。消化性溃疡是临床常见病、多发病，其中以胃溃疡和十二指肠溃疡最常见，发病率较高，病程较长，常合并感染幽门螺杆菌（HP），反复发作且不易愈合。临床治疗方法很多，疗效各异，笔者近年来运用自拟溃疡愈合散合并“胃三联”治疗HP相关性消化性溃疡42例，取得较好临床疗效，结果报道如下：1 临床资料1.1 诊断标准 参照<<现代中西医结合实用内科手册>>⑴中消化性溃疡诊断依据：①有慢性反复发作性、周期性及节律性上腹疼痛病史，服制酸剂多能缓解。②可伴反酸、嗳气、恶心呕吐及消化系统症状。③体查活动期上腹部压痛，胃溃疡压痛位于中上腹或稍偏左；十二指肠溃疡位于正中或偏右，且背部常有叩击痛。④X线钡餐检查：直接X线征为钡餐充填溃疡的龛影；间接X线征为溃疡对侧痉挛或激惹及十二指肠球部变形。气钡双重对比和低张力十二指肠造影，可提高对本病的发现率。⑤胃镜检查：可窥及溃疡呈橢圆形、底部平整、边缘整齐不隆起。皱襞集中并逐渐变细，无中断，非杵状。⑥胃液分析：十二指肠溃疡胃液酸度及胃液量显著增加，基础分泌量（BAO）和最大分泌量（MAO）高于正常。胃溃疡病人正常或偏低，BAO/MAO正常值为0。2，十二指肠溃疡为0。4。若比值达0。6以上，则需考虑胃泌素瘤的可能。⑦同位素免疫测定，十二指肠溃疡病人餐后血清胃泌素浓度增高。⑧胃体B超对诊断具有一定意义。1．2 纳入及排除标准纳入标准：1周内经胃镜证实活动性胃或十二指肠、溃疡数2个以下，溃疡直径3-20mm；HP阳性，治疗前一个月内未使用过抗菌药物，铋剂，质子泵抑制剂。排除标准：内窥镜证实为穿凿性溃疡、恶性溃疡；在实验前30天内发生并发症而进行手术者；有特殊原因的胃或十二指肠溃疡、妊娠期或准备妊娠的妇女，哺乳期妇女；过敏体质或多种药物过敏者；或有其他并发症可影响疗效观察或对实验药物有禁忌的疾病；酗酒或有其他不宜做药物实验观察者；合并有心学管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、精神病患者。1．3 一般资料：观察病例均为本诊室门诊患者，共82例，随机分为2组，治疗组42例，男18例，女24例；年龄14-75岁，平均43岁；病程0.5-28年，平均5.6年。两组性别、年龄、病程等经统计学处理，差异均无显著意义（P＞0.05），具有可比性。2 治疗方法2.1 对照组 采用目前推荐的“胃三联”疗法，口服奥美拉唑肠溶胶囊（生命科技中山生物药业有限公司生产，批号20070118），每次20mg，克拉霉素胶囊（天津药业集团新郑股份有限公司生产,批号070104），每次250mg，甲硝唑片（广东华南药业有限公司生产，批号07[1]0101），每次400mg，以上三药均每日服2次，连服1周，然后单服奥美拉唑肠溶胶囊，每次20mg，每日2次，连服3周。2.2 治疗组 在服上述”胃三联:的基础上加服自拟中药”溃疡愈合散”,溃疡愈合散药物组成: 凤凰衣100g、浙贝母30g、白芨30g、三七30g、海螵蛸30g、白芷30g、佛手30g、枳壳30g、黄连15g、白芍50g、党参50g、茯苓50g、柴胡30g、炒麦芽30g、炙甘草15g、蜂蜜适量。制作方法：上述饮片除蜂蜜外经干燥后用中药粉碎机粉碎后过200目的尼龙筛，然后经蒸气高压消毒锅120℃高温灭菌20分钟，再将灭菌后的中药粉末用干燥箱稍加烘干后密闭保存备用。服用方法：每日2次，每次10g，加蜂蜜适量用温开水冲服，与“胃三联”西药隔开1小时服用，连服4周。3 疗效标准与治疗结果3.1 临床疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》⑵相关标准。治愈：临床主要症状消失，次症削失或基本消失。显效：临床主要症状消失，次症基本消失。有效：临床主要症状明显减轻。无效：达不到有效标准，而未见恶化者。3.2 HP阳性判定方法 ①在电子胃镜直视下于胃窦距幽门75px处取大弯侧黏膜一片做快速尿激酶试验;②⒔C呼气实验。两项均为阳性视为HP阳性。分别于治疗前１周内、停药１个月及１年后复查胃镜。３.3 2组临床疗效比较 见表1.总有效率治疗组为97.62%，对照组为80。00%。2组比较，差异有显著意义（P＜0.05）。 表1 2组临床疗效比较 例与对照组比较,（P＜0.05）3.4 不良反应 治疗期间对照组有4例恶心，1例皮疹，1例便秘，2例腹泻，，不良反应发生率为20%。治疗组3例恶心，1例皮疹，1例便秘，2例腹泻，不良反应发生率为12%。以上患者均未作特殊处理而自行缓解。4． 病案举例 杨某，男，56岁，2006年8月10日就诊。反复腹部胀满、隐痛不适、泛酸、嗳气8年，呈饥饿性疼痛，进食后痛减，时解黑便，伴食欲不振。曾在某医院作肠胃钡餐检查，诊断为十二指肠球部溃疡。屡经中西药治疗，但效果不明显。近日因劳累、饮食不节而致疼痛发作，遂来我处就诊。经电子胃镜和病理检查示“十二指肠球部溃疡并HP感染”，查大便隐血（+ + +）。临床诊断为“十二指肠球部溃疡伴出血、HP感染”。予以“溃疡愈合散”10g加蜂蜜10g，温开水冲服，每天3次饭前空服，症状改善后改为每天2次。同时常规应用“胃三联”治疗。嘱患者注意饮食调节、慎起居、调情志。服药1周，症状明显减轻，查大便隐血（—）。连服4周后，全部症状消失，精神佳，食欲正常。再服2周后，复查电子胃镜示“十二指肠球部溃疡病灶消失”，⒔C呼气实验阴性。随访3年未复发。5． 体会 现代医学认为消化性溃疡发病机制有3个层面：①没有胃酸就没有溃疡；②没有HP就没有溃疡复发；③胃黏膜屏障健康就不会形成溃疡⑷。HP阴性溃疡病的复发率为6。45%，HP阳性溃疡病的复发率为23。33%⑷。可见根除HP是溃疡愈合的关健所在，近年来，以抗HP为特点的“胃三联”虽然大大提高了溃疡病的疗效；降低了复发率，，但耐药株的出现是HP根除治疗失败的主要原因。所以单纯的西药“胃三联”疗效越来越差。故探索新的疗法对提高消化性溃疡的愈合质量具有重要意义。消化性溃疡属于中医学胃痛、呕血、偏血等范畴，特别是忧思恼怒引起肝胃不和，土虚木横，气滞血淤及长期饮食不节、劳倦内伤、导致脾胃虚弱、气血失调而成。病位主要在肠胃，与肝脾诸脏关系密切。病机为寒热错杂，本虚标实，胃失和降。治疗应虚实兼顾制酸止血止痛，保护胃黏膜，健脾和胃，疏肝理气，敛溃生肌。“溃疡愈合散”中的凤凰衣是君药，是母鸡孵化小鸡破壳出生后的鸡蛋壳里的那层内膜，具有保护胃黏膜、敛溃生肌的良好功效；浙贝母、海螵蛸软坚化痰、和胃止酸；白芨、三七活血止血、生肌护黏、促进溃疡愈合；党参、茯苓健脾补虚；柴胡、佛手、枳壳疏肝理气；黄连轻用健胃清湿热、白芷芳香止痛、暖胃散寒、炒麦芽消食化滞、醒胃开脾；炙甘草、蜂蜜缓急和中、补虚。“疡愈合散“之所以制成散剂，除了方便和经济外，更重要的是散剂能在病人空腹的状态下迅速散补在病灶局部，和蜂蜜一起可形成一种胶状药膜层，很好的发挥治疗作用。采用中西结合治疗可扬长避短，本法选用的中西结合疗法HP根除率、症状疗效比较、胃镜下愈合及1年后溃疡复发率均优于单纯的西药“胃三联”，目前HP对抗生素的耐药呈逐年上升趋势，合理运用中药、中西结合的办法，可加强疗效，提高消化性溃疡愈合质量。【参考文献】(1) 程丑夫.王钟林.现代中西医结合.实用内科手册.湖南科学技术出版社.117-118.(2) 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则.北京:中国医药科技出版社.2002:151-155(3).蒋旭，.张勤，胡兆元。溃疡汤联合西药疗法治疗幽门螺杆菌相关性十二指肠溃疡70例临床观察。中医杂志。2008（6）：521。(4)刘俊峰。愈胃颗粒治疗消化性溃疡50例。新中医。2009（7）：80。 [1]