转自<<漫画普通外科手术>>作者: [日]下间正隆 管文贤 2012年7月23日,今日下午我就按传统的方式做了一例女性 67岁的十二指肠中分化腺癌的患者,手术历经4个半小时,顺利完成。手术后病人送入ICU,各项生命之征均平稳。手术达到术前的预期。
乏特氏(Vater)壶腹周围癌的外科治疗 乏特氏壶腹周围癌,系指乏特氏壶腹、胆总管下端、十二指肠乳头及其附近的十二指肠粘膜等处的癌肿。这些来源不同的肿瘤,由于其所在的特殊解剖部位,有着相同的临床表现,外科治疗的方式也难以将其截然分开,故统称为壶腹周围癌。该病发展缓慢,黄疸出现早,手术切除率70%左右,五年治愈率达45~55%。而以往曾习惯将胰头癌亦包括在内,然而实际上两者在肿瘤细胞生物学特性、疾病病程、手术切除率、根治性手术、预后等均有明显不同,胰头癌发展快,迅速出现周围组织、淋巴结或远处器官(肝、肺等)转移,黄疸出现晚,多数病人确诊时已是中、晚期,手术切除率仅20%左右,五年治愈率不到10%,故本文不把胰头癌列入讨论的范畴。 1.临床病理学概述内镜下观察,肿瘤形态上大致分为四型:肿块型、溃疡型、混合型和特殊型(图1,图片来自《ERCP临床诊疗图解》),临床上以混合型最为常见,多数肿瘤比较巨大,内镜下容易诊断(图2、3),部分比较隐匿,需要进行细胞学刷检才能明确诊断。壶腹癌多为腺癌,大部分为高、中分化的腺癌,低分化的腺癌约占15%,组织学分类除腺癌外,余为乳头状癌、粘液癌、未分化癌、网织细胞肉瘤、平滑肌肉瘤、类癌。由于癌肿的特殊位置,很容易阻塞胆总管和主胰管,导致胆汁和胰液的引流不畅,以至引起梗阻性黄疸,、高淀粉酶血症,重者可造成肝功能损害或胰腺炎;肿瘤直接浸润肠壁形成肿块或溃疡,加之消化液、食物的机械性损伤,可引起十二指肠梗阻、局部溃烂与上消化道出血等。其转移方式有:①直接蔓延至胰头、门静脉及肠系膜血管。②区域淋巴结转移如十二指肠后、肝十二指肠韧带、胰头上下等处的淋巴结转移。③肝转移。晚期可有更广泛的转移。 2.临床表现及诊断 发病年龄多在40~70岁,性别差异不明显,临床上绝大多数病人是以无痛性黄疸,肝脏、胆囊肿大,间歇性胃肠道出血为主要症状,同时伴有上腹部饱胀、纳差、消瘦。在我国有半数病人从症状出现到确诊大约3个月左右;还有10%的病人辗转到大型医疗中心得到确诊和根治性治疗时大约一年以上。临床主要特点如下:2.1.无痛性黄疸:较早出现,进行性加重,但少数病人可因肿瘤坏死,胆管再通而黄疸消退或减轻,但以后重新加深,呈现波动性黄疸,初诊时多被误为胆石症或肝细胞性黄疸。可有尿色深、粪色浅及胆盐在皮下沉着刺激神经未梢而出现皮肤搔痒。2.2.上腹饱胀、隐痛:早期有部分病人(约40%)可因胆总管扩张或因胰液排出受阻致管腔内压升高,而产生剑突下钝痛,可向背部放射。进食后较明显,但多未引起重视,后期因癌肿浸润范围扩大,或伴有炎症而疼痛加重,才出现不可忍受的背脊痛,但多不是早期表现。 2.3.发热伴寒战:合并胆道感染(约20%)或邻近部位的炎症,可有寒战、高热,甚至出现中毒性休克,有的病人还以此为首发症状。 2.4.消化道症状:因胆汁、胰液不能正常参与消化过程,病人有食欲不振、饱胀、消化不良、腹泻、乏力及体重下降。由于壶腹癌部分坏死后慢性出血,以致黑便,潜血试验阳性,并出现继发性贫血;如果发生腹膜转移或门静脉转移可出现腹水。2.5.肝脏、胆囊增大:为胆管梗阻、胆汁瘀滞所致,常可触及肿大的肝脏及胆囊,肝质地硬、光滑。2.6.化验、影像学、内窥镜检查:根据上述症状及体征,医生可获得初步印象和判断,为进一步明确诊断,还需作如下检查:①化验检查:白细胞增高,中性粒细胞增高,红细胞减少贫血;早期淀粉酶可升高;肝功能表现为酶类升高,总蛋白、白蛋白下降,血清胆红素一般多在13.68μmol/L(8mg)以上;大便潜血试验约85~100%患者为阳性。②B超检查:提示肝内外胆管全程扩张,肝脏增大,胆囊充盈肿大明显,排除因胆结石所致,有经验者(医师)可观察到壶腹部的癌块。③CT检查:可观察肝内外胆管扩张的程度,梗阻的确切层面,与胰头的关系,对鉴别胰头癌有意义,可大致显示壶腹及十二指肠内肿瘤的位置与轮廓。增强扫描可观察病灶周围的血管有无侵蚀、淋巴结转移等。④MRCP检查:有条件时可进一步,全面了解胆管树的情况如梗阻的部位、肿瘤的范围、有无转移等。常规的上述3种无创检查,可相互印证达到初步确诊的目的,并对手术的方式、切除的范围、手术的效果和预后提供评估的依据。⑤内窥镜检查:经十二指肠胆胰管造影(ERCP)可以窥视十二指肠内侧壁和乳头病灶的情况;并可活检、得到组织细胞学证据;可更直接得到肿瘤对肠腔、胆、胰管侵犯的范围;对确定诊断,制定和完善外科治疗的方案有至关重要的意义。同时,可置入鼻胆管或临时支架,行术前胆道减压、减黄,对控制胆道感染、改善肝脏功能,纠正和调整好机体的内环境,增强病人机体对大手术(胰十二指肠切除)打击的承受能力,减少术后并发症,促进术后康复亦有积极的意义。2.7.鉴别诊断:由于本病有上腹闷胀不适,黄疸,有时并发胆道感染、血清淀粉酶升高,可误诊为胆管结石;有时易与胰头癌相混淆;也有误为胆管癌,肝癌的、甚至误为传染性肝炎。临床上可根据病史,临床症状、体征,结合肝功、肝酶谱,病毒性肝炎的检测指标,AFP、CEA、CA199等肿瘤指标,B超、CT、MRCP等影像学可以达到鉴别诊断和确诊的目的。但是,最有价值的方法就是电子十二指肠镜检查(ERCP),外科医生可以直接观察肿瘤的大小、形态、生长范围;获得组织细胞学诊断; 同时完成术前胆道减压、减黄处理。 3.外科围手术期治疗:3.1.术前准备:本病一旦确诊,应行胰十二指肠切除术,这是目前最有效的治疗,因手术范围广,创伤大,加之患者长期黄疸,肝肾功能损害,消化吸收功能低下,营养不良,故必须做好术前准备。如纠正水、盐代谢失衡,调整好人体内环境;给予高糖、高蛋白、高维生素饮食,助消化药,强调给予维生素K(肌注或静滴);必要时术前输血、血浆、白蛋白等予以支持,以纠正贫血及低蛋白血症;同时,对有内科并存疾病者(如心、肺、内分泌等)要给予积极的治疗和控制。尽管肿瘤是限期手术,但也要尽可能的满足手术适应症的要求,这对于减少术后并发症,促进组织修复有非常重要的意义。3.2.手术治疗:根治性手术采取胰十二指肠切除术(Whipple 手术)或保留胃和幽门的胰十二指肠切除术(PPPD手术)。切除范围,通常应包括部分胃、十二指肠及空肠近端约10厘米、胰头部及胆管下段;术中肿瘤可切除性的评估:①先提起横结肠 ,观察肠系膜根部有否受侵 ;②切开胃结肠韧带在胰下缘显露肠系膜上静脉的可能性;③作 Kocher切口,伸指摸诊探查胰头后面钩状突情况;④分离并暴露胰头上缘,纵行切开肝十二指肠韧带了解门静脉和胆总管。经全面探查估计,对可切除者决定选择何种术式,同时视情况加第1、2站区域淋巴结清除。消化道重建手术按胰腺残端空肠吻合、胆管空肠吻合、胃空肠吻合的顺序,我们通常重建的方式,是在距屈氏韧带10cm处切断空肠,把切除的近端空肠、全十二指肠、胰腺头部移出手术野。再将远端空肠经原十二指肠横结肠系膜根部、屈氏韧带出口处拖入,利用原十二指肠的空间位置分别做胰腺空肠和胆管空肠吻合,在距胰、胆吻合口30cm以上处提起远端空肠袢与胃做结肠前端侧吻合,仅需3个吻合口完成消化道重建(图4)。胰腺切端的处理方法有:①胰腺远端与空肠作端侧吻合(粘膜对粘膜端侧缝合);②胰腺远端与空肠作端端吻合(包括空肠胰腺端端套入捆邦式);③在胰管内放置0.3~05的硅胶管作支撑和引流。3.3.术后处理:胰十二指肠切除术后常见并发症是吻合口漏(胰肠瘘、胆肠瘘、胃肠瘘)上消化道出血、肝功能衰竭(腹水,肝肾综合征),其次是腹腔感染、切口感染或液化、胸水、肺部感染等。近年来,由于新的围手术期治疗和监护技术的进步,壶腹周围癌的手术死亡率和并发症发生率均有显著下降。外科医生术后一切工作的中心就是围绕着预防吻合口漏、防治并发症。因此,促进吻合口的生长修复,维持和改善肝肾功能,防止和控制感染,保持水电平衡和机体内环境稳定,是医生在病人整个围手术期都要关注和思考的问题。 本人于本周一成功实施了一例 胰头十二指肠切除的病人,女性,63岁,十二指肠中分化腺癌。病史一个月。手术前饮水都呕吐。今日为术后第四天。病人病情平稳。普外一科 24床。
经腹腔镜的疝修补术,是真正意义上的后入路手术,他能够彻底的解决腹壁的缺损带来的腹腔内容物的外脱。 腹腔镜腹股沟疝修补术是一种安全、技术合理的无张力修补手术。 腹腔镜腹股沟疝修补术适用于I型、II型、III型和IV型的腹股沟直疝、斜疝和股疝(中华外科学会疝与腹壁外科学组2003年8月修订稿)。 腹腔镜腹股沟疝修补术主要包括两种方法:经腹腹膜前补片植入术(TAPP),全腹膜外补片植入术(TEP)。 前瞻性研究显示腹腔镜腹股沟疝修补术复发率为1~2%,等同于开放式无张力修补术,低于开放式有张力修补术。 前瞻性研究显示腹腔镜腹股沟疝修补术与开放式手术相比,切口小、疼痛轻、恢复正常体力活动早。 前瞻性研究显示腹腔镜腹股沟疝修补术总并发症发生率等同于开放式修补术。 腹腔镜腹股沟疝修补术最常见的并发症是血清肿。 腹腔镜腹股沟疝修补术的费用高于开放式修补术手术方法 综观腹腔镜腹股沟疝修补术的发展史,可归纳为6种方法: 内环口关闭术:相当于开放式手术中疝囊的高位结扎,因未对腹股沟管后壁进行修补,仅适用于小儿腹股沟斜疝。 植入物填塞术(Plug and Patch):将植入物直接植入缺损处。因植入物容易移位,且修补局限,故复发率和再发率高,目前已很少应用,建议不要用这种方法进行腹股沟疝修补。 腹腔内补片植入术(Intra Peritoneal Onlay Mesh, IPOM):在腹腔内将补片钉合在疝缺损的腹膜上。IPOM是目前治疗切口疝的主要方法。在修补腹股沟疝时,因补片容易移位,需做一定的改良:如补片中央固定、补片四周缝合、打开腹膜将补片与耻骨结节或Cooper's韧带固定等。为防止腹腔粘连,必须使用聚丙稀和聚四氟乙稀复合材料(如Composix Mesh)或膨体聚四氟乙稀(e-PTFE)双面材料(如Dual Mesh),补片价格较贵。 IPOM+内环口成形术:在IPOM的基础上加行内环口成形术,即将腹横筋膜与髂耻束对合以缩小内环口,相当于开放式Marcy术。该方法操作难度高,目前应用很少。 经腹腹膜前补片植入术(Transabdominal Preperitoneal, TAPP):在腹腔内打开腹膜,解剖腹膜前间隙,将补片与Cooper's韧带、耻骨结节、腹直肌外缘和联合肌腱钉合,再关闭腹膜。原则等同于Rives、 Stoppa在八十年代提出的开放式经前腹膜补片植入术。 全腹膜外补片植入术(Totally Extraperitoneal, TEP):直接进入腹膜前间隙而无需进腹,相当于开放式Kugel手术。钉合方法与TAPP相同, TAPP和TEP是将补片与牢固的结构组织固定,同时覆盖了斜疝内口、直疝三角和股环口,术式合理,是目前最主要的2种腹腔镜腹股沟疝修补手术方法。手术指证和禁忌证 腹腔镜腹股沟疝修补术适用于I型、II型、III型和IV型的腹股沟直疝、斜疝和股疝(中华外科学会疝与腹壁外科学组2003年8月修订稿)。 双侧疝和复发疝:可优先考虑腹腔镜修补。治疗双侧疝不需要增加切口,还可发现对侧"隐匿疝";治疗复发疝可避开原来的手术径路。 下腹部手术史、滑疝、巨大完全性阴囊疝应慎用腹腔镜修补术。 不能耐受全麻、嵌顿性疝、绞窄性疝是反指证。手术设备 一套标准的腹腔镜设备基本能够完成腹腔镜腹股沟疝修补术。30度腹腔镜头能改善视野角度;准备5mm或10mm的疝钉固定器;选用足够大的补片,至少15cm×10cm;在TEP术中使用气球扩张球可更容易地建立气腹。手术基本步骤 腹腔镜腹股沟疝修补术技术已经标准化。 术前留置导尿。 气管插管静吸复合全麻。 仰卧位,15-30度头低脚高位,双臂于两侧张开。 监视系统置于脚侧,术者站在患侧的对侧。TAPP 脐孔10mm套管置入腹腔镜,双下腹腹直肌外侧5mm套管置入操作。 内环口上方脐内侧韧带至髂前上棘弧形切开腹膜。 沿腹膜翻开直疝或斜疝疝囊,将疝囊完全剥离至腹膜盆壁化。大的斜疝疝囊可横断,远端旷置。 分离腹膜前间隙,显露耻骨结节、Cooper's韧带、联合肌腱、腹壁下动脉、输精管、精索血管。 将15cm×10cm聚丙烯补片钉合或缝合在耻骨结节、Cooper's韧带、联合肌腱和腹直肌背侧上。 钉合或缝合腹膜。 术后留置导尿1天。TEP 脐下2cm行1cm长的小切口,于腹直肌后、腹膜前置入10mm套管,进入腹膜前间隙。 剥离疝囊至腹膜盆壁化。 分离腹膜前间隙,暴露、输精管、精索血管。 将15cm×10cm聚丙烯补片直接覆盖、或钉合、或缝合在耻骨结节、Cooper's韧带、联合肌腱和腹直肌背侧上。 术后留置导尿1天。该手术方法已经经过临床验证的行之有效的,新的疝修补的方法。也许不远的将来会有越来越多的传统手术被新的微创手术所代替。
良性前列腺增生(BPH) 是引起高龄患者下尿路梗阻的最常见原因,切除增生部分的前列腺是根本的解决方法。由于这些患者常同时患有其他系统的疾病,手术耐受性较差,近年来出现的前列腺电切术( TURP) 是一种较理想的手术方法,取得了较满意的临床疗效。现将我院治的高龄BPH 患者采用TURP 的治疗情况报告如下。资料和方法一、临床资料1999 年1 月~2001 年1 月,我院泌尿外科共收治82 例高龄(75 岁以上) BPH 患者,年龄为75~96岁,平均80. 1 岁,病程11 个月~22 年,平均2. 3年;经B 超检测前列腺体积,折算重量为35~150g ,平均75g。国际前列腺症状评分( IPSS) 为22~34分,平均28. 2 分;生活质量评分(QOL) 为2~5 分,平均4. 3 分;最大尿流率(Qmax) 为3. 0~9. 2ml/ s ,平均4. 6ml/ s ;残余尿量为46~780ml ,平均98. 0ml 。其中16 例行耻骨上膀胱穿刺造瘘,38 例有留置尿管史。合并冠心病者12 例,高血压者40 例,陈旧性心肌梗死者7 例,慢性支气管炎、肺气肿者16 例,糖尿病者18 例,肾功能损害者17 例,膀胱结石者10例。二、治疗方法首先治疗合并症,改善各重要脏器功能,控制血压、血糖至正常水平,尿潴留者行留置尿管或耻骨上膀胱造瘘。16 例因尿潴留而致肾功能损害者,经引流尿液后肾功能恢复正常;合并膀胱结石者,先期或同时行经尿道膀胱碎石术。在连续硬膜外麻醉下,采用WOLF电切镜,配备电切电极和汽化切割电极; 5 %甘露醇液冲洗, 灌注压为40cmH2O。置入电切镜,先观察膀胱内情况,然后将膀胱镜退至膀胱颈及精阜水平,了解前列腺部尿道情况,测量膀胱颈至精阜水平的距离;在精阜水平尿道做一环型点状切作为终点标记。如果前列腺中叶增生明显,先从膀胱颈6 点处开始切至终点标记,深度达显露白色环状纤维,直至将增生之中叶切除。以此平面为标准,从1 点至5 点电切左侧叶至终点标记,从11 点至7 点电切右侧叶,最后切精阜周围之前列腺组织。如果前列腺以两侧叶增生为主,则先切两侧叶,然后再切中叶。前列腺组织较厚处,多以切割电极行前列腺组织大块切割,可缩短手术时间。切结束后,置入Foley’s 尿管(F20 三腔管) ,气囊注水30~50ml ,尿管系纱布一块,适当牵拉固定之,3~5h 放松牵拉,以免尿道外口受压过度引起组织坏死,导致尿道外口狭窄。术后常规进行持续或者间断膀胱冲洗。结 果一、手术时间及病理结果本组手术时间20~90min ,平均45min ;术后病理学诊断均为良性前列腺增生。二、出血量术中出血很少,出血量20~150ml ,平均82ml ;无一例输血;术前留置尿管时间较长者易出血,应注意止血。三、留置尿管时间和住院时间术后留置尿管2~4d ,平均2. 5d。术后不常规膀胱冲洗,引流尿液呈淡红色或淡黄色。拔除尿管后,均自行通畅排尿。多数患者拔除尿管初期排尿有尿道刺激症状。住院时间5~10d ,平均7d。四、并发症本组82 例未发生经尿道电切( TUR) 综合征、继发大出血和真性尿失禁并发症。1 例发生急性附睾炎,经抗感染治疗后痊愈;2 例尿道外口狭窄,经尿道扩张后痊愈。讨 论BPH 是老年男性的常见病,随年龄的增加,其发病率也逐渐上升。据统计,至85 岁时其发病率可达85 %。经尿道前列腺电切术( TURP) 和开放手术是目前治疗BPH 的主要方法,疗效确切,但并发症也较多。高龄BPH 患者往往合并心、肺等重要脏器的损害,不能耐受开放性前列腺手术,而药物治疗、气囊扩张疗效有限,支架治疗不适合于中叶增生患者,且有移位之可能。如何既能有效解除BPH 所致梗阻,提高患者的生活质量,又能降低手术风险,一直是人们关注的热点。TURP 是近年来发展起来的治疗BPH 的微创手术,它具有电切襻迅速切除组织和迅速凝固组织的双重特点 。其原理是用电切电极或切割电极,输出功率为80~160W ,把前列腺组织切割掉,深达3~7mm ,30min 内可切割15~50g 组织; 术中出血少, TURP 综合征少,尽管TURP 具有出血少、视野清晰、相对易于掌握的优点,但也不能过分夸大其安全性,绝不可不经任何培训即盲目开展,否则可能出现较多并发症。术中应注意的技术要点有: ①要有前列腺的立体空间概念,注意膀胱颈、精阜、外括约肌和前列腺包膜纤维等解剖标志,术中要经常将切膀胱镜退至精阜处,观察需切的范围;②术中需将电切电极与前列腺组织接触紧密,移动速度缓慢,否则电切效果不佳; ③前列腺尖部切需特别注意,切不够则不能彻底解除梗阻;切过多则可能伤及外括约肌造成尿失禁。外括约肌在精阜水平之下,是一个稍宽的环形结构,只要术中认清精阜标志,在其下缘之上切前列腺尖部就能获得较满意的疗效; ④中叶增生明显者,切时需注意勿损伤输尿管口;操作时需经常观察输尿管口的情况。TURP 因其具有微创的特点,尤其适用于高龄、合并症多、不能耐受复杂手术的患者。本组患者的平均年龄为80. 1 岁,合并重要脏器损害者达65. 8 % ,TURP 治疗后,经随访,各项评估指标均明显改善,并发症少,疗效满意,同时缩短了住院时间,减少了患者的费用。我们体会, TURP 相对易于掌握,出血少,创伤轻,疗效确切,患者恢复快,是治疗高龄患者BPH 的较好方法。
一、概述 精索静脉曲张是男子常见病。正常普通人群发病率约15%,而不育人群发病率约35%,动物实验和临床研究表明精索静脉曲张会引起进行性的睾丸功能衰退。75%~85%的精索静脉曲张患者会引起继发不育。精索静脉结扎术是目前治疗男子不育最常见的手术。 精索静脉结扎术可使60%~80%患者的精液质量改善,术后受孕率为20%~60%,还能提高不育症伴血清睾酮下降患者的血清睾酮水平(Su et al,1995)。一组随机研究表明,两组精索静脉曲张患者,手术组一年后的受孕率为44%;而非手术组为10%(Madgar et al,1995)。手术效果与精索静脉曲张的程度有关。重度精索静脉曲张手术后精液质量改善明显,但受孕率与轻度曲张手术后无明显差异。估计与重度静脉曲张术前影响精液质量更为明显有关。有资料显示,手术越早,效果越好,并且可以减少精索静脉曲张对睾丸功能的进一步损害。精索静脉曲张复发、睾丸动脉损伤、术后水肿等并发症均会影响手术效果。二、适应证 精索静脉曲张不一定都影响生育力。精索静脉结扎术主要用于治疗不育患者。精索静脉曲张对生育的影响与病程有关,因此主张早期手术,最大程度地减少精索静脉曲张对生育力的影响,特别是无症状的精索静脉曲张,很少引起病人的重视,可能因为出现不育才要求治疗。精索静脉曲张手术治疗的适应证无统一的标准,原则上有以下几点: 1、精索静脉曲张伴不育者; 2、重度精索静脉曲张患者; 3、双侧精索静脉曲张患者; 4、轻、中度精索静脉曲张办精液质量异常或症状明显(如坠胀、疼痛)或睾丸缩小、质地变软着。 5、青少年患者只限于严重精索静脉曲张、症状明显(持续疼痛)和同侧睾丸发育迟缓、体积缩小者。三、术前准备 1、精液分析,了解是否存在生精抑制; 2、省直内分泌及抗精子抗体等检查,了解有无其他因素引起精液异常; 3、清洁手术野皮肤; 4、采用腰麻或硬脊膜外麻醉者术前应常规禁食、禁饮。四、手术方法及步骤 (一)精索内静脉高位结扎术 精索内静脉高位结扎术是治疗精索静脉曲张的精典术式,其理论基础是精索静脉曲张存在血液反流,利用高位结扎可有效地阻止这种反流。通常采用经腹股沟或经腹膜后两种途径。 腹股沟进路: 1、仰卧位,腹股沟上方斜切口; 2、切开腹外斜肌键膜、提睾肌,打开腹股沟管,游离精索静脉丛,仔细分离精索静脉的每一支,通常是3~4支; 3、提起曲张德精索静脉,分别予以双重结扎,中间一段予以切除,注意保护输精管、睾丸动脉及淋巴管。 4、确定无静脉漏扎后,还纳精索,缝合提睾肌筋膜、腹外斜肌键膜,重建外环口(仅可容小指),缝合皮肤。 腹膜后进路: 1、仰卧位,内环处作用3~5cm长切口; 2、切开腹外斜肌键膜,钝性分离腹内斜肌和腹横肌、腹横筋膜。 3、向内侧推开腹膜,现露精索血管,推腹膜时注意勿将精索一起推向内侧,引起寻找精索静脉困难。粗大的精索内静脉常为一支,也可多达3~4支。 4、仔细分离每一条静脉,双重结扎,切除中间一段。注意保护精索动脉,尽量避免损伤或被扎。 5、检查无静脉漏扎,分层关闭切口。 (二)外环下精索静脉显微解剖结扎术 精索静脉外环下低位结扎,过去认为这一水平静脉太多,难以保证蔓状静脉丛内的梭鱼静脉均被结扎,近年来显微外科技术的应用使这一问题得以解决。理论上通过低位结扎可阻断所有与精索内静脉有吻合的静脉,并且可以同时处理精索内静脉系统以外的静脉。显微解剖技术可以保证结扎效果而又不损伤动脉、淋巴管。 1、硬脊膜外麻醉或局部麻醉,腹股沟外环下做3cm左右长切口。 2、分离提起精索,解剖分离精索至阴囊,将睾丸提出切口外。 3、在手术显微镜或手术放大镜协助下,分别结扎所有的精索外静脉。若睾丸引带处有扩张的引带静脉,亦予以结扎。 4、还纳睾丸,提起精索,切开提睾肌及精索内外筋膜,提睾肌静脉如有扩张予以结扎,注意保护淋巴管,分离精索内静脉,予以双重结扎,切除中间一段。小心保护睾丸动脉、淋巴管及神经。保留输精管营养血管,输精管周围的静脉扩张,如直径大于1mm,亦应予以结扎。最后仅剩下睾丸动脉、淋巴管、输精管及伴行的营养血管,以及直径小于1mm的细小静脉。 5、检查无漏扎静脉,还纳精索,缝合提睾肌筋膜和切口。 (三)精索静脉曲张几种转流手术 精索静脉转流术是在精索静脉于内环处高位结扎术同时在圆口附加的血管转流吻合术,该手术遵循血流动力学学说,有利于改善睾丸内环境的微循环灌注不良状态;防止血液倒流;促进血液回流;增加动脉血灌注;对生精受损的睾丸有恢复和保护作用,从而改善精液质量,提高生育力和雄激素水平。近年来该手术越来越被从事男科学外科医师重视。经过多年来术后效果的观察对比实为一种安全、可靠、可以广泛应用的显微外科技术,对提高不育症的生育能力有很大的帮助。 (四)精索静脉曲张高位结扎+血管流转术 1、适应证 ①所有适合精索静脉高位结扎手术者。②不育症:精液检查精子数少或死亡率高者,个别无精子症睾丸容积接近正常者。 2、术前准备 ①患者大隐静脉曲张者不适合选择大隐静脉分支吻合流转。②取患者精液常规化验,留作术后对照。 3、手术要点 根据曲张静脉的曲张程度和手术操作难易去选择往哪支血管转流:①三度曲张对于精子影响重者选择腹壁下静脉加髂外静脉转流术。②曲张较轻对精子影响较大者采用腹壁下静脉转流。③曲张较轻对精子影响小者采用腹壁浅静脉转流;精索血管转流选择血管支应以口径相近,血管血液流速量大、弹性较好的主干或分支;采用显微外科技术操作。 4、手术步骤 ①体位与切口:平卧位,经腹股沟管近内环处切口长约3~5cm。②麻醉:1%利多卡因局部浸润或硬膜外麻醉。 5、程序 ①腹壁浅静脉位于切口下浅筋膜浅层口径约2~3mm。腹壁下静脉位于内环内侧腹横肌与腹横筋膜之间鱼腹壁下动脉以两分支状态伴行口径约2~4mm。手术操作时要注意保留腹壁浅静脉。一旦腹壁下静脉条件不允许或肥胖患者多选择浅静脉;②选择腹壁下静脉转流时使吻合口位于精索与腹外斜肌筋膜之间空隙;③选择腹壁浅静脉流转时吻合口位于浅筋膜深层与腹外斜肌筋浅层间隙,防止静脉受压;④精索静脉近心端与髂外静脉吻合时手术较复杂。切口稍大近心端与髂外静脉端侧吻合;用三翼血管钳夹住吻合,用7-0无损伤缝合线缝6针;⑤吻合完后要挤压阴囊精索,检查是否通畅并促进回流,以防血栓形成。 6、术后并发症 一般无任何并发症,术后卧床3天,阴囊高位托起,每天多次轻揉患侧阴囊以促进血液回流防止静脉血栓形成。腹腔镜手术 腹腔镜镜技术治疗,创伤小,恢复快,而且腹腔镜下可确切高位结扎精索内静脉,尤其适用于双侧病变时可同时结扎双侧静脉,并可以分离出精索内动脉,对保护睾丸附睾功能有一定作用。精索内静脉-腹壁下静脉、精索内静脉-髂外静脉、精索内静脉-旋髂浅静脉转流术等各种转流手术,因有静脉侧支循环重新建立、吻合口漏、血栓形成、吻合口堵塞等并发症,且技术要求高,不临床常用。精索精脉曲张治疗后,精液改善率可达50%-80%,恢复生育能力为30%-50%。五、并发症 精索静脉结扎术后常见的并发症主要有术后水肿、睾丸动脉损伤和精索静脉曲张复发。 1、水肿 精索静脉结扎术后水肿是最常见的并发症,发生率为3%~33%,平均为7%,淋巴管损伤或被结扎是引起水肿的主要原因。 2、睾丸动脉损伤 术后睾丸萎缩或精子缺乏,多数是由于手术时结扎或损伤睾丸动脉引起。动物实验和对人的研究表明,睾丸动脉结扎会很大程度地引起睾丸损害,尤其是不育症患者。 3、精索静脉曲张复发 精索静脉结扎术后复发率为0.6%~45%。最常见于青少年患者。由于技术或解剖的因素,漏扎或不能同时处理精索内静脉系统的以外静脉,多数引起复发。外环下途径应用显微解剖技术处理所有的静脉,复发率较低。六、术后处理 术后给予适量口服抗生素,一般无需止痛药。重度精索静脉曲张分离结扎血管后注意有无渗血,术后抬高阴囊既可减少水肿发生,又有利于症状消失。2~3天后可以恢复轻微工作或活动。七、关于术后选择内裤的预防护理 选择能预防阴囊下坠和通风散热的的囊袋内裤,有医生和专家建议经常穿紧身内裤或用阴囊托预防阴囊下坠。 1)不要穿紧身内裤 目前市面上的所有传统内裤前面都是双层的,将男人的宝贝紧紧包裹着易导致里面温度升高,尤其到了夏天使阴囊潮湿久了易得湿疹等皮肤疾病。虽然预防了阴囊下坠,但却导致阴囊温度上升,更不利疾病的预防和手术后的恢复改善。 2)使用阴囊托 阴囊托可以起到预防阴囊下坠和通风透气的效果,唯一的不方便是穿戴。 基于以上两种改善方法都不能很好的满足精索静脉曲张的预防和护理。
近日(2009-10-19),我院成功开展第一例腹腔镜肾上腺肿瘤切除术,该手术为一老年妇女解除了长期高血压之苦。 据了解,该妇女长期患有高血压,日前病情加重,便前来我院就诊,我院经CT检查发现其左肾上腺有一肿瘤,实验室检查发现血钾低,尿钾高,血糖正常,被诊断为左侧肾上腺占位,考虑为原发性醛固酮增多症,高血压由此引发,血压高达170/100毫米汞柱。由于该肿瘤位置特殊,周围有肾脏、脾脏,胰腺等重要脏器,如按传统手术进行,需要做长约20余厘米的切口,然后进行手术,甚至还需要去掉一根肋骨。术后,恢复期时间较长,至少10-20天才能出院,并且患者还将长期不能从事重体力劳动。我科在侯建民院长及医务科夏玉彬科长的支持和关心下,采用腹腔镜技术,在患者腰背部开了3个小口,把器械伸进小孔内成功地为患者摘除了肾上腺肿瘤。手术前,我院泌尿外科主管医师张宏伟在翟国炜主任的指导下已经对该患者进行了半个月时间的手术准备,精心调节患者血钾在正常范围,保持血压平稳在120/80毫米汞柱左右,术前由于专家安排时间紧迫,手术室房间及腹腔镜器械都安排了其他手术,侯院长及医务科夏玉彬科长在星期天正常休息时间亲自过问并组织手术前的准备工作,期间麻醉室万兆星主任亲自到病房巡视病人并主持麻醉,申莉敏护士长到手术间亲自检查各项器械,以便使手术顺利进行,在各位领导及老师的充分支持下,手术于2009-10-19下午1点30分开始,整个围手术期患者生命体征平稳,手术历时一个小时,手术顺利完成,术后患者得到泌尿外科医护人员的精心治疗和护理,目前术后3天,患者病情恢复顺利,已经下床活动。腹腔手术在患者身上开出三个小孔,两个直径1厘米,一个直径0.5厘米,使用这种微创技术将肾上腺上的肿瘤切除。一般患者恢复很快,最多一周即可出院,减轻了很多的痛苦,同时减少了感染的几率,避免了肠道损伤、肠粘连等开刀手术并发症的发生。同时也对手术医生提出了更高的要求,腹腔镜手术操作空间很小,不利于手术的开展。利用腹腔镜摘除肾上腺肿瘤手术,在我院尚属首例。该手术的成功开展标志着我院泌尿外科微创技术达到了一个新的水平,与国内泌尿微创外科水平相接轨,为我院泌尿外科的腾飞添加了新的活力。
中医理论认为,肾脏乃“先天之本”,储藏着人体生长发育所需的“精华”,其重要性可见一斑。随着研究的深入,人们对于肾脏的作用越来越了解,它不仅是人体的“过滤器”,(保证体内废物的及时清除,维系人体水、电解质的平衡),更是血液、骨骼系统代谢的“调节器”(参与红细胞的生成和钙磷的代谢)。毋庸置疑,肾脏是人体中至关重要的一部分。 众所周知,人体有两个肾脏,它们像一对孪生兄弟,分布于腹腔内的脊柱两侧。正常情况下,它们承担着等量的工作,共同完成生理功能,并且具备一定的储备能力。即使一侧肾脏发生病变被摘除,如果另一侧肾脏功能正常,一般情况下,肾功能仍可以得到代偿。这部分患者仍可以像正常人一样生活工作。但是,这些患者却被两大问题困扰:一方面,健侧肾脏会因为负担增加而加快老化;另一方面,术后孤立肾也蕴含着很大的不确定性,一旦健侧肾脏再发生病变而使肾功能失代偿,患者将不得不面对肾脏移植或者血液透析的局面。这两种肾脏替代治疗不仅医疗费用极为昂贵,对患者的生活质量也有很大的影响。更不幸的是,一些患者双侧肾脏基础功能就不健全,若摘除一侧肾脏,肾功能将无法代偿。对于他们来说,保留正常的肾组织就显得尤其重要。无论上述哪种患者,采用一种既能完整祛除病灶又能有效保留肾功能的治疗方法是十分必要的。保留肾单位手术,又称为肾部分切除术就是这样一种完美契合上述要求的手术方式。在条件允许的情况下,它能最大限度地保留完好的肾组织,降低肾功能的损失程度。这种治疗方式的出现,不仅可以减轻患者因为术后孤立肾所带来的巨大困扰,也可以给肾脏储备能力不足的患者一线希望,避免即刻透析或者移植。 目前肾部分切除术主要应用于肾癌的治疗,下面笔者将以肾癌为例,简要说明人们对于肾部分切除术的认识过程。早期,限于人们对肾癌的认识和研究的落后,根治性肾切除术一直是肾癌治疗的金标准。标准的根治性肾切除术要求切除患侧完整肾脏及同侧肾上腺,手术范围较大,虽然病灶清除相对彻底,但由于肾功能损失较多,往往会影响患者的长期健康质量。很多患者不是死于肾癌本身,而是死于肾功能衰竭及其连带的多种并发症。这促使人们寻找一种在去除病灶的同时,保留患肾中完好肾组织的方法。为此学界开展了大规模临床研究,并惊喜的发现,肾部分切除术在某些情况下完全可以将肾癌病灶清除干净,而且肿瘤的复发率与根治性肾切除术相当。同时由于其对肾功能的影响较小,患者的长期健康质量反而更好。就此,肾部分切除术才被推广开来,并逐渐发展成熟。 肾部分切除术也经历了从开放手术到微创腹腔镜的演变过程。起初,开放性肾部分切除术是主要的手术方式,但近年来,随着微创观念的不断深入和腹腔镜技术的不断革新,腹腔镜肾部分切除术被越来越多的医生和患者接纳和认可。不得不承认,腹腔镜肾部分切除术之所以能够得到推广,还得益于大众健康意识的增强和影像学技术的发展。目前超过50%的肾癌是通过体检发现的,属于偶发癌(偶然发现的早期肾细胞癌)。这个阶段的肾癌体积相对较小,如果肿瘤呈外生性生长,往往具备施行肾部分切除术的条件。在此情况下,笔者认为,腹腔镜肾部分切除术应该是患者的首选治疗方式。下面笔者将从三个方面重点介绍腹腔镜肾部分切除术。1.腹腔镜肾部分切除术的适应症 与开放性肾部分切除术类似,目前学界公认的腹腔镜肾部分切除术的主要适应症是早期肾细胞癌(肿瘤局限于肾脏内,直径小于4cm)和肾血管平滑肌脂肪瘤(俗称肾错构瘤)。肾血管平滑肌脂肪瘤属于良性病变,采用肾部分切除术,完整切除病变即可以预防肿瘤出血而致的严重后果,完全治愈此病。而早期肾癌属于恶性病变,一些患者可能会担心单纯切除肿瘤,会增加复发的风险。但大量研究证实,肾部分切除术与根治性肾切除术治疗早期肾癌的效果相当,5年和10年生存率分别达到98%和92%,复发率极低。另外,近期的大规模临床研究证明,对于局限于肾脏内、直径在4-7cm的肾癌,同样可以选用腹腔镜肾部分切除术。目前为止,其远期预后与根治性手术还没有明显差别。 值得一提的是,当患者一侧发现肾癌,同时对侧肾脏患有良性疾病(如肾结石、慢性肾盂肾炎等)或存在其他可能导致肾功能恶化的疾病(如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等)时,其保留肾单位的意义非常大。对于这部分患者,只要条件允许,都应该采用肾部分切除术。,对于更特殊的患者,比如先天性孤立肾、对侧肾功能不全、甚至无功能以及双侧同时发生肾癌,无论肾细胞癌的大小如何,都是肾部分切除术的绝对适应症。这主要是考虑到术后肾功能极具恶化所带来的心脑血管疾病会比肾癌本身对患者生命的威胁更大。 其它适用于腹腔镜肾部分切除术的病变包括节段性肾血管畸形、重复肾畸形伴引流不畅、局限性肾损伤伴出血及尿外渗、特异和非特异性感染抗生素不能控制者、局限在肾上或下极的多发性结石等良性病变。 不论是哪种病变,是否选择腹腔镜技术,要由肿瘤自身和术者两方面共同决定。范围较小、部位靠近肾脏外周的良性肿瘤最适于施行腹腔镜肾部分切除术。如果肿瘤条件较复杂,术者的经验和技术将起到关键作用。2.腹腔镜肾部分切除术的优点 与开放性肾部分切除术类似,无论是良性病变还是恶性病变,腹腔镜肾部分切除术完全复制了开放手术的操作步骤,但腹腔镜肾部分切除术之所以能够渐渐替代开放性手术,主要是由于其具有独特的优势,对此笔者将从四个方面进行介绍:1)、腹腔镜肾部分切除术不需要大面积切开腹壁和敞开暴露腹腔脏器,手术仅需在腹壁上开通三个1cm左右的小孔以供腔镜器械通过。这种手术方式使得皮肤创面大大缩小,术后皮肤缝合时间远远短于开放性手术。如果条件较好,甚至可以使用黏合剂粘合皮肤创面,避免缝线反应及拆线的烦恼,这样的皮肤创面更美观,愈合更快,住院时间更短。随着微创观念和技术的不断发展,近来甚至还出现了单孔腹腔镜技术,即所有手术器械都通过唯一孔道进入腹腔,这使得皮肤创面进一步缩小。但单孔技术对手术技术要求更高,目前还没有得到普及;2)、腔镜手术器械体积小,仅仅一个小镜头和两个操纵杆进入腹腔便足以完成操作,减少了开放手术中术者手部所占据的空间。这种效应不仅减少了对腹腔的正常解剖结构的破坏,降低了术后组织器官粘连的发生率,而且避免了过多的术中创伤,使患者术中应激反应(如应激性溃疡)减轻,术后疼痛感相对减弱;3)、腹腔镜手术需要向腹腔内持续泵入二氧化碳气体,以扩展操作空间,使手术视野更加清晰、操作更加方便。另外,泵入的气体提高了腹腔内压力,使得腹腔内动静脉壁内外压力差缩小,减少了静脉渗血,大大降低了术中出血量;4)、腹腔镜摄像头可以将视物放大10-12倍,相当于比开放性手术多了一个放大镜。这种放大效应使组织器官的精细结构显示的更清晰、更易辨。它不仅可以更清楚的明确病灶边缘的位置,而且可以减少术中对其它脏器不必要的损伤。在它的帮助下,术者的手术操作可以做到更精确细致,术中并发症的发生率远低于开放性手术。 通过上面的介绍,我们发现腹腔镜肾部分切除术优势明显,但腹腔镜肾部分切除术也有其局限性。由于腹腔镜手术器械较长,而且操作技巧和开放性手术完全不同,尤其是在遇到紧急情况(如出血)时,将更多的依赖于医生的经验和技术来进行熟练的操作和及时的处理。因此医生往往需要经过特殊的训练,患者常常要到大型三甲医院寻求经验丰富的医生帮助。3.腹腔镜肾部分切除术的并发症 说了那么多好处,其实腹腔镜肾部分切除术也存在发生并发症的可能,主要包括出血、感染、肾功能不全以及尿瘘和尿漏,但如果经过术前的全面评估和处理,并选择具有丰富的经验和扎实手术技术的医生,发生这些并发症的机率会大大减低。 通过上面的介绍,读者一定对腹腔镜肾部分切除术有了进一步的认识。目前,腹腔镜肾部分切除术主要应用于早期肾细胞癌和肾血管平滑肌脂肪瘤等良恶性病变的治疗,并且正在被逐渐推广到T1b期肾细胞癌。与传统的开放性肾部分切除手术相比,腹腔镜肾部分切除术具有创伤小、伤口愈合快、住院时间短、出血少及切口美观等独特优点。但是腹腔镜肾部分切除需要术者在腔镜下完成,包括肾脏的缝合和结扎等操作。这些操作有一定的难度,手术过程更多依赖于医生的经验和技术,也有发生并发症的可能,因此,读者需要客观看待。相信随着研究的不断深入和实践的不断开展,腹腔镜肾部分切除术的适用范围将进一步扩大,并发症的发生率将逐步降低,将有更多的患者从中获益。(北京大学第一医院 泌尿外科 医学博士,副主任医师 张骞)
肾脏是最常发生囊性疾病的器官之一。囊肿可以发生在肾单位的任何部位。肾单纯囊肿多于超声、CT或尿路造影时无意发现。囊肿较大压迫肾实质时可出现腹痛、腹部肿块,血尿(囊肿破裂),高血压等临床表现。囊肿的主要危害是压迫肾脏而损害肾功能。所以临床一般小于4cm不需要处理,定期复查即可。较大囊肿需要临床治疗。方法主要有肾囊肿穿刺抽液;腹腔镜下手术切除;开放手术切除等。肾囊肿穿刺抽液,损伤小但复发率较高。临床多选择腹腔镜手术治疗;下面是我院开展的后腹腔镜肾囊肿去顶术病例患者整个住院时间约1周,采用微创腹腔镜治疗,创伤很小,恢复很快!
患者男,左肾肿瘤合并左肾上腺占位,如图:患者行后腹腔镜左肾部分切除联合左肾上腺切除术后,第二天开始正常饮食,适当下床活动,第4天已经可以正常下床活动,术后10天,恢复如常,如按传统手术进行,需要做长约20余厘米的切口,然后进行手术,甚至还需要去掉一根肋骨。术后,恢复期时间较长,至少10-20天才能出院,并且患者还将长期不能从事重体力劳动。
肾下垂多见青年瘦弱女性,女性与男性发病比为5~10:1。正常情况下,右肾位于第一、二腰椎水平,左肾高出右肾约2cm 。正常肾脏由平卧位改为直立位时,向下移动不超过一个椎体,若下移超过两个椎体,或超过5cm,称为肾下垂。肾下垂多见于瘦长体型女性,因她们肾窝较浅而宽,肾周缺乏脂肪,腹壁肌肉薄弱松弛,或腹压不足,肾脏缺乏强有力的韧带和周围组织起到的固定作用,容易发生肾脏下垂。便秘,慢性咳嗽也是肾下垂发生的诱因。大多数肾下垂患者无主观症状,通常在体检时发现。肾下垂程度与症状轻重不成正比。患者常表现:腰背部钝痛或牵扯痛,其症状的出现常与站立过久或活动过多有关,平卧后症状减轻或消失。Dietl危象:是为多症状综合征,由于输尿管成角,肾门下垂牵拉内脏神经,肾动脉狭窄以至肾缺血,最后发生急性肾积水,表现为间断性肾绞痛,恶心、呕吐、寒战、虚脱、脉速、少尿、一时性血尿和蛋白尿等症状,可扪及增大的肾脏,并有触痛。肾下垂常继发结石,复发性尿路感染。消化系统症状包括:腹胀、嗳气、消化不良、恶心、呕吐、便秘、腹泻等症状。肾下垂患者多伴有神经官能症,常并有失眠、乏力、头晕、心悸等症状。体格检查,在站立位时,深吸气时在下腹部可触及活动的下垂肾脏。肾下垂患者分为三种情况:① 无症状肾下垂;② 症状性肾下垂不合并功能改变;③ 症状性肾下垂合并功能甚至形态改变,或伴有严重的尿路并发症。肾固定手术并不能解除肾盂-输尿管并发症引起的疼痛。因此,大多数症状性肾下垂仅需对症治疗,只有第三种情况才考虑手术治疗。(一) 非手术治疗1.适当休息,增加营养,体瘦者增加体重,锻炼腹肌等。2.局部治疗应用宽腰带或肾托束紧腰部,以增高腹压,使肾不致下垂。3.伴有尿路感染或尿路结石时,应采取相应的治疗措施。(二) 手术治疗开放手术是将肾脏固定在肋骨、腰肋韧带或腰方肌上,对组织创伤大,并发症多。目前提倡腹腔镜手术,将肾脏固定在腰方肌的筋膜,肝镰状韧带上缘。也有应用聚丙烯材料制成网片固定肾脏的。对肌体损伤较小,长期随访效果尚满意。