滨州市中心医院科普号

传统黑膏药是中医外治的重要剂型之一，可用于内科、外科、皮肤科、儿科等，但用于治疗风湿病关节炎疼痛性疾病者还是最多。黑膏药炼制记载有悠久历史，唐代《千金翼方》上记载的乌麻膏方就是黑膏药的雏形。笔者参阅清代《医宗金鉴》中的膏药炼制方法，炼制黑膏药已有22年之久，传统黑膏药炼制过程中的一些经验体会注意事项分享给同道参考。 黑膏药炼制是油炸药物后，滤净按比例入黄丹而炼制成的可熔性粘性膏体状物质。从油的选择、油的炼制程度、锅具选择、炉灶选择、燃材选择、油丹配比、入丹时间、火候控制、入细药时间等炼制细节均有讲究。 一、油的选择： 各种古籍记载用麻油炼制，笔者曾用过芝麻油、花生油、豆油、蓖麻油等尝试炼制过，成膏后基质成色，用芝麻油的最好，膏质黑明发亮，软硬适中，粘（zhan)而不粘(nian)，贴皮肤上不掉不流，揭掉膏药不留皮肤上。花生油与芝麻油炼制的近似。用豆油的膏体表面易干裂。用蓖麻油的膏质较软易流，所以油选择芝麻油最好。 二、锅具的选择： 锅具选择锅底较厚的铜质锅，必须带闭合严密的锅盖儿，为防止油着火时隔断空气用。铁质锅具入丹快时易结渣成块。再者铜锅较铁锅性质稳定不易生锈。 三、炉灶选择： 练制膏药一般选用传统的烧火炉灶，火力柔和，锅底加热面积大且加热均匀。炉灶一般设在户外宽敞通风的地方，如果设在室内，必须安装强力排烟设施，因炼制过程中有大量浓烟产生。不宜用燃煤和燃气炉灶，火力太大油易燃着，且锅底加热面积小还不均匀。 四、燃材选择： 燃材选择易燃、快燃的材料，且易控制大小火的燃材，麻杆儿和芝麻杆儿最合适，需大火时加上三四根儿就大了，需小火时去掉三四根就小了，忌用大块劈柴做燃料，大小火不易控制。 五、油炼制的程度： 油炸药出锅后，再小火熬炼至“滴水成珠”，即用筷子蘸油滴到冷水中成为珠状最好，达到此程度油蒸发损耗较多，一般滴到冷水中能聚合不散成油花即可。 六、油丹配比： 油丹比例决定着膏药基质的软硬程度，气温也有一定影响。据我的经验，夏天天热，黄丹要稍多一点，一斤油配六两丹，冬天一斤油配五两半丹。 七、黄丹的处理： 黄丹存放时会吸水返潮而结块，用前要用干锅炒干，之后用100目细箩箩成细面儿。 八、入黄丹时间及火侯的控制： 净油称准后入锅，中火加热至油翻滚，用手放置油面上四指高处，感觉烫手时即可入丹，加热油时不可大火，锅中油易起烟烘燃着火，如果油着火要立即用锅盖儿盖严断绝空气灭火，同时釜底抽薪减小火力。入黄丹时要均匀疏散小量持续抖落锅中，边入丹边搅拌，搅拌棒用新鲜的槐、柳、桃、桑枝均可。忌用铁制品搅拌。入丹过程中火候要稍大。入丹完成后油丹反应会沸腾很多气泡冒大量浓白烟，同时油丹混合物由红褐色变成黑色液态膏质，其间要不停搅拌，待白烟冒尽改小火，此时冒青烟，青烟冒尽后住火。停止搅拌静观液态膏质表面起大龟裂纹，蘸膏药滴入冷水中滴水成珠为炼成。 九、出锅后处理： 膏药炼成住火后静放至液态膏质欲变硬时倾入冷水中，趁余热膏体未变硬时在水中拔掣扭转百余次，之后抟成球形敞开放置蒸发表面水分后，密封保存于容器中。古籍记载膏药出锅后镇入井水中七天七夜，每天换水，谓之去火毒。我发现镇入水中时间长后膏体表面浸水变白失去粘性，此方法不可取。 十、入细药时间： 把密封于容器中的固体膏药取出，小火重新熔化开，按量纳入细药搅拌均匀即可摊涂到膏药布上做成成品。 十一、其它注意问题： 炼制膏药要用火，且是油品易燃，要备有灭火的器具，以防意外失火。如：灭火器、水桶、灭火毯等。 以上经验源自本人亲身实践，对热爱传统中医外治的医生自制膏药有参考借鉴意义。

作者/吕广政 近日一医院同事母亲陪其父来就诊，得知患者刚出院，且住院并未解决问题，多加询问后得知近半年来已看了很多地方也未解决问题，包括附近的社区医生和一些医院专家。可以说是一直没有间断喝中药以及西药。 患者，男，年近七旬，形瘦，平素血压高，易情志不畅，胸中烦闷，脉弦长浮滑，舌苔白腻中间发黑，舌体大，舌质淡暗。 近半年来的主要问题是：胸闷，打嗝，不欲饮食，而且很严重的白天自汗，晚上盗汗，自己感觉上下不通。而且肩背困，也自觉恶风。长期治疗未果甚是苦恼。 来我处就诊时，因考虑患者曾在多处中医机构服药未果，所以常规辨证治疗可能不效，否则早就治好。应该另辟蹊径，发现独到处。 因白天自汗，有中医说气虚补气，所以患者吃过补中益气类补气药；有夜间盗汗，所以患者也吃过知柏地黄类滋阴药；有说肝火大，也吃过清肝火龙胆泻肝类药；有说气滞不通，也吃过四消丸，结果越吃越气不够用；有说脉浮恶风，自汗出，应该桂枝汤调整阴阳；有说肩背疼太阳病麻黄葛根类；有说肩颈部少阳，应该舒解少阳柴胡类，顺便可以兼顾高血压与情志抑郁、胸中烦闷、口苦、不欲食的问题；有说大便不畅阳明热出汗。应该上述都做过尝试，但是并未解决问题。 我的治疗过程： 我第一次的开方治疗考虑过很多，因为患者看过太多地方且症状交错，不易辨证，不能清晰归类。所以我最后用了一个合方：小柴胡合桂枝加葛根汤加几味消痰消食的。考虑了脉浮缓，弦，稍滑，抑郁，血压高，不欲食，肩颈的不适和汗出。结果病人吃药四副，除了血压有所好转，别的并没有改善，汗出依旧如前，甚至加重。我考虑治疗还是未能对证。 近日来二诊时，边诊脉边思索，突然间我豁然开朗，顿时明白了患者出汗、胸闷是什么原因。然后开方告诉患者这副药喝一顿应该就会有效果。果然患者当天下午四点服药，晚上八点就各种症状开始消退。胸闷减轻，打嗝减轻，不想吃饭也有了食欲，出汗也开始减少，各种症状都顿时减轻。病人甚是欢喜，赞叹中医治病神奇。 用的是什么药方呢？ 答案是：三仁汤 原来半年来的中医治疗，所有医生忽略了湿浊郁阻胸中而导致的胸中烦闷不舒畅；而且化热后湿浊熏蒸会汗出不停；湿浊阻滞胃部会患者不欲食，不想吃饭；湿浊停留头身肩颈会头身困重，肩颈不适。想到三仁汤是因近日温习《伤寒论》苓桂剂，发现苓桂杏甘汤的杏仁，疏通上焦胸中水气，有很好效果，伤寒大家刘渡舟有讲。 所以患者服用此方后会从上焦到下焦，一条线路降气化湿，从上焦胸口到中焦脾胃，到下焦的肠道，将湿浊化出去排出去，那么患者胸口立刻就通畅舒服了，胃里也想吃饭了，头也不蒙了，身也不困了，郁热解开随小便而走，自汗盗汗也就迎刃而解。 为什么中医取效迅速？为什么西医眼中可能是多个科室的病会同步随一张中药方而解决？因为这些问题是同一个原因所致，异病同治的道理。那么为什么患者治疗半年而疗效甚少，可能前面的医生因为患者症状多反而考虑复杂了，忽略了核心的证。这个也是我们每个中医临床上都会出现的问题。遂写此文与同行共勉，增加临床思路。

腰椎间盘突出病人表现多样，有的病人表现为腰痛，有的病人表现为坐骨神经痛，有的病人二者兼有，治疗是阶梯治疗，首先卧床休息，必要时辅助药物治疗，经医院检查后，如果无禁忌，可以考虑结合腰部推拿按摩，再严重可以考虑微创治疗，包括臭氧治疗，射频消融，椎间孔镜等，还可以考虑开放手术，髓核摘除或椎间融合GSS固定器械固定，得了腰椎间盘突出不要紧张，建议正规医院骨科就诊。平时注意避免过度弯腰用力。

口苦咽干，梅核气（甘草干姜汤） 余父长期干咳，无痰，口苦咽干，舌红苔黄厚腻。因过年受烟花爆竹的烟雾刺激后加重。症见口苦咽干，用小柴胡汤一点效果也没有。也曾因为舌质红、苔黄厚腻，用平胃散加味亦无效。黔驴技穷，直到看了刘力红先生《思考中医》“辛以润之”的论述，再读《伤寒论》：“咽中干，烦躁……作甘草干姜汤与之，以复其阳。” 处方：炙甘草18g，干姜9g。一剂大效。 后在临床看过一妇人患梅核气，咽中如有炙脔，吞之不入，吐之不出，舌淡苔白微腻。因仲圣《金匮》有原文，未细辨证，疏半夏厚朴汤原方，自认为必效，7日后患者复诊竟点效皆无。忆及治父亲的验案，疏甘草干姜汤合二陈汤，经患者反馈，亦一剂知，七剂已。 作者/徐海波

三甲复脉汤的临床运用 作者/刘渡舟 三甲复脉汤是治疗厥阴阴虚导致虚风内动的一张名方，无论外感或内伤皆可用之。但是，三甲复脉汤证是怎么产生的？其临床运用有什么特点？应该注意什么问题？ 因此，如何正确地认识本方的组方特点及其临床运用就显得很有意义。为了便于通俗地阐述和理解，先请看下面的两则验案： 病案一：郑某，男，56岁。患者身材魁梧，但却常常头晕欲仆，耳鸣如蝉，心悸不安，心烦而夜不安寐，时或鼻衄。舌红少苔，脉沉弦有力，偶有结代脉象。 龟板18克，牡蛎18克，鳖甲18克，生地18克，麦冬18克，白芍18克，麻仁12克，阿胶10克，炙甘草12克 服二剂后心神安宁而思睡，头晕耳鸣等症大为减轻。又以大定风珠四剂而安。 病案二：李某，女，43岁。有风湿性心脏病史五年，近日来头目眩晕，肢体颤动，站立不稳，心悸不宁，神乱少寐。舌红少苔，脉沉取弦细，举之则大而无力。 炙甘草12克，党参12克，桂枝6克，大枣7枚，生地30克，麦冬18克，白芍18克，麻仁18克，阿胶10克，龟板18克，鳖甲18克，牡蛎30克。 服药一剂则能安卧，肢颤止，眩晕减轻，能自行步走。但有纳谷不香而脘闷，方中加米醋一大盅，又服三剂而症消。 从这两个医案中可以看出以下二点： 其一，二案皆有厥阴阴虚，不能涵养肝木，水不制火，阴不潜阳而风阳内动之象，所以治疗皆以滋阴潜阳息风为法，即三甲复脉汤法。 其二，案一的脉象沉弦有力，脉证相应，符合病机；而案二的脉象则表现为按之弦细，举之则大而无力，结合其病史，可知其人素来心阳之气亦虚，因而病机就变得更为复杂，如果单纯用益阴方法则有碍于阳气的流畅，所以在方中加上参、桂、枣等甘温之品，一方面扶助心阳之气，另一方面还有活泼气机，阴阳并调之妙。 所以，实际上案二是取法于仲景炙甘草汤。那么，三甲复脉汤和炙甘草汤之间又有什么联系呢？接下来就谈谈三甲复脉汤的产生及组方特点。 三甲复脉汤实际上是源于张仲景的炙甘草汤。由于炙甘草汤主治“心动悸，脉结代”，所以又名为“复脉汤”。复脉汤既能补心血，滋心阴，又能益心气，通心阳，为气血双补，阴阳并调的方剂。但是，温病以温邪伤阴为主，病至后期，手足厥阴之阴液被温邪所耗伤，风阳妄动，表现为手足心热甚于手足背，口咽干燥，神倦欲寐，或心中震震，舌强神昏，脉虚大或结代等，所以，以复脉汤去参、桂、姜、枣之阳药，加白芍收敛阴气，以复厥阴之阴液为主，就叫做加减复脉汤。 吴鞠通说：“在仲景当日，治伤于寒者之结代，自有取于参、桂、姜、枣，复脉中之阳；今治伤于温者之阳亢阴竭，不得再补其阳也。用古法而不拘用古方，医者之化裁也。”如果在此基础上，又出现心中憺憺大动，甚则心中痛者，则在加减复脉汤中加牡蛎、鳖甲、龟板三味，就成了三甲复脉汤。本方以大剂甘润滋阴的药物为主，补益厥阴津液，同时，加入三甲有滋阴潜阳的功效，使阴能制阳，水能济火。 临床运用三甲复脉汤，要紧扣厥阴阴虚，风阳内动这一病理特点，其辨证特点以头晕、心悸、肢体抽搐或瘈疭，舌红绛少苔或无苔，脉弦细或结代为主。或头痛耳鸣，神倦而夜寐不安，或昏眩欲仆，步履不稳，或厥，或舌体颤动，语言不利而肢麻，或大便干秘难行等。治疗范围涉及脑膜炎后遗症、癫痫、小脑病变综合征、帕金森综合征、心脑病、精神分裂症以及各种以眩晕、抽搐为主要临床表现的病证。 病案三：郭某，男，14岁。患脑膜炎后遗症，右侧头痛，眩晕而两目视物不清，每隔数日发生痉厥一次，始则头面发麻，继而两手抽搐。患儿形体较瘦，面色苍白，平素大便干而小便黄。舌体右斜，舌质红绛，脉弦直而数。 牡蛎15克，鳖甲18克，龙骨15克，生地30克，阿胶10克，鸡子黄2枚，麦冬24克，白芍15克，炙甘草10克，五味子3克。 服药约半月余，颇见功效，痉厥减发，诸症亦轻。一日西医内科大夫查房，因其大便干燥，而以硫酸镁泻下，大便六七次，纯为水液样粪便。泻利后，入夜则头痛、身麻，两手抽搐加剧。此因误下而重伤阴液，仍主三甲复脉汤、大定风珠等滋阴拯液，柔肝息风。两周后，情况显著好转，患儿已能下床玩耍，且食量大增。上方又服至二十余剂，诸症基本痊愈出院。 温热病后期，以阴液亏虚为主，切不可因其大便干燥而滥施下法。即或要用下法，也必须要有可下之证，张仲景说：“少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。”又说：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。”从一“宜”字可知，即便有可下之证，犹当推敲斟酌，但得大便通则止，不可猛浪过泻。 病案四：沈某，女，31岁。素体脾胃虚弱，运化无力，食少体疲，头晕而便干，月经后期而量少。入冬之时，不慎外感，经治后表证已解，但遗低热(37.5℃)不退，并添舌体颤抖而齿击有声，伴心悸、失眠等症。某医按心脾两虚治疗无效，反增口舌干燥。舌红少苔，脉弦细。此为肝阴虚而风阳发动，治当柔肝息风，养血安神。 白芍15克，生地15克，石斛15克，珍珠母30克，钩藤10克，白薇10克，当归10克，茯神15克，夜交藤30克，黄连6克，另研琥珀、朱砂各3克，分4次冲服。 服药后心悸大减，夜能安寐，但舌颤齿击未效。转用： 龟板15克，牡蛎15克，龙骨15克，珍珠母15克，麦冬24克，生地18克，白芍12克，丹皮10克，阿胶10克，鸡子黄2枚，五味子3克，炙甘草10克。 服药三剂后，舌颤齿击均止，大便畅通而神爽。上方加玄参、酸枣仁各15克，续服七剂巩固之。 病案五：赵某，男62岁。每于夜间睡眠之中，突然惊叫而身体乱动，手足躁扰，曾用镇静药治疗无效。大便干燥难下，舌质红绛而苔薄黄，脉弦大。此为肝肾精衰，阴气不足以制阳，阳不入阴而亢动，欲成痉厥的先兆。 龟板15克，鳖甲15克，牡蛎15克，龙骨15克，麦冬30克，石斛30克，生地15克，白芍15克，丹皮12克，玄参12克，元明粉6克，甘草10克。 服药后大便畅而夜惊止。上方去元明粉，再服，共进约三十余剂而病安。 病案六：朱某，女，45岁。患病抽搐已十五年。每夜入眠后，突发心悸不安，继之手足抽搐，周身发麻。腹胀大如孕状，周身浮肿，口咽发干。舌红绛无苔，脉沉滑。值经期则病剧，每夜可发生二三次。 龟板30克，鳖甲30克，牡蛎30克，白芍18克，生地30克，麦冬30克，阿胶10克，五味子6克，玄参18克，钩藤10克，甘草12克。 服二剂而身麻愈，服六剂而肿胀消，服至十二剂则抽搐大减，夜能安睡。改用白薇汤： 当归30克，白薇15克，党参6克，炙甘草6克。 服三剂，抽搐基本得到控制。后因与人争怄气恼而病又复，但其势不及原来。先以化肝煎以解气郁，继以大定风珠滋阴息风而愈。

谈傅青主及其著作 作者/岳美中 傅山，明末清初人，原字青竹，后改字青主，又号朱衣道人。山西阳曲（今太原市）人。博通经史百家，工诗文书画，精于医药。 明亡后，高风亮节，隐居不出，康熙时，地方官曾强使之应博学鸿词科，不就而还。相传傅氏擅长烹任，在阳曲自开“清和元”饭庄，以“头脑”菜最称佳肴，招揽四方顾客购食“清和元头脑”，以示抗清，可见其民族气节高尚。他隐于医，在医学上有很高深造诣。传世之作有《傅青主女科》、《傅青主男科》。其中《男科》一书，流传不广。 《傅青主女科》及傅氏另一著作《产后编》均为妇产科重要文献，解放后合编印行。近年来山西中医研究所发现《傅青主秘方》一本，得自道观，就文字及方剂组合看来，与《女科》如出一辙，其方用于临床，颇多效验，很可能是傅氏手笔。 需要指出由于《女科》与《辨证录》女科部分文字相同，对于傅氏著作历来争论很大，但医者“求其术之可用，无庸核其书之必真”，考定的问题留待医史专家去研究，这里不影响我们评价傅氏著作。 《女科》分上、下二卷，列带下、血崩、鬼胎、调经、种子、妊娠、小产、难产、正产、产后等十门，共计八十症，八十三方。合入《产后编》，还当增加四十二症。全书先论后方，按条排列，文字通俗晓畅，为妇科必读之书。 傅氏学术特点，治病首重脾胃，强调扶持人之正气。对于脾胃，既照顾脾阴，又注意胃阳，用药阴阳兼顾，所以方中山药、白术时常同用。例如妇人病最多郁症，从前妇科方书多用疏肝理气，芳香解郁法治疗郁症。傅氏采用育阴养血，益气健脾方法治疗，用药多以扶正为主，慎用芳燥。解郁方中当归、白芍、地黄、白术、人参、山药等育阴养血益气健脾的药用至一两，而调气疏肝之药用量则轻，如柴胡多则一钱，少者五分，香附多则三钱，少则不等。这种重用扶正轻用疏泄的方法，既能起到补而不滞的作用，又能达到调和脾胃理气解郁的目的，实为良法，也是傅氏重脾胃扶正气的心传。 傅氏《女科》，每一个病之前先有详细论述，示人该病病因、病理、诊断、治疗要点，词简而意明，便利学者，是其著作长处。傅氏用药，十分大胆，方剂组合尤其巧妙。用药多者恒多，动辄以两，少者恒少，仅用几分。这种轻重悬殊合于方的用药法，实是匠心独运，后人评谓：“用药不依方书，多意为之，每以一二味取验”，其实还未窥得奥秘。傅氏之方，粗看虽无法度，实际还是本仲景制方准则而来，不过能够神明变化而已。 举完带汤为例：白术一两，山药一两，白芍五钱，苍术三钱，车前子三钱，人参二钱，甘草一钱，柴胡六分，黑芥穗五分，陈皮五分。此方用大量白术，山药为君药，双补脾胃阴阳；用中量人参，苍术为臣药，补中气燥脾土；芍药甘草合用为甲己化土，车前子利湿，均为正佐之药。方中最妙者，柴胡、陈皮、黑芥穗俱用不及钱之小量，柴胡用以升提肝木之气，陈皮用以疏导脾经之滞，黑芥穗用以收湿止带并有引血归经作用。 方中山药、白术用量可谓大矣，陈皮、柴胡、黑芥穗用量可谓小矣。大者补养，小者消散，寓补于散，寄消于升，用量奇而可法，不失古人君臣佐使制方之义。 傅氏精于药。统稽《女科》诸方，凡用补养强壮之药则往往量大，如白术、山药、熟地、黄芪等，极量可至二两。用升提开破之药则往往量小，如升麻不超过四分，陈皮不超过五分等。此等处皆为人所不敢为。盖傅氏亲自采药卖药，对于药物性能了然胸中，分量轻重自能权衡在手。 读傅氏书，须知最大创造发明处就在他的方剂。这是他几十年研究医学，经过实践总结出来的经验，万勿忽略。我在临证中常用他的方子。例如加减当归补血汤是他用治老妇血崩不止的方，临床上用治妇女功能性子宫出血，崩漏不止，常有殊效。我院研究生班病房曾收治一李姓青年患者，月经周期紊乱，时崩时漏，淋漓不断，一月中仅三、二日干净，经用补脾、化瘀、凉血、温摄诸法不效。以此方加味，药用生黄芪一两，当归一两，三七根末三钱，桑叶一两，白术四钱，白芍一两数剂而效。用此方止血，关键在白芍、桑叶用量要大。据《止园医话》载，白芍止血力大，我加入方中，常用一两以上大量，治愈多人。又治鼻衄亦效。 脉管炎，中医称为脱疽，甚者溃疡发臭，临床颇觉棘手，《傅青主秘方》顾步汤甚效。曾在××医院会诊一患者，脚趾发黑，长期不愈，投以此方而瘳。后又治愈多人。药用紫花地丁，连翘茎、乳香、没药、防风、蔹叶、白芷、蒲公英各四钱，葱头十个，痒者加蜀椒，煎洗极效，亦治臁疮。方歌曰：“地丁公英连翘茎，乳没蔹叶芷防风，葱头十个煎熟洗，能治烂脚臭烘烘。” 《女科》生化汤用于产后恶露不尽神效，社会上流传甚广，至今药铺还专门备有此药，也可见傅氏方剂影响之大。该方桃仁、炮姜、肉桂皆是温热药，用于产后引血归经，我的体会尤以初产妇用之为好。总之读傅氏书，应当精研他的用方，不要轻易滑过。

焦树德从大偻论治强直性脊柱炎三方 强直性脊柱炎 ( ankylosing snondylitis，AS)是世界上公认的难治病，西医认为本病病因迄今未明，并缺乏特异治疗方法。 北京中日友好医院焦树德教授多年来诊治本病积累了宝贵的经验。早期他认为，从AS的临床表现来看可将其归属于中医痹病范畴，随着研究的不断深入，他认为应考虑建立新的中医病名以适应临床治疗与研究的需要。他提出可将强直性脊柱炎称为“大偻”（该中医病名源出自《黄帝内经》），并且仍可归属于痹病的范畴。 焦树德教授认为，该病的发病是因“阳气不得开阖，寒气从之”而形成。督脉为人身阳气之海，督一身之阳；腰为肾府，又与足太阳相表里，所以肾督两虚，寒邪入侵肾督，阳气不得开阖，寒气从之，乃生大偻。肾督阳虚是本病的内因，寒邪入侵是其外因，内外合邪，阳气不化，寒邪内盛，影响筋骨的荣养而致脊柱伛偻，形成大偻。 大偻的常见证候有三： 一为肾虚督寒证：腰胯疼痛，喜暖畏寒，膝腿酸软或腰腿疼痛，腰部不能转摇，俯仰受限，见寒加重，得热则舒，或兼男子阴囊寒冷，女子白带寒滑，舌苔薄白或白厚，脉象多见沉弦或尺脉沉弦略细，或弱小。 二为邪郁化热证：腰胯疼痛，性情急躁，五心烦热，膝腿乏力，腰脊僵困，午后或夜间低热，喜见凉爽，大便或干或欠爽，舌苔薄黄或少津口燥，脉象多见沉弦细数，或数大有力。 三为痹阻肢节证：除腰胯尻疼痛外，兼见膝、踝、肩、肘等关节疼痛，或上下肢游走串痛，一般痛处喜暖怕凉，女子或兼有痛经、乳少等症。但邪气久郁化热或从阳化热者，则痛处不怕寒反喜凉爽；不化热者舌苔多白，脉多沉弦或浮大兼弦，化热者脉象可兼数。以上三种证候，舌苔可见薄黄或黄，以肾虚寒证较为多见。 该病的治疗方法以补肾强督为主，佐以活血脉、壮筋骨。如有邪郁化热者，可佐苦以坚肾、化湿清热之品，痹阻肢节者，可适加疏风、散寒、通利关节之品。拟定有常用三方如下。 ①补肾强督治偻汤：骨碎补、补骨脂、熟地黄、淫羊藿、金狗脊、鹿角胶（或片、霜）、羌活、独活、川续断、杜仲、川牛膝、土鳖虫、桂枝、赤芍、白芍、知母、制附子、炙麻黄、干姜、白术、威灵仙、白僵蚕、炙穿山甲、防风。 ②补肾强督清化汤：骨碎补、生地黄、炒黄柏、川续断、杜仲、苍术、川牛膝、金狗脊、鹿角霜、羌活、秦艽、土鳖虫、桑枝、桂枝、赤芍、白芍、知母、制附子、白术、威灵仙、白僵蚕、生薏苡仁。 ③补肾强督利节汤：骨碎补、补骨脂、金狗脊、鹿角胶、土鳖虫、杜仲、防风、羌活、独活、川牛膝、姜黄、桂枝、赤芍、白芍、知母、制附片、制草乌、炙麻黄、白术、青风藤、海风藤、松节、威灵仙、白僵蚕、伸筋草。 作者/佚名

谈“泻心汤” 五“泻心汤”源于张仲景《伤寒论》。列于“太阳病篇”，为表证误下，胃气受伤，升降失常，寒热互结于胃脘所致的“心下痞”而设。五泻心汤均治胃中不和而出现的“心下痞”。由于“痞”的程度和兼证不一，故仲景特设五个“泻心汤”以治之。 一、半夏泻心汤（半夏，黄芩，黄连，干姜，党参，甘草，大枣） 半夏泻心汤适用于心下痞而兼呕吐者。本方原治小柴胡汤证误下后，损伤中阳，外邪乘机而入，寒热互结，滞于胃脘，而成心下痞。“痞”即气不能升降，满而不痛，按之濡。《伤寒论》所谓“按之自濡，但气痞耳”。《金匮要略》云：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。” 寒热互结，气不升降，所以上为呕吐，下为腹痛肠鸣或下利。治疗当除其寒热，复其升降，补其脾胃。程应旄说：“泻心虽同，而证中具呕，则功专涤饮，故以半夏名汤也。曰泻心者，言满在心下清阳之位，热邪夹饮尚未成实，故清热涤饮，使心下之气得通，上下自无阻留，阴阳自然交互矣。然枢机全在于胃，故复补胃家之虚，以为之斡旋，与实热入胃而泻其蓄满者，大相径庭矣。” 方中黄连、黄芩苦寒降泄除其热，干姜、半夏辛温开结散其寒，参、草、大枣甘温益气补其虚。七味相配，寒热并用，辛开苦降，补气和中，自然邪去正复，气得升降，不必攻痞，而痞自消。 二、生姜泻心汤（半夏泻心汤加生姜） 《伤寒论》云：“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”由于脾胃虚弱，水气内停，与入里之邪互结而致，故不仅有心下痞硬，肠鸣下利，而且有干噫食臭，腹中雷鸣。 《灵枢·口问》曰：“寒气客于胃，厥逆从下上散，复出于胃，故为噫。”《灵枢·百病始生》曰：“虚邪之中人也……留而不去，传舍于肠胃，在肠胃之时，贲响腹胀，多寒则肠鸣飧泄不化。” 用生姜泻心汤，以散水止利，和中消痞。方中生姜、半夏散胁下之水气；人参、大枣补中州之土虚；干姜、甘草以温里寒；黄连、黄芩泻其痞热。故吴谦云：此方“备乎虚水寒热之治，胃中不和，下利之痞，焉有不愈者乎！” 三、甘草泻心汤（半夏泻心汤加炙甘草一两） 甘草泻心汤适用于伤寒或中风，本应汗解，而误下之，虚其胃肠，表邪乘虚而入，客于心下，因而成痞者。所以甘草泻心汤证于痞、呕、下利外，更见“水谷不化，心烦不得安”，是“胃中虚，客气上逆”所致。 《伤寒论》曰：“其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非热结，但以胃中虚，客气上逆，故使鞭也。甘草泻心汤主之。” 方中甘草、大枣甘温补中，缓中之急；半夏降逆止呕；黄连、黄芩苦寒泻阳陷之痞热；干姜辛热，散阴凝之痞寒。全方共收益气和中，降逆止呕，消痞除烦之功。 四、大黄黄连泻心汤（大黄、黄连、黄芩） 大黄黄连泻心汤，适用于热邪壅聚的热痞。《伤寒论》云：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”热痞有实热和虚热之分。成无己说：“心下硬，按之痛，关脉沉者，实热也；心下痞，按之濡，关上浮者，虚热也。” 而《医宗金鉴》谓“濡字上当有不字”，因“按之自濡者，但气痞耳！若心下痞，按之不濡，此为可攻之热痞也。然其脉关上不沉紧而浮，则是所结之热亦浅，不可竣攻也”。故用大黄黄连泻心汤。用滚沸如麻之汤，渍大黄、黄连、须臾，绞去滓，取其轻扬，以泻心除痞。 五、附子泻心汤（大黄、黄连、黄芩、附子） 附子泻心汤适用于热陷于胃兼阳虚于外者。《伤寒论》云：“心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。”唐容川说：“泻心皆水火虚气作痞。唯此是火气实，水气虚，水中化气，即卫外之阳气也。故用附子补水分之阳气。”《医宗金鉴》云：“其妙尤在以麻沸汤渍三黄，须臾绞去滓，内附子别煮汁，意在泻痞之意轻，扶阳之意重也。”寒热并用，温阳泻心，攻补兼施，其效无穷。 总之，五泻心汤主证的共同点是“心下痞”，而共用芩、连以清热消痞，但因其“痞”的程度不同和兼证不一而用药也有不同。 半夏泻心汤证系本为柴胡汤证而反误下成痞。呕吐较甚，而以半夏为君，降逆止呕，开结消痞； 生姜泻心汤证是胃虚、谷不消而干噫食臭；水不化而腹中雷鸣下利，故以生姜为君； 甘草泻心汤证是因再次误下，胃气重虚，客气上逆，而用甘草为君，以资甘缓补中消痞； 大黄黄连泻心汤证是热邪壅聚于胃，故用大黄以清热消痞； 附子泻心汤证是邪热有余，胃阳不足，用附子以扶阳消痞。 笔者多年来用泻心汤治疗胃肠道疾患甚多，都收到满意效果，对此有所体会，今略举例于下。 1、治疗急性胃肠炎：急性胃肠炎多因饮食不洁，或饮食不节而引起。症状为呕吐腹泻，阵发性腹痛，腹中肠鸣，伴有头痛，寒战发热，口渴欲饮，小便量少，眼窝下陷，皮肤弹性减弱等阴伤脱水征。 治疗时可根据病情酌选半夏泻心汤或生姜泻心汤或甘草泻心汤，临床随证加减。呕吐甚者以半夏泻心汤为主；泻泄重者以甘草泻心汤为主；若兼有水谷不消，干噫食臭，肠鸣下利者用生姜泻心汤为主加减治之。 例：李某，男，35岁。饮食不洁，突然出现恶心呕吐，腹痛泻泄，见大便呈稀水样，日7～8次，伴恶寒发热。T38℃，舌苔薄黄腻，脉数。遂投半夏泻心汤加味：半夏15克，黄连15克，黄芩15克，藿香15克，葛根15克，芍药30克，党参12克，生姜12克，甘草6克，大枣3枚，1剂后呕吐止发热退，又服1剂症状全消，嗣后嘱服藿香正气丸以巩固之。 2、治胃热所致的吐、衄血：吐血，其血由胃而来，经呕吐而出，血色鲜红或紫黯，常夹有食物残渣；衄血，以鼻衄和齿衄为多见。其症状虽异，但均由胃火炽盛所致，临床上投大黄黄连泻心汤加减多能取效。 例：徐某，男，40岁。因疲劳过度，加之天气炎热，胃火炽盛，以致吐血不止，邀余赴诊，症见面赤，心中烦热，唇燥，便秘、尿黄、舌红苔黄，脉象洪大，遂投大黄黄连泻心汤加味：大黄15克（后下），黄连12克，黄芩12克，生地30克，鲜茅根30克，1剂煎服。药后当日吐血停止，次日守原方再服1剂，以资巩固。 按：大黄黄连泻心汤，唐宗海之《血证论》列为止血首方，其理在“釜底抽薪”之意。张锡纯也推此方为治吐血、衄血良方。余临床用治胃热之吐、衄血每每获效，古方之验，实为名不虚传也。

张炳厚老师卓越不群的临床疗效，与其对引经报使药的极端重视有着密切关系。老师常说“万病以通为用”，并指出这一临证开方的要旨源自《黄帝内经》。 《素问?至真要大论》：黄帝曰：“气有多少，病有盛衰，治有缓急，方有大小，愿闻其约奈何？”岐伯曰：“气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重，适其至所为故也。” 这里，一方面指出了中医治病的气化原理，“气”之“多少”、“气”之“高下”决定了相关的病机、证候，进而也就决定了相应的立法与方剂构成。 另一方面，中医方剂治疗的要点，也就是黄帝所问的“其约奈何”，岐伯的回答是“适其至所为故也”，这里点明了中医开方治病的奥妙关键。 包括两个步骤，首先是要令药力能够到达病所，即“适其至所”，这就明确点明了一个如何引经报使的问题；下一个内容，则是恢复病所原有的阴阳气机平衡、气血的通畅，所谓“为故也”。 老师临证遣方时专注引经报使，并常讲的“万病以通为用”，恰是在贯彻岐伯所说的“适其至所为故也”的立方要旨。这是构建中医方剂时必有的两项主要内容，是支撑合格中医方剂不可或缺的两个立脚点。 岐伯在《素问?至真要大论》最后总结道：“调气之方，必别阴阳，定其中外，各守其乡。内者内治，外者外治…...气血正平，长有天命。帝曰：善。” 可见，老师临证开方，注重引经报使、通利气血，实来源于《内经》宗旨。平素随师临证，每于诊余，常请老师开示立方中引经报使药味的具体用法，老师每每慷慨赐教、从不保守，在此撷取一二，以飨南阳同道。 一、疼痛引经药与随机变法 全头疼痛一一大川芎。 前额头痛一一香白芷、藁本。 两侧头痛一一蔓荆子。 后头痛一一川羌活。 瘀血跳痛一一三七面、制水蛭。 肝阳胀痛——明天麻、双钩藤、生石决明、草决明。 痛处发凉一一炙麻黄。 痛处发热一一生石膏。 一般头痛一一全蝎、蜈蚣、茶叶（清茶或花茶）。 剧烈头痛一一白花蛇。 后背疼痛——香白芷、鹿角镑。 骶骨疼痛一一菟丝子。 尾骨疼痛一一金毛狗脊。 足跟疼痛一一桑寄生。 胁少腹痛一一炒川楝。 少腹抽痛——杭白芍、炙甘草、宣木瓜、细青皮。 腰板木感一一穿山龙、石见穿。 周身肌肉痛——白鲜皮。 肌肉风湿痛——鱼腥草。 二、几种常用中药的药力走向 川桂枝——走四肢；桂枝尖一一四肢末。 干桑枝一一走上肢。 苦桔梗、炙升麻、醋柴胡、炙黄芪一一向上；炒枳壳一一向下。 秦艽一一向左；当归一一向右。 瓜蒌皮一一走胸前；薤白头一一走胸后。 生黄芪一一走表。 牛膝——引血下行。 虎杖——走下肢。 鹿角镑、羌独活、香白芷一一走脊柱、后背。 净桃仁一一祛局部之血瘀；南红花一一祛全身之血瘀。 干荷叶、干荷梗一一升脾气。 广藿香一一降胃气；广佩兰——升脾气。 北细辛、川木通（药对）——走下肢外侧（气分）。 怀牛膝、大川芎（药对）一一走下肢内侧（血分）。 诸花皆升，旋覆花独降；诸子皆降，蔓荆子、茺蔚子独升。 作者/张炳厚