成都市锦江区妇幼保健院科普号

昨日在门诊接诊一42岁女性，年轻时做过三次人流，后来自然怀孕又因胚胎停育刮宫。刮宫后宫腔粘连，宫腔镜下分离粘连。她在32岁时做了试管婴儿，得到4个胚胎，因子宫内膜薄不能移植，4个胚胎全部冷冻。于是采用各种中西医方法调整子宫内膜，仍因子宫内膜薄一直没移植。一晃调理了十年，现已42岁，子宫内膜仍薄，仍未移植。今天又见一33岁女性，自述四年前怀孕四个月由于工作忙而进行药物引产，因流产不全刮宫，术后不来月经。宫腔镜检查发现宫腔粘连，双侧输卵管开口未见，宫腔镜下行宫腔粘连分离。一年前做试管婴儿，冷冻3个胚胎，因内膜薄不能移植。又做两次宫腔镜分离粘连，经雌激素等各种治疗，内膜厚度仍只有4.5mm。连续接触到的两个病人均触及到目前生殖界非常头疼的一个问题——子宫内膜薄。今天，就跟大家讨论一下子宫内膜薄的相关问题。一、子宫内膜多薄才算薄呢？这个问题没有一个肯定的答复。有的作者定为＜6mm为薄，有的作者定为＜7mm为薄，也有的作者定为＜8mm。目前多数以7mm为界。一般生殖医生希望做试管婴儿的朋友子宫内膜厚度能＞8mm。二、什么时候看内膜薄才算薄呢？子宫内膜在月经周期中是不断变化的。正常子宫内膜厚度在月经期约为1~4mm；早卵泡期约为4~8mm；晚卵泡期约为8~14mm；分泌期约为7~14mm。来月经时内膜脱落，所以那时候应该是最薄的。不过月经期宫腔里有血，此时B超查内膜不准确。随着卵泡的生长，雌激素增加，内膜逐渐增厚。排卵期雌激素达到高峰，内膜达到一定的厚度，一般此时查看比较准确。当卵泡小的时候，雌激素水平相对较低，内膜相对比较薄。顺便说一句，多囊卵巢综合征的病人常常是卵泡多，但都长不大，雌激素相对较低，子宫内膜可能薄。我们看子宫内膜厚度的同时要看卵泡的大小。三、子宫内膜薄是否会影响怀孕？答案是肯定的。子宫内膜的厚薄与妊娠率是有相关性的。一般来说，子宫内膜＜5mm基本不能完成着床（只是说基本，当然也有例外）；5~8mm是最低值。一项回顾性研究分析了HCG日子宫内膜厚度与妊娠率的关系，结论是：内膜小于8mm，临床妊娠率为23%，自然流产率为26.7%，宫外孕率为10.0%；内膜在8~11mm之间，临床妊娠率为37.2%，自然流产率23.8%，宫外孕率为4.3%；内膜在11~15mm之间，临床妊娠率为46.2%，自然流产率为19.9%，宫外孕率为2.1%；内膜＞15mm，临床妊娠率为53.3%，自然流产率为17.5%，宫外孕率为2.2%。由此可见，子宫内膜的厚度与临床妊娠率、自然流产率及宫外孕率相关。随着子宫内膜厚度的增加，临床妊娠率增加，自然流产率下降，宫外孕率下降。有人为了保证妊娠率，子宫内膜不够8mm就不移植。但是如果经过各种方法子宫内膜就是长不到8mm怎么办？永远不移植吗？我认为，如果经过各种努力，子宫内膜仍低于8mm也移植了吧，因为如果不移植就不会怀孕，移植了还是有可能怀孕的。即使移植了没怀孕，还有机会再试。前文中第一例患者调子宫内膜厚度调了10年，现在42岁了，内膜仍不够厚，如果移植了仍不怀孕，也失去了再尝试取卵的机会。四、子宫内膜为什么会薄呢？我们先来看看子宫内膜的结构。子宫内膜分为两层：功能层和基底层。功能层较厚，受雌孕激素的调节，发生周期性的变化，每次来月经脱落的是功能层。基底层较薄，不脱落，为功能层提供血运。功能层厚度：基底层厚度大约为2：1。随着雌激素的增长，内膜增厚，基底层的血管长入功能层，每月功能层脱落，基底层再长。所以，如果基底层血管被破坏，功能层缺少血液供应，子宫内膜便长不起来。什么情况下子宫内膜会变薄呢?1、炎症：各种急性或慢性感染或子宫内膜结核破坏了子宫基底层，即使感染治愈，由于纤维化影响基底层功能；2、宫腔操作史：人流或因胚胎停育、葡萄胎、不全流产刮宫等，反复清宫可破坏子宫内膜基底层，导致宫腔粘连；3、药物影响：如雌激素低下影响子宫内膜生长，克罗米芬因抗雌激素作用可影响子宫内膜生长，长期使用避孕药（特别是孕激素类避孕药）可导致子宫内膜薄；4、特发性：由于子宫结构或子宫内膜本身影响内膜生长。本文开头的两个病例都是有明显的宫腔操作史，这是惨痛的教训。五、子宫内膜薄了怎么办？1、补充雌激素。因为雌激素使子宫内膜增长，所以子宫内膜薄首先要用大剂量雌激素。也有文献报道用雌激素后薄形子宫内膜可以得到改善，移植后可以增加妊娠率。2、改善子宫内膜血流。比如：阿斯匹林、粒细胞集落刺激因子等，有研究显示用集落刺激因子不增加内膜厚度，但可增加妊娠率。但需要更多的高质量的临床研究。3、改善子宫内膜容受性。比如，生长激素、GnRH-a、HCG等等。有研究显示用GnRH-a行黄体支持可提高内膜厚度，刺激血流，提高种植率和妊娠率。子宫内膜中有生长激素的受体，应用生长激素可改善子宫内膜的血流，促进内膜发育。4、子宫内膜干细胞治疗。处于研究中，尚未大规模应用到临床。需要说明的是，如果子宫内膜基底层遭到严重破坏，则很难修复。目前治疗子宫内膜的方法有限，效果不肯定。所以，重要的是预防！在此，我们呼吁：尽量减少对子宫内膜的损伤，减少不必要的宫腔操作。如果无法避免宫腔操作，尽量到正规医院去做。感谢大家的支持！希望在助孕的道路上我们风雨同舟，一路同行！期待您与我在好大夫在线平台上进行交流！我会尽我所能及时回复您的问题，医患同心，帮您排忧解难！祝您好梦成真！建议如果您有不孕不育、月经紊乱、多囊卵巢综合症、卵巢早衰、子宫内膜异位症、促排卵、试管婴儿，人工授精、内分泌失调、少、弱、畸、无精子症等相关问题不清楚，也可以通过申请电话咨询服务与我进行一对一的咨询，我可以通过电话沟通方式给您具体的指导。

一女，15岁零7个月，从未来过月经，B超声显示子宫2.5X1.5cm，提示幼稚子宫。当地医生跟家长说她的子宫太小，将来不能生孩子……。父母急得几夜没睡觉，来到协和。我给这孩子做了全面体检：身高164cm，乳房发育II级，有小乳核。探阴道深约8cm，肛查子宫大约2.5X1 cm大小。这里有几个问题需要澄清：1，什么是幼稚子宫？它和始基子宫的区别是什么？简单来说，始基子宫极小（肛查可能如黄豆大小），无宫腔，只是一实性肌性子宫，没有子宫内膜；幼稚子宫有子宫内膜。换句话说，始基子宫不能来月经，而幼稚子宫是可以来月经的。2，我们怎么鉴别是始基子宫还是幼稚子宫呢？除了子宫大小外，就是看她能不能来月经。那么怎么才能来月经呢？正常情况下，子宫内膜有了雌激素和孕激素的作用才可能来月经。如果这个人体内有雌激素和孕激素而不来月经，考虑子宫内膜没有功能。如果这个人自己不分泌雌激素和孕激素，那我们外源性给她足够量的雌激素和孕激素，如果仍不来月经说明子宫没有功能，如果能来月经就说明这个子宫有功能。3，幼稚子宫就不能怀孕吗？只要能来月经或用药能来月经的子宫就能够承受妊娠，子宫大小并不重要。在这里我给大家讲一个故事。一次，一26岁原发闭经的病人来就诊。一见我就问我：“大夫，您说我还能怀孕吗？”原来，这个病人在看我之前看过不少妇科医生，看过她的所有医生都说她子宫太小，不可能怀孕。为了回答她这个问题，我要搞清楚两个问题：1，子宫有没有功能；2，她为什么不来月经？于是，我给她查了生殖激素6项，她属于低促性腺激素性闭经，这种情况是可以用促性腺激素促排卵的；另外，我给了她足够的雌激素和孕激素，结果她能来月经，说明子宫有功能。于是我回答她：“你应该能怀孕。”建议她长期用雌孕激素做人工周期治疗。过了一个多月，她再次来就诊，说她又看了一个妇科医生，那个医生说：“你子宫那么小，根本不可能怀孕，何教授那是安慰你呢。”她问我：“何教授，你是安慰我呢还是我真的能怀孕？”我回答：“你应该能怀孕，你现在坚持吃药，等你准备怀孕了再来找我。”一年多以后，她要求生育来找我，我查了她子宫比以前有所增大，输卵管是通的，男方精液是正常的，于是用促性腺激素促排卵一个周期就怀孕了。再回到这个小孩，她今年还不到16岁，还不到诊断原发闭经的标准，没有月经的孩子子宫就是小的。不要着急，可以观察。超过16岁还不来月经，可考虑查生殖激素，以判断闭经的原因。同时给予足够量的雌激素和孕激素以判断有无子宫内膜。我最后想说的是：子宫小不是判断能否怀孕的依据，关键是子宫有没有功能感谢大家的支持！希望在助孕的道路上我们风雨同舟，一路同行！期待您与我在好大夫在线平台上进行交流！我会尽我所能及时回复您的问题，医患同心，帮您排忧解难！祝您好梦成真！建议如果您有不孕不育、月经紊乱、多囊卵巢综合症、卵巢早衰、子宫内膜异位症、促排卵、试管婴儿，人工授精、内分泌失调、少、弱、畸、无精子症等相关问题不清楚，也可以通过申请电话咨询服务与我进行一对一的咨询，我可以通过电话沟通方式给您具体的指导。王小飞医生致！

案例一天下午在协和的国际部门诊，一位32岁的女性，拿着一张生殖激素的化验单问我：“大夫，我雌激素太低，都补了一年了，怎么越补越低呀？怎样才能把雌激素补上来呀？”我在随后追问她病史的过程中得知，该患者平时月经周期正常，曾有两次胚胎停育，第二次是一年前，做了有关胚胎停育的相关检查，结果均正常。当时医生看过她月经第二天查的生殖激素化验单后告诉她，胚胎停育可能是因为雌激素太低导致。于是为了防止胚胎再次停育，她使用了各种方法补充雌激素：食补（如黑豆、豆浆）、中药和西药。一年后，她在月经期又查了一个生殖激素6项，但是雌激素仍旧偏低，得到这一结果时，她简直要崩溃了。无独有偶，一周后，当我在外地出诊时也碰到这样一个患者：一次胚胎停育，接诊她的医生也说她是因为雌激素太低的原因。碰到我，问的也是怎么补充雌激素……图片来源于网络仅仅一周，连续两个病例，我想是时候该科普一下有关雌激素的问题了。1、雌激素是从哪里来的？雌激素是卵巢分泌的。卵巢为什么会分泌雌激素？这是由于卵泡长大后，其周围颗粒细胞的分泌。随着卵泡长大，雌激素分泌越来越多，血里的雌激素水平就随之逐渐上升。当卵泡成熟，雌激素水平上升到一定高度后刺激脑垂体释放促黄体激素（LH），有了促黄体激素（LH）高峰的作用，卵巢内成熟卵排出，排卵后卵巢分泌雌激素和孕激素。当来月经时雌激素、孕激素又处于一个低谷的状态。图片来源于网络2、雌激素和来月经有什么关系？子宫内膜是受雌激素和孕激素控制的。子宫内膜分为两层，一个是基底层，一个是功能层。基底层是一直保留的，功能层是会脱落的。雌激素使子宫内膜生长，随着卵泡的发育，雌激素水平越来越高，子宫内膜的功能层会慢慢增厚，在排卵后卵巢分泌孕激素的时候，变厚的子宫内膜血管会变得更加丰富，更加松软。这就相当于把土地变得更加松软，以方便胚胎更好的着床。由于雌激素和孕激素在排卵后一般维持的时间是12-14天左右，假如胚胎在这个时间段内没有着床，或者女性没有受精，那么随着雌激素和孕激素分泌量的下降，子宫内膜的功能层失去支持，就开始脱落。也就是来月经了。所以，如果雌激素低，子宫内膜就长不起来，就不会来月经。能来月经的，证明体内的雌激素达到了一定的水平。雌激素在月经周期中是个动态的变化过程，在月经期，雌激素水平原本就是低的。即使低于正常值，也是没必要纠结的，因为随着卵泡的长大雌激素是会升高的。不能仅凭一个血值就下定结论，而是要全面分析。因此，我对这两个患者的回答均是：“你的雌激素不低，不需要补充雌激素！”感谢大家的支持！希望在助孕的道路上我们风雨同舟，一路同行！期待您与我在好大夫在线平台上进行交流！我会尽我所能及时回复您的问题，医患同心，帮您排忧解难！祝您好梦成真！建议如果您有不孕不育、月经紊乱、多囊卵巢综合症、卵巢早衰、子宫内膜异位症、促排卵、试管婴儿，人工授精、内分泌失调、少、弱、畸、无精子症等相关问题不清楚，也可以通过申请电话咨询服务与我进行一对一的咨询，我可以通过电话沟通方式给您具体的指导。王小飞医生致！

由上海交通大学、北京大学、南京医科大学、山东大学、安徽医科大学、中南大学、浙江大学、中信湘雅医院等单位的业内著名专家共同拟定的“胚胎植入前遗传学诊断/筛查技术专家共识”，2018年4月在最新一期的中华医学遗传学杂志公开发表，标志着我国胚胎植入前遗传学诊断/筛查进入规范化、专业化时代。随着辅助生殖技术临床开展规模的日益扩大，以及细胞及分子遗传学诊断技术的快速发展，胚胎植入前遗传学诊断(preimplantation genetic diagnosis，PGD)和植入前遗传学筛查(preimplantation genetic screening，PGS)技术迎来了快速的增长和发展。为使该项技术更加规范且有效地实施，经中国妇幼保健协会生育保健专业委员会、中国医师协会生殖医学专业委员会、中国医师协会医学遗传学分会、中国遗传学会遗传咨询分会和中国妇幼健康研究会生殖内分泌专业委员会专家讨论，结合国际发展动态和国内临床应用的实际情况，达成以下临床和实验室专家共识。第一部分 PGD/PGS的临床流程与质控1 适应证和禁忌证1.1 PGD的适应证1.1.1 染色体异常夫妇任一方或双方携带染色体结构异常，包括相互易位、罗氏易位、倒位、复杂易位、致病性微缺失或微重复等。1.1.2 单基因遗传病具有生育常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传、X连锁隐性遗传、X连锁显性遗传、Y连锁遗传等遗传病子代高风险的夫妇，且家族中的致病基因突变诊断明确或致病基因连锁标记明确。1.1.3 具有遗传易感性的严重疾病夫妇任一方或双方携带有严重疾病的遗传易感基因的致病突变，如遗传性乳腺癌的BRCA1、BRCA2致病突变。1.1.4 人类白细胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)配型曾生育过需要进行骨髓移植治疗的严重血液系统疾病患儿的夫妇，可以通过PGD选择生育一个和先前患儿HLA配型相同的同胞，通过从新生儿脐带血中采集造血干细胞进行移植，救治患病同胞。1.2 PGS的适应证近期高通量遗传检测技术(PGS 2.0版)的研究和发展，对PGS的临床意义提出了新的质疑，包括不同程度和部位胚胎染色体异常嵌合型的存在、临床检测技术的精准性、对移植胚胎的选择和放弃的标准、PGS的活产率计算方式及其应用价值等，提示PGS的循证证据尚需进一步的研究和验证，其指征也面临修正和更新。目前PGS可应用于以下几个方面：1.2.1 女方高龄(advanced maternal age，AMA) 女方年龄38岁及以上。1.2.2 不明原因反复自然流产(recurrent miscarriage，RM) 反复自然流产2次及以上。1.2.3 不明原因反复种植失败(recurrent implantation failure，RIF) 移植3次及以上或移植高评分卵裂期胚胎数4～6个或高评分囊胚数3个及以上均失败。1.2.4 严重畸精子症1.3 PGD的禁忌证 有以下情况之一者，不得实施PGD技术：1.3.1 目前基因诊断或基因定位不明的遗传性疾病。1.3.2 非疾病性状的选择，如性别、容貌、身高、肤色等。1.3.3 其他不适宜实施PGD的情况。1.4 其他几种特殊情况1.4.1 性染色体数目异常如47，XYY、47，XXX等，产生性染色体异常后代的几率较低[1,2]，不建议实施PGD；而47，XXY生育后代染色体异常风险增加[3]，可酌情考虑是否实施PGD。1.4.2 对于常见的染色体多态如1qh＋、9qh＋、inv(9)(p12q13)、Yqh＋等，不建议PGD。2 遗传咨询和知情同意患者夫妇在选择实施PGD/PGS前，需要接受至少一次的遗传咨询，使其充分了解自身的生育和遗传风险，知晓现阶段可能的医学干预措施及其利弊，自愿选择治疗方式，并保存相关咨询记录资料。2.1 病史采集及家系分析包括收集患者及相关家系成员的原始临床资料及遗传检测结果，绘制系谱图；询问夫妇双方的疾病史、生育史、专科检查及健康评估结果；对于HLA配型者，需评估患儿目前的病情及诊治情况，判断其病情是否允许等待。2.2 风险评估结合家系调查和遗传检测结果，以及相关疾病的一般遗传发病规律，充分评估夫妇的再生育风险。2.3 知情选择根据评估的生育风险告知可能的干预措施，如产前诊断、PGD/PGS、配子捐赠等，以及现阶段不同干预技术方案的优缺点，让夫妇自愿选择生育干预措施。夫妇在选择PGD/PGS周期治疗前，需充分知晓整个过程中的各类风险，涉及常规体外受精的治疗过程、PGD/PGS技术造成的胚胎活检、冷冻复苏损伤、个别胚胎可能诊断不明、检测后无可移植胚胎、染色体嵌合型胚胎发育潜能的不确定性、无法常规鉴别染色体结构异常的携带者、由于胚胎自身的生物学特性以及检测技术的局限性可能导致误诊的风险、以及若获得持续妊娠，需行产前诊断确诊等。3 胚胎移植3.1 行PGD/PGS检测后的胚胎，建议行单胚胎移植。3.2 当本周期无完全正常的可移植胚胎时，患者经遗传咨询和知情同意后，可自愿选择移植非整倍体嵌合体异常胚胎[4]，并依顺序优先选择移植不良风险较小的嵌合型胚胎。3.3 在对单基因疾病实施PGD时，携带致病基因突变但很可能不发病的胚胎可作为备选移植胚胎。3.4 可选择新鲜周期移植或者复苏周期移植。4 随访PGD胚胎移植后获得持续妊娠者，需进行侵入性产前诊断。现阶段不建议采用无创产前筛查的方法，并应随访妊娠的结局以及新生儿的情况。5 临床质控5.1 夫妇在进入PGD/PGS治疗周期前，需接受至少一次遗传咨询，并保存完整的咨询记录、知情同意书和病案记录。5.2 确定接受PGD/PGS周期治疗的夫妇的临床指征合理且充分。5.3 PGD获得持续妊娠者，产前诊断结果与胚胎检测结果符合率>98%。5.4 对PGD/PGS的临床结局分析，建议使用活产率/每起始周期的统计方法。第二部分 胚胎实验室的显微操作与质控1 授精方式的选择1.1 卵胞浆内单精子注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)PGD/PGS周期建议采用ICSI授精方式，以最大限度地减少母源颗粒细胞和父源精子对下游遗传学检测准确性的干扰，特别是下游检测拟采用核酸扩增技术者。1.2 常规体外受精(in vitro fertilization，IVF)使用荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization，FISH)方法进行胚胎遗传学检测时，也可采用IVF授精后形成的囊胚，但应警惕精子和其他细胞核的污染。2 活检的时机2.1 极体活检通过极体活检进行PGD/PGS，可分析判定母源遗传信息。2.1.2 第一极体活检：可在取卵后实施，也可在ICSI后0.5～2 h进行。2.1.3 第二极体活检：在ICSI后8～14 h第二极体排出后进行。2.1.4 在ICSI受精后8～14 h内，可同时活检获取第一极体和第二极体。2.2 卵裂期活检卵裂期活检一般在授精后66～70 h进行，对此时发育至6～8细胞、碎片含量< 30%的胚胎进行活检。通常活检1个卵裂球，最多不超过2个。在卵裂期活检后，胚胎仍可继续生长发育2～3天，成为囊胚。在该时间段内若能完成胚胎遗传学诊断，则可实行新鲜周期移植。2.3 囊胚活检囊胚活检对胚胎发育的潜力影响较小，已成为目前PGD/PGS的主要活检方式。囊胚期活检是在授精后第5～6天、囊胚充分扩张后进行。建议活检囊胚评分应在4BB以上，活检细胞数以5～10个为宜。通常囊胚活检后的胚胎需立即冷冻保存，待胚胎遗传学分析完成后，择期对结果正常的胚胎进行复苏移植。3 胚胎活检3.1 透明带打孔3.1.1 透明带打孔的方法有机械法、Tyrodes酸法和激光法。目前激光法更为常用，在活检时应尽量避免对细胞造成热损伤。3.1.2 机械法打孔和激光法可以用于授精前的极体活检，Tyrodes酸法可能对纺锤体产生不利影响。3.1.3 卵裂期或囊胚期活检可以采用机械法、Tyrodes酸法和激光法。3.1.4 囊胚活检的透明带打孔可以在授精后第3天、第5天、活检前4 h或活检时进行。3.2 活检细胞的数目 应根据遗传检测的要求，单独或同时移取第一或第二极体；卵裂期活检应移取1～2个细胞。若需移取2个细胞，则活检胚胎应包含≥ 6个细胞；囊胚活检采集的滋养细胞数目应控制在5～10个。3.3 二次活检反复活检将影响胚胎的发育潜力。但在首次活检诊断不明时，可以考虑二次活检(包括卵裂期胚胎和囊胚)；如果胚胎活检后已冷冻，可以考虑复苏后再次活检[5]。3.4 选择活检的细胞 在卵裂期活检卵裂球时，应选择移取有核且为单核的细胞，囊胚活检应选择远离内细胞团的部位。4 活检胚胎的冷冻在等待PGD/PGS遗传学检测结果时，需要对活检后的胚胎进行冷冻保存。建议采用玻璃化冷冻技术，活检后的卵裂期或囊胚期的冷冻方法与常规胚胎冷冻方法相同。5 活检样本的预处理5.1 核酸扩增法检测的预处理下游采用核酸扩增法进行遗传学检测者，活检所移取的细胞经过洗涤后应放入含有2.5 μL磷酸盐缓冲液(或遗传检测试剂盒所要求的预装试剂)的PCR管中，同时移取少许洗涤液到空白PCR管中作为空白对照。5.2 FISH检测的预处理不同的细胞固定方法均可以获得满意的效果；在处理时应注意做好固定液的隔离防护措施。6 胚胎活检实验室的质量控制6.1 胚胎活检环境的质量控制6.1.1 同ICSI体外胚胎操作实验室标准，在百级层流、37℃恒温、覆盖于无菌矿物油下的无菌培养液滴中进行。6.1.2 为减少胚胎之间的相互污染，必须确保每个微滴中仅包含一个胚胎，活检针和活检材料转移吸管须无活检细胞成分的残留。6.2 胚胎活检人员的质量控制 胚胎活检技术人员应具备熟练的ICSI操作经验，在操作中全程遵循严格的无菌原则，以防外源性污染。第三部分 遗传实验室的遗传检测与质控根据胚胎遗传检测的靶标，又可分为基因水平的检测和染色体水平的检测。1 基因水平的检测1.1 适用范围经过规范的临床咨询，明确具有单基因遗传病高风险的夫妇；夫妻双方或之一携带有严重疾病明确的遗传易感基因致病突变；HLA配型选择。1.2 检测策略和原则要求1.2.1 为避免因扩增失败、优势扩增、等位基因脱扣(allele drop-out，ADO)、样本污染等导致的误诊或诊断不明，建议PGD的胚胎基因检测应同时进行突变位点的直接分析和遗传多态位点连锁分析[6,7]。1.2.2 用于连锁分析的遗传多态位点可以是短串联重复序列(short tandem repeat，STR)或者单核苷酸多态位点(single nucleotide polymorphism，SNP)。1.2.3 建议在致病突变位点上、下游1 Mb的范围内分别选择至少2个可提供遗传信息的多态位点，同时避免选择同源性高、相邻序列中GC含量高或有多聚核苷酸序列的SNP位点。1.2.4 对于性连锁遗传病，建议加入性别指示位点的检测。1.2.5 对于HLA配型者，用于连锁分析的遗传多态位点需要覆盖HLA-A、HLA-B、HLA-DRA和HLA-DQB1的上、下游，在每个区域中至少选择5个可提供遗传信息的多态位点。1.2.6 在进行遗传多态位点连锁分析时，需注意突变位点附近的基因组重组。1.3 检测方法1.3.1 巢式PCR法其中第一轮多重PCR应扩增多个目标位点(含突变位点以及连锁遗传的多态位点)。1.3.2 全基因组扩增(whole genome amplification，WGA)又可分为基于PCR原理和非基于PCR原理的扩增方法。WGA扩增的产物可采用多种方法进行突变位点及遗传连锁位点的鉴定，包括荧光PCR、Sanger测序、单核苷酸多态微阵列芯片(SNP array)[8,9]、高通量测序(next generation sequencing，NGS)[6]以及联合检测等。1.4 PGD检测前的验证1.4.1 在施行PGD前，需要在家系样本中对已知致病突变进行验证。1.4.2 应选择突变位点上、下游的多态位点，在家系样本中进行连锁分析，从中选择能够提供遗传信息的位点建立单体型图。1.4.3 在单个细胞水平验证PGD检测方案的有效性1.4.3.1 在实施PGD检测前，需要在单个细胞上验证方案的有效率，评估目标检测位点扩增的有效性以及ADO率。1.4.3.2 验证样本可以是淋巴细胞、颗粒细胞、口腔粘膜细胞、胚胎细胞等，应注意来源的细胞可能影响扩增的效率和ADO率。1.4.3.3 采用卵裂期活检者，每份验证样本应包含1个细胞；采用囊胚活检者，每份验证样本应包含4～10个细胞。1.4.3.4 若采用直接PCR扩增法，建议在50份验证样本(可能的话，包括携带有致病突变的细胞以及正常细胞)中进行预验证检测。1.4.3.5 采用WGA法进行第一步扩增者，建议至少在10份验证样本中进行预验证检测。1.4.3.6 扩增效率应>90%，ADO率应<10%。若ADO率较高，可适当增加上、下游的连锁遗传多态位点进行分析[10]。2 染色体水平的检测2.1 适用范围夫妻双方或之一携带有染色体异常；医疗目的的性别选择；胚胎植入前的非整倍体筛查。2.2 检测策略和原则要求2.2.1 对于夫妻双方或之一携带有染色体异常者，PGD可以仅针对异常染色体进行检测，也可同时分析其他染色体的数目异常。2.2.2 性别选择可以用于基因诊断不明的性连锁遗传病。但对于基因诊断明确的家系，建议进行突变基因分析，不建议单纯进行性别选择。2.2.3 对于Y连锁单基因疾病，可仅进行性别选择。2.2.4 对于染色体结构易位，PGD检测可不鉴别携带者。有条件的实验室可以提供携带者检测，但需要充分评估检测所采用的技术。2.2.5 对于胚胎非整倍体筛查，建议采用能够同时分析所有染色体数目异常的方法(comprehensive chromosome screening，CCS)，不建议采用FISH技术。2.3 检测方法2.3.1 核酸扩增法2.3.1.1 巢式PCR法首轮多重PCR应同时扩增目标染色体的特异性位点，第二轮定量PCR应进行各染色体位点拷贝数分析[11]。2.3.1.2 WGA结合高通量遗传检测技术在WGA检测后，可采用多种高通量遗传检测技术进行染色体拷贝数检测，如微阵列比较基因组杂交(array CGH)[12,13]、单核苷酸多态微阵列芯片(SNP array)[14,15]、高通量测序(NGS)[16,17]等。2.3.2 FISH检测应针对检测的目标染色体，选择不同的核酸探针。在检测染色体易位携带者所产生的胚胎时，所选的探针组合需要能够识别所有可能的易位相关的染色体不平衡胚胎。当染色体易位片段较小、超出高通量遗传学检测技术的有效分辨率时，应优先选择FISH检测。2.4 临床实施PGD/PGS前对于方案有效性的验证2.4.1 array CGH、SNP array、NGS等技术已有商品化试剂盒，具有标准化的操作流程和质控参数，本地实验室在首次临床应用前，需验证检测平台的有效性和稳定性。通常无需对每个病例进行临床前预实验。2.4.2 采用FISH进行染色体拷贝数分析，需提前验证患者夫妇外周血中期染色体的核型，同时在间期核上检测分析探针的荧光强度及特异性。3 质量控制各临床PGD/PGS实验室应根据自身的条件和特色，自主选择检测技术平台。各种检测方法均需建立标准操作规程(standard operating procedure，SOP)。不同的检测技术平台应根据具体流程的需要在实验关键环节设置质控参数。本指南仅对PGD实验室的一般质控措施提出以下建议：3.1 采用核酸扩增法进行PGD/PGS检测的实验室需严格遵照《临床基因扩增实验室工作规范》的一般原则。3.2 胚胎活检的细胞及其在整个检测流程中需具有清晰且唯一的编号，与胚胎一一对应。3.3 采用核酸扩增法进行PGD/PGS检测时，首次扩增步骤需要设置细胞洗涤液空白对照以及扩增试剂空白对照以评估可能的污染及来源。3.4 各种检测技术需均建立SOP文件并遵照执行，并及时评估更新。3.5 对于采用商品化试剂盒检测技术如array CGH、SNP array、NGS等，需建立适用于本地实验室的SOP程序和质控方法。3.6 所有实验操作过程中需要严格的双人核对，实时记录并签字。3.7 检测结果数据需要两人独立分析判读，最后由第三人审核判断。未达成一致意见的胚胎应判读为诊断不明。PGD中诊断不明的胚胎不建议移植。3.8 应定期开展室内比对和室间比对质控，并做好记录。感谢大家的支持！希望在助孕的道路上我们风雨同舟，一路同行！期待您与我在好大夫在线平台上进行交流！我会尽我所能及时回复您的问题，医患同心，帮您排忧解难！祝您好梦成真！建议如果您有不孕不育、月经紊乱、多囊卵巢综合症、卵巢早衰、子宫内膜异位症、促排卵、试管婴儿，人工授精、内分泌失调、少、弱、畸、无精子症等相关问题不清楚，也可以通过申请电话咨询服务与我进行一对一的咨询，我可以通过电话沟通方式给您具体的指导。王小飞医生致！

少精、弱精及精子畸形率高表明精液的质量不好，部分畸形精子，如大头、多尾精子，可能是染色体数目异常的精子，受精后可能导致胚胎发育异常，造成妊娠失败。其实，精子畸形也好，弱精症也好，都不是孤立的，可能背后隐藏的是精子的DNA碎片化指数（DFI）增加，也就是DNA损伤加重，这是当前比较先进的评估精子受孕能力及预测受孕结局的指标之一。一、什么是精子DNA 碎片率？精子DNA完整性（DFI），即精子DNA碎片指数，DNA碎片率或DNA完整性，是指发生DNA链断裂的精子占全部精子的百分比。DFI是反映精子质量的重要指标。精子DNA受损可能主要发生在两个阶段：①在睾丸内，精子DNA在包装、浓缩阶段，精子DNA修复障碍。②在附睾内，一系列因素如炎症因子刺激、代谢产物堆积（精曲）、温度升高、ROS等，可导致附睾功能减退，进而易于引起DFI升高。二、DFI检测方法流式细胞仪是检测荧光标记细胞的一种快捷、准确、直观的方法，被广泛用于临床检测中。采用流式细胞仪对经原位标记的精子细胞进行分析，数秒钟内就能高速检测数万个精子细胞，检测结果客观可信，重复性高，在国外已广泛应用于临床。三、检测结果参考范围及相关临床意义报告项目单位 参考范围及临床意义精子DNA碎片率%碎片率正常小于10%正常范围碎片率临界10%-15%表示男性生育力有降低的趋势，无论是自然妊娠还是IUI助孕有成功率降低的可能.碎片率异常大于15%表示男性生育力有降低，无论是自然妊娠还是IUI助孕有成功率降低，且IVF/ICSI助孕有流产风险增加的可能。高DNA可染色性（HDS）%HDS正常小于15％表示不成熟精子比例正常.HDS异常大于15％生育能力降低，可能需要采取助孕手段。三、哪些男性应检测精子DNA 碎片率？1、配偶有自然流产史的男性患者：精子DNA作为遗传物质的载体，不仅与精子功能有显著相关性，而且可以影响受精卵的分裂以及胚胎的发育。2、不明原因的不育患者：有很多常规的精液分析结果正常的患者，以前被诊断为不明原因不育，现在检查发现其精子DNA碎片率高，进行了针对性治疗后，获得了生育机会。3、准备做试管婴儿的患者：研究证明其与试管婴儿成功率有很大关系，因为试管婴儿，避免了自然受孕过程中部分优胜略汰与自然选择，而精子DNA 碎片率高可能会导致精子受精能力下降，造成卵子受精失败。第一代试管婴儿技术（IVF）需要功能完全正常的精子才能成功受精，而精子DNA 碎片率高可能会导致精子受精能力下降，造成卵子受精失败。第二代试管婴儿技术（ICSI）可以把精子直接注射到卵子，DNA 损伤的精子也有可能使卵子受精并发育成胚胎。然而，DNA 损伤的精子会导致受精后的胚胎质量变差，胚胎发育会因此而发生严重紊乱，进而导致胚胎植入子宫失败和胚胎发育缺陷，最终引发流产。四、为什么精液常规正常，而DFI却异常呢？传统的精液常规检查，能够从精子浓度和精子活力等方面反映精液质量，但是其在评价精子功能方面的价值有限，不能直接反映精子受精能力和对胚胎发育的影响。所以有时，可表现为精液常规正常，而DFI升高明显，可能与精子DNA易于受损有关。五、哪些因素导致DFI升高？1、有不良生活习惯（吸烟／喝酒／蒸桑拿等）2、患有生殖道感染3、患有精索静脉曲张4、接受过化疗或放疗5、服用过某些药物或激素六、精子DNA的碎片率如何降低？1.首先应该改正不良生活习惯（抽烟、酗酒和熬夜等），调节工作压力和提高睡眠质量；避免长期暴露于高温、污染的空气、毒物和放射线暴露等有害环境。2.治疗相关身体疾病，如使用抗生素治疗生殖腺体感染和炎症，手术治疗精索静脉曲张。3.中药治疗精子DNA损伤有优势，研究证实，药物治疗可以明显改善精子DNA的完整性，提高精液质量，增加不育症患者配偶的受孕成功率。4.维生素E 和维生素C 等药物和一些微量元素补充治疗，也有助于降低精子DNA 碎片率。这些治疗，有助于患者成功生育健康的宝宝。对于精子DNA碎片率异常增高的患者，应及时就医，在给予健康指导的同时，给予药物治疗，经临床研究证实疗效显著。感谢大家的支持！希望在助孕的道路上我们风雨同舟，一路同行！期待您与我在好大夫在线平台上进行交流！我会尽我所能及时回复您的问题，医患同心，帮您排忧解难！祝您好梦成真！建议如果您有不孕不育、月经紊乱、多囊卵巢综合症、卵巢早衰、子宫内膜异位症、促排卵、试管婴儿，人工授精、内分泌失调、少、弱、畸、无精子症等相关问题不清楚，也可以通过申请电话咨询服务与我进行一对一的咨询，我可以通过电话沟通方式给您具体的指导。王小飞医生致！

我们不想用脚写字，我们也不是为了"别出新裁"。黄体期促排卵，以及后来的高孕激素状态下促排卵（PPOS）都是因临床需求而诞生。什么是“黄体期促排卵”? 一个病例的偶然发现，让匡延平发明了一种安全简单的促排卵方案，他把这项革新称为“黄体期促排卵”。妇女的月经周期分为卵泡期和黄体期。正常来说，黄体期是不长卵泡的，此时雌激素、孕激素水平升高，促性腺激素水平降低，卵泡里的小卵泡对于促排卵药物并不敏感。“由于卵泡生长时间是在卵泡期，所以历史上一直是从卵泡早期开始促排卵。但是，这种方式存在两个弊端。一个是过早排卵，为了抑制LH峰的过早出现，试管婴儿的超排卵技术变得复杂而昂贵，要注射大量药物。另一个就是过度刺激。而黄体期促排卵则不会出现这两个问题。”匡延平说。黄体期促排卵的发展历史 我们在2009年对一名41岁、卵巢隐性衰竭的妇女做卵泡期促排卵，在促排过程中发现孕酮达到19ng/ml，即相当于黄体中期的孕酮水平，由于看到卵巢中有卵泡生长，我们继续使用促排卵药物，卵泡顺利长大，奇迹般的得到7个珍贵的卵子，经体外受精得到2枚优质胚胎，冷冻保存。两个月后在自然周期解冻这2枚胚胎，移植后双胎怀孕，足月分娩2个健康婴儿。这个案例让我们深受启发：在高孕酮状态下得到的胚胎是有发有潜能的。由此推测黄体期促排卵得到的胚胎也是有发育潜能的，激发了我们对黄体期促排卵的兴趣。黄体期促排卵的发展历史 最初的想法是把黄体期促排卵用于卵巢储备低下的妇女，因为一些高龄或卵巢储备低下的妇女往往人排卵后可以看到几个2-8mm的窦状卵泡出现，如果能够通过促排卵的方法让这几个种子长大成熟，对这些困难的病人来讲多了一份成功的希望。但随后的临床研究发现，在黄体期单纯使用外源性促性腺激素（如HMG）促排卵是很困难的，黄体期卵泡对促性腺激素的刺激不敏感，卵泡发育迟缓，促排卵时间超过20天。因此在黄体期单用促性腺激素促排卵没有优势。国外的研究也是以失败告终。黄体期促排卵要获得成功必须想办法提高卵泡对HMG的敏感性。黄体期促排卵的突破 经过不断地理论分析，以及反复回顾第一个黄体期促排卵成功的案列，2012年初，注意到第一个病例在卵泡期促排卵时使用过来曲唑。来曲唑是芳香化酶抑制剂，能够抑制卵泡颗粒细胞中的雄激素转化成雌激素，导致颗粒细胞内雄激素水平升高，适量的雄激素能够促进FSH受体的合成，增加卵泡对促排卵药物的敏感性。或许来曲唑就是黄体期促排卵的关键调节因素。随后对一名卵泡期促排卵失败的高龄妇女采用来曲唑联合HMG进行黄体期促排，卵巢反应非常好，获得6枚优质胚胎！冷冻保存两个月后在自然周期移植2枚胚胎，成功怀孕。这个结果和理论分析完全一致，随后更多的病例均证实在黄体期来曲唑联合HMG超排卵大大提高卵泡的反应性，促排卵平均时间12天，相当于降调节超排卵方案促性腺激素药物的使用时间。更多的观察还证明黄体期促排卵得到的胚胎移植成功率高，甚至超过卵泡期促排卵的移植成功率。黄体期促排卵的优势 黄体期超排卵克服了卵泡期超排卵的弊端：在随后的研究中我们发现，黄体期超排卵不会出现自发的LH峰，困扰卵泡期超排卵的问题不再存在！因此黄体期超排卵变得相当简单，不需要使用防止提早排卵的药物，监测频度大大降低，减少了病人的就诊次数。由于垂体被抑制，LH水平保持在生理的水平，因此卵子质量高，胚胎质量好，胚胎种植率高。更让我们惊讶的是，黄体期超排卵不会出现OHSS！即使获卵超过20个，也没有腹胀症状出现。黄体期超排卵为什么黄体期超排卵不会出现LH峰？黄体期超排卵为什么黄体期超排卵不会发生OHSS？★我们的研究发现黄体本身是抑制LH峰出现和防止OHSS发生的关键因素，虽然详细的分子机制我们还不明确，但有一点我们很肯定，黄体的存在是黄体期超排卵的必备条件，没有黄体就不会出现黄体期超排卵的两大优点。虽然我们最初研究黄体期促排卵的目的是为了给困难的病人增加一种获卵的机会，后来发现对于排卵前后，卵巢中有多个2-8mm窦卵泡的患者也适用（没有窦卵泡则不能进行黄体期促排卵）。可见，多囊卵巢综合症的患者同样可以进行黄体期促排卵，一般先用来曲唑诱发卵泡生长，排卵后就可以进行黄体期促排卵。此类患者黄体期促排卵的效果一般比较好。因此，我们得出结论：不是每个人都适合黄体期促排卵，卵泡期促排卵还是我们最常用的促排卵方案，不能被黄体期促排卵所替代。黄体期促排卵特别适合年轻、卵巢功能好的或者月经周期40天左右的人，也就是排卵后卵巢里还有多个4-6毫米的小卵泡。这是一种简单、方便、安全、费用低、效率高的理想超排卵方案。困扰生殖界几十年的两大难题：过早LH峰、OHSS，因为黄体期超排卵技术的出现而消失，是促排卵历史上重要进展之一。黄体期促排准备黄体期超排卵的准备 想进行黄体期超排卵的病人，月经干净后需要避孕，以防意外妊娠。黄体期超排卵中如果意外怀孕，可能导致严重的卵巢过度刺激综合症，这和传统超排卵周期胚胎移植后怀孕发生晚期卵巢过度刺激的机理一样，是超排卵＋内源性HCG刺激卵巢的结果，所以准备黄体期超排卵的病人排卵前一定要严格避孕，不要心存侥幸。我们有几例黄体期促排卵意外怀孕的案例，都是认为自己不大可能怀孕没有坚持采取严格的避孕措施所致，其中有严重少弱精症的患者，有外院7次移植失败的患者，所以只要丈夫有精子，只要双侧输卵管没有切除，都有自然怀孕的可能，应该采取严格的避孕措施。准备黄体期超排卵的患者，可以通过测基础体温或者测尿LH监测排卵，月经周期长的患者测基础体温比较好，或者感觉有透明白带时开始测尿LH，排卵前后就诊，如果超声检查卵巢中有多个2-8毫米的窦卵泡，就可以采用黄体期超排卵。卵巢储备好的病人特别适合采用黄体期超排卵，胚胎的种植率高达42%。排卵障碍的病人可以先用来曲唑诱发卵泡生长，排卵后开始黄体期超排卵。第一天LH峰阳性，注意T线，比较深第二天LH峰稍减弱，注意T线第三天LH峰接近消失，T线几乎看不到LH峰消退后就可以开始黄体期促排卵黄体期超排卵可和卵泡期超排卵联合使用，即先做卵泡期超排，取卵后继续促排，增加获卵的机会。黄体期促排后的月经模式黄体期超排卵后的月经模式不同的促排卵方案对取卵后第一次月经的影响是不一样的。卵泡期促排卵如果用过克罗米芬，第一次月经会减少，这主要是克罗米芬有抑制内膜生长的作用。黄体期促排卵一般取卵后七天来月经，由于黄体不消退，第一次月经会拖的时间较长，少量出血会超过十天，第一次月经周期也可能会延长，这些现象都是正常的。来曲唑+HMG促排卵患者月经量的多少取决于促排卵晚期雌激素水平的高低，卵泡数、来曲唑用量、来曲唑持续时间、个体对来曲唑的敏感性决定了每个促排周期的雌激素水平，因而内膜厚度各不相同。黄体期超排卵取卵后一般一周左右会来月经，如果取卵前没有用过安宫黄体酮，月经来得更早，第一次月经是促排卵前的黄体消退造成的。打了夜针后，卵泡要黄化，形成第二批黄体，第一次月经的时候第二批黄体还没有消退，体内的孕酮维持在较高的水平，孕酮抑制内膜生长，所以月经不干净，或者干净几天又来月经，但量少，第二次出血是第二批黄体消退的结果，从内分泌学的角度看，第二次出血是黄体完全消退的结果，是真正意义上的第一次月经（黄体消退，导致体内雌孕激素下降，引起子宫内膜剥脱，称为月经）。黄体期超排卵后的月经模式冷冻胚胎移植应该在第二次出血的下个月经周期进行，如果周期正常月经第12天开始监测排卵，如果月经周期延长，月经第3天就诊。也有少数人黄体期促排卵后的月经周期正常，和上面的月经模式不一样，有些人第二次月经周期会变长，这些都不要担心，您的身体会自己调节好的。如果您以往的月经周期紊乱，黄体期促排卵后第2次月经周期往往会延长，如果出现这种情况，不要随便用黄体酮催经，建议先做激素测定、超声检查，确认没有卵泡发育或者没有排卵方可使用黄体酮催经，不然会干扰卵泡的发育.感谢大家的支持！希望在助孕的道路上我们风雨同舟，一路同行！期待您与我在好大夫在线平台上进行交流！我会尽我所能及时回复您的问题，医患同心，帮您排忧解难！祝您好梦成真！建议如果您有不孕不育、月经紊乱、多囊卵巢综合症、卵巢早衰、子宫内膜异位症、促排卵、试管婴儿，人工授精、内分泌失调、少、弱、畸、无精子症等相关问题不清楚，也可以通过申请电话咨询服务与我进行一对一的咨询，我可以通过电话沟通方式给您具体的指导。王小飞医生致！

卵巢过度刺激综合症（OHSS）是卵巢对促排卵药物的反应过于强烈所致。OHSS的发生与外源性促性腺激素的刺激有关，很少发生在使用其它药物如氯米芬和促性腺激素释放激素（GnRH）。OHSS是一种自限性疾病，通常数天内可自行缓解。一旦妊娠则病程延长，病情加重。轻中度OHSS患者可观察或门诊治疗，而重度OHSS患者则需住院治疗。高危因素目前认为发生OHSS的高危因素主要包括以下几个方面：1)年轻、体重指数低的患者；2)多囊卵巢综合征患者；3)使用高剂量促性腺激素患者；4)血清E2水平过高患者；5)既往有OHSS病史者；另外，ART周期中生长卵泡以及获卵数目增加、hCG在促排及黄体支持中的使用亦是OHSS发生的危险因素；若合并妊娠，OHSS发生率明显增加，且病程延长，临床表现明显加重。临床表现 目前临床上将OHSS分为轻、中、重度三种类型： 轻度OHSS通常有如下表现：1)轻微下腹不适2)轻度恶心3)呕吐4)腹泻5)腹胀OHSS症状通常在超促排卵或ART取卵后出现，亦可能延迟出现。OHSS病情的进展表现为患者症状持续存在，恶化趋势，或出现腹水（腹围增加或经超声证实）。出现下面一项或一项以上症状时提示OHSS发展到重度阶段：1)体重快速增加2)张力性腹水3)血流动力学不稳定（体位性低血压、心动过速）4)呼吸困难（呼吸急促)5)渐进性少尿6)实验室检查异常蛋白液体的漏出以及血管收缩，腹水及循环血容量降低使肾功能受损从而出现少尿/无尿，膈肌上升以及胸水使肺功能受损，可导致低血压。血液浓缩、外周血容量降低、腹胀腹痛以致运动量减少使血栓栓塞的风险增加。OHSS危及生命的并发症包括肾功能衰竭、成人呼吸窘迫综合症（ARDS）、卵巢破裂出血、血栓栓塞。OHSS患者的管理门诊病人管理轻度OHSS患者以门诊治疗为主，包括口服止痛药以及指导患者自我监护。告知患者避免性生活，可引起疼痛以及增加卵巢破裂风险。大多数中度OHSS患者可于门诊治疗，包括止吐以及镇痛。应严密监护患者病情变化，早期发现重度OHSS迹象，包括体格检查、超声检查、每日体重监测；实验室检查包括红细胞压积、电解质、肌酐。应密切监测，至少每天一次，以尽早发现重度OHSS的患者。对于症状持续及加重的OHSS患者门诊治疗有如下建议：1)口服补充足够液体，每日不少于1L；零售的补充电解质的饮料优于其它饮料；2)进行适当运动，但避免剧烈运动，防止卵巢扭转。不建议绝对卧床休息，因其可增加血栓形成的风险。3)每日监测体重、评估尿量。若每日体重增加超过1公斤、小便次数减少应重复体格检查、超声检查及实验室检查包括红细胞压积、电解质、肌酐。4)妊娠患者若发生OHSS，应严密监测患者病情变化，防止发展为重度OHSS，因升高的hCG水平会加重OHSS病情。5)辅助生殖治疗周期中，当患者存在OHSS高发风险时，进行全胚冷冻，待病情缓解再行解冻胚胎移植，可有效预防OHSS的发生。住院治疗 需住院治疗的重度OHSS不常见但时有发生。出现一个或一个以上下列症状可考虑住院治疗：1)严重腹痛或腹部体征2)难治的恶心呕吐以致不能进食或饮水3)少尿或无尿4)严重腹水5)呼吸困难或呼吸急促6)低血压，头晕或晕厥7)严重电解质紊乱（低钠血症，高钾血症）8)出现血液浓缩表现9)肝功能异常重度OHSS患者的实验室检查异常包括：1)血液浓缩（红细胞压积45%）2)白细胞增多（白细胞数15000）3)电解质紊乱（钠135 mmol/L，钾>5 mmol/L）4)肝功能异常：肝酶升高5)肾功能异常：肌酐清除率降低（血肌酐1.2；血肌酐清除率50 mL/min）补液治疗重度OHSS患者入院时处于低血容量状态，应静脉滴注液体快速补充血容量，但输注时应严密监测OHSS患者肾功能和肺功能。穿刺抽液治疗腹水患者出现以下表现时可进行穿刺放腹水治疗：腹痛和腹胀；腹水导致呼吸急促和呼吸障碍；补液量充足但仍少尿。穿刺术应在超声引导下经阴道或经腹抽进行。一次穿刺抽腹水量以及间隔时间还没有达成共识；但穿刺放腹水时速度不宜过快，不宜过多，过量放腹水可导致机体电解质紊乱；术中密切观察患者的面色、呼吸、脉搏及血压变化，必要时停止放液并及时处理。适当的穿刺抽液，可改善肾功能及肺功能受损，使OHSS患者病情得以改善。持续双侧或严重胸水必要时应行胸腔穿刺放液。血栓形成重度OHSS患者机体处于高凝状态，一旦发生血栓栓塞，将危及患者生命。推荐OHSS患者穿戴静脉弹力袜以及进行肝素治疗（5000U，皮下注射）。一旦出现血栓形成征象，建议进行动脉血气分析和肺通气灌注确定诊断，及时进行抗凝血治疗。OHSS预防预防OHSS的关键在于熟悉促排卵治疗及了解OHSS的高危因素。注意促排卵药物的使用要个体化，严密监测，以最低剂量和疗程达到治疗效果。当出现以下情况时，警惕有发生OHSS的风险：1)血清E2升高过快2)E2浓度超过2500pg/mL3)直径超过10-14的卵泡数过多停止促性腺激素的使用，并等待E2值不上升甚至下降时再注射hCG，可以降低OHSS的发生风险。或降低其严重程度。研究认为，这种Coasting方案不超过3天时，并不会IVF治疗结局有不良影响。hCG的使用与OHSS的发生起着重要作用，因此有高危因素的患者应谨慎注射低剂量hCG（5000IU）而不是常规剂量（10000IU）；或在拮抗剂方案时用GnRHa激动剂代替hCG诱发LH峰促进卵泡成熟及排卵也可有效预防OHSS的发生。黄体支持治疗时使用外源性孕酮代替hCG，可进一步减少OHSS的发生。hCG注射前就出现OHSS的症状应考虑取消周期，在下一周期降低促排药物的剂量。虽然卵泡穿刺可以降低黄体孕酮的浓度，但不能预防ART周期中OHSS的发生和发展。感谢大家的支持！希望在助孕的道路上我们风雨同舟，一路同行！期待您与我在好大夫在线平台上进行交流！我会尽我所能及时回复您的问题，医患同心，帮您排忧解难！祝您好梦成真！建议如果您有不孕不育、月经紊乱、多囊卵巢综合症、卵巢早衰、子宫内膜异位症、促排卵、试管婴儿，人工授精、内分泌失调、少、弱、畸、无精子症等相关问题不清楚，也可以通过申请电话咨询服务与我进行一对一的咨询，我可以通过电话沟通方式给您具体的指导。王小飞医生致！

听说有的人为了做试管婴儿助孕，直接辞掉了工作，全心全意的去备孕。真的有这个必要吗？上班一族的准爸妈也不免担忧，做试管要占用我多少时间呢？就怕天天请假影响了工作事业。其实，做试管婴儿并没有那么麻烦。不需要住院，。一般准爸爸来院4-5次即可，准妈妈大约15次左右，而且是分配到2-3个月的准备和治疗中。那么，到底要怎样安排时间呢？要先清楚整个流程，然后您就可以根据您的具体情况安排请假时间啦建档前来诊的时间，准爸妈自主权比较大，能根据自己情况安排。而且可以提前预约来诊，做好时间规划后，大多数准爸妈仅用半天时间就可顺利完成当日就诊和检查。只有促排后期、临近取卵前3-5天，准妈妈需要每天到医院做排卵监测，同样无须住院，检查完就可以离开了。取卵和移植当天也无须担心，手术半小时内可以完成，术后休息一两个小时就可以出院。移植后可以正常上班，无须长时间卧床，以免形成血栓。做试管这个过程，平时上班、玩耍、聚会一点都不耽误（只要不是太剧烈、劳累的运动就好）。感谢大家的支持！希望在助孕的道路上我们风雨同舟，一路同行！期待您与我在好大夫在线平台上进行交流！我会尽我所能及时回复您的问题，医患同心，帮您排忧解难！祝您好梦成真！建议如果您有不孕不育、月经紊乱、多囊卵巢综合症、卵巢早衰、子宫内膜异位症、促排卵、试管婴儿，人工授精、内分泌失调、少、弱、畸、无精子症等相关问题不清楚，也可以通过申请电话咨询服务与我进行一对一的咨询，我可以通过电话沟通方式给您具体的指导。王小飞医生致！

发表者：祝亚桥女性妊娠发生反复自然流产是指经历连续2次或2次以上的自然流产。妊娠人群中的发生率大约为2%~5%。胚胎停止发育是指妊娠早期胚胎因某种原因导致发育停止，简称胎停。B超检查表现为妊娠囊内胎芽或胎儿形态不整、无胎心搏动、或表现为枯萎卵。临床属于流产或死胎的范畴,过去又称过期流产或稽留流产。过去认为只要能够怀孕，至于是否流产或胎停只与女方有关。而目前研究发现，大约10%左右的女方反复流产或胎停存在男性因素。主要包括以下几方面因素：1.染色体问题：包括常染色体和Y染体色的异常。如染色体数目、结构异常，这是导致很多女方流产和胚停的明确原因，这也是为什么我们生殖医学中心经常需要检查染色体的原因。人类的体细胞中一共含有23对染色体，1~22号染色体称为常染色体，23号染色体中的X或Y的差异决定了男、女的性别，而精子中则含有体细胞中一半的遗传物质，如23X，23Y等，精子的染色体可能随体细胞染色体异常发生变化。据相关报道20%～55%的流产胚胎有染色体异常。 （1）常染色体数目的异常：一种是染色体整倍体性异常，比如精卵结合后正常应该为二倍体，即来自女方卵子23条染色体，来自父方精子23条染色体，但少数情况下出现受精卵三倍体，这种情形下胚胎多发生自发性流产,少有存活胎儿，但可能会发生严重畸形。另一种是染色体的非整倍体性异常包括单体型、三体型和多体型，存活的子代多有明显异常的临床表现，常见的包括21三体综合征、克氏综合征（47XXY）等。这些男性多合并精子质量差，低生育力或不育。 （2）常染色体结构异常：这是由于染色体在遗传的过程中发生断裂、丢失和不当重组造成的。最常见的为易位，其次为倒位。染色体平衡易位携带者,其生殖细胞在减数分裂时产生的不平衡配子,可导致流产、畸胎等不良结局。高流产率与男性携带异常核型相关，带有相互易位的男性造成流产的概率为61.1%，倒位引起流产的概率约28%～42.9%；对于胚停来说，染色体核型异常率为5.22%，其中常染色体异常占14.6%。 （3）Y染色体：Y染色体是男性特有的性染色体，其长度变异具有遗传效应且与流产、胚停有关。 Y染色体完整性在胚胎发育和维持妊娠中发挥重要作用。这有两种情况：一种大Y染色体，它是指在同一染色体核型中Y染色体长度＞18号染色体。在连续流产患者中大Y染色体检出率可达为40%；另一种是小Y染色体，它是指在同一染色体核型中Y染色体长度＜21号染色体。因小Y染色体导致RAS的发生率在3.26%~26.32%，差异较大。 Y染色体长臂存在着调控精子发生的基因，称为AZF基因。它的缺失，我们称为Y染色体的微缺失，它的缺失，不但影响精子的发生,而且可能影响配偶的继续妊娠。2.精液感染因素：很多研究发现沙眼衣原体和解脲脲原体感染是引起复发性流产的重要病原体，这些微小的病原体附着于精子表面，能分泌神经氨脂酶类物质，随精子进入卵细胞，形成受精卵，导破坏发育不长时间的胚胎死亡而流产；还可以引起子宫内膜炎性反应，影响母体自身免疫系统保护胚胎的调节机制，干扰胚胎着床或损害生长中的胚胎而诱发流产；感染破坏了男性睾丸结构中的天然血睾屏障，精子表面抗原与血液接触，发生免疫反应，产生抗精子抗体，诱发自身免疫系统破坏精子，进而影响早期胚胎的发育导致流产。此外有研究表面感染患者精子内部DNA损伤率比对照组高3倍以上，但经过抗生素治疗后，DNA损伤率可以下降。从而降低流产和胎停等风险。 3.精子DNA碎片率高：精子内部遗传物质DNA的完整性，对于精卵相互作用、受精、早期受精卵裂是极其重要的。研究显示，精子DNA损伤高于30%的人群，发生女方不孕或妊早期自然流产的概率明显升高。 4.精子形态：以往大多数研究结果提示，精子的畸形率与后代发生畸形的概率无明显相关性，但精子形态异常与精子头部核蛋白组型转换异常、染色质结构异常、精核蛋白缺陷、DNA碎片增多有关。其中染色质异常精子多表现为头部形态异常（如大头精子），这类精子与卵子结合受孕会使流产的可能性明显升高；精子头部的顶体异常可使精子不能钻入卵子而丧失受精能力导致不育甚至引发流产。 5.精子活力：既往一般认为精子活动力较差，不能自己游进宫颈、子宫、输卵管，遇到卵子受孕，但越来越多的研究表面精子活力差的患者，也有可能使女方受孕，但受孕后的流产发生概率明显较正常人群高，这可能与精子本身质量有关，而精子活力低，只是精子质量差的一种表现，对于精子活力差者还应该进一步深入研究精子质量，来更好的指导临床。6.不明原因：排除了女方因素，男方各项检查未见明显异常，但仍反复出现流产，在临床上也并不少见，这类人可能与年龄、生活环境、抽烟、喝酒等不良的生活方式有关。因此，在准备生育的夫妇，应该尽早戒除烟酒，养成良好的生活习惯，一旦遇到反复流产、胎儿发育停止等情况时，应积极求助于生殖医学中心专家，同时不要忽略了男方的检查。感谢大家的支持！希望在助孕的道路上我们风雨同舟，一路同行！期待您与我在好大夫在线平台上进行交流！我会尽我所能及时回复您的问题，医患同心，帮您排忧解难！祝您好梦成真！建议如果您有不孕不育、月经紊乱、多囊卵巢综合症、卵巢早衰、子宫内膜异位症、促排卵、试管婴儿，人工授精、内分泌失调、少、弱、畸、无精子症等相关问题不清楚，也可以通过申请电话咨询服务与我进行一对一的咨询，我可以通过电话沟通方式给您具体的指导。王小飞医生致！

经历了HCG阳性时的举家欢喜，但这欢喜没持续多久，接踪而至的是长达数月的早孕呕吐，好不容易熬到NT之后，接下来又要面对的是各种纠结。纠结在哪家医院产检，纠结找专家还是普通医生。但是最让孕妈们纠结的莫过于---唐筛、无创、羊水穿刺，我该如何选择?首先是各种检查的优缺点唐氏筛查优缺点:①优点：经济实惠(两三百块钱)、无创(只需抽取静脉血)②缺点：检出率及准确性低(就算最全面的早中期联合筛查也只能检出80-90%的患儿)，假阳性率高(唐氏筛查高危的，经确诊最后很大一部分不是)。无创DNA优缺点：①优点：无创(只需抽取静脉血)、检出率准确率高(能检出99%的患儿)，假阳性率低(无创高危的，经确诊最后极个别不是)。②缺点：费用高(全国各地2000多---3000不等)、检测面窄(目前针对21、18、13三体）准确性高，性染色体准确性稍低，其他染色体准确性有限(其他染色体异常往往也表现成唐筛高风险)。但无创的检测范围已覆盖了常见的染色体非整倍体疾病。羊水穿刺优缺点：①优点：能一次检测46条染色体，不但数目异常，>10M的结构异常也能检出。另外还能进行基因芯片及单基因疾病检测。准确性高(染色体疾病诊断的金标准)是目前检测范围最广，准确性最高的产前诊断技术之一。②缺点：有一定风险(流产率0.5-1‰)，极个别的会细胞培养失败，须改做其他检查或重新穿刺。 我究竟该如何选择?经济实惠型唐氏筛查 → 无创DNA → 羊水穿刺 先做唐氏筛查：高风险或伴发其他危险因素再行无创或者羊水穿刺，此组合费用低，安全，因为无创的加入，羊水穿刺的孕妈数量会大幅减少。但此组合会漏掉约10%的唐氏患儿。适合无高危因素普通孕妈，勤俭持家型。奢华型无创DNA → 羊水穿刺 不做唐氏筛查直接做无创DNA，无创高风险或伴发其他危险因素再行羊水穿刺，因为无创的直接应用，此组合费用高，检出率高，能检出99%唐氏患儿。此组合的瑕疵是会漏掉极少数的染色体结构异常患儿。适合无高危因素普通孕妈，奢华小资型。精确型高危因素 → 羊水穿刺 此组合检出率最高，能检测出所有染色体的数目异常，如加做SNP基因芯片能检出染色体微缺失、微重复、杂合性缺失及单亲二倍体。特别适合那些有过异常生育史、家族史及伴发其他高危因素的孕妈。祝您好孕！感谢大家的支持！希望在助孕的道路上我们风雨同舟，一路同行！期待您与我在好大夫在线平台上进行交流！我会尽我所能及时回复您的问题，医患同心，帮您排忧解难！祝您好梦成真！建议如果您有不孕不育、月经紊乱、多囊卵巢综合症、卵巢早衰、子宫内膜异位症、促排卵、试管婴儿，人工授精、内分泌失调、少、弱、畸、无精子症等相关问题不清楚，也可以通过申请电话咨询服务与我进行一对一的咨询，我可以通过电话沟通方式给您具体的指导。王小飞医生致！