十堰太和医院创伤骨科科普号

太和医院创伤骨科（骨四科）一、住院期间（两周）的功能锻炼①活动髌骨：用拇指、食指固定髌骨，上下左右推动。②踝泵运动：做足跖屈与背伸运运，每次30下，每日3次。③压膝运动：术肢踝后垫软枕，使膝关节后侧关节囊绷紧，膝关节主动下压。④直腿抬高运动：每天3次，每次10-30下。⑤屈膝锻炼：病床上进行屈膝锻炼，屈膝角度控制在30°以内。二、出院后的功能锻炼①重复住院期间的锻炼，增加锻炼次数，促进骨肉力量的恢复②3-4周后（根据固定方式的不同）去支具行膝关节的屈伸锻炼，1周内达到90°。病友可坐在床边，小腿垂在床沿，主动的伸屈膝关节，术后4周门诊复查。锻炼期间口服消炎止痛药如西乐葆、乐松等，同时局部理疗。8周时膝关节活动范围达到接近正常120-140°。这期间在支具保护下扶拐部分负重行走。③8周后除继续膝关节的功能锻炼外，可以在支具保护下负重行走。④12周后可去支具负重行走，这以后可到健身房行膝关节功能锻炼，以恢复膝关节的肌力，平衡功能，但不能进行剧烈活动和对抗性活动。⑤半年后可进行深蹲活动。⑥1年后可参加各种活动，没有限制。专家门诊：徐圣康副教授： 每周六全天

膝关节是我们人类身体上很重要的关节，俗称膝盖，活动量大，承受大部分身体重量。在人生的各个年龄阶段都可能出现膝关节疼痛，特别是中老年人，经常受到膝关节疼痛的困扰。在年轻时我们通常不注意保护我们的膝关节，过度使用膝关节或出现轻微疼痛不重视。殊不知，膝关节也是有使用寿命的，越是正确的使用和保护我们的膝关节，它的使用寿命就越长。那么，如何保护我们的膝关节，延长膝关节的使用寿命呢？第一，减少膝关节的负重1.避免长时间的蹲或跪。据研究，卧床休息时，膝关节的负重几乎为0，站立或散步是膝关节的负重为体重的1倍，上下坡或上下楼梯时膝关节的负重约为体重的3倍，跑步时膝关节的负重约为体重的4倍，蹲下或跪下时膝关节的负重最大，是体重的8倍。因此尽量避免蹲或跪，对保护膝关节很重要。在做家务时，可以放在桌子上做的家务，不要在地上蹲下做。大小便时不要蹲便，要坐便，至少不要长时间蹲便，蹲便时不要看手机。有推测，为什么女性膝关节疼痛较男性发生率大，是因为人类男性女性不同的如厕方式影响着膝关节的健康，中国女性如厕蹲式为多，每天比男性要多数次蹲起而累及膝关节。2.控制体重。如果你的体重指数BMI大于30就是肥胖，肥胖可以引起很多问题，其中之一就是膝关节疼痛。肥胖增加了膝关节的负重，加重了膝关节的磨损，因此导致膝关节疼痛。减肥可以明显减轻膝关节的疼痛。体重指数BMI=公斤体重除以米身高再除以米身高。例如，我的体重为70公斤，身高为1.7米，我的体重指数=70÷1.7÷1.7=24.2（kg/㎡），超重。如果我的体重是87公斤，那么我的体重指数=87÷1.7÷1.7=30.1，就是肥胖。3.避免大量登山爬楼。许多中老年人膝关节疼痛是由登山诱发的。4.避免超大量的体育锻炼运动，避免运动中损伤膝关节。生命在于运动，但运动量需要因人而异，超大量的、身体不能耐受的运动有损膝关节。跑步时膝关节的负重约为体重的4倍。体育锻炼也需要量力而行。运动量依据个人具体情况而定，有人的膝关节能够耐受大量运动，而有人的膝关节就不能耐受大量运动。另外，每天的运动量要逐渐增加循序渐进，运动时要穿运动鞋，运动前需要做热身运动及拉伸运动，选择熟悉的场地，避免运动中扭伤膝关节。为了减肥，每天大量跑步，减肥是成功了，但出现了膝关节疼痛。减肥需要选择合适的方法，运动与饮食紧密结合，不能只靠运动，也不能只靠节食。改跑跳运动为游泳、散步、骑自行车活动，并结合日常生活中碎片时间进行微运动来减肥。5.游泳和散步是最好的运动。游泳和散步既不增加膝关节的负重能力，又能让膝关节四周的肌肉和韧带得到锻炼。水中运动：水具有浮力，可以减轻体重对于关节的负荷，同时水具有阻力有利于肌肉的锻炼。建议进行水中步行训练及游泳。游泳同时也是一项极好的有氧运动，可以增强体质。慢走：缓慢步行是一项简单实用的运动形式，有利于软骨的代谢及防止肌肉废用性萎缩。进行一段时间的散步后膝关节无不适，可以增加运动强度，做快走及慢跑锻炼。第二，强壮的腿部肌肉可以保护膝关节以下三种方法是简便易行且非常有效的锻炼腿部肌肉的方法。1.直抬腿锻炼。仰卧床上或坐位，一条腿伸直，上抬离床约30度，整个下肢肌肉绷劲，膝关节尽量向后挺，感觉到腿后方的筋被拉紧，坚持到不能维持，肌肉有酸涨感，放下腿休息，这是1次，每10次为1组，一天可以进行2-6组，循序渐进的练习。也可以在小腿上绑缚适当重量的沙袋进行直抬腿锻练。也可以站立或靠墙，将一条腿前伸30度，向上勾脚，整个下肢肌肉绷劲，坚持到不能维持，肌肉有酸胀感。2.提踵锻炼。提踵锻炼就是抬起脚后跟。站稳，双足分开同肩宽，双手叉腰或外展或扶门，保持平衡避免摔倒，抬起脚后跟，使踝关节和膝关节尽最大可能的伸直，膝关节尽量向后挺，感觉到腿后方的筋被拉紧，维持一段时间到不能维持，休息后再来一次。次数逐渐增多，循序渐进的练习。3.静蹲锻炼。具体可以参看我的文章—静蹲。静蹲的角度不要多大。如果在某个角度静蹲时疼痛，就要避免在这个角度静蹲。第三，膝关节受伤或出现疼痛时需要积极就诊治疗有一位患者，1个月前膝关节受伤后疼痛，休息3天后好了，但现在没有受伤膝关节又出现疼痛，并影响行走，到医院检查发现是半月板撕裂，膝关节镜手术发现半月板已经撕裂磨损，无法缝合，只能切除磨损的半月板。如果他在受伤后及时就诊，发现半月板损伤，就可能缝合，避免切除半月板。另一位患者，膝关节经常扭伤，到医院就诊，诊断为髌骨脱位，但关节软骨已经严重损伤无法修复（关节软骨基本上没什么再生能力，因此损伤后很难恢复正常）。关于膝关节损伤及膝关节骨关节炎可以在我的好大夫网站主页http://xiongweitaihe.haodf.com咨询我。本文系熊为医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

李先生描述：半月板损失已经快3年了，主要症状就是有时候会弹响 卡的时候也有 但是不影响走路，主要就是膝关节无力，腿使不上劲 两腿受力不一样，膝关节好像能力下降了，我不明白为什么我腿没劲 。刚开始伤的时候只是轻微疼痛还没有到这么没劲，现在不痛了，但腿没劲严重了。 “保守治疗”，一个退休专家说，“我现在没事，用的麦氏测验法”，说我不疼没事，吃骨肽片。但是我觉得没什么效果，裂开的地方我觉得根本没修复，而且腿没劲的厉害，跳起来的时候左腿根本不起作用。我适合做什么样的手术？我想了解关节镜手术到底能保膝关节多少年。因为我很年轻不想早早腿就残废掉。保守治疗还有什么好方法。因为听说后遗症很严重，一直不敢做。但是我现在觉得膝关节得不得改善，关节很不灵便，还有我没劲和韧带有关系吗？是不是也有损伤？为什么核磁显示韧带没事？据说半月板切除后关节加速磨损，会得关节炎，其他后遗症也很严重。我现在不知道怎么办。希望专家权衡利弊，到底应该怎么样才好呢？回答：1.半月板对膝关节很重要，好的半月板可以起到保护膝关节软骨、维护膝关节运动功能的重要作用；但是，如果半月板有损伤，就好比是轴承内的滚珠生锈或者碎裂一样，其撕裂的碎片会造成关节软骨的磨损，加重软骨损伤。有的患者因半月板撕裂瓣位置异常，还可以导致膝关节伸直或者屈曲受限，一般只有手术矫正撕裂瓣的位置或者切除撕裂瓣后方可恢复。2.一般来说，半月板损伤不建议保守治疗，原因上面已经讲过。有一部分患者可以试行：①仅有轻微疼痛患者。此类患者半月板撕裂处一般比较稳定，撕裂范围不超过25px，不会卡关节软骨，撕裂瓣在日常生活中不会移位。但是这种保守治疗是以放弃正常膝关节运动功能为代价的，即患者不能进行正常的体育运动，只能维系日常生活，而且如果有扭伤或者行走时发生紧急情况等，原有损伤可能加重，不得不考虑接受手术，而此时再手术半月板缝合的几率就不大了。②年龄大、软骨磨损严重、疼痛不重的的患者，因为软骨已经严重磨损了，半月板手术对保护软骨的意义不大，外用药物或者口服止痛药即可。疼痛症状重者或者有交锁症状者可考虑关节镜手术，软骨退变严重者应该行关节置换手术。3.半月板损伤一旦诊断，需尽快手术治疗。关节镜半月板手术可以分为3类：全切、部分切除和半月板缝合（即半月板修复手术）。前两种技术与半月板损伤的时间密切相关，半月板损伤时间越长，损伤程度可能越重，全切的可能性就越大；如果尽快手术，一般只需切除撕裂瓣即可，剩余好的半月板组织可以保留，能够行使半月板的部分甚至是全部功能。半月板缝合手术适用于较新鲜的纵裂，这是个不好理解的医学解剖术语，一般需要在关节镜下得出判断。总之，非老年患者的半月板损伤，越早关节镜手术越好！4.关节镜半月板手术具备优势！一是微创，手术只需要2-3个25px的眼。二是术后恢复快，只要软骨条件好，非缝合患者术后2-3周即可恢复到日常生活所需运动量。5.半月板大部分切除或者全切后理论上会引发膝关节过早退变。但是，一个坏掉的半月板留在关节内引起的问题远远比没有这个半月板还要严重（想象一下轴承里没有钢珠在运转时的场景和运转的轴承里有一个碎掉的钢珠）。实际上，半月板切除后，膝关节的退变并非理论上那么严重，很多运动员切除半月板后不仅可重返赛场，而且重新取得金牌！在半月板切除后，加强膝关节肌肉肌力锻炼，对膝关节的功能恢复和保护膝关节软骨尤其重要，这一点，可参照我发的关于膝关节康复锻炼的文章。

肩膀痛不等于肩周炎王先生，61岁，半年前肩关节活动到一定角度时出现疼痛，夜间睡觉经常被痛醒，不能侧卧，自认为得了肩周炎，在社区卫生室开止痛药吃，朋友要他多活动肩膀，肩膀疼痛时好时坏。最近三月肩关节疼痛病情加重，肩膀抬不起来，连穿衣洗澡都出现困难。王先生到过不少医院，都当作“肩周炎”治疗，吃过西药、中药、做过理疗、推拿、针灸、小针刀等治疗，也遵医嘱进行过锻炼、爬墙、吊环等活动，肩膀痛不见好转，甚至较以前加重了。经过专科医生检查，王先生患的是“肩袖撕裂”，经过手术后肩膀疼痛缓解。在我国，肩膀痛经常被诊断为 “肩周炎”，老百姓肩膀痛也自认为得了“肩周炎”。现代医学告诉我们：肩膀痛不等于肩周炎。那么，肩周炎到底是什么，哪些情况下要考虑肩周炎，哪些情况不能诊断为肩周炎？肩周炎，又称“五十肩”，“冻结肩”，肩周炎确切的叫法应该是冻结肩。老百姓提的肩周炎是多种肩关节疾病的总称。冻结肩发生于40-60岁，50岁左右较多，因此又称“五十肩”，女性多于男性，左手发生肩周炎的几率较右肩大，其实质是肩关节囊发炎了，充血水肿，导致关节囊粘连，是无菌性炎症。肩周炎的特点有两个。一个是肩膀疼痛，另一个是肩膀活动受限，主动和被动活动都受限，特别是外旋活动受限。什么是外旋活动，夹着胳膊，手向外转，转不了啦，或者转的度数较对侧小。这两个特点缺少一个，不能考虑肩周炎。另外，拍X光片发现肩关节异常就不能考虑肩周炎了，而要考虑其他疾病。查血有异常也不能考虑肩周炎。肩膀痛，特别是肩膀痛久治不愈或经常复发，就需要找专科医生看病。因为人体是复杂的，身体发病后，多种病理发病机制可能会交杂并存，如何找出体内隐藏的“真凶”，您需要借助专业医师的“火眼金睛”。从图片中可看到：黄色部分是肩周炎，肩周炎只占肩关节疾病的一小部分。

肩膀痛不等于肩周炎：肩关节疼痛的诊疗误区及新进展概述在我国，老百姓有了肩部疼痛和活动受限就自认为患了“肩周炎”，甚至部分骨科及康复科医生也常常用“肩周炎”笼统地诊断肩部病痛。而现代医学的发展告诉我们：大部分肩膀痛不是肩周炎！“肩周炎”是一个古老的、140年前的诊断，随着肩关节外科的发展，特别是磁共振、CT的临床应用，医生们已经认识到，引起肩关节疼痛的疾病很多，包括肩袖损伤、肩峰撞击症、喙突撞击症、粘连性肩关节囊炎（冻结肩）、SLAP损伤、肩关节不稳、腱病、钙化性岗上肌腱炎、肩锁关节病、肩骨关节炎、胸廓出口综合症等。老百姓认为的“肩周炎”国际上统一命名为 “粘连性肩关节囊炎”，因为好发于50岁上下的中老年人，我国又俗称“五十肩”，大约有2％～5％的发病率，女性较男性多见。有研究发现，在60岁以上由于肩痛就诊的老年人中，肩袖损伤和肩峰撞击症的发病率最高，达85％，其发病率远远高于所谓的“肩周炎”（冻结肩）。 因为肩关节疼痛的鉴别诊断本身就非常困难，没有受过肩关节外科专门训练的医生缺乏诊断把握。“肩周炎”这个诊断已经被滥用多年，就像“垃圾桶”，所有搞不懂的肩关节疼痛，统统都扔到“肩周炎”这个垃圾桶里。这就造成了许多的漏诊、误诊和误治，例如“肩峰撞击症”和“冻结肩”的某些功能锻炼是相反的、如果按照冻结肩那样“拉吊环、爬高、甩手臂”锻炼，就可能造成肩袖撕裂的严重后果。因为每一种病都有不同的治疗手段，有不同的运动锻炼方法和禁忌动作。引起肩关节疼痛的主要疾病有哪些？（一）肩袖损伤典型表现：肩膀疼痛、上抬无力、静息痛、夜间被痛醒、不能侧卧。明智的治疗：手术修补。如果让肩袖损伤的患者继续进行“拉吊环”等锻炼，或人为强行手法松解肩关节，可能会造成肩袖组织裂口继续扩大，加重病情，严重时甚至会致残。经检查确诊的肩袖损伤患者经正规保守治疗无效后可在关节镜下行肩袖修补术，通过植入几个缝合锚钉，缝合撕裂的肩袖组织。（二）真正的“肩周炎”（冻结肩）典型表现：肩部疼痛，主动与被动活动都受限。真正的“肩周炎”发病率并不高，是指是肩关节囊发生充血水肿，形成的无菌性炎症，严重时可造成粘连，患者往往自觉关节僵硬，胳膊向后、向外旋转活动度受限，使得日常生活受到影响。其科学名字是“冻结肩”，美国肩肘外科学会将其定义为粘连性肩关节囊炎。冻结肩的自然病程一般是1-3年，分为3期，即急性期、慢性期和恢复期。不少冻结肩患者可以自愈，但约50%患者遗留肩关节功能障碍。因此肩周炎也需要治疗。明智的治疗：急性期时，一般不宜采用推拿及手术治疗。可以关节腔封闭、口服消炎镇痛药、肩部冷敷等治疗。慢性期以功能锻炼如爬墙练习、棍棒操和理疗为主。如经3～4月上述常规治疗，患者病情无明显改善，如果功能障碍严重影响生活和工作者，关节镜微创治疗是当前国际上推荐的最好治疗方法。（三）肩峰下撞击症典型表现：肩部慢性钝痛，在上举或外展活动时疼痛加重。明智的治疗：患者需拍X光二位片：显示弧形肩峰和钩状肩峰患者是肩峰下撞击症的主要原因。患者需要减少肩部伸展、上举过头顶等运动，并配合药物抗炎镇痛治疗，部分患者还需要关节镜下微创手术治疗以消除肩峰下撞击的致病因素。肩峰下撞击症的患者如果被误诊为肩周炎，进行某些不恰当的治疗，比如拉吊环、甩手臂等，很可能加重病情，延误治疗，甚至引起肩袖撞击撕裂损伤。（四）肩关节不稳典型症状：肩部疼痛，对肩关节某个方向的运动感到恐惧，严重时肩关节脱位。明智的治疗：大多数患者可以进行非手术治疗，其康复过程较长，通常需要6个月左右的时间。如果6个月的理疗不能控制肩关节不稳，则需要进行手术治疗。关节镜微创手术治疗已经成为肩关节习惯性不稳的首选治疗方法，其成功率高达95%以上。肩关节不稳患者如被误诊为肩周炎，而忽略了其本身致病的肩关节盂唇损伤等根本原因，甚至进行错误的康复治疗，则可能会更易引发脱位，加重病情。（五）上盂唇撕脱（SLAP损伤）：也被称做“驾驶肩”典型的表现：肩部上举外旋、后伸时疼痛、绞锁和弹响。“驾驶肩”是一种新的病名，它不同于“肩周炎”，以年轻女司机居多，它还可能出现在手拉吊环遇公交车急刹、开车时猛打方向盘等相同肩关节受伤机制的时候。明智的治疗：损伤确诊以后要上肩膀休息，早期不能像冻结肩那样进行肩关节锻炼，避免引起疼痛的动作，让损伤的肌腱有机会自我修复。若经过一段时间的保守治疗，仍然无效，则说明情况比较严重，需要在肩关节镜下微创手术修复肌腱。（六）引起肩关节疼痛其他疾病引起肩关节疼痛的疾病还有肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头肌腱炎、长头腱脱位、岗上肌钙化性肌腱炎、喙突撞击症、肩锁关节病、胸廓出口综合症等，不同的疾病有不同的治疗方法。建议肩痛和肩关节疾病患者首先寻求专业运动医学或肩关节外科医生明确诊断，然后再接受不同治疗。

许多患者认为在膝关节伤病、膝盖疼痛后需要休息，不进行任何体育煅炼。殊不知这样反而可能加重膝关节疼痛。运动医学专家研究发现，不锻炼的人肌肉萎缩和关节退化的速度更快，锻炼则能有效减缓萎缩和退化速度。但煅炼需要掌握正确的方法，方法不对，越煅炼膝关节越痛。总的原则是，要在最大程度减小关节负荷的情况下，加强肌肉和骨质的锻炼。下面介绍2种方便易行而且有效的膝关节煅炼方法。 （股四头肌及其肌腱损伤及髌韧带损伤患者,前后交叉韧带重建术后的患者，早期不能做这2个锻炼，后期肌腱及韧带修复愈合后可以做。) 1、直腿抬高煅炼，是一种简单易行的锻炼方法：平躺在床上，把腿伸起，让大腿的肌肉收紧、绷直，将下肢抬离床面，与床面成15度夹角，或是脚后跟抬离床面15cm，维持到无法坚持为止，再慢慢地放下，如此重复，循序渐进，次数逐渐增多至每日60次，可以分3段时间练习，每段时间练习20次。持续练习，对加强膝关节的抗负荷能力很有帮助，膝关节疼痛及肿胀也会慢慢减轻。 2、贴墙蹲起，就是静蹲，也是加强肌肉、有效保护膝关节的另一种方法。背靠墙而立，脚后跟离墙1只脚的距离，两膝盖分开同肩宽，或可以在两膝盖间放置一只球（可以是篮球或足球），夹紧球，身体沿墙壁缓慢下蹲，直到大腿与小腿成120-100度，坚持到大腿肌肉发酸，再慢慢直起身体，休息1-2分钟再来一次。因为背部贴墙，支撑了一部分体重，膝盖受力相对比较少，因此较安全。如此重复，循序渐进，每天煅炼的次数不断增多，至每天煅炼30-60次，坚持练习，膝关节周围的肌肉萎缩会逐渐改善。（下面第一个图，为了显示清楚，抬腿过高，下面的图是标准的抬腿姿势。

2014年9月，我作为湖北省十堰市太和医院创伤骨科的一名青年医师，在省卫计委和德中科技交流基金会的安排下，有幸被选拔赴德国进行了为期三个月的骨科客座医师研修学习。 我申请的专业是关节外科，所以有幸被安排到了德国非常著名的Jerosch教授所在的著名的关节中心Johanna-Etienne-Krankenhaus医院。这是一所现代化天主教教会医院，位于德国北莱茵-威斯特法伦州的Neuss市（莱茵河畔，毗邻杜塞尔多夫市）。该医院创建于1844年，有8个专业科室和400多张床位，其中骨科床位90多张，年平均手术量2700多台。是德国较大的综合医院。骨科负责人Jerosch教授是我在德国的指导老师，曾经师从世界肩关节之父Charles Neer，目前肩关节水平处在世界前三名，他每周有两天门诊时间，许多国家和地区的患者慕名而来。 我们住在临近Neuss的Kaarst镇的一处家庭旅馆，乘坐公交车去医院大约15分钟。Kaarst是个美丽富饶的小镇，环境优美，到处花园别墅，森林和绿地，还有很多体育公园。 一、学习情况： 每天早上6：40起床，7：01赶公汽到医院，7：30参加科室读片会,他们叫morinig show，由骨科教授和放射科主任共同主持，内容是新入院病人和昨天或前天手术病人的术后片。读片会自成制度，不会因教授或某人不到而推迟，有时只有2个人也正常进行，通常是放射科专家提出影像方面的意见，职称或年资最高的骨科医生点评，除周六日外，每天进行，我们受益良多。交班完毕后，我们立即进手术室，每天的工作是参加和协助手术，我们这些助理医生一般担任一助或者二助。 Johanna Etienne krankrehaus医院以骨关节病闻名，他们的病人来自世界各地，绝大多数病人都是各种各样的关节病人，其中80%左右的手术是关节置换。在Jerosch教授的带领下，关节水平居德国先进水平。髋关节可以开展：迷你髋（Mini hip）,常规的骨水泥和非骨水泥的髋关节，髋关节术后的翻修；膝关节：保留后叉（CR）和不保留后叉（CS）、绞链膝及翻修。肩关节：常规的半肩全肩及反肩关节置换及翻修。还有踝关节及肘关节置换。关节镜手术可开展常规的肩、膝、髋、踝关节镜及部分关节镜在关节外的应用。此外，还有少部分的关节周围骨折。 他们每天一个手术间安排5-6台手术，早上8：00开始，下午超过4：00手术就要结束了，没有完成的可安排到以后再做。接台手术一般安排很紧凑，每个手术室都有相应的一个麻醉间，当一台手术快结束的时候，麻醉医生即通知下台手术，在麻醉间进行麻醉，两台手术间隔约15－20分钟左右。手术室里有一个休息室，里面品种丰富，咖啡、牛奶或者饮料无限量免费供应，医生护士可在手术间隙休息一下，喝杯咖啡。医生护士也经常在那里吃点自带的汉堡、水果当午餐。我第一天去不适应，早上没吃早餐，中午又由于手术连台，没时间吃午饭，等到下午手术结束时，饥肠膔膔，人都快虚脱了。下午4：00点整个手术室结束工作（急诊除外），开始参加骨科的术前病例讨论，把第二天所有的手术进行讨论。 二、德国的医疗体制 德国的医院有两种，一种是综合性大医院，另一种是专科医院（几乎都带有教会性质）；前者为数较少，均为大学附属医院，分布在全国各州府和大城市，约二十多家，实力强大，后者准确点应该称作“准专科医院”：科室设置不全，往往只有某几个专科，只有实力较为强大的才能生存下来，效益不好可能会撤销。 德国的病人是不会直接到专科医院去看病的，即便是去了，也只能看急诊，大牌医生没有预约是看不到的。遍布城乡的是大量的Praxis和专科Praxis也就是我们说的社区医生，社区医生是全科医生，也有专科医生，他们承接几乎所有的首诊病人；他们都有严格的行医资格，也受医疗保险的覆盖，病人到诊所看病费用由政府报销。社区医生初步诊断后认为需要送专科医院处理的时候会联系专科医院，有专科医院专家安排就诊时间，而且专家看病数量是有限的，以保证质量。 德国医院医生等级和我们比较相似。科室主任只有一个，是科室唯一的负责人，在科室里具有最高权威；教授可以有多个，但是由于晋升教授的条件苛刻，一般只有附属医院的科室才可能有多个教授（2-3个），其它准专科医院一般没有或者只有一个教授；科室医生的等级可分为：主任（ChefArzt）、中级医师（OberArzt）、和普通专科医生（Doktor），还有助理医师（相当于我们的培训医师，培训期2年，不算正式编制）。 主任是学术权威和管理决策者。一般较大科室的主任有2-3个秘书，秘书在主任的授权下负责科室的内部和外部事务以及主任专家门诊的预约安排、主任和中级医师手术记录的整理打印、住院医师病历的打印等等，秘书非常忙。 三、学习感悟 1、良好的医患沟通 德国医生非常重视医患沟通，有良好的医患对话习惯，这一点值得我们好好学习。早查房的时候，护士早早就把病历车推在病房门口等待。医院非常安静，没有陪护。医生之间从来不会在病人面前汇报病史分析病情，更重要的是，医生一进入病房就能叫出病人的名字，因为在病房门口他们已经完成了这些准备工作。进入病房先敲门，见到病人先叫出他的名字并问好，握手，征询病情，交代诊疗事宜，而且非常耐心地听取病人主诉和要求，医患关系非常融洽。查房中，看完一个病人在病房里就用消毒液喷手，然后再看下个病人。这样避免了交叉感染，同时也让病人觉得很放心。到手术室麻醉前，主刀医生一般要看望病人，再和病人亲切聊几句，减轻病人焦虑。在德国医院，医生和病人是完全平等的，互相非常客气，吃饭都是在一个食堂的，厕所也是通用的。食堂充许穿白大衣吃饭，可能是他们都注重自身的消毒吧。病房及走廊各处均放置消毒药水，操作完成随时可进行消毒。 2、规范的的医疗制度 德国的医疗活动非常规范，按照统一的治疗指南从事医疗活动，正如德国人一样一丝不苟。德国病历中的术前谈话单是全德国统一的，一般有三到四页纸，还有图片讲解和说明，患者非常容易理解。德国医生有了这样的谈话单，沟通很顺畅，病人及家属对手术及相关情况也非常了解。对于手术过程及器械，大家都有统一的标准，同样的手术，无论谁做，手术体位、入路、步骤、操作方式、器械选择基本一致，结果也差不多。骨科方面，对于关节置换的病人，术前医生己在电脑上模拟了假体大小及位置并打印出来，以供术中参照。无菌手术规定不能使用抗生素，即使使用昂贵内植物的手术也不例外，除危重患者外，没有静脉治疗，既减轻了患者负担，也减少了工作强度。 医院都有早交班制和术前讨论制度。住院医生很早就来到医院看看病人，做些基本处理，规定时间一起交班，大量的专科阅片及教授点评，让年轻医生快速成长。术前讨论也不流于形式，而是大家广泛参与，认真讨论，就术前准备及术中细节认真交流，这样手术时胸有成竹。 3.高超的医疗水平 就骨科来讲，他们关节诊疗水平确实很高。手术室里看Jerosch教授手术确实是一种享受。任何手术在他手中都不是难的手术，每次手术都是很从容的、胸有成竹的，每一步都很到位，所以他的手术总是又快又好。由于Jerosch教授的名气，肩关节手术的病人在这里很多，国内少见的肩关节置换在这里是很常规的手术，一般的主治医生都能做。他们的反肩关节置换Inverse shoulder是特色之一。髋关节、膝关节翻修、肩关节翻修也非常多。就运动医学而言，他们医生的肩关节镜水平都很好，一般的医生都能熟练做肩关节镜相关手术。手术室内无菌和病人隐私的保护做的非常好。手术室不能拍照，参观是严格限制人数的，参观人员规定房间不能相互串。印象深刻的是他们的护士专业非常熟练。他们没有器械师上台，所有器械的工作都是由护士来完成。他们的护士对于手术操作都非常熟练，熟悉各种手术的每一个步骤及所有相关的器械。熟练的配合决定了手术高质量顺利的开展。 4.精良的医疗和手术设备 德国手术室门均为自动门，无人把守。大门是电子密码锁，手术医生输入密码后手术室大门即自动打开。洁净区已整齐放好干净的鞋子、手术衣服和帽子、口罩，医生自己的鞋子衣服都有鞋架或衣架供存放，私人贵重物品可放到医生休息室或存放在专门小箱子内，钥匙可自行保管，不用担心安全问题。这样，就节约了大量更衣室空间。 德国医院的设备大多特别耐用，设计很合理。他们的器械非常精致、齐全、摆放很有条理、取用很高效，让人羡慕，甚至连踏脚凳和垃圾桶都非常精致。手术床是可以移动的，避免反复搬抬病人。手术器械精良耐用，设计多样合理，德国医生做一个全髋人工关节就会有多达20余把拉钩，每个步骤都会有专门的拉钩，医生和护士的配合非常默契，平均45分钟就可以完成一个人工髋关节或者膝关节置换手术。参观他们的器械房，可见各种器械盒码摆放得整整齐齐，就像集装箱码头一样，每个器械盒子都有一个条形码，还有一个目录，可以很方便的取用器械。手术室的规划很合理，进入手术室都有两扇门，只有关上一个门才能打开另一个门，这样就可以保证层流的效果。医护人员到更衣室上一次卫生间必需要更换洗手衣和口罩帽子。 另一个印象较深的是他们的网络信息系统极为发达，每个手术室内均有两台以上电脑，配大显示屏，一台显示手术及相关情况，以及术中所用的器械编号条码方便及时扫描输入，另一台专门显示患者影像资料，病人没有专门的胶片或纸质图片。查询非常快捷，不管是MRI、CT均鼠标一点就出来了。显示屏还分屏显示各种层面，每个层面变化时其他层面联动，非常利于病变的观察和定位。 5.值得学习的诸多细节 手术室的很多细节都做得很好，值得我们学习。手术帽子很特别，把耳朵都包住了，保护很到位。手术室里对医生护士的保护极为到位，每个手术间门口都放有铅衣和铅围脖子，房间内还有铅眼镜，医生可自由取用，医生上手术前预计要拍片的一般都要穿X线防护衣，对我们敬而远之的X线，他们都习以为常，一个简单手术或单纯术后拍片几十次上百次X线对他们来说极为普通，术中拍片医生护士和麻醉师都在手术室，不存在我们拍片时一哄而散的情景。 手术室有许多人性化的设计。手术的鞋子设计为船形，包裹及硬度较好，对脚的保护极为到位，口罩及帽子将外露部位限制到最小程度。手术室布局非常合理，一进门将所有麻醉手术相关用具摆成一个圆，参观人员及非手术人员只能从圆心外面活动。手术室里的手术床非常好，手术床几乎是万能的，可摆各种体位，包括沙滩椅位和骨科牵引，手术床在手术结束后，安放床架，可用手术床将病人推出手术间。印象最深刻的是病人转运床。由于德国人大都身体肥胖，搬运不便，他们便设计MAQUET的转运床，最大的好处是不需要将病人抬起，只需将病人扶好，操纵转运床便可将体重极大的病人顺利移到病床上去。 可能感染手术或感染手术门口挂septic标示牌，不能随便出入，手术结束后所有医护人员必需穿隔离衣才能离开手术室。 手术间内手套大量放置，任何操作均要戴手套。基础手套是蓝色的，非无菌，操作和接触病人时使用，所有手术医生均戴两层手套，内层为绿色，外层为白色——手套非常结实，最大限度保护医生。护士台上极为专注，密切注意术中的器械，对电刀，手术刀等锐器更是高度关注，一旦使用完毕及时提醒医生交还给护士，放于合适位置，他们还设计120ml注射器针筒作为利器存放盒，简单方便。最大限度的避免术中的医源性再次损伤。 6.良好的医疗环境让医生放心从医，勇于开展新业务新技术 德国的医生地位很高，病人也非常相信医生，医生说什么就是什么，病人一般不会提出异议。德国没听说过“过激”的医患纠纷的说法，如果认为医生的处理有问题，那也不是医生的事，那是病人律师和医院律师的事，和医生没有任何直接关系，只要你是在正常的诊疗常规下进行的。听医院的医生说，就是你认为诊疗有问题，病人和医生打官司往往是打不赢的，所以病人对医生是绝对的信任和服从。 德国这种医患之间的和谐我想是建立在成熟的国家医保制度和国民较高的个人文化素质修养之上的。在德国国家提供基本医疗保险，保证公民看病不需掏自己腰包；所以在德国医生跟病人之间不谈钱的事，钱都由国家或医疗保险公司支付。医生一门心思只是想怎么治好病，不管花多少钱。病人也非常相信医生 看病也要选对医生，教授或高年资主治医师可能有点名手术费，需要购买商业医疗保险。个人认为这个钱是值得出的，因为德国的医院重视对年轻医生的培养，学习是需要曲线的，培养也是需要时间的。所以德国的医院我们也经常看到病人身上开过好多次刀的情况，因为前次手术效果不好或有点问题，需要再开刀，病人也很理解。因为他们知道医生不是万能的，人都有生老病死。这种环境下，医生可以放心大胆地手术，开展他们认为对病人、对医疗技术有好处的新业务新技术，年轻医生成长也非常快。 7.文明社会，老年社会：中国未来社会的缩影？ 德国医院呆的时间长了，想想我们自己的医院，对我们中国医院骨科未来的病种有一点小感想：现在我们的医院骨科大多数病种以创伤为主，车祸、工伤、意外占了很大比重，而我在德国三月未看见一例车祸，询问过多个朋友，大都没有见过，曾有朋友说三月间看到了一起公交车和工程车小刮蹭，说给德国的同事听的时候，他们都说他真幸运，因为他们大多数人几年都看不到一起车祸。这主要缘于德国严格的考驾照程序，从考与拿到证，一般需3年左右时间，社会文明程度高，司机和行人礼让，车祸极少。另一方面，德国工程施工都严格遵守规范，安全防护到位，所以，医院里面车祸及工伤的病人极少。我在johanna Etienne krankenhaus 3月期间没有看到。医院里面大都是老年病人，骨科的疾病也多是关节病、骨质疏松病和腰腿疼疾患。我想这可能是社会文明达到一定程度及老年社会的原因吧。这也许是未来我们中国社会几十年后的样板。因为我们的社会正步入老年社会，我们的社会文明程度最终也会进步到那个程度。医院里大都为老年病人，多数在70－90岁左右，诊疗风险较高。麻醉前医师都向患者及家属沟通，选择局部麻醉或全麻。感觉他们麻醉水平极高，几乎所有病人都能及时苏醒，醒后象美梦初醒一样，神情自若。所有医生对病人疼痛极为重视，大多数手术结束前都伤口局部注射麻醉药镇痛。 真诚感谢医院给了我这次机会，短短3月，学了很多，也体会了很多。最重要的是可能改变了以往的医学临床学习模式：大城市医院到国外学，我们到大城市医院学，回来再教县市级医院。通过这种方式，我们可以直接学习到国外顶尖技术，并且能和国外顶尖教授交流。有利于提高我们的业务和学术水平。

经常遇到患者说膝关节轻度扭伤后膝关节外侧疼痛，有时还会放射到小腿外侧疼痛，拍X光片显示未见明显异常，或者膝关节退变、骨质增生、髁间棘变尖，或者膝关节外侧间隙略增宽。大夫给开药吃，关节腔注射玻璃酸钠后疼痛缓解，过一段时间疼痛又来了，再检查磁共振，诊断为盘状半月板，并且盘状半月板损伤，有撕裂。经常遇到小孩不明原因膝关节不能伸直，膝关节疼痛，可能就是盘状半月板，那么，什么是盘状半月板？ 盘状半月板是一种少见的半月板畸形，外侧半月板多于内侧，因此多为膝关节外侧疼痛。据报告盘状外侧半月板的发生率在日本和韩国患者中为26%，而在其它国家的患者中不到1%;内侧盘状半月板的发生率为0%～0.3%。 如图,左边的图是正常的半月板形态，新月形的，中间的图显示部分盘状半月板，右边的图是完全盘状半月板。半月板就是膝关节上下两个长骨之间的一层软骨垫，左右膝关节皆有内侧、外侧两块，它们有缓冲关节运动、润滑关节、保护关节面和增加关节活动的稳定性的作用。盘状半月板大多是双侧的，就是说当检查左边膝关节是盘状半月板，右边膝关节也是盘状半月板。因为盘状半月板比正常半月板大而且厚，受到轻微损伤，就会卡压膝关节，使膝关节不能伸直，出现膝关节疼痛。 盘状半月板为什么容易损伤？半月板外侧三分之一的血管较丰富，而中间三分之一仅有很少的毛细血管，内侧为无血区。盘状半月板比正常半月板大，中间血供更为不足，自然更容易受到损伤。而且，正常半月板具有卷曲、收缩的变形能力，在膝关节屈伸活动过程中，可适应性微动，而盘状半月板中间肥厚的部分缺乏韧带的制导，无法随股骨髁的运动而相应形变，导致应力集中、滑液敷布不均，从而诱发损伤。另外，从组织学的角度来讲，盘状半月板失去了正常半月板所具有的径向和环形纤维的规则排列，更没有纵向排列的纤维，其纤维排列杂乱无序，同时内部有许多均质的胶原结构，这些导致它不能很好地完成负荷的传递和转化，更易在承受负荷时，尤其在膝关节运动不协调时突然撕裂。而随着年龄的增大，膝关节的老化，也将诱使盘状半月板患者更易发生半月板损伤。 盘状半月板如何治疗？若出现膝关节外侧疼痛，MRI检查提示盘状半月板，已经说明盘状半月板损伤，这是就需要手术治疗，关节镜下盘状半月板成形，或者部分切除，或者次全切除，依据半月板损伤情况而定。关节镜手术属于微创手术，盘状半月板手术术后第一天即可下床行走，经过积极关节镜术后康复煅炼，膝关节可以恢复正常行走。

世界上第一个人工髋关节置换是1891年德国医生Gluck用象牙做的股骨头完成的，而真正意义上的人工全髋关节置换可能是英国医生Phillip Wiles进行的，他用的是不锈钢假体并且先后完成了6例手术。这些手术尽管不能称之为成功，但是这些先驱者们为现代人工全髋关节置换作出了不可磨灭的贡献。现代人工全髋关节假体的出现应当是1962年，英国医生Charnley应用金属股骨头和高分子聚乙烯配伍创建了低摩擦的人工髋关节假体，并且聚甲基丙烯酸甲酯（骨水泥）的应用使得假体固定更加牢固。Charnley医生也因其上述贡献而被誉为现代人工关节之父。现在世界上每年有近百万人在接受人工髋关节置换手术后扔掉拐杖，重新恢复了行走能力。人工全髋关节置换15年以上的临床优良率已在90%以上。很难想象在20世纪还有什么手术能够像人工全髋关节置换那样，取得如此辉煌的成就。髋关节假体的使用寿命与骨－假体的固定、髋臼－股骨头的磨损率、医生的技术以及患者的状况有关。一. 假体的固定不同的假体固定方式的效果是不同的，相同的假体固定方式对不同的病人效果也不尽相同。1. 骨水泥固定现代髋关节假体在早期都是用骨水泥固定的。从理论上讲，骨水泥可以提供假体术后的即时固定，因此术后早期负重活动不必担心假体的松动和下沉。早期的骨水泥假体固定失败率较高，15年的失败率高达40％。失败的原因和骨水泥技术以及假体的设计有密切关系。现在骨水泥技术已经发展到第三代，即骨面清洁、水泥真空搅拌、中置，加压灌注等。假体的设计也由过去的锐角、粗糙变为圆滑角甚至锥形的光滑假体。经过一系列的改进，骨水泥固定假体的长期生存率大大提高。然而，骨水泥技术的改进只是明显提高了股骨柄假体的生存率，其15年生存率的可达95％，但是没有明显改善髋臼假体的长期生存率，术后15年的松动率可达24％，特别是50岁以下的患者松动率更高。因此，目前大多数医生认为骨水泥固定髋臼假体仅可用于老年和严重骨质疏松的患者。对于骨水泥固定的股骨假体，由于翻修困难，因此很多医生也不主张用在50岁以下的年轻病人。2. 非骨水泥固定由于早期用骨水泥固定的假体有较高的松动率，而且这种松动很大程度上是由骨水泥的疲劳碎裂、磨损产生的碎屑激活了巨噬细胞从而产生骨溶解导致的，因此人们在70年代就开始了非骨水泥固定假体的研究。目前非骨水泥固定的假体有表面微孔（骨长入）、粗糙面（骨长上）、羟基磷灰石涂层（共价键结合）以及解剖髓内嵌锁型等。有资料表明，表面微孔的髋臼要明显优于骨水泥固定的髋臼，而其它类型的髋臼暂时还不能得出相同结论。而非骨水泥固定的股骨假体与骨水泥固定的股骨假体效果大致相同。目前多数医生认为，有严重骨质疏松的患者宜用骨水泥固定的假体；对年龄在70岁以上，预期寿命15年左右者，可以使用骨水泥固定的假体；对于年龄在60岁以下，预期寿命25年以上的患者适合应用非骨水泥固定或杂交固定（骨水泥固定的髋臼和非骨水泥固定的股骨假体）。而对于50岁以下的年轻病人，多数主张首选非骨水泥固定假体。二. 髋臼－股骨头的材料配伍目前大量的人工髋关节是由坚硬的金属或陶瓷的股骨头与超高分子聚乙烯的髋臼杯组合成，许多证据表明这种组合产生的聚乙烯微粒是导致晚期假体无菌性松动的主要原因。为了解决聚乙烯磨损的问题，人们进行了多方面的探索。有人从增强聚乙烯的抗磨损性能角度考虑，改变了聚乙烯的结构，研制出了高交联高分子聚乙烯材料；而另一方面，人们又改变了思考角度，干脆摒弃了聚乙烯，设计出了金属对金属和陶瓷对陶瓷假体，陶瓷与金属假体也在实验之中。不同材料配伍后磨损率差别很大。高分子聚乙烯对金属的线性磨损率为0.07～0.22mm/年。不同金属材料股骨头与聚乙烯的磨损率不相同，钴铬合金、不锈钢、钛合金与聚乙烯假体磨损分别为0.05mm/年，0.06mm/年和0.08mm/年。在使用交联高分子聚乙烯时可以降低磨损85～95％，如果用陶瓷股骨头替代金属股骨头，磨损率可下降约一半。金属对金属的摩擦系数极低，其线性磨损率仅为0.009mm/年，而且磨损颗粒细小，假体周围组织反应很轻，近十几年来有推广应用的趋势。只是这种细小的金属颗粒有远处转移，是否会造成其它脏器的损伤以及是否有其他潜在的危险性？仍是大家关注的焦点。有研究证实伴有慢性肾衰的患者接受金属对金属的全髋关节手术治后，其血液中要比无肾衰患者的血液钴、铬浓度明显要高，因此在临床上，如果伴有肾衰的病人需行THR时，则要避免使用金属对金属假体，孕妇或者还有生育要求的女性也要尽量避免使用。一种尚在试验阶段的假体是股骨头假体表面带有小凹的金属对金属假体，股骨头表面的小凹允许液体存留，起到了润滑作用。这种假体的体外试验磨损率只有金属对金属的1/2。陶瓷对金属的人工全髋关节假体是另外一种在试验阶段的假体，其体外试验磨损率只有金属对金属的1/100。近年来陶瓷加工工艺和材料工艺有了巨大的进步，陶瓷对陶瓷的假体再次受到青睐，其线性磨损率只有0.005mm/年。进一步的临床研究发现，陶瓷磨损碎屑对机体造成的炎性反应比金属还要低，特别适合于年轻患者。三. 小切口髋关节置换在假体不断改进的同时，手术技术也在不断改进。小切口髋关节置换(Mini Incision Surgery，MIS)就是其中一个，其手术切口长度仅为6～10cm。它的优点是：瘢痕小、疼痛小、住院时间短、恢复快。随着手术技术和仪器、器械的发展，小切口髋关节置换手术现在已经不是单指将切口缩小到 10cm 左右（ Mini Incision Surgery ），还要还原 Minimally Invasive Surgery 的本意，即对软组织尤其是肌肉和筋膜侵犯要小，这是第二层次；更深层次的要求是不侵犯肌肉，这就是现在提的 MSS （ Muscle Sparing Surgery ），髋关节的前外侧入路 MIS 就是代表，相应的特殊手术器械也不断在更新。由于小切口髋关节置换手术的可视性受到限制，准确假体安放的难度大大增加。为了解决这一问题，不少医生在手术中使用了计算机导航系统。手术机器人人工关节置换术的临床应用证明其有着更准确的假体选择、更完美的股骨髓腔充填及更准确的假体安放等优点，也得到了人们的注意四. 髋关节表面置换人工全髋关节置换术对于股骨头坏死、髋臼发育不良、髋关节骨关节炎等无疑是一种彻底而且耐用的治疗方法，特别是针对老年患者有非常良好的效果。但是，对于青年人群来说，全髋置换术存在比较明显的缺陷——较高的早期翻修率，尤其体现在那些男性、从事活动量较大的工作、在术后参加体育运动的人群中。对于这一问题，髋关节表面置换具有独特的优势。髋关节表面置换是一种具有创伤小、术后活动度好、能保留较多股骨侧骨量等优点的髋关节重建手术。这种手术早在20世纪50年代就开始应用于临床，其发展历史是一个相当曲折的过程，其限制因素更多是来自假体本身，而不是手术技术。近年来，随着材料学的进步和技术细节的改进，临床应用逐渐增多，取得了令人鼓舞的临床结果。与全髋关节置换不同，髋关节表面置换的特点在于保留了股骨颈，它对下肢生物力学的不利影响是相当小的，接近于解剖重建。因为它最大限度地保留了股骨本身的结构，对于今后行THA翻修术在技术上也较传统THA术更方便可行。髋关节表面置换的另一个特点是采用金属对金属假体，减少了磨损所产生的碎屑，其特点已在前文介绍。髋关节表面置换的第三个特点是使用了更大直径的股骨头，通常在36mm以上，接近于原始股骨头的大小。较大直径的假体可以提高关节稳定性，降低脱位的发生率，而且稳定的关节保证了各方向上的活动。当然，目前关于新一代髋关节表面置换的报道随访时间还较短，要证明其稳定性尚需中远期随访结果的支持。对于年轻的髋关节疾病患者来说，为了同时达到解除疼痛，恢复活动的目的，表面置换是一个值得推荐的手术方式。五. 人工髋关节存在的问题和解决前景展望人工髋关节置换在解决患者的疼痛和活动度方面已经十分接近正常关节，其需要解决的问题主要是如何进一步提高假体的使用寿命。提高假体使用寿命需要解决的主要问题无疑是碎屑引起骨溶解从而导致的假体松动。陶瓷对陶瓷、金属对金属的假体已经大大减少了碎屑的产生，但是并未彻底消除骨溶解的产生。所以需要我们进行更深一步的研究，找到骨溶解的根本原因，彻底预防骨溶解的发生。手术治疗骨溶解方面的进展主要在非骨水泥固定假体方面，非骨水泥假体周围的骨溶解为扩张性的，患者可以在有很大范围的骨溶解情况下没有任何症状，这时可以采取病灶清除＋植骨的办法治疗；如果出现假体松动，进行翻修是无争议的。人们还在努力寻找非手术治疗骨溶解的手段，主要是通过抑制磨损颗粒引起的前期炎性信号的产生和传导，以及抗破骨细胞活性两个方向进行研究。已经证明消炎止痛药、己酮可可碱及阿伦磷酸钠等具有抑制假体周围骨溶解的作用。但是目前尚无一种药物得到治疗骨溶解的临床应用的批准。人们还发现 RANK 蛋白的拮抗剂应用是最有潜力的治疗手段，其中最重要的是OPG。目前人们正在试验通过基因治疗的手段使假体周围持续分泌OPG蛋白，从而达到治疗骨溶解的目的。材料科学的发展也将大大推动人工关节的进步。压电陶瓷-HA复合材料的实验结果显示它们能够进一步提高假体和骨的结合强度，使假体更牢固。生物梯度功能材料的研究也正在进行中，它可以较好地解决两种材料性能差异而造成的不匹配问题，为长寿安全的人工关节提供新型生物材料。也许有一天，生物工程学的发展可以制造出有生命的生物替代关节——组织工程关节，让我们拭目以待吧

1.心理康复指导 手术前后较多出现两种情况：一是急于求成，锻炼进度盲目超前并随意活动；二是过于谨慎，担心活动后致手术失败。故手术前后应注意详细了解患者的心态反应，一方面鼓励患者增强康复的信心，另一方面介绍康复训练的目的、方法及注意事项。对急于求成者指导其掌握合适的锻炼方法，循序渐进，量力而行；对过于谨慎者则设法消除其疑虑，鼓励并帮助其进行锻炼，最终使所有患者均以良好的心理状态进行康复训练。 2.术前康复训练 目的是使患者预先掌握功能锻炼的方法并明确注意事项。 2.1 体位指导 向患者说明术后为防假体脱位应采取正确的体位。可平卧或半卧位，但患髋屈曲。注意放置便盆时，臀部抬起足够高度并避免患肢的外旋及内收动作。给女患者使用特制的女式尿壶以避免过多使用便盆，增加髋部运动。 2.4 指导下肢肌锻炼方法 等长收缩训练：踝关节背屈，绷紧腿部肌肉10 s后放松，再绷紧→放松，以此循环。等张收缩训练：做直腿抬高、小范围的屈膝屈髋活动、小腿下垂床边的踢腿练习。直腿抬高时要求足跟离床20 cm、空中停顿5～10 s后放松。 2.5 关节活动训练 指导其健肢、患肢的足趾及踝关节充分活动，患肢屈膝屈髋时，髋关节屈曲度发生。需要注意的是：务必把术后注意事项向患者家属详细交待以取得合作，曾有1例手术后当晚因家属随意移动患者致假体脱位而再次手术。术后第1天，因术后疼痛或畏痛，多数患者对患肢活动有恐惧感，在给予患者有效的药物止痛后，可帮助其被动活动，如腿部肌肉的按摩、踝关节和膝关节的被动活动、上身及臀部做引体向上运动等，1～2次/h.同时指导进行深呼吸、有效咳嗽和排痰，给予叩背5～10次/h.指导进行腿部肌肉的等长收缩练习，上、下午各5～10 min.术后第2天开始，继续每天多次深呼吸、叩背，并加强腿部肌肉的等长和等张收缩训练及关节活动，上下午及睡前各锻炼20～30 min，引体向上运动3～4次/h并尽量独立完成。注意运动量由小到大，活动时间由短到长，所有的床上活动均在患肢外展中立位的状态下进行。 3.2 离床功能锻炼 于术后4～5 d病情平稳后开始进行，在此之前逐渐延长半卧位时间为离床做准备。下床方法：患者先移至健侧床边，健侧腿先离床并使脚着地，患肢外展、屈髋