甘肃省中医院关节骨科科普号

患者女性，53岁， 左膝关节外伤后10年，疼痛活动受限3年。 10年前车祸致膝关节疼痛肿胀，当地医院拍片提示骨质正常，保守治疗后好转。 3年前左膝关节疼痛再次就诊，这个时候出现了左膝关节骨性关节炎。而右侧膝关节是正常关节间隙看下图 目前左膝关节疼痛活动受限加重，出现了内翻畸形。 我们给她做了一个磁共振 总结这个患者10年前前交叉韧带就断了，这个时候就应该进行前交叉韧带重建，漏诊以后患者休息2周又可以活动了，3年前也就是受伤后7年出现了骨性关节炎，这个时候还是早期骨关节炎，如果进行韧带重建手术，关节炎是可以延缓的，但这个时候再次漏诊韧带损伤，到了现在关节炎已经很重了，内侧关节间隙都没有了，只能进行高位截骨或者膝关节置换了，所以重要的事情说三遍，早诊断，早治疗，早诊断，早治疗，早诊断，早治疗。

一骨质疏松症（OP）骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松症可发生于不同性别和年龄，但多见于绝经后女性和老年男性。二OP的风险因素高龄、绝经后女性、低体重、性激素低下、咖啡及碳酸饮料、少动和制动、膳食中钙和（或）VD缺乏、光照少（户外活动少）、吸烟、酗酒（＞2次/d）和药物等。可引起或加重OP的药物有：锂盐、抗癫痫药、糖皮质激素、肝素、苯妥英、质子泵拮抗剂（≥1年）、甲状腺素（过度替代或抑制的剂量）、5羟色胺再摄取抑制剂等。三骨质疏松症分类原发性骨质疏松症分为三种：①绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）一般发生在女性绝经后5～10年内；②老年性骨质疏松症（Ⅱ型）一般指老年人70岁后发生的OP；③特发性骨质疏松主要发生在青少年，病因尚不明。四典型的临床表现1、疼痛：疼痛部位包括胸、背。2、脊柱变形：0P严重者可有身高缩短和驼背。下肢肌肉痉挛（“夜间睡眠中柚筋”），指（趾）甲变软、变脆和易裂。3、脆性骨折五诊断病史和体检是临床诊断的基本依据，确诊依赖于X线检查或骨密度测定。双能X线吸收法（DXA）是目前公认的骨密度检查。与正常年轻人相比，骨密度下降2.5个标准差诊断OP，即：T值≤-2.5诊断为骨质疏松；-2.5＜T值＜-1.0为骨量减少；T值≥-1.0为正常。六药物治疗（一）补充钙剂和维生素D1、钙剂我国营养学会制定成人每日摄入推荐量800mg（元素钙量）是维护骨骼健康的适宜剂量，如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充，绝经后女性和老年人每日钙摄入推荐量为400mg，故每日应补充的元素钙量为500～600mg。2、维生素D成年人每日摄入推荐量为800IU，老年人因摄入和吸收问题、户外活动减少日照不足和皮肤合成维生素D3的能力下降（约为成人的40%），维生素D缺乏普遍存在。老年人维生素D推荐剂量为800～1200IU/d。口服补充天然维生素D最为安全。当有肾功能减退时，其25-OH-VD3转变为1，25-（OH）2-VD3的能力降低。宜用阿法骨化醇或骨化三醇。（二）不同类型OP的药物选择1、老年性骨质疏松症钙制剂+维生素D+骨吸收抑制剂(阿仑膦酸钠)2、绝经后骨质疏松（1）激素替代治疗（HRT）在基础治疗即钙制剂+VD基础上，联合雌激素或选择性雌激素受体调节剂治疗是防治女性绝经后OP的有效措施。①适应证：有绝经期症状及（或）骨质疏松症及（或）骨质疏松危险因素的女性，提倡绝经早期开始用获益/风险比值更大。②禁忌证：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血检性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。（2）选择性雌激素调节因子类药物：能有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝经前水平。（3）降钙素：能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量，突出特点是能明显缓解骨痛，对脆性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效。（4）双膦酸盐：能有效抑制破骨细胞活性、降低骨转换，对重度骨质疏松的绝经后女性有益，可降低椎体骨折和髋骨骨折发生率。（5）甲状旁腺素（特立帕肽）：有促进骨形成的作用，间断使用能够有效地治疗绝经后严重骨质疏松，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生的危险，适用于严重骨质疏松症患者。（三）继发性骨质疏松（1）高尿钙继发甲状旁腺功能亢进：可应用氢氯噻嗪12.5-25mg/d减轻尿钙的丢失；另外可选择双膦酸盐或降钙素。（2）糖皮质激素所致OP：糖皮质激素刺激破骨细胞的骨吸收和抑制成骨细胞的骨骼形成。治疗上可应用双膦酸盐，补钙和维生素D。七用药注意事项（一）雌激素1、严格掌握适应证，严格控制雌激素的禁忌证，并定期监测血浆雌激素水平。需长期用药维持治疗，若症状缓解后立即停药容易复发。提倡围绝经期即开始应用。2、采用联合用药，雌激素与钙制剂、维生素D、孕激素、雄激素联合用药的预防或治疗效果会优于单一用药，也可减少雌激素的用量。3、监测雌激素不良反应，定期检查盆腔、乳房、血脂、骨密度等指标。（二）降钙素1、对蛋白质过敏者可能对降钙素过敏，用前宜作皮肤敏感试验，对有皮疹、气管哮喘者慎用。2、大剂量短期治疗时，少数患者出现继发性甲状旁腺功能低下。妊娠期妇女慎用。（三）双膦酸盐1、为减少不良反应，不要同时使用2种双膦酸盐药。2、食管炎为主要不良反应，粪潜血阳性，有食管裂孔疝、消化性溃疡者不宜应用。为了避免消化道不良反应也可静脉给药。3、低钙血症者禁用；心血管疾病、儿童、妊娠及哺乳期妇女、驾驶员慎用；对双膦酸盐类药过敏者禁用。4、多价阳离子可使双膦酸盐的吸收下降，使用过程中应监测血浆钙、磷等和血小板计数。5、严重肾功能不全者（Ccr＜35ml/min）禁用。高浓度快速注入时，在血液中可能与钙螯合形成复合物导致肾衰竭。缓慢注射2～4h，可有效避免上述不良反应出现。6、不宜与NSAIDs联合应用。与抗酸药、铁剂或含2价金属离子的药物合用，会降低本品的生物利用度。建议在服用二膦酸盐后lh才可服用抗酸药、钙剂等。7、用药几年可能引起骨骼、关节或肌肉疼痛、下颌骨坏死、枕骨炎等，要给予重视。8、口服双膦酸盐应于早晨空腹给药，以避免对食管和胃的刺激。建议用足量水送服，保持坐位或立位，服后30分钟内不宜进食和卧床，不宜喝牛奶、咖啡、茶、矿泉水、果汁和含钙的饮料。如在药疗中发生咽痛、吞咽疼痛和胸痛，应及时治疗。（四）维生素D及其衍生物1、防止出现高钙血症和高尿钙症，定期监测血钙水平和尿钙排量。2、大量连续应用维生素D可发生中毒，维生素D的推荐剂量为800～1200IU，与中毒剂量相差甚远。一般成人超过50000IU/d，儿童超过20000IU/d，连续数月可能会发生中毒。3、配伍禁忌，活性维生素D代谢物与噻嗪类利尿剂合用，有发生高钙血症的风险。糖皮质激素对维生素D有拮抗作用，可减少消化道对钙、磷的吸收，降低血钙浓度，须定期测定尿钙水平。雌激素可增加钙吸收，应相应减少活性维生素D用量；阿法骨化醇与含镁制剂并用，可致高镁血症，应予慎用。考来烯胺、矿物油、硫糖铝等均能减少小肠对维生素D的吸收。洋地黄与维生素D同用时应谨慎，因为维生素D可引起高钙血症，易诱发心律失常。4、有高钙、高磷和高脂血症，动脉硬化和心功能不全者慎用；高磷血症伴肾性佝倭疾病禁用；妊娠期使用过量可导致胎儿畸形、甲状旁腺功能抑制而使新生儿长期低血钙抽搐，应慎用。5、降钙素与维生素D同用可抵消前者对高钙血症的疗效。八患者教育脆性骨折是可防治的。早期诊断、及时预测骨折风险，并采用规范的防治措施十分重要。预防策略包括如下：1、保持健康生活习惯摄入富含钙、蛋白质和低盐的均衡膳食，适度运动，戒烟少酒，少饮咖啡和碳酸饮料。日光照可以使皮肤维生素D合成增加，促进骨钙沉着。上臂暴露日光浴15～20分钟，但需注意的是，紫外线受到玻璃、防晒霜阻隔，因而隔着玻璃晒太阳、涂肪晒霜去户外对增高体内维生素D是没有效果的。北纬35°以北地区冬季的日光照度不足以合成维生素D。2、预防跌倒和外伤降低骨折风险锻炼是OP治疗和预防的重要内容，少动或制动可引起骨质量下降，及肌肉质量的减少，建议缓慢开始，逐渐增加活动量，每天行走30分钟，每周2～3次抗阻运动。3、查骨密度年龄女性＞65岁、男性＞70岁、或有骨折史的65岁以上男性至少需要查1次骨密度；骨密度的复査间隔尚无定论。4、在医生指导下合理选择坚持规律服抗OP药，注意服药方式及药物间相互作用。5、补充钙剂以清晨和睡前各用1次为佳如采取3次/日的用法，最好是于餐后1小时服用，以减少食物对钙吸收的影响。

2017-04-18 1. 伸直练习 大家普遍重视屈膝功能的练习，每天都会按照康复计划的要求练习屈膝，但膝关节的伸直练习同样重要，要知道屈膝角度差5度，只有您下蹲上厕所时才有明显感觉；而伸直角度差5度，别人就能明显看出您走路双腿不一致。 我一般要求病人从手术后第二天就开始膝关节的压直练习（手术侧足跟垫在一个枕头上，膝关节下方悬空，膝关节上方根据需要可以放置一个1-2kg的小沙袋），能一直保持每天练习伸直15-20分钟，一直到术后半年。 2. 冰敷 一定要在每次屈膝练习后冰敷，注意不是练习完后觉得关节不肿就不需要冰敷了！ 冰敷最好使用冰箱中冻好的冰块，放到双层塑料口袋中，再加上适量的水，做成冰水混合物。又服帖，同时效果好。 每次冰敷时间不能超过20分钟。 3. 行走不能代替专门的肌肉力量练习 一直有患者认为自己能走路了，而且能走很多路，就不注意腿部力量的专门练习了。 这是相当错误的观念，专门的力量练习是必须的，我经常和他们开玩笑说，你看足球运动员每天在跑步踢球，可他们一样还是需要专门的下肢力量练习。跑步不能专门帮您增长肌肉力量。 还是要多练习直抬腿、静蹲，还有在您手术医生允许后到健身房用专门的器械练习大腿前、后肌群的肌肉力量。

静蹲是膝关节损伤康复过程中重要而且方便的方法。方便在于有墙就能练,不受场地和时间的限制，不需要康复器材，静蹲的角度和时间可以根据自己的能力控制。 静蹲另外一个好处是不增加关节损伤，因为采用了静止不动的锻炼方式，所以不增加关节损伤，一般不引起疼痛，容易坚持。静蹲不但可以治病，也是平时运动不多的朋友提高肌肉力量和能力的非常好的锻炼方法。 静蹲尤其对以下一些病症有效：髌骨软化症，髌股关节软骨损伤，膝关节骨关节炎，下蹲力量弱或者容易疼痛的患者，平时锻炼很少的想加强大腿肌肉力量的人，关节损伤（如半月板损伤，前后交叉韧带损伤，髌骨脱位等）处于早中期恢复期的患者。 练习场地要求：一面结实、牢固、干净的墙，地面要求干燥、不滑，避免滑倒。 练习要领： 背靠墙，挺胸抬头，双足分开与肩同宽，脚尖向前，不要向内或向外旋转，足跟离墙距离依据身高及肌肉力量而不同，一般是25cm-40cm，身高较高者，可以离墙远一点，肌肉力量弱则离墙近一点。背部不可离开墙面。 双膝开始弯曲下蹲。双膝弯曲角度根据患者身体情况和肌肉力量不同而不同，量力而行，循序渐进，一般不要超过90°，因为蹲得太深，会明显增加髌股关节的压力，但不对大腿肌肉力量产生强烈的锻炼效果。 膝盖不要超过脚尖，可以与脚尖平行。 练习时间和次数：每次静蹲的时间每个人差别很大，每次蹲到无法坚持为一次结束，休息1-2分钟，然后重复进行，30分钟为当天的一组静蹲练习，每天重复3-6组为最好。 蹲的时候最好在不引起明显疼痛的角度进行。如果感觉静蹲练习很吃力或疼痛，需要减小下蹲的角度和一次持续的时间，否则练习不当会加重损伤。 A：静蹲的标准姿势，角度比较小。 B：角度比较大的静蹲，无论蹲高蹲低都保持膝盖和脚尖在一条垂线上，膝盖不要超出脚尖。

膝关节受伤或手术后需要一段时间的支具或石膏固定，必然会引起膝关节粘连、僵硬，如果治疗不当甚至会引起膝关节强直。因此膝关节屈伸锻炼非常重要。下面介绍膝关节屈曲锻炼的方法。 首先我们要了解膝关节的屈曲角度：正常情况下，膝关节伸直平放于床面上，膝关节屈曲角度是0°，一般可以过伸5-10°，膝关节过伸超过10°，可能是关节松弛症，如下左图中膝关节过伸大约是20-30°。膝关节屈曲，比较瘦的人膝关节屈曲脚后跟可以达到臀部，这时膝关节屈曲约有140-150°。 膝关节角度的计算：大腿的延长线与小腿之间的夹角。见 图 屈膝的流程为： 解除支具→屈膝至目标角度→维持10分钟 →佩戴支具→冰敷20分钟 屈膝的方法有： 屈曲膝关节小于90°，可以坐位垂腿，就是坐在床边，让小腿下垂 膝关节屈曲超过90° ，可以坐位顶墙或仰卧垂腿 膝关节屈曲超过100° ，可以坐位抱腿或仰卧垂腿

在临床工作中，经常遇到膝关节损伤患者膝关节弯曲功能锻炼得很好，但膝关节不能完全伸直。 膝关节不能完全的患者经常抱怨走路跛行，跑步跑不快，脚不能正常发力。因此要重视膝关节伸直锻炼。锻炼方法如下: 1、仰卧在床，或坐位，下肢脚踝下方处垫一个小枕头，完全放松肌肉，靠腿的重量自然下垂达到完全伸直。还可以在大腿远端压重物，既不是髌骨正上方也不是小腿近端，直接把重物压在膝盖上，会增大髌骨和股骨之间的压力，长时间的压迫会造成新的损伤。重物如沙袋或盐袋，重物的重量以20分钟内疼痛能忍耐为宜，整个20分钟要求大腿后群肌肉充分放松，一次20分钟，一般每天2次。 2、俯卧位，趴在床边，用软枕头将膝盖垫起来或空在床外，膝盖以远悬空，靠腿的重量自然下垂达到完全伸直。还可以脚踝处挂重物，或捆绑重物，如沙袋或盐袋，重物重量以疼痛能耐受为宜。这种方法尤其要求下肢肌肉放松，不得“较劲”。 也是一次20分钟，一般每天1-2次。 注意事项： 1、伸直的练习应该和屈曲练习间隔较长的时间，比如一个上午练习，另一个就下午再练习。这样才能避免相互影响，抵消练习的效果，同时因为刺激过多增加关节的炎症和肿痛。锻炼完毕后膝关节肿痛可以进行冰敷。 2、在膝关节伸直练习的过程中，如果大腿的后侧肌肉或者是膝关节后侧关节囊感到有牵拉感，或者是被牵拉得有轻微的疼痛，是正常并且是我们希望发生的现象。千万不可收缩肌肉和这种感觉对抗，应该尝试完全放松肌肉，去适应这种感觉。否则将会因为需要牵拉的肌肉在收缩对抗，让伸直锻炼没有效果。 3、膝关节伸直练习的整个过程中，不要有疼痛了就中途休息，如果因为疼痛严重不能坚持20分钟，就应该减轻重物重量。如果疼痛就中断练习，挛缩的组织刚被拉长就又放松，会很快回缩变短的，这样练习就没有什么效果。所以如果坚持不了20分钟，就说明重物太重，这时就不要咬牙坚持，而应该调整重量再练习。

关节镜的运用对于半月板损伤患者来说是革命性的，具有恢复快，创伤小等特点，目前半月板损伤手术分为半月板修整和半月板缝合术，不同治疗方式康复是不同的。 半月板修整半月板修整患者一般术后麻醉恢复即可下地负重，就是我们说的不用拄拐，正常下地走路即可，由于半月板损伤患者多多少少都存在下肢肌力萎缩的情况，故术后加强肌力锻炼必不可少，我们术后即刻让患者进行直腿抬高和踝关节趾屈及背屈活动。 需要注意的是这些动作的用力做，而不是简简单单抬起腿和动动脚脖子而已，要让肌肉鼓起来，活动量我们一般不限制，因为大多数只会少而不会多，所以一般有时间就需要进行锻炼。还有就是膝关节屈伸锻炼，早期进行屈伸锻炼也是很重要的，手术后会继发僵硬的，故要早期预防，屈伸活动的锻炼不在于多，而在于到位，所以我们一般让患者一次联系5—10分钟，屈膝角度到疼痛能耐受的最大角度放一会，一般早晚一次，练完冷敷，每天要有进步，逐步恢复正常角度。 半月板缝合康复半月板缝合由于要让缝合的半月板组织愈合，故需要制动也就是我们常说的支具固定，一般我们固定3周，早期也是进行直腿抬高和踝泵锻炼，是否进行屈伸膝活动根据缝合情况制定，如果缝合牢靠，一般建议早期进行屈伸膝锻炼，半月板缝合是需要拄拐的，下地需要支具保护并暂不让患者踩地，3周后必须进行屈伸活动，并部分负重，6周后完全负重。所有康复期过程膝关节功能和肌力锻炼是康复的重中之重，还有一些比如推髌骨，单腿站立提脚跟也是重要的康复方式。

一些问题已经谈过了，对于怀疑前交叉韧带损伤的患者应该进行磁共振检查，磁共振的敏感性是很高的，再不要说做X线片行不行呢？真不行，X线片看骨头，磁共振看韧带、半月板等软组织问题。 一般查体查体是专科医生必须进行的，一般需要进行Lachman试验，前抽屉试验，侧方应力试验等，还需要确定是否伴随其他损伤，如半月板损伤，侧副韧带损伤等。单纯运动医学一般我认为不查体的医生不是太可靠，当然大牛除外。 治疗目前治疗前交叉韧带损伤包括部分损伤，治疗的金标准为关节镜辅助下韧带重建术，关节镜具有创伤小，恢复快等特点，我们一般移植肌腱为自体的半腱肌和股薄肌 我们一般前交叉韧带会做到8-9mm，这个粗度我们认为是可以的。如果伴随半月板损伤，需要进行修整或缝合。