武汉同济医院妇科、肿瘤专科科普号

畸胎瘤是卵巢肿瘤中常见的一种，来源于生殖细胞，分为成熟畸胎瘤（即良性畸胎瘤）和未成熟畸胎瘤（恶性畸胎瘤）。早期畸胎瘤多无明显临床症状，大多是体检时偶然发现。卵巢畸胎瘤此类肿瘤如果较小或无功能，通常无特异性临床表现。一、卵巢畸胎瘤的种类1.良性畸胎瘤多为良性，故也称为囊性畸胎瘤，或称为皮痒囊肿（是指长在体内某一脏器、囊状的良性包括，其内容物多为液态，是一种良性疾病），多见于卵巢。肿瘤多为单房性，内壁为颗粒状，粗糙不平，常由结节状突起，有时能见到小块骨，软骨等，囊腔内有皮脂、毛发，甚至可见牙。镜下，除可见皮肤组织及皮肤附件外，还可见到覆以立方上皮的腺体、气管或肠粘膜、骨、软骨、脑、平滑肌、甲状腺等组织。各种组织基本上分化成熟，故有成熟畸胎瘤之称。良性畸胎瘤预后良好，少数可恶变为鳞状细胞癌。2.恶性畸胎瘤多为实体性，主要由分化不成熟的胚胎样组织组成，常见有分化不良的神经外胚层成分，故又称为未成熟畸胎瘤。本瘤常发生转移，可转移至盆腔及远处器官。早期症状主要包括腰背疼痛、双下肢运动感觉及反射异常、膀胱与直肠括约肌功能障碍。由于部位各不相同，常由多种并发症和明显的恶变趋势，所以在临床上可有各种症状和表现，肿瘤恶变的症状、肿瘤异常变化的急性症状、压迫和梗阻症状、无痛性肿块。二、卵巢畸胎瘤的治疗方法主要包括以下几种：1、手术：主要治疗方法，卵巢畸胎瘤一旦确诊，必须早期手术切除，以避免良性畸胎瘤因耽搁手术而导致肿瘤恶变。2、化疗：辅助治疗，主要针对恶性卵巢畸胎瘤的术后综合治疗之一。三、卵巢畸胎瘤的出院指导：1、普及疾病知识：每年体检一次，自我观察腹部有无包块，月经是否正常。2、心理指导：患者应该正确认识疾病，减轻负面情绪，积极乐观地去面对疾病。3、饮食指导：以新鲜食物为主，加强营养；少吃或者不吃辛辣刺激的食物。4、定期复查术后3个月复查，不适随诊。

软食：适用于消化功能差、咀嚼不便、口腔溃疡者；提倡饮食有软饭、面条，切碎煮熟肉和菜，少油炸油腻、少刺激性。半流质饮食：适用于发热、体弱、消化不良、咀嚼不便、口腔疾病；提倡少食多餐，进食易咀嚼和吞咽的食物，如粥、面条、混沌、蒸鸡蛋、豆腐、肉末。流质饮食：适用于高热、准备手术前一天饮食；提倡饮食有奶类、豆浆、蜜糖、稀藕粉、肉汁、菜汁、果汁、汤。高蛋白饮食：适用于营养不良、贫血、瘦弱的患者，提倡饮食有肉、鱼、蛋、乳、豆类。低盐饮食：适用于心脏病、肝腹水、高血压、水肿患者，患者饮食中食盐小于每日2g，禁食腌制品、咸菜、皮蛋、火腿、香肠、咸肉。低脂低胆固醇饮食：适用于高血压、高脂血症、冠心病、肥胖、腹泻、动脉硬化。提倡清淡、少油饮食；禁止肥肉、蛋黄、动物内脏、鱼籽、动物油。高纤维饮食：适用于便秘、肥胖、高血脂血症，糖尿病，提倡饮食有韭菜、青菜、芹菜、粗粮、竹笋、香蕉、菠菜。糖尿病饮食：定时定量、订餐进食、多食粗粮、粗纤维、谷类、荞麦、燕麦、玉米、海藻类食物。限制糖果、点心、及酒类，少食动物内脏，蟹黄、虾、鱼籽类；忌油炸、动物油。提倡少盐、低胆固醇。水化及化疗期间应多饮水，一般每天2000ml以上，以增加尿量，促进代谢产物的排出，减轻放疗和化疗毒副反应，同时也可以防止便秘的发生。本文系朱涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一、留置尿管期间注意事项宫颈癌术后留置尿管14天，根据病情不同，有些患者需要留置尿管更长时间。尿管留置期间应保持外阴清洁，防止感染。保持外阴清洁，出院后每日清水清洗外阴2次， 若分泌物较多时随时清洗，保持外阴清洁、干燥，防止泌尿系统感染；预防尿路感染，多饮水，每日小便量大于等于2000ml，正常尿液为黄色或者淡黄色清亮液体，若尿量较少、尿色过深时可适当增加饮水量；尿液的观察：若尿液浑浊，含有絮状物，或偏红，则属尿液异常，需要去门诊检查；每周更换尿袋一次；坚持做盆底肌锻炼。二、定时开放尿管训练宫颈癌患者因行广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术，支配膀胱的神经大部分被切断，患者常出现膀胱感知障碍及收缩功能障碍，从而引起尿潴留，拔管后患者无法顺利排出小便。因此帮助患者拔管后能顺利排尿，拔尿管前遵医嘱3~5天开始指导患者进行夹闭训练（即定时开放尿管）训练方法：将尿袋上的固定夹卡紧，一般2~4小时定时放尿（或患者因为饮水多、输液多，产生尿液快，患者自觉下腹胀、有尿意时即松开固定夹，放尿5~10分钟）。等尿意完全消失后再将固定夹卡紧，如此反复训练直到拔管，需要注意的是：晚上睡觉时请松开固定夹，保持尿管引流通畅。拔管：拔管后，嘱患者多饮水，1~2小时排尿一次。若不能自行排尿，则应及时处理打开（打开水龙头听流水声，热敷或者按摩下腹部）若大于等于6小时仍无法排尿，患者自觉膀胱区有胀感时则需要重新上尿管，再次进行夹管训练。能自行排尿的患者，排尿5~6次后进行膀胱残余尿测定。 方法：做B超检测膀胱内残存的尿液，若B超结果显示残余尿小于100ml则说明膀胱功能恢复，若残余尿大于100ml，则需要再次上尿管。三、盆底锻炼方法：提肛运动方法：先收缩肛门，再收缩阴道、尿道，产生盆底肌上提的感觉，吸气时收缩，呼气时放松，每次维持10秒，持续15分钟，每日3次。抬腿锻炼方法：开始由单腿交叉抬起放下，逐步发展为双腿抬起放下，最后双腿抬起行脚踏式锻炼，每日3次，每次10分钟。根据身体恢,复情况逐步增加的方式进行锻炼。本文系朱涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

最近，美国国立综合癌症网络（NCCN）公布了《2018年子宫颈癌临床实践指南》，为广大临床医生提供临床实践的参考。2018版指南主要更新了AJCC肿瘤分期等内容，现将内容整理与大家共享。一、背景宫颈癌是全球排名第四位的女性恶性肿瘤，严重影响女性精神及心理健康。指南指出，宫颈癌的发病率在美国女性虽然已有下降，但在拉美裔/拉丁裔、黑人和亚裔女性中仍然居高不下。据统计，2016年美国有12990例新发子宫颈癌患者确诊，其中4120人死于本病。在发展中国家，宫颈癌是女性癌症死亡的主要原因，故宫颈癌的诊疗工作迫在眉睫。二、发病原因指南提出，持续的人乳头瘤病毒(HPV)感染仍然是诱发宫颈癌的重要原因。宫颈癌的发病率可能与人口中HPV的流行有关。在宫颈癌发病率很高的国家，慢性HPV的流行率约为10%~20%，而低发病率国家的流行率仅为5%~10%。宫颈癌的其他流行病学风险因素包括：吸烟、分娩次数增多、长期服用口服避孕药、性交过早、性伴侣过多、性传播疾病史、某些自体免疫性疾病和慢性免疫抑制剂的应用等等。三、指南主要更新内容1.宫颈癌的分期本指南仍采用FIGO 2009临床分期。淋巴结间隙浸润（LVSI）不改变其分期。并根据区域淋巴结转移定义了N分期。区域淋巴结转移定义N分期2.影像学检查原则除非有禁忌证，指南中提及的MRI及CT均应进行增强扫描，但胸部CT不要求增强。宫颈癌Ⅰ期，对于要求保留生育能力的宫颈癌患者，首选盆腔MAI以评估病灶范围以及与宫颈口距离；对于不要求保留生育能力的宫颈癌患者，选择性MRI增强检查评估局部病灶范围（IB2首选推荐）；全子宫切除术后若意外发现宫颈癌的患者考虑全身PET-CT或胸部、腹部、盆腔残留病灶。根据临床症状及转移病灶诊断，来选择合适的影像学检查。3.治疗（1）需保留生育功能的患者：IA1期-IB1期（多数推荐≦2.0mm）腺癌；不推荐小细胞、胃型腺癌和恶性腺瘤（微腺瘤癌）；不推荐伴有高危和中危因素患者。微小浸润癌（ⅠA1期无淋巴脉管侵润者极少有淋巴转移）：推荐采用锥形切除术（切缘阴性，整块切除，3mm阴性切缘）进行保守治疗；若切缘阳性，则应再次锥切或对宫颈全部切除。ⅠA1期伴淋巴脉管侵润与IA2期患者：亦可进行锥切（切缘阴性，整块切除，3mm阴性切缘），加腹腔镜下盆腔SLN显影或盆腔淋巴结切除；若切缘阳性：再次锥切或宫颈切除，加腹腔镜下盆腔SLN显影或盆腔淋巴结切除，若考虑SLN则应进行主动脉旁取样。ⅠB1期：对于病灶直径≦2cm需要保守治疗的患者。指南推荐，采用广泛宫颈切除术，加腹腔镜下盆腔SLN显影或盆腔淋巴结切除，若考虑SLN则应进行主动脉旁取样。广泛的宫颈切除术主要包括，经阴道广泛性子宫颈切除术(VRT)及腹部广泛性子宫颈切除术(ART)。VRT主要用于直径小于2厘米的患者。ART提供了比VRT更广泛的切除子宫旁组织，主要适用于病灶2-4cm的IB1期患者。保留生育功能的宫颈切除类型和适应证（2）不需要保留生育功能的各期患者：主要采用根治性手术或放疗+化疗。ⅠA1期不伴淋巴脉管侵润或极少有淋巴转移者：若锥切后，切缘阴性，有手术禁忌证者，建议定期观察；能进行手术的患者，建议行筋膜外全子宫切除术。若锥切切缘阳性，最好再次锥切以排除IA2/IB1；对于不典型增生者，首选切除筋膜外全子宫；若已确诊为宫颈癌，则行次广泛全子宫切除术+盆腔清扫。ⅠA1期伴淋巴脉管侵润者与IA2期：指南推荐应用次广泛全子宫切除术+盆扫，若考虑SLN，则进行主动脉旁取样。或进行盆腔外照射及阴道后装放疗。ⅠB1期及IIA1期：指南推荐应用广泛全子宫切除术+盆扫，若考虑SLN，则进行主动脉旁取样。或进行盆腔外照射及阴道后装放疗，加同期含顺铂化疗。IIB2、IIA2期：首选盆腔放疗及含顺铂同期化疗，加阴道后装放疗（1类）；也可采用广泛全子宫切除术+盆扫；若病灶或子宫超出后装放疗范围或放疗效果不佳者，应用盆腔放疗，加含顺铂同期化疗及阴道后装放疗，加辅助全宫（3类）。部分IB2/IIA2、IIB-IVA者：首先应进行影像学评估：若淋巴结阴性则应用盆腔放疗及顺铂同期化疗，联合阴道近距离放疗（1级证据）。若盆腔阳性、腹主动脉阴性，则推荐盆腔放疗及顺铂同期化疗，联合阴道近距离放疗（1级证据）及腹主放疗。若盆腔、腹主均阳性，盆腔放疗及顺铂同期化疗，联合阴道近距离放疗（1级证据）及腹主放疗。若活检证实有远处转移：化疗加个体化放疗。IVB期患者：若有可治疗的局部病灶，则局部治疗；若无可治疗的局部病灶，则采用全身放疗及支持治疗。NCCN推荐化疗方案（3）术后辅助治疗“高危因素”：盆腔淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润。具备任何一个“高危因素”均推荐术后补充盆腔放疗联合顺铂同期化疗（1级证据），若阴道切缘阳性者，阴道近距离放疗可以增加疗效。“中危因素”：淋巴脉管间隙浸润、深层间质浸润和原发肿瘤较大。（4）复发宫颈癌治疗未放疗或复发位于放疗区域外，则考虑手术切除；若先前已放疗，中心性复发：盆腔廓清术±IORT（3类），仔细选择病灶<2cm患者行广泛子宫切除或阴道后装放疗。若为非中心性复发，采用个体化外照射±化疗，切除±IORT，单纯化疗。若已经播散性复发或远处转移，则应用全身化疗、支持治疗。随访：建议治疗后2年内每3-6个月随访一次，第3-5年每6-12个月1次，5年后每年随访1次。高危险组患者应缩短随访间隔，低危险组可适当延长随访时间。推荐至少1年进行一次TCT检查，有症状或疑似复发时，行影像学检查。小结：本版指南根据不同地区的经济条件的区别指导临床医生采取与当地相符合的影像学检查；对有生育要求及没有生育要求的女性提出不同的治疗方法。对子宫颈癌的诊疗具有明确的价值和意义。

化疗代替同步放化疗 疗效不变还能保证患者生活质量马丁院士宫颈癌创新治疗方案有望成国际标准右二为马丁院士 “用单纯化疗代替国际标准的同步放化疗，疗效不变，但宫颈癌患者切除子宫后仍可保留卵巢功能。”今年3月28日，中国工程院院士、同济医院妇产科主任马丁教授在国际顶级盛会美国妇科肿瘤学年会（SGO）上首次对外公布了这项中国宫颈癌III期前瞻性临床研究结果，引发国际同行的广泛关注。昨天，马丁院士接受记者采访时表示，团队目前正在开展进一步研究，争取将中国治疗方案推荐为国际指南，让全世界的患者受益，为世界医疗贡献中国经验和中国智慧。 监利42岁宫颈癌患者张女士，近5年来每年都会给马丁寄来感谢信。2013年，她因患宫颈癌切除子宫后，在马丁院士的指导下，放弃同步放化疗的国际标准方案，选择单纯化疗，回归了正常生活。 按照现行的国际宫颈癌治疗指南，宫颈癌患者如果存在淋巴转移、脉管侵犯等高危复发因素，需术后进行同步放化疗。但放疗射线对女性卵巢等生殖器官有毁灭性损伤，尤其对于40岁到45岁左右的患者，易提前出现燥热、盗汗、失眠、脾气暴躁等更年期状况，还易导致阴道挛缩、性生活障碍等，严重影响生活质量。 张女士便属于宫颈癌淋巴转移患者，术后需要同步放化疗，她再三请求马丁尽最大努力帮她保留卵巢功能。 如何提升这类宫颈癌术后患者的生活质量？2010年，马丁就进行了这样的思考。他牵头组建了中国中东南地区妇科肿瘤协作组，经过6年研究，通过对357例宫颈癌患者的样本实践分析，发现早期宫颈癌具有高危复发因素的患者在切除子宫后，采用单纯化疗的生存率与国际标准推荐的同步放化疗相比一致，同时还避免了放疗对患者生殖系统的损害，保存了卵巢功能。 张女士是幸运的。她向马丁求诊时，团队开展的单纯化疗研究已初有成效，张女士的治疗很成功，得以跟正常人一样生活。 对于这种治疗方案，美国肿瘤学研究所妇科项目组医学主任、美国亚利桑那大学妇科肿瘤学家Bradley J. Monk教授评价：不局限于延长生命，更关注病人的生活质量，这项研究工作非常有意义。 马丁表示，目前国际治疗指南大多源自国外的临床研究，实际上亚洲才是宫颈癌发病的最高地区，尤其中国的病例约占三分之一左右。“所以做宫颈癌的临床研究，中国是最有发言权也是最迫切的，中国人的病还是要靠中国专家来解决。” “医生不仅要救命， 还要考虑病人的未来” 他帮助近千患癌女子保留生育功能。 这不是马丁第一次在宫颈癌领域进行创新研究。今年61岁的马丁院士从事肿瘤研究30年，他思考得最多的就是如何创新技术提高病人生活质量。 十多年前，病人一旦得了妇科恶性肿瘤，常规手术方法是一刀切，拿掉子宫和卵巢，以免癌细胞扩散。但这样一来，未生育的病人将永远失去做妈妈的权利。 “医生不仅要救命，还要考虑病人的未来。”马丁翻阅了大量资料，提出宫颈癌新型防治策略：如果病灶在2厘米以内，可先期化疗，缩小病灶至肉眼不可见后再做宫颈大锥切；如果病灶缩小达不到要求，则可做宫颈广泛切除。这样能尽最大可能保留病人做母亲的权利。 2002年开始，马丁在全国推广这种新型治疗宫颈癌的方式，帮助近千人保留了生育功能，其中半数病人成功怀孕。 2002年，25岁的祝玲玲（化名）找到马丁，她刚怀孕就被查出宫颈癌，四处求医，得到的答案都是要立即做子宫全切，这意味着，她要放弃腹中的小生命。 “能不能孕期为病人进行新辅助化疗, 适时实行宫颈切除术？”马丁提出这个大胆设想，采用这种方式，不仅能够保住胎儿、保留病人的子宫和有效保护卵巢内分泌功能，而且能够根治癌症病灶。治疗很成功。7个月后，祝玲玲生下一个健康的女儿。

2016 ACOG宫颈癌筛查和预防2016-10-27 19:31来源：丁香园作者：anidarling大多数宫颈癌发生于从未做过宫颈癌筛查或筛查不充分的女性身上。约50%的宫颈癌患者从未做过宫颈细胞学检查，另外10%发生于5年内未进行筛查的女性身上。宫颈瘤变自然演化史人类乳头瘤状病毒（HPV）分为2类：（1）致癌性；（2）非致癌性。感染致癌性（或高危）HPV是发生宫颈鳞状上皮内瘤变的必要不充分条件。因此，仅有一少部分感染HPV的女性发展为严重的宫颈病变或宫颈癌。目前认为一过性或持续性HPV感染都可能发生宫颈癌变。大多数HPV感染是一过性的，发病风险很小。仅有一少部分感染是持续性的，但无论年龄大小，持续感染1年和2年都预示存在发生CIN3和宫颈癌的风险。导致HPV病毒持续感染的因素目前尚不清楚。HPV基因分型可能是HPV持续感染和导致病变最重要的决定因素。HPV-16致癌性最高，大约55%～60%的患者与其相关；HPV-18次之，10%～15%的患者与其相关。剩下的大概与12种其他HPV亚型有关。目前已知可能导致HPV持续感染的协同因素包括吸烟、免疫系统缺陷和HIV感染。HPV感染常常见于青少年和20多岁的女性，随年龄增长，感染率下降。大多数年轻女性,尤其是小于21岁的女性，能够通过有效的免疫应答在8个月内（平均）清除HPV感染，或8～24个月内将病毒负荷量降低至检测阴性水平（85%～90%的女性）。这些人群中大多数宫颈病变会随着感染的清除而自然消退。对于30～65岁的女性而言，HPV感染的自然病程不随年龄增长而改变。30岁及以上的女性新感染HPV后持续性感染的可能性很小。但大于30岁的女性更可能为持续感染。这与高度鳞状上皮内瘤样变(HSILs)的发病率随年龄增长而增加这一现象相符。鉴于CIN1是急性HPV感染的表现，病变很大几率可恢复为正常组织。目前建议行期待治疗。不同医师诊断CIN2时存在很大的差异，因此对CIN2确诊和临床处理存在争议。此外，由于CIN2是低级和高级病变混合存在，并非特殊的中间病变，因此很难通过组织学简单区分。考虑到CIN2分类的局限性，ASCCP和美国病理学会采用了修订后的2级组织学分类（低级别鳞状上皮内病变LSILs和HSILs），取消了CIN2的独立分类。一项队列研究表明，未经治疗的CIN3患者30年宫颈浸润癌的累积发生率为30.1%，因此CIN3有极大风险发展为宫颈癌。评估合适的筛查间隔，需要考虑疾病进展所需的时间。大多数HPV相关的宫颈病变进展非常缓慢，从CIN3进展到癌的确切时间尚不明确，不同年龄从CIN 3发展为宫颈癌都是很漫长的过程。对于这种病程缓慢的疾病，适于进行频率较低的检查（间隔至少一年）。临床注意事项和推荐何时开始筛查？宫颈癌筛查应从21岁开始。无论初次性生活的年龄，或有无其他行为相关的危险因素，除非感染HIV或存在免疫功能缺陷，小于21岁的女性不应做筛查。年轻女性通常在阴道性交或其他性行为不久后发生HPV感染，几乎所有女性都可以在1～2年内依靠自身免疫系统清除病毒而不发生瘤变。青少年发生宫颈癌非常罕见，但是瘤变并不少见。过早进行筛查可能增加患者焦虑，患病率和花费，并导致过度随诊。要特别注意青少年贴上性传播疾病或潜在癌前病变标签后的情绪反应。避免对年轻女性不必要的宫颈切除和消融治疗。对于小于21岁的女性，预防宫颈癌的重要策略包括HPV疫苗接种和有关安全性行为的咨询。筛查时应做何种检查？21～29岁女性行单独细胞学检查，每三年一次。小于30岁的女性不用做联合筛查。30～65岁女性推荐每5年行细胞学和HPV联合筛查，或每3年行单独细胞学检查。这些推荐不适用于宫颈癌患者，HIV感染者，免疫功能低下者，以及子宫内乙烯雌酚暴露者。HPV检查较细胞学检查敏感，但特异性较低。2011年的ACS，ASCCP和ASCP联合指南和USPSTF指南中不推荐小于30岁的女性进行联合筛查，因为这个年龄段性活动活跃的女性高危HPV感染率较高，但宫颈癌发生率低。对这部分女性进行联合筛查会发现大量一过性非致癌性的HPV感染。对于小于30岁的女性而言，联合筛查并不能降低宫颈癌发生率。大于30岁的女性如果联合筛查结果均阴性，那么之后4～6年中发展为CIN2或CIN3风险极低。且风险低于行单独细胞学检查结果阴性的女性。单独细胞学检查对腺癌的检出效率不如鳞癌。联合筛查对于发现宫颈腺癌及癌前病变优于单独细胞学检查。应告知患者宫颈癌筛查本质，局限性和延长筛查间隔的原理。不管宫颈癌筛查频率如何，都建议女性每年进行体检。宫颈癌筛查的最佳频率21～29岁女性应每3年筛查一次，不必每年行宫颈癌筛查。30～65岁女性建议每5年进行一次联合筛查。如果行单独细胞学检查，则每3年一次。多大年龄停止宫颈癌筛查？对于既往筛查结果充分阴性，且没有CIN2或更高级别病变的患者而言，65岁以后应停止任何形式的筛查。既往筛查结果充分阴性定义为，过去10年里，连续3次细胞学检查阴性，或2次联合筛查阴性。最近一次在5年内。有CIN2、CIN3和原位腺癌（AIS）病史的女性，应在CIN2、CIN3或AIS自然转归或适当治疗后再继续筛查20年，即使超过65岁。大于65岁的女性也会罹患宫颈癌。与年轻女性一样，大多数宫颈癌发生于未曾进行筛查或筛查不充分的女性身上。HPV感染后发生宫颈癌的时间中值是15～25年，对这个年龄段的女性进行筛查仅能预防极少的宫颈癌病例。由于该年龄段女性新感染HPV病毒，发展为宫颈癌的风险很小，因此即使有新的性伴侣，也没必要进行筛查。全子宫切除术后的女性何时停止筛查？对于已行全子宫切除，且既往无CIN2或更高级别病变的女性，应停止常规细胞学检查和HPV检查，且无任何理由重新开始筛查。原发性阴道癌是最罕见的妇科恶性肿瘤。已切除子宫且无CIN2及以上病变的患者发生阴道癌的风险很低。这类人群中，细胞学筛查发现异常的可能性很小，阳性预测值低。继续行阴道细胞学检查无意义，并且可能造成患者不便，焦虑和过度治疗。子宫切除术前有宫颈高度上皮内瘤变的患者，数年后阴道残端可能发展为复发性上皮内瘤样变或恶性上皮肿瘤。这类人群行HPV检查意义尚不明确。对于已行全子宫切除术，且既往20年内有CIN2或以上病变的患者，应继续进行筛查。对保留宫颈且既往有CIN2或以上病变的患者，建议继续筛查20年。因此，子宫切除术后20年内，有必要每3年进行一次细胞学筛查。单独HPV检查能否用于宫颈癌筛查？2011年，ACS、ASCCP和ASCP联合指南不推荐HPV初筛。因为HPV检查特异性差，无法确定哪些阳性患者需要进行诊断和治疗。2015年，ASCCP和SGO发布的临时指南中，可以使用FDA批准的HPV检查对宫颈癌进行初筛。FDA批准大于25岁的女性，HPV初筛可以代替当前的细胞学检查。应用HPV检查进行初筛应严格按照ASCCP和SGO临时指南执行。小于25岁的女性不用行HPV检查。HPV初筛检查阴性者每3年进行复查。结果阳性者应进行HPV-16和HPV-18的分型检查。如果检查为阴性，行细胞学检查。如果分型检查和细胞学检查均阴性，患者1年后进行随访。以下几点在临时指南中未明确提及，但是非常重要。对于既往筛查结果阴性的女性，65岁后可停止筛查。对于无宫颈的女性，不用行HPV初筛。对于HIV阳性或免疫功能低下的女性，指南中并未提及。联合筛查中细胞学ASC-US和HPV阴性的女性如何处理？细胞学检查ASC-US，HPV阴性的女性，CIN3风险很低，推荐3年内进行联合筛查（表1）。方法结果处理单独细胞学检查细胞学检查阴性ASC-US和HPV阴性其他3年内重复筛查3年内联合筛查参照ASCCP指南联合筛查细胞学检查阴性、HPV检查阴性ASC-US、HPV阴性细胞学检查阴性、HPV检查阳性5年重复筛查3年重复筛查选项1：随访12个月联合筛查选项2：HPV-16或HPV-18分型检查联合筛查中细胞学检查阴性、HPV检查阳性的女性该如何处理？30岁以上女性，联合筛查中细胞学检查阴性、HPV检查阳性者，癌前病变风险小，因此行阴道镜检查意义不大。如果出现该结果，按以下两种途径择一进行处理：（1）12个月内重复联合筛查。如果重复筛查细胞学检查结果为ASC-US或更高级别的病变，或HPV检查仍为阳性，建议行阴道镜检查。除此之外，患者应3年内进行联合筛查。（2）行HPV基因分型检查。如果HPV-16和（或）HPV-18阳性，直接行阴道镜检查。如二者均为阴性，应12个月内重复联合筛查，处理方法参照2012 ASCCP修订的异常宫颈癌筛查结果管理指南。接种HPV疫苗后需要改变宫颈癌筛查方案吗？与未接种疫苗的人群一样，接种疫苗的女性仍需要根据指南进行筛查。二价疫苗和四价疫苗可免疫两种致癌型病毒亚型——HPV-16和HPV-18。这两种病毒亚型与75%宫颈癌的发生有关。有资料显示，既往未被感染的人群，接种疫苗后可对这两种HPV亚型导致的CIN提供近100%的保护，但是还有30%左右的宫颈癌是由其它亚型导致，因此仍可能发生宫颈癌。九价疫苗还免疫另外5种高危病毒亚型，但是仍未覆盖全部亚型。目前，ACIP和ACOG建议疫苗接种时间可到26岁，这个时候很多女性可能已经感染HPV，导致疫苗效果大打折扣。尽管疫苗是预防宫颈癌的重要步骤，但是宫颈癌的筛查仍有必要。对一些特殊人群，是否有其他宫颈癌筛查方案？观察性研究发现，存在一些确定因素与CIN相关。存在以下危险因素的女性需要增加宫颈癌筛查频率：●HIV感染的女性●存在免疫缺陷的女性（如接受实体器官移植的患者）●子宫内暴露乙烯雌酚的女性●既往接受CIN2、CIN3或恶性肿瘤治疗的患者对于有机会感染HIV的成年和青少年，建议感染HIV的女性基于年龄进行宫颈癌筛查，具体如下：●应在初次性生活后1年内，或如果性行为活跃，在HIV确诊1年内应用单独细胞学检查对宫颈癌进行初次筛查，但是不能迟于21岁。●HIV感染的女性应终生行宫颈癌筛查，而非65岁后停止筛查●小于30岁的HIV感染者，应在初诊时进行细胞学检查。如果初诊结果正常，下次复查应在12个月内。如果连续3年结果正常，则每3年进行细胞学检查。不推荐小于30岁的女性行联合筛查。●大于30岁的HIV感染者可行单独细胞学检查或联合筛查。如果单独细胞学检查连续3年为阴性，之后每3年复查。HIV感染者联合筛查结果正常，可在3年内进行复查。●细胞学检查阴性、HPV检查阳性的HIV感染者，按普通人群进行处理●细胞学检查结果是LSIL或更高级别病变的HIV感染者，建议行阴道镜检查●细胞学检查未ASC-US、HPV结果阳性，大于21岁的HIV感染者，建议行阴道镜检查。如果HPV检查结果不可用，建议6～12个月内重复细胞学检查。如果细胞学复查结果为ASC-US或更高级别病变，建议行阴道镜检查。小于21岁且检查结果为ASC-US的HIV感染者，建议6～12个月内行细胞学检查，但是不建议HPV检查。目前尚无研究或指南对非HIV感染导致的免疫缺陷的患者有所建议。这些女性应每年常规进行细胞学检查。子宫内暴露于乙烯雌酚的女性应每年进行细胞学检查。既往因CIN2或以上病变进行治疗的患者，在治疗后20年内，仍有持续病变或复发的风险。因此，这类人群应在治疗后的20年内，继续根据指南进行常规筛查，即使大于65岁。推荐小结以下建议基于科学证据的一致性（A级）●宫颈癌筛查应从21岁开始。除了HIV感染者，小于21岁的女性无论有无性生活或有无其他行为相关危险因素，均不应进行筛查。●21～29岁女性应用单独细胞学检查，每3年一次。小于30岁的女性不必应用联合筛查。●30～65岁女性应进行联合筛查，每5年一次。也可选择单独细胞学检查，每3年一次。●液基和传统宫颈细胞学检查方法都是可行的。●既往筛查结果充分阴性，且无CIN2及更高级别病变的女性，65岁后不需继续进行筛查。既往筛查结果充分阴性是指既往10年内，连续3次细胞学检查阴性，或连续2次联合筛查结果阴性，最近一次检查在5年内。●行全子宫切除术，且无CIN2及更高级别病变的女性，不需进行细胞学检查和HPV筛查，以后无论任何原因都不需要进行筛查。●有以下高危因素者，需要更频繁的筛查：HIV感染者免疫缺陷者（如接受实体器官移植患者）子宫内暴露于乙烯雌酚者既往CIN2、CIN3或癌症接受治疗者以下基于有限的科学证据（B级）●既往存在CIN2、CIN3或AIS病史的患者，在病变自行转归或经过适当处理后的20年内应持续进行筛查，即使大于65岁，仍应继续进行筛查。●行全子宫切除术，但既往20年内有CIN2或更高级别病变，或曾患宫颈癌的患者，应继续进行筛查。治疗后的前20年内，有必要应用单独细胞学检查，每3年一次。●25岁及以上女性，可应用FDA批准的HPV初筛代替当前细胞学检查作为筛查手段。单独细胞学检查和联合筛查仍是目前指南明确推荐的筛查方法。如果应用HPV初筛检查，应严格按照ASCCP和SGO指南执行。●细胞学检查未ASC-US、HPV检查结果阴性者，CIN3发生风险较低，但风险较联合筛查阴性者高，建议3年内进行联合筛查。●30岁及以上女性，细胞学检查阴性、HPV检查阳性者，以下两种处理方法择一：（1）12个月内重复联合筛查。如果重复细胞学检查未ASC-US或更高级别病变，或HPV检查仍为阳性，建议行阴道镜检查。否则，需要在3年内行联合筛查。（2）立即进行HPV基因分型检查。如果HPV-16和（或）HPV-18阳性，应直接行阴道镜检查。如果两种HPV亚型均为阴性，12个月内重复联合筛查，结果的处理参照2012 ASCCP修订的异常宫颈癌筛查结果管理指南。以下基于初步共识和专家建议（C级）●接种HPV疫苗的女性仍需依照指南进行筛查。

宫颈癌/宫颈病变术后门诊随访该如何进行？2016-09-14 袁航 中国宫颈疾病网 世界范围内，每年新增宫颈癌病例近500,000例，死亡约274,000例，约85%的宫颈癌发生于发展中国家，并且在这些国家宫颈癌居癌症死因的首位。在中国，宫颈癌已成为女性第二大最常见的肿瘤，发病率与死亡率高且呈明显的年轻化趋势，是威胁中国妇女健康的严重问题。 确诊为宫颈癌后，依据其临床分期及患者意愿，可采取不同治疗方式。无论采用何种治疗方式，患者出院后均要定期至门诊随访。然而，由于患者术后恢复较好，相关症状明显改善，生活质量较术前提高，部分患者对于定期术后门诊随访的必要性、时间安排及随访内容存有疑虑。 在《2015年NCCN宫颈癌临床实践指南》中已明确建议宫颈癌治疗后应定期进行随访。治疗后2年内每3~6个月随访1次，第3~ 5年每6~12个月1次，5年后每年随访1次。对于高危患者随访间隔应相应缩短（如第1~2年每3个月1次），而低危患者随访间隔可以相对较长（如6个月1次）。《2015年FIGO癌症报告》也指出宫颈癌治疗后第1～2年需每3个月检查1次阴道细胞学，第3～5年可每半年检查1次，如5年后无异常可转为常规筛查。 术后随访时，常用检查包括宫颈-阴道细胞学检查、胸片、CT、超声等，对于鳞状细胞癌患者还应监测血清鳞状细胞癌相关抗原（SCC）水平，其他病理类型的宫颈癌也应监测相关的肿瘤抗原（如CA125等）的水平。《2015年NCCN宫颈癌临床实践指南》指出宫颈癌术后应定期询问病史和体检，体检时应至少每年进行一次宫颈-阴道细胞学检查并进行仔细临床评估，对于术后出现阴道排液，体重减轻，厌食，盆腔、髂 关节、背部或腿痛等提示复发的指征者需行影像学检查和实验室评估检查。 那么，问题来了，所谓随访是不是就是定期到医院做一做上述检查？当然不是！随访与体检并不等价，随访其本质上是一种医患沟通方式，是患者定期到医院向医生说明近期的恢复情况、异常症状及生活质量等方面的问题并遵医嘱完善相关检查，医生依据各种临床资料对近期病情变化作出评估，对后续治疗方案进行调整，对患者因此而出现的心理恐慌进行疏导。换而言之，宫颈癌术后门诊随访不仅是进行疗效评估及复发监测的重要手段，也是为患者提供相关问题心理疏导，促进身心健康共同恢复的重要方式。同时，随访还是对患者进行相关专业知识宣教的重要途径。《2015年NCCN癌症生存指南》提出随访时应对患者进行复发症状提示迹象的教育（如白带异常，体重减轻，厌食；骨盆、臀部、背部或腿部疼痛，持续咳嗽），也应给患者提供在健康的生活方式、肥胖、营养和锻炼方面的建议。故而，术后随访是医患共同参与，改善疾病预后和结局，提高患者术后生活质量的重要措施。 近年来，随着液基薄层细胞检测（TCT）、人乳头瘤病毒（HPV）检测和阴道镜检查在早期宫颈病变筛查中的广泛应用，部分患者就诊时仅为宫颈上皮内瘤变（CIN），尚未发展至宫颈癌。此类患者多选择宫颈锥切或环形电切术(loop electrosurgicalexcision procedure，LEEP)进行治疗。由于早发现早治疗，术后恢复良好，患者有时会对术后随访存有疑惑，有些会觉得病变已经完全切除，应该就没有复发的可能了，为什么还要随访？ 其实，这类患者术后定期随访是非常重要的。事实上，并非所有CIN患者术后都会出现切缘阴性，HPV转阴。随CIN级别的增高，术后1—2年HPV持续感染率呈增高趋势，病理证实CIN的复发率亦呈增高趋势。也就是说，CIN患者术后严密随访HPV感染的转阴率，可用于预测CIN的预后和复发情况，并为术后利用抗病毒药物等促使HPV转阴、减少复发提供依据。《2015年FIGO癌症报告》也指出对于宫颈微浸润癌，治疗后1-2年内每3个月要进行一次巴氏细胞学检查，之后3年每6个月随访一次，若5年随访正常，以后则可常规随访。 总之，无论是宫颈上皮内瘤变还是宫颈癌，术后门诊随访都是必要的。这是进行术后疗效评估及复发监测的重要手段，更是加强医患沟通，提高生存质量的重要方式。

除我们已知的卵巢癌风险升高以外，子宫腺肌症也伴有卵巢癌，内膜癌甚至结直肠癌风险的显著升高是值得临床医生和研究者重视的。如果进一步证实，需要考虑：除了解决症状，对于包括腺肌症在内的内膜异位症，是否需要积极处理以减少相关肿瘤的风险？以上风险是否随年龄而增加？是否更应该对年龄较大(如40岁以上)女性增加此方面治疗/预防方面的关注？子宫内膜异位症会影响患者以下方面：1.不孕症2.慢性盆腔痛，性交痛，性功能障碍等3.无论是否进行辅助性治疗，子宫内膜异位症都会增加先兆子痫、早产和剖宫产的风险。子宫内膜异位症与妇科恶性肿瘤的关系最新观点：内异症患者卵巢癌风险增加，现在已经被临床医生逐渐认识。因为发病机制方面的交叉，内异症与子宫内膜癌发病风险的关系一直受到关注，近年来开始有大规模的流行病学研究支持两者间的相关性。同上一个研究相同，本研究发行内异症患者内膜癌风险显著增加，更为重要的是40岁以下患者风险并没有升高，而在40岁以后，内膜癌风险增加了7倍以上！提示对40岁以上内异症患者，除治疗疾病和症状外，应认识到某些肿瘤风险显著升高，思考采取预防/治疗措施的必要性。本文系吴明富医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

人群：子宫脱垂到阴道口的患者要解决的问题：子宫脱垂到阴道口的患者，要不要手术，不同的患者适合不同的手术方法。P1：子宫脱垂到阴道口，要不要做手术？案例：患者今年55岁，2年前感觉腰酸、下腹坠胀，检查发现是子宫脱垂。当时觉得不严重，没有采取治疗，现在子宫脱出阴道口2~3厘米左右，晚上睡觉时有小便失禁现象。问：子宫都脱出到阴道口了，是不是很严重？患者小便失禁，跟子宫脱垂有关系吗？这种程度的子宫脱垂，需要做手术吗？继续不治疗，有什么后果？子宫脱垂的严重程度可以划分为四个等级：子宫脱垂没到处女膜缘以内1cm的位置，属于子宫脱垂I度，患者通常没有症状，或者腹部有轻微下坠的感觉；如果子宫脱垂到处女膜缘内1cm和处女膜缘外1cm之间，属于子宫脱垂II度，患者通常有下腹坠胀，腰酸的感觉；子宫脱垂到处女膜缘以外1~6cm，属于子宫脱垂III度；子宫脱垂超过处女膜缘6cm，基本上整个子宫都脱出了阴道口，属于子宫脱垂IV度。III度和IV度的子宫脱垂，患者自己就能观察得到，而且子宫脱出阴道口外，会导致行动不便，摩擦发炎等症状。这位患者的子宫脱出到阴道口外2~3cm，是子宫脱垂III度，同时还有小便失禁的情况，应该是很严重了。通常小便失禁和子宫脱垂有关，如果子宫脱垂比较严重，患者阴道的前后壁会有膨出的情况。因为阴道、膀胱和直肠是“邻居”，阴道前壁膨出后会挤着膀胱，引起尿失禁。这位患者的情况，需要及时手术。如果不治疗，随着患者年龄的增加，子宫脱垂会越来越严重，最后成为IV度子宫脱垂。到那时，患者尿失禁的情况也会加重，严重的话直肠也会受到影响甚至膨出，严重影响患者的正常生活。本文系吴明富医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

高危型人乳头瘤病毒（High risk Human papillomavirus，HR-HPV）持续感染，尤其 HPV16、18 型感染是宫颈癌发生发展最重要的致病因素。2016 年 7 月 18 日，二价疫苗 Cervarix 成为国内首个获批的宫颈癌预防性疫苗。针对 HPV 病毒及其疫苗，做如下介绍。 什么是 HPV 病毒？ 人乳头瘤病毒（HPV）感染是女性常见的下生殖道感染。HPV 病毒是小 DNA 病毒，主要侵犯鳞状上皮的基底层细胞以及位于宫颈转化区的化生细胞，直接的皮肤-皮肤接触是最常见的传播途径。 目前，已知的 HPV 基因型别有 100 多种，其中 40 个以上的性别和生殖道感染有关，而大约有 15 种亚型具有致癌性。根据其引起宫颈癌的可能性，将其分为高危型和低危型。前者与宫颈癌及高级别鳞状上皮内病变有关，后者与生殖器疣及低级别病变有关。常见的高危型有 HPV16、18、31、33、35、45、51、52、56、58、59 型，低危型有 6、11、40、42、43、44、54、61、72、81、89 型。 2010 年一项对五大洲 38 个国家的 10757 例浸润性子宫颈癌患者的研究发现，85% 的患者高危型 HPVDNA 阳性，其中 HPV16、18 两者占总阳性率的 71%。因此，在全球使用针对 HPV16、18 亚型的预防性疫苗对控制子宫颈癌的发生有明显益处。 感染 HPV 一定会致病么？ HPV 感染后，机体产生的免疫机制可清除 HPV，故绝大多数生殖道 HPV 感染是一过性的，且没有临床症状。约 90%HPV 感染在 2 年内消退，其消退的时间主要由 HPV 型别决定，低危型大约需要 5-6 个月，高危型 HPV 消退需要 8-24 个月，只有少数 HPV 感染者无法消灭体内的 HPV，发生临床可见的生殖道疣、鳞状上皮内病变。极少数女性 HPV 持续感染，最终发展为宫颈癌，这个过程大约需要 8-12 年的时间。 就女性而言，HPV 感染具有较强的广泛性和自限性，即使感染了也不要闻之色变，通常人体自身能够逐步消除，免疫力低下的女性需要加强监测，定期进行妇科检查和防癌筛查。 HPV 感染后发生宫颈病变的高危人群有哪些？ 多个性伴侣或性交频繁者 初次性交年龄低或多产的女性 其男性性伴侣有其他患宫颈癌性伴侣的女性 现在或既往有生殖道疱疹病毒感染的女性 艾滋病女性 患有其他性传播疾病，尤其是多种性传播疾病混合存在的女性 正接受免疫抑制剂治疗的女性 吸烟的女性 HPV 疫苗对 HPV16、18 以外的高危亚型是否有效？ 目前已发表的研究中，有研究对 17622 例 16-26 岁的女性注射四价疫苗，通过 4 年的随访，结果发现疫苗组 HPV-31/45 感染率下降了 40.3%，CIN1–3/AIS 发生率下降了 43.6%，疫苗组对预防 10 种非四价疫苗型别相关的 CIN2–3/AIS 有效性可以达到 32.5%，其中预防 HPV-31 相关的 CIN2–3/AIS 有效性最为显著。 而一篇发表在《Lancet Oncol》的随机对照双盲试验将 15-25 岁的人群随机分为 2 组，一组注射 HPV 二价疫苗，一组注射甲肝疫苗作为对照，经过 4 年随访，发现疫苗组除了产生 HPV16、18 型别的预防作用，也对高危型 HPV31、33、45、51 的感染产生了交叉保护作用。 HPV 二价和四价疫苗对除了 HPV16 和 18 亚型以外的其它某些高危亚型 HPV 感染具有一定的交叉保护作用。 来源于医学时间