北京友谊医院急诊科科普号

近期有一个50岁女性，胸闷胸痛3小时来诊，心电图演变符合前壁心梗表现。大家就感到i叫奇怪，一般来说女性有雌激素保护，绝经前很少出现冠心病，当然具有“三高”病史，吸烟等危险因素除外。女性一般在绝经后冠心病发病率逐渐上升，5年以后和男性差别不大。这个患者还没有完全绝经。 但是不管如何，心电图已经提示急性ST段抬高型心梗，有急诊PCI指征，很快做了冠脉造影，发现血管通畅，心尖部膨隆，活动差。结果考虑“章鱼篓综合征”。之所以这么叫，是因为这个病最初是被日本医生发现的，因为发病时心脏形态很像日本渔民捕鱼的章鱼篓，所以起了这么个名字。 这个综合症和应激有关系，这个患者就是因为发病前和孩子吵架，引起突发胸闷，还好是和孩子吵架。 它的发病不是因为血管阻塞，可能是因为情绪激动的时候，神经释放了更多的儿茶酚胺所致。所谓的悲痛欲绝，心碎是有科学依据的啊。所以它有很多名字，“应激性心肌病”，“心碎综合征”等等。不过这个病多数是一过性的，预后比较良好。老美喜欢搞事情，前两年川普在台上被弹劾的时候，有个老爷子突发心脏病，其实也是应激性心肌病，但是就给起名字叫作“川普综合征”，“弹劾综合征”，搞得川普很没面子。 虽然我们都知道大悲大喜不好，但是人都是有七情六欲的，很难做到“不以物喜、不以己悲”，宠辱不惊，除非是圣人。

患者是一位36岁的小伙子，平素身体健康，没有高血压、糖尿病等慢性病。不吸烟不喝酒，没有不良嗜好，有跑步等锻炼的好习惯，这个年龄没有肥胖，身体管理很不错。按理说这正是年富力强、建功立业的好时光。但因为这次的突发事件在鬼门关走了一圈，真的，一点都不夸张。小伙子前天夜跑期间突然出现胸闷、心悸，赶紧停下来休息，十多分钟后明显好转，就回家了。到家后洗澡过程中再次出现心悸，而且伴有反复呕吐，急忙让家人开车送来我们医院急诊。急诊测血压75/40mmHg，心率180-220次/分钟，马上进入重症监护室，行心电图检查如下：作为对比大家看一份大致正常的心电图：相信即使不是学医的，也能感受到强烈的对比，正常的心电图看着还蛮清爽的，心率大约60-100次/分，也很规律，上面这份心电图看起来就眼晕，心率大约200次/分，其实也挺规律的。但是这是一份室性心动过速的心电图，就是我们平时说的室速，是导致晕厥或者猝死的常见心律失常，被称为恶性心律失常。心律失常健康人也很容易出现，比如偶发室早（室性早搏），房早（房性早搏），右束支传导阻滞等，这些有可能体检心电图的时候就可能碰到，但是一般不需要处理。还有一部分心律失常，比如房颤（下图），频发早搏，室上速等，虽然也有一部分很严重，但是大多数可以用药物控制，或者做射频消融，一般不致命。像室速、预激综合征、病窦综合征、brugada综合征、窦停、III°传导阻滞等发生晕厥或者猝死的风险非常高。房颤，不过这个病人可能有高危血管病变患者来到急诊以后，有两种可选的治疗方式，一是使用药物转复，比如胺碘酮，但是患者血压低，有一定的风险；二是选择直流同步电复律（没错，就是电视上看到的抢救用的电击），电复律其实还是挺安全的，但是不到危急时刻病人不容易接受，清醒的人容易产生心理阴影。而且对于室速，有时候机器不能识别，同步电复律可能不放电，就需要非同步电除颤，就有一定的风险。这里解释一下同步电复律和非同步电除颤有什么区别，一般对于房颤、室速、室上速等快速性心律失常，因为还有节律，选择心脏不应期放电，更安全，但是对于室颤、室扑、某些室速，机器不能识别R波，所以都用非同步电除颤。这个患者来的时候血压低，就是有血流动力学不稳定，理论上可以直接同步电复律，但是患者当时不同意，而且经过补充电解质补液高压很快恢复到85-90mmHg，理论上可以耐受药物，给予胺碘酮150mg缓慢静推，大约20分钟后转复为窦性心律。化验出来以后都问题不大。TNI轻度升高一点血糖轻度升高，可能和应激有关系稍微有点碱中毒血常规正常患者目前心率恢复正常，下一步该怎么办？这个小伙子有很高的猝死风险，因此下一步一是需要安装ICD(植入式心脏复律除颤器)，它具有支持性起搏、抗心动过速起搏、低能量电转复（复律）、高能量电除颤等几大作用。前段时间在欧洲杯丹麦队的首场比赛中，埃里克森因为心脏骤停倒地，后来就安装了ICD，以应对今后有可能再度发生的心脏问题。当然还需要用一些药物来减少复发风险。ICD对应的AED（体外自动除颤器）大家可能更熟悉，好多公共场所现在都备有AED，如果有突发猝死的患者，大家一定大胆的用，这东西也叫作傻瓜除颤器，按语音提示做就行。接下来还要找一下患者发生室速的原因，看看能不能祛除。常见的发生心源性猝死的原因有三大类：心血管阻塞（急性心肌梗死），心肌病变（爆发性心肌炎、心肌病），致死性心律失常。当然前面两种病变也往往是恶性心律失常的原因，还有各种遗传性离子通道病也是常见的恶性心律失常原因，这也是猝死容易有家族史的原因。比如brugada综合征，引起的猝死占所有猝死人群的4-12%。打个比方这个就相当于一间房子的管路问题、墙壁问题、电路问题。对于他恢复后的心电图表现，不考虑血管问题，所以下一步主要是查心脏彩超、心肌核磁、电生理检查等。等他的所有检查都出来以后咱们看看能不能明确诊断。现在的医疗技术确实很发达了，ICD可以预防猝死，现在还有植入性holter，可以把动态心电图放在体内长期监测心电变化，便于找到心源性因素引起的不明原因晕厥，不像咱们做的普通holter，只能监测24小时，往往发现不了潜在的心律失常。随着科技的进步，以后智能可穿戴设备估计也能做到，只要足够小、足够方便，就可以在体表长期监测心电活动。

首先这个问题还真不容易说清楚，其次这个问题确实很常见，所以我今天尝试解释一下，希望能有所帮助。 因为冠心病是器质性疾病，而且像心绞痛、急性心梗确实有生命危险，所以只要是出现了胸闷、胸痛症状，优先要排除冠心病可能。如果排除了或者说基本排除了冠心病才会考虑是不是肋间神经痛，肋间神经痛属于功能性疾病，至少不要命，可以慢慢调整，或者先从心理上放松。 主要说一下怎么排除冠心病，如果是突发的胸痛，或者反复胸痛，心电图有动态改变，诊断冠心病就很容易。不容易诊断的主要是虽然有反复胸痛，但是心电图、心脏彩超完全正常，没有变化，这个时候才需要我们仔细分析到底是什么问题。 第一要看症状典不典型，如果是比较剧烈的阵发性疼痛，压榨性疼痛，伴有心悸、大汗、濒死感等，就有冠心病的可能。但是一些焦虑患者也完全可以出现这些症状，所以单纯靠症状区分肯定不行。第二个就要看有没有危险因素，比如性别、年龄、吸烟、三高、肥胖等。一般男性30岁以上就有冠心病可能，如果再有吸烟、糖尿病等危险因素，排除冠心病就要谨慎。如果是女性一般绝经之前很少会出现冠心病，因为雌激素对血管有保护作用，但是如果有比较严重的三高病史，也是可以出现冠心病的。 一般来说肋间神经痛，包括心脏神经症都会有这么几个特点，比如没有危险因素。病史很长，疼痛隐痛为主，很多人有一点焦虑等等。如果有这些特点，常规检查又没有问题，就考虑神经痛可能性比较大。 除了常规检查，比如心电图、心肌酶、心脏彩超等，对于不能完全排除的，可以考虑行动态心电图、平板实验、冠脉CTA或者冠脉造影检查，如果有必要还需要做心肌核素显像、心脏核磁等排除微循环病变。但是一旦检查都是阴性，就不要再过度焦虑，这个不像是心电图，可以反复检查，既便宜方便，又无创，后面的检查相对价格高，有的还是侵入性检查。 如果能大致排除冠心病，可以先用点外敷止痛药，营养神经药物，或者抗焦虑药物看看效果。总之胸痛的区分，对于典型病例很容易，对于不典型病例确实有难度，而且每个人可能还不一样，需要个体化制定排除方案。 一般来说病史很长，年轻女性，更年期，明显焦虑状态等特征，检查没有问题，就要考虑神经痛可能。

我记得之前就说过，对于胸痛的患者复查心电图，动态观察心电图变化非常重要，尤其是对于持续有胸痛症状的，或者对心电图有疑惑把握不准的，过一刻钟复查一次，说不定就有收获。 这是一个57岁男性，胸痛2小时来诊，120上心电图基本正常，到这里差不多相隔1小时复查的心电图，就出现了明显的急性心梗变化，如果偷懒不复查心电图，等化验结果可能就一无所获。在急诊胸痛是很常见的，也是大家警惕性比较高的，大家估计都有自己的处理心得。 心电图是急诊的必备仪器，是急诊医生自己可以掌握的有力武器，不像化验需要等时间，这个随时可做，操作简便，重复性强。不过我们医院急诊病人比较多，经常也会等待一段时间才能看上病，为了不耽误急性心梗，胸痛的病人来了都会安排先给做个心电图，没事的话再排队（急诊心脏神经症也挺常见的，经常打120过来）。 所以无论是患者还是医生，一定不要吝惜或者偷懒，心电图该做就要做，需要重复做就反复复查，利用好这个武器，能减少很多误诊。 上图就是120上的，下图是来了以后做的，变化是瞎眼可见。迅速呼叫心内科收入院，行急诊PCI治疗，效果满意。

我之前就介绍过，我们医院急诊科非常繁忙，每年就诊的患者数量，怎么也得排进全市前五名了。在急诊，发热永远是一个绕不开的话题，既有常见的上呼吸道感染、肺炎、胃肠炎、泌感等，也有胆囊炎、阑尾炎、肿瘤等，当然还有不明原因发热（FUO）。 今天的这个病例是一个71岁的老年女性，发热一天来诊，伴有畏寒、寒战，皮肤黄染，这种情况一般考虑胆道感染。发热、黄疸、右上腹痛是典型的胆道感染三联征（急性梗阻性化脓性胆管炎），虽然这个患者右上腹痛不明显，但是CT提示胆道新发积气，也算是一个胆道感染的证据（她4年前做过胆囊切除）。白细胞和C反应蛋白升高胆红素升高可疑胆道感染，pct升高说明有细菌感染胆管积气增多 因为我们医院留观床位非常紧张，患者又急需抗炎治疗，就转到我们的合作病房抗炎（我目前就负责管理合作病房）。患者转来以后也是按照胆道感染，予碳青霉烯类抗生素抗感染，很快体温和黄疸都开始下降，说明治疗有效，三天后改为左氧氟沙星抗炎，一周左右就可以出院了。 不过患者来了以后仔细询问病史发现存在几个问题：一是患者在这次住院之前1年内出现好几次发热，都是考虑胆道感染，在外院治疗好转出院。患者是5年前做的胆囊切除，术后恢复一直很好，为什么近一年反复出现胆管炎，有没有什么诱因？二是患者一年前因为风心病主动脉重度狭窄伴关闭不全做了主动脉瓣置换术，患者恰恰是术后开始反复出现发热，会不会是并发了感染性心内膜炎？三是患者既往存在类风湿性关节炎，干燥综合征等免疫性疾病病史，发热会不会是自身免疫性疾病复发的表现？ 基于以上考虑：1、根据患者发热、黄疸、CT胆道新发积气，我们还是首先考虑胆道感染，而且应做个核磁胰胆管成像（MRCP）看看有没有泥沙样结石等引起的梗阻，黄疸不明显，但会反复地发生胆道炎症，但是患者年轻时做过骨科手术，身体内有金属异物，没办法做核磁；2、做了心脏彩超没有发现瓣膜赘生物，不过由于心脏瓣膜赘生物往往很小，体外超声容易漏诊，又安排了经食道心脏超声，还是没有发现心内膜炎证据，查阅患者在友谊的病例资料，半年前曾经也复查过一次心脏彩超没有发现问题，暂时排除了心脏问题导致的感染；3、患者自身免疫抗体SSA、SSB阳性诊断干燥综合征明确，不过血常规没有血小板、白细胞降低表现，发热时有畏寒寒战，抗生素有效等，考虑不是免疫性疾病引起的发热，但是免疫低下应该是感染反复发作，不容易彻底治愈的一个诱因。心脏彩超没发现瓣膜病变经食道超声也没有发现，我前一段的一个病例反复心脏超声没发现赘生物，就是通过经食道超声发现的提示干燥综合症的指标强阳性 经过一周的治疗没有任何不适症状，血常规和肝功能基本恢复血常规只有点轻度贫血肝功能也大体正常PCT也正常了 鉴于患者反复出现胆道感染，建议患者延长抗感染疗程，但是因为恰逢国庆中秋节，患者还是抗感染一周左右就出院了，不过出院一周再次出现发热黄疸入院。虽然抗感染治疗后很快好转，我们还是很重视，因为一年内反复出现胆道感染，越来越频繁，而且她有心瓣膜置换，发热恰恰在置换之后开始出现，虽然两次超声心动图没有发现异常，也还是我心里的一根刺。经过电话与我们心内科、消化科二线沟通，建议转回友谊进一步检查，一是再次复查超声心动，二是行超声内镜检查，观察一下胆管下段有没有泥沙样结石、炎症、肿瘤等导致反复胆道感染的因素。超声内镜类似于胃镜携带了超声探头，用来观察胃粘膜下病变、胰腺、胆管等位置，因为距离近、没有气体干扰，可以取得比经腹部超声清晰的多的效果。 患者转入友谊急诊以后，再次行心脏彩超检查，意外的（也算意料之中）发现了二尖瓣赘生物，这样感染性心内膜炎（SBE）诊断就明确了。感染性心内膜炎容易发生在风心病患者病变的瓣膜上，二尖瓣多见，也容易发生在人工瓣膜上，这也是我们一直考虑患者可能有心内膜炎的原因。心内膜炎倒是能够解释患者反复发热，伴有畏寒寒战、黄疸等一系列症状。心内膜炎超声是容易漏诊，但是经食道超声也没有发现还是有点疑惑。难道是新发的急性感染性心内膜炎，之前的症状还是胆管炎？因此请了心内科、心外科、感染科、消化科、风湿科等多科室会诊，还是考虑整体病程符合感染性心内膜炎表现，收入感染科治疗，感染控制后转心外科手术。心脏彩超发现了瓣膜赘生物 感染性心内膜炎的临床表现主要是反复发热，伴有纳差消瘦，贫血，黄疸等，多见于有瓣膜病的病人，尤其是风心病二尖瓣病变，其次是有人工瓣膜的患者，近年来因为风心病越来越少见，加上抗生素广泛使用等因素，心内膜炎已经是少见病了。不过一旦出现，抗感染周期比较长，并发症多，往往还需要手术治疗。这个患者既有瓣膜病变，又有人工瓣膜，属于高风险人群，同时合并有干燥综合症，这是一种自身免疫病，可以累及全身多器官损害，导致免疫功能低下，都是预后不良的因素。而且风湿免疫指标都是强阳性，风湿科考虑不能除外干燥综合症也是发热的一个因素，因为治疗免疫性疾病需要用到激素和免疫抑制剂，可能加重感染，家属拒绝了干燥综合症的治疗建议。 患者在这次住院的时候一般状态还是不错的，虽然反复发热、黄疸，消瘦明显，不过体温一旦好还可以在走廊活动一下。但是之后的发展没有向好，在抗感染的情况下发热的频率越来越高，血培养阳性，心内膜炎的病人血培养阳性率还是比较高的，不过之前的几次都没有培养到，这次培养是肺炎克雷伯菌，根据药敏使用了最强的抗生素，病人的状况依然是每况愈下，逐渐出现了肝肾损害，血小板降低，心衰，血压不稳等一系列问题，病情加重以后转入心脏外科ICU，一直也没有调整出手术机会，大约两个月以后患者还是去世了。血小板开始下降血培养阳性 一般来说对于发热的病人，要弄明白3个问题：一是感染部位，二是病原学，三是制定治疗方案。难点其实是在前两个，往往我们碰到的慢性发热病人，就是因为不能明确病灶、病菌才导致治疗无从下手。像这种已经明确感染灶和病原学的，其实用药方案相对简单了，但是还是会因为各种因素导致治疗失败。 这位阿姨性格比较随和，心态也比较好，治疗配合度也很好，所以查房的时候会经常聊聊天，转到其他科室治疗，也一直在关注病情发展和治疗情况，真是看着一个鲜活的生命，逐渐凋落，让人格 外伤感，但这就是医生的日常，每天都有可能见到生离死别。我所能做的唯有尽自己的绵薄之力。 To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always，是特鲁多医生的墓志铭，翻译过来就是：有时是治愈；常常是帮助；总是去安慰。我希望如果我没有办法挽回一个生命，就给她最大的安慰。

不明原因发热（FUO） 今天我们来重点聊一下不明原因发热，临床有两个症状最让人头痛，一个是不明原因发热（Fever of Unknown Origin，FUO），是不是很眼熟，跟不明飞行物差不多（Unidentified flying object，UFO），真相都在后面隐藏着；另一个是腹痛，腹部器官多样，互相重叠，神经支配互相交叉，疼痛部位和病变部位不一致，神经性疼痛没有检测手段等等，不明原因腹痛也是急诊医生的噩梦。 不明原因发热之所以不好诊断，是因为其原因涵盖了感染、免疫、肿瘤、内分泌、药物、中枢、紊乱等各种因素，几乎所有的疾病都可以引起发热，找起来千头万绪，歧路亡羊，一头雾水。作为急诊医生来说，虽然可以导致FUO的疾病很多，一般总结为三大类疾病为主：一是感染性疾病，约占所有FUO病因的半数左右，也有人报道超过79％，似与FUO标准掌握不严有关，包括细菌、病毒、真菌、非典型病原菌、原虫、寄生虫等等，病菌不但种类多样，还有好多未知的或者新出现的，目前的技术手段找出来并不容易，已知的比如结核临床表现多变，传染性极强，培养还特别困难，这些因素都决定了多数感染性疾病都是经验性治疗或者自愈，找出病原学针对性治疗并不容易；二是自身免疫性疾病，也就是"风湿免疫性疾病"，占20%～30%，几乎所有自身免疫性疾病都有发热的表现，而且很多自身免疫性疾病的首发表现是发热；三是恶性肿瘤，为10%～20%，尤其是血液系统肿瘤几乎都有发热，一些淋巴瘤经常表现为恶性发热，至死都找不到病灶，只能怀疑。穷尽一切手段去检查，迄今仍然有5～10％的病例最终不能明确诊断，这部分与疾病本身有关，临床医师的诊断水平有关，也和医院已有的检查手段有关。在考虑诊断时要特别注意以下几种情况：①结核病，尤其是肺外结核的表现千变万化，是FUO病因诊断永远要考虑的病种之一；②要重视久病和用药后的真菌二重感染，尤其是长期大量使用糖皮质激素和抗生素之后，很容易合并真菌感染；③要重视"药物热"的问题，病程较长的患者，使用抗生素很容易发生"药物热"。 虽然叫做不明原因发热，治疗过程还是要遵循一定的原则，一是要查找病灶的位置，比如呼吸道、肠道、胆道、泌尿道、中枢、口腔、皮肤等等，这个除了体格检查以外，还包括各种影像学检查，比如B超、CT、核磁、PETCT等等，还有组织病理穿刺、骨髓穿刺活检都是为了明确病变位置的。二是要明确感染性发热的病原学，这个包括白细胞、C反应蛋白、降钙素原（PCT）等判断一下是不是细菌感染；各种病毒抗体，支原体、军团菌、真菌抗体等间接判断可能的病菌；血、痰、尿、便、骨髓细菌培养看看能不能找到有价值的病菌；现在新冠肺炎流行以后，火起来的核酸检测也是比较有价值的检查，FUO一般不是针对单一病菌，都是做多基因检测，看看能不能找出来致病菌，属于大海捞针，价格比较高。第三点一般在查明白原因之前也会给予经验性治疗，比如尝试各种抗生素，试验性抗痨等，看看治疗效果，也可以称为诊断性治疗。病例介绍 说了这么多前奏，进入正题，看一下今天的这个病例。患者男，75岁，主因"间断发热3月余"就诊。患者自诉3月前受凉后开始出现发热，最高体温41℃，伴畏寒寒战，伴全身酸痛，间断腰痛。先后两次于外院诊断肺炎并住院治疗，予抗感染治疗可好转，出院后短期再次出现发热，发热有一定的规律性，每2-3天发热一次，每次发热都伴随有寒战，抗炎退热可好转。外院的检查两次胸腹部CT仅提示肺炎，没有其他可引起发热的异常，也没有腹痛、黄疸、腹泻等表现。既往有胃溃疡、颈椎狭窄术后。幼时可疑疟疾病史。FUO诊断思路 根据这个病史我们来分析一下，首先我们要找病灶，患者肺部CT虽然报了肺炎，但实际上，这种老年人有点轻微的慢性炎症算不上异常，也不会引起长期发热，从下面CT片子也可以看到炎症不明显，所以不考虑肺炎引起的长期发热。腹盆腔CT平扫显示右侧髂内动脉远段动脉瘤可能；腹主动脉下段、左侧髂内动脉远段附壁血栓，伴穿通溃疡形成；右下腹肠间隙内多发结节影；空肠紊乱走行于右腹部，管壁稍厚，炎性病变不除外。腹部CT报了很多问题，跟发热关系都不大，右腹部空肠管壁增厚，炎症可能还有点意义，这个不能除外克隆病，而且克隆病会引起慢性发热，不过克隆病的发热很少这么规律而且是高热。其他胆道、尿道也没有感染的迹象。判断感染的指标PCT66.33ng/mL严重升高，这个提示细菌感染还是很有帮助的，WBC 7.55*109/L正常，但是中性粒细胞比例 89.2%，CRP 128.92mg/L都升高，也是提示细菌感染，所以抽血做细菌培养。在目前病灶不明确，但是高度怀疑细菌感染的情况下，使用比较强的广谱抗生素抗炎，给予经验性治疗。其他的免疫指标、病原学也都做了相应的检查。患者小时候似乎有疟疾病史，他又是周期性发热，给做了疟疾筛查，也是阴性的。 肺部CT提示肺炎 腹部CT降钙素原PCT 虎红实验查布氏杆菌的 杜氏曼原虫 血常规和C反应蛋白 肿瘤标记物 风湿免疫系列 大家看到没这就是医生治疗疾病的考虑过程，不过这种检查项目会比较多，花费也比较高，好多检查都是为了排除。影像学检查找病灶，抽血检查找病原学，同时开始经验性治疗。但是前期检查其实也没有明确，因为CT检查提示了肠道可疑病变，右下腹结节性质不明，有腰痛，就安排了腰部和盆腔核磁检查，这也是根据检查结果做更针对性的检查。核磁结果提示脊柱炎症性病变，考虑化脓性脊柱炎，血培养结果也出来了，是肺炎克雷伯菌，我们喜欢叫做肺克。所以诊断就比较明确了，肺炎克雷伯菌化脓性脊柱炎。 腰椎核磁 血培养肺炎克雷伯菌 肺克为革兰阴性杆菌，细菌具有荚膜，是肠杆菌科克雷伯氏菌属中最为重要的一类菌(俗称肺炎杆菌)，其所致疾病占克雷伯氏菌属感染的95%以上。通常存在于人体上呼吸道和肠道，当机体抵抗力降低时，便经呼吸道进入肺内引起肺炎。在肺泡内生长繁殖时，引起组织坏死、液化、形成单个或多发性脓肿。病变累及胸膜、心包时，可引起渗出性或脓性积液。在院内感染的败血症中，克雷伯杆菌以及绿脓杆菌和沙雷氏菌等均为重要病原菌，病死率较高。也就是这个菌主要是引起肺炎，引起化脓性脊柱炎还是挺少见的。化脓性脊柱炎 化脓性脊柱炎较少见，占所有骨髓炎4％。多发生于青壮年，男多于女，儿童与老人也可发病但甚少。发病部位以腰椎为最多，其次为胸椎，颈椎。病原菌以金葡菌为主，其他如链球菌、白色葡萄球菌、绿脓杆菌等也可致病，肺克引起的少之又少。主要为血源性感染，因脊椎静脉系统有位于硬膜及脊椎周围无瓣膜的静脉丛，属腔静脉、门静脉、奇静脉外的独立系统，但又与上、下腔静脉有许多交通枝直接连系。脊椎静脉系统内血流缓慢，可以停滞，甚至逆流。因此任一静脉系统内有细菌栓子均可到达脊椎内。上学的时候经常讲到的就是脊柱、腰大肌冷脓肿（就是结核感染），临床上现在很少见，但是其他细菌导致的化脓性脊柱炎、腰大肌脓肿见到好几例。明确了病灶和病因，治疗就有针对性，他之所以前几次治疗总是反复，就是因为诊断不清楚，抗炎有效就停药，再次发作。其实这个时候就需要多考虑一下，患者发热有什么特点，为什么治疗效果不好，有什么检查手段可以继续明确等等，这都是考验医生能力的地方。好多人会说医生就会依靠检查，其实这是科学进步的表现，这些化验检查都是科学技术的结晶，为什么不用呢？只靠望闻问切就相当于用小米加步枪去打仗，在现代战争模式下是不合适的。医生就类似于现代化士兵，会驾驭各种武器（化验检查）才是合格的，也是体现能力的地方。治疗 脊柱炎、腰大肌脓肿治疗周期比较长，如果有脓肿也可以穿刺引流，早期联合应用大剂量抗生素，静脉给药1个月后改为口服，直至症状和病灶消失，这个疗程可长达半年，急性期应严格卧床，可根据情况选用石膏床或用石膏腰围固定。固定时间一般不应少于3个月或至血沉恢复正常为止。如果出现神经症状进行性加重；骨质破坏明显，脊柱畸形及不稳定；有较大脓肿形成；保守治疗控制不住感染，就需要外科手术治疗。 治疗以后降钙素原趋势图 治疗以后白细胞趋势图 C反应蛋白趋势图 从这个病例我们会发现明确诊断是多么重要，不然针对肺炎用几个月的抗生素是不可想象的，下面这个核磁结果是治疗3个月以后的，病灶还没有消失，所以足够的疗程很重要。这个病例专业性比较强，可能看着不那么惊心动魄，但是对普通人理解医疗过程还是很有帮助的。

我把这些典型的病例写出来，一是给医疗从业者一些启示，二是给乡亲们做做科普，因为这里面反映的问题，有些是日常经常碰到的，就是没有造成严重的后果，没有引起我们的重视。病历简介 这次的患者是一个44岁男性，平素体健，这次是胸痛、呕血2小时过来的。120给送过来的，后面还跟着警察，虽然有点奇怪，但作为急诊医生和警察打交道还是很多的。因为是胸痛、呕血来的，这个主诉就很严重，病人表情痛苦，也没有家属跟来，赶紧给放到抢救室，再问什么情况。 患者大概描述了一下发病经过，早晨起来上班的路上，买了一个煎饼加薄脆，边走边吃，因为比较匆忙，有点狼吞虎咽，咽下去就有点困难，还是仰着脖子用力咽下去了。咽是咽下去了，但是很快就出现胸痛、呼吸困难，喝了两口水，休息了一会，症状不缓解，而且越来越痛。更要命的是开始呕吐，并呕出了两口鲜血，这下吓坏了，怀疑煎饼里面有什么东西，拨打了120的同时，也报了警。 警察来了以后在剩下的煎饼里面也没看到什么东西，因为距离煎饼摊不远，一起去找老板，虽然咱们没亲眼看到，我估计老板得吓个半死，不过肯定也没问出什么所以然来，就先把病人送来急诊了。患者是在北京打工的，家属都在外地，前段时间疫情还有点小紧张，所以家属也不能来。初步检查结果 患者来了以后先查血化验，做胸部CT看看，化验结果出来问题不大，虽然呕了两口血，但是血色素没有明显下降，说明出血不多，但是CT发现了问题，就是下面这个结果，食管中上段黏膜增厚，里面有混杂密度影，问题肯定就在这里了。下一步就需要做个胃镜明确一下，前面说了患者没有家属在身边，只能自己签字，咱们国内的习惯，一般是有问题和家属沟通，很少让病人自己拿主意，因为真出了问题找你的是家属。 血红蛋白没有下降，说明出血不多 肝肾功能正常 大便潜血阴性，估计血不多还没有下去 CT提示食管增厚 这个是ct影像 在前期的特殊情况下也很难让家属过来了，电话和家属沟通了一下，让病人自己签字同意胃镜检查。好多人可能会问，不就是做个胃镜吗，何必这么啰嗦，签这么多字干什么，推卸责任吗？并不是的，我们所有的人都一样又都不一样，所谓的一样是指，比如智齿情况下都是一个脑袋，两只眼睛，一个鼻子，一张嘴；所谓的不一样就是地球上几十亿人，这些器官就没有完全相同的，个体差异很大，在别人身上不发生的问题，这个人身上就不一定不发生，比如麻醉，无论多么小心，每年都会有麻醉过敏导致的死亡事件，很难预判。所以是所有的操作确实都有一定的风险，另外不能出现问题再说，这样的话就是叫做没有知情同意，打官司是要赔钱的，这就导致药品说明书也好，手术签字也好，都会写出来一大页纸，就是要把发生过的、听说过的并发症都写上。这方面医生其实牵扯了很大一部分精力，但是又不能不做，因为0.1%的概率发生了，对这个人来说就是100%。胃镜结果 下面是胃镜结果，我们看到大约有十多公分的长度食管，黏膜广泛剥脱糜烂，充血水肿，这下基本就明确了，煎饼里面应该没有什么锐器之类的划伤食道，应该是进食的时候狼吞虎咽，加上薄脆本来就干燥粗糙，用力吞咽导致的大段的黏膜剥脱，这么严重的食管剥脱，在我上班这么多年也是第一次见到。 大段的食管黏膜剥脱 患者平稳以后转到普通病房治疗，禁食水、静脉营养、抑酸抗炎等，期间还出现发热等，十天以后症状才基本缓解，复查胃镜如下图，虽然还是有糜烂，已经好多了，复查CT也明显好转，就让出院回老家了，暂时也不能打工了。这半个月先不说花费、损失有多大，这罪没少受。 复查胃镜好转 血红蛋白变化 老话经常说细嚼慢咽，确实是有道理的，狼吞虎咽咀嚼不彻底好多食物根本不能吸收，而且对胃肠道功能也不利。更主要的是，长期是烫的食物、辛辣食物、咀嚼不彻底的粗糙食物是食管癌发生的重要因素。所以在此提示大家，平时进食一定要细嚼慢咽，不要吃太烫的食物，或者喝烫的汤水。如果遇到吞咽卡主千万不要用力吞咽，有的人吃了鱼刺，吃口馒头接着吞咽，这都是很危险的。

这个病例当时搞得心情挺沉重，跟大家交流一下，主要是聊一下疾病诊断思路。病历简介 今天接着说一个病例，是一个男性患者，41岁，间断腰痛、腹痛、发热一个月来诊。患者一个月前先是开始出现腰痛，到外院去看，做了个腰椎CT，考虑腰椎间盘突出，给予止痛治疗，但是效果不是很好。这种情况其实也不少见，对于中年男性，出现腰痛很常见的现象，也没多想，一般男人也没那么矫情，但是半个月前患者出现上腹痛，到外院去看，淀粉酶轻度升高，腹部CT提示为急性胰腺炎，那么诊断急性胰腺炎就没有问题，有症状——腹痛；实验室异常——淀粉酶升高；影像学异常——CT提示胰腺炎。这三个指标一般两个异常就可以初步诊断，三个异常可以确诊。 我们看病第一步是最关键的，就是正确诊断疾病，确诊了病因，治疗都有指南，大体治疗方向就可以定了，细节再调整。至于治疗效果取决于多方面，病情严重程度，病人基础状态，并发症等等，所以判断上都是概率，比如胰腺炎，轻症的一般饿两天，用几天药就能好转，复发也少见，但是重症的，死亡率可以高达30-50%。 这个病人开始外院考虑并不重，胰腺轻度渗出，没有明显坏死，但是治疗过程中腹痛缓解一直不理想，并且出现了发热，治疗半个月患者发热和腹痛终于好转，然后出院。出院后第二天再次出现腹痛发热，转来我院就诊。他是胰腺炎吗 患者来了以后CT还是提示胰腺炎，有上腹痛，淀粉酶正常，还是按胰腺炎留观治疗。这个时候我们就要多想一想，CT上表现并不重的胰腺炎，为什么病程这么反复，而且一般来说只有胆源性胰腺炎或者重症胰腺炎后期继发感染才会引起持续发热，否则的话一般的胰腺炎很少会持续发热，尤其是高热。病人还有一个特点，反复腰痛，外院CT虽然提示有腰椎间盘突出，不过这个突出多数是引起臀部和下肢放射性疼痛，单纯腰痛这么明显，持续这么长时间也不多见。 血常规CRP提示炎症表现 生化基本正常 CT考虑胰腺炎，肾上腺腺瘤 综合上面的原因，虽然这是一个年轻的胰腺炎病人，CT胰腺炎也不重，但是还是引起了我们的重视。目前的化验和CT都没有查出大的问题，下一步我们安排了核磁检查，自身免疫性胰腺炎指标检查。 IgG4自身免疫指标正常 经常有朋友问，我做了CT还需要做核磁吗、或者做了CT还需要做胃肠镜吗等等，某些情况下这些检查确实可以互相替代，但是另一些情况下却需要多个检查对比，比如这个病人，CT没有发现特别的异常，但是临床过程和目前的诊断不是很符合，就需要进一步检查排查。所以安排了腰椎核磁和肝胆胰脾增强核磁检查，下面是核磁的结果，考虑肾上腺、腰椎转移瘤，说实话虽然我们是有预期会查出一些问题，还是稍微有点意外。 腰椎核磁转移瘤不除外 增强核磁肾上腺考虑是转移癌petct 目前考虑肿瘤，但是原发部位不明确，抽血查肿瘤标记物，安排了petct检查，petct可能好多人都听说过，全称为正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography PET)，是利用正电子核素标记葡萄糖等人体代谢物作为显像剂，通过病灶对显像剂的摄取来反映其代谢变化。它以其能显示脏器或组织的代谢活性及受体的功能与分布而受到临床广泛的重视，也称之为"活体生化显像"。对实体肿瘤转移，淋巴瘤，感染病灶鉴别等等都有很大帮助。Petct结果出来以后，又让我们有点意外，考虑结肠癌全身广泛转移，肿瘤标记物也都明显升高。 petct提示结肠癌伴有全身转移 多项肿瘤标记物升高 这里顺带提一下肿瘤标记物，因为经常有人问起，体检的时候发现肿瘤标记物有没有问题，多数情况下我都会告诉他们，没有多大意义，继续观察即可。那么肿瘤标记物检查是骗人的吗，高了没有意义还查它干什么？实际上肿瘤标记物只是一个很笼统的检查，仅仅是初筛的目的，结合B超、CT、胃肠镜等检查做到提示作用，不能单看肿瘤标记物，不升高就认为没问题，升高一点就紧张，都不可取。如果体检其中一项轻度升高多数没有什么临床意义，但是像这个几项都数倍升高就很能说明问题。 通过petct结果考虑原发病灶在结肠，就给做了结肠镜，诊断为结肠肝曲癌，病理结果为中分化腺癌，一般来说低分化癌恶性度比较高，容易早期转移和复发，但是这个患者中分化癌也出现了多发转移。经过肿瘤科和外科会诊后，没有好的治疗措施，只能对症治疗。这个患者真是走着进来的，所有的检查我们在一周之内都给完善了，迅速明确诊断，治疗期间患者的病情进展很快，从留观到去世总共18天，实际上后面的一周状态就很差了，如果在来的第一周没有重视，积极完善检查，后面估计就没有机会能明确诊断了。对于一个41岁男性，两个孩子的爸爸，如果没有明确诊断就去世了，这个意味着什么，相信所有的医疗从业者都心有戚戚。 肠镜提示升结肠癌 病理为中分化腺癌一定要重视体检 生老病死是人之常情，在医院里也司空见惯，但是每每有这种中青年患者去世，还是会让大家情绪很低落，正是年富力强的大好年华，过早凋谢，对家庭对社会都是很大的损失。这个病例我们有很多值得总结的地方。首先是病情方面，作为医生要时刻保持警惕，真不能有打盹的时候，这个病人发热、腰痛、病程，都不太符合常规的胰腺炎进程，但是开始用胰腺炎也不是不能解释，这个就需要见微知著，这么多检查费用不低，如何取得家属的配合，检查结果都没问题的话怎么解释等等，都是需要考虑的问题。其次是怎么避免这样的问题发生，这么年轻发现就是终末期肿瘤，根本没有治疗机会。还是要做到早发现、早预防才行，这里就涉及到体检的重要性，30岁以上每年一次体检很有必要，这个体检差不多包括常规抽血、肝胆胰脾肾、甲状腺、乳腺等B超，胸部低剂量CT平扫等，45岁以上就应该加上胃肠镜，当然不用每年都做，根据情况2-5年复查一次。如果有家族史还需要提前5-10年筛查。最后就是要说医保和商业保险的重要性，医保自不用说，商业保险重要性也得到国家的重视，作为家庭的支柱突然倒下，对家庭的打击不言而喻，能够得到一定的补偿，使家庭不至于因此而毁灭，这就是保险的重要意义。 写这几篇病历的目的，是和大家分享一下医学方面的心得，普及一下医疗知识，希望能和大家一起共勉。2020年真是坎坷，突如其来的新冠肺炎，极大的改变了大家的生活轨迹。现在又面临着国际上的打压，需要我们每个人团结一致，做好分内的事情，共克时艰。

前言 继续把头条上的病例转载到这里，和大家共同讨论学习。 上一篇我介绍过，我们医院急诊科，或者说北京市大的三甲医院急诊科，基本是三个功能，一是危重病抢救中心，这个好理解，急诊都是抢救的第一线；二是疑难病例诊治中心，这个不好理解，因为经常病人来了就说我们这么复杂的病人，为什么不让住院？其实是因为目前三甲医院分科太细，一旦病情诊断不明确，就没有科室收，而且相对来说急诊医生思路更广，请全院会诊也方便，检查安排有优先，比如我们增强CT 可以随时做，和影像科医生随时沟通结果，核磁1-2天内也都给安排，除非是周末。但是好多外地患者来京急诊不能报销，经常催我们安排住院，就很为难；三是老年多系统疾病或者晚期肿瘤患者诊治中心，因为这些人常常合并多种疾病，而且都是调整为主，不能治愈，治疗周期长效果差，属于费力不讨好的类型，各专科基本都收不进去，其实急诊科承担了全科的角色，我经常跟领导说，急诊医生不需要培训，可以直接发给我们全科的执业证，多说一句，这部分病人理论上应该留在二级医院更好一些，因为即使留在三级医院也没有更好的办法。 To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always。翻译过来就是：有时是治愈；常常是帮助；总是去安慰，特鲁多医生的墓志铭，中文翻译简洁而富有哲理。对于第三部分患者医学能做的很有限，总是去安慰就对了，但是因为国情以及思维方式的问题，加上国人没有死亡教育，总是要不惜一切代价维持终末期患者，使得三甲医院滞留了大量的慢性病人，题外话了。病历简介 接着说病例，患者为41岁女性，间断发热2周来诊，体温最高40℃，在外院查白细胞升高，考虑细菌感染，使用了左氧氟沙星、头孢等抗生素，间断服用泰诺林退烧，但仍是反复发热，没有明显的咳嗽、咳痰、腹痛等伴随症状。既往有风心病、二尖瓣轻-中度关闭不全病史，心功能正常。患者来了以后常规检查白细胞、C反应蛋白、降钙素原升高，肝肾功能正常，肺CT没有明显的肺炎表现，腹部CT 也没有看到明显的病灶。 白细胞和C反应蛋白可大致反映细菌感染 血气基本正常 生化肝肾功能正常，存在电解质紊乱，PCT升高强烈提示细菌感染 凝血异常可能是重症感染表现 肺部CT 基本正常 对于1周以内的发热，哪怕是发烧到40℃，只要一般状态还好，没有明显的伴随症状，我们是不担心的，基本考虑上呼吸道感染，无论是细菌病毒，对症处理一下就好了。但是2周的发热我们就比较重视，那能不能所有的发热一开始都这么重视呢，答案是不能，每天这么多发热，这么查下来代价太大了，而真正有问题的又是极少数。发热和腹痛一样，仅仅是一个症状，背后潜在的原因才是我们关心的，下一步要明确几个问题：一是感染部位，二是病原学，三是制定治疗方案。感染部位 人体容易感染的部位主要是4个相对开放的通道，就是呼吸道、肠道、胆道、泌尿道，对应的疾病就是肺炎、胃肠炎、胆囊炎（胆管炎）、泌尿系感染等，我经常说的伴随症状实际上就是能提示感染部位的其他表现，比如咳嗽咳痰提示肺炎，腹痛提示胆囊炎，尿急尿痛提示泌尿系感染等。接下来针对感染部位做了胸腹部CT，没有发现，大体排除了肺炎、胆囊炎等，尿常规有红白细胞，不过没有症状，更主要的是CT没有尿路梗阻及炎症表现。一般只有肾盂肾炎等上尿路感染才会出现高热反复，所以不像是尿路感染引起的反复发热。 患者有风心病、二尖瓣返流，有可能出现感染性心内膜炎（IE），做了个超声心动图如下，没有发现瓣膜有赘生物，目前为止感染灶不明确。 超声心动没有发现瓣膜赘生物 BNP升高提示心功能不好病原学 第二步是查病原学，实际上就是明确感染的类型，病毒、细菌、真菌、支原体、军团菌等，细菌又分为球菌、杆菌等等，针对不同的病原菌需要用不同的抗生素，现有的技术手段，细菌、真菌是可以培养出来，其他的病原学就比较困难，主要是通过查抗体，间接反映可能存在的某种感染，先进一点的查基因，太贵，不划算，多数情况下不用。所以我们查了结核、支原体、军团菌抗体。像自身免疫性疾病、淋巴瘤等也能出现长期发热，也会常规做筛查。这个时候一般是开始就把所有可疑的问题都查了，慢慢等结果，不会一项一项去查，出来一个没事再去查下一个，这样的话周期太长，就会延误病情。初始治疗 第三步是治疗方案的选择，我们前面的检查多则一周，少则三五天才能出结果，但是治疗方案来了就要确定，这个时候就是经验性治疗，考虑最可能的病原菌，给予广谱覆盖，也有个词叫做“重拳猛击”，该患者虽然部位不定，肯定是优先考虑细菌感染，直接给了广谱的碳青霉烯类抗生素。用药以后，一般48-72小时评估疗效，也等一下检查结果，这个期间只要患者生命体征保持平稳就行。 第二天患者还是间断发热，最高能到39℃以上，趁着发热把血培养抽了，这个主要是培养细菌和真菌的，一旦血培养到具体的细菌，是最有指导意义的，但是往往培养不到，阳性率不高，而且也慢，药敏结果至少三天左右，三天没有结果的，一般5-7天才会出报告，不过多数就培养不出来了。第二天晚上病情进展 当天晚上患者突然出现神志错乱和幻觉，总是说房顶有东西，美国要打过来了等等，烦躁不安，值班医生折腾一晚上。这时候是我们最不好面对家属的节点，病人来治疗一天，检查也做了很多，病人发烧的原因，预后如何都不清楚，而且发烧没有好，神志还不行了。应了那句话了：怎么越治越重啊？关键是目前确实解释不清楚，这时候有的家属就会情绪激动了，我们这位患者家属还不错，挺配合，一直说着谢谢，然后问这是怎么回事王大夫，而且患者只有父母两位亲属，两位70岁的老人四只眼睛渴望的看着你，一定会有芒刺在背的感觉。回想起来该患者来了反应就有点迟钝，不过我一直以为患者发烧、情绪低落不愿意交流。目前的情况我们一般有几种考虑：一是颅内感染，但是她没有头痛；二是免疫性疾病累及中枢神经；三是药物副作用，老年人很常见。跟家属解释了一下。 早晨的时候患者清醒了很多，但是还是有幻觉，赶紧约了一个头部增强核磁。这时候血培养有预警，回报为革兰染色阳性球菌，正式的结果还要等两天，不过这已经足够了，之前我们重点考虑革兰染色阴性杆菌，用的碳青霉烯类也是针对这个的，现在结果是阳球，马上把万古霉素加上，当天下班的时候临时加的头核磁也做上了。神经内科会诊建议腰椎穿刺明确颅内感染，家属暂时拒绝了。 血培养阳性一般说明感染比较重，就是之前说的菌血症、败血症之类的术语，但是一旦培养阳性对指导治疗非常有帮助，不像其他的病原学抗体检测，出来了还得分析有没有疑议，培养的结果可以直接针对用药，加上万古霉素以后1天，患者体温高峰就下降了，早晨看的时候精神也好多了，幻觉也消失了，患者自己都说，几天以来今天自己才是清醒的。 第三天的时候核磁结果出来了，颅内多发病灶，感染或者肿瘤转移，结合患者病史，还是考虑颅内感染，目前治疗效果满意，但是这么年轻的患者，没有免疫低下，为什么会出现细菌的血行播散仍是个疑问，考虑到她有风心病，还是怀疑她有感染性心内膜炎（IE），再次安排给她做了一个超声心动图，重点强调让排查IE，不过结果仍是阴性。 多发病灶 核磁颅内有病灶 二次超声心动没有发现病灶血培养 过了几天血培养结果出来了，是金黄色葡萄球菌，化脓感染中最常见的病原菌，可引起局部化脓感染，而且对大多数常见药物都敏感，根据药敏试验换成哌拉西林和万古霉素联合抗感染。 连续两次血培养都是金葡菌 连续两次血培养都是金葡菌 其实血培养正式出来的时候万古霉素已经用了几天了，患者体温已经正常了。从下面趋势图可以看到，治疗以后白细胞、CRP、降钙素原、体温都是下降趋势，一致性非常好。白细胞趋势图C反应蛋白趋势图降钙素原趋势图体温趋势图发热的元凶 前面其实我留了一手没说，怀疑感染性心内膜炎，有时候赘生物比较小，体表超声心动图看不到，需要经食道超声才能看到，之前已经向患者提出过，但是考虑到有痛苦，她拒绝了。不过两次血培养结果出来以后，我们高度怀疑心内膜炎，和患者一家好好谈了一次，把我做胃镜的感受现身说法，终于同意了。经过几天的治疗患者的化验指标和症状已经完全好转了，能让她同意再做一些有创的检查并不容易，不过作为医生知道明确感染灶对指导后续治疗有多重要。 经食道超声心动图结果出来了就是IE，这样的话后续治疗也就清晰了，我们前面就是考虑到心内膜炎的难治性和易复发性，选择了哌拉西林和万古霉素联合抗感染。这里要说的是检查结果还要结合实际，虽然药敏看起来这个是完全不耐药的细菌，但是患者之前外院也用了相关抗生素却效果不好，所以体外实验和实际应用有一定差距，我们才会选择这么强的抗生素组合。经食道超声心动图感染性心内膜炎 感染性心内膜炎(IE)是病原微生物经血行途径引起的心内膜、心瓣膜感染，并伴有赘生物形成，多数发生于器质性心脏病，比如风湿性心脏病、先天性心脏病等，本例就是风心病患者，也可发生在正常心脏。急性感染主要由金黄色葡萄球菌引起，多数起病急骤，病情凶险，较易侵袭正常的心脏，常引起严重和迅速的瓣膜损害，造成主动脉瓣和二尖瓣返流。多个器官和组织的转移性感染和脓肿的出现，该患者头核磁病灶考虑转移性感染灶。 IE治疗周期比较长，因为赘生物或者小脓肿会贮存一些细菌，不容易杀死还容易复发，抗炎周期比较长，至少4-6周，这也是我们想明确病因的所在，普通的感染体温正常3-5天就可以停药了，IE可不行。还有就是IE合并瓣膜病的，多数需要手术治疗，因此患者转入心脏外科继续抗炎治疗，评估手术适应征。危险三角区 不过这里还有一个小疑问，患者为什么会出现感染性心内膜炎呢？有基础疾病是一方面，金葡菌入血需要一个契机，患者前段时间面部有比较重的痤疮，就是痘痘，忍不住挤了几个，这个应该就是细菌入血的原因，经过心瓣膜时定植在上面诱发感染。两侧口角至鼻根连线所形成的三角形区域，称为危险三角区，此区域有感染时，可将面部炎症传播到颅内，产生海绵窦化脓性，血栓性静脉炎。所以这里的痘痘千万不要手痒，去抓或者挤，容易导致细菌入血引起颅内或者身体其他部位感染。当然这个患者的痘痘并没有在危险三角区，不过挤压同样有危险。

上腹部主要器官是右上腹的肝胆，中左上腹的胃十二指肠、胰腺、结肠等，一般的增强ct和胃肠镜检查基本上就能把器质性病变排除。只有极少数早期胰腺病变ct甚至核磁都不能发现病灶，反复几次检查才能确诊的。 如果反复有症状，还想再进一步检查，可以全消化道造影或者胶囊内镜看看小肠，小肠病变虽然少见但也不是没有。全腹部增强核磁或者ct看看下腹部有没有病变。有的阑尾病变只引起上腹部症状，而没有下腹部症状，容易漏诊。 不过这种情况多数就是排查，进一步发现问题的几率并不大，还有就是petct，比较昂贵，1万左右，主要是发现潜在的炎症和肿瘤病灶的，有一定意义。 如果检查没有发现病灶也不要焦虑，实际上功能性胃肠病引起腹部隐痛和胀痛非常常见，并不能查到明确的病灶。可以口服奥美拉唑、整肠生、得舒特等药物调节一下，甚至有的需要使用抗焦虑药物。 最后找不到问题就当他没问题，我们对疾病或者说症状，既要重视，又不能过分，把该做的检查做了，剩下的交给时间。平时注意饮食、避免焦虑就行。