周浩医生的科普号

前两年，年过六旬的张阿姨经常出现呼吸困难、乏力、浮肿这些症状，去了医院才知道自己心力衰竭二尖瓣关闭不全。经过最佳的药物优化治疗后，张阿姨还是反反复复因为气透不过来，晚上躺不下去，多次跑到急诊就诊。在心脏团队的多方面讨论下，为患者进行了微创的经导管二尖瓣钳夹缘对缘修复术，患者重获“心”生，医院跑的少了，也能自己干点小活了。二尖瓣反流是我国最常见的心脏瓣膜病，预计有大约750万患者需要干预治疗。（1）重度二尖瓣反流会导致很大的痛苦，典型症状为呼吸困难、下肢浮肿、睡眠障碍等。因此，就医需求强烈而迫切。二尖瓣反流的治疗不及时将严重危害患者生命健康，随着病情恶化逐步发展为心力衰竭和死亡，>65岁人群中重度二尖瓣反流发病率高达19.1%，超过2/3的患者由于高龄、并发症等危险因素无法手术治疗，5年内死亡率高达50%。二尖瓣反流可分为原发性二尖瓣反流（瓣膜本身结构的病变导致）和继发性二尖瓣反流（心脏本身或瓣膜支撑结构病变导致）。原发性二尖瓣反流（DMR），又称为PMR，常累及二尖瓣叶、瓣环和腱索，与瓣环扩张、瓣叶脱垂或腱索断裂有关，常见以下几种情况：（1）二尖瓣脱垂：腱索断裂或拉长引起瓣叶连枷运动；（2）退行性变：瓣叶及瓣环钙化或瓣叶增厚；（3）炎症性疾病：感染性心内膜炎二尖瓣赘生物、穿孔；（4）风湿免疫性、放射性；（5）先天性畸形；（6）创伤性；（7）其他。退行性二尖瓣反流（指二尖瓣退行性病变（黏液样变性）导致的二尖瓣反流，主要是表现为二尖瓣脱垂或二尖瓣腱索断裂并发连枷样病变，是最常见的DMR。 常见的有缺血性心肌病、扩张型心肌病、梗阻性肥厚型心肌病以及房性瓣环扩张（心房颤动、限制性心肌病）另有功能性二尖瓣反流（FMR）概念，其相当于SMR，主要是瓣叶及腱索结构无病变，由心脏本身或瓣膜支撑结构病变导致。DMR和FMR可同时存在，称为混合性二尖瓣反流，比如缺血性心肌病出现二尖瓣腱索断裂以及左心室扩大引起二尖瓣对合不良。由于DMR和FMR的治疗方法和预后不同，区分二者很重要。❗️轻微或者轻度二尖瓣反流患者无症状，没有不良后果，也无需治疗；❗️中度二尖瓣反流患者通常也无症状，但需要随访；❗️重度二尖瓣反流，由于血液在心脏里来回移动而不泵向身体，导致心脏负担明显增加，会导致左心扩大、左心衰，血液倒流到左心房进而回到肺部，会导致呼吸困难和肺动脉高压。重度二尖瓣反流典型的症状是活动后胸闷气促，有些患者还会有心悸（心慌）症状，少部分患者还有胸痛症状。随着疾病进展，会出现明显心衰症状，包括静息下呼吸困难、下肢浮肿，低血压相关症状（乏力、头晕、四肢发冷）。随后，病情加重，出现端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，甚至急性肺水肿，最后导致肺动脉高压，右心衰等。📌药物治疗对于原发性二尖瓣反流，药物治疗只能改善患者的症状，不能纠正二尖瓣程度，也不能提高患者生存期及延缓需要手术治疗的时机。一般使用利尿剂、扩血管药等。对于合并有高血压、心脏扩大者应使用ACEI/ARB/ARNI类药物。对于继发性二尖瓣反流，可以先进行抗心衰治疗（药物治疗，心脏再同步化治疗纠正传导阻滞，或者冠脉手术纠正心肌缺血），部分患者在经过上述治疗后二尖瓣反流会减少而不需要手术治疗，但过量使用药物需警惕药物导致低血压的风险。📌外科手术治疗对于原发性的二尖瓣反流，外科手术修复或置换是二尖瓣反流的标准也是目前主流的治疗方法。一般来说，如果患者病变适合于修复，则首选修复，其对心功能保护较好，术后又可免于抗凝治疗，但有一定复发的风险；对于病变不适合于修复、预期远期复发率高的患者，可选择外科人工瓣膜置换术，以保证手术长期效果。使用人工瓣膜包括生物瓣和机械瓣。📌介入治疗外科手术虽然疗效确切，但是具有创伤大、风险高、恢复慢、患者痛苦程度高等缺点。因此，有很多二尖瓣反流患者因为高龄、合并多种疾病、体质虚弱无法耐受外科手术而得不到有效治疗。经导管微创介入治疗采用微创方式，能够在心脏不停跳情况下，对二尖瓣进行修复或置换，达到治疗二尖瓣反流的目的。和外科手术一样，二尖瓣介入治疗也包括介入修复和置换。目前全世界有数十种二尖瓣介入治疗的技术在研发中，其中最成熟的是经导管缘对缘修复（TEER）治疗。在全世界已经使用了15万例，并受到了国内外指南的积极推荐。 截至现在，全球应用MitraClip系统超过15万例。TEER已被指南推荐作为外科手术高危的二尖瓣反流患者的重要治疗方式。一个小的植入夹子连接到您的二尖瓣，以帮助它更完全地闭合。这有助于恢复通过心脏的正常血液流动。 平均而言，这种微创手术的手术时长仅需1-3小时。此外，大多数患者在术后1-3天内可以出院，术后患者的死亡风险降低，再入院也少了，生活质量大大改善。   2022年基于最新国外指南，和我国的国情，专家们提出了《经导管二尖瓣缘对缘修复术的中国专家共识》，TEER适应证和禁忌证如下： 适应证：（1）原发性MR患者需同时满足以下几点：①MR量中重度及以上；②有临床症状，或无临床症状但左心室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）≤60%或左心室收缩末期内径（leftventricularend-systolicdimension，LVESD）≥40mm；③外科手术高危或无法行外科手术，且术前需经心脏团队充分评估；④预期寿命>1年；⑤解剖结构适合行TEER。（2）继发性MR患者需同时满足以下几点：①中重度及以上MR；②经优化药物治疗或心脏再同步化治疗（cardiacresynchronizationtherapy，CRT）等器械辅助治疗仍有心力衰竭症状［纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅲ/Ⅳ级］；③超声心动图测得LVEF为20%~50%，LVESD≤70mm；④肺动脉收缩压≤70mmHg（1mmHg=0.133kPa）；⑤预期寿命>1年［9，20-22］；⑥解剖结构适合行TEER。禁忌证：（1）不能耐受抗凝或抗血小板药物；（2）存在二尖瓣活动性心内膜炎；（3）合并二尖瓣狭窄；（4）夹合区域存在严重钙化或明显增厚等解剖结构不适合行TEER；（5）存在心腔内血栓。我们团队会通过详细的进行术前评估来制定手术方案。超声心动图是TEER术前影像学评估的重点，包括经胸超声心动图（Transthoracicechocardiography，TTE）及TEE（Ttansesophagealechocardiography）。 1.TEER术后的患者，需要服用抗血小板药物。如果合并心房颤动等需要抗凝治疗的疾病，则需要进行抗凝治疗。2.接受经股静脉TEER治疗的患者如无特殊情况，术后仅需手术穿刺伤口所在下肢制动24小时即可下床活动，穿刺处伤口一般5天内可基本愈合，1周内避免浸水。经心尖TEER伤口愈合时间略长，通常术后2-3天之后也可以下床。患者伤口愈合后可以恢复正常体力活动及运动，活动强度以不出现明显胸闷气促为上限。3.瓣膜夹子的主要材料是镍钛合金，不具有磁性，患者可在术后进行核磁共振（强度3.0T及以下）等检查，乘坐飞机等交通工具也没有影响。4.患者饮食情况与手术效果及心功能情况有关。对于心功能仍较差，手术效果不够理想的患者，需要限盐限水（每天小于4g盐、1000ml水）；对于心功能仍较好、手术效果理想者，饮食无特殊禁忌。5.有些患者术后仍合并心衰，需要继续抗心衰药物治疗。有其他合并症如高血压如糖尿病者，应该进行相应药物治疗，控制合并症。6.二尖瓣反流的患者需要在术后24小时，出院前，术后1月，术后3月，术后6月，术后1年，以及以后每半年至1年复查超声心动图，观察瓣膜反流变化情况。7.对于未达到手术干预指征（例如中度二尖瓣反流）患者，建议每6-12个月行心超检查，监测瓣膜反流变化情况。未行手术干预的重度二尖瓣反流患者，应避免激烈运动。8.重度二尖瓣反流患者若延误治疗时机，出现严重心功能不全或者重度肺动脉高压等，可能丧失手术治疗机会，甚至引起猝死，故建议一旦发现重度二尖瓣反流，应尽早就医。二尖瓣反流是一种常见的心脏病，早期诊断和适当的治疗对改善病情和提高生活质量非常重要。对于严重的二尖瓣反流，经导管二尖瓣缘对缘修复手术是一个有效的治疗手段。对于患者而言，了解疾病状况，选择合适的治疗方案，是维持健康，延长生命的关键。若您有这方面疾病困扰，可以到温附一心脏瓣膜介入中心瓣膜病门诊咨询就诊。2020年11月，我院心血管内科发起并联合心胸外科、超声影像科、CCU、ECMO、麻醉科及护理团队成立心脏瓣膜介入团队，并自主开展了本中心首例经股动脉TAVR。截止今日，心脏瓣膜中心已陆续开展TAVR术100余例，开展了经导管二尖瓣缘对缘修复术式9例，为更多的受瓣膜病困扰的患者带来福音。周浩教授医学博士、温州医科大学附属第一医院心内科主任、教授、主任医师、博士生导师，美国匹兹堡大学访问学者，日本札幌心血管病中心学习，浙江省创新人才培养对象，浙江省高校中青年学科带头人，温州名医，浙江省医学会介入心血管病分会副主委，浙江省医学会心血管病分会冠脉介入学组副组长，浙江省医师协会心血管分会委员，国家卫计委冠心病介入导师，亚洲心脏病学会理事，中国医师协会心衰专委会委员，中国医师协会高血压专委会委员，世界中医药学会介入委员会理事，中国医药教育协会心血管内科专委会委员，温州医学会心血管分会委员、介入学组委员。陈长曦主任温州医科大学附属第一医院心血管内科副主任医师、医学硕士，中国医药教育协会心血管内科专业委员会青年委员，浙江省医学会心血管病学分会心脏瓣膜病学组成员，温州市医学会心身医学分会心脏心理医学学组成员。

什么是主动脉瓣狭窄？心脏里有一扇门位于左心室叫主动脉瓣，这扇门将心脏的血液送往全身，一旦这扇门打开有困难（主动脉瓣狭窄），全身各处都将无法得到充足的血液，患者将会出现胸闷、气急等不舒服的表现，严重的话可出现昏倒，许多患者可在无征兆的情况下发生死亡即猝死；另外，由于“门”打开有困难，左心室就拼命的加足马力工作，长年累月，积劳成疾，左心室就会出现衰竭。主动脉瓣重度狭窄患者一旦出现症状，若不及时治疗，2年的死亡率超过50%TAVR技术介绍：在治疗主动脉瓣膜狭窄的手术期间，人工瓣膜被压缩后，医生使用导管将人工瓣膜通过血管运送到病变瓣膜的位置，代替原瓣膜的功能。这就是经导管主动脉瓣置换术（TranscatheterAorticValveReplacement），俗称TAVR，也称为经导管主动脉瓣置入术（TranscatheterAorticValveImplantation，TAVI），相比传统开胸手术，微创手术是对身体损伤相对较小的治疗方式。这项技术在全球的应用已经非常广泛且成熟。TAVR自2002年诞生以来，已在全世界超过65个国家开展，累计完成35余万例为什么要做TAVR？主动脉瓣狭窄时，心脏的主动脉瓣增厚和钙化，导致瓣膜无法完全开放，富氧的血液无法通过心脏顺利泵出到身体的其他部位。主动脉瓣狭窄会引起胸口痛、晕厥，严重时会发生心衰和猝死，必须积极治疗。有的患者由于身体情况不佳，做外科瓣膜置换术的风险极大，对于此类病人，TAVR为他们提供了新的手术选择。目前TAVR瓣膜的选择有两种：球扩瓣和自膨瓣。球扩瓣是国际上应用广泛的瓣膜，在中国大陆地区，相关的产品已经于2020年正式上市。对于适应症患者，TAVR可以治疗其主动脉瓣狭窄的情况，用崭新的瓣膜替换老化或者损坏的瓣膜。瓣膜一旦通畅，心脏这个水泵的效率就提高了，病人的生活质量也就得到了进一步改善。TAVR和传统开刀SAVR比的优势✅无需心脏停跳和体外循环TAVR手术通过穿刺股动脉置入导丝，利用输送系统将人工瓣膜推送至病变的主动脉瓣膜区域，在心脏正常跳动的情况下完成人工瓣膜的释放，手术无需开胸，避免了体外循环和心脏停跳所带来的风险✅手术创伤小，术后恢复快TAVR手术无需正中开胸，只需对股动脉进行微创穿刺，手术时间短，通常在1-2个小时即可完成，术中出血少，术后恢复快，一般3-5天即可康复出院TAVR手术的操作过程①麻醉医生首先会给患者进行镇静或全身麻醉。②医生们会通过静脉给患者注射一些药物，防止血栓形成，并会监测患者的血压、心功能和心率，观察身体的变化，并按需给予治疗。③手术医生会在股动脉插入一根导管，通过先进的成像技术，引导导管穿过血管，到达心脏，并最终进入主动脉瓣膜区域。除股动脉以外，还有其他入路方式进行TAVR手术：④在新瓣膜通过导管就位后，医生会通过球囊扩张的方式将人工瓣膜释放到病变瓣膜位置。⑤当医生确定瓣膜安全就位时，导管会被取出。⑥手术结束后，患者可能需要在重症监护室过夜监护。一般来说，大约会需要两到五天的住院恢复时间。术后康复1、术后复查手术后大约4－6周，患者需要复诊，医生将测试瓣膜的工作情况以及观察患者的恢复状况。之后每年，患者都需要进行必要的检查，以确保瓣膜正常工作。2、术后用药和治疗关于术后用药和治疗，患者可能需要持续服用一些药物，譬如抗凝药物，来防止血凝块。请遵医嘱进行服药。3、防止感染人工心脏瓣膜可能会感染细菌。大多数引起心脏瓣膜感染的细菌来自于口腔。良好的口腔卫生，包括日常的牙齿清洁，可以帮助防止这些感染。医生会建议患者，在进行某些口腔牙齿手术前，服用相应的药物以防止感染。专家介绍周浩温医大附一院心内科科主任，兼CCU科主任，教授，主任医师，博士生导师，博士后指导老师。擅长：复杂冠心病，结构性心脏病诊治，心脏急重症处理。美国匹兹堡大学访问学者，美国哈佛大学医学院、日本札幌心血管病中心，北京阜外心血管病医院学习。浙江省创新人才培养对象，浙江省高校中青年学科带头人，温州市511人才第二层次，荣获“温州名医”称号。国家卫计委冠心病介入导师，亚洲心脏病学会理事，中国医师协会心衰、高血压专委会委员，世界中医药学会介入委员会理事，中国医药教育协会心血管内科专委会委员，浙江省医学会介入心血管分会副主委，浙江省医师协会心血管内科医师分会委员，浙江省医学会心血管分会冠脉介入学组副组长，温州医学会心血管分会副主任委员。多次参加美国TCT、亚太TCTAP大会交流挑战性病例。完成国内首例3D打印复杂高危冠脉CTO手术。主持国家、省部级各级课题10项，国家级、省市继教项目3项，第一作者或通讯作者发表30余篇论文，其中SCI 20篇。以第一负责人获浙江省科技进步三等奖，省厅级科技进步奖二等奖，温州市科技进步三等奖。参编6本著作。门诊时间：周一全天，周三上午门诊地点：新院2号楼3楼A21号诊室

1、术后尽早活动以预防坠积性肺炎，促进血液循环防止栓塞。术后1-2天可床边活动或下床活动，应注意量力而行，循序渐进。对于因病情无法下地活动的患者，可以予肢体按摩或肢体被动活动。2、由于自身免疫合并症植入人工瓣膜，手术后需终身服用阿司匹林抗血小板药，也可能需要服用华法林等抗凝药。服用华法林期间需定期到医院监测凝血功能及国际标准化比值，根据检查结果调整华法林用量。每天在同一时间段服药，避免漏服或错服，未经医生许可不应擅自改变药物剂量和品牌。服用抗血栓药期间，需要注意全身出血情况，比如牙龈出血、皮肤淤斑、消化道出血（黑便）、脑出血（头痛、头晕、偏侧肢体乏力），还可能血压异常。如有不适，建议就近急诊医治。3、根据患者心功能及合并疾病情况加用其他相关药物。4、禁烟，限酒，低盐均衡多样化饮食。5、术后需要坚持随访，并接受相关检查（术后第1、3、6、12个月，以后每年到院复诊1次）。换瓣术后能像正常人一样生活吗？能！一般在手术后最初几周，病人的症状可逐渐减轻。在以后的几周内明显好转。在医生的指导下进行心脏康复训练，能逐渐加强体力。病人一般休息三个月到半年后可恢复工作。手术后不能运动吗？总是乏力怎么办？很多病人在换瓣术后的运动能力会逐步得到恢复！但有部分病人手术前心功能较差、身体未处于理想机能状态，因此手术后未能达到理想的运动能力，可给时间让机体慢慢恢复。经济条件允许的，可至心脏康复科接受心脏功能评估，根据个体状况制定运动计划，进行训练，逐步提升运动能力！换瓣术后饮食方面要注意什么呢？饮水：心血管手术后不可大量饮水，避免加重心脏负荷。可以分少量多次喝开水或流质饮食（果汁、去油肉汤、牛奶、酸奶）。饮食先从半流质饮食如大米肉粥、面条等开始，慢慢过渡到吃软米饭、普通饮食。术后进食以高蛋白饮食为主，适量进食鱼肉、鸡肉、猪肉、鸡蛋等优质蛋白和水果、蔬菜。适当多吃新鲜水果。专家简介：周浩教授温医大附一院心内科科主任，兼CCU科主任，教授，主任医师，博士生导师，博士后指导老师。擅长：复杂冠心病，结构性心脏病诊治，心脏急重症处理。美国匹兹堡大学访问学者，美国哈佛大学医学院、日本札幌心血管病中心，北京阜外心血管病医院学习。浙江省创新人才培养对象，浙江省高校中青年学科带头人，温州市511人才第二层次，荣获“温州名医”称号。国家卫计委冠心病介入导师，亚洲心脏病学会理事，中国医师协会心衰、高血压专委会委员，世界中医药学会介入委员会理事，中国医药教育协会心血管内科专委会委员，浙江省医学会介入心血管分会副主委，浙江省医师协会心血管内科医师分会委员，浙江省医学会心血管分会冠脉介入学组副组长，温州医学会心血管分会副主任委员。多次参加美国TCT、亚太TCTAP大会交流挑战性病例。完成国内首例3D打印复杂高危冠脉CTO手术。主持国家、省部级各级课题10项，国家级、省市继教项目3项，第一作者或通讯作者发表30余篇论文，其中SCI 20篇。以第一负责人获浙江省科技进步三等奖，省厅级科技进步奖二等奖，温州市科技进步三等奖。参编6本著作。门诊时间：周一全天，周三上午门诊地点：新院2号楼3楼A21诊室

提起心脏瓣膜病，很多患者都会有一个疑问“心脏瓣膜病是不是一定需要采取手术治疗呢？”手术作为一种有创的治疗方式，还是有很多的患者及家属为之担心、害怕。再加上“心脏”二字，就使得人们更加抵触，也更加恐惧了。本期科普，我们就来谈谈，心脏瓣膜病一定要选择手术治疗吗？心脏瓣膜病是不是必须手术治疗，因人而异，因病情而异。✅首先，有些患者是轻度的心脏瓣膜疾病，可以通过药物保守治疗再结合定期随访（按照医生的要求定期到医院进行复查）来观察疾病进展，在随访的过程中寻找最佳的手术时机，以达到最佳的术后效果和最小的手术风险。当然，也有一部分患者终生不需要手术治疗。✅其次，一旦检查发现心脏功能出现严重受损，即使身体没有明显的不良反应或者严重的合并症的情况下，也需要立即手术。因为，这个时期属于心脏代偿期。（心脏疾病没有超出心脏的负荷，心脏仍然能够通过剩余的正常的心肌代偿收缩功能。）这个时期尽早手术，手术风险相对而言较小。✅而对于有明显症状的患者更应该采取手术治疗。因为，心脏瓣膜狭窄或关闭不全会影响心脏功能和心脏泵血能力，引起人体劳动耐力减退。当出现了明显症状的时候，则提示这个时期心脏度过了代偿期而进入了失代偿期（心脏功能衰竭），所以应尽早手术，以免失去手术机会。✅还有一些心脏瓣膜病患者对于自己的情况不是很重视，觉得“我只是走多一点儿就觉得累，休息之后又没什么事儿了，不用大惊小怪的。”这种情况更多的会出现在年龄较大的患者身上，很容易耽误治疗的时机。一拖再拖，等到出现已经无法维持正常生活之时，才来到医院寻求医生的帮助，就算还可以手术，但是其中的风险和以前相比一定是不可同日而语的。而且，费用也会有所增加。那么在什么情况下心脏瓣膜病需要手术治疗呢？1.患者的心功能受到比较明显的影响，经常会出现一些症状，比如：心慌、气短、胸闷甚至晕厥、昏迷等；2.心脏相关检查提示，心脏瓣膜功能不良，心脏功能受损，心脏增大，心率不齐等情况；3.对一些经常不明原因间断或持续发烧，心脏超声提示有感染性心内膜炎的情况，存在细菌团块随时或者已经脱落的情况下是要急诊手术的。所以，在出现心脏瓣膜方面的问题时，应该及时到医院让专业的医生来评估和制定治疗方案，来判断是否应该手术、手术的时机。而不是自己觉得问题不大，而导致遗憾。周浩温医大附一院心内科科主任兼CCU科主任，教授，主任医师，博士生导师，博士后指导老师。擅长：复杂冠心病，心脏瓣膜心脏病诊治，心脏急重症处理。美国匹兹堡大学访问学者，美国哈佛大学医学院、日本札幌心血管病中心，北京阜外心血管病医院学习。浙江省创新人才培养对象，浙江省高校中青年学科带头人，温州市511人才第二层次，荣获“温州名医”称号。国家卫计委冠心病介入导师，亚洲心脏病学会理事，中国医师协会心衰、高血压专委会委员，世界中医药学会介入委员会理事，中国医药教育协会心血管内科专委会委员，浙江省医学会介入心血管分会副主委，浙江省医师协会心血管内科医师分会委员，浙江省医学会心血管分会冠脉介入学组副组长，温州医学会心血管分会副主任委员。多次参加美国TCT、亚太TCTAP大会交流挑战性病例。完成国内首例3D打印复杂高危冠脉CTO手术。主持国家、省部级各级课题10项，国家级、省市继教项目3项，第一作者或通讯作者发表30余篇论文，其中SCI20篇。以第一负责人获浙江省科技进步三等奖，省厅级科技进步奖二等奖，温州市科技进步三等奖。参编6本著作。门诊时间：新院周一全天，周三上午门诊地点：2号楼3楼A21诊室