直肠癌放射治疗规范 一、治疗前临床分期检查必要检查: 血常规及肝肾功能; 胸正侧位片; CEA ; 钡灌肠; 直肠镜检查; 病理活检; 腹部 B 超或腹部 CT ; 盆腔 CT :肝、腹腔淋巴结,直肠、盆腔淋巴结。 选择性检查: 直肠内 B 超; 腹部及盆腔 MRI 。 二、术前放疗 1. 术前放疗适应症:(1). 术前临床分期为 T3N0-2M0 ;(2). 肿瘤距肛门 ≤ 6 cm ,外科医生检查后认为不能保留肛门。 2. 治疗方法: 同步放化疗 a. 放射治疗: 全盆腔照射 DT 45-50 Gy ,休息 4-6 周,再手术;如果不能手术,则避开小肠,对残存肿瘤进行继续加量至 DT 66-70 Gy 。 照射技术(详见照射技术):常规 3 野等中心照射 /3D-CRT/IMRT b.同步化疗:常规治疗病人用希罗达 1600mg/m2/d ,分 2 次口服,从放射治疗第 1 日至第 14 日,休息 7 天为一个周期,放射治疗期间用 2 个周期;可以入临床科研组的患者,依各临床计划进行治疗(详见附表一) 三、术后放疗 1. T1-2N0M0 肿瘤局部切部术后放疗适应症: (1).T1N0 肿瘤局部切除术后放疗适应症: 低分化腺癌 切缘不净或近切缘 伴脉管瘤拴 肿瘤 >4 厘米,或侵犯范围 >1/4 肠壁(2). T2N0 肿瘤局部切除术后放射治疗适应症: 是术后放射治疗的绝对适应症 伴有上述不良病理预后因素。 2. Miles 或 Dixon 根治术后放射治疗适应症 肿瘤位于真骨盆内 T3-4N0-2 Any T, N + 3. 治疗方法: (1)同步放化疗 a. 放射治疗: (a)全盆腔照射 DT 45-50 Gy 。 (b)照射技术(详见第 3 页):常规 3 野等中心照射 /3D-CRT/IMRT b. 同步化疗:常规治疗病人用希罗达 1600mg/m2/d ,分 2 次口服,从放射治疗第 1 日至第 14 日,休息 7 天为一个周期,放射治疗期间用 2 个周期;可以入临床科研组的患者,依各临床计划进行治疗(详见附表一) 4 .局部晚期( T4NanyM0 )直肠癌的放射治疗 适应症: (1). 局部晚期直肠癌 T4N0-2M0 。 (2). 局部晚期直肠癌 T4N0-2M0 ,合并肠梗阻时,先行肠梗阻解除术。 治疗方法: 同步放化疗 放射治疗: 全盆腔照射 DT 45-50 Gy 后如果不能手术,则避开小肠,对残存肿瘤进行继续加量至 DT 66-70 Gy 。 照射技术(详见照射技术):常规 3 野等中心照射 /3D-CRT/IMRT 同步化疗:常规治疗病人用希罗达 1600mg/m2/d ,分 2 次口服,从放射治疗第 1 日至第 14 日,休息 7 天为一个周期,放射治疗期间用 2 个周期;可以入临床科研组的患者,依各临床计划进行治疗(详见第 5 页) 四、放射治疗技术 照射剂量:根治术后照射剂量为 50Gy/25 次 /5 周。 照射方法: 采用常规三野等中心照射或适形 / 调强照射 a. 普通三野等中心照射: 定位方法:定位前经肛门注入约 20-50ml 钡剂( Dixon 手术患者),或在原肛门处、现会阴疤痕处放置金属标记。俯卧位,垫有孔塑料泡沫板;一后两侧野照射,剂量比为 2:1:1 ,侧野用 30 度楔形板。 照射范围:包括瘤床、骶前软组织、髂内血管周围淋巴引流区和会阴手术疤痕。上界 L5 锥体下缘,下界为闭孔下缘( Dixon 手术)或会阴疤痕放置金属标记处( Mile's 手术),外界真骨盆外放 1 厘米。两侧野后界包括骶骨外侧皮质,前界在造影剂显示直肠前壁前 2-3 厘米( Dixon 手术),或根据术后盆腔 CT 片,包括膀胱后 1/3 处( Mile's 手术)。 b. 适形 / 调强适形照射: 预备: 口服泛影葡胺 20ml+1500~2000ml 水,每次 400~600ml 。定位时垫有孔泡沫板,俯卧位,在体表大致确定中心,以层厚 0.5 cm 进行扫描,采集约 50~80 张 CT 图像。要求进行 CT 增强扫描,但如果患者对造影剂过敏或高龄、有合并症时,可以不作增强 靶区的定义及勾画: 临床靶区( CTV ):包括瘤床、骶前软组织、骶 3 上缘以上的髂外血管和部分髂总血管、骶 3 上缘以下的髂内血管周围淋巴引流区和会阴手术疤痕 (Mile's 手术 ) 。具体范围:上界 L5 锥体下缘,下界为闭孔下缘( Dixon 手术)或会阴疤痕( Mile's 手术)。侧界为真骨盆内缘,前界包括充盈膀胱后壁 1/4~1/3 ,后界包括骶骨皮质一半(骶 3 上缘以上)和骶骨皮质后缘(骶 3 上缘以下) 计划靶区( PTV ):在 CTV 的范围上扩大 1.0cm 。 正常组织和器官的勾画:包括双侧股骨头、膀胱、照射范围内的小肠(需勾画到 PTV 最上层的上两层)和睾丸。五、 毒副作用的评价 通过 CTCAE v3.0 评价同步放化疗中出现的毒副作用,主要有以下几方面: 血常规; 胃肠道毒副作用:如腹泻、恶心、大便失禁等; 其它:如神经毒性反应等。六、 随诊 体格检查、大便隐血、血常规、血液生化:每三月一次至 2 年,然后,每 6 月一次至 5 年。 CEA :治疗前 CEA 阳性病人,每 6 个月至 2 年,然后,每年一次至 5 年。 胸片:每 12 个月一次至 5 年;如果肝或腹腔转移切除术后,每 6 月一次至 5 年;肺转移切除术后,每 3 个月一次至 5 年。 腹部 CT :每 6 个月至 2 年,然后,每年一次至 5 年。 胸部 CT :肺转移切除术后每 6 个月一次至 2 年。 结肠镜检查:每年一次至 5 年。附表一:药物常见毒性反应( CTC 3.0 )(部分)毒 性 1级 2级 3级 4级 5级 1 血液学 血红蛋白 G/L 白细胞 (10 9 /L) 血小板 (10 9 /L) 粒细胞 (10 9 /L) < 正常值 -10.0 < 正常值 -3.0 < 正常值 -75 < 正常值 -1.5 <10.0-8.0 <3.0-2.0 <75-50 <1.5-1.0 <8.0-6.5 <2.0-1.0- <50-25 <1.0-0.5 <6.5 <1.0 <25 <0.5 死亡 死亡 死亡 死亡 感染--存在威胁生命恶心 食欲下降但能进食 进食减少但体重无明显下降或脱水。暂时输液 <24 小时 摄入量明显减少,需输液、鼻饲 威胁生命 死亡 呕吐 (vomiting) 治疗期间 24 小时呕吐 1 次 治疗期间 24 小时呕吐 2-5 次 治疗期间 24 小时呕吐 3 6 次; 或需输液 需胃肠外营养; 或顽故性呕吐、衰竭 死亡 食欲不振 食欲下降但不影响正常进食 食量下降,但体重无明显下降 体重明显下降,需输液或鼻饲 出现危及生命的并发症 死亡 腹泻 (未行结肠造瘘) (diarrhea) 在基准每天大便次数上增加 <4 次。 每天大便增加 4-6 次;伴夜间大便;需输液,时间 <24 小时; 每天大便增加 3 7 次; 或失禁;或需胃肠外支持纠正脱水(输液时间 >24 小时;需住院治疗; 出现危及生命的并发症或循环衰竭 死亡 腹泻 (结肠造瘘) 假肛排泄物轻度增加,稀稠、水样。 假肛排泄物中度增加,水样便,但未影响日常活动。 稀稠、水样排泄物显著增加,已影响到日常活动。 出现危及生命的并发症或循环衰竭 死亡 腹痛(绞痄性) 轻度疼痛,未影响功能活动 中度疼痛,影响功能活动但未影响日常生活 严重疼痛,严重影响了日常生活 机能障碍 死亡 肠炎 无症状性、仅有影像学表现 腹痛,伴粘液或血便 腹痛,伴发热,大便习惯改变伴肠梗阻,有腹膜刺激征 危及生命的并发症(如穿孔、出血、坏死),有手术指征 死亡 胃炎 (stomatitis) 无痛性溃疡、红斑; 或轻度疼痛但无病变 出现症状,影响胃的功能;需输液但 <24 小时 症状明显加重,严重影响胃功能,输液时间 >24 小时 出现危及生命并发症,需行胃切除术 死亡 手足综合症 轻度皮肤改变、麻木、无痛性水肿,不影响日常生活 明显皮肤改变(水肿、脱皮、出血)、出现疼痛,影响日常生活 溃疡性皮炎,严重疼痛影响功能 ---- ---- 神经毒性——感觉 轻微感觉异常 ( 包括麻刺感 ) ,深部腱反射缺失 中度客观性感觉缺失或感觉异常 ( 包括麻刺感 ) 重度客观性感觉缺失或感觉异常,影响日常生活 持久性感觉缺失,影响功能 死亡 神经毒性——运动 自觉无力;无客观发现 中度自觉无力,无重要的功能损害 自觉无力伴功能损害 瘫痪 死亡 放射性皮炎 * 轻微的红斑,轻度皮肤干性反应 散在的红斑,因皮肤皱褶而导致的皮肤湿性反应或中等度水肿 融合的、湿性皮肤反应,直径 3 2.0 厘米 皮肤溃疡、坏死或出血 死亡 发热——无感染存在 38.0-39.0 o C 39.1-40.0 o C >40.0 o C 小于 24 小时 >40.0 o C 超过 24 小时; 或发热伴低血压 死亡 体重增加或丧失 5.0-<10% 10-<20% 3 20% -- -- 胆红素 (bilirubin) >ULN-1.5xULN 1.5-3.0xULN 3.0-10xULN >10.0xULN ---- 转氨酶 SGOP/SGPT £ 2.5xN 2.6-5.0xN 5.1-20.0xN >20.0N ---- AKP £ 2.5xN 2.6-5.0xN 5.1-20.0xN >20.0N Cr >ULN-1.5xULN 1.5-3.0xULN 3.0-6.0xULN >6.0xULN 死亡 * : RTOG 急性放射反应评价标准 ULN- 正常值上限; LLN- 正常值下限; N- 正常值; WNL- 正常值范围;附表二: Karnofsky 评分标准 100 无主诉、无明显疾病症状。 90 以进行正常活动,有轻微的疾病症状。 80 常活动有一定障碍,有一些疾病的症状。 70 生活可以自理,但不能进行正常活动或体力工作。 60 有时需要帮助,但基本能够生活自理。 50 需要很多的帮助,并时常需要医护治疗。 40 生活不能自理,需要专门的照顾和看护。 30 严重丧失生活自理能力,需住院治疗,但暂时无死亡危险。 20 病重,必需住院治疗并需要有效的治疗。 10 濒死的、病危。 0死亡。 附表三:直肠癌的临床分期( UICC/AJCC , 2002 ) 原发灶( T )Tx 不能发现原发肿瘤T0 无原发肿瘤 Tis 原位癌:肿瘤侵犯粘膜层或粘膜固有层 T1 肿瘤侵犯粘膜下层 T2 肿瘤侵犯肌层 T3 肿瘤侵透肌层,侵到浆膜层或纤维层或直肠周围组织 T4 肿瘤固定或直接侵犯周围器官或结构和 / 或穿透脏层浆膜 区域淋巴结( N )x 不能发现区域淋巴结 N0 无区域淋巴结 N1 1-3 个结肠或直肠周围淋巴结转移 N2 ≥ 4 个结肠或直肠周围淋巴结转移 远地转移( M )Mx 不能发现远地转移 M0 无远地转移 M1 远地转移 临床分组( TNM ) 分期 T N M 0 Tis N0 M0 I T1-2 N0 M0 IIA T3 N0 M0 IIB T4 N0 M0 IIIA T1-2 N1 M0 IIIB T3-4 N1 M0 IIIC T1-4 N2 M0 IV T1-4 N0-2 M1 注:肉眼显示肿瘤与周围脏器和 / 或组织粘连, T 分期应为 T4 ;若显微镜下显示粘连,则分为 pT3 。
1. 低度危险的定义 患者术后淋巴结阴性,并同时具有以下特征:pT≤2cm、病理分级1级、未侵犯肿瘤周边血管、HER-2(-)、年龄≥35岁。化疗方案可以选择CMF×6或AC/EC×4-6个周期。 2. 中度危险的定义 ①腋窝淋巴结阴性,并至少具备以下特征的一项:pT>2cm、病理分级为2-3级、有肿瘤周边血管侵犯、HER-2基因过表达或扩增、年龄<35岁。②腋窝淋巴结转移1-3和HER-2(-)。化疗方案可选用的方案有FAC/FEC×6。 3. 高度危险的定义:①腋窝淋巴结转移1-3和HER-2(+);②腋窝淋巴结转移≥4。化疗方案可选用的有:AC→T,FEC×3→T×3,TAC×6,也可用密集化疗。
肺癌的外科治疗肺癌的治疗方法中除Ⅲb及Ⅳ期外应以手术治疗或争取手术治疗为主,依据不同期别和病理组织类型酌加放射治疗、化学治疗和免疫治疗的综合治疗。 (一)手术指征具有下列条件者一般可作外科手术治疗: 1.无远处转移者,包括实质脏器如肝、脑、肾上腺、骨骼、胸腔外淋巴结等; 2.癌组织未向胸内邻近脏器或组织侵犯扩散者,如主动脉、上腔静脉、食管和癌性胸液等; 3.无严重心肺功能低下或近期内心绞痛发作者; 4.无重症肝肾疾患及严重糖尿病者。 具有以下条件者一般应该慎作手术或需作进一步检查治疗:(1)年迈体衰心肺功能欠佳者; (2)小细胞肺癌除I期外宜先行化疗或放疗,而后再确定能否手术治疗; (3)x线所见除原发灶外纵隔亦有几处可疑转移者。 目前,学术界对于肺癌外科手术治疗的指证有所放宽,对于一些侵犯到胸内大血管以及远处孤立转移的患者,只要身体条件许可,有学者也认为可以手术,并进行了相关的探索和研究。 (二)剖胸探查术指征凡无手术禁忌,明确诊断为肺癌或高度怀疑为肺癌者可根据具体情况选择术式,若术中发现病变已超出可切除的范围但原发癌仍可切除者宜切除原发灶,这称为减量手术,但原则上不作全肺切除以便术后辅助其他治疗。 (三)再发或复发性肺癌的外科治疗1.手术固然能切除癌肿,但还有残癌、或区域淋巴结转移、或血管中癌栓存在等,复发转移几率非常高。多原发性肺癌的处理:凡诊断为多原发性肺癌者其处理原则按第二个原发灶处理。 2.复发性肺癌的处理:所谓复发性肺癌是指原手术疤痕范围内发生的癌灶或是与原发灶相关的胸内癌灶复发,称为复发性肺癌。其处理原则应根据病人的心肺功能和能否切除来决定手术范围。
目前我科胃肠道肿瘤常用化疗方案为FOLFOX方案,有下面2种不同的给药方法: 1、mFOLFOX6方案给药时间安排:奥沙利铂:静脉滴注2小时,第1天;四氢叶酸:静脉滴注2小时,第1天; 5-Fu :持续静脉输注44-46小时患者术后3-4周门诊复查评估病情后可行第一次化疗,若无特殊明显不适,此后按此方案规律化疗。建议每2周重复1次,共化疗12次。 2、FOLFOX方案给药时间安排: 奥沙利铂:静脉滴注2小时,第1天; 四氢叶酸:静脉滴注2小时,第1~5天; 5-Fu :静脉滴注2小时,第1~5天;患者术后3~4周门诊复查评估病情后可行第一次化疗,若无特殊明显不适,此后按此方案规律化疗。建议每4周重复1次,共化疗6次。 3、住出院程序: 患者以上一次化疗开始日期为准,向后推移2或4周,即为初步估计的下次化疗开始日期。在此日期之前4天,复查血常规,预约住院。病房医师会尽量为您按时安排入院化疗。入院后当天,患者应空腹办理住院手续。入院后再次复查血常规及肝肾功能,若结果均正常,于住院当天下午可行化疗治疗。化疗第1天应严格遵守住院观察原则,不得请假回家。化疗第1天静脉治疗结束后,将给患者化疗药物持续44-46小时泵入,待5-Fu药液完全泵完后,应复查血常规及肝肾功能,根据结果进一步处理。选择FOLFOX4方案,需要住院5天,第5天点滴结束后复查血常规及肝肾功能,若结果均正常,于当日或第2天出院。若患者入院当天血液检查结果明显异常,如白细胞明显下降或转氨酶升高,则需要行升白治疗或保肝治疗。待治疗后复查白细胞和肝功能,结果回报正常后,方开始本次化疗。4、 院外注意事项:由于奥沙利铂报告的不良反应多有骨髓抑制、消化道反应、神经毒性反应,5-Fu不良反应多为消化道反应,故患者化疗间期在院外应密切关注病情变化,如有异常,及时就医。1) 骨髓抑制:患者化疗间期时应密切关注白细胞波动情况。建议患者出院后每隔3~4日复查血常规,若发现白细胞低于4.0X109/L,或中性粒细胞低于1.5X109/L,予升白治疗。 2) 胃肠道反应:患者化疗期间可能出现恶心、呕吐等胃肠道反应,因此化疗间期见议患者饮食规律、清淡,以防恶心、呕吐等不适症状。若出现严重呕吐应及时就诊予补液治疗。 3) 神经毒性反应:主要表现为肢体末端感觉障碍或/和感觉异常。伴或不伴有痛性痉挛,通常此症状遇冷会激发。据报,奥沙利铂所致的神经毒性发生率达85-95%。治疗间歇期,症状通常会减轻,但随着治疗周期的增加,症状也会逐渐加重。若症状严重,且持续时间较长,应在下一次化疗时报告医师。医师会根据患者具体情况,决定减量或暂停使用奥沙利铂。
临床研究证据和证据类型 早期乳腺癌保留乳房治疗证据 早期乳腺癌保留乳房治疗(保乳手术后放疗)和根治术(或改良根治术)疗效相同,生存率和远处转移率无差别,合适的病人应争取做保留乳房治疗( I 类证据)。 对大部分早期乳腺癌,腋窝淋巴结第 I 和第 II 水平清扫是标准治疗( II 类证据)。 局部肿瘤完全切除术后的放射治疗显著降低局部复发率,并减少进一步乳腺切除的可能性。既使在有选择的病人,术后放疗也不能省略( I 类证据)。 乳腺导管内癌保留乳房手术后的放射治疗显著减少局部复发( I 类证据)。 术后辅助治疗证据 乳腺癌根治术后高危病人的术后放疗能显著减少局部区域复发率,并提高长期生存率( I 类证据)。 年龄少于 50 岁的女性乳腺癌病人,卵巢切除能减少复发率和死亡率( I 类证据)。 年龄少于 70 岁的病人,联合化疗能减少复发率和死亡率( I 类证据)。 4-6 个月的联合化疗疗效优于少于 4 个月的化疗, 4-6 个月化疗和 8 个月的化疗疗效相同,但后者毒副作用增加( I 类证据)。 含阿霉素的联合化疗方案优于 CMF 方案,提高了总生存率和无病生存率,但脱发、心脏毒性和发热性中性粒细胞减少症危险性增高( I 类证据)。 高剂量化疗仅限于临床研究,而非常规治疗方法( II 类证据)。 不论年龄、原发肿瘤大小、腋窝淋巴结状况和绝经状况,三苯氧胺能显著提高雌激素受体阳性病人的总生存率和无病生存率( I 类证据)。 三苯氧胺降低对侧乳腺癌的发生率( I 类证据)。 三苯氧胺的潜在毒副作用包括子宫内膜癌、肺栓塞、深部静脉血栓形成和阴道干燥等,和其治疗增益比较,三苯氧胺的毒副作用微不足道( II 类证据)。 化疗合并三苯氧胺和单纯三苯氧胺或单纯化疗比较,提高无病生存率( I 类证据)。 没有证据证明,密切随诊能改善生存或提高生存质量( II 类证据)。早期乳腺癌保留乳房手术后的放射治疗一、 手术适应症 单发病灶或局灶性显微钙化灶 病变 ≤ 3cm 乳腺足够大,行肿瘤切除术后乳腺外型无明显改变 病 变位于乳晕区以外的部位 临床上腋窝无肿大淋巴结或有小而活动淋巴结 无胶原性血管性疾病或胸壁 / 乳腺照射病史 病人自愿二、治疗方法 ( 一 ) 外科A. 原发灶处理肿瘤广泛切除(包括周围 1 - 2 cm 正常乳腺组织)。术中对切缘作冰冻切片检查,如有肿瘤残留应再作扩大切除。在原发肿瘤周围作金属标志,供术后放疗定位用。B. 腋窝淋巴结处理 作Ⅰ、Ⅱ水平解剖 对临床 No病人可作前哨淋巴结检查( 二 ) 放射治疗1. 手术切口愈合后 6 周内开始放疗,术后放疗可考虑做常规放疗或调强适形放疗。2. 照射部位选择 腋窝未作解剖或前哨淋巴阳性而未做腋窝淋巴结清扫者,需照射乳腺 / 胸壁、同侧腋窝、同侧锁骨上和腋顶。 腋窝作解剖者,如果腋窝淋巴结阴性或腋窝淋巴结转移 1-3 个且腋窝清扫彻底,不必做淋巴引流区的照射 , 只照射乳腺 / 胸壁;腋窝淋巴结转移 3 4 个,需照射乳腺 / 胸壁、同侧锁骨上和腋顶。3. 照射野设计(1) 乳腺 / 胸壁野:采用内切野和外切野照射全乳腺。照射野上界:锁骨头下缘,即第一肋骨下缘。上界即锁骨上 / 腋顶野或锁骨上和腋窝联合野下界。下界:乳腺皮肤皱折下 2 cm.内界:体中线外界:腋中线或腋后线照射剂量: 6 MV-X 线,全乳 DT 50 Gy/5 周 /25 次,不加填充物或组织补偿物 , 然后原发灶补量。原发灶补量:乳腺导管内癌不作原发灶补量。在模拟机下根据术中银夹标记定位或手术疤痕周围外放 2-3 cm ,用合适能量的电子线补量, DT 16 Gy/1.5 周 /8 次。或应用后装组织间插植补量 , DT 7 Gy/ 次 , 共两次。(2) 锁骨上 / 腋顶野:照射野上界:环甲膜水平。下界:与乳腺 / 胸壁野上界相接,即第一肋骨下缘水平。内界:体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。外界:肱骨头内缘。照射剂量: DT 50 Gy/5 周 /25 次,应用电子线和 X 线混合线照射以减少肺尖的照射剂量。 最好与乳腺切线野半野衔接。4. 调强适形放疗目的: 乳腺内照射剂量梯度小,剂量分布均匀,提高美容效果; 降低正常组织如肺、心血管和对侧乳腺的照射剂量,降低近期和远期毒副作用。方法:采用正向调强野中野的治疗计划(仍采用内切野和外切野)。年轻、乳腺大的病人可能受益大。注意 CT 扫描前要用铅丝标记全乳腺和手术疤痕,以辅助 CT 确定全乳腺照射和瘤床补量的靶区。三 、 疗效与并发症的观察 应重视美容效果的观察与记录1. 双乳及双上肢彩色照片:放疗前和结束时各一次,随访时每半年一次。2. 病程记录及随访记录中应详细描写乳腺的外形、皮肤改变、手感柔软程度等。3. 双上肢臂围测量:测量参考点在尺骨鹰嘴上下各 15cm 处之臂围周径。放疗前、疗毕时各测量一次,随诊时每半年一次。4. 双乳 X 线平片及乳腺及区域淋巴结区 B 超:放疗前及疗毕时各一次,随诊时,每半年一次。四 、 原发肿瘤 >3cm 者,如病人有保留乳房要求时,可先做术前化疗,待肿瘤缩小,适合作保留乳房手术时再作(具体方案另定)。乳腺癌根治术或改良根治术后放疗 一、 适应证对术后全身治疗包括化疗或 / 和内分泌治疗者 , 具有下列高危因素之一 , 需考虑术后放疗 :(1). 原发肿瘤最大直径 > 5 cm(2). 腋窝淋巴结转移 ≥ 4个(3). 腋窝淋巴结检出总数 ≤ 10 个 , 且腋窝淋巴结转移 1-3 个 .二、 术后放疗照射部位及剂量 1. 锁骨上 / 腋顶野照射野上界:环甲膜水平。下界:与乳腺 / 胸壁野上界相接,即第一肋骨下缘水平。内界:体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。外界:肱骨头内缘。照射剂量: DT 50 Gy/5 周 /25 次,应用电子线和 X 线混合线照射以减少肺尖的照射剂量。2. 胸壁野照射野上界:锁骨头下缘,即第一肋骨下缘。上界即锁骨上 / 腋顶野或锁骨上和腋窝联合野下界。下界:乳腺皮肤皱折下 2 cm.内界:体中线外界:腋中线或腋后线照射剂量: 应用电子线照射,全胸壁 DT 50 Gy/5 周 /25 次。3. 腋窝照射对未作腋窝淋巴结清扫,或腋窝淋巴结清扫不彻底,或腋窝淋巴结清扫显示有明显淋巴结外肿瘤侵犯的病人可作腋窝放疗。模拟机下设锁骨上腋窝联合野(与胸壁野衔接),锁骨上腋窝联合野的剂量按皮下 3cm 计算,腋窝剂量由腋后野补足 DT 50 Gy 。(1) 锁骨上和腋窝联合野照射野靶区 : 包全锁骨上和腋窝区,与乳腺 / 胸壁野相接。照射剂量: 6 MV-X 线,锁骨上区 DT 50 Gy/5 周 /25 次。锁骨上区肿瘤深度以皮下 3 cm 计算。腋窝深度根据实际测量计算,欠缺的剂量采用腋后野补量至 DT 50 Gy 。(2) 腋后野:照射野靶区 :上界:锁骨下缘。下界:腋窝下界。内界:胸廓内侧缘。外界:肱骨内缘。照射剂量: 6 MV-X 线,补量至 DT 50 Gy/5 周 /25 次。 常规应用 B 超测定胸壁厚度 , 并根据胸壁厚度调整填充物 ( 组织补偿物 ) 的厚度 , 并决定所选用电子线的能量 , 减少对肺组织和心脏大血管的照射剂量 , 尽量避免产生放射性肺损伤 .乳腺癌新辅助化疗加根治术或改良根治术后放疗 放疗指征暂同未做新辅助化疗者。乳腺癌根治术或改良根治术后局部区域复发的放疗 乳腺癌根治术或改良根治术后出现胸壁、锁上或腋窝淋巴结复发,如果可能,首先手术切除肿瘤,然后放疗。如果手术无法切除,应先予化疗,再考虑手术,然后放疗。既往未做过放疗的病人,治疗范围应包括全部胸壁、锁上或腋窝淋巴结区域。如腋窝或内乳淋巴结无复发,无需照射腋窝和内乳区。放疗剂量为预防部位 DT 50 Gy/5 周 /25 次,复发部位缩野补量至 DT 60-66 Gy/6-6.5 周 /30-33 次。 既往做过放疗的病人,必要时予小野局部照射。附表 1. 保留乳房手术后美容效果评价标准 Ⅰ、很好:病侧乳腺外形与对侧相同;Ⅱ、好:病侧乳腺与对侧稍有不同,差异不明显;Ⅲ、一般:与对侧有明显不同,但无严重畸形;Ⅳ、差:病侧乳腺有严重畸形。附表 2: 放射肿瘤协作组 (RTOG) 急性放射损伤分级标准器官组织0 级1 级2 级3 级4 级皮肤无变化滤泡样暗色红斑 /脱发/干性脱发/出汗减少触痛性或鲜色红斑,片状湿性脱皮/中度水肿皮肤皱折以外部位融合湿性脱皮溃疡,出血,坏死肺无变化轻度干咳或劳累时呼吸困难持续咳嗽需麻醉性止咳/稍活动即呼吸困难重度咳嗽,对麻醉性止咳药无效,或休息时呼吸困难/临床或影像有急性放射性 肺炎证据/间断吸氧 或需类固醇治疗严重呼吸功能不 全/持续吸氧或辅 助通气治疗心脏无变化无症状但有客观 的心电图变化证据; 或心包异常, 无其它心脏病的 证据有症状,伴心电图改变和影像学充血性心力衰竭的表现,或心包疾病无需特殊治疗充血性心力衰竭 ,心绞痛,心包疾病,对治疗有效充血性心力衰竭,心绞痛,心包疾病,心律失常,对非手术治疗无效血液学白细胞 (X1000)≥ 4.03.0-< 4.02.0-< 3.01.0-< 2.0< 1.0血小板 (X1000)> 10075-< 10050-< 7525-< 50< 25或自发性出血中性粒细胞 (X1000)≥ 1.91.5- < 1.91.0-< 1.50.5-< 1.0< 0.5或败血症血红蛋白 (GM%)> 1111-9.5< 9.5-7.5< 7.5-5.0--附表 3: 放射肿瘤协作组 (RTOG) 晚期放射损伤分级标准器官组织0级1级2级3级4级皮肤无变化轻度萎缩,色素沉着,些许脱发片状萎缩,中度毛细,血管扩张,全脱发中度纤维化 , 但无症状;轻度野挛缩 <10% 线性减少明显萎缩,显著毛细血管扩张重度硬化和皮下坏死组织和减少; 野挛缩>10% 线性单位溃疡皮下组织无变化轻度硬化/纤维化 和皮下脂肪减少肺无变化无症状或轻微症 状(干咳);轻微影像学表现中度症状的纤维化 或肺炎(重度咳嗽)低热,影像学片样改变重度症状的纤维化或肺炎,影像学致密性改变严重呼吸功能不 全/持续吸氧或辅 助通气心脏无变化无症状或轻微症 状;一过性T波改变;窦性心动过速>110( 静息时)轻微劳累时心绞痛轻度心包炎;心脏大小正常;持续不正常T波和ST改变,QRS低严重心绞痛;心包积液;缩窄性心包炎;中度心力衰竭;心脏扩大;心电图正常心包填塞/严重 心力衰竭/中度 缩窄型心包炎骨无变化无症状,无生长停 滞;骨密度降低中度疼痛或触痛 ;生长停滞;不规则骨硬化重度疼痛或触痛 骨生长完全停滞;致密骨硬化坏死自发性骨折