巨野县人民医院科普号

膝关节内侧副韧带（MCL）损伤后由于误诊或未采取适当治疗（ 如休息、固定），损伤的内侧副韧带在被拉长的状态下愈合，使膝关节内侧结构发展成陈旧松弛，出现膝关节不稳定，如不手术治疗，将发展成骨性MCL及实质部损伤示意图 MCL上止点损伤MCL实质部损伤（可见肿胀）MCL损伤后保守治疗之戴护具MCL下止点损伤（需要手术治疗）此外，内侧副韧带损伤有时会合并半月板、前后交叉韧带损伤等，均需医生查体作出判断。

足副舟骨是发生在足舟骨结节第二化骨中心的先天变异。正常人约14%有此变异。踝扭伤或跑跳训练过度，常常损伤足副舟骨，引起症状经久不愈，影响训练及成绩提高，严重者可以影响生活。多见于跑项运动员，可在跑途中突然发生，也可以逐渐劳损生成。本病多系踝内翻扭伤所致，常被踝外侧韧带损伤所遮盖，而于韧带愈合后，才发现足副舟骨损伤。患者常常诉说足副舟骨处疼痛（位于足内侧，可以触及一个骨性突起，按压时疼痛明显），跑跳时加重。较重病例行走也痛。足副舟骨部突出，局部压痛，足用力内翻时副舟骨部疼痛。胫后肌用力并对抗阻力时疼痛，表明胫后肌腱受累发生图1. 副舟骨的解剖示意图 图2 箭头所示内踝前下方的骨性突起为副舟骨，如果踝扭伤了这个地方压痛，千万尽快找医生

很多患者向我咨询后交叉韧带方面的知识，因涉及版权问题，以前一直没有机会跟大家介绍。现在终于可以了。 膝关节后交叉韧带（posterior cruciate ligament, PCL）损伤是运动创伤中较为常见而又严重的伤病。近年来，随着国内外竞技体育水平的提高，群众体育的发展以及交通创伤发生率的增加，PCL损伤病例诊断数量呈上升趋势。我所的临床流行病学研究显示，2007年因PCL损伤入院诊治的患者人数已超过7年前的6倍。PCL损伤对患者的膝关节功能有很大影响，轻者影响体育运动，重则影响日常生活，更会影响运动员正常的训练、比赛。此外，如果不及时治疗，其还会产生继发损伤，如软骨、半月板损伤和骨性关节炎等。随着关节镜下PCL重建技术的提高，其手术效果获得改善，但长期随访研究表明其临床疗效并不能像前交叉韧带重建那样令人满意，有膝关节残存不同程度的后向松弛等缺憾。当然，急性单纯PCL损伤后通过保守治疗可获得一定程度的愈合，因此手术重建并非其唯一治疗方案。但众多随访研究表明，仅靠保守治疗也无法完全使膝关节的稳定性达到良好效果，不能有效延缓PCL损伤后早期的膝关节软骨退变。如何避免上述治疗方法的不足成为研究者们探索急性单纯PCL损伤治疗方案的课题。一、PCL的解剖、功能和生物力学特性PCL的主体部分位于膝关节的髁间窝，其表面覆盖的滑膜组织起自后关节囊，由后向前包绕韧带的内、外及前方。所以， PCL是位于膝关节内的滑膜外结构。PCL在近端大部分止于股骨髁间窝的内侧壁，其股骨止点呈椭圆形，最前上部止点的纤维接近髁间窝顶，大约在12 点处，最后下方大约到达5点(右膝) 处，前方距软骨缘最近处大约2～3mm，其止点平均长和宽分别约为38mm和13mm。胫骨止点位于胫骨平台后下方的中部及稍偏腓侧的骨槽里，距胫骨平台平面约1cm[1]。PCL长度一般在32～38mm，其中部横截面积约为31.2mm2，较前交叉韧带大1.5倍[2,3,4]。PCL股骨、胫骨止点面积分别约为其中点横截面积的3倍[5,6]。PCL一般被分为两束：前外束和后内束。Harner等[5]发现，PCL前外束的刚度、最大载荷分别是后内束的2.1倍和2.7倍。PCL的复杂纤维解剖结构以及非对称性使得通过重建手术来达到它正常的解剖结构和功能的难度加大。目前，研究一般认为前外束在屈膝时较紧张，伸膝时较松驰，而后内束则几乎相反。膝关节处于伸直位时，PCL的后内束紧张；而当膝关节开始屈曲，后内束则开始放松。在屈膝的中期，后内束的股骨止点及部分纤维经过前外束与髁间窝内壁之间前移，这时后内束仍处于松弛状态。当屈膝角度继续增大时，后内束的股骨止点相对于胫骨平台上升和前移，这时张力逐渐增大。前外束随着屈膝的角度的增大逐渐紧张，当深屈膝时，前外束变得陡直并靠在髁间窝顶。所以高度屈膝时，由于前外束的走向陡直，后内束起到了主要限制胫骨后移的作用[7,8]。在屈膝过程中，PCL的两束的张力和长度均发生了较大变化。当然，PCL的双束划分方法因研究者及研究对象的不同存在一定差异。事实上，其双束结构并非天然存在，而是研究者出于解剖重建的考虑根据膝关节角度变化过程中PCL各部分的张力不同而人为划分的[1,8,9,10,11]。还有研究发现PCL只有中部的少量纤维具有等距性，因此重建整体PCL时不可能做到等长；该研究认为，单束等长重建会使重建后的韧带在伸膝位过度紧张，而在深屈膝位松弛[12]。此外，有学者根据纤维在股骨附着处的位置，将其分为前、中、后三部分。Covey[13]根据纤维在股骨附着的位置和形态，将PCL分为四束，即前、中、后斜、后纵四束。但是将PCL分为若干单纯的束不能反应其组织形态及功能，PCL“各个束”的纤维之间及止点之间实际上是严密连贯的[14,15]。所以，无论将PCL分成多少束，各束并不是相互独立，而是一个统一的功能整体。因此，真正的解剖重建在于重新塑造出PCL“复杂交联，多束扇形”的韧带结构，这一点仅靠各种自体或异体肌腱移植技术是无法实现的。PCL的血供主要来自膝中间动脉、膝内下动脉和膝外下动脉的分支，韧带止点处血管不进入骨质。PCL的神经支配来自于胫神经的关节支，与血管伴行，同时支配这些血管的动力学功能[16]。PCL距腘血管、神经很近，关节内充水至关节内压达40mmHg时（模拟关节镜手术），腘动脉距胫骨后缘仅7.2～7.6mm[17]。PCL是膝关节主要的后向稳定结构，其可防止胫骨的过度后移，限制膝关节的过伸，限制膝关节的侧方位活动，并对膝关节的旋转稳定起着重要的支持作用。在膝关节的韧带中，PCL最为强大。屈膝30°和90°时，PCL承受85%～100%的后向应力[1,18]。Prietto等[19]研究了年龄匹配的尸体标本后，报告PCL的最大断裂应力是1627±491N。与前交叉韧带相比，PCL更为垂直，并且是膝关节产生旋转运动的轴[20]，它在膝关节伸展终末股骨内旋过程中，引导“旋进终止锁定”机制。选择性切断可证实其对屈膝很重要：当失去PCL时，后抽屉试验的移位增加，而且膝关节的旋转稳定性在屈曲状态下也发生变化。Skyhar等[21]使用压力敏感片，研究非负重尸体膝关节标本，将PCL单纯切断后，发现髌股关节之间的压力有增大的趋势；另外，内侧间室的压力改变在单纯切断PCL和同时切断后外侧结构与PCL后相似，都明显高于正常情况下的压力。Guoan等[22]将8例膝关节标本的PCL切断后屈膝60°，并模拟正常的股四头肌和腘绳肌负荷。他发现，经历上述过程后，胫骨后移及外旋均明显增大，髌股关节接触压也有增高。Castle等[23]在一项体内生物力学研究中提出，PCL的断裂可导致胫骨向后半脱位。在需要膝关节屈曲较大的活动中(如上楼或下楼时)，髌骨和髌韧带承受了抵抗胫骨后移的主要功能。然而胫骨异常后滑使股四头肌的力臂缩短，导致其力学优势的减少，并由此导致髌股关节面压力的增大。MacDonald等[24]使用静态的尸体膝关节模型，模拟生理负荷以确定切断PCL前后的关节接触压力。结果发现PCL切断后，内侧间室的压力明显增高，与临床所见的股骨内侧髁软骨退变结果一致。最近的报道多倾向于研究PCL双束结构的生物力学特性。PCL前外束横截面积是后内束的2倍，强度亦较后内束大[1,8,25,26]。Harner等[5]的研究认为，前外束的刚度为120±37N/m，是后内束的2.1倍。前外束的最大载荷为1120±362N，是后内束的2.7倍。Race和Amis[24]测量的前外束最大载荷为1620N，而后内束为258N。前外束与后内束在强度上的差异与他们各自的横截面积（分别为43mm2和10mm2）不同有关。Hughston等[27]认为前外束和后内束在不同的屈膝角度下，对限制胫骨后移所起的作用是不同的。屈膝时前外束起主要作用，而后内束则于伸膝时限制胫骨后移。Race和Amis[7]用选择性切断前外束和后内束的方法进一步研究了两束纤维在不同屈膝角度的张力变化。他们发现在屈膝约30°至120°的过程中，前外束是防止胫骨后移的主要结构。而高度屈膝时，后内束则成为防止胫骨后移的主要结构。在膝关节处于0°～20°左右时，前外束松弛；此时后内束虽承载主要负荷，但其并不能有效防止胫骨后移。他们因此认为，仅进行PCL前外束的单束重建，患膝在0°～20°左右范围内的后向稳定性并不能得到保证。当然，PCL并不是限制胫骨后移的唯一结构，后外侧结构和PCL共同维持膝关节的后向稳定[28,29,30,31]。研究显示，单独切断PCL，胫骨的后移增加11.4±1.9mm[29]；单独切断后外侧结构，胫骨后移增加1.5到4mm[31]； 但是，当同时切断PCL和后外侧结构后胫骨后移增加25mm[29,31]。同时切断PCL和后外侧结构后，胫骨的后移程度在任何屈膝角度均大于单独切断PCL。因此，后外侧结构对于PCL维护膝关节的后向稳定功能具有协同加强的作用。有生物力学研究认为板股韧带也可以协助PCL防止胫骨后移。大约93%的人至少具有两条板股韧带中的一条，50%的人两条都有[32]。前板股韧带（aMFL，Humphrey ligament），起自外侧半月板后角，走行于PCL前方，股骨止点与PCL止点编织混合。后板股韧带（pMFL，Wrisberg ligament），同样起自外侧半月板后角，沿PCL后方走行，股骨止点靠近PCL后内束纤维。Gupte和Bull[33]的研究显示，膝关节屈曲90°位外力使胫骨后移5mm，PCL完整时，板股韧带承担着28%的后向负荷；PCL切除后，其承担比例增加到70.1%。他们的研究为了显露板股韧带切开了后关节囊，这可能会导致板股韧带承载负荷的比例增加。实际上，由于板股韧带下止点可随半月板后角活动，在PCL断裂时，板股韧带不一定断裂。因此，其维护膝关节后向稳定性的作用可能有限，生物力学研究结果因测试条件限制并不能准确反应实际膝关节活动中各结构所起的作用。二、PCL损伤的流行病学特点众多报道中，因研究群体各异，PCL损伤的发生率并没有相对一致的统计（1%～44%）[35]。其中，交通事故（45%）和运动损伤（40%）是导致PCL损伤的主要原因[34]。随着体育运动的普及以及竞技运动水平的提高，加上交通创伤的增多，其发生率也逐渐提高。普通人群膝关节PCL损伤的发生率为3%，而在受外伤的人群中，膝关节损伤后关节积血合并PCL损伤的发生率为37%[36,37,38]。Fanelli等[37]报道在膝关节严重创伤中38%有PCL损伤；发生高速冲击伤时，膝关节PCL合并其他韧带的损伤的发生率甚至高达95%。Clancy等[39]报道PCL损伤中，40%左右为单纯PCL损伤。在运动性损伤中，PCL损伤表现出明显的运动项目特异性。身体对抗激烈的运动项目的PCL损伤几率较其它项目高。Parolie和Bergfeld[4]的研究发现，在与运动相关的PCL损伤中，美式橄榄球为2%～4%。Arendt和Dick[40]的调查发现，在大学运动员中，PCL损伤在足球运动所致损伤中占4%，在篮球中占2%。Glenn[41]报道，在摔跤运动员中，PCL损伤占韧带损伤的1%。Cooper[42]通过对曲棍球联盟的运动员的回顾性研究，发现PCL损伤为每3年每队1人次。这种损伤的项目特异性由各种运动的特点决定。橄榄球，足球等项目对抗激烈，运动员相互冲撞机会较多。在橄榄球比赛中，进攻方运动员跳起接传球时与防守方队员相撞，这时胫骨前部往往会撞到防守方队员的头盔，导致胫骨近端受到后向暴力。在足球中，双方队员在争抢或铲球时经常发生胫骨前方的直接撞击，造成PCL损伤[4,40]。此外，必须指出的是，由于单纯PCL损伤其外包滑膜鞘往往保持完整，膝关节血肿不常发生，经常被漏诊[4,60]。Parolie和Bergfeld[4]报道在美国橄榄球运动员赛前体检时发现2%~3%有后交叉韧带损伤，而这些大学橄榄球运动员运动时主观不稳症状不明显而未及时就诊。O’Brien等[3]发现，14%的前交叉韧带重建失败是由于PCL损伤漏诊或者漏治。另外，很多PCL损伤常在门诊接受保守治疗而没有统计。因此，严格的说，诸多流行病学研究的结果只能说明PCL损伤的诊断率或发现率，而非真实的发生率。三、PCL的损伤机制PCL的损伤机制包括胫前伤、过伸伤、过屈伤和屈曲内外翻伤[43]。不论是运动损伤还是交通创伤，胫前伤都是PCL的主要损伤机制。这是由于膝关节自0°致90°屈曲的过程中，PCL的大部分纤维的张力是逐渐增大的，并且在90°时达到最大；此时胫骨近端受到较大的后向作用力就会导致PCL损伤[29,30,31,44]。在球类运动中，进攻或带球队员遇到对方的阻挡，导致屈膝时胫骨近端受到后向作用力，形成所谓的“挡板伤”。运动员屈膝摔倒时，胫骨近端撞向地面，受到向后的暴力形成典型的跪地伤。车祸时膝关节屈曲位，后向暴力作用到胫前区，形成“仪表盘”损伤[37,45,46]。在对抗性的体育运动项目中，膝关节过屈伤也是常见的创伤机制，它更易造成单纯PCL断裂，受伤时暴力直接作用于胫骨近端，使胫骨突然向后半脱位，胫骨平台后缘与髁间窝顶壁间发生撞击，可截断PCL。而且，屈曲时前外束紧张，如超过极限也使PCL断裂[43]。膝关节过伸伤也易导致PCL以及后关节囊损伤[47,48]。PCL也有限制胫骨过度旋转的作用，因而旋转暴力也可引起单纯PCL断裂，但合并内或外侧结构损伤更为多见一些。四、PCL损伤与膝关节退变PCL急性损伤时可以合并半月板及软骨损伤。急性期软骨损伤主要是由造成PCL断裂的创伤直接引起的。如胫前伤时，髌股关节直接受到冲击可以引发此间室的软骨撞击伤。其次，股骨内髁大而平，其最突出的部位即负重区软骨是最脆弱的，PCL断裂时胫骨突然后移，易造成该部位软骨挫伤[48] 。PCL明显较前交叉韧带粗大，若要使其断裂，所受暴力强度也就要更大，因而PCL断裂急性期软骨损伤的程度也可能更重。PCL断裂后因不稳也可以引起软骨和半月板的继发损伤。软骨继发损伤的发生率为12%～31%[49,50]。临床上观察PCL损伤后继发软骨损伤多集中在内侧间室及髌股关节[2,5,49,50,51,52]，其中内侧间室软骨损伤的严重性及比例更高。Geissler等[49]关节镜下观察的55例慢性PCL损伤病人中，49%合并关节软骨损伤，较急性期明显增多，以股骨内髁软骨损伤居多，其次为髌股关节。这与PCL缺损后，内侧间室及髌股关节压力增加有关。当然，很多情况下急性期合并骨挫伤，如胫前伤与过伸伤可致胫骨平台与股骨髁骨挫伤，此时关节软骨损伤已存在，但可能并无临床表现，随时间推移及关节不稳的逐渐发展，最终表现为慢性期的软骨退变，这也是慢性期软骨损伤明显增多的原因之一[53,54]。实验室研究[55]证实在兔模型上进行PCL切断后，随着时间推移，关节退行性病变、骨赘形成及软骨损伤的程度加重。Boynton[56]总结了38例单纯PCL损伤患者的治疗情况，这些患者的平均损伤病程为13.4年。他们发现手法检查的后方松弛程度和膝部症状及功能评分有正相关联系，且随着损伤到检查时的时间越长，患者症状及关节退变的X线征象也越加重。此外，实验室研究[57]发现，交叉韧带断裂后关节液内细胞因子发生改变，白细胞介素-6（IL-6）增高，肿瘤坏死因子(TNF)降低，这可以诱导骨关节病的发生。因此，PCL损伤可对体育运动造成明显影响，一方面如果膝关节稳定性破坏严重，运动时出现关节失稳、错动，可直接中止体育运动；另一方面，如果膝关节稳定性破坏较轻，在随后的运动中可继发半月板和软骨损伤，导致膝关节早期出现骨性关节炎，使患者退出体育运动。此外，临床及动物研究均发现[58,59]，PCL断裂后，前交叉韧带的胶原直径变小，胶原总量下降；前交叉韧带抗拉强度明显降低，损伤概率增加。五、PCL损伤的诊断与分类必须指出的是，单纯PCL损伤后膝关节常无明显肿胀，且不稳有时较轻；此类患者伤时通常没有关节内的断裂声或者撕裂感，而易被漏诊[4,60]。所以从病史发现损伤特点是PCL损伤诊断的必要条件，胫骨近端受到向后的直接暴力，膝关节过伸伤，膝关节过屈伤，膝关节屈曲外翻伤，膝关节屈曲内翻伤均要考虑PCL损伤的可能性。另外，还须注意假阳性前抽屉试验的出现，因为后交叉韧带断裂后，膝关节可能处于向后半脱位，如果被当成正常位置做前抽屉试验就会导致错误的检查结果。1.常用的临床物理检查(1) 胫骨结节塌陷征。怀疑PCL损伤后，医生首先应观察胫骨结节是否塌陷。急性后交叉韧带断裂中，后抽屉试验阳性率为10%~76%不等，但胫骨结节塌陷征阳性率要高一些[27,61]。具体方法是患者平躺床上，双腿并拢后髋、膝关节均屈曲90°。检查者托住患者双足，令其放松，从侧面观察双侧胫骨结节前缘曲线。PCL损伤时，患侧胫骨结节一般会较对侧低平或塌陷。观察股骨内髁与胫骨平台前缘距离的变化亦有助于判断胫骨后移的程度，正常情况下，胫骨内侧平台的前缘位于内侧股骨髁前方1 cm。PCL 损伤后胫骨后移，此台阶距离减少或消失。必要时检查者可以将拇指或食指放在关节隙处以便感受胫骨平台前缘与股骨内髁的位置关系。(2) 膝关节后抽屉试验。通常认为后抽屉试验是检查PCL损伤的经典方法。但事实上并非所有PCL 损伤均可出现后抽屉试验阳性。具体做法是使患者平躺，屈膝90°，双足底平放于床面，检查者坐在患者足面，向后推胫骨，如有移位则提示PCL损伤。需要注意的是，向后平推之前双侧胫骨的前后位置应该是一致的，这样可以避免假阴性后抽屉试验及假阳性前抽屉试验的出现，尤其在合并前交叉韧带损伤时，更要注意这一点。当然，双膝韧带均有损伤时，胫骨前后的中立位就取决于检查者的临床经验了。此外，后抽屉试验中能否感觉到抵抗感也可帮助判断PCL的损伤与否，但须注意鉴别半月板绞锁等所导致的假性抵抗。临床上一般根据膝关节后向松弛程度来对PCL损伤进行分度。Ⅰ度损伤：胫骨后移，但胫骨平台前缘仍在股骨内髁前方； Ⅱ度损伤：胫骨后移5～10mm， 股骨内髁与胫骨平台前缘齐平，台阶消失；Ⅲ度损伤：胫骨后移＞10mm，内侧胫骨平台前缘可被推至内侧股骨髁后方。一般认为，Ⅰ度损伤提示PCL 部分损伤，Ⅱ度损伤提示单纯PCL断裂，而Ⅲ度损伤则往往合并膝关节其它韧带损伤。(3) 股四头肌收缩试验。患者仰卧屈膝90°，双足平放于检查床面。检查者固定患者足部，先让患者放松，再令其主动伸膝（收缩股四头肌），若胫骨近端向前移动（说明有胫骨结节塌陷）则为阳性，提示PCL 损伤。另外还有反向Lachman试验及反轴移试验等相关查体以助诊断PCL损伤，但特异性均不及上述3种试验。PCL合并膝关节后外侧结构（外侧副韧带、腘肌腱、腘腓韧带）损伤时，后者容易漏诊。Dial试验有助于提示是否合并后外侧结构损伤。检查的方法：患者俯卧位，检查者握住患者的双足，在屈膝30°与90°分别外旋双侧胫骨。以中立位足的内缘作为外旋起点，测量患侧外旋的角度，超过健侧10°即确定为异常[62,63]。其中，患侧胫骨外旋若在30°位时较健侧增加而90°位不增加提示单纯后外侧结构损伤；相反，如90°胫骨外旋增加而30°位不增加则提示单纯PCL 损伤；如果在两个屈膝角度均增加，则提示PCL合并后外侧结构损伤[64]。此外，关节稳定度测试仪如KT-1000、KT-2000等检查将膝关节的后向松弛程度实现了量化，有助于对PCL是否损伤及损伤程度的判断。但这种检查也是人力操作，结果亦受患者的放松程度以及检查者主观因素的影响，所以检查时最好双盲，即患者和检查者均不知主治医生的诊断考虑。2.影像学检查对于考虑PCL损伤的患者，膝关节的普通X片是必不可少的。因引起PCL损伤的暴力较大，所以首先要明确是否有骨折，是否有PCL或其它韧带止点的撕脱骨折。若发现腓骨小头的撕脱性骨折，可提示后外侧旋转不稳定[65]。Hall和Hochman[11]描述了内侧segond骨折。Bennett[66]等人观察了16例PCL损伤合并后外侧结构损伤的患者，其中5例被发现有内侧segond骨折，这种骨折源于屈膝伤或过屈伤时前内侧关节囊的止点撕脱。应力位X片对于PCL损伤的诊断有着相对严密的准确性。检查者先拍摄患膝关节屈膝位的侧位片，再以一定的后向应力作用于胫骨近端，然后再拍摄一张侧位片。利用这两张X片测量胫骨的后向位移。此种检查被认为可以在很大程度上避免软组织肿胀对测量胫骨位移的影响，尤其在创伤的急性期。Staubli和Jakob[67]利用支架装置控制患者的屈膝角度和后向应力的大小，这使得应力位X片的可重复性增加，并且检查程序相对标准化。 Hewett[68]在1997年将应力位X片检查的效果与膝关节后抽屉试验及KT-1000检查作了比较。其操作的要点是在患者屈膝70°位向胫骨施加89N的后向作用力。PCL完全撕裂的膝关节的胫骨后向位移平均为12.2mm，PCL完好的膝关节为1.4mm。他认为应力位X片诊断PCL损伤的准确性较其它两项检查具备明显优势。因此种检查操作要点不一，各种报道的衡量标准也不尽相同，也有人研究出应力位X片上，胫骨后移大于8mm就可提示PCL完全断裂[68, 69]。实际上，胫骨的后推位移能否提示PCL完全断裂应该取决于检查时的屈膝角度、后推应力大小以及患者的个性化特点，不能一概而论。核磁共振显像（MRI）是有效诊断PCL损伤的影像学方法之一，对于急性期的PCL损伤，相关报道显示其准确性可达到96%～100%[70,71,72,73,74]。正常的PCL在MRI上表现为连续的低信号影像。Gross 等人[75]将正常PCL的MRI影像按形状分为三型：弓形（88.2%的患者）、弯折形(7.8%)以及U形(4.0%)。当PCL损伤时，其主要表现为：1、PCL肿胀明显，无法辨认；2、PCL表现为混杂的高信号；3、可看到PCL断端的纤维。另外，MRI所表现的一些间接征象对辅助诊断PCL损伤相当重要：1、胫骨后移位。矢状位上，胫骨后缘皮质垂直线位于股骨髁后缘皮质垂直线后方2mm以上。2、前交叉韧带松弛。3、股骨髁及（或）胫骨平台的骨髓网状异常信号，提示骨挫伤表现。需要注意的是，陈旧的Ⅰ度或者Ⅱ度PCL损伤，MRI显像可能也表现为正常的形态。因此，详细了解病史特点以及临床体格检查对PCL损伤的诊断不仅必备、而且应该先于影像学检查。3．关节镜检查关节镜因其微创优势，在早期其它诊断手段水平不足的时候也曾作为诊断工具。也有研究者总结过PCL损伤的关节镜检查指征[76]。但现在随着临床体格检查以及影像学诊断水平的提高，关节镜一般不单纯作为检查手段。六、PCL损伤的手术治疗对于PCL损伤的外科适应证，目前比较一致的观点[14,15,77,78,79]是：① PCL的胫骨或者股骨止点撕脱或撕脱骨折，须尽早行止点或骨折块的缝合或固定术。② III度以上的PCL损伤或合并其它膝关节稳定结构损伤，需要尽早手术重建或修复相关韧带。③ 陈旧性PCL损伤导致膝关节不稳，须手术重建PCL。撕脱骨块足够大时，复位后可用螺钉固定。若骨片较小则需先在股骨或胫骨上钻制骨道，复位后用钢丝或具备一定强度的丝线（如5＃Ethibond不可吸收缝线）缝合固定，可取得满意的疗效。骨块缝合手术现在完全可以在关节镜下完成，较切开手术创伤小，对骨块和骨床的辨认清晰，同时也减少了血管神经损伤的风险[80,81]。单纯止点撕脱可以采用止点重建的方法。Wheatley[82]采用镜下不可吸收缝线重建13例后交叉韧带股骨止点撕脱，92.3%的韧带形态和张力恢复正常或接近正常。过去曾有人采用手术缝合的方法来治疗后交叉韧带实质部断裂，现已被证明效果不好，术后膝关节松弛度并不能得到改善[83]。近来随着关节镜技术的进步，PCL的镜下重建方法有了很大的改进，其手术效果也得以提高。但随访研究表明其临床疗效并不能像前交叉韧带重建那样令人满意，有术后膝关节残存后向松弛现象[84,85,86]。另外，PCL重建手术可以在一定程度上改善膝关节的稳定性，但对于其能够延缓膝关节软骨退变的说法仍然停留在实验室研究水平[87]。目前PCL重建手术的相关技术和方法仍存在一定争议。首先，部分研究者认为，PCL重建后出现松弛的一个原因是胫骨骨道技术中，移植物在胫骨平台后缘形成锐角，称为“killer turn”，此处应力集中，易造成移植物磨损而失去原先强度，导致后向松弛[88]。为解决这个问题，Jakob等[89]采用了胫骨止点骨块嵌入技术（Tibial Inlay），即后路切开，PCL胫骨止点处做一骨床，将腱-骨移植物的远端骨块嵌入骨床，螺钉固定，肌腱近端则固定于股骨骨道。Tibial Inlay技术避免了“killer turn”，而且能够达到胫骨止点的准确定位[90]，但是相关研究也表明其与胫骨骨道技术相比在术后效果上并未显示出优越性[91,92,93]。而且Tibial Inlay技术需要术中变换体位及切开后关节囊，操作复杂、手术时间长；此外，有生物力学研究表明，Tibial Inlay手术过程中单纯切开后关节囊导致的膝关节后向松弛尤胜于PCL断裂，这种现象在膝关节伸直位及屈曲120°位尤其明显，其后向松弛度较从前方单纯切断PCL增加了近1mm[94]。还有人提出[60]，股骨骨道与移植物的夹角形成了“a second killer curve”，其处理与否目前也没有相对一致的意见。所以，目前Tibial Inlay技术还没有充分的依据可以在临床上取代胫骨骨道技术。等长重建交叉韧带曾经是一部分研究者追求的理想目标。但等长重建时须将移植物的股骨骨道内口后移，这样重建的PCL必然比正常的更加直立，使其不能产生合适的张力以有效对抗后向应力；同时又限制了胫骨的生理运动范围。因此，对于PCL单束重建，一般认为非等长重建时，移植物的机械和运动性能要优于等长重建[12,94,95,96,97]。非等长重建的关键在于股骨止点的定位。Oakes等[98]以骨-髌腱-骨作移植物，用Tibial Inlay技术作生物力学研究。他们认为在膝关节被动伸直120°～0°范围内，前外束止点股骨骨道定位法与中间骨道（股骨的前外束止点与后内束止点之间，下同）定位法的移植物张力没有差异。而在膝关节过伸5°时，前外束骨道法的移植物张力要低于中间骨道定位法。但是膝关节屈曲超过90°时，两者移植物的张力均要超过正常韧带张力。而Markolf等[99]的生物力学研究认为，单束重建时，股骨骨道定在前外束止点移植物的张力与正常韧带没有差异，但是膝关节在屈曲0°～45°时，会有0.9mm～1.7mm的后向松弛度；若采用中间骨道，膝关节后向松弛程度与正常膝关节没有差异，但是在上述屈膝范围时，移植物的张力会较正常韧带明显增高；而将股骨骨道定于后内束止点则膝关节松弛度和移植物张力在此屈膝范围均会较正常增加。所以他认为，后内束止点不适合单束重建定位，而将股骨骨道定位于前外束止点或者前外束与后内束止点之间是目前比较好的选择。与前交叉韧带重建技术的发展相似，单束重建效果的不完美势必引起人们对双束PCL“解剖”重建的探索。Harner等[18]认为PCL双束重建的优越性在于其能够纠正膝关节屈曲（0°～120°）时的向后移位，且其与单束比较，胫骨后移程度减小了3.5mm。但是他的研究与Race 和 Amis[12]有着一样的缺陷，他们都只是在原有单束的基础上再附加一条移植物模仿双束重建。因此，这并非是严格的比较单、双束技术效果的优劣，至多是比较了直径大的“重建PCL”与直径小的“重建PCL”对膝关节稳定性的影响。而Race 和 Amis[12]的单束法中采用了等长重建，股骨骨道定位在正常股骨止点之外，所以他们得出单束重建后膝关节在屈曲90°后向松弛和伸直位过紧的结论也就不难理解。已有的生物力学研究中，比较合理的是Bergfeld等[100]的报道，他们以大小匹配的异体跟腱作移植物，整体作单束重建，劈开作双束重建，采用Tibial Inlay技术。单束屈膝90°位拉紧固定，双束则前外束在屈膝90°位拉紧固定而后内束则固定在屈膝30°位。他们的结论是采用Tibial Inlay技术，单双束在恢复膝关节的稳定性上与正常膝关节三者之间没有统计学差异。但是他们没有测量屈膝90°以上的膝关节后向松弛程度，另外他们也没有作移植物的反复屈伸磨损试验。对于同时修复后外侧结构的PCL重建方法选择，Wiley等[101]的生物力学研究认为双束重建唯一的优越性在于将屈膝60°的膝关节后向稳定性以及屈膝30°和伸直位的内翻稳定性改善至近于正常；此外单双束重建均可改善膝关节屈曲30°和伸直位的后向稳定性以及屈膝60°、90°的内翻稳定性和所有屈膝角度的外旋稳定性；但是屈膝90°位的后向不稳用两种方法都未能改善至近正常。而Apsingi等[102]的生物力学研究则认为，对于合并后外侧结构损伤，单双束重建均可改善膝关节的后向稳定性；在膝关节接近伸直位时，双束重建更具优越性。后外侧结构修复后病理性膝关节内翻松弛得以纠正，而单纯PCL重建则无此作用。两者研究结果不同的原因不得而知。此外，还有很多生物力学实验比较了单双束重建PCL的优劣，但因移植物选择、骨道制作方法以及移植物固定时的屈膝角度等诸多不同因素的影响，报道的结果同样不尽一致，无法综合评估。与单束研究类似，同样有人关注PCL双束重建时移植物的股骨定点位置。其中颇具代表性的是Petersen等[103]的生物力学研究，他们的两种定点方法均在膝关节屈曲90°位。第一种定位法：偏后定位。前外束中心点在软骨缘后方13mm，在相应髁间窝顶下方13mm。后内束中心点在软骨缘后方8mm，在相应髁间窝顶下方20mm。第二种定位法：偏前定位。前外束中心点在软骨缘后方7mm，其距髁间窝顶的最短距离也是7mm。后内束中心点在软骨缘后方4mm，其距髁间窝顶的最短距离为15mm。他们认为偏前定位法在改善膝关节后向稳定性的效果上要明显优于偏后定位法，且其恢复的膝关节稳定性程度与正常膝关节无显著差异；偏前定位的移植物张力虽较偏后定位有升高趋势，但无统计学差异。生物力学研究只能说明重建后移植物的初始状况及作用，可能对术后早期的康复有指导作用；但无法延及腱骨愈合及移植物塑形改建等现实问题，与真实临床效果的相关性并不肯定。而PCL双束重建的回顾性研究近年来也不鲜见，但不足之处都是随访时间较短，而且几乎所有的报道都认为PCL双束重建至少在患者满意度和膝关节功能评分上不具备优势[104,105,106,107,108,109,110]。陈百成等[106]对两个不同时间段的单、双束PCL重建作对比研究，随访时间分别为23个月和17个月，结果显示双束组膝关节后向松弛在屈膝30°位和90°位较单束分别改善约2mm。但他们单双束采用的移植物不同，此方面差异无法排除。Ma等[107]在1997年以前用Tibial Inlay技术行7例PCL单束重建，随访2年，KT1000差值为5.5mm；其后他们同样用Tibial Inlay技术行10例PCL双束重建，随访1年，KT1000差值为3.2mm。他们认为双束的优势还需要更长时间随访结果来支持。Houe等[104]用骨-髌腱-骨单束重建前外束，直径10mm。其双束前外束直径8mm，后内束5～6mm；前外束中心点定点与单束相同，在软骨缘后方5mm，后内束中心点至少距前外束中心点5mm，同时保证其在前外束骨道后缘后方5～6mm；胫骨骨道直径与单束相同。他们的双束与单束重建就术后效果（KT差值，单束2mm，双束3mm）来说，无显著差异；但是他们的双束移植物是腘绳肌腱，所以两者的比较缺乏严密性。Ching等[105]的单双束均用腘绳肌腱重建，单束重建前外束，双束则在前外、后内束的解剖中心点定位，他们也认为两者效果没有差异（KT差值，单束2.3±1.4mm，双束3.1±3.0mm）。综上所述，到目前为止，双束和单束重建的临床对比研究结果还很少，双束PCL重建技术最终能否在临床效果上克服单束技术的不足仍不能肯定，需要更严密的去除两者对比的影响因素以及对更多的病例进行长期临床随访观察并进行比较验证。当然，PCL损伤的手术治疗有一定适应症，并非所有此类患者都必须接受手术治疗。对于急性单纯PCL损伤，保守治疗作为一种传统治疗方法一直被大多数研究者推崇。七、PCL损伤的保守治疗首先，PCL周围的环境为其损伤后能够达到一定程度的愈合提供了条件。前面提到，单纯PCL损伤容易误诊的原因之一 ——膝关节肿胀、积血的症状并不明显，这正是由于其外包滑膜较厚不易破裂，从而使PCL损伤部位能够避免关节液环境[4,60]。此外，有研究认为，单纯PCL断裂后，板股韧带对韧带断端所起的“包绕（embrace）”和“夹板固定（splint）”作用也为PCL断裂后的愈合过程提供了良好的环境[111]。保守治疗的方法一般是将患膝固定于伸直位4～6周。这一位置可减少胫骨近端的下陷，降低PCL的张力。同时，患者须进行股四头肌力锻炼，此肌收缩产生使胫骨向前的作用力，可进一步减小PCL的张力，使其能够更好的愈合。此外，患者应避免腘绳肌收缩，以避免其使胫骨向后移位。这样患者通常可以在约3个月后恢复运动能力。保守治疗的效果在伤后近期还是比较肯定的。早在上世纪八十年代末，Fowler和Messieh[116]报道了对13名PCL损伤患者行保守治疗的随访结果，平均随访2.6年，这些患者均恢复到了伤前的运动水平。Parolie和Bergfeld[4]报道了对26名单纯PCL损伤运动员的保守治疗的结果。其中，80%的患者没有主观膝关节功能受限症状，68%的患者恢复到伤前运动水平。1999年，Shelbourne等人[35]对133名接受保守治疗的PCL损伤患者进行了随访。平均随访时间为5.4年。其中，50%的患者恢复到了甚至是超过了伤前的运动水平。MRI的随访检查也为保守治疗的可行性提供了证据[112,113,114]。Shelbourne[113]报道，PCL损伤经过保守治疗后，MRI检查显示其尽管有松弛，但连续性得以恢复。而Akisue[115]则认为即便是胫骨后向位移较大的PCL损伤经过保守治疗也能在MRI显像上表现出连续性，并在查体时有较强的抵抗。Wind[60]的研究认为，所有Ⅱ度PCL损伤通过保守治疗均可在MRI显像上表现出连续性。从相关临床研究来看，很多研究者的意见是急性单纯PCL损伤，胫骨后移程度小于10mm的，手术治疗相对于保守治疗无明显优势[4,35,116]。

近日在网上看到北医三院马勇大夫的一篇非常好的前交叉韧带损伤防治的文章，我相信很多病友看了会受益匪浅，特将其转载，与患友们分享。本文转自：北京大学第三医院运动医学研究所 马勇前交叉韧带损伤的防治-2011最新总结发表时间：2011-04-18 发表者：马勇本文为马勇大夫应好大夫约稿，历时1个月创作的文章，如需转载请标明作者及单位在国内，普通人群ACL损伤的发生率没有确切统计，专业女性运动员ACL 损伤的发生率为0.71% , 男性为0.29% , 女性为男性的2.37倍。有报道称，美国每年有80,000-250,000人次ACL损伤事件的发生，其中，15-25岁的年轻患者占据50%以上；早在1996年，其疾病预防与控制中心（The Centers for Disease Control and Prevention）就称美国每年约施行100,000例ACL重建手术。作者所在的北京大学第三医院运动医学研究所目前每年ACL的重建数量在1400例以上。遗憾的是，相当多的ACL损伤患者得不到及时有效的治疗。患者对此类损伤的严重性认识不足是一个原因；此外，临床医生对ACL损伤的认知不一也导致了一些患者未获及时有效的处理。ACL损伤一般出现在体育运动中，橄榄球、篮球、足球、滑雪等项目尤其多见。除了膝关节与他人碰撞致伤外，78%的ACL损伤为非接触性，常发生于落地、急停及暴力扭转等动作。足球运动中，移位防守以及奔跑中踢球相对危险；篮球运动中，侧跳转身以及单腿落地相对危险；在滑雪运动中滑雪板前端受阻时，膝关节外翻旋转，是较为典型的ACL非接触性损伤机制（图2）。急性损伤者多有膝关节肿胀，主要为关节积血所致，一般可在伤后数分钟至3小时内发生。急性膝ACL损伤的临床研究经历了如下阶段：早期的研究主要关注其损伤后会引起膝关节不稳以及继发损伤，较为一致的观点是，ACL损伤后若不及时处理，会导致膝关节早期的退行从上述ACL致伤过程可以看出，ACL非接触性损伤时有下列因素：① 单腿落地，全足着地固定住胫骨。② 膝关节小角度屈曲。③ 膝关节发生外翻。④ 股四头肌发力时，腘绳肌（主要是股二头肌）未发生有效对抗，致使胫骨过度前移。因此，ACL非接触性损伤的预防措施：① 训练运动员在落地时必须有足够的前足支撑时间，大于40ms，这样胫骨会在“可能致伤时间内”随股骨移动，避免过度旋转和过度前移。② 训练运动员相对大屈膝角度着地，并控制外翻。③ 训练运动员的腘绳肌（主要是股二头肌）力量，使之与股四头肌有效对抗。当然，ACL损伤的预防仍然是一个很值得研究和探索的课题，需要我们不懈的努力！2.临床症状临床症状分为三类：①ACL的专有损伤症状，这一点在下面详细讲述。②合并半月板、软骨或者其它韧带损伤时，可表现为膝关节疼痛、弹响、交锁或者相应韧带的特有表现（请见“一、ACL损伤概述”）。③膝关节非正常状态表现，大部分患者可有膝关节周围肌肉萎缩尤其表现为股四头肌的萎缩。ACL损伤的急性期症状：①膝关节疼痛，位于关节内部，患者可因膝关节剧烈疼痛而不敢活动，部分患者疼痛轻微可行走甚至可继续小量运动。②膝关节肿胀，一般发生于膝关节扭伤的数分钟至3小时内。③膝关节伸直受限，ACL断裂后韧带残端翻转至髁间窝前方产生炎症刺激。部分患者因半月板损伤可致伸直或屈曲受限。合并内侧副韧带损伤有时也表现为伸直受限。④膝关节不稳，部分患者在伤时感觉到膝关节内错动一下（有的会闻及伴随响声），伤后1-2周左右在恢复行走时即开始感觉膝关节有晃动感。⑤膝关节活动度受限，多因创伤性滑膜炎导致膝关节肿胀和疼痛引起。ACL损伤超过6周属陈旧性，陈旧性ACL断裂多有不稳症状，不稳表现为下列3种程度：①严重不稳：ACL合并膝关节肌肉代偿差导致，表现为日常生活中行走或慢跑时即可感觉到膝关节有错动感，这种错动感一般表现为膝关节的股骨和胫骨的左右错动。②中度不稳：ACL断裂合并肌肉适度代偿，表现为不敢加速快跑，快跑时不敢急停、急转。③轻度不稳：ACL断裂合并肌肉较好代偿，表现为可从事一般的运动，患者可以跑动，带球，但是比赛中的一些动作如跳起单足落地、以患侧下肢支撑用健侧足射门等动作不能完成，或者完成时需要一个反应时间（运动能力下降）。不论患者表现为哪种不稳，膝关节在运动或生活中易反复扭伤也是ACL断裂的标志性临床表现。3.临床检查①体格检查，也称之为查体。一般有三个手法：⑴屈膝90°前抽屉试验（anterior drawer test, ADT, 图5）。患者平躺，屈膝90°，双足底平放于床面，检查者坐在患者足面，向前拉胫骨，如有移位则提示ACL损伤。需要注意的是，查体前应该先观察胫骨结节是否塌陷，先查后抽屉试验以防漏诊后交叉韧带损伤。⑵Lachman试验（图6）。患者平躺，屈膝20°-30°，检查者以左手握住右膝大腿远端，右手握住右膝小腿近端，将小腿向前平拉，如有松弛则提示ACL损伤。此试验强调抵抗感（endpoint），即向前提拉小腿近端时，正常的ACL会阻止胫骨过度前移，此时右手会感觉小腿突然被拽住。ACL完全断裂患者自然没有抵抗感，部分断裂患者或者韧带断端有粘连时可能会感觉到抵抗，但弱，与正常抵抗感不同。⑶轴移试验（pivot shift test，PST, 图7）。检查者使小腿内旋外翻，附加轴向应力，将膝关节由伸直向屈曲活动。ACL断裂的患者在膝关节伸直时胫骨相对于股骨在正常位置；轻度屈曲时，胫骨向前半脱位（此时不易察觉）；继续屈曲至30°左右，胫骨复位，貌似股骨“向前半脱位”（此时易观察）。作者认为，ACL损伤最有效的查体是Lachman试验，对于不典型的患者，可在屈膝20°-30°甚至到40°检查，体会抵抗感和松弛程度。部分患者可出现ADT假阴性。至于PST，一方面阴性率较高（患者稍有紧张即不便检查）；另一方面是小负荷模拟损伤动作，部分患者会有不适，一般为术后评价效果的检测手段。②X片检查。对于膝关节扭伤合并肿胀或不适的患者，临床医生一般会建议做X线检查。当然，绝大部分ACL损伤的患者的膝关节X片会表现为正常。部分合并有外侧关节囊胫骨端撕脱骨折的患者可以看到Segond骨折（图8），此骨折是ACL损伤的特有征象。③核磁共振成像（magnetic resonance image, MRI）。ACL断裂的诊断不难，有经验的运动创伤专科医生仅靠查体即可诊断绝大部分此类损伤。如果医生考虑ACL断裂，一般会建议患者行MRI检查。ACL损伤的MRI征象有两种：⑴直接征象。MRI片上可以见到ACL实质部或者近上止点处撕裂（图9）。⑵间接征象。股骨外髁及外侧胫骨平台后缘骨挫伤（请见“非接触性ACL损伤机制”，图10）。MRI检查的目的在于：1.确诊ACL损伤，为手术治疗提供诊断证据。部分陈旧ACL损伤，因其上止点粘连于髁间窝侧壁等部位，有时会给医生查体造成假象，容易误诊为未断或部分断裂，MRI检查有助于明确这种情况。2.明确有无关节软骨、半月板等其它膝关节结构的损伤，在手术之前做好充分准备。必须说明的是，不同级别的MRI的成像效果不同，不同拍摄者的成像水平有差异，不同水平的放射科医生阅片结果不一，所以建议患者到门诊就诊或者在网上咨询时直接提供MRI而不是报告。三、ACL损伤的主要治疗方法ACL断裂一般需要手术治疗，即关节镜下ACL重建术。目前的主流技术仍然是用自体腘绳肌腱作移植物行关节镜下单束ACL重建，技术成熟，临床效果可靠，一些运动员接受了这种技术治疗后不仅可重返赛场而且重新取得了奥运冠军。重建手术所用自体腘绳肌腱是大腿内侧的两根肌腱：半腱肌腱和股薄肌腱（图11，肌腱取全长、全段），手术医生用一个长约3cm的小切口即可完成取腱。重建ACL需要在胫骨和股骨上钻制骨道，然后将肌腱移植入关节腔及两端的骨道以代替ACL，肌腱在骨道的两端用内固定装置固定（图12）。这种固定装置根据手术的需要采用，一般为可吸收钉和金属钉联合固定。内固定是否要取出主要取决于内固定的部位有无异物反应，术后内固定部位没有疼痛等可不必再次手术取出。术后患者一般休息3-4周可根据医生建议重返办公室工作。康复程序顺利的患者，术后1月拄拐行走，2月脱拐，3月去夹板正常行走，4-5月慢跑，术后半年一般的体育运动和快跑，术后10-12月对抗性的体育运动。四、ACL重建手术指征及时机年轻患者确诊ACL损伤后，具备下列任何一项均需接受ACL重建手术：①膝关节反复扭伤。②有膝关节不稳感（请见“ACL损伤的临床症状”之关于不稳的分级）。③合并膝关节半月板或其它重要稳定结构损伤。④有明确膝关节软骨损伤需要修复者。不需要韧带重建手术治疗的病人：①无上述手术指征，且无明显的关节不稳。②韧带断裂多年，软骨损伤非常严重，要根据具体情况采取其它治疗措施。重建手术时机：①单纯ACL断裂患者，急性期过后，关节基本消肿、关节活动度基本正常后即可接受手术。如果暂时不能手术，在急性期后应该去掉制动性支具，恢复正常行走，勤练肌力，以防肌肉萎缩。②合并可缝合的半月板损伤或需要修复的软骨损伤（医生判断），急性期过后尽早手术，以争取半月板或软骨的修复机会，最好不要超过3个月。③第二点中，如果有交锁症状，争取在3周内手术，以防止术后关节功能锻炼困难。④合并有需要缝合的内、外侧副韧带损伤，最好在2周内手术，过了急性期，上述韧带基本无法缝合，额外重建的效果不如缝合，且创伤、花费都要更大。五、ACL损伤的特殊病例1. 或许可以保守治疗的病例值得注意的是，相当少的一部分患者ACL断裂后因肌肉代偿等种种因素，临床上没有不稳的症状。临床医生面对此类患者时，须慎重选择ACL重建手术。另外，笔者门诊有2例患者急性ACL损伤表现为滑膜内撕裂，MRI上表现为韧带整体肿胀，但断端对位尚可（图13），试行保守治疗。这2例患者在保守后半年左右重返运动，膝关节稳定性好，MRI上ACL形态基本正常（图14）。只是病例较少，不能说明全部。伤后保守治疗6周左右，患者即可屈膝至正常，此时通过查体等可判断韧带有无愈合，若无愈合倾向，可选择手术治疗，不耽误手术时机。保守治疗期间有夹板保护，患膝也不会发生继发损伤。2. 青少年ACL重建部分青少年骨骺未闭，手术中钻制骨道穿过骺板在理论上可能会影响骨的生长。但是，如果青少年ACL断裂不手术，等到生长发育期完成后再手术，膝关节会不可避免的发生退变，还会导致半月板撕裂等并发症，等待时间越长的，这种并发症越严重。实际上，下列情况行ACL重建据文献报道不会影响生长发育：①Tanner分期在3期以上。②胫骨舌状骨骺后方及股骨远端有部分闭合者。③移植物直径在7mm及以下。重建时应注意：①重建所用骨块（骨腱骨病例）最好放置在骨骺近端。②门形钉不要横跨骨骺。③重建韧带不可过紧固定。当然，医生和相关患者还是应该对此方面的生长发育影响有心理准备，报道的发生率低并不意味着绝无影响。3. “没有症状的患者”部分患者因膝关节不稳症状不典型，即不稳分级中的3级，加之膝关节无明显疼痛（一般在急性期过后半年到1年以内），认为自己没有必要治疗。其实这是不对的。作者有几个病例，ACL断裂后可以进行一般性运动，只是感觉运动功能有所下降，伤后数年行韧带重建手术，发现髁间窝已经增生狭窄、骨赘形成，髌股关节软骨损伤严重，半月板损伤后自行磨损成形（这是导致其症状不明显的原因之一）。此时重建的手术效果远不如及时重建，而且极有可能丧失半月板缝合及软骨修复的机会。六、重建手术的相关问题1.术前准备ACL急性损伤，如果肿胀，应用厚棉垫对受伤的膝关节及近端、远端10cm左右区域进行加压包扎；部分明显肿胀患者，应由医生决定是否穿刺抽出部分积血后再加压包扎。休息3-4天后，应积极进行功能练习，应该尽量在手术前将膝关节的伸直和屈膝功能练习到正常，否则，术后的膝关节活动度练习会相对困难。在确诊ACL断裂后等待手术床位期间，除了功能练习和肌力练习外，需要保护好膝关节（急性期戴夹板，急性期过后戴护膝），避免长时间的行走及体育运动，以免因膝关节不稳而产生继发损伤。另外注意避免患上感冒、腹泻等感染性疾患，保护好膝关节皮肤，防止蚊虫叮咬及抓挠破损。3. ACL手术的风险我们经常跟患者交代的就是术后感染风险。国外文献报道其发生率为0.14～1.70%，我所回顾了3638例ACL重建患者，术后感染为16例，比率为0.44％。关节强直和粘连通常是由于术后康复不及时、不正确造成的，ACL重建术后第1天就要开始压直练习，术后第4-7天就应该进行关节屈伸练习，伸屈有困难要及时就诊，术后一个月屈膝不足90°一定要取得医生的帮助。此外，要防止严重并发症发生：如果伤后老是卧床不动，会发生严重的深静脉血拴形成，导致生命危险。我所曾有一名20多岁患者，手术后长期坐着电玩，发生了这种不幸。4.ACL术后康复的注意事项北医三院运动医学研究所的ACL重建术后患者都会收到一份《ACL重建术后康复方案》，上面详细列举了术后各个时间段的康复内容。事实上，即便有这个康复计划，患者朋友还是会遇到很多问题和困扰。在门诊复查和术后患者电话咨询中，我发现了不少问题，现将此类问题做一总结并提出注意事项，以供参考。①术后常见症状⑴后方疼痛现在ACL重建的主流技术是用自体腘绳肌腱。术后的这种疼痛一般为取腱时取腱器造成皮下组织、深筋膜等损伤引起，表现为大腿后方或者膝关节后方疼痛。此类疼痛一般持续至术后1周左右，也有患者根本就没有此类疼痛。有时会有少量出血渗至皮下也会有刺激从而产生疼痛。患者可以自己观察，若看到大腿后方或者膝关节后方的皮下有淤血，轻度压痛，没有明显肿胀，就是正常现象。⑵体温升高术后体温轻度升高，在38℃以内，持续不过4天，一般为术后吸收热，属正常情况。如果体温超过38℃或体温尽管在37.5℃左右但持续时间大于4天，要警惕术后感染或呼吸道等感染，需尽快就医。⑶关节肿胀ACL重建术后膝关节一般都会有肿胀，因软骨等损伤的程度不同，肿胀的程度也不一样。较轻的患者在术后4-6周肿胀就会好转，一般在术后3个月内可以消肿，如果软骨损伤较重，术后6-8个月膝关节肿胀的患者也有。一般建议3个月以上膝关节没有消肿的患者要及时就医。膝关节肿胀一般为积液引起，若感觉膝关节肿胀很明显、张力很大（有时会伴有体温升高），应看门诊，由手术医生根据情况决定是否要穿刺抽液及加压包扎等。3个月以内的轻度肿胀，若正在进行膝关节屈膝等角度康复，可加强冰敷（详见后述）。若膝关节活动度已经恢复，可以外用关节洗药、口服扶他林等进行消炎，同时加强膝关节肌力练习（详见后述）。⑷内踝淤血重建ACL取腱处或者骨道口会有少量出血，出血量若在20-30ml以上则不能在其附近吸收。不能吸收的出血会沿着皮下与深筋膜之间的间隙向下流之内踝处停留，慢慢渗出，在皮下形成青紫等淤血的表现，按之有轻度疼痛。这种现象一般在术后7-10天出现，持续3-4周。有时淤血也会在胫骨前方或者表现为胫骨前方的肿胀等，可局部热敷、加强踝泵练习，促进其吸收。⑸皮肤麻木这种麻木的特殊区域是取腱切口的前下外侧或者小腿内侧，其它区域麻木需就医。此类皮肤麻木的原因为取腘绳肌腱时隐神经损伤，有临床研究认为取腱时用斜切口可以减少隐神经的损伤，但仍不能有效避免。这种麻木不会对患者的生活造成影响，但是会引起轻度不适或恐慌。大部分麻木感在术后3个月-6个月恢复，恢复初期可有局部皮肤的虫咬感或者发痒的感觉，不必担心；有的要延续到术后1年左右才可恢复。⑹行走不利所谓行走不利即是行走时有“瘸”的现象。一般多见于术后膝关节伸直受限，术后早期有些患者往往注重于屈膝练习，伸直往往差3-5°，这样患者在行走时患膝会“拖后腿”，造成瘸的现象。这种情况应该到门诊找手术医生，由医生除外其它导致膝关节伸直受限的原因后及时加强伸直练习，不能耽误。还有两种情况：一是患膝关节周围肌肉萎缩，解决方法是加强力量练习。二是合并软骨修复、半月板缝合等手术，负重行走较一般重建手术延后，解决方法是适当增加行走时间，找双下肢平衡的感觉。行走不利的另外一个常见现象是膝关节屈伸时灵活度不够，这种情形一般在术后2个月左右膝关节活动度完全恢复后表现尤其明显，与患者此时的期望值较高有关。正常的灵活度不够一般在活动后会有好转，术后5个月左右时，膝关节的灵活度一般会完全恢复正常。②康复时的常见问题及注意事项⑴支具佩带北医三院运动医学研究所的ACL术后佩带支具俗称“弯夹板”。夹板的使用一般需严格按照康复要求进行，第一个月24小时佩带，第二个月晚上睡觉时可拆下，第三个月出门行走时需佩带。有些膝关节肌肉力量较好的患者，应由医生决定是否提前结束夹板的使用。夹板的主要作用是维持膝关节的稳定，保护重建韧带，避免使其受到过度牵拉；当然，保护过度了，膝关节肌肉就会萎缩，这两者之间的权衡须与医生商讨。佩带支具的常见问题是“下坠”。解决的经验来自患者：用一折叠毛巾包绕内踝上方一周，然后将最下方的尼龙搭扣在毛巾上裹紧，依次从下往上系紧尼龙搭扣。⑵屈膝练习屈膝时会产生疼痛，因人而异。严格按照康复程序练习的患者，一般不会有问题。同时行半月板缝合、内侧副韧带等膝关节其它稳定结构修复手术的患者，屈膝会有一些困难，疼痛的程度稍重，要有毅力。需要注意的是，屈膝练习时，从伸直到既定屈膝角度不要太快，一般进行时间为10-20分钟，到了既定角度，要停留10分钟，停留时即可开始冰敷。伸直后，可用手揉捏膝关节上、内、外肌肉，感知其僵硬程度并与对侧做对比，若有僵硬，可自行按摩使之放松。屈膝练习最重要的就是放松，有的患者放松很好，屈膝就会很顺利，屈膝时疼痛轻微，屈膝完毕疼痛即止。有的患者比较紧张，主要是怕痛，屈膝就会有困难。后一类患者如果较长时间都不能学会放松，导致屈膝进程过缓，主要表现为每次屈膝时都会“很痛”，屈膝之后膝关节的疼痛时间大于5分钟，需及时求助手术医生。前一类患者也不要操之过急，屈膝进程太快，尤其是术后6周左右时，易使重建韧带发生松弛。需要注意的是，术后6周时，部分患者自我感觉很好，能够戴着支具或者不佩戴支具进行慢跑或快跑等，很是危险。⑶学会冰敷冰敷与屈膝进程密切相关。屈膝时及屈膝后均要冰敷。准备冰袋：超市购物的大塑料袋，内装水600ml-800ml，置入冰块，冰块与水的比例约1:1，上述冰水混合物的量可根据膝关节大小自行调整。扎紧袋口，尽量排除口袋内空气，这样冰袋容易贴服。冰敷部位：膝关节前方、内外侧。屈膝练习时疼痛的部位一定要纳入冰敷。注意事项：冰袋与皮肤之间用一毛巾相隔；术后不久的患者，伤口有敷料覆盖，冰敷时须将敷料拆除一部分，保留2-3层纱布（代替前述“毛巾”）即可，纱布与冰袋之间可放置一层保鲜膜防水；每次冰敷持续20分钟左右，头次冰敷可能要持续25-30分钟，这样会感觉到整个关节内部都“凉透”；皮肤冰痛持续5分钟要停止冰敷，防止冻伤；两次冰敷间隔40-60分钟，一次屈膝练习后冰敷3-6次；根据次日膝关节肿胀的程度调整冰敷的次数，逐渐掌握适应自己的冰敷次数，屈膝练习期间以膝关节轻度肿胀（可在复查时让医生协助判断）或者不肿为宜。⑷静蹲练习静蹲不仅可以练习膝关节周围的肌肉力量，正确的静蹲姿势及时长对腰椎、颈椎等都有好处。正确的静蹲姿势康复方案中有，这里所要强调的是：静蹲之前一般要经历一段时间直抬腿练习，注意增加直抬腿的时间和负荷（在小腿上加重物），作者推荐直抬腿将患膝肌肉力量达到正常的80%以上再进行静蹲练习。静蹲时，后背不能倚在墙上，不能让墙分担体重！膝关节屈曲角度不要太大，除了少数肌肉力量较强的患者，一般膝关节屈曲不要超过60°。静蹲时，腰挺直、头后伸，除了膝关节肌肉紧张外，身体其余部分均须放松。练习后，膝关节前方、内侧肌肉疼痛是练习姿势正确的有效证据。请注意，静蹲后膝关节内疼痛加重是异常表现，会对膝关节造成损伤，加重髌股关节软骨病变。凡出现这种情况，要注意改变方式：一是患膝肌肉力量改善不够，要加强直抬腿练习。二是静蹲时未避开痛点。静蹲的时间必须要节节提高，不能停滞不前，这样肌力才会顺利增长。练习时可用种种娱乐方法来转移疲劳，比如说看电视、电影，听音乐、听有声小说等等。⑸关节内响膝关节活动度练习顺利后期，开始正常行走了。有一些患者会发现膝关节内会有响声，有些响声较小，只能感觉到，有一些患者响声较大，为明确的弹响。响声的原因很多，半月板切除、脂肪垫区瘢痕化、肌肉萎缩都是ACL重建术后常见的弹响原因。这些，通过肌肉力量练习及关节活动适应性训练都可以纠正，大部分患者发现弹响的时间为术后1个月左右，术后6个月左右就可渐趋消失。需要说明的是，髌股关节软骨损伤等是导致膝关节弹响的病理性临床症状。这在手术记录当中可以查阅，此类患者一般会伴有膝前区的疼痛、酸胀等不适，上下楼尤其明显。有这些临床表现的患者须经常与医生沟通，及时获得征对髌骨软化症的治疗措施。(6)肌肉挛缩术后6周左右，少数患者在作主动屈膝时会闻及大腿后方的响声，随之发现该部位“包块”或者“凹陷”。此为半腱肌的肌腱被取后，肌肉主动收缩时缺乏远端肌腱对抗，半腱肌本身与周围肌肉等结构粘连不够牢靠或者肌肉本身相对强壮导致。作者本人在今年发现一例。我所医生调查显示此类情况发生率较低，此前有记忆的大概2-3例，但不排除有问题未就诊者。查阅文献见一篇报道，23例患者中有2例发生半腱肌挛缩，其余半腱肌腱可再生，术后的屈膝肌力有差异，但术后膝关节运动功能无显著差异。发生此类问题后，建议患者首先找医生门诊检查明确诊断以便消除心理恐惧，同时获得及时有效的应对措施。

骨关节炎：骨关节炎发展缓慢，可持续数年，多见于40岁以上的中老年人，其中10%的患者有明显症状。症状常见关节疼痛、发热、肿胀、活动受限，晨起关节僵直比较明显，但持续时间短，少于20分钟。骨关节炎通常只影响某些关节，如手、髋关节、膝关节和脊椎，若发生外伤，则可影响至腕关节、肘关节或踝关节。 类风湿关节炎：通常发病于25－50岁之间，可以突然发生，从双侧小关节开始，导致关节发红、发热、肿胀，晨起关节僵直且持续时间长，可达几个小时。类风湿关节炎往往累及多个关节，包括指关节、腕关节、肘关节和肩关节，经常导致疲劳和体重下降。 骨关节炎与类风湿关节炎都是慢性关节疾病全身性疾病，大小关节均可受累，但二者仍有本质上的不同，必须加以区别。1、类风湿关节炎以中年女性多发，而骨关节炎以50岁以后多发。2、类风湿关节炎的基本病变为滑膜炎，而骨关节炎主要为关节软骨退行性改变和骨质增生。3、类风湿关节炎累及近端指间关节，而骨关节炎主要累及膝、髋、脊柱及远端指关节。4、类风湿性关节炎呈持续性、对称性和进行性关节炎，不经治疗很少自行缓解；骨关节炎是非对称性关节炎，其病程长、致残率高。 5、 类风湿关节炎有类风湿结节，骨关节炎常见赫伯登结节、布夏尔结节。6、 类风湿关节炎患者晨僵可达1小时以上，骨关节炎患者的晨僵持续时间不足半小时。7、 类风湿关节炎患者类风湿因子阳性率达75%，骨关节炎患者的类风湿因子呈阴性。

在人体的诸多关节中，以膝关节的结构最为复杂、关节内的腔隙最大、滑膜组织最为丰富，加之膝关节几乎是日常活动中使用频率最高的关节，因此膝关节滑膜受到损伤的几率最大，这也就解释了为什么关节滑膜炎最多见于膝关节。多数膝关节滑膜炎，是在上述各种膝关节损伤等情况下并发的，但也可以单独发病或继发于膝关节骨关节炎，后者多为老年人。在青壮年人多有急性膝关节外伤史，伤后膝关节开始发生轻度水肿、疼痛、活动受限及跛行。通常在伤后6---8小时出现滑膜反应性积液，膝关节明显肿胀、发热，不敢活动。检查发现膝关节屈伸活动受限，下蹲困难并伴有疼痛，关节周围可有局限性压疼点，浮髌试验阳性。慢性损伤性滑膜，可能无明显外伤史，主要表现膝关节发软及活动受限，肿胀持续不退，不敢下蹲。活动增多时加重，休息后减轻。久病者，可扪到膝关节囊肥厚感。对膝关节积液多者或反复出现积液者，可做关节积液检查，它能反应出滑膜炎的性质及其严重性。故关节穿刺和滑液检查，对膝关节滑膜炎的诊断和鉴别诊断，均有重要参考价值。治疗滑膜炎的秘诀就是六个字——休息、抗炎、消肿。滑膜受损是疾病的起点，所以一旦诊断为滑膜炎，首先要做的就是让关节得到一定的休息，防止滑膜再次受挫、炎症加重；滑膜炎症是疾病的过程，所以应尽早使用抗炎药物，规律服药，阻止滑膜继续分泌炎性液体，以减轻疼痛、肿胀的症状。关节肿胀是疾病的表现，所以应使用促进关节积液吸收的药物，并配合理疗，加速关节周围的血液循环，尽早消肿。早期的、规范的、合理的药物治疗是关节滑膜炎治疗的圭臬。一般滑膜炎的自然病程约1-2个月，经过正规治疗后症状会逐渐缓解，积液会慢慢消失。患者需要有足够的耐心，规律服药并在日常生活中保护关节。如果治疗延误、用药不当、休息不够，滑膜炎可能持续几个月甚至更久，而长期的滑膜炎症可加速滑膜、软骨的老化并增加关节腔内感染的风险。

滑膜炎定义 滑膜炎(英文名：synovitis），是一种多发性疾病，其发病部位主要在膝关节。容易造成患者暂时或长期部分丧失劳动力，无论对患者和对社会的危害都较大。目前，虽由许多有效的治疗方法，但仍有许多患者仍不能治愈。尤其是部分中青年患者，要承担许多社会和家庭责任，同时又在长期忍受疼痛的折磨。这无疑是急待我们医务工作者解决的问题。 膝关节是人体滑膜最多，关节面最大和结构最复杂的关节，由于膝关节滑膜广泛并位于肢体较表浅部位，故遭受损伤和感染的机会较多，膝关节滑膜炎主要是因膝关节扭伤和多种关节内损伤，而造成的一组综合症。如半月板损伤、滑膜损伤、交叉韧带或侧副韧带损伤，关节内损伤和脱位，膝关节骨关节炎继发膝关节慢性滑膜炎和关节游离体等。另一种原因是感染，其中常见的是滑膜结核，一般讲，滑膜内血管丰富，血液循环良好，对细菌抵抗力较强，但在感染结核菌的情况下，病情进展较缓慢，其症状表现时好时坏，此为膝关节慢性滑膜炎之一。滑膜炎病因 膝关节滑膜炎，在老年人多继发于膝关节骨关节炎，主要是因软骨退变与骨质增生产生的机械性生物化学性刺激，继发膝关节滑膜水肿、渗出和积液等。在青壮年人多因急性创生和慢性损伤所致。急性外伤包括有：膝关节扭伤、半月板损伤、侧副韧带或交叉韧带损伤，关节内积液或有时积血，表现为急性膝关节外伤性滑膜炎。有时也可因单纯膝关节滑膜损伤所致，如外伤较轻，或长期慢性膝关节劳损，可使膝关节逐渐出现肿胀和功能障碍者，则形成慢性膝关节滑膜炎。 关节肿胀型主要是过度运动后肿胀为主，疼痛轻重不一。非肿胀型，以关节疼痛为主，常伴有轻度肿胀。研究证实，两种类型实质相同，只是滑膜病理改变程度不同而异。研究者发现，当膝关节长时间单一动作超量运动之后，滑膜组织充血水肿，红、白细胞及纤维素渗出与关节腔内压升高及氧分压下降呈正相关系，且当渗出速度超过滑膜代偿性吸收速度时，关节积液，进而使关节腔内压继续升高，氧分压继续下降的恶性循环，久之滑膜退变脂肪化生等慢性无菌炎症形成，从而认为，超量运动之后，创伤性滑膜炎的发生，不仅与关节面的重复揰击，关节囊的损伤有关，而且在病程的发展及转归方面起着重要作用。

膝关节骨性关节炎（骨关节病）是老年人最常见的一种关节疾病，也是引起老年人下肢残疾的主要原因，严重影响着老年人的日常活动和生活质量。因此，积极预防骨关节病的发生、延缓骨关节病的进展应成为老年人的日常必修课。本文简要介绍膝骨关节病的防治要点，希望对广大老年朋友有所助益。１．膝关节骨关节病的患者，在日常生活中尽量注意少上下楼梯、少远足、少登山、少久站、少抱小孩、少提重物，避免膝关节的负荷过大而加重病情。２．保持合适的体重，防止身体肥胖、加重下肢关节的负担，一旦体重超标，要积极减肥，注意调节饮食，控制体重。３．尽量避免穿高跟鞋走远路，高跟鞋会改变下肢的力线。老年人日常活动中应首选厚底而有弹性的软底鞋，以减少膝关节所受的冲击力，避免膝关节软骨发生撞击、磨损。４．参加户外运动（如扭秧歌、打太极拳等）之前要做好准备活动，轻缓地舒展膝关节，增加下肢的柔韧度和灵活性，让膝关节活动开以后再参加运动。练压腿时，不要猛然把腿抬得过高，防止过度牵拉膝关节韧带和肌肉组织；打太极拳时，动作幅度不宜过大、下蹲位置不宜过低，以防膝关节负担过重发生损伤。５．骑自行车是非负重下锻炼膝关节的良好方法。但在骑车时，要调好车座的高度，以坐在车座上两脚蹬在脚蹬上、两腿能伸直或稍微弯曲为宜，车座过高、过低或上坡时用力蹬车，对膝关节都有不良的影响，应注意避免。６．冬天温度下降时，膝关节遇冷血管收缩，血液循环变差，往往使关节僵硬、疼痛加重，故在天气寒冷时应注意保暖，必要时戴上护膝，防止膝关节受凉。７．注意走路时的身体姿势，不要扭着腰干活、撇着腿走路，避免长时间下蹲。日常下蹲动作（如洗衣服、择菜、擦地）最好改坐小板凳。避免长时间保持一种姿势，注意经常变换姿势。比如，站立一段时间后可以抻抻腿、扎扎马步，养成在日常生活中保护关节的良好习惯。８．对膝关节骨关节病的早、中期患者，既要避免膝关节过度疲劳，又要进行适当的功能锻炼，以增加膝关节的稳定性。锻炼腿部的肌肉，不仅能缓解关节疼痛，还能防止病情进展。不要认为只有休息不活动，才能保护好患病的膝关节。据研究认为对膝骨关节病的患者而言，游泳和散步是最好的运动，既不增加膝关节的负重，又能让膝关节四周的肌肉和韧带得到锻炼。其次，仰卧抬腿、空蹬自行车，都是病人最好的运动。９．饮食方面，应多吃含蛋白质、钙质、胶原蛋白、异黄酮的食物，如奶及奶制品、豆及豆制品、鱼虾、海带、黑木耳、鸡爪、猪蹄、羊腿、蹄筋等，这些既能补充蛋白质、钙质，防止骨质疏松，又能营养软骨及关节润液，还能补充雌激素，使骨骼、关节更好地进行钙质的代谢，减轻关节炎的症状。１０．治疗方面，膝关节一旦出现疼痛，要积极治疗，采取热敷、理疗等简易疗法，控制症状，如止痛效果不佳，可在医生指导下，服用扶他林、布洛芬、芬必得等药物，同时外用一些止痛的喷剂及膏药。如果通过药物治疗仍不好转，而且影响行走及日常生活，应到大医院用关节镜技术清理膝关节，严重的骨关节病患者关节镜治疗效果不佳可选择关节置换术，以恢复关节功能及保持良好的生活质量。

正常髋关节的解剖结构 有病变的股骨头 关节置换术后用人工假体将病变的股骨头置换，从而可以在治疗疾病的同时获得很好的功能。此种手术也适用于股骨头坏死及部分股骨颈骨折的患者。

股骨头坏死，一般很难自愈，一般均需要手术治疗。 一、髓心钻孔减压手术 髓心钻孔减压手术，是在股骨干上端大粗隆部位向股骨头钻孔，一般钻孔数量为3-4个，其中要有1个孔进入关节腔，目的是使股骨头内部的压力减小，亦可使关节液流出，减轻关节腔压力。髓心钻孔减压手术适用于股骨头软骨以下的中央型部分骨细胞坏死，不适用于股骨头坏死。这些患者股骨头外形完好，股骨头的静脉血管或者是动脉血管被血栓堵塞，从而引起股骨头的血液循环障碍，血液淤塞在股骨头内部，出现股骨头内部水肿，股骨头内部压力显着增高，出现股骨头剧烈的疼痛症状。在这一时期做股骨头髓心钻孔减压手术，股骨头内部压力立即释放，骨组织水肿消失，手术后股骨头剧烈的疼痛症状会立即消失。巨野县人民医院骨科 薛皓 从股骨头坏死分期来讲，这种手术适用早期而且是股骨头坏死中股骨头内部压力过大的股骨头坏死患者。 二、 髋关节置换手术 髋关节置换术是彻底解决股骨头坏死的一种方法。 髋关节置换手术可分为全髋关节置换手术和股骨头置换手术两种。 全髋关节置换手术，是指髋臼与股骨头同时置换，就是把原有已经变形的髋臼置换成为假体髋臼。股骨头置换手术，是指单纯股骨头置换，就是把原有已经变形的股骨头置换成为假体股骨头。一般医院置换的假体髋臼和股骨头都采用进口材料，但是目前国产的假体髋臼和股骨头材料已经很过关了，实验室证明假体髋臼与股骨头一般使用年限为15－20年，如果使用新型陶对陶假体，使用30年或者更长将非常可能，严重脱落后需要重新更换，巨野县人民医院开展的关节置换和关节术后假体松动翻修术，取得了非常好的效果。 关节置换手术适用于60岁以上，髋关节有剧烈的疼痛症状无法缓解的晚期股骨头坏死患者，当然，目前的趋势，年轻患者如果不堪痛苦，也可行关节置换。