南京市儿童医院骨科科普号

每年的六月是国际脊柱侧凸研究协会（ScoliosisResearchSociety，SRS）认定的“脊柱侧凸唤醒月”。因为天气转热，衣服穿得轻薄，家长们容易发现孩子的脊柱问题。其中最受关注的就是脊柱侧凸（国内宣传和交流中更多用“侧弯”，本文后续也使用“侧弯”一词）。图1 正常脊柱正面观和不同程度的侧弯近年来国家对于青少年儿童脊柱健康非常重视，对幼儿园至中学的学龄期儿童脊柱畸形的筛查也已被纳入全国学生常见病和健康影响因素监测与干预项目。图2 笔者作为脊柱畸形校园筛查方案培训人员，参与2019年启动的“江苏省学生常见病和健康影响因素监测与干预工作”项目图3 脊柱侧弯筛查校园宣讲活动虽然校内筛查可能更为专业，但是由于耗费人力、时间，并不是所有地区所有孩子都能得到定期评估。那作为每天和孩子在一起的家长，如何在家进行脊柱侧弯的自我检测呢？本文介绍几个步骤，方便家长们在家检测，判断孩子是否可能存在脊柱侧弯。第一步，先让孩子脱去上衣，暴露双肩至髋部区域，保持自然直立状态。家长可以先从背后观察孩子是否存在以下特征：1、双肩是否等高；2、双侧肩胛是否对称；3、两侧腰线是否对称；4、骨盆是否有倾斜；图4 一个10岁女孩，从背面看同时存在双肩不等高（b）、肩胛骨不对称（b）、两侧腰线不对称（c）、骨盆倾斜（d）第二步，让孩子保持膝关节伸直，向前低头弯腰，双手自然下垂，直至背部与地面平行。家长从背后观察整个弯腰过程中脊柱两侧是否对称。如果发现有一侧隆起，也是提示可能存在脊柱侧弯。图5 前屈试验，从背面看后背不平，右侧背部隆起，也称为“剃刀背畸形”第三步，家长也可以从正面观察孩子是否有以下特征：1、双肩是否等高；2、两侧腰线是否对称；3、骨盆是否有倾斜；如果是女孩，乳房已有发育的话还可以看一下两侧的乳房发育是否对称；图6 从正面看，这个孩子存在双肩不等高（b）、双侧腰线不对称（c）、骨盆倾斜（d）如果自我检测存在以上列出的一项或多项，建议到附近的医院请脊柱外科医师再次评估。如果确实存在，需要拍片确认。对于拍摄X片的要求，建议拍摄“站立位全脊柱正、侧位片”，可以完整地评估脊柱形态。图7 站立位全脊柱正、侧位片示例如果拍摄的范围局限，会影响评估的准确性。以下是几种错误的拍摄范例：1、太过狭窄这就像从门缝里看脊柱一样，不能评估双肩、胸廓和骨盆的情况。2、分段拍摄很多基层医院没有拍摄全脊柱X片的专用设备，会采取分段拍摄。这样的X片无法准确评估侧弯程度和冠状面平衡。在拍摄X片确认存在脊柱侧弯后，医师会测量相应的度数，并根于严重程度来推荐相应的治疗方案。图10 脊柱侧弯的程度通常用Cobb角来衡量对于45°以内的脊柱侧弯，可以采取保守治疗。目前最重要的保守治疗方式就是支具治疗。图112013年发表在新英格兰医学杂志上的关于青少年特发性脊柱侧弯支具治疗有效性的多中心研究结果（BrAIST项目），证据等级1级。该研究结果显示支具治疗可以有效控制侧弯进展，降低手术可能。目前大部分孩子使用的支具类型是腋下支具，比如波士顿支具、色努支具等，改善了外观接受程度和对儿童心理的潜在影响。图11 穿戴支具前后的脊柱X片与外观支具治疗的主要原理是诱导生长，需要在骨骼发育成熟前佩戴才有效，因此进入成年期后支具治疗不再适合。图1213岁女孩，诊断青少年特发性脊柱侧弯，初诊时侧弯程度：左上胸弯24°，右胸弯37°，左腰弯13度。佩戴支具一年随访时：左上胸弯21°，右胸弯25°，左腰弯13°。除了支具治疗以外，存在脊柱侧弯的孩子还可以进行一些主动的体育锻炼，改善脊柱旁核心肌群的力量。具体的锻炼方式，会在后续的文章中专门介绍。图13 一些脊柱通用拉伸训练方法此外还有一些针对的脊柱畸形的专项训练体系，比如德国的Schroth体系，意大利的SEAS体系，波兰的FITS体系，法国的Lyon体系，英国的Side-shift方法等。但目前这些训练体系单独使用对于侧弯矫正有效性的文献证据仍不足，大多需要配合支具治疗。至于国内一些“中医正骨”、“针灸”手法对于侧弯的矫正是否真的有效，目前仍缺乏科学理论基础和严谨的研究论证，尝试需谨慎。最后给大家做一个小测试。下面这些前屈位图片中，大家可以判断出哪些有异常嚒？可以在文章尾部留言回复。图14 大家看看这些前屈位照片中有哪些是存在异常的图15 笔者在美国访学期间，与SRS前主席VernonTolo教授参考文献：1.中华医学会骨科学分会脊柱外科学组.中国青少年脊柱侧凸筛查临床实践指南及路径指引[J].中华骨科杂志,2020,40(23):1574-1582.DOI:10.3760/cma.j.cn121113-20201108-00643.2.WeinsteinSL,DolanLA,WrightJG,DobbsMB.Effectsofbracinginadolescentswithidiopathicscoliosis.NEnglJMed.2013Oct17;369(16):1512-21.doi:10.1056/NEJMoa1307337.3.ToloVT,HerringJA.Scoliosis-specificexercises:AstateoftheArtReview.SpineDeform.2020Apr;8(2):149-155.doi:10.1007/s43390-020-00036-1.

最近查阅到美国儿科学会骨科分会（American Academy of PediatricsSection on Orthopaedics ， AAP ） 和北美儿童骨科学会（ PediatricOrthopaedic Society of North America，POSNA）联合发布的指导性文件“医生和患者均应关注的五个儿童骨科临床问题”,且由英华儿童骨科医生集团翻译成中文了。这五个问题也是我们国内家长经常面对，咨询最多的问题，也是临床医生（包括儿保医生、儿童骨科医生、儿内科医生、儿外科医生、骨科医生）日常诊疗中遇到最多且诊治意见很不一致，给家长造成困惑的问题，该文既是对医生的建议，也是对孩子家长的建议，值得一读。结合自己的临床实践解读，纯属个人观点，供参考。(附原文和译文) 一、关于髋关节发育不良或脱位的诊断与治疗问题。（1）髋关节发育不良或脱位（DDH）的发病与人种、地域、生活方式和生活习惯等有一定关系，北美地区的发病率在7‰，国内的发病率大概在1-2‰上下，即使是超声筛查数10 万例大样本数据也在2-3‰之间。目前国内根据超声或X 线片检查，过度诊断和治疗的现象不在少数，甚至仅根据超声检查α 角和β 角与Graf 标准正常值得微小差别，以及X 线片髋臼角略大于25°，就诊断髋关节发育不良并予以治疗。（2）关于国内髋关节超声检查的准确性。由于国内目前对髋关节超声检查暂无准入标准，不少医疗机构的医生经过简单的培训或学习就开展髋关节超声检查，导致髋关节超声检查结果的同质化水平很低，差异很大，甚至完全相反，以及不同医生对超声报告的解读不同，也给家长造成很大的困惑。髋关节超声检查有较为严格的技术要求，包括对孩子检查时的体位，超声探头的技术参数、探头接触孩子的部位、方向、角度，超声图像截取的标准，测量指标等，均有严格的技术要求。 （3）关于X 线片上髋关节发育不良的诊断问题可以参阅我在“好大夫在线”的文章“髋臼指数与髋关节发育不良的诊断与治疗” 、“ 如何看待婴幼儿髋关节X片上沈通氏线不连续”，需要强调的是，标准的髋关节X 线片是诊断6 个月以上婴幼儿髋关节发育不良的前提，髋关节X 线片偏离标准越大，产生的误差就越大，误诊（特别是过度诊断）的可能性就越大，随之带来的过度治疗也就越多。（4）髋关节发育不良或脱位的发病危险因素，医学界的认识上存在分歧。有些医生把“臀纹或大腿皮肤纹理不对称”、“髋关节外展达不到180°”作为危险因素，甚至等同于髋关节发育不良告知家长，引起家长不必要的恐慌。目前较为共识的髋关节发育不良的相关危险因素为：女婴，阳性家族史，臀位产，羊水过少；临床体格检查Ortolani 征与Barlow 征阳性应高估怀疑有髋关节脱位。臀纹或大腿皮肤纹理不对称在髋关节发育不良或脱位的婴儿中较多见，但在正常婴儿中也并不少见，而少数髋关节发育不良的婴儿臀纹或大腿皮肤纹理是对称的。因此臀纹或大腿皮肤纹理不对称目前在国内只能作为髋关节筛查指标，即臀纹或大腿皮肤纹理不对称的婴儿可以去做髋关节筛查。对于婴儿髋关节外展度，因不同性别、不同月龄、不同关节松紧度等会有一定差别，有许多正常婴儿双髋外展是达不到180°的，只有髋关节不对称外展受限的婴儿，需要进一步做髋关节检查。二、行走内八字的现象，在学龄前儿童非常多见，特别是刚学会走路半年内的幼儿，也是儿童骨科门诊就诊的常见原因，也是引起家长焦虑的原因之一。对于绝大多数学龄前孩子来讲，内八字行走是这个年龄段孩子正常的生理现象，孩子没有任何不适的感觉和活动受限，反而是我们的家长常常表现的很紧张，总感觉孩子的腿和脚哪儿出问题了，疑惑、惊恐与不解。家长们，特别是临床医生们应该明确，8 岁以内孩子出现内八字行走是正常的生理现象，是孩子处于不同生长发育阶段的骨关节的正常表现，不同个体表现的程度会有不同，但随着生长发育至8 岁前多能自行“纠正”的，不需要任何的矫正和治疗。各种矫正支具、矫正鞋及矫正鞋垫,不大可能改变这类自然演化的过程，因而也是是不需要的。对于存在严重的绊倒、摔倒或左右发育不对称的情况,在排除脑瘫、肌肉神经性疾病外，也仅需要随访观察，不做特殊处理。 三、与学龄前儿童行走内八字的现象一样，这个年龄段孩子有柔韧性扁平足，同时伴有姿势性足外翻、轻度膝外翻（俗称X 型腿）也是一种正常生理现象，不需要刻意矫正，不需要定制矫正支具或鞋垫，也不需要刻意调整坐姿等。可以参阅我在“好大夫在线”的文章“浅谈小儿扁平足”、“浅谈儿童膝内翻和膝外翻”。有些家长对学龄前儿童轻度膝外翻，热衷于通过“盘腿坐”、“M 坐”或“W 坐”等坐姿纠正，可以确切的告诉家长，这些即无必要，也无作用，更是徒劳的。 四、详细的询问病史、仔细的体格检查和适当的影像学检查仍然是儿童骨科的主要诊断方法,也是临床医生的基本功，因为这些方法可以用于大多数儿童骨骼肌肉疾患的诊断和判断预后。我们的许多年轻医生对此已不削一顾，在面对就诊的孩子不去详细的询问病史，不去做仔细的针对性的体格检查，就开出一堆各种实验室和影像学检查单，甚至连X 线平片都不仔细阅读，仅对照实验室和影像学报告就做出临床诊断了；有时连X 线平片都不拍，直接做高级别的影像学（CT 或MRI）检查。这些缺乏病史、体格检查的各种检验、检查，对明确诊断和指导治疗究竟有多大作用，即使有些作用，从卫生经济学角度看，占用医疗资源大，效率低下，不宜提倡。询问病史、体格检查后X 线平片检查完成之前,对儿童大多数的骨骼肌肉系统的问题,不要做高级别的影像学检查，只有当指征明确时,高级别的影像学检查才能表现出更好的价值,用于回答完善的临床和适当的普通影像学检查所不能解释的特定问题。所以，询问病史、体格检查及阅读X 线平片是接诊和处理儿童骨科常见问题的基础。五、竹节样骨折和青枝骨折是儿童特有的骨折类型，对于没有成角畸形的病例仅需要简单的石膏托或夹板外固定3-4 周即可，轻微的上述骨折也可以颈腕悬吊，3-4 周后疼痛消失，局部无触痛和压痛，可以不复查X 线片。考虑到国内实际情况，及幼儿依从性差，推荐简单石膏托、夹板或硬塑支具外固定3-4 周。《医生和患者均应关注的五个儿童骨科临床问题》译文 一、如果宝宝没有危险因素和存在临床髋关节不稳定征象,不要为了排除髋关节发育不良或脱位(DDH)而做髋关节超声筛查。髋关节发育不良或脱位相对少见,其发病率大约在千分之七。研究显示,采用超声方法对于髋关节发育不稳定进行全面筛查,以评估没有其它异常表现的髋关节,其阳性发现几乎可以忽略不计。存在存在明显的假阳性率，从而伴随治疗率增加,即对那些髋关节不存在病理问题的宝宝进行了治疗。对于没有体检阳性发现或存在潜在期在髋关节发育不良/脱位危险因素的新生儿,关节超声检查不仅增加了费用、消耗了时间,而且可能会误导家长和医生。这一建议与2016年AAP有关采用超声早期发现髋关节发育不良的临床报告所提出的建议一致。 二、对于年龄小于8 岁、单纯行走内八字的孩子,不建议拍片检查,也不建议支具或者手术治疗。轻度的行走内八字通常是生理现象,反映正在进行的骨骼成熟过程。跖内收、股骨前倾和胫骨旋转,都是内八字的成因,并且随着生长发育得到改善。除非存在严重的绊倒、摔倒或左右发育不对称的情况,在正常发育的孩子,定期检查评估仅仅监测步态,看看其是否不断改善直到7-8 岁,是恰当的选择。采用物理治疗支具或者鞋垫,不大可能改变这类自然演化的过程。三、对于临床症状很轻或者没有症状的扁平足,不建议采用定制支具或者鞋垫治疗。柔韧性的扁平足在儿童和成人通常是正常的生理变异。疼痛或僵硬的扁平足需要进一步的检查评估,而柔韧性扁平足在踮起脚尖站立时出现足弓,这样可能只需要观察随访或者采用非处方的支具试试。采用定制的矫形器具以提供对足的支撑,对足弓的发育没有帮助。四、在所有适当的临床、实验室和平片检查完成之前,对儿童大多数的骨骼肌肉系统的问题,不要做高级别的影像学(MRI 或CT)检查。病史、体格检查和适当的影像学检查仍然是儿童骨科的主要诊断方法,因为这些方法可以用于大多数儿童骨骼肌肉疾患的诊断和判断预后。这些疾患包括但不限于损伤或疼痛(脊椎、膝和踝)、潜在感染和畸形。MRI 检查和其它高级别的影像学检查费用昂贵,对于年幼(5 岁或以下)的孩子经常需要镇静,如果临床上不能确认其相关性,也许不能对其发现做出恰当的解读。许多疾患需要特殊的核磁共振成像序列或协议,这些最好是由负责患者治疗的专科医生做出建议。否则,盲目获得的核磁共振影像,往往需要重复检查。另外检查会对患者带来明显的辐射,其用于特定情况,在建议检查前应予以明确。因此,只有当指征明确时,高级别的影像学检查才能表现出更好的价值,用于回答完善的临床和适当的普通影像学检查所不能解释的特定问题。进一步讲即便相信增加高级别的影像学检查会有所发现,也应与骨科医生讨论,确认做这项检查是最合适。五、对于竹节样骨折,如果随访时,患儿不再有压痛或疼痛,不要采用X 线检查。竹节样骨折在年幼儿童非常常见,尤其是发生在棁骨远端。该骨折属压缩骨折,即千骺端骨的叠加,实际上局部骨骼更致密了。这类骨折本身是稳定的,不需要常规石膏治疗,如果疼痛严重或者存在骨折不稳定,需要石膏固定四周。经常采用简单的腕部吊带或可拆卸的夹板固定。轻度的皮质成角畸形多随时间而得到可靠的塑形,不需要干预或监测。如果伤后四周,骨折部位触压没有疼痛,不需要随访拍片,可恢复日常的活动。

很多家长因为怀疑小朋友有斜颈前来就诊，但和他们的沟通过程我们发现很多家长并不知道斜颈是怎么一回事，而关于斜颈的治疗更是有各种听来的奇异方案。特别是前段时间媒体披露的一些机构采用“剧烈晃动”给孩子做治疗，是具有较大的安全隐患的。在这里给大家分享一下儿童斜颈诊疗的常规过程。 怀疑斜颈来就诊的患儿主要分为两个年龄段：婴儿和儿童。 1. 新生儿期，因颈部包块就诊新生婴儿在出生后不久被家长摸到脖子的一边有硬硬的疙瘩。这个就是我们通常所说的先天性胸锁乳突肌包块。如图下展示的这样： 此种情况通常需要先做个颈部的超声来评估包块的大小： 根据先天性胸锁乳突肌包块的自然史，大部分包块在一周岁内是逐渐减小的趋势。所以要求家长每隔三个月复查一次，监测变化趋势。 如果在此期间患儿的头有一侧偏斜，每日可以扶着宝宝的头进行颈部活动锻炼，但是不建议对包块处进行按、捏、揉。 2. 婴儿期，因头颈偏斜就诊如果在新生儿期并没有颈部包块，两侧的胸锁乳突肌发育也没有不对称，但还是觉得宝宝头部偏斜，需要排除眼科疾病引起的继发性斜颈，颈椎发育畸形引起的斜颈，神经系统疾病引起的斜颈，以及姿势性斜颈。当然这些类型的斜颈需要进行相关的检查来排除。 若患儿存在导致继发斜颈的具体原因，需要要专科去就诊。如果排除以上继发斜颈可能并判断为姿势性斜颈，可以通过改变喂奶或睡眠时姿势或引导头颈各向活动等方式来改善。 通常肌性斜颈和姿势性斜颈预后良好，少部分孩子颈部包块在1岁后仍不能消退的。若造成两侧胸锁乳突肌不对称并仍能在外观上看出来一侧紧张的，可以继续通过头颈活动锻炼来改善，不建议进行肌肉局部的按摩。 2. 两岁以上，因头颈偏斜就诊对于2岁以上来就诊的患儿，需要仔细询问既往病史，判断斜颈的类型。若无继发因素，主观上能接受目前外形，建议继续行头颈部活动锻炼，但不建议行患侧肌肉局部按摩。若外观偏斜明显，B超提示双侧不对称，在排除继发因素后，可以进行手术治疗。 3. 斜颈术后注意事项由于斜颈手术通常需要留皮片引流，术后第一天进行伤口换药判断引流量。然后开始佩戴斜颈帽维持矫形效果。 术后2天拔引流皮片，定期换药。术后一周开始佩戴如下的矫形支具维持矫形效果，佩戴时间需半年左右。 希望所有的小朋友都能得到合适的治疗，并拥有美丽人生！

在门诊时碰到很多来复诊的孩子，石膏护理做的不太好，导致一些本来可以保守治疗的骨折不得已转为手术治疗。其实在石膏固定后我们都会交代一些注意事项，但是很多家长并不能够记得清楚。那孩子骨折石膏固定以后，家长需要注意哪些问题呢？ 一、保持合适的石膏位置和姿势1. 上肢屈肘功能位石膏这种类型的石膏通常会配备绕颈吊带，保持前臂处于水平位置。注意睡觉时吊带也不可以拆下哦。如果担心夜间吊带脱落，可以购买一个兜袋二次保护（如图1）。 2. 上肢伸直位石膏这种类型的石膏无法配备绕颈吊带，所以需要陪护人在患儿站或坐姿时始终手托患肢，使石膏处于水平位或略抬高。患儿睡觉时可将患肢水平放置即可或略垫高。（附：此类型石膏需要家长特别细心护理，不然患肢下垂或者甩动极易造成石膏脱落骨折移位。） 3. 前臂短托石膏这种类型的石膏通常会配备绕颈吊带，保持前臂处于水平位置。注意睡觉时吊带也不可以拆下，让患肢自然置于胸前。如果担心夜间吊带脱落，可以购买一个兜袋二次保护（如图1）。 4. 下肢过膝长腿石膏这种下肢石膏固定后患儿无法屈膝，要求患儿保持平卧位，或把患肢略垫高。 5. 下肢短腿石膏这种下肢石膏固定后患儿可以屈膝，所以很多患儿会带着石膏脚着地甚至奔跑。这里提醒家长们不要让孩子的石膏碰到地面，如果不平卧时可以找个东西垫着，保持水平或略抬高。 二、固定早期需观察患肢肿胀和手指或足趾的活动情况在骨折前三、四天患肢会逐渐肿胀，因为骨折处仍在出血渗出。石膏固定完即刻可能没有明显觉得石膏很紧，但随着患肢逐渐肿胀会显得石膏较紧。这个时候需要观察患肢肿胀及活动情况。 如果患儿手指麻木明显、活动受限、剧痛、末梢皮肤发紫发白，可以先行绷带松解，送至医院进行处理。图6中患儿左上肢极度肿胀，同时有麻木及活动受限，遂予拆除石膏绷带，重新进行较为松弛的绷带固定。 三、石膏固定中后期要注意保持石膏完整性图7和图8中的小朋友在石膏固定的早期就随意活动，结果导致石膏松弛及污染，起不到良好的固定效果，容易导致畸形愈合。因此在石膏固定的整个流程中尽量保持石膏的清洁有效。 四、石膏固定后期患儿觉得痒该怎么办?如果孩子觉得石膏固定后很痒，可以用消毒酒精滴进相应绷带上，让酒精渗至痒处，可迅速止痒，效果很好。注意不是把酒精倒在石膏上，也不能拿水倒。 五、一定记得定期去骨科门诊随访！骨折早期每周复查一次，后期可以两周一次复查。对于不按时随访的孩子，万一随访间歇内出现骨折移位，无法进行及时处理，最终转成需要手术治疗。所以一定要定期复查，就算出了问题也可以及时解决。 祝愿所有小朋友都能健健康康，就算骨折了也能在合理的治疗下好好恢复！本文系汪飞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

儿童髋关节组成较复杂，有骨、软骨、关节囊、韧带等组成，在X片上只有骨组织显影，软骨和软组织均不显影。孩子越小，髋关节软骨成分越多，拍片体位不正，尤其是当髋关节处于内收外旋位，沈通氏线就会不连，股骨头的覆盖也会减小，这些假象常造成误判，带来不必要的治疗。当然孩子越小，顺应性越差，拍片时很难配合，拍片体位往往摆不正，所以对于儿童尤其是婴幼儿，沈通氏线不连续不是判定髋关节发育不良的唯一指标，甚至算不上是非常重要的指标。判定X片体位是否比较标准，可以看一下双侧髂骨、闭孔和泪滴形态左右是否对称，Y软骨是否清晰未被遮挡，大转子（股骨上端外侧部分）是否呈角状隆起，股骨上端内侧小转子是否大部分被遮挡。一张正确体位的髋关节X片是准确判断髋关节发育情况的前提，需要儿童骨科医生、家长和影像科技师密切配合。

关于孩子特别是出生不久的小婴儿腿纹和臀纹不对称，很多宝妈都非常担心，加上一些初级儿保医生的夸张，使得家长忧心忡忡。其实孩子有臀纹及大腿皮纹不对称只是个皮肤的皱褶，一个表面现象，与髋关节发育不良没有必然的联系，仅仅提示家长要关注一下宝宝的髋关节，需要及时找儿童骨科专业医师检查一下，特别要检查孩子髋关节的稳定性。对于4-6个月以下的孩子还需要做髋关节的B超筛查，6个月以上的孩子需要拍张髋关节的X片，明确髋关节有无发育不良（包括脱位、半脱位及髋臼发育不良），仅此而已。孩子臀纹及大腿皮纹不对称不一定髋关节就有问题，正常孩子中有20-40%的宝宝可以有臀纹或大腿批文不对称现象，臀纹或大腿皮纹不对称不等于髋关节有问题！家长不必过于惊恐。 另外,髋关节发育不良一般男女比例为1:8-9，也就是说这个毛病女宝宝多见。对于女宝宝，如果有臀纹或腿纹不对称，一定要去医院检查。所有宝宝最好在出生后的常规体检时，做个髋关节B超筛查，明确有无髋关节发育不良，以便及时发现及时治疗。

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经常碰到有妈妈带着几个月的宝宝到门诊咨询，说社区常规体检时大夫提醒她宝贝屁股腿纹不对称，需要到专业的儿童骨科中心进行系统检查。那么什么样叫屁股腿纹不对称呢？图 1. 范xx，M，3m，下肢皮纹不对称如上图中所示，当这位3月大的男孩乖乖的趴在床上，从后面看他屁股和大腿，双侧的纹路是不太对称的；那么出现这种情况的原因有哪些？1、您的宝贝太胖啦！2、不伴髋关节发育异常的生理性不对称；（此类其实占大部分）3、发育性髋关节脱位（Developmental Dysplasia of the Hip, DDH）的外在表象；（这是我们筛查的重点）如果家长们发现宝宝有这样的外观，该如何进行系统检查呢？首先，你需要选择一个具有丰富诊疗经验的儿童骨科中心；通常医生需要为宝宝进行体格检查，通过一些试验来判断宝宝是否存在双下肢不等长、髋关节外展受限及弹响等表现。图2. 陈xx，M，12m，右侧DDH；体检提示双侧髋关节外展不对称，右侧受限当体格检查发现了阳性体征后需要进一步进行辅助检查，方法包括髋关节B超和骨盆正位X片；即使体格检查没有发现阳性体征，同样推荐进行进一步检查以排除体检存在的假阳性。在检查方式的选择上，有的家长担心X片对宝宝造成的辐射影响，于是偏向选择B超检查；但实际上检查方式的正确选择，并不由是否愿意接受辐射来决定，而是要根据宝宝的月龄。图3. 3月、6月、9月及1岁余 股骨头骨骺二次骨化中心发育过程示意图通常医生会选择6个月为界限，6个月以内的宝宝推荐髋关节B超，大于6个月的宝宝推荐骨盆正位片。这是由于6个月以内的婴儿股骨头骨骺的二次骨化中心尚未出现，在X片上诊断DDH存在困难；但是超声波对软骨和软组显影有优势，所以可以作为X片的替代检查方式。当股骨头骨骺二次骨化中心出现后，超声对于骨骼的显影不清，此时则到X片发挥骨质成像的独特优势。图4. A.α 角为图中基线和髋臼顶线间的夹角，通常小于60度；β角为基线与对侧切线所夹的角，通常小于55度。B. 正常髋关节结构，α 角为60度，基线平分股骨头；C. 脱位的髋关节。举例本中心出示的髋关节B超如下：图5. 陈xx，F，4m，双侧髋关节Graf超声分型1型即使在6个月之内B超提示双侧髋关节指标正常，仍推荐到宝宝6月大后使用骨盆正位片来进行后续随访。如果宝宝初诊时已经大于6个月，推荐直接行骨盆正位片进行检查。图6. 张x，M，7m，正常髋关节这是一位7月大的宝宝的骨盆正位片，未提示髋关节发育不良；我们可以继续随访至2周岁；而如果骨盆正位片提示髋关节存在发育不良，脱位或半脱位时，则需要开始进行规范治疗。图7. 李X，M，2y，左侧髋臼发育不良，髋关节脱位伴股骨头坏死这是一位2岁患儿，存在左侧髋臼发育不良，髋关节脱位伴股骨头坏死，需要后续行手术治疗。通过以上介绍，各位应该可以了解一些关于屁股腿纹不对称的系统检查知识。希望通过合理检查和随访，能将真正需要治疗的宝宝筛选出来并进行及时的规范治疗，使得每一位孩子都能拥有美丽人生！参考文献：1. Derek M. Kelly. congenital and developmental dysplasia of the hip.Campbell's Operative Orthopaedics (12th). 2013. Chapter 38. 本文系汪飞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

膝外翻又称碰腿症，俗称“外八字腿”，是较常见的下肢畸形。其畸形与膝内翻相反，两下肢自然伸直或站立时，当两膝相碰，两足内踝分离而不能靠拢。两下肢膝外翻者，形如“X”状，故又名“X”形腿。单下肢膝外翻者，状如“K”字形，又名“K”形腿。 膝外翻的特征 膝外翻系膝关节向外翻转，股骨关节面向外倾斜。儿童足部纵弓尚不健全，足弓平坦，轻度外翻。在2～6岁期间的儿童存在发育性膝外翻，有轻至中度的外翻是正常的生理现象。如果膝外翻明显，儿童走路笨拙，走路时双膝摩擦(膝外翻又称碰膝症），两足分开。病儿可能使一侧下肢沿另一侧下肢摆动，以防膝部碰撞。病儿易疲劳，其足尖向内侧偏，以使身体重心落在足底中央，即第二跖骨。如果小腿三头肌和髂胫束挛缩，其足尖则偏向外侧，常常出现小腿后侧或大腿前部疼痛。严重膝外翻，股四头肌力线排列紊乱，髌骨向外侧滑脱。膝外翻儿童体育活动较少，身体往往肥胖。异常的负重关系能使膝内侧副韧带拉长，有时导致退行性关节炎。膝部外侧受力大，股骨关节面向外倾斜。 判断x型腿 与Ｏ型腿相反，x型腿是指两足并立时，首先是两侧膝关节碰在一起，而两足足跟则靠拢不了，走路出现两膝“打架”互碰的步态。 判断x型腿的程度，主要根据“常态膝距”和“主动膝距”两个指标。 所谓常态膝距，指的是直立双膝关节靠拢、双腿和膝关节放松时，两足踝部内侧的距离。 主动膝距，指的是直立时双膝关节靠拢、腿部和膝关节向内用力并拢，两足踝部内侧的距离。 根据常态膝距和主动膝距的大小，“x型腿”分为Ⅰ度、Ⅱ度、和Ⅲ度。 ◆常态膝距在3厘米以下，主动膝距为0的属Ⅰ度； ◆常态膝距在3~~6厘米，主动膝距大于0的属Ⅱ度； ◆常态膝距大于6厘米的属Ⅲ度。 x型腿的病因 非常复杂，主要是由于以下原因所导致：1，佝偻病或骨软化病（其原因是缺乏维生素ｄ）所引起的膝部畸形；2，脊髓前角灰质炎导致股骨或胫骨发育异常；3，骨腄损伤导致股骨或胫骨发育异常；4，骨髓炎导致股骨或胫骨发育异常；5，其它疾病（如骨折、外伤、骨瘤等引起的后遗症）导致股骨或胫骨发育异常。以上各种发病因素中，佝偻病为最常见的重要因素。x型腿病变多发生于胫骨，直立时，双下肢向外侧呈弧形凸出畸形，两足内踝部靠拢，两膝部之间不能并拢，有较大间距，类似“x”形，故称x型腿。临床表现主要为膝部畸形，行走障碍，病程长者可继发张力侧膝韧带松弛、退化性关节炎、髌骨脱位及髌软骨软化等症，并引起相应的症状。本病多发于儿童及青少年，可累及一侧或两侧下肢，或病变仅限于一侧下肢，外观类似“K”形，故又称“K”形腿，其实是x型腿的一种特殊类型。 膝外翻的危害 第一：超过5岁后，x型腿会引发很多并发症可有必要及早进行矫正。天长日久，还会引起膝关节行走时疼痛，关节活动也受影响，进而易导致骨性膝关节炎。 第二，是身体两侧的S型曲线被破坏了，原本到膝关节内收的弧线太过分了，成为向内凹陷的曲线，非常夸张，视觉上就缺乏那种玲珑之美了。 第三，是由于x型腿的人，大小腿都是骨骼内侧肌肉多，外侧肌肉少，这样导致下肢内轮廓线更加内收。显得小腿特别弯。 第四，x型腿由于肌肉分布不匀称，腿失去了笔直曲线，整个人也少了几分挺拔。 第五，x型腿的人，两条腿之间过度的“纠缠”，在视觉上非常不美观。 第六，x型腿的人，由于小腿膝关节下面向内收缩特别严重，给人的感觉就显得小腿很短。 第七，x型腿的人，由于大腿曲线变化，从正面看，显得腿短，上下肢比例失调。 第八，x型腿的人，由于身体重量过多集中于膝关节外侧，在行走时，不易保持平衡，步态难看。 膝外翻的纠正和治疗方法 对婴幼儿应注意预防畸形的发生。但实际在发现畸形以前，很少有机会施行预防措施．有些较重的骨骺损伤与疾病预后并不乐观． 总的说来，一旦发现畸形，除治疗病因外，可早期使用牵引，夹板、支架等．防止畸形发展并尽量予以矫正．较简便的方法是在幼儿时期将两腿用夹板固定后再并拢用绷带缠绕在一起。 在非手术疗法方面，适用于轻度膝外翻而关节尚有相当活动范围者，有大腿肌肉按摩．手法推拿矫正并结合使用矫形支架．对小儿可用石膏夹板或管型逐次矫正畸形后．再用支架长时期维持以防复发．按摩大腿肌肉，特别是内侧肌肉，包括股四头肌．缝匠肌等，并结台练习主动运动．如此可使膝外翻的拮抗肌力增强。通过被动与主动运动使外侧挛缩的软组织拉长并刺激骨骺生长，使发育趋向正常． 在确定手术方面，必须考虑患儿年龄，畸形程度、局部肌肉韧带等软组织情况、对成人更须考虑某些条件，如病人的生活习惯、职业等．对儿童最好是先行非手术治疗，5～6岁以后再施行手术为宜．Bade认为踝间距达7厘米者为手术适应证．对关节不稳定的病人，如有不同程度的瘫痪或骨关节炎者，尚须行稳定关节的手术． 一般较有效的方法是于骨骼畸形处行截骨术纠正之，如股骨髁上截骨术．据我院经验以侧方“V”形截骨术较好。其股骨髁部断端形成的。鱼咀”可维持截骨端的稳定，并有较大的接触面，有利于骨愈合。 对膝关节不稳定者，除截骨矫正畸形外，尚应利用大腿部肌腱等加强或重新修复松弛的韧带等组织。 术后大部分病人可获得理想的效果，踝间距减少至2厘米以下者，可属效果良好。 此外，在儿童期有使用锔钉限制骨骺生长的方法，称骨骺生长阻滞术．手术最好在X线透视控制下．于股骨下端及胫骨上端之内侧，跨越骨骺盘插入锔钉3～4枚以阻止骨骺盘之生长作用。以后经X线检查，畸形纠正后可将锔钉拔出，以便骨骼继续生长。但本手术对患肢过长者较为适用．而对患肢短于健侧者须慎重考虑．有人于干骺端外侧，邻近骨骺盘处，钻孔植入小骨棒或旋入螺丝钉，使发生充血反应等，促进骨骺盘的生长作用，使畸形能够较快的矫正。但须视骨骺盘具体情况而定．若已愈合则本手术亦难奏效。总之，此类手术不如截骨术之效果可靠。 对青少年也可行骨骺融合的方法，限制一侧骨骺盘的生长作用，有与锔钉类似的效果。