内蒙古中医院科普号

Lisfranc 损伤在1815年拿破仑战争期间，Jacques Lisfranc de St. Martin遇到了一名士兵，从一匹马摔倒后造成了足部的血管损伤和继发性的坏死，因此，Lisfranc医生就给他行了截肢术，该截肢平面位于跖跗关节处，由此该关节处被称为Lisfran 关节。尽管Lisfranc当时没有描述损伤机制或其分类，但Lisfranc损伤已经意味着跖跗关节处的骨折和脱位损伤。lisfranc损伤在多发伤病人中常常容易漏诊大约为 20-30%的漏诊率Lisfran损伤机制 垂直或间接暴力作用于中足导致.lisfranc关节是中足中的重要组成部分中足有五块骨构成一个拱门形态而老二位于拱门的最高点，作为Key stone 则显得更为重要中足的拱门结构与Key stone趾骨骨之间1和2之间 没有韧带相连，而2345均有韧带相连所以M1和M2之间的稳定主要都靠Lisfranc韧带来稳定临床表现：疼痛、淤青、肿胀、水泡等，部分患者存在琴键征表现有些还可能并发筋膜间室综合征损伤分级：共分为三级1级：韧带损伤但无脱位2级：存在脱位但没有中足拱形高度的丢失3级：脱位并伴随中足拱形高度丢失Myerson分类A级 整体脱位，分为外侧和背趾侧B级 部分的脱位，分为内侧和外侧C级 两边分离，分为部分位移和整体位移治疗目标：早期发现早期治疗是最重要的因素解剖复位及固定才能带来较好的治疗效果移位大于1mm,跖跗、楔间、楔舟关节不稳，都不可接受！立即固定，也有25-50%发展为慢性的中足疼痛和创伤性关节炎没有移位的可采取保守治疗，短腿石膏4-6周无负重，定期复查到3个月移位的均要进行手术治疗手术切口沿1-2之间进行切开显露固定方式：最重要的Lisfranc螺钉即跟lisfranc韧带同样的方向固定技巧1对于中足的微动关节，最好采用螺钉固定2距离固定的地方1-1.5cm处，先磨一个小坑，然后再行角度的螺钉进行固定以避免背侧的骨块骨折无法固定3注意螺钉的长度，不要太长进入别的关节，也不要太短4lisfranc螺钉固定不稳定的时候，可添加老二的垂直固定螺钉5 如果楔骨之间不稳定，也要添加横向的螺钉增加稳定总共的固定顺序如下图最近流行的弹性固定，也可以采用anchor-button 固定

在新生儿期给予治疗的患儿预后最好，将来髋关节可以完全恢复正常。发育性髋关节发育不良治疗中最常见的问题之一是股骨头缺血坏死，一旦发生股骨头缺血坏死，轻者可以自行恢复，重者将会产生程度不同的股骨头畸形，手术后也有部分患儿有程度不同的残留畸形，这些都会影响到发育性髋关节发育不良治疗的预后。因此，对发育性髋关节发育不良患儿要长期随访到青少年期骨骼发育停止，对随访过程中发现的问题及时给予处理，以提高发育性髋关节发育不良治疗的预后。

谁都不希望手术，如果保守治疗能治好的话。同样的，每一个「股骨头坏死」的患者也都是这样的心理。即便是同一种疾病，也有轻重、早晚之分，股骨头坏死也是这样。如果能在疾病刚开始特别轻、特别早的时候就发现，自然可以保守治疗。只是，并不是所有人都那么幸运。现实生活中，多数股骨头坏死的患者，在出现疼痛不适症状到医院就诊时，已经到了需要手术的阶段。但是，不幸中的万幸是，很多人其实只需要接受一些“较小”的手术就可以较好的控制病情，尚不用大动干戈的“换关节”。然而，在周围骗子“神医”们的忽悠下，加之害怕手术的心理，让这部分朋友错过了“保髋”手术时机，最后不得不做全髋置换。那么，股骨头坏死，到底什么程度可以保守治疗，什么时候可以做“小”手术保髋，什么时候必须做“大”手术换髋呢？实际上，在全球医疗界都有着较为一致的标准，今天我就给大家详细介绍下这个标准。懂了这个，患者朋友或许就能更坦然的面对病情及时治疗，也不容易再被社会或网上的骗子们欺骗了。之前，还是有必要先说一下：1、「股骨头」，为什么会坏死？当进出股骨头的血液循环，因为各种原因中断或受损时，就会引起股骨头细胞成分死亡，这就是股骨头坏死。可是，好端端的给股骨头的血液循环，为什么会中断呢？原因主要有两类：创伤性原因和非创伤性原因。前者好理解，主要是由股骨颈骨折和髋关节脱位等髋部外伤引起；而后者在我国的主要病因为皮质类固醇“激素”的应用、酗酒、以及“镰状细胞贫血”等。不幸的是，股骨头，是连接躯干和下肢的“轴”，整个上半身所有的重力都要压在两个股骨头上。所以，一旦股骨头的血供发生中断或受损出现了股骨头坏死，就很容易进入一个恶性循环：如果没有及时发现治疗，股骨头内部的坏死范围会逐渐增大。当坏死范围增大到不足以支撑上半身压力的时候，股骨头的外观结构就会随之改变，本来圆圆的股骨头表面就会在坏死的区域发生「塌陷」。而一旦股骨头的表面发生了塌陷，本来光滑圆润的关节面从此就不再平整，而这不平整的关节面之间就会反复的磨损，直到把整个髋关节都磨坏。这时，患者连动一下腿都疼，最后不得不用手术把整个关节换成人工的。2、保守or手术，“小”or“大”手术？取决于：「分期」不用说，很多人都能猜到：股骨头坏死的，“早期”可以保守治疗，“中期”可以小手术，“晚期”就得大手术了。但是，股骨头坏死的这“早”、“中”、“晚”期具体是怎么界定的，可能知道的人就不多了。在骨科专业里，对于股骨头坏死的分期其实有很多，目前应用最广泛的就是股骨头坏死的「ARCO分期系统」[1,2]。是的，股骨头坏死究竟能不能保守治疗，选择什么样的手术治疗效果最好，主要就取决于病情究竟处于ARCO分期系统的哪一期。下图表1，就是对ARCO分期的概括描述。简单描述下：0期：是指各种检查均正常的最早期，仅根据组织学检查结果做出诊断。1期：X线平片和CT正常，但磁共振（MRI）可以发现异常。这一期根据严重程度又分为a、b、c三度，即：磁共振下股骨头坏死范围<15%、15%-30%及>30%。2期：虽然X光、CT、MRI检查都有异常，但是股骨头没有塌陷。同样的，这一期根据严重程度又分为a、b、c三度。3期：X光片等或者CT发现“股骨头表面塌陷”，但髋关节间隙没有明显变窄。这一期根据严重程度又分为a、b、c三度，即：a：股骨头塌陷<2mm，新月征的长度占关节面长度<15％；b：股骨头塌陷为2-4ram左右，新月征的长度占关节面长度为15%-30％；c：股骨头塌陷>4mm，新月征的长度占关节面长度>30％。4期：髋关节正侧位的平片显示，股骨头出现塌陷变扁、髋关节间隙出现狭窄、髋臼周围出现坏死变化、囊性改变、甚至出现骨刺和骨赘。了解了上面的ARCO分期，对应的我们就知道了股骨头坏死的“早”、“中”、“晚”期如何划分了：ARCO分期中的0-1期，就是股骨头坏死的“早期”；2-3b期，就是股骨头坏死的“中期”；而3c-4期就是股骨头坏死的“晚期”。3、如何选择治疗方法其实，最终治疗方案的选择，并不仅仅是基于股骨头坏死局部的ARCO分期，还要考虑患者年龄和全身情况[3]。（1）考虑ARCO分期1）早期（ARCO0-1期）：保守治疗+密切随访观察对无症状、非负重区、坏死体积<15％者，严密观察，定期随访。有症状或坏死体积>15％者，一般应积极进行拄拐减少负重、下肢牵引及药物（非甾体抗炎药、低分子肝素、双膦酸盐等）等保守治疗。也可采用保留关节的“小手术”治疗，比如髓芯减压术。2）中期（ARCO2-3b期）：保髋手术一般对于2期的股骨头坏死，这时股骨头表面还没有塌陷，是保髋手术的最佳时候。一般选择髓芯减压术，酌情结合植骨手术。而对于3a和3b期的坏死，由于股骨头表面出现一定程度的塌陷，这是往往需要进行各种带血运自体骨移植术或者截骨术，但尚可不必换髋。3）晚期（3c-4期）：除非症状轻、年龄小尚可选择保留关节手术，否则需采用人工关节置换（2）考虑年龄因素1）青壮年：由于活动量较大，应选择既能保留股骨头，又不会对将来关节置换造成不利影响的治疗方案。一般选择髓芯减压术(干细胞移植)、带血运自体骨移植术及不带血运的骨移植术。2）中年：早期阶段(无塌陷)应尽量保留股骨头，如髓芯减压术、带或不带血运的骨移植术。而到了中晚期，一般会结合患者主观愿望及技术条件选择保留股骨头治疗或人工关节置换术。当决定采用人工关节置换术时，假体选择应充分考虑二次翻修的可能。3）老年：建议采用人工关节置换。对高龄病例，会根据患者日常活动状况、髋部骨质情况、寿命长短的预期等因素，酌情选择采用双极(三极)人工股骨头置换术或人工全髋关节置换术。

腱鞘囊肿（thecal cyst）是发生于关节部腱鞘内的囊性肿物，是由于关节囊、韧带、腱鞘中的结缔组织退变所致的病症。囊内含有无色透明或橙色、淡黄色的浓稠黏液，囊壁为致密硬韧的纤维结缔组织，囊肿以单房性为多见。多发于腕背和足背部。患者多为青壮年，女性多见。起病缓慢，发病部位可见一圆形肿块，有轻微酸痛感，严重时会给患者造成一定的功能障碍。病因病因尚不清楚，可能与慢性外伤有一定关系。可以是受伤、过分劳损（尤其见于手及手指）、骨关节炎、一些系统免疫疾病、甚至是感染也有可能引起。一些需要长期重复关节活动的职业如打字员、货物搬运或需要长时间电脑操作的行业等都会引发或加重此病。常见患处有手腕、手指、肩部等位置，女性及糖尿病患者较易患上此病。临床表现1.一般症状腱鞘囊肿可发生于任何年龄，多见于青年和中年，女性多于男性。囊肿生长缓慢，圆形，直径一般不超过2厘米。也有突然发现者。少数可自行消退，也可再长出。部分病例除局部肿物外，无自觉不适，有时有轻度压痛。多数病例有局部酸胀或不适，影响活动。囊肿大小与症状轻重无直接关系，而与囊肿张力有关，张力越大，肿物越硬，疼痛越明显。2.局部症状检查时可摸到一外形光滑、边界清楚的圆形肿块，表面皮肤可推动，无粘连，压之有酸胀或痛感。囊肿多数张力较大，肿块坚韧，少数柔软，但都有囊性感。囊肿的根基固定，几乎没有活动。（1）手腕部腱鞘囊肿多发生于腕背侧，少数在掌侧。最好发的部位是指总伸肌腱桡侧的腕关节背侧关节囊处，其次是桡侧腕屈肌腱和拇长展肌腱之间。腕管内的屈指肌腱鞘亦可发生囊肿，压迫正中神经，诱发腕管综合征。少数腱鞘囊肿可发生在掌指关节以远的手指屈肌腱鞘上，米粒大小，硬如软骨。（2）足踝部腱鞘囊肿以足背腱鞘囊肿较多见，多起源于足背动脉外侧的趾长伸肌腱腱鞘。跗管内的腱鞘囊肿可压迫胫神经，是跗管综合征的原因之一。检查B超检查可确定肿块的性质。X线摄片可判断周围骨关节有无改变。诊断根据临床表现及体检、B超检查，一般即可诊断。治疗少数腱鞘囊肿可自行消退，但也有部分患者经多种方法治疗，仍反复发作。1.非手术疗法虽然腱鞘囊肿保守治疗复发率较高，，但此类方法创伤最小，易于被患者接受，临床上可作为首选方法。可通过挤压使腱鞘囊肿破裂，逐渐自行吸收，但是治疗后可能复发。与关节腔相通的不容易破裂，可采用穿刺方法抽出囊液，然后加压按揉，或将囊液抽出后注入肾上腺皮质激素或透明质酸酶，局部加压包扎2天，有一定疗效。2.手术治疗其他方法治疗无效时，可手术切除腱鞘囊肿。术后应避免患病的关节剧烈活动，以防复发。预防1.手握鼠标时间过长，或是姿势不正确，易导致手关节滑膜腔的损伤，从而引发腱鞘囊肿。因此，需要长时间使用电脑和鼠标的办公人员，应每隔一小时休息5至10分钟，做柔软操或局部按摩。2.可以做些温和的手部运动以缓解疼痛。旋转手腕是简单的运动之一。转动手腕约2分钟。可以运动所有的腕肌肉，恢复血液循环，并消除手腕的弯曲姿势。3.在劳累后应用热水对患处进行冲洗，使局部血流通畅。局部按摩也有利于促进血液循环。

一般表现为拇趾在第一跖趾关节处向外侧偏斜，关节内侧出现明显的骨赘，一些患者骨赘处软组织因长期受鞋子摩擦挤压而出现红肿、积液，称为拇囊炎。严重拇外翻患者可出现其他足趾的偏斜、骑跨。具有拇外翻的患者不一定都有疼痛，而且畸形也与疼痛不成正比。疼痛产生的主要原因是拇跖骨头内侧隆起后压迫和摩擦而引起急性拇囊炎。拇跖趾关节长期不正常，发生骨关节炎引起疼痛和第2～3跖骨头下的胼胝引起疼痛。

拇外翻畸形是指拇趾在第一跖趾关节处向外侧偏斜移位。拇外翻是一种复杂的解剖畸形，并且在治疗上极具挑战性。拇囊是指在拇外翻畸形中出现的明显的内侧突起，但一般情况下这两个名词可互换使用。拇外翻是累及拇趾的最常见的病变，多见于中老年妇女，最常发生在有遗传倾向加上长时间穿不合适的鞋子的人，不合适的鞋子会对拇趾施加异常压力。

1、区分包皮过长和包茎包皮过长是指包皮覆盖尿道口，能上翻露出尿道口和龟头。包茎是包皮口较小，上翻不能露出或部分露出尿道口和龟头。小儿包茎，包皮不能上翻2、包茎或包皮过长有什么危害（1）妨碍阴茎发育：在儿童,青春期前由于阴茎头被包皮紧紧包住就像穿“小鞋”一样，直接影响阴茎的生育发育。严重时，可以引起包皮嵌顿，包皮充血水肿，感染或坏死。若不及时进行整复，容易使血流受阻。（2）包茎或包皮过长可引起包皮，龟头发炎，包皮过长经常出现包皮瘙痒、异味、包皮垢增多、感染等情况时，这时需要保持卫生，经常清洗，若症状无好转，需手术治疗小儿包皮微创手术，团队合作，精益求精包茎比包皮过长对人身体的影响要多。包茎包皮垢会长期蓄积在包皮内，引起粘连、包皮龟头炎，长期反复感染可导致龟头癌。如果强行翻出没有及时复位，会发生包皮嵌顿，导致包皮龟头坏死等严重后果。有些严重的包茎，包皮口小如针孔，排尿时包皮鼓起如球，排尿不畅，长时间会引起膀胱功能下降，尿液沿输尿管返流输尿管、肾盂扩张积水，上尿路细菌感染，肾功能损害。因此，包茎患者建议手术治疗。（3）可引起前列腺炎，甚至损害肾脏功能：由于阴茎发炎，可以引起尿道口或前尿道狭窄，引起前列腺炎造成排尿困难。长期排尿困难，肾脏的功能就会受到损害。（4）有致癌的危险：包茎或包皮过长与肿瘤有密切关系。多数的泌尿科专家学者认为阴茎癌的形成，是由于尿垢的污染与慢性刺激，阴茎乳头状瘤是癌的主要原因(Dean氏)。术中电刀充分止血，使包皮手术成为微创，手术几乎不出血（5）影响精子质量：包茎及包皮过长可引起尿道炎，前列腺炎，久而久之，可影响精子质量，导致不育。（6）易影响妇女健康：包皮包茎不仅会给男性带来伤害，还很有可能会给性伴侣带来一些严重的妇科疾病，因为他们的包皮之内如果不注意清洁的话，有细菌的产生，夫妻生活过程中容易把它们传染给妻子，引起阴道炎，宫颈炎，宫颈糜烂，严重时可诱发宫颈癌。（7）影响尿流。由于包皮口过小，或由于包皮和龟头形成粘连包皮过长可因炎症形成粘连而变为包茎，包皮口过小时会影响尿流。包皮过长不一定有包茎，但包茎却能有包皮过长，而且包茎的情况较包皮过长严重。团队手术中：聚精会神，一丝不苟（8）易感染，易得性病：尿中之沉积物与尿垢积于包皮内，成为细菌培养剂，或因刺激而致感染发炎、并导致包皮粘连，影响性功能。包皮过长或包茎由于内板和龟头经常处在潮湿环境下，易患尖锐湿疣、淋病等性病，现代医学证明包皮切除术后，可降低患性传播疾病的几率，甚至可预防性病。因此包茎及包皮过长的患者应当及早到医院就诊，专科医生根据不同的情况，决定是否做包皮环切术。3、什么年龄做手术比较好儿童：一般情况下，到了3至5岁，有一半以上男孩的阴茎头能逐渐显露出来，这时如果还存在包皮部分粘连的情况，可找泌尿外科医生行包皮粘连松解。5-6岁以后的男孩若包皮口仍然非常狭小，检查时将包皮向上翻开无法显露阴茎头者，可以选择手术治疗。但此时孩子年龄小，不能和医生配合因此此时手术的儿童大多数需全身麻醉。有时为了减轻经济负担，可10周岁左右给患儿手术治疗，此时患儿一般可同医生配合治疗，麻醉方式选择局部浸润麻醉。成人：成人包皮包茎可随时手术。包皮切除术后，可吸收线仔细缝合,术后无需拆线4、什么季节做手术比较好包皮环切术一年四季皆可做，有的家长认为冬季比较好，是因为天气冷，不容易感染。其实不然，个人觉得夏季比冬季更适合手术，夏季术后护理起来更简单方便，因为夏季穿的衣服少，透气性强，甚至在家可以不穿衣服，而且目前大多数家里都装有空调，切口也是不容易感染的，术后一周即可愈合。5、阴茎短小当心被误割，小胖娃更要注意：什么叫做隐匿阴茎阴茎被埋藏于皮下或皮下脂肪之中，从外表看来阴茎非常短小小，临床上称之为“隐匿性阴茎”，其中假性隐匿性阴茎在小胖娃中最为多见见，是因为小胖娃耻骨前脂肪堆积，更易把阴茎埋藏起来，治疗首选要减肥。隐匿性阴茎需要做矫正手术，将阴茎拉出，此时千万不要做包皮环切，否则对后续治疗造成非常大的困扰！6.手术总结：包皮手术虽然只是一个小手术，但假如手术不专业过分追求速度，不处置好细节，就会引起感染及术后不美观。手术是如同雕刻大师搞创作，需要精雕细琢，在手术过程中需进行精确的环切定位，以免切的过多引起包皮过短，或切的过少达不到露出龟头的目的，需要发现并及时纠正先天畸形问题。以下就来了解一下包皮环切术的大致情形与护理注意事项：一、我们采用微创包皮袖状切除术，手术过程约30-40分钟，出血少，采用可吸收线缝合，避免拆线痛苦、无出血、伤口愈合好，即可离院，或采用一次性包皮切割吻合术，手术5-10分钟，术后观察10分钟左右就可离院。二、术后不可进行剧烈活动及从事体力劳动，饮食清淡，不要吃辛辣等刺激性食物；节制烟酒。不可骑自行车，手术后第十天可以洗澡，避免伤口感染。三、术后应严格遵守医嘱进行治疗，按时用药。应穿着宽松的纯棉内裤，减少阴茎头的摩擦和保持会阴部清爽透气，有利于血液循环保持畅通。四、避免一切诱发阴茎勃起因素，如性行为、及性方面有关刺激，以防切缘撕裂或出血。若有阴茎勃起的情况时，请用手紧握手术切口处，压迫以免伤口出血和裂开。五、因术中切割皮肤、血管及缝合、包扎等因素，个别患者可能出现包皮水肿，属正常术后反应，短期内即可消退，约7-10天后即可痊愈。缝线一般是可吸收线，可自行吸收，线结脱落，无须拆线。六、术后第3，4天，找医生换药。术后若伤口出现异常肿大、变紫、感染、大量出血等情况，应立刻回医院复诊。七保持清洁干爽，若小便时纱布被尿液浸湿，应及时更换；大小便后都要认真擦洗干净，防止局部污染；包皮环切术后，有些患者会出现包皮局部不适，此时不能抓挠，以免感染。八、成年患者，恢复期间尽量不要同房，在手术一个月左右，患者可恢复夫妻生活。请不要轻信广告，避免受一些夸张广告误导。为了避免延误病情及造成不必要的痛苦与经济损失，请到正规医院接受规范诊治，这里不仅有高新的技术，还有合理的国家标准收费制度。转载自戈声微创