赵晓龙医生的科普号

复旦大学附属华山医院内分泌科 陈立立 赵晓龙在我国，高血压患者的总人数已经突破3.3亿。也就是说，包括儿童在内，每4个人中就有1个高血压患者。已知的高血压危险因素包括肥胖、饮食、年龄、精神紧张、饮酒、吸烟和遗传背景等。近年的研究发现，10%以上的高血压是由原发性醛固酮增多症导致的，原发性醛固酮增多症导致的高血压较同样血压水平的原发性高血压相比，其脑中风、心肌梗塞的发生机会要增加几倍以上，而且部分原发性醛固酮增多症导致的高血压是可以通过手术切除肾上腺得到根治，因此在普通的高血压尤其是药物控制不好的高血压筛查出原发性醛固酮增多症临床意义很大，部分患者的高血压可以避免终身服药。什么是原发性醛固酮增多症醛固酮由肾上腺皮质球状带合成及分泌，通过调节肾脏对钠离子的重吸收，维持水盐平衡。原发性醛固酮增多症，简称原醛症，是继发性高血压的最常见病因。原醛症，顾名思义，即由于肾上腺自身的原因过度分泌醛固酮，导致肾脏重吸收钠增加，最终出现高血压、低血钾等临床表现。原醛症的危害①高血压原醛症在疾病早期呈轻-中度高血压（150～170/90～109mmHg），随病程进展，大多数患者出现舒张期高血压与头痛，舒张压可高达120～150mmHg，对降压药物常无明显疗效。眼底病变常与高血压程度不相平行，同时伴有心、脑、肾等靶器官损害，如左心室肥厚、心绞痛、左心功能不全、冠状动脉瘤和主动脉夹层；一过性脑缺血发作或脑卒中、视网膜出血；肾功能不全等。②低血钾原醛症在疾病中、后期可出现自发性低血钾。患者可表现为疲乏无力，亦可出现典型的周期性麻痹。低血钾可诱发室性早搏、室上性心动过速等多种心律失常。长期的低钾使肾小管上皮细胞呈空泡样变性，肾脏浓缩功能受损，出现低比重尿、多尿、夜尿增多③代谢紊乱原醛症患者由于醛固酮分泌增多，胰岛素敏感性下降，因此发生糖代谢紊乱、脂代谢紊乱以及腹型肥胖的风险均高于正常人群。哪些人需要筛查原醛症原醛症的治疗有别于原发性高血压。因此，从高血压人群中筛查出原醛症显得非常重要。根据国内外的权威医学指南，下列人群患原醛症的风险较高，需要筛查：①高血压2级以上（收缩压 >160mmHg，或舒张压 >100mmHg）；②联用含利尿剂在内的3种降压药，血压仍未控制（收缩压 >140mmHg，或舒张压 >90mmHg）；③联合使用4种及以上降压药；④自发性低血钾或使用利尿剂后出现低血钾的高血压患者；⑤发现肾上腺意外瘤的高血压患者；⑥早发性高血压（<20岁）或早发（<40岁）脑血管病变家族史；⑦原醛症患者患有高血压的一级亲属；⑧高血压合并睡眠呼吸暂停综合征。如何筛查原醛症血浆醛固酮与肾素活性比值（ARR）是原醛症首选的筛查指标。该检查可在内分泌科门诊进行，非常简单便捷。具体方法如下：①ARR应在早晨起床2小时后进行，时间为8:00-10:00为佳。试验前不应限制盐的摄入，同时应注意补钾，使血钾达到正常范围，因低血钾会抑制醛固酮的分泌。②试验前暂停影响ARR检测的药物以下药物暂停4周：醛固酮受体拮抗剂（螺内酯、依普利酮），保钾利尿剂（阿米洛利、氨苯蝶啶），排钾利尿剂（氢氯噻嗪、呋塞米），甘草提炼物；以下药物暂停2周：血管紧张素转化酶抑制剂（卡托普利，贝那普利，依那普利，培哚普利等），血管紧张素II受体拮抗剂（缬沙坦，氯沙坦，厄贝沙坦，坎地沙坦等），中枢α2受体阻滞剂（可乐定、甲基多巴）可将原用降压药改为对ARR测定影响小的药物如α受体阻滞剂（哌唑嗪，特拉唑嗪等），以及非二氢吡啶类钙拮抗剂维拉帕米。原醛症的分型筛查试验阳性，确诊试验证实的原醛症患者需进行分型，原醛症的分型对制定治疗方案非常重要，一部分类型的原醛患者可通过手术治疗使高血压和低血钾得到治愈或缓解。原醛症的主要类型为特发性醛固酮增多症（特醛症）与醛固酮瘤，还有一些其他的少见类型比如原发性肾上腺皮质增生（单侧肾上腺皮质增生），家族性醛固酮增多症（FH）及分泌醛固酮的肾上腺皮质癌。其中，醛固酮瘤约占35%，特酮症约占60%。值得注意的是，醛固酮瘤或单侧肾上腺皮质增生导致的高血压是可以通过手术治愈的。若分型为特醛症，亦可口服醛固酮受体拮抗剂（螺内酯、依普利酮）使病情缓解。若为家族性醛固酮增多症，部分可通过服用小剂量的糖皮质激素得到缓解。通常情况下，肾上腺高分辨率CT被用来对原醛症进行分型。然而，肾上腺CT在分型诊断中还有一些不足，甚至会引起临床的误判。例如，小的醛固酮瘤被误诊为特醛症，单侧无功能腺瘤被误诊为醛固酮瘤，而结节样肾上腺增生又难以与醛固酮瘤相区别。来自国外著名的梅奥诊所内分泌科的研究表明，单纯依靠CT的影像结果来判断，约21.7%的患者会丧失手术切除的机会，约24.7%的患者会做不必要或错误的肾上腺切除手术。因此对那些有手术意向，肾上腺影像CT双侧均提示有增粗或病灶的患者，就需要进行肾上腺静脉插管采血（AVS）。什么是肾上腺静脉插管采血肾上腺静脉插管采血是通过大腿的股静脉插管，将导管口位于双侧肾上腺静脉里面，采血，测定肾上腺静脉里面的醛固酮水平，同时测定肾上腺静脉的皮质醇水平进行纠正，用来帮助判断醛固酮过度分泌是单侧来源还是双侧来源。如果醛固酮过度分泌是单侧来源，还能判别是左侧还是右侧来源。因此，若能确定是单侧腺瘤或增生，手术治疗可使低血钾正常，高血压改善。若AVS判定为双侧来源，则可避免不必要的手术。因此，肾上腺静脉插管采血被认为是原醛症分型诊断的金标准，被越来越多地用于临床。继发性高血压多学科联合门诊（MDT门诊）：由复旦大学附属华山医院泌尿外科（沈周俊教授），内分泌科（赵晓龙副教授）、泌尿外科（徐可教授）、放射科（张军副教授）、介入科（张晓龙教授）等多名教授，针对继发性高血压开展多学科合作、个体化、一站式诊疗服务，同时在临床检查和手术安排方面提供便利。一般建议患者先在内分泌的继发性高血压专病门诊或内分泌专家门诊完成高血压筛查检查和调整用药。继发性高血压专病门诊：每周二下午（门诊5楼49号诊室）专家门诊时间：内分泌科：赵晓龙教授周五上午7楼，周五下午5楼徐可教授（周三下午，周五上午，门诊5楼）具体预约方式及开诊时间详以华山医院官网及官方微信为准。

原创2016-10-21张琼月 赵晓龙 复旦大学附属华山医院复旦大学附属华山医院微信号 hshospital_fudan功能介绍 华山新闻，健康资讯，学科前沿，专家特色，医院文化一、什么是继发性高血压？可以治愈吗？可以不用终身吃药吗？继发性高血压是一种继发于其他疾病或原因的高血压，如果能及时找到或祛除原发病，往往是可以被治愈、从而避免终身服药的。据统计，中国成人高血压患病率高达18.8%，近乎5个成年人中就有1个高血压患者，而其中至少5%～10%的患者其实是继发性高血压。因其临床表现与原发性高血压极为相似，善于伪装与潜伏的特点使得它被人们低估，以至于错失了最佳治疗时机，最终引起严重的心脑血管、肾脏、眼底等并发症。本文将提示大家如何炼就识别“伪装者”的“火眼金星”！二、常见的继发性高血压都有那些类型呢？1、肾性或肾血管性高血压：临床上出现血尿、蛋白尿、肾功能异常表现，常见疾病如急慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾动脉狭窄等；2、内分泌性高血压：较为常见也非常容易被忽视，会出现乏力（低钾血症）、心悸多汗、手抖、头疼伴阵发性面部潮红、体重增加、“满月脸水牛背”等，常见的疾病如原发性醛固酮增多症、甲亢、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤等；3、大血管病变：患者可出现双侧血压差值较大等，如先天性主动脉缩窄、多发性大动脉炎等；4、药源性因素：常有长期口服这些药物如糖皮质激素、避孕药、含甘草类药物、麻黄素、抗抑郁剂等的病史，随后出现血压升高；5、其他疾病：如神经系统疾病、结缔组织病、妊娠高血压综合征、睡眠呼吸暂停综合征等等。三、如何识别继发性高血压的“伪装”呢？1、年龄：高血压发病时年龄较轻，如儿童或小于40岁人群，或有早发性家族性高血压或心脑血管事件；2、血压特点：舒张压相对较高，高血压的进展较快，或日间波动较大、呈阵发性，左右两臂的血压值相差过大，或上下肢的血压值相差过大，颈动脉和腹主动脉有血管杂音；3、伴有原发病的症状：如合并低血钾、内分泌疾病、风湿免疫病等其他疾病证据；4、多种降压药联合疗效差：使用3种以上高血压联合治疗2周以上血压仍大于140/90mmhg，或者已经在用4种降压药物。以上都是需要筛查有无继发性高血压的高危人群，以尽早撕下“伪装”。四、如何撕下继发性高血压的“伪装”并及时治疗甚至治愈呢？1、实验室与影像学检查：先据临床提供的线索进行常见疾病与原因的筛查，如血及24小时尿电解质、血气分析、甲状腺功能、在血压增高期测定血或尿中儿茶酚胺及其代谢产物，垂体相关激素、非卧位醛固酮/肾素比值，必要时行内分泌功能试验帮助功能诊断或定性诊断。影像学检查可助于疾病的定位诊断：肾脏、肾上腺及肾血管B超，肾上腺薄层CT增强扫描或MRI、DSA等。2、继发性高血压的治疗首先是治疗原发疾病：一旦通过实验室及影像学检查明确了病因，即可根据病理生理机制选择合适的治疗方法：1）外科手术：切除过多分泌升高血压激素的肿瘤，如醛固酮瘤、嗜铬细胞瘤、垂体ACTH瘤等；2）针对病理生理机制选择合适的口服药物：常选择药物有ACE抑制剂、钙通道阻滞剂、螺内酯等醛固酮拮抗剂等等，内分泌疾病中治疗甲亢的药物等；3）祛除诱因或升高血压的不利因素：有些患者除了原发疾病外，还存在吸烟、饮酒、超重与肥胖、焦虑等诱因，需要尽可能祛除，否则长此以往可以增加心脑血管意外的风险；4）监测与随访：有些患者及时手术后仍有血压轻度的升高，有可能继续服用降压药物，也有些患者可以逐渐减量甚至停药，还需要长期监测血压、电解质以及有无长期高血压引起慢性并发症的情况等，既评估疗效又确保安全。患者的福音继发性高血压多学科联合门诊（MDT门诊）：由复旦大学附属华山医院内分泌科（赵晓龙）、泌尿外科（徐可）、放射科（张军）、介入科（张晓龙）等多名教授，针对继发性高血压开展多学科合作、个体化、一站式诊疗服务，多名医生共同接诊患者，针对病情相互讨论，给予患者综合性建议，群策群力、及时全面地为患者解决难题。继发性高血压筛查门诊：每周二下午门诊五楼49号诊室专家门诊时间：赵晓龙教授专家门诊：周五上午（门诊7楼）、周五下午（门诊5楼）MDT门诊：每周五上午（特需门诊）具体预约方式及开诊时间详以华山医院官网及官方微信为准。复旦大学附属华山医院内分泌 赵晓龙，转载请注明

符合下列特点的患者可进行继发性高血压筛查：1、年龄：高血压发病时年龄较轻，如儿童或小于40岁人群，或有早发性家族性高血压或心脑血管事件；2、血压特点：舒张压相对较高，高血压的进展较快，或日间波动较大、呈阵发性，左右两臂的血压值相差过大，或上下肢的血压值相差过大，颈动脉和腹主动脉有血管杂音；3、伴有原发病的症状和体征：如合并四肢发软，皮肤有紫纹或牛奶咖啡样斑或特殊面容，有低血钾、心悸、脸红等特殊疾病的表现；4、多种降压药联合疗效差：常用的三种以上高血压联合治疗两周以上血压仍大于140/90mmhg,或者已经在用四种降压药物。以上都是需要筛查有无继发性高血压的高危人群，以尽早撕下伪装。5.高血压合并肾上腺意外瘤专家门诊时间：华山医院总院周五上午7楼专家门诊，周五下午5楼专家门诊

生活方式改变及肥胖的流行，2型糖尿病患者越来越呈现出年轻化、无症状和家庭聚集的特点，多数依靠体检或因其他疾病就诊检查发现。由于患者之前毫无思想准备，得知自己确诊为糖尿病，经常手足失措、慌乱以致病急乱投医，走了不少弯路，而事后则后悔不已。笔者总结自己的临床经验及最新研究探索，对初发2型糖尿病患者临床上的常见问题及认识误区做了总结，希望患者从一开始就能形成对糖尿病的正确认识，知行合一，改变生活方式，建立适合自己的个体化饮食和运动习惯，辅以适当的药物治疗，定期监测血糖，形成良好的自我反馈系统，从而实现糖尿病患者既能控制好血糖又有生活质量的终极目标。1.什么叫糖尿病糖尿病是由于胰岛素的分泌绝对或相对不足和或胰岛素抵抗引起的血糖长期升高，长期血糖升高可引起血管和神经等脏器损伤引起慢性并发症。可见血糖升高主要取决两个因素：胰岛素分泌和胰岛素敏感不敏感。体内能降胰岛素的唯一激素是胰岛素，当胰岛素分泌不足的时候血糖就会升高，一般2型糖尿病诊断的时候胰岛功能已丧失了50%，接下来以每年3-5%的速度下降，这是多数病人为何十年后需要胰岛素替代治疗的原因，也是目前糖尿病治疗具有挑战的课题即如何保护或延缓残留的胰岛功能。胰岛素抵抗通俗来讲胰岛素降血糖不敏感，平常一份胰岛素能降一份血糖，现在需要二份胰岛素来降一份血糖就是胰岛素抵抗。多数的胰岛素抵抗是由于肥胖引起，这也是目前2型糖尿病患者越来越多的原因，何况肥胖往往伴随高血脂、高血压等加重糖尿病并发症的情况，所以体重管理伴随糖尿病患者治疗一生。就发病机理讲，2型糖尿病首先是由于胰岛素抵抗会引起胰岛的胰岛素代偿性分泌增多，这时候血糖可以是正常的，当胰岛素的代偿分泌量不足于将血糖完全降至正常后就出现血糖升高，早期阶段可以为空腹血糖异常和或餐后血糖异常（我们通常称为糖尿病前期，形象讲“糖尿病的候补委员”），因此我们越在糖尿病的早期阶段识别出他，治疗效果好。有些患者可能会问，糖尿病不是有三多一少症状（口干、多饮、多尿和消瘦）吗，他没有三多一少症状或感觉异常，就否认自己有糖尿病或者认为自己血糖控制可以，这也是常见的认识误区，实际上这些三多一少症状见于严重高血糖患者，轻中度的高血糖症状不明显，目前大多数的2型糖尿病是通过检查才发现的。2.初发2型糖尿病患者常见的心理变化过程2型糖尿病患者得知自己确诊为2型糖尿病，通常会经历“否认-接受-焦虑沮丧甚至抑郁状态-形成对糖尿病的自我认识”四个阶段，作为患者、家属了解这四个阶段，因势引导，往往有助于患者形成对糖尿病的正确认识，提高对糖尿病的自我管理能力，从起点开始引导患者走上糖尿病健康管理的康庄大道。多数患者发病前对糖尿病的危害有所耳闻，加上多数患者无明显的三多一少症状，得知自己血糖升高第一反应为是否化验错了，经常跑几家医院为明确是否为糖尿，其实糖尿病的临床诊断是很简单的，根据静脉血糖和或糖化血红蛋白就可以明确了，这个时候患者家属或医者应该满足患者的要求，再次检查进行明确，打消患者疑虑。当再次明确的时候，许多患者会表现出沮丧失落、焦虑抑郁甚至满不在乎的心态，骨子底其实是对糖尿病并发症的极度恐惧。这个时候可以告诉他，糖尿病患者只要把血糖血压血脂控制好，可以活得像正常人一样健康长寿，树立患者的信心，引导患者对学习糖尿病健康管理知识兴趣和动力，有时甚至用祸福相倚的中国的传统文化思想跟他做工作，特别是那些既往生活方式不健康的患者，告诉他这个时候血糖升高是身体对他的一个警告，如果你现在改变不良的生活方式，养成健康的生活习惯辅以适当的药物治疗，你将来甚至比健康人活得还长，而且可以给身边的家人带来好处 。在实践的过程中，由于患者需要改变一些既往熟悉的生活习惯，比如饮食的种类会觉得生活乐趣降低不适应了，这时候可引进同伴支持或同伴体验的概念，即家属或者糖尿病患者可以在一起锻炼、交流或尝试新的饮食疗法。目前糖尿病发病呈现家庭聚集的现象，除了遗传外，共同的生活习性也是造成糖尿病聚集的现象。我有一个糖尿病患者，家属为帮助他跟他一起锻炼和改变口味，结果自己的脂肪肝都明显好转了。3.如何进行2型糖尿病的饮食治疗饮食疗法比较复杂，经典的有食物交换法，即根据体重的肥胖程度和日常工作的强度算出每日热卡需要量，按照90千卡为一份食物交换单位，根据食物的三大类(碳水化合物、脂肪和蛋白质)一定的比例来分配，一般碳水化合物比例占50-60%，蛋白质占15-20%，脂肪<30%, 根据食物的种类四大类，谷薯类（通常讲的主食，碳水化合物），果蔬类（碳水化合物为主，富含微量元素和矿物质），肉蛋类（提供蛋白质为主），油脂类（脂肪为主），同一类的食物可以按一个食物交换单位互换，然后分配到一日三餐。比如病友王阿姨，体重80公斤，身高170厘米，退休，活动量偏少，第一步评价体重情况，根据理想体重为身高减去105，她的标准体重为170-105=65公斤，再判定体重是否正常：（80-65）÷65=23%, 已经超过理想体重20%，属于肥胖体型。因此每公斤体重的热量应选择20-25，总量为标准体重65×（20～25）=1300-1625千卡，计算出每日所需的食物交换份为 （1300～1625）÷90=14～18份，可选16份，然后根据热卡将相应的食物交换单位的份数具体落实到食物的四大类八小类，再分到三餐，落实成具体的食谱，具体可参考许曼音教授主编的《享受健康人生，糖尿病细说与图解》（上海科学技术文献出版社出版）但实际操作比较复杂，即使有专业的营养师帮你制定食谱，具体的操作可行性也比较差。由于多数的初发2型糖尿病患者肥胖，因此饮食疗法的原则可简化为几条。第一原则是总量控制，即保证能量摄入不要太多，我一般会让病人跟发病前饮食情况相比，如果发病前饮食为10份，那么发病后饮食根据肥胖程度打一定的折扣，比如既往饮食的7折到9折，这样就比较有可操作性。第二原则为食品的种类需要多样化，保证充分的营养和维生素和微量元素摄入，当然特别甜的食品要避免，比如含糖饮料和高糖食品。第三食物的种类和烹调方法相对清淡，多用炖、煮、煲、清蒸、烩、凉拌的方法，尽量避免炸、煎和过油红烧的方法，避免过多摄入盐。做到这几条，有利于减轻体重、降压和降脂。1.如何进行糖尿病的运动锻炼？运动有许多方式，比如游泳、步行等。步行是可行性、最方便的运动而且不易导致关节损伤。一般作为减重治疗至少要步行一万步，每周至少5次，可有效控制体重和血糖。可循序渐进，比如从不运动到每天步行3000步、6000步逐渐过渡到10000步，在运动时间上以餐后1小时步行最好，有利于降低餐后血糖，但不绝对。有时间专门运动固然好，但最关键要将运动的习惯贯彻在日常的生活工作中。比如平时上下班可提前一站公交车下来，步行上班，能爬楼就不坐电梯，经常坐办公室的人，多喝水多上茶水间多也是增加步行的方法，现在许多智能手机或可穿戴设备均有计数功能，这是很好的量化自己运动的方式。集中时间的运动以快步走比较好，运动强度以周身感觉发热、出汗但不是大汗淋漓为好，或者表现为有气喘吁吁，能说话但不能唱歌是合适的运动强度。2.如何进行血糖的监测血糖监测包括指尖血糖的监测和糖化血红蛋白、糖化白蛋白和动态血糖的监测。指尖血糖监测非常方便在家里就可以测试，多数初发2型糖尿病患者需要每周监测2-4次空腹或餐后血糖，就诊前一周内连续监测3d，每天监测7点血糖（早餐前后，午餐前后，晚餐前后和睡前）。血糖控制的标准为方便记忆，可用4-6-8或6-8-10几个数字来对照，对年轻人或中老年没并发症一般情况好的适用4-6-8标准，即空腹血糖4-6mmol/L之间，餐后2h血糖6-8mmol/L之间。对老年人本身有并发症或其他疾病的可用6-8-10标准，即空腹血糖6-8mmol/L之间，餐后2h血糖8-10mmol/L之间，患者测完血糖以后一定要把血糖值记录下来，有些医院会有血糖记录本可赠送，数据经有序排列有利于患者自我寻找饮食运动药物与血糖波动的规律，现在又许多糖尿病慢病管理的手机APP，如大糖医，开发了血糖记录界面，可以实现在云端查看数据和总结，方便患者，甚至有些血糖仪测定数据可以直接将血糖值上传到手机APP上，非常方便，年轻一点的2型糖尿病患者不妨试试。糖化血红蛋白反映的是2-3个月平均血糖水平，可以整体上反映前段时间血糖控制的好不好。临床上有些患者平时爱监测血糖，饮食也比较放纵，要去看医生这几天会饮食控制严格，血糖监测结果看起来很好，但一去测糖化血红蛋白就露陷了，也适合那些平时监测血糖特别少的患者，糖化血红蛋白监测是判断血糖控制好不好的最后一道防线。糖化血红蛋白一般每三个月监测一次，对年纪轻的患者一般要求糖化血红蛋白至少控制在7.0%以下最好6.5%，而对年纪大合并慢性并发症的患者一般可放宽到7.5%以下。动态血糖监测是相对高科技的东西，它可以连续不断的监测血糖，类似像24h动态心电图或动态血压，特别是实时动态血糖检测，可以每时每刻看到血糖变化的趋势，患者很容易看到饮食运动对血糖变化产生的影响，比如今天多吃了一个面包可以看到血糖明显升高，吃高蛋白高脂肪饮食可以看到延后的餐后血糖升高现象。虽然动态血糖监测对初发2型糖尿病不常用，但确实是一个非常好的自我教育和行为反馈的工具。尤其现在一些动态血糖监测仪，可以通过无线将数据发送到平板上再上传到云端，非常直观醒目，方便患者与医生的交流,中青年的患者不妨试试这高科技。测指尖血糖采血过程有一定的疼感，现在有些扫描式动态血糖仪，不需扎手指头，扫一扫就知道血糖是多少，非常方便，不妨试试。本文系赵晓龙医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

前几天接诊一个小孩，是个以糖尿病酮症起病的小男孩，才13岁，目前以胰岛素三短一长强化治疗，血糖控制波动大，测血糖打胰岛素全部依赖父母亲，由于小孩饥饿时或嘴馋会偷吃东西血糖波动大，可怜天下父母亲，通过打听到我的门诊，打算胰岛素泵治疗。接诊时小孩很沉默比较抗拒，问他几乎没有回答，母亲是慈母关切之情溢于言表不断帮他回答问题但显得比较有耐心，父亲比较急躁，一看儿子不配合心急言语口气就会重一些，不停地责怪他管不住嘴巴，不听劝阻要去打篮球，她母亲接下话头开始埋怨先生对孩子关心不够，方式太粗暴等等，我看有引发家庭矛盾可能连忙圆下场。我首先给小男孩讲了一个故事，美国的游泳冠军霍尔在诊断1型糖尿病胰岛素泵治疗后拿到奥运会游泳冠军金牌的故事，给他一点信心，他低垂的眼睛抬了一下闪过一下光但很快就黯淡下去，在后续的私下交流中，我了解到小孩学习很努力，但成绩一般，现在又处于青春叛逆期，得了这个病后更加沉默不听话。他爸爸本来爱子心切，本来想强制他用泵，我跟他说明十几岁的小孩与十岁以下的小孩不同，这个阶段的小孩应该教会他自己使用提高对泵使用的技能，没有他自己的配合带泵与四点强化治疗没有差别，只有他意识到戴泵的优势，比如多次进餐和运动时的灵活调整，针对青少年生长发育的黎明现象和黄昏现象灵活调整基础率，主动要求戴泵才行。只有自己的心灵打开，泵治疗的优势和医生的指导才能发挥作用。在我接触的一些小孩带泵患者，凡是血糖控制得比较好的都是非常阳光的，并不介意他是带泵的患者，反而是那些外出就餐需要躲到卫生间才注射胰岛素甚至不打大剂量的血糖往往控制得不好。另一方面，那些被家长操心过度测血糖打胰岛素家长亲历而为的往往血糖控制的不好，家长好心充当保护的角色把小孩护得太紧，无形之中隔绝小孩自我提高用泵技能与社会接触的机会，反而不利于血糖控制和心智的健康发育，上次分享的那个1型糖尿病妊娠的女孩就是一个典型的例子，幸亏经过教育培训她短时间已初步度过这个难关。我也接触到一些戴泵的1型糖尿病患者血糖控制和工作非常成功的人，因为这份磨难给了他们更多的对人生底的领悟，变得更加豁达和热于接受生活的挑战和尝试新事物，他们当中有非常成功的律师也有很有灵性的服装设计师。在与父母亲的交流中，我建议他们与小孩一起亲身体验一下扎指尖测血糖打胰岛素的感觉，父亲的角色对男孩的成长是非常重要的，我建议他父亲放下高高在上的威权，俯下身学会倾听小孩的要求，有些事明明是错的只要不是大原则问题，顺着他直到碰壁了往回走，how many days a man can be，男孩很多是在挫折中长大的，回顾我们自己走的路突然体会到慈心悲切四字。小男孩比较自卑，建议爸爸有一点进步收获就要表扬他肯定他。等他他心灵打开了，再考虑来用泵。当然在胰岛素的剂量设置中，他用的是优泌乐6-5-5 加睡前来得时6U，我把基础胰岛素的用量比例增加了一些，这样会更符合生理血糖波动会减少。顺便提一句，对1型糖尿病尽管指南已推荐胰岛素强化治疗，但我们许多医生还停留在一天两针的预混胰岛素的方案，除了中午上学打胰岛素不方便外，两针预混胰岛素方案血糖波动大，关键建立不了患者对模拟这种生理胰岛素分泌模式basal+bolus理念，后续的吃多少打多少或血糖高时恰如其分的纠正使用技能就很难建立，既有血糖控制又有一定生活质量的理念也很难建立。所以在国外所有拟用泵的患者都要经过一段时间的三短一长的胰岛素治疗方案体验。

第一脆性糖尿病是一个老的概念，现在临床上有了动态血糖仪和胰岛素泵,甚至整合动态血糖监测具有闭环或半闭环功能的人工胰腺，脆性糖尿病血糖也是比较好控制的。第二脆性糖尿病的血糖波动与患者本身的情绪和心情波动有很大关系，所以一型糖尿病管理过程中情绪管理也是非常重要的。第三我有个病例经历血糖波动大到自己能灵活恰如其分纠正血糖，生活有比较自由度。一开始调整是相对固定饮食，寻找规律，同步提高调糖技能，最后达到比较自由的境界，比如外出吃东西，自己也能把握美食和血糖控制。说明只要自己花了心思就可以从一个比较困难（血糖难控制）的状态达到一个比较自由的状态，这个时候才能比较自由的吃东西。在调整的过程中有一个非常重要的原则就是每一次只能改变一个因素然后来摸索适合它的参数，调泵比较难的是要把很多参数相对量化以后整合在一起才可以看到，有时候你辛辛苦苦摸索了一个参数以后再去摸索另一个的时候发现血糖变得更糟糕了，这种情况经常会碰到，但是如果你把第一个参数摸准第二个参数摸准第三个参数摸准……最后整合在一起，相信你的血糖肯定能变得比较好！更何况现在有那么多很好的治疗手段，比如针对脆性糖尿病国外有了低血糖暂停功能的半闭环泵，一定会更好。

作者：宋静（上海第八人民医院内分泌科）审校：赵晓龙（复旦大学附属华山医院内分泌科）胰岛素注射是1型糖尿病患者的唯一治疗选择，需终身替代。同时，2型糖尿病患者胰岛素起始使用时间也较以前明显提前。中国2型糖尿病人群起始胰岛素治疗的平均时间为（4±4）年，其中近70%的患者在确诊5年内起始人胰岛素治疗，但HbA1c达标率仅为31.84%。尽管有众多因素影响血糖达标，其中胰岛素注射部位的局部吸收不良是重要原因之一。皮下脂肪增生是胰岛素治疗中最常见的局部并发症，患病率为28.7～76.3%。脂肪增生已被认为是胰岛素和/或注射相关组织损伤导致的脂质生成结果。在皮下脂肪增生部位注射可使胰岛素吸收延迟或不稳定，导致血糖控制不良，常表现为不明原因低血糖和血糖波动幅度大的现象。既往许多研究者发现脂肪增生与年龄、性别、治疗时间、体重指数（BMI），糖化血红蛋白（HbA1c），每日总剂量胰岛素（TDD），胰岛素类型、注射频率、针头回用、注射部位、注射部位轮换具有一定相关性。不足之处在于样本量相对较小或只使用单变量分析，无法解释其他变量影响脂肪增生的混杂因素。2018年10月30日内分泌前沿杂志（Frontiers in Endocrinology）刊出最新一项研究，评估了372例的1型糖尿病患者（平均年龄17.1岁），均使用胰岛素笔和/或注射器接受皮下胰岛素治疗≥3个月，探求脂肪增生的预测因子。62.1%例患者经检查发现注射部位出现皮下脂肪增生。单因素分析显示性别、BMI、HbA1c、注射器械、注射部位轮换、注射面积、针头长度、胰岛素方案及胰岛素总剂量与脂肪增生有关（p<0.05）。值得注意的是，在有或没有脂肪增生的两组患者中，平均针头重复使用次数没有显著差异（8.1比7.2，P＝0.534）。在多因素Logistic回归分析中，性别、HbA1c、胰岛素总剂量、注射装置和针头长度均丧失其意义，胰岛素注射面积（≤8.5×5.5cm）和注射部位不轮换是脂肪增生的最强独立预测因子（两者均p<0.0005），其发生脂肪增生的几率分别增加23.2 bmi="">27.5kg/m2）也是一个重要的独立预测因子（OR=13 [ 95% CI 2.2 - 75.2 ]，P＝0.004）。研究还发现在注射频率相同的情况下（两者均为4.01），接受常规加长效胰岛素类似物的患者脂肪增生风险比速效加长效胰岛素类似物的患者增加3.2倍。因此，加大胰岛素注射面积，注意注射部位轮换，速效加长效胰岛素类似物的降糖方案是1型糖尿病患者在临床应用中最重要和最易改变的。有趣的是，此次研究中并没有发现重复使用针头和频繁注射会增加脂肪增生风险。脂肪增生可能是胰岛素引起局部注射部位脂质生成作用而不是注射引起的组织损伤所致。但基于既往研究非常确切的证据重复使用针头会增加注射疼痛及皮肤感染的风险，并不推荐在临床应用中重复使用针头。

连续葡萄糖监测系统(continuous glucose monitor system ,CGMS)通过皮下埋置的探头连续不断的监测皮下组织间隙的葡萄糖水平，传输给接收装置，可实时或事后回顾反映一段时间内的血糖波动特征。如果说指尖血糖反映的某个时点血糖是照相，那么CGMS反映的血糖波动全貌就是录像。 连续葡萄糖监测可以可发现常规指尖血糖监测发现不了的高血糖和低血糖，尤其夜间的低血糖和高血糖，分析早晨高血糖的原因是夜间低血糖反应性高血糖还是黎明现象，可帮助初发2型糖尿病患者调整生活方式，寻找血糖波动与饮食、运动和药物之间的规律，特别适合血糖波动大不易调整的糖尿病患者。专家门诊时间：赵晓龙教授 周五上午（门诊7楼），周五下午（门诊5楼）

“剂型、剂量、用法”是胰岛素使用的三个关键问题。如果用法不正确，不仅影响疗效，而且很容易导致低血糖及其他一些不良反应。注射胰岛素的时间安排主要决定于患者所用胰岛素的种类及餐前血糖水平。原则上，胰岛素起效越快，注射与进餐的间隔时间越短。当餐前血糖高出目标值时可延长进餐与注射的间隔时间；当餐前血糖低于目标值时就要缩短进餐与注射的间隔时间。例如，餐前低血糖，短效胰岛素就应改在餐前即刻注射。患者务必按照所用胰岛素规定的时间要求注射。因为注射时间正确与否，直接关系到胰岛素的疗效及安全性。专家门诊时间：赵晓龙教授周五上午（门诊7楼），周五下午（门诊5楼）