韩杰医生的科普号

（一）适应症1、终末期心力衰竭伴或不伴有室性心律失常，经系统完善的内科治疗或常规外科手术均无法使其治愈，预测寿命<1年。< p="">2、其他脏器(肝、肾、肺等)无不可逆性损伤。3、患者及其家属能理解与积极配合移植手术治疗。4、适合心脏移植的常见病症：①晚期原发性心肌病，包括扩张型、肥厚型与限制型心肌病，以及慢性克山病等；②无法用搭桥手术或激光心肌打孔治疗的严重冠心病；③无法用纠治手术根治的复杂先天性心脏病，如左心室发育不良等；④无法用换瓣手术治疗的终末期多瓣膜病者；⑤其他难以手术治疗的心脏外伤、心脏肿瘤等；⑥心脏移植后移植心脏广泛性冠状动脉硬化、心肌纤维化等。（二）禁忌症1、绝对禁忌症(1)全身有活动性感染病灶。(2)近期患心脏外恶性肿瘤。(3)肺、肝、肾有不可逆性功能衰竭。(4)严重全身性疾患(如全身结缔组织病等)，生存时间有限。(5)供受者之间ABO血型不一致。(6)经完善的内科治疗后，测肺动脉平均压>8.0Kpa(60mmHg)，肺血管阻力(PVR)>8Wood单位。(7)血清HIV阳性者。(8)不服从治疗或滥用毒品、酒精中毒者。(9)精神病及心理不健康者。(10)近期有严重肺梗塞史。2、相对禁忌症(1)年龄>65年者。(2)陈旧性肺梗死。(3)合并糖尿病。(4)脑血管及外周血管病变。(5)慢性肝炎。(6)消化性溃疡病、憩室炎。(7)活动性心肌炎巨细胞性心肌炎。(8)心脏恶液质(如体质差、贫血、低蛋白血病、消瘦等)。

心脏移植术区别于其他的心脏常规手术，以下为心脏移植手术的常见疾症：1.晚期原发性心肌病，其中包括:扩脏型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病以及慢性克山病等。2.无法行冠状动脉旁路移植术的严重缺血性心脏病。3.无法通过矫治手术根治的复杂先天性心脏病。4.终末期瓣膜病，无法通过换瓣手术治疗。5.其他难以通过手术治疗的心脏外伤、心脏肿瘤等。6.心脏移植术后移植心脏广泛性冠状动脉硬化、心肌纤维化等。

人工心脏瓣膜指用机械或生物组织材料加工制成的一种用于替代病损心脏瓣膜的人工器件。它能满足1.可替代病损心脏瓣膜的功能；2.取代病损心脏瓣膜的结构；3.能够置于病损心脏瓣膜的生理位置上。目前人工心脏瓣膜的种类主要分为两类：机械瓣膜和生物瓣膜。其各自特点如下：人工心脏瓣膜种类机械瓣膜生物瓣膜材料高级医用合成金属高级合成材料和经过复杂化学处理的生物组织膜（牛心包、猪心瓣膜）制成优点耐久性好，再次手术率低生物相容好，无需终身抗凝治疗价格比生物瓣便宜无噪音缺点需终身抗凝治疗（因此易引起血栓、或出血）耐久性不如机械瓣膜，再次手术可能性大有噪音适合人群年轻人老年人及备孕女性

心脏是一个由肌肉组成的动力系统，通过有节律的搏动与心肌收缩源源不断地将血液“泵”向全身输送氧气与养份，维系健康生命。房颤的症状主要表现为以下几点：一、阵发性房颤的症状表现为发作开始比较突然，病人感心悸、气短、心前区不适及忧虑不安。有冠心病的老年人，房颤发作开始时心室率很快，可出现眩晕，甚至晕厥，有时可出现心力衰竭及休克。每次发作的持续时间不一，短者仅数秒，可频频发作，长者可持续数日至数周。二、持续性房颤的症状与原有的心脏病和心室率有关。这种房颤的症状主要为：房颤病人感心悸、气短，尤其是活动后心室率明显增快。持续性房颤者易于发生心力衰竭。房颤时因心房无收缩力，血流动力学紊乱，易发生附壁血栓，导致体、肺循环栓塞，以脑栓塞和肢体动脉栓塞为多见。三、如果没有其它心脏病，且房颤时心跳又基本正常，病人可以没有任何房颤症状，是在偶然的机会被发现，如果房颤引起心跳过快，病人会出现心慌、气短、胸闷、憋气、惊慌等，如果有其它的心脏病，就会加重心脏病的症状，尤其会加重心力衰竭。四、房颤的症状也受患者感知症状的敏感性及耐受性的影响，有的患者刚发生房颤时，可有明显的症状，随着病程的延长，有的患者可逐渐适应，症状可能减轻甚至消失。哪些原因可以导致房颤？ 心脏瓣膜病，冠心病，先心病，高血压，心肌炎，甲亢，慢性肺部疾病，过度劳累，酗酒，电解质代谢紊乱，高龄等均可导致房颤的出现。房颤对患者的影响脑中风率比健康人高5－17倍 死亡率高出正常人2倍以上 频繁的就诊，医疗开支显著增加如何诊断房颤？ 诊断主要依靠医生听诊心律，由于房颤的心律特点之一是毫无规律性，因此绝大部分病人可以通过听诊发现房颤，但确诊还需要心电图检查，对于房颤短期发作的患者，需要进行动态心电图等检查。所有这些检查均简单易行，在医院均可实现。房颤的主要治疗方法有： 房颤治疗的目的是恢复1.心脏正常的节律性搏动，或控制合理的心室速率，2.防止中风等严重并发症的出现等。 1. 药物治疗：主要有和控制心室速率两种方法，目前认为后者的长期疗效要优于前者，原因之一 便在于恢复心脏节律的抗心律失常药物疗效不佳，仅约20－40％，而且副作用较大，病人无法耐受。但控制心室率时需长期抗凝治疗，可能会带来一些负面影响。2. 直流电复律 用两个电极片放置于患者胸部的相应部位，通过除颤仪发放电流而消除房颤，恢复窦性心律。患者需要住院，有一定痛苦，同时单独施行直流电复律不能治愈慢性房颤，疗效随患者病史增长，心房扩张加重，年龄增高而显著降低。 3. 安装永久起搏器 首先消融房室结，然后安装永久起搏器，完全控制心室率，这一方法并不能消除房颤，病人仍有中风危险；同时该方法较为昂贵，而且起搏器寿命有限，需定期更换。 4. 心内科导管消融 应用特殊的导管经过静脉通路插入到心脏，然后在X线监视下将导管送至发生异常电刺激信号的心房相应部位，通过射频等热能损伤，来消除这些异常电活动，达到消除房颤的目的。心内科导管操作复杂，手术时间长，首先要标测出发生异常电生理信号的部位，然后进行处理，此种方法对于阵发性房颤效果较好，但对合并器质性心脏疾患的房颤患者，导管消融无法同期处理心脏问题，同时对慢性房颤患者疗效不佳，总体成功率仅20－50％。并且X线暴露时间长，总体约20分钟至数小时，对病人、包括医生本人都有较大损伤，治疗费用也非常昂贵。 5.心脏外科除颤消融手术 在心脏换瓣、搭桥，先心病等任何心脏手术中，外科医生在直视下，利用射频、微波等能量，在心房内、外膜表面沿着特定路径进行消融，阻止所有异常电生理信号传导，同时保留心脏原有的正常电生理信号传导，从而使得心脏能够恢复原有节律的搏动，心肌恢复有效的收缩，血液便可以源源不断地被“泵”向全身，使得机体的循环系统达到正常状态。 至目前，全球已有数万名房颤患者成功接受了外科射频消融等手术而重获健康，总体成功率高达70％以上，是当前唯一可以有效治愈慢性房颤的方法，同时安全性高，手术时间短，而且价格相当低廉。哪些病人应该接受射频消融手术？如果您――合并瓣膜病、冠心病或先心病等疾患，需要接受心脏外科手术来进行解决药物治疗房颤无效，或副作用大经过抗凝治疗仍有中风或血栓形成，此时导管治疗为禁忌症 慢性房颤患者：病史较长，经药物等治疗无效，您自己或医生决定放弃转复为正常心律的努力北京安贞医院9病房孟旭主任在全国范围内率先开展外科射频消融手术治疗房颤，从2002年至今为止，已完成2000多例患者的治疗，是全亚洲最大的一组外科病例，并创新性地开展了心外膜、心内膜联合消融的手术方式，科学地改良传统的消融径线，消融时间缩短至2－15分钟，明显降低了手术危险性，提高了手术成功率，据最近的随访研究，总体成功率近80％，达到了国际先进水平。 现在房颤的外科消融治疗已经成为安贞医院9病房的常规手术。

在中国，心房颤动（房颤）已经成为一个严重威胁人民健康的疾病，做为最常见的心律失常,其在未来10年可能会成为最大的公共卫生问题之一。根据2005年美国国家心脏、肺和血液研究所发布的调查结果（National Heart Lung and Blood Institute, USA）：中国目前房颤患者约为900万，绝对数量占世界首位。同时需要进一步指出的是，根据我国首次大规模房颤流行病学研究：在总体患者中，阵发性和孤立性房颤所占的比例高达1/3以上。也就是说，目前我国阵发性和孤立性房颤患者有300余万，这无疑是需要重点干预的房颤人群之一，对于这部分房颤患者的研究和干预工作，已经成为目前心血管医疗工作的重点，这也是目前微创心脏外科技术治疗房颤的主要适应人群。 从治疗原则及其所适应患者的角度来讲，房颤总体上可分为两大类：第一类为阵发性和孤立性房颤，即不合并严重器质性心脏疾患的房颤患者；第二类为在器质性心脏疾患基础上并发的房颤。以上述分类为基础，目前房颤的治疗方法可分为两大类，一为导管介入消融技术，其适应人群主要为第一类，即阵发性、孤立性房颤。第二为心脏外科手术消融技术，其适应人群主要为第二类，即合并需手术解决心脏疾患、如瓣膜病，冠心病，先心病等患者合并的房颤。 长期以来，由于适应人群的不同，上述两种房颤治疗技术一直成并行发展。其中导管介入消融技术更是发展迅猛，随着标测系统及技术的不断完善，新理论的不断提出，在全球范围内获益的患者人数不断增多。 而在心脏外科的治疗领域，随着微创心脏外科技术的发展，目前外科治疗房颤的范围正突破原有的适应症，而向着导管介入的主要对象、即孤立性和阵发性房颤的治疗领域进行扩展。目前全球范围内报道的微创消融技术已有：胸腔镜下的干式射频（Dry Radiofrequency，Wolf Mini-maze）消融手术，胸腔镜联合机器人辅助的冲洗式射频消融（Irrigated Radiofrequency）手术，胸腔镜下的微波（Microwave）消融手术，胸腔镜下的高强度聚焦超声（HIFU）消融手术，胸腔镜下的激光（Laser）消融手术等等，这些技术的总体特点是手术切口小，应用先进的消融能源装置，结合胸腔镜技术，在心脏不停跳的状态下进行心外膜的消融，优势为对病人的损伤小，操作精准而快速，并发症少并且疗效高等。 例如Pruitt等在2006年8月的《the Annals of Thoracic Surgery》发表了其施行微创微波消融手术的经验，50例药物治疗无效的房颤病人（33例阵发性房颤，17例持续性房颤），其中对阵发性房颤施行双侧心外膜肺静脉隔离，持续性房颤施行双房线性消融，46例同期施行左心耳切除，术后随访时间最长达到16个月，79.5% (35 /44)病人恢复窦性心律，总体疗效满意。 但是鉴于房颤治疗的复杂性和导管消融的高再消率，对于微创外科治疗房颤来讲，在评价一种手术是否符合微创消融技术的要求，是否真正达到治愈房颤、消除血栓形成及栓塞风险的目标，所需要考虑的标准有4点：1.首先要了解该手术所应用的消融能源，是否真正能够保证在心外膜实施操作时的透壁性要求。例如微波消融和HIFU消融，虽然两种能量源非常理想，但是由于其消融装置的局限，不能够保证消融电极与心房壁的良好接触，可能会在两者之间遗留空隙，并且由于没有消融透壁性的客观监测功能，从而会造成消融的不完全性，导致手术成功率下降。2. 其次该手术所采用的技术必须真正达到微创的要求，即心外膜不停跳消融，而并非仅是胸部实施小切口进行操作。Akpinar最近报道了应用da Vinci机器人系统结合冲洗式单极射频消融系统进行二尖瓣手术、同期施行射频消融治疗房颤的报道，虽然其采用了最先进的手术系统，在小切口下完成所有操作，但仍不能称之为微创手术。 3. 该手术是否对左心耳进行处理。相对于导管消融而言，外科手术的一大优势为可以对左心耳血栓形成的病人施行左心耳切除，从而消除栓塞的风险，即使房颤病人尚未合并血栓形成，左心耳切除也可以明显减少其风险性。如果无法达到这一要求或难度较大，如HIFU消融条件下，则其并不能视作理想的微创手术4. 该手术是否能够施行术中的电生理标测，如消融线透壁的标测、心外膜迷走神经节（Ganglionic Plex, GPs）的标测等。例如目前在房颤的发生机制中，自主神经的作用日益受到重视，而GPs的分布是在心外膜下，因此在如果外科手术中对其进行标测，并在标测结果的指导下进行消融治疗，这无疑是包括微创手术在内的外科技术先进性的体现。 综上所述，就治疗理念、技术难度、临床开展时间、治疗例数、中长期疗效，以及推广应用的可行性等方面来评价，目前微创消融治疗房颤的代表性技术应当为胸腔镜辅助下的Wolf Mini-maze手术。 Wolf Mini-maze手术是美国辛辛那提大学附属医学院的Dr. Randall Wolf于2002提出并开始在临床施行并逐渐完善的微创心脏外科手术方式，其主要适应人群即为孤立性房颤和阵发性房颤其主要特点为快速、有效、方便而且安全。 具体来讲，该手术是通过在病人双侧肋间各做3个微小切口，在胸腔镜视野监视下，采用双极射频装置（Atricure TM）进行治疗【图1，图2】。其主要操作包括四项：双侧肺静脉的广泛隔离；左房的线性消融；心外膜部分去神经化；以及左心耳的切除操作【图3】。图1图2图3Wolf Mini-maze手术采用的是双极干式射频消融系统，该系统的特点为钳夹结构，可将肺静脉－左房移行部（肺静脉前庭）组织钳夹于两个消融电极之间，在该系统特有的组织传导性感知系统监测下进行射频消融，从而保证了每条消融线的完全透壁性，彻底隔离肺静脉区域的异位电诱发病灶。同时由于微创切口的部位选择关系，该手术非常容易实施左心耳切除，安全性很高。并且其容易对心外膜GPs进行标测辨别，常规对Marshall韧带及GPs的高分布区进行部分去迷走神经化消融【图4】，理论上讲提高并巩固了手术的疗效。图4Wolf Mini-maze手术治疗房颤的特点：1. 以阵发性房颤的关键机制为治疗基础，例如双侧肺静脉隔离；左房线性消融；迷走神经消融等；而这些操作均较导管消融更直观、简便而有效；2.切除了左心耳，从根本上消除了因房颤而导致的血栓形成和栓塞风险；3. 病人无需经历导管消融中长时间的X射线暴露，无放射性损伤；4. 病人无需经历传统心脏手术中正中胸骨劈开的痛苦；5. 在治疗过程中，安全性好，心脏处于正常的跳动状态，无需心肺转流（体外循环），因此对病人的损伤很小；6. 在直视或监视下进行，消融线路清晰，准确，并且完全可以避免如肺静脉狭窄等并发症的发生，并且与导管消融相比，术后出现房速等心律失常的几率极低；7. 操作时间整体为1.5－4小时，手术室内便可拔除气管插管，病人恢复清醒；8. 术后几乎无疼痛，恢复快，手术感染的发生率极低，平均住院时间仅为3－5天；9. 有效性高：根据国际上的报道：以阵发性房颤为主要的治疗对象，并且也包括严格选择的永久性房颤患者，6个月时，总体治愈率可达到91.3%，并且病人无服用抗心律失常药物及抗凝药物；术后2年的总体治愈率为80％；而且无术后中风的发生。10.费用较导管消融为低。 归纳起来，目前外科微创手术消融治疗房颤的适应患者： 1. 18－80岁的患者；2. 阵发性和孤立性房颤患者尤佳；3. 有明显症状的房颤患者，同时无严重的器质性心脏疾患，如需手术治疗的心脏瓣膜病、冠心病等；4. 对抗心律失常药物的治疗无效，或不能耐受药物治疗的患者；5. 心脏彩超检查左室射血分数≥ 30%；6. 存在着对华发林、阿司匹林等抗凝、抗血小板治疗的禁忌症；7. 既往有血栓栓塞的病史，如中风或一过性脑缺血发作（TIA）；8. 导管消融后房颤复发的患者。 在我国，微创心脏外科手术治疗房颤还处于刚刚起步阶段，无论是理论基础、治疗观念、手术适应症、手术疗效，以及该技术可能对房颤治疗格局产生的影响等认识仍有待于通过技术推广和临床实践来深化。目前就国外已有的经验来看，与导管消融相比，Wolf Mini-maze手术高达90％的单次房颤治愈率、低并发症率，较低的治疗费用使其有着令人鼓舞的应用前景。无论是从理论层面还是技术角度，该技术可能带给我们的不仅是一种新型而有效的治疗方法，更是治疗理念的更新和提高. 引自：安贞心外九病房

心脏病常见表现 心悸（Palpitation）：是心脏病人最常见的症状之一。患者自觉心跳或心慌，伴有心前区不适感，当心率缓慢常感心脏搏动强烈，心率加快时可感到心脏跳动，甚至可感到心前区振动。体格检查可发现心率加快、减慢或心律不齐。各种心脏疾病均可有此表现。疲劳（Fatigue）：是心脏病常有的症状。当心脏病使血液循环不畅，新陈代谢废物(主要是乳酸)即可积聚在组织内，刺激神经末稍，令人产生疲劳感。疲劳可轻可重，轻的可不在意，重的可妨碍工作。但心脏病疲劳没有特殊性，它与其它疾病所致的疲劳难以区分。呼吸困难（Dyspnea）：是呼吸功能不全的一个重要症状。患者主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，严重时出现鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，并可有呼吸频率、深度与节律的异常。常见于左心功能不全。水肿（Edema）：人体组织间隙有过多的液体积聚时称为水肿。水肿可分为全身性与局部性。当液量相当多时则出现压陷性水肿。常见于右心功能不全。咯血（Hemoptysis）：较常见于二尖瓣狭窄患者，因肺静脉与支气管静脉之间侧支循环的存在，肺静脉压升高可使支气管粘膜下层的小静脉血压升高，导致这些静脉曲张与破裂出血。晕厥(syncope)：是由于一时性广泛的脑缺血、缺氧，导致大脑皮质一过性功能障碍，引起突然的、可逆的、短暂的意识丧失的一种临床病征。在发生意识丧失前常伴有面色苍白、恶心、呕吐、头晕、出汗等植物神经功能紊乱现象。常见于重度主动脉瓣病变。紫绀（Cyanosis）：又称发绀，一般是指血液中还原血红蛋白增多，致皮肤与粘膜呈现青紫色的现象。紫绀在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的血循环末梢，如口唇、鼻尖、颊部和甲床等处较易观察到，而且较为明显。常见于某些复杂先天性心脏病。胸痛（Chest Pain）：冠心病人常有胸痛，通常位于胸骨后或心前区，并可向左上肢或肩背部放射，常呈压榨样痛，可伴有窒息感。一般心绞痛呈阵发性，含服硝酸甘油能迅速缓解，而心肌梗死常呈持续性剧痛，含服硝酸甘油仍不缓解，可导致病人猝死。