中山三院风湿免疫科科普号

最近，有些地方的新冠疫情有所反复，随着疫苗的普及，很多患者都会产生这样的疑问，我可以打新冠疫苗吗？对于这个问题，我国《新冠病毒疫苗接种技术指南(第一版) 》提出了相应的建议，谈到了我们风湿免疫病患者。问：风湿免疫病包括哪些？ 答：风湿免疫病是指各种自身免疫性疾病、炎症性疾病，包括但不限于：系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿关节炎、脊柱关节炎、肌炎/皮肌炎、系统性硬化症、混合性结缔组织病、抗磷脂综合征、系统性血管炎、IgG4相关性疾病、复发性多软骨炎、风湿性多肌痛、成人Still病等。特别提出，痛风属于代谢性疾病，不属于免疫异常导致的疾病。问：风湿免疫病患者能否接种国内新冠疫苗？ 答：首先，目前我国的新冠疫苗都属于灭活疫苗，相对安全。对于其他类型（国外）疫苗，如核酸疫苗、重组亚单位疫苗、腺病毒重组疫苗，应慎重考虑。 划重点，病情稳定期的成人风湿免疫病患者建议接种新冠灭活疫苗。疾病活动期是否接种疫苗需要根据病情权衡利弊。 2. 问：如何判断疾病处于活动期？ 答：总体而言，如果刚发病，全身很多不适症状，检查有很多问题，吃的药剂量和种类很多，一般处于活动期；相比之下，定期复诊，按时小剂量服药，谨遵医嘱，无任何不适，每次检验指标都很好，一般来说属于稳定期。如果不清楚需要询问主治医师。3. 问：吃着风湿药接种新冠疫苗吗？ 答：接受全身免疫抑制治疗的风湿免疫病患者接种疫苗的有效性可能会下降，言外之意，吃着风湿药，接种疫苗的效果可能不好。但是抗风湿药不能擅自停药！绝大多数药物应当维续应用，无需改变免疫抑制治疗和疫苗接种时间，但在使用甲氨蝶呤（建议接种每一剂后暂停1周）、JAK酶抑制剂（巴瑞替尼，托法替布等）（建议接种每一剂后暂停1周）、阿巴西普（建议第一剂接种前和后各暂停1周）、环磷酰胺（建议每一剂疫苗后1周输注）和利妥昔单抗进行免疫抑制治疗时，建议做相应调整。但以上建议暂无高质量循证医学证据，针对特殊人群新冠疫苗接种研究的具体数据仍在陆续收集。4. 问：我的家人是风湿病患者，我能做什么帮助Ta？ 答：风湿免疫病患者家庭成员及其他密切接触者应在有条件的情况下接种新冠疫苗，这样可能有助于保护患者。综上所述，病情稳定期的成人风湿免疫病患者建议接种新冠灭活疫苗，保护自己和保护家人。

说到痛风，我们可能会觉得常听人说起，却又不太了解这种病的“身世”。中山大学附属第三医院风湿免疫科赵敏菁早在元朝的医书上就记载过痛风，所以它不是一种现代病。同时，痛风也不是“中国特色”，根据历史记载，古罗马的查尔斯五世、西班牙国王菲利普二世、法国国王路易十六都得过痛风。一看这些名字大家就明白了，痛风原来是一种富贵病啊，以前的帝王将相吃的比老百姓好才会得这种病。到了近现代中国，痛风又是什么情况？1958年以前仅有58例痛风报道，而到了2017年，痛风患者激增至8000万人。联系历史记载，我们可以推测，正因为现在日子越过越好，从营养不良变成了营养过剩，帝王将相的富贵病——痛风，开始和普通老百姓亲密接触了。为什么日子好了，痛风就来了呢？痛风这种病，有一个基础，就是血中的尿酸过多，而尿酸又是一种名叫嘌呤的物质，通过氧化代谢形成的。打个比方吧，人体就像一个尿酸的大仓库，尿酸多了就容易引起痛风。想要根治痛风，最重要的当然就是把“仓库”里的尿酸“甩卖”出去，坚持“入的少、出的多”，才能逐步把尿酸降到正常水平，并维持下去。“入的少”指的是少摄入嘌呤。我们常吃的肉类蔬果中都含有嘌呤，主要是避免吃嘌呤含量特别高的食物。通常来说，水产里海鲜贝壳类、海鱼、鱼籽鱼皮，嘌呤含量比淡水鱼高；家禽家畜中，动物内脏嘌呤最高，其次是猪牛羊肉这些走兽，再次是鸡鸭鹅鸽等飞禽，上面提到的这些肉类都属于中高嘌呤的食物。身在广东，就不得不提一下远近闻名的老火靓汤，对痛风人群可并不友好。人们习惯只喝汤不吃汤料，但却忽略了一件事，就是肉里的嘌呤通过炖煮，都跑到汤里去了，所以老火汤其实也是一种高嘌呤食物。说完了肉类，再来看看蔬果。素食相对肉类来说，对痛风人群更友好，但也有一些属于中高嘌呤食物需要注意，比如大家常吃的豆苗、豆芽、红豆黄豆绿豆等。那爱吃豆类的人怎么办呢？很简单，可以吃豆类的加工食品，例如豆腐、豆干、豆浆。还有我们所说的部分山珍，例如香菇、榛菇、猴头菇、黑木耳、银耳，还有紫菜、海带、淡菜，别看它们都是素的，但它们的嘌呤含量可不是吃素的，痛风患者要尽量避免食用。除了以上这些正餐，也别忽略了闲暇时的零食。先说饮料。我们基本都了解，啤酒容易引起痛风，但还有一类隐形杀手，常常成为漏网之鱼。有一次我就在门诊碰到一位妈妈，她来给自己16岁的孩子开血清尿酸检查。16岁怎么就痛风了？孩子妈妈说：孩子太喜欢喝饮料了。这位妈妈的推测非常有道理，的确，富含糖份的饮料例如可乐、雪碧、冰红茶、果汁、冰糖雪梨饮、奶茶、维他柠檬茶等大家的挚爱，都添加了很多果糖或者蔗糖，这些饮料的危害和啤酒很相似。市场上糖类饮料种类繁多，无法一一列举，可以上网搜索一下“含糖最高的十款饮料”作为参考。再说说我们眼中的“健康零食”——水果。与含糖饮料同理，糖分高的水果也可以加重痛风。而且有一个大陷阱，就是水果的甜度并不能靠口味判断出来，你可能想不到，山楂、火龙果、鲜枣、柿子的糖分，比葡萄、西瓜还要高。所以，购买水果前最好搜索一下水果含糖量，做到心中有数。总的来说，不管吃高嘌呤还是中低嘌呤的食物，都要做到“总量控制”，不能选对了却吃太多，最后嘌呤还是飙升，那就白费功夫了。说完“入的少”，接下来我们说“出的多”。第一，治疗期间大量饮水（每日2000ml以上）。大部分尿酸是通过尿液排除体内的，所以大量饮水无疑是“出的多”的好方法。第二，已经发生的痛风的患者，单靠管住嘴，确实很难把体内尿酸降下来，所以医生需要借助一些药物，帮助患者降尿酸。具体选哪种药物，要通过医生的综合分析，建议患者最好到风湿免疫科咨询专科医生。还有一些患者，通过一段时间药物的药物治疗，配合生活习惯的改善，血清尿酸降到正常，这是医患双方都乐见的事情。但医生往往不会让患者立即停药，这时候患者就会困惑：我到底还要吃多久的药？前面我们说到“人体是一个尿酸的大仓库”的概念，血尿酸只是一个“货架”，占体内尿酸总量的一部分。血液里的尿酸正常了只是第一步，其他部位比如骨关节、肾脏的尿酸含量往往仍然居高不下。如果此时停药，体内的尿酸总量其实并未得到控制，最终的结果就是痛风反复发作。痛风患者的目标，应该是通过2-3年的治疗，把体内的尿酸降到正常水平，且没有痛风的急性发作，方可考虑停药。同时，停药后要继续保持健康的生活习惯和饮食习惯，定期监测血尿酸浓度。做到以上这些，痛风可以达到患者所希望的根治。

提要：????（1）本文适合系统性红斑狼疮，以及同类疾病（包括干燥综合征、类风湿关节炎、系统性血管炎等）的病友阅读。??????????????（2）“能不能打疫苗”，主要取决于“病情是否稳定”，而不是“正在吃什么药”。????（3）建议选择合适时机接种疫苗。????????（4）文中“病情是否稳定”、“免疫抑制剂”、“生物制剂”等概念，如果不清楚请与医师沟通。????（5）为尽量照顾更多患者的阅读需要，本文内容较长。尽管如此，仍不能解答疑问，先在此致歉。????问题1：为什么要接种新冠疫苗？????答案：风湿免疫病患者抵抗力较低，容易被感染，且感染后病症可能较重。要借助疫苗的帮助，降低感染后发病率，减少重症感染。接种疫苗，不仅有利于患者本人，也有利于家人（阻断病毒传播）。????????问题2：接种疫苗会不会加重病情？????答案：理论上有可能，但可能性低。接种后（尤其多次接种后），部分患者会有乏力、头昏、肢体疼痛等表现，一般不需要处理可自行恢复。?????问题3：病情、用药、疫苗三者的关系如何？?????答案：（1）“能不能打疫苗”，主要取决于“病情是否稳定”，而不是“正在吃什么药”。??????????（2）“病情是否稳定”？需结合每个人的情况具体分析。就本人患者而言，大部分复诊患者是稳定的，我的患者至少90%以上可安全接种疫苗。??????????（3）风湿免疫科的用药种类众多，药量、药性、药力、药效时间各有不同，和疫苗接种可能需间隔一定时间（见下文）。?????问题4：正在服用糖皮质激素（泼尼松、甲泼尼龙，泼尼松龙等），影响接种疫苗吗？?????答案：（1）激素会降低疫苗的保护效果（激素、免疫抑制剂等，让免疫系统对疫苗反应变得“迟钝”）。??????????（2）激素用量越大，疫苗保护效果越低。??????????（3）激素用量3片/天以下，接种疫苗的意义较大。??????????（4）激素剂量大于3片/天，接种疫苗效果欠佳。建议暂缓一两个月，等激素减量后再打。?????问题5：正在服用甲氨蝶呤、巴瑞替尼、托法替布等药物，打疫苗有什么讲究吗？?????答案：均降低疫苗的保护效果。打疫苗之后，上述药物最好停用一周。?????问题6：正在服用吗替麦考酚酯、环孢素、来氟米特、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、羟氯喹、雷公藤等药物？?????答案：均可能降低疫苗效果。但打疫苗前后，上述药物可照常服用。?????问题7：正在使用生物制剂，包括TNF、IL-1、IL-6、IL-17、IL-12/23抑制剂等针剂？?????答案：均可能降低疫苗效果，但疫苗接种时机不需要调整。边打针边接种疫苗即可。???????????问题8：正在打针，打的是利妥昔单抗？?????答案：注意该药大大降低疫苗效果。用药期间尽量避免接种疫苗。如果确实要打疫苗，请在打利妥昔单抗之前，提前4周打疫苗；打了疫苗之后，还得再过4个星期再打利妥昔单抗（让疫苗有时间发挥作用，不然“白打”）。??????????问题9：正在打针，打的是环磷酰胺？??????答案：每次打了疫苗，请过1个星期后再打环磷酰胺。???????????问题10：正在打针，打的是贝利尤单抗？?????答案：明显降低疫苗效果，但疫苗接种时机不需要调整。边打针边接种疫苗即可。??????后言：注意每个人病情差别较大，涉及药物众多，况且同一种药物还可能有不同的品牌、商品名，恕无法一一列举，望见谅。其他疾病如强直性脊柱炎等，请参考我的其他文章。

敬告：疫情常态化防控期间，为减少患者来回广州的次数，避免反复来医院挂号排队的麻烦、减少门诊患者聚集数量，我通过中山三院互联网医院开展“手机复诊开药”功能。现将有关事项说明如下：一、操作方法：打开手机微信app，关注“中山大学附属第三医院”公众号，依次点击：快速访问（屏幕左下角）→互联网医院→复诊续药→内科→风湿免疫科→选择医生→发起挂号”。每日随时可挂号，待医生空闲时接诊。二、取药方法。既可选择“快递寄药”（顺丰快递到家，邮费到付），也可选择“来医院取药“（即：先手机上开了药，等闲暇时再来取药、避开高峰；药房节假日不休，24小时开放）。三、广州医保报销。手机开药可报销“门慢/门特”。现行额度：系统性红斑狼疮1200元/季度，强直性脊柱炎1200元/季度，类风湿关节炎600元/季度等。广州普通职工医保的定点报销额度：约7000元/年。四、异地医保患者：以往需先在参保地办理“慢性病异地就诊备案”（现在也可以手机网上直接备案，请参考我的相关文章），以说明自己正在“广州市中山大学附属第三医院”就医。登记之后，手机开药可凭“电子发票和清单”，每年度回当地报销。五、找我面诊及加号办法。风湿免疫病多为慢性病，我已借助线上诊疗，尽量让患者少跑医院，减少线下门诊患者聚集数量。如果来面诊时号满，需在“好大夫在线”找我加号：微信搜索并添加“好大夫在线”小程序，搜索“中山三院方霖楷”，预约我的“加班门诊”。

高尿酸血症是一种嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病，与痛风密切相关，增加糖尿病、代谢综合征、血脂异常、慢性肾脏病和脑卒中等疾病的发生。痛风一种由单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，常表现为急性发作性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎、尿酸盐肾病和尿酸性尿路结石等，重者可出现关节残疾和肾功能不全。尿酸升高和痛风的发病率逐年提升，对于这个与饮食有密切相关的疾病，我们该如何通过饮食控制呢？原来国家卫计委早已出台膳食指导文件，帮助我们更好地控制尿酸与疾病。（一）总体原则应基于个体化原则，建立合理的饮食习惯及良好的生活方式，限制高嘌呤动物性食物，控制能量及营养素供能比例，保持健康体重，配合规律降尿酸药物治疗，并定期监测随诊。（二）建议避免的食物： 应避免食用肝脏和肾脏等动物内脏、贝类、牡蛎和龙虾等带甲壳的海产品及浓肉汤和肉汁等。对于急性痛风发作、药物控制不佳或慢性痛风石性关节炎的患者，还应禁用含酒精饮料。（三）建议限制食用的食物：高嘌呤含量的动物性食品，如牛肉、羊肉、猪肉等；鱼类食品；含较多果糖和蔗糖的食品；各种含酒精饮料，尤其是啤酒和蒸馏酒（白酒）。总体饮酒量男性不宜超过2个酒精单位/日，女性不宜超过1个酒精单位/日（1个酒精单位约合14g纯酒精）。1个酒精单位相当于ABV12%的红葡萄酒145mL、ABV3.5%的啤酒497mL或ABV40%的蒸馏酒43mL。（四）建议选择的食物：脱脂或低脂乳类及其制品，每日300 mL。蛋类，鸡蛋每日1个。足量的新鲜蔬菜，每日应达到500g或更多。鼓励摄入谷类食物；充足饮水（包括茶水和咖啡等），每日至少2000 mL。（五）体重管理：超重或肥胖的患者应缓慢减重达到并维持正常体重。（六）饮食习惯：建立良好的饮食习惯。进食要定时定量或少食多餐，不要暴饮暴食或一餐中进食大量肉类。少用刺激性调味料。海产品、肉类及高嘌呤植物性食物煮后弃汤可减少嘌呤量。（七）能量及营养素推荐摄入量摄入能量以达到并维持正常体重为标准。应根据患者性别、年龄、身高、体重和体力活动等估计能量需求。在轻体力活动水平情况下（如坐姿工作），正常体重者每日给予25 kcal/kg～30kcal/kg能量，体重过低者每日给予35kcal/kg能量，超重/肥胖者每日给予20 kcal/kg～25kcal/kg能量；在中体力活动水平情况下（如电工安装），正常体重者每日给予30 kcal/kg～35kcal/kg能量，体重过低者每日给予40kcal/kg能量，超重/肥胖者每日给予30kcal/kg能量；在重体力活动水平情况下（如搬运工），正常体重者每日给予40kcal/kg能量，体重过低者每日给予45 kcal/kg～50kcal/kg能量，超重/肥胖者每日给予35kcal/kg能量。碳水化合物提供的能量占总能量的50%～60%。应限制添加糖摄入。鼓励全谷物食物占全日主食量的30%以上。全天膳食纤维摄入量达到25g～30g。蛋白质的膳食摄入量为1g/kg/d，提供的能量占总能量的10%～20%。食物来源推荐奶制品和蛋类。脂肪提供的能量占全天总能量的20%～30%。合并肥胖或代谢综合征者应严格限制每日脂肪摄入总量占全天总能量不超过25%，且饱和脂肪酸占全天总能量不超过10%。如合并血浆低密度脂蛋白胆固醇升高（≥2.59mmol/L）者，饱和脂肪酸摄入量应小于总能量的7%。反式脂肪酸应小于全天总能量的1%。亚油酸与α-亚麻酸的每日摄入量应分别占全天总能量的5%～8%和1%～2%。单不饱和脂肪酸每日摄入量应占总能量的10%～15%。参考文献：中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 高尿酸血症与痛风患者膳食指导 （2018-2-1实施）