北京佑安医院性病艾滋病临床诊疗中心科普号

很多朋友都关心一个问题——艾滋病的治疗到底到哪一步了？不管是HIV感染者还是对艾滋病关注的一般患者，经常在门诊问我“艾滋病啥时候能治好？有没有希望以后不吃药了？现在有哪些新药？”。简单的说，艾滋病目前肯定还不能治愈，但是绝对已经到了一个非常让人满意的地步了，或者可以说是到了绝大多数人都难以想象的成功地步了。每年都会有新的、更好的药物问世，我国现在免费抗病毒治疗选择的基础上，也不断有新药上市供自费患者选择。人们目前早已经不满足于单纯的获得病毒的抑制或者CD4细胞的上升（也很难再有提高的空间），现在多数的新药都针对要更好的提高患者生活质量，减少药物毒副反应（包括短期和长期毒副反应），服用简单，长效。。。。。。。当然，对于彻底清除病毒储藏库，彻底治愈艾滋病的努力以及疫苗的研究也一直都是全球科学家努力的方向。我在英国牛津大学学习的时候，当地的医生问我说“如果是糖尿病和艾滋病你选择一个你会选择得什么？”他说会选择艾滋病。当然欧美国家的现状跟我国有很大区别，不光是社会包容度大，药物的可选择性也远大于我们。但从这点上我们起码可以看到一点，就是，艾滋病的治疗到今天真的跟过去完全不是一个概念了。也正是因为这些进展，目前全世界的抗病毒治疗指南都不再建议以CD4细胞数的某一门槛作为治疗起始的标准了，而是建议艾滋病只要一发现就治疗。我今天希望把艾滋病治疗的最新进展（新方案、新药）给大家做个简单的介绍。也许我们并不知道一个山的顶峰到底在哪里，但是每一步的前进总会带给我们更多的希望。世界上第一个被批准用于艾滋病治疗的药物是齐多夫定，其上市到现在已经30年了（那时候怎么能想象现在艾滋病患者的长期存活根本就不是个事儿了），到现在，抗病毒药物已经发展为六大类（核苷类逆转录酶抑制剂、非核苷类逆转录酶抑制剂、蛋白酶抑制剂、整合酶链转移抑制剂、 融合抑制剂、以及CCR5受体抑制剂）、几十种药物和复方制剂。1996年开始提出的鸡尾酒疗法，就是用两种核苷类逆转录酶抑制剂联合一个第三种药物的方案，一直延续至今，被称为经典治疗方案。在我国，免费抗病毒治疗方案主要是齐多夫定+拉米夫定+依非韦伦（两种核苷类逆转录酶抑制剂联合一个非核苷类逆转录酶抑制剂），或者替诺福韦+拉米夫定+依非韦伦（两种核苷类逆转录酶抑制剂联合一个非核苷类逆转录酶抑制剂），或者齐多夫定+拉米夫定+克力芝（两种核苷类逆转录酶抑制剂联合一个蛋白酶抑制剂），或者替诺福韦+拉米夫定+克力芝（两种核苷类逆转录酶抑制剂联合一个蛋白酶抑制剂），就是这样的经典方案。现在国际上推荐的抗病毒治疗方案也绝大多数都是这样的经典方案。一、国际上各指南推荐的抗病毒治疗方案简写注释：WHO世界卫生组织；TDF替诺福韦；3TC拉米夫定；EFV依非韦伦；AZT齐多夫定；NVP奈韦拉平；DTG特威凯；ABC阿巴卡韦；TAF（还暂时没有中文名字，因为还没有在中国上市，预计今年7月上市）；EVG/c挨维格韦（预计今年国内上市）；RAL艾生特；RPV利匹韦林；DRV/c或DRV/r达卢那伟；ATV/c或ATV/r阿扎那韦总结一下，有人说现在已经进入到了“整合酶时代”，欧美等发达国家首选方案基本上都是TAF加整合酶抑制剂（DTG、RAL、ECG）的组合。因为，这类药物效果强、毒副反应少、和药物间的相互作用小（具体见另一篇介绍国内现有药物的文章）。除此以外，现在每天一片的药物组和越来越多，不然人家说治疗艾滋病不差于治疗糖尿病高血压呢，每天一片药，而且患者可以保持长期健康生存状态，几乎不影响寿命，而且现在在病毒载量抑制的情况下性传播的风险非常小，也可以生育正常孩子。反过来说，也正是因为现在生存不是个问题，大家对药物的要求更多的是希望它毒副反应更小、服用更方便，现在的新药都是朝着这个方向。我们国内现在免费药主要包含TDF替诺福韦、3TC拉米夫定、EFV依非韦伦、AZT齐多夫定、NVP奈韦拉平、ABC阿巴卡韦，这些在国际指南上都是相对比较差的选择推荐，并不是因为治疗效果差，而主要是因为这些药物的毒副反应相对较大、服药便利性较差、容易耐药等原因（WHO是针对非洲等发展中国家的指南，推荐的药物跟我国免费方案比较接近）。。除了免费药，国内市场上可选的自费药物包括：TAF（预计今年7月上市）、RAL艾生特、RPV利匹韦林、DTG特威凯及他们组合的部分三合一或者二合一的片剂也是可及的。二、新发药物1.前面提到的TAF，化学名是替诺福韦艾拉酚，是替诺福韦（TDF）的升级版，对肾脏和骨骼的影响要远小于TDF，预计今年7月国内上市。2.Cabotegravir（CAB）与现在最新的整合酶抑制剂特威凯DTG化学结构相似，是一种新的整合酶抑制剂，但是它有更长的半衰期，就是有效时间更长，现在已经证实，这个药和利匹韦林的混合剂可以每一个月或者两个月注射一次就能起到很好的抗病毒效果，这个复合制剂在美国很快上市。3.Bictegravir(BIC)是继DTG后的另一种新的上市的整合酶抑制剂，在美国已经和FTC/TAF做成了三合一，正可谓强强联合，不知道啥时候能进到国内，但是从前面这些药物进来的速度来看，应该不会太晚。4.前面这些都是已经上市的药物。除此以外，还有一些新药在研究的后段，也马上面临上市。Doravirine（MK-1439）、Elsulfavirine是两种新的非核苷类逆转录酶抑制剂，和依非韦伦同类，我们知道依非韦伦的抗病毒效果非常强，但是这两个药比依非韦伦牛多了，首先不容易耐药，头晕等副作用也非常少见。5.广谱中和抗体。现在一直在研制艾滋病的疫苗，同时也在研究通过给感染者打抗体来治疗艾滋病。现在已经有一些突破性进展，在前期的临床试验中发现14天打一次这些抗体可以起到非常好的抗病毒效果。从前面这些来看，不光每天只吃一片药不难了，以后还有可能一两个月或者更长时间打一次针就可以了呢。三、新治疗方案前面说到经典的二加一方案，现在也有很多研究逐渐推出来使用两种药物就能治疗的，所谓简化治疗方案。很多指南，包括我国在一些患者也逐渐采用简化方案，吃的药少了，不光便宜，毒副作用当然更小了。四、治愈问题目前艾滋病的治愈仍然是世界范围内最大的治疗挑战之一。因为HIV病毒DNA可以与人的基因整合后持续存在，我们的药物不能清除这些不活动的病毒，所以，一停药就会出现病毒反弹。以前有过“柏林病人”，他是在接受了CCR5缺陷型干细胞移植后，停药数年后，其外周血、淋巴组织及其他所有组织中均检测不到HIVDNA及RNA。但是这是个例，不能复制。后来的密西西比婴儿等还是又复发了。现在的研究主要在于尝试激活潜伏的感染细胞，让它们活动起来，在治疗；通过急性期治疗来减少储存的病毒；基因敲除等方法去除病毒复制的关键基因；干细胞移植（回输）治疗；治疗性疫苗等方法，给HIV的功能性治愈带来了希望，然而它们又各自存在不同的限制，要清除体内不同部位潜伏感染的细胞需要几种方法联合使用，未来可能会有重大突破。总之，艾滋的治愈目前虽然还不可能，但还是非常快的进展的。病人的生活质量已经今非昔比。联合国艾滋病规划署(UNAIDS)制定了2030年目标：结束AIDS的世界流行，也被称为90-90-90目标。这一目标包括90%的全球HIV感染者被诊断、治疗和达到病毒学抑制。现阶段，我们需要开发新的策略，早期进行治疗，并为每个人调整治疗方案，使得HIV感染者能够持续延长生命并提高生活质量，直到找到HIV根除的方法。

各位朋友，大家好！最近有点时间，想着把很多男同以及喜欢交异性朋友的同学最关心的一个问题跟大家谈谈，那就是怎么样有能保证有性福，又能有幸福？不管是男同人群还是异性恋人群，大家都追求的是一种自由的，美好的生活，希望既能享受性的快乐又能有一个安全的性环境，不会被感染艾滋病或其他性传播疾病。那么怎么样的保护预防措施才更有效呢？我今天主要想给大家谈谈HIV暴露前和暴露后预防的问题，希望能对大家有所帮助。什么叫暴露前和暴露后预防呢？所谓的暴露，其实就是指的可能会感染艾滋病的高危行为，那么暴露前预防顾名思义就是在发生高危行为前开始的预防措施，而暴露后预防呢就是发生高危行为后采取的补救措施。这是我前段时间做的一个讲座，现在配上文字讲解可以让大家更容易理解。我们讲的高危人群是指有些人群的生活习惯或者一些行为使他们容易感染上艾滋病或者是其他性传播疾病，也或者说是发生艾滋病暴露机会比较多的人。比如上面这张幻灯片，右侧的各色线条就是不同的高危人群，横坐标是时间，我们可以看到从2000年到2014年不同人群感染艾滋病的风险大多数是下降的或者是不变的，比如吸毒人群、小姐等，但是男性同性恋人群感染艾滋病的风险显著增加，这可能跟近年来的网络社交、交友平台等的便利性有关，也可能有其他一些因素。这张片子是总结了多个研究报道的男性同性恋人群感染艾滋病的风险，我们看北京地区报道的大约是6-8/百人年，就是说每100个男同中一年时间里感染的大约有6-8个人，我想这一数字应该还是比较保守的评估结果。艾滋病的预防就像这个拼图，它不是单一的措施能有效做到的，是需要多种措施联合应用，完美结合才能保证更高的安全性。比如尽可能的减少性伴（保持对性伴的忠诚，单一），减少针具交换，持续有效的使用安全套等。我们说的暴露前（PrEP）和暴露后预防（PEP）是其中非常重要的两个部分，作为安全套等措施的补充。当然有朋友会问，如果我能做到百分百全程的使用安全套是不是就可以不用考虑暴露前和暴露后预防了呢？理论上来说，是的。如果你能做到百分百全程规范的使用安全套，套子又没有破的情况下是没有必要每次性交后都考虑暴露后预防的。但是，如果做不到这点（据我了解，似乎很难有人完全做到），应用暴露前、暴露后预防来保护我们自己就是一个重要的手段了。下面我们来详细讲解下。首先来看看暴露前预防（PrEP）这是美国CDC关于暴露前预防的指南。指出目前唯一通过认证可以用于暴露前预防的药物就是舒发泰（TDF/FTC），在男性同性恋人群、异性恋人群以及吸毒人群中可以应用，在使用前应排除乙型肝炎（HBV）感染，无急性HIV感染的症状和体征，肾功能正常。用法是：舒发泰（TDF/FTC）每天一次，一次一片。服药过程中应每三个月检测一次肝肾功能及其他性病等。但值得提出的是，尽管已经有很多朋友开始使用这一方案用于暴露前预防，我国目前还没有正式认证舒发泰用于暴露前预防（目前还只是抗病毒治疗用）。这是美国指南中推荐的暴露前预防流程，首先医生和自身要评估是不是需要做暴露前预防，比如性生活的频度，性伴不稳定程度，生活区域的艾滋病流行状况等（也就是说感染艾滋病的风险大不大，值不值得服用暴露前预防药物），其次是能不能吃，主要要看肾功能状况是否允许。还有就是有没有乙型肝炎的感染（如果同时有乙型肝炎的感染那就吃了吧，可以同时治疗乙肝和预防艾滋）。在吃药后应该保证依从性（做到每天，或者至少每周四次服药）每三个月监测一次肝肾功能，查一下HIV抗体以及其他性病（比如梅毒）的感染情况。所以，暴露前预防也不是吃起来就万事大吉完全不用管的，一个是要注意药物副作用的问题（虽然很少发生），一个是注意有没有阻断失败的可能，要及时发现。那么，暴露前预防的失败率到底有多大呢？这是一个非常著名的临床试验，2499名男性同性恋者都有持续的不安全性行为，分成两组，一组每天吃1里舒发泰，一组吃安慰剂（安慰剂就是形状大小都跟药物相似的东西，但是没有药物成分）。结果发现吃TDF/FTC组比吃安慰剂组感染的风险下降了44%。那么大家可能会想了，每天吃药那么麻烦才下降44%，是不是太不值得了。但是我们如果把吃药组的这些人都做一下血药浓度检测就发现，吃药组中实际上是有很多人并没有吃药的（可能因为心里有顾忌或者其他原因）。如果吃了药，即便是依从性特别不好的人，比如，每周实际上只吃了1-2片药的，感染的风险也能减少44%，如果每周吃2-3片药，风险可以减少84%，每周吃药4片以上的就可以达到百分百预防感染。那么吃TDF/FTC作为暴露前预防的安全性怎么样呢？研究数据显示，暴露预防的患者不良事件的发生率不高于吃安慰剂的患者。TDF/FTC主要的不良反应就是有可能发生肾损伤和骨质减少，但是从研究数据上来看还是非常安全的，不应该为此担心。当然，现在还有一些新的暴露后预防措施正在研究中，比如事件驱动型的服药方式，还有一些长效药物的使用，目前都觉得非常有前景。先来说说事件驱动型的暴露前预防（on demand）,顾名思义，就是在必要的时候才吃药的服药方法（不是每天吃了）。那么这种方法怎么服呢，就是假如预计在周五晚上会有一次性交，那么就在性交2-24小时前吃上两粒舒发泰，然后在性活动24小时后再吃一粒，48小时后再吃一粒，当然，如果后面还重复有性活动还可以重复。这里，最有名的研究就是IPERGAY 研究，他们把有持续高危行为的男同分成了两组，一组按这个方法吃药，一个吃的是安慰剂，结果两年就发现两组的感染率相差太明显了，就把后来吃安慰剂的人都给吃上了真药。IPERGAY 研究结果认为，这种按照性生活需要吃药的暴露前预防方法可以成功阻断HIV感染的几率为97%。但是值得注意的是，on-demand PrEP目前还没有得到指南推荐认证，相关的数据有比较有限，同时，它更适合用于有计划的性活动，也要保证服药依从性才能有好的结果。其他一些新的PrEP药物1、 Cabotegravir，是一种长效的整合酶抑制剂，可以每1-2个月肌肉注射一次，可能以后用于暴露前预防。2、 一些广谱中和抗体也可能用于艾滋的暴露前预防3、 Dapivirine阴道环，是一种非核苷类逆转录酶抑制剂，长效的，用于女性阴道，可以作为暴露前预防的一种手段等等，这些还没有得到认证。总结一下：每天一次 TDF/FTC 是目前推荐可以用于PrEP 的唯一策略。的研究可能为PrEP 提供更多的选择: 包括On-demand PrEP等，另外，不同能需要更加个性化的 PrEP 措施 。二、暴露后预防的方案美国指南包括职业暴露后预防指南和非职业暴露后预防指南。这是非职业暴露后预防指南推荐方案：暴露后预防首选方案是舒发泰（TDF/TDF）+拉替拉韦（RAL）或者特威凯（DTG），而且目前不在推荐两联药物的阻断方案，只要认为有风险就可以吃三种药物。我们国内没有非职业暴露后预防指南，职业暴露后预防指南推荐舒发泰（TDF/FTC）+克力芝服药时间是越早越好，这在以前的文章中已经详细给大家介绍过了，最好是2小时内吃药，最迟不超过48小时（也有说法是72小时）实际上，有很多朋友比较迷惑的一个问题是什么情况算是高危行为，什么情况需要吃暴露后预防药物，哪些途径才会造成感染，比如接吻、抚摸、手淫这些行为到底需不需要吃？等等。那么造成感染其实一定有两个必要条件：暴露的物质具有传染性，能有进入身体的门户。我们先说到底哪些体液就有传染性。一个感染者体内的各种体液传染性是不同的，也不是所有的物质都有传染性，传染性最大的是血液，其次是精液和阴道分泌物，然后是羊水等体液。象泪液、尿液、汗液这些所含的病毒量十分微少，是不具有传染性的，除非混有血液。而污染物进入到我们身体的门户，主要是黏膜、伤口，生殖道，那么一般的生活接触也不会造成感染，因为既没有接触有传染性的体液机会也没有暴露的机会。这是总结的各种行为的感染方式（引用于美国非职业暴露后预防指南）。关于暴露后预防的有效性，这是以前的数据总结，现在有更好的药物，应该会有更好的结果。暴露后到底该检测多久才能排除，归根结底是个窗口期的问题，跟不同的检测方法有关。这是比较权威的美国指南和我国指南的推荐，现在DNA检测也已经通过了认证，在服用阻断药物的情况下可以更短的检测出感染，多个监测措施的应用无疑更加可靠，更加了快捷的排除感染。总结：暴露后预防相比于暴露前预防来说更适合于不频繁的暴露，必要时也可以暴露前联合暴露后预防，后期的监测也很重要，不管哪种方法都要保证依从性。先写到这儿，不详之处欢迎反馈交流。

近期总有患者咨询服用国家免费药物好还是进口药物好的问题，其实，我想说，没有任何一个方案是完美无瑕、适合所有人的，只有根据自身的经济条件、身体状况、生活习惯选择一个最适合自己的方案就是最好的。下面我就把目前国内可及的主要免费和进口药物的主要特点给大家做一下介绍，供做抉择时参考；先说国家免费药物，目前主要有替诺福韦（TDF）、拉米夫定(3TC)、齐多夫定(AZT)、依非韦伦(EFV)、克力芝(LPV/r)等几种。而一般的抗病毒治疗方案都是由两种核苷类似物加一个第三种药物组成的，替诺福韦、拉米夫定、齐多夫定就属于核苷类似物，因此，国内免费药物方案一般有以下几种：替诺福韦+拉米夫定+依非韦伦，替诺福韦+拉米夫定+克力芝，齐多夫定+拉米夫定+依非韦伦，齐多夫定+拉米夫定+克力芝。其中，替诺福韦+拉米夫定+依非韦伦一般作为一线的首选方案，主要因为它有以下一些特点。⑴病毒学效果好。依非韦伦作为一种非核苷类逆转录酶抑制剂由默沙东公司生产，于1998年得到美国FDA认证，直到现在新研发的药物都免不了要跟依非韦伦比病毒学抑制率，就说明这个药的抗病毒效果是非常好的。⑵服用简便。这个方案每天只需要服一次，三片药，相对简单，容易坚持。但是依非韦伦也有他自身的缺点，比如（1）它耐药屏障低。什么叫耐药屏障低呢，通俗来说就是比较容易耐药。如果你生活不规律，或者自制能力不强，不能保证每天按时服药（尽量保持每天的服药时间误差在1小时以内），这个方案很容易导致耐药，而且不仅是依非韦伦本身的耐药，对奈韦拉平及利匹韦林（RPV）等其他非核苷类逆转录酶抑制剂都会造成交叉耐药，更重要的是会引起跟它同用的核苷类逆转录酶抑制剂(替诺福韦、拉米夫定、齐多夫定)耐药，为今后的抗病毒治疗造成困难。（2）其次，也正是因为依非韦伦低耐药屏障这个特点，即便在我国，原发耐药也有一定的流行了，因此，为保证治疗效果，在应用这个方案前一定要提前检测原发耐药。（3）从副作用的角度来说，这个方案的毒副反应也比较突出，主要体现在依非韦伦这个药物上。包括：皮疹（发生率26%，其中18%被认为与治疗有关，严重皮疹不超过 1%）； 中枢神经系统毒副反应（头疼、头晕、焦虑、抑郁、睡眠障碍等，但是绝大多数患者都在服药3个月内缓解，抑郁病史或者其他精神病史的患者避免应用）；肝损伤，转氨酶水平增高到正常上限5 倍以上的发生率3%；对血脂有一定影响；致畸可能，在孕期前三个月应用应慎重。为了减轻依非韦伦的毒副反应，通常建议睡前空腹服用，与晚饭隔开2小时以上。当然现在WHO也推荐使用400mg的依非韦伦，可以减少毒副反应，但是在我国还没有上市。（4）除此以外，依非韦伦是人体一个非常重要的代谢酶-细胞色素P450酶的底物和诱导剂，因此会跟很多其他药物产生相互影响，比如抗结核药物、抗真菌药物等，因此，在吃这个方案的时候如果需要吃其他药物记得咨询医生是不是存在药物间的相互影响。方案中替诺福韦的主要副作用在于肾损伤和骨质流失，但是大多轻微，有肾病基础的人要慎用。拉米夫定的毒副作用较小，主要是肝肾损伤。同时，替诺福韦和拉米夫定对乙型肝炎都有治疗作用，上药前要检测乙肝情况，不能随意停药造成乙肝病情加重。第二个主要的国家免费方案是齐多夫定+拉米夫定+克力芝，一般作为二线抗病毒治疗方案，它主要用于一线治疗失败或者因为毒副作用而不能使用依非韦伦方案时。克力芝是带有激动剂的蛋白酶抑制剂，主要优点是耐药屏障高，不容易耐药，也因为几乎没有原发耐药流行，所以在不便于做基线耐药检测的情况下是个很好的选择。而对于不能保证绝对良好依从性的患者这个方案也更安全。缺点是，需要每天服用两次，且药片较大，服用不便。很多患者反应克力芝的胃肠道反应，恶心、呕吐、腹泻等非常难受，其次，克力芝也会显著增高血脂、血糖。并且克力芝带有激动剂，与其他多种药物间也存在相互影响，同样在需要吃其他药物时要注意咨询医生能不能同时吃。齐多夫定的主要副作用包括贫血、恶心、呕吐、乳酸酸中毒等，有的患者恶心的比较厉害。同时，齐多夫定这个药物比较老了，对细胞线粒体的毒性作用比较明显，从长期来看有可能会有更多的副作用，一般只用于替诺福韦耐药或者肾损伤等原因不能应用时才会使用齐多夫定。有一点很重要的是，对替诺福韦耐药的（K65R突变）的患者齐多夫定的敏感性反而增强，所以这也是在一线治疗失败后齐多夫定应用的一个优势。关于国家免费药物的问题还可以参看我之前发的一篇关于服要注意事项的文章。关于自费药物，目前国内已经上市的有①舒发泰（替诺福韦+恩曲他滨TDF/FTC），是个二合一药物，相当于免费药里的替诺福韦+拉米夫定（TDF+3TC）两个药。②拉替拉韦(RAL)，商品名是艾生特，最早上市的整合酶抑制剂。③多替拉韦(DTG)，商品名特威凯，是比较新的一种整合酶抑制剂，2017年,的三合一的单片制剂（阿巴卡韦+拉米夫定+多替拉韦ABC/3TC/DTG）绥美凯也在中国上市了。④另一种整合酶抑制剂埃替格韦的四合一单片制剂（EVG/c+TAF+FTC）今年也会在国内上市。原来有患者用的EVG/c+TDF+FTC早就在美国上市，一直没有进到中国，准备上市的四合一是它的升级版，将TDF换成了TAF，毒副作用更小。⑤舒发泰（TDF/FTC）的升级版TAF/FTC也将在今年上市。TAF是TDF的“升级版”，他们的有效成分都一样，但是TAF仅25mg就相当于TDF300mg的活性，主要在细胞内代谢为活性物质，因此血浆内的浓度低，肾脏和骨骼的毒副作用要远低于TDF。下面我把这几种药物的比较及注意事项给大家做个介绍。齐多夫定（AZT）;替诺福韦（TDF）；拉米夫定（3TC）;克力芝（LPV/r）；多替拉韦（DTG）；拉替拉韦（RAL）；利匹韦林（RPV）；埃替格韦（EVG）到底该选择哪个方案决定于病情、生活特点、经济状况等多个因素，可以在了解基本药物知识的前提下和你的主治医师好好讨论下。总结的比较仓促，有不详之处将会收集反馈后进一步更新，谢谢

答：以往人们经常误以为血清转氨酶升高就是肝炎，而肝炎则都是有传染性。只要转氨酶降至正常，那么即使是肝炎也不用害怕。为此，国人一旦发现转氨酶升高，往往就急于应用药物使转氨酶降至正常，殊不知这种做法只是自欺欺人，因其可隐盖病情并放松实施基础治疗而易导致肝病恶化。流行病学调查表明，有脂肪肝的成人或是儿童，健康体检发现的转氨酶升高主要与肥胖和脂肪肝有关，而这种转氨酶并无传染性。在3-6月内体重下降5%-10%，就可使肥胖性脂肪肝患者的血清转氨酶降至正常水平。所以针对这种情况调节饮食，控制体重是最主要的措施，如转氨酶明显升高可适当辅以保肝药物。

摘要 许多HIV血清不一致（单阳）夫妇希望生育孩子，在资源有限地区，自然受孕可能是唯一的选择。我们对2008年1月至2014年6月在北京佑安医院就诊的91例有生育意愿的HIV单阳夫妇进行分析，HIV咨询、HIV感染一方有效的抗病毒治疗、HIV阴性女伴暴露前和暴露后预防以及择时性交可最大限度减少HIV传播的风险。在91例血清不一致夫妇中，44例男阳女阴，47例女阳男阴，共进行169无保护阴道性交，82例自然受孕，生产80例新生儿，HIV阴性伴侣无一例发生感染。因此，在资源有限地区，依靠抗病毒治疗将HIV感染者病毒载量控制在检测不到水平，结合HIV咨询、暴露前后预防以及择时性交，自然受孕可能是HIV血清不一致夫妇一项可接受的选择。 方法 1.受孕准备 所有女性伴侣进行孕前检查，包括性传播疾病筛查、妇科检查、肝肾功能检测。服用叶酸至少3个月。为了确定受孕的最佳时间，根据受试者的便利性和检测方法的可及性，采用尿LH试纸、结合基础体温或超声方法以监测排卵。 血清不一致夫妇中，男性感染伴侣进行抗病毒治疗，病毒载量降低至检测不到水平(

孙老师，我家宝宝今日凌晨……出生，男孩，顺产，体重……。这个孩子给我们的生活带来希望，这份希望是您给我们的，感谢您，感恩 我们夫妻二人对您说声诚挚的感谢，没有你，就没有我们的今天，没有这个宝宝

中华医学会皮肤性病学分会性病学组 中国医师协会皮肤科分会性病亚专业委员会(本指南是在中华医学会皮肤性病学分会和中国医师协会皮肤科分会领导下，由性病学组、性病亚专业委员会全体委员和中国疾病预防控制中心性病控制中心相关专家集体讨论制定，旨在为广大医务工作者及患者提供科学的诊治知识） 尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒（HPV）感染引起的以疣状病变为主的性传播疾病。该病传染性强，容易复发，需长时间反复治疗，严重影响患者的日常生活。 一、诊断［1］ （一）诊断依据： 1. 流行病学：有多性伴，不安全性行为，或性伴感染史；或与尖锐湿疣患者有密切的间接接触史，或新生儿母亲为HPV感染者。 2. 临床表现：①潜伏期：3周至8个月，平均3个月；②症状与体征：男性好发于包皮、龟头、冠状沟、系带、阴茎、尿道口、肛周和阴囊等，女性为大小阴唇、尿道口、阴道口、会阴、肛周、阴道壁、宫颈等，被动肛交者可发生于肛周、肛管和直肠，口交者可出现在口腔。 皮损初期表现为局部细小丘疹，针头至绿豆大小，逐渐增大或增多，向周围扩散、蔓延，渐发展为乳头状、鸡冠状、菜花状或团块状赘生物。损害可单发或多发。色泽可从粉红至深红（非角化性皮损）、灰白（严重角化性皮损）乃至棕黑（指示色素沉着性皮损）。少数患者因免疫功能低下或妊娠而发生大体积疣，可累及整个外阴、肛周以及臀沟，称巨大型尖锐湿疣。 患者一般无自觉症状，少数患者可自觉痒感、异物感、压迫感或灼痛感，可因皮损脆性增加、摩擦而发生破溃、浸渍、糜烂、出血或继发感染。女性患者可有阴道分泌物增多。 亚临床感染和潜伏感染：亚临床感染的皮肤黏膜表面外观正常，如涂布5％醋酸溶液（醋酸白试验），可出现境界清楚的发白区域。潜伏感染是指组织或细胞中含有HPV而皮肤黏膜外观正常，病变增生角化不明显，醋酸白试验阴性。 3. 实验室检查：主要有组织病理检查和核酸检测。①病理学检查：乳头瘤或疣状增生、角化过度、片状角化不全、表皮棘层肥厚、基底细胞增生、真皮浅层血管扩张，并有淋巴细胞为主的炎症细胞浸润。在表皮浅层（颗粒层和棘层上部）可见呈灶状、片状及散在分布的空泡化细胞；有时可在角质形成细胞内见到大小不等浓染的颗粒样物质，即病毒包涵体；②核酸扩增试验：扩增HPV特异性基因（L1、E6、E7区基因）。目前有多种核酸检测方法，包括荧光实时PCR、核酸探针杂交试验等。应在通过相关机构认定的实验室开展。 （二）诊断标准： 1. 临床诊断病例：应符合临床表现，有或无流行病学史。 2. 确诊病例：应同时符合临床诊断病例的要求和实验室检查中任一项。 二、处理 （一）一般原则：尽早去除疣体，尽可能消除疣体周围亚临床感染和潜伏感染，减少复发。 （二）治疗方案［2-4］：外生殖器尖锐湿疣推荐治疗方案如下。 1. 医院外治疗: 推荐方案为0.5%鬼臼毒素酊（或0.15%鬼臼毒素乳膏）：每日外用2次，连续3 d，随后，停药4 d，7 d为一疗程。如有必要，可重复治疗，不超过3个疗程。或5％咪喹莫特乳膏，涂药于疣体上，隔夜1次，每周3次，用药10 h后，以肥皂和水清洗用药部位，最长可用至16周。 2. 医院内治疗：①推荐方案：CO2激光或高频电治疗、液氮冷冻、微波、光动力治疗；②替代方案：30％ ～ 50％三氯醋酸溶液，单次外用。如有必要，隔1 ～ 2周重复1次，最多6次；或外科手术切除；或皮损内注射干扰素。 使用冷冻头的液氮冷冻方法禁用于腔道内疣体的治疗，以免发生阴道直肠瘘等。30％ ～ 50％三氯醋酸溶液适宜治疗小的皮损或丘疹样皮损，不能用于角化过度或疣体较大的、多发性的以及面积较大的疣体。在治疗时应注意保护周围正常皮肤和黏膜。不良反应为局部刺激、红肿、糜烂、溃疡等。 （三）治疗方法选择：男女两性外生殖器部位可见的中等以下疣体（单个疣体直径 < 0.5 cm，疣体团块直径 < 1 cm，疣体数目 < 15个）：以往一些指南主张外用药物治疗。但国内很多学者不同意这种观点，一方面，1 cm的疣体已经很大，15个以内的疣体已经很多，外用药物治疗不如物理治疗及时；另一方面，及早清除疣体，减少创伤面在尖锐湿疣的治疗上是一个原则，这点对减少复发尤为重要。男性尿道内和肛周，女性的前庭、尿道口、阴道壁和宫颈口的疣体，或男女两性的疣体大小和数量均超过上述标准者，建议用物理方法治疗或联合氨基酮戊酸光动力疗法治疗。 1. 宫颈尖锐湿疣：对宫颈外生性疣的患者，在开始治疗之前，需要确定 HPV型别、明确CIN的等级、行脱落细胞学检查并且活检了解病灶是否存在癌变情况。宫颈外生性疣应请妇科专家会诊。确诊的低危型宫颈尖锐湿疣可采用CO2激光、微波等治疗方法，也可用30％ ～ 50％三氯醋酸溶液治疗。 2. 阴道尖锐湿疣：液氮冷冻治疗（不推荐用冷探头，因可能有阴道穿孔及瘘管形成的危险），也可选择高频电刀、 CO2激光、微波等治疗方法。 3. 尿道尖锐湿疣：液氮冷冻治疗或10％ ～ 25％鬼臼树脂安息香酊。疣体涂药，待其干燥，然后才能与正常黏膜接触。如有必要，1 周重复1 次。尽管对应用鬼臼毒素和咪喹莫特治疗尿道口远端疣的评估资料有限，一些专家还是主张在一些患者中应用这种治疗。光动力疗法在尿道尖锐湿疣的治疗上有独特的效果已被国内多项实验所证实。 4. 肛周疣：液氮冷冻治疗，或30% ～ 50%三氯醋酸：只在疣体上涂少量药液，待其干燥时可见表面形成一层白霜，然后用滑石粉或碳酸氢钠或液体皂中和未反应的酸液。如有必要，1 ～ 2周后重复1 次，最多6次。手术治疗：部分肛周疣的患者同时伴有直肠疣，应进行直肠指检和（或）肛镜检查。直肠疣的处理应请肛肠科专家会诊。光动力疗法：单个疣体直径 < 0.5 cm，疣体团块直径 < 1 cm者可直接采用光动力疗法治疗，超出以上疣体大小建议采用其他物理疗法联合光动力疗法治疗，合并有直肠疣时可单独采用光动力疗法配合柱状光源或采用物理方法联合光动力疗法治疗。 5. 肛门内疣：需性病和肛肠专科医生共同诊疗。肛门部疣有时伴发直肠黏膜疣，对肛门部疣的患者应常规检查直肠黏膜，可采用肛门指诊、常规肛镜、高分辨肛镜。 6. 巨大尖锐湿疣：多采用联合治疗方案。在治疗前需做病理活检明确组织是否发生癌变。首要的治疗是去除疣体，可以选择手术或者高频电刀切除疣体，然后配合光动力治疗或外用药物治疗。 7. 亚临床感染：对于无症状的亚临床感染尚无有效的处理方法，一般也不推荐治疗，因为尚无有效方法将HPV清除出感染细胞，且过度治疗反而引起潜在不良后果。处理以密切随访及预防传染他人为主。对于醋酸白试验阳性的可疑感染部位，可视具体情况给予相应治疗（如激光、冷冻）。有研究提示，光动力疗法可能对亚临床感染有效。 无论是药物治疗或物理治疗，可先作醋酸白试验，尽量清除亚临床感染，以减少复发。 三、特殊情况的处理 （一）妊娠［5］：妊娠期忌用鬼臼毒素和咪喹莫特。由于妊娠期疣体生长迅速，孕妇的尖锐湿疣在妊娠早期应尽早采用物理方法如液氮冷冻或手术治疗。需要告知患尖锐湿疣的孕妇HPV 6和11可引起婴幼儿的呼吸道乳头瘤病，患尖锐湿疣的妇女所生新生儿有发生该病的危险性，如无其他原因，没有足够的理由建议患尖锐湿疣的孕妇终止妊娠，人工流产可增加患盆腔炎性疾病和HPV上行感染的危险性。患尖锐湿疣的孕妇，在胎儿和胎盘完全成熟后和羊膜未破前可考虑行剖宫产，产后的新生儿应避免与HPV感染者接触；必要时需请妇产科和性病科专家联合会诊处理。也可以外用三氯醋酸治疗。 （二）合并HIV感染者［6］：由于HIV感染或其他原因使免疫功能受抑制的患者，常用疗法的疗效不如免疫正常者，治疗后也更易复发。依不同情况，可采用多种方法联合治疗，这些患者更容易在尖锐湿疣的基础上发生鳞癌，因而常需活检来确诊。 （三）复发的病例［7-8］：少数患者尖锐湿疣皮损会多次复发，对于这些患者，目前尚无明确有效的疗法。使用激光治疗时应注意及早发现亚临床感染，治疗范围应超过皮损2 mm，深度达真皮浅层。去除可能的病因，如同时存在的其他感染。在广泛、彻底去除疣体后，局部使用光动力疗法或咪喹莫特治疗，可降低复发率。 四、随访 尖锐湿疣治疗后的最初3个月，应嘱患者至少每2周随诊1次，如有特殊情况（如发现有新发皮损或创面出血等）应随时就诊，以便及时得到恰当的临床处理。同时应告知患者注意皮损好发部位，仔细观察有无复发，复发多发生在最初的3个月。3个月后，可根据患者的具体情况，适当延长随访间隔期，直至末次治疗后6个月。 五、预防［9-10］ 使用安全套可以降低生殖道HPV 感染的危险性，也可以减少 HPV 感染相关疾病（即尖锐湿疣或宫颈癌）的危险性。但是HPV 感染可以发生在未被安全套覆盖或保护的区域如阴囊、阴唇或肛周。 中华皮肤科杂志, 2014, 47（8）： 598-599.

2016年4月份，美国疾病预防控制中心和卫生部联合更新了性暴露、静脉吸毒及其他非职业HIV暴露后预防指南，上一版指南是2005年发布的。11年来，有了新的研究结果和更好的抗HIV药物，指南的更新势在必行。下面是指南的更新要点及我的解读。1．对暴露时间不超过72小时、感染HIV风险比较大的暴露者要进行快速HIV检测，不必等待检测结果尽早开始预防用药。如果化验结果提示暴露者HIV抗原抗体阳性或者暴露源HIV抗原抗体阴性，停止预防服药。 解读：如果暴露者本身就阳性，就没必要预防了，指南建议停预防用药。但是，考虑到目前都主张早治疗，不停药一直吃下去作为抗病毒治疗也可以。如果暴露源（也就是对方）检测阴性，指南建议停止预防用药。关于这一点，可能好多人有担忧：万一对方处于窗口期怎么办？窗口期传染性更强，停药不是有很大风险吗？这种担忧不是没有道理，但要知道，窗口期只有那么短短两三周，刚好让你赶上对方是窗口期没那么高的概率。但是，作为个人来说，如果你担心对方处于窗口期而不愿意停药，我认为也可以。2. 只有暴露源HIV阳性且暴露感染HIV的风险比较大时才推荐预防用药。 解读：感染HIV风险比较大指如下情况：阴道、直肠、眼睛、口腔或者其他粘膜、不完整皮肤、穿透皮肤等接触了血液、精液、阴道分泌物、直肠分泌物、乳汁或者其他含有肉眼可见血液的体液。3．如果暴露超过72小时，不推荐进行预防用药。 解读：动物研究表明，超过72小时就没有预防作用了。但是，如果暴露行为感染HIV的风险非常大，超过72小时也可以用药。这时候，药物不是用来预防感染的，而是一旦感染了作为治疗用的。因为国际上有研究发现，感染极早期（越早越好）治疗，有可能获得功能性治愈。4. 当暴露源确实有HIV感染，暴露感染HIV的风险也比较大，但暴露接触的暴露源的体液传染性不明时，是否进行预防用药要个体化分析。 解读：对方阳性，也是高危接触，但是接触的体液传染性不明（不知道是什么液体或者没注意体液里有没有血液），是否需要预防用药也要具体分析。但是，事实上不好分析。例如，大家比较纠结的被动口交。对方HIV阳性，给你口交，你没注意对方有没有口腔出血。这种情况下吃不吃预防药？我认为，你没有发现对方出血那就可以不吃药。因为口腔出血总不是经常出现的事情？但是，这种情况下你想吃预防药，我也会给你开处方。5. 当暴露源HIV感染状态不明，但暴露感染HIV的风险比较大，是否进行预防用药要个体化分析。 解读：这一点可能是最常见的情况。举例说明：同性无保护性交或者异性无保护性交（对方为性工作者），这种行为的感染风险较大，但是不知道对方是不是艾滋病。这种情况下，是否需要预防用药不能一概而论，需要具体分析。我个人认为最好进行预防用药。如果有可能，尽早给对方化验HIV抗体。如果阴性，则停药。另外一种情况，异性无保护性交，对方来自普通人群，我认为不需要服用预防药物。因为目前中国普通人群HIV感染率只有万分之五点八，而对方阳性的情况下一次无保护异性性交感染的风险只有小于千分之一，也即是说，如果对方来自普通人群（异性），不知道是否HIV阳性，一次无保护性交感染HIV的概率小于千万分之五点八。这种近乎零的概率，不用吃药预防了吧？6. 预防用药一律采用三联药物（作为增效剂剂的利托那韦不算在内），疗程28天。解读：以前的指南还根据风险大小区分不同的方案，有吃两种药有吃三种药的。现在，统一吃三种药。虽然目前并没有确凿证据表明三种药肯定比两种药预防效果好（作为确诊患者的抗病毒治疗，三种药肯定比两种好），但是现在的药物副反应越来越小，一天服用的药片也越来越少，而且理论上三种药可能比两种药预防效果好，所以建议吃三种药。7. 预防用药方案；对于成人和年龄≥13岁的青少年，预防用药组合首选恩曲他滨替诺福韦片（商品名：舒发泰）1片一天一次，联合拉替拉韦（商品名：艾生特）1片，每12小时一次。或者联合多替拉韦（商品名特威凯）1片一天一次。解读：恩曲他滨替诺福韦片是富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）和恩曲他滨（FTC，和拉米夫定类似，可以互相代替，国内还买不到）的二合一制剂，如果买不到可以用替诺福韦和拉米夫定代替。如果你买不到拉替拉韦或多替拉韦，也可以用克力芝代替。甚至，你买不到克力芝，也可以拿依非韦仑（施多宁）代替，但是千万不要用奈韦拉平作为预防用药，因为没有感染HIV的人CD4都比较高，这种情况下吃奈韦拉平容易出现肝毒性及过敏反应。还有人甚至买不到替诺福韦，也可以用齐多夫定或者司他夫定代替。效果没问题，但不良反应多。8暴露后HIV抗原抗体检测：暴露者需要在吃药前、暴露后4-6周、暴露后3个月检测HIV抗原抗体（如果不能检测抗原，就仅检测抗体）。如果因为本次暴露感染了HCV，暴露后6月也需要检测HIV抗原抗体。解读：常规检测三次就可以：吃药前、暴露后4周~6周、3个月（12周也可以，美国职业暴露预防指南就是建议12周。事实上，84天和90天检测没有什么不同。一个人不可能84天检测阴性，还没过一周，90天就转阳了）。可能引起恐慌的是对于本次暴露感染了丙肝的人要检测6个月这句话。其实，恐慌大可不必。丙肝通过性传播的可能性较小，而且丙肝影响艾滋病窗口期的说法也没有理论依据，临床上因为暴露感染丙肝从而HIV抗体产生推迟的只是个例，还都是十几二十几年前报道的，那时的检测试剂可能没那么先进。

● 服用艾滋病抗病毒药物期间需要规律检查吗？多久查一次比较好？抗病毒治疗期间需要规律检查，一般服药2、4、8、12周的时候要检测血常规、尿常规和肝肾功能，之后如果情况稳定，可以每3~6个月检查一次。如

● 刚刚确诊感染了HIV，要立即开始治疗吗？目前，许多大型试验研究结果和国外指南都明确指出，只要确诊感染了HIV，不管HIV病毒载量和CD4水平如何，患者都应该积极进行抗病毒治疗。对于艾滋病来说，服用抗病毒药物是唯一有效的治疗方法，有以下4个方面的作用：① 最大限度地持久抑制HIV，降低病毒载量；② 恢复和保存免疫功能，提高CD4水平；③ 减少HIV相关合并症及死亡, 提高生存质量，延长生命；④ 预防HIV传播。● 抗病毒药物是自己花钱买，还是免费的？在我国，艾滋病的抗病毒药物都是免费的，患者不需要自己花钱买药，可以到当地的疾控中心去申请，但目前现有的药物种类和数量相对偏少，可能个别地区CD4水平在500以上的患者还申请不到药物。如果暂时申请不到药，大家也不要太着急，可以适当地等一等，在此期间多了解一些艾滋病的疾病知识，做好充分的心理准备，避免之后抗病毒治疗时依从性不好，甚至在发生药物副作用后自行停药。相信疾控中心也会逐渐增加抗病毒药物的供应，满足艾滋病的治疗需求。● 常用的艾滋病抗病毒药物有哪些？根据对抗HIV病毒的作用机制，抗病毒药物分为以下6大类：核苷类逆转录酶抑制剂、非核苷类逆转录酶抑制剂、蛋白酶抑制剂、融合抑制剂、进入抑制剂和整合酶抑制剂。在选择抗病毒药物时，最主要的原则就是疗效好和副作用小两个方面，目前使用最多的是三联药物组合的鸡尾酒疗法（两种核苷类逆转录酶抑制剂+一种非核苷类逆转录酶抑制剂/蛋白酶抑制剂/整合酶抑制剂），我国常用的一线抗病毒方案是（齐多夫定或替诺福韦）+拉米夫定+（奈韦拉平或依非韦伦）。● 初次服药，抗病毒药物应该怎么吃？初次服药时，很多患者都会有顾虑，害怕有药物反应，希望先少量用药，之后再慢慢加至正常剂量，但这种做法是不可取的。上述药物中，除了奈韦拉平在服用时需要先半量诱导，其他药物在初次服用时必须足量，以保证抗病毒疗效。目前抗病毒药物不能根治艾滋病，需要终生服用，服药期间尽量不要间断。● 抗病毒药物有副作用吗？出现了该怎么办？与其他药物一样，服用抗病毒药物期间，可能会出现药物副作用, 如头痛、恶心、呕吐、食欲下降、皮疹、发热、乏力、骨质疏松，甚至是肝肾功能损害及脂肪代谢异常等情况。如果症状比较轻，可以通过多喝开水、好好休息来缓解；如果症状比较严重，影响到日常生活，一定要及时到医院进行检查，由医生来判断是否需要调整用药。● 如果不小心漏服药物，需要补服吗？通常，抗病毒药物都是24小时或12小时服用1次，并根据患者自身情况定好服药时间，但在实际生活中，患者可能会因为工作、日常琐事耽搁而漏服药物。如果不小心超过规定用药时间，2小时内补服影响不会很大，即使超出2小时，也要立即服药；如果到第二天才想起来，不需要补服前一天的药量，直接服用当天的药量就可以。如果漏服次数较多，一方面会降低抗病毒疗效，另一方面可能会发生耐药，影响以后的用药选择。因此，对于患者来说，一定要准时服药，尽量避免漏服。● 服药期间，能同时用鼻炎药、感冒药吗？感染HIV后，患者免疫力下降，很容易得鼻炎、感冒等常见疾病，这时患者会担心抗病毒药跟鼻炎药、感冒药会不会有冲突。其实这些药短时间内同时服用影响不大，但对于克拉霉素或利福平等个别药物，服用时是需要调整剂量的，遇到这种情况，最好在用药前向专业医生咨询。另外，服药期间，最好不要饮用浓茶，因为茶叶中含有茶碱，经过细胞色素P450（药物代谢过程中的关键酶）代谢，可能会与抗病毒药物产生相互作用；抽烟对健康不利，最好不要抽烟；饮酒可能会影响药物的吸收和代谢，也应尽量避免。>>>点击查看系列文章：《艾滋病抗病毒治疗的效果如何？》《艾滋病抗病毒治疗期间，要注意什么？》>>>点击查看专题：《查出HIV阳性，要马上吃抗病毒药吗？》本文系好大夫在线（www.haodf.com）原创作品，非经授权不得转载。