天津医科大学总医院生殖医学中心科普号

人类体外受精和胚胎移植（IVF-ET），俗称“试管婴儿”。1978年，世界上第一例“试管婴儿”Louise Brown 的诞生，为女性输卵管堵塞性不育提供了令人振奋的全新方法，标志着人类辅助生殖技术的成功，从此开创了生殖医学发展史上的新纪元。至今已成为目前世界上最广为采用的人类辅助生殖技术。我国大陆也于1988年诞生了首例试管婴儿。试管婴儿主要适用于那些人群呢？首先，女方由于输卵管炎症、输卵管周围病变、输卵管妊娠术后、输卵管结扎或化学药物粘堵术后和输卵管发育不良等引起输卵管阻塞、粘膜受损，纤毛消失、输卵管蠕动障碍、伞端闭锁，或与其周围粘连，使精子卵子不能相遇，或输卵管积液、子宫内膜异位症产生的细胞因子等直接或间接影响精子卵子的质量、受精环境与胚胎发育，从而导致不孕，解决的方法是设法使精子与卵子在体外相遇并受精，即试管婴儿，这是因输卵管不通而不孕的夫妇的唯一选择。当然，试管婴儿也可用于治疗一些其它原因造成的不孕症。例如，排卵障碍（多囊卵巢、卵泡未破裂黄素化等）经过促排卵治疗无效者；部分子宫内膜异位症经药物及手术治疗无效者；免疫因素（宫颈性不孕和免疫性不孕）和原因不明性不孕在其他辅助生育技术治疗（特别是经宫腔内人工授精或结合使用促排卵技术）仍未能获得妊娠的病人；男性少、弱精子症等。试管婴儿整个操作过程包括促排卵、卵子采集、精子收集、卵子体外受精与培养及胚胎移植、黄体支持等步骤。①促排卵：女性在自然月经周期每月只有一个卵子发育成熟，通过促排卵药物，我们可以在一个月经周期获得多个卵子，提高试管婴儿成功率。②卵子采集：卵子接近成熟后，需要在阴道B超引导下经阴道穿刺采集卵子，手术需要大约十几分钟左右，不需要住院，手术后休息半小时可以返回家中。③精子收集：女方取卵的当日，丈夫需要到医院采集精子，精子通过手淫(又叫自慰)法获得，收集的精液进行处理优选。④卵子体外受精：精子卵子采集后将被送到胚胎培养室，由实验室技术人员将卵子和精子按一定比例在体外进行受精。⑤培养及胚胎移植：精子与卵子结合成受精卵，并继续在实验室培养3～5天，由实验室技术人员选择2～3个发育良好的胚胎，通过一根柔软的细管送回子宫腔内继续生长发育。为了促进胚胎在子宫内膜种植着床，尚需使用一些药物支持卵巢黄体功能。至此，一个试管婴儿周期完成。14天后通过检查血、尿中人促绒毛膜性腺激素水平就可以明确是否怀孕，再过14天B超检查可观察到胎囊及原始胎心搏动。以后的怀孕过程与自然怀孕相同。那些人不适合做试管婴儿呢？夫妇任何一方患有生殖、泌尿系统急性传染病和性传播疾病，或具有酗酒、吸毒等不良嗜好；夫妇任何一方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期；女方子宫不具备妊娠功能或严重躯体疾病不能承受妊娠者，不宜做试管婴儿。试管婴儿的“质量”问题随着试管婴儿出生数量增多，这个问题也成为人们关注的焦点。国内外大量文献报道，提示试管婴儿的出生缺陷发生率约1%～3%，与自然妊娠出生缺陷发生率接近(2%～3%)，智力、智能发育与自然妊娠的婴儿没有显著差异。同时，世界上首位试管婴儿Louise Brown经自然妊娠于2006年12月生出一子，这也第一次证明了试管婴儿技术诞生的后代与自然妊娠的没有区别，能够正常地繁衍后代。但试管婴儿技术目前仍存在一定的局限和风险：如促排卵引起的卵巢过度刺激综合症等；相对其他助孕方法费用较高；妊娠成功率只能在30％～50％，有时并非在实施一个周期的治疗后就能获得成功，可能会需要多个周期的施治才可获得妊娠。接受试管婴儿治疗的妇女有的精神高度紧张，因为试管婴儿治疗过程复杂，重复的检查和治疗随时都可能引起情绪变化，在治疗过程中，任何阶段出现的情绪过分激动、身体过度疲劳、经济负担过重的压力等都可导致试管婴儿的失败，因此接受试管婴儿治疗的夫妇在治疗开始之前应做好充分的心理准备，调整好心态，积极配合医生的治疗，早日拥有一个健康的宝宝!

2006年1月我国首例，国际上第二例的“三冻”试管婴儿出生，而且染色体检测报告显示，这名“三冻”试管婴儿的身体一切正常，从而标志着我国辅助生殖医学技术在生殖医学领域又迈上了一个新台阶。大家可能也许会有疑问：什么是“三冻”试管婴儿？冷冻不会对胚胎产生损害吗？“三冻”试管婴儿是经历了冻卵、冻精、冻胚胎，再解冻移植入母体子宫内而出生的，就是利用冷冻技术将精子、卵子及胚胎从生理温度降至低温并贮存，需要时再从低温状态解冻至生理温度，因为低温可以抑制或停止细胞代谢，保持其自身能量不被消耗，但冻融有可能对细胞有一定损伤。冷冻技术已被广泛应用于辅助生殖领域，成为辅助生殖技术不可缺少的一部分。胚胎冷冻 胚胎冷冻在试管婴儿的实施过程中，是极其关键的一步。希望通过试管婴儿技术实现生孩子梦想的夫妇，配合医生按照步骤进行了种种针对性治疗后，当然渴望一次成功。然而，由于种种原因，可能并不能如愿。在此情况下，如果要患者重新经历一次甚至多次从促排卵、受精、直至胚胎移植的试管婴儿周期，对患者是一种生理和心理的煎熬，也增加了很多的费用，因为促排卵的药费占了整个费用的一半以上。胚胎冷冻技术的临床应用，最大限度的减轻患者的生理、心理和经济负担，为患者通过试管婴儿实现怀孕的梦想提供了帮助。在试管婴儿治疗周期形成多个胚胎，移植后尚余有质量好的胚胎，可将这部分胚胎冷冻保存。可避免移植过多胚胎，减少多胎的发生。而且如果这个周期治疗失败，可以在以后的自然周期中解冻复苏并进行移植，避免再次超排卵、取卵手术，且自然周期的内分泌环境及子宫内膜的接受性有利于胚胎植入，可增加一次受孕机会。利用胚胎冷冻技术还可以预防重度卵巢过度刺激综合征的发生，当试管婴儿治疗周期有重度卵巢过度刺激综合征倾向时，放弃移植新鲜胚胎，将胚胎冷冻保存留待以后移植，可显著降低重度卵巢过度刺激综合征的发生。另外在一些特殊情况下（如促排卵周期子宫内膜条件差，有出血等情况时，就象“三冻婴儿”的母亲）可能会影响胚胎种植，可将胚胎冷冻保存待充分准备内膜后再移植。冷冻胚胎还有利于进行种植前遗传学诊断对胚胎进行筛选。胚胎冷冻也方便了捐赠卵子，而不必要求捐赠者和接受着月经周期的同步。精子冷冻 精子易于收集且容易检测其数目与动力，这就为精液的冷冻和精子库的建立提供了有力条件。在生殖领域，精子的冷冻技术主要用于：①不育的治疗，精子冷冻可帮助那些在治疗周期中不能在合适时间提供可使用精液的夫妇，如精液采集困难者，可提前取精冷冻，需要时复苏使用；对于少弱精者，可采用分次射精分别冷冻后混合处理的方法；另外，通过冷冻技术建立起来的人类精子库还可以为无精症患者提供合格的冷冻精液标本。“三冻婴儿”的诞生就是因为取卵当日，男方精液和睾丸活检都未能取到精子而最终使用了精子库的精子。②精子冷冻技术可以作为生育力的一种储备形式。对于从事有可能影响生育力工作（如接触有毒物质、放射线）的男性，对于要接受损伤生育力的外科治疗（如副睾、睾丸手术）以及因肿瘤需进行放疗或化疗的男性，都可以提前取精，进行冷冻保存。在现代社会，还有一些人在年轻时由于工作或学习等原因不愿生育，精子冷冻技术可以为他们储备部分精子供以后生育时使用。③促进计划生育和开展优生，如男性输精管结扎术前可以预先冷冻储存一部分精液，以备以后要求再生育时使用。而对于男方患有遗传病或是遗传病致病基因携带者的夫妇，通过精子库提供的精液标本可以避免下一代遗传性疾病的发生。卵子冷冻 如果在单身状态下，就能够保存自己健康完美的卵子，对许多女性来说无疑是一个福音。因为很多女性由于错过了最佳生育时机，而留下了终生的遗憾；或是年轻的女性肿瘤患者，需要进行放射治疗和化学治疗时，极大地损伤卵细胞，甚至丧失生育能力。但是，卵子的冷冻保存相对要复杂的多。因为女性一次只能产生几个卵子，并且人卵母细胞体积大，精细的胞浆结构、纺锤体很容易受到冷冻的损伤，因此卵子冷冻相对于精子冷冻和胚胎冷冻的要求要高许多。目前对于胚胎和精子冷冻的技术相对成熟，通过对冻保护剂的改进，对冷冻胚胎的选择，以及提高冷冻与复苏的技巧，冷冻胚胎有可能获得与新鲜胚胎一样的种植率和妊娠率。而精子易于获得且数量较大，在冷冻复苏过程中，即使精子死亡的百分率很高，剩余精子的数量仍然很大，可以满足于治疗的需要，但对于少弱精症的精液标本，冷冻过程中精子的死亡对精子功能的影响就比较大了，添加冷冻保护剂可以防止和减少在冷冻和复苏过程中所造成的损伤，从而确保精子复苏后仍有较高的存活率。但卵子冷冻是辅助生殖医学领域的前沿技术，“冷冻卵子”最难的一环在于如何利用高科技把冷冻的卵子解冻，并还原到适当的受孕温度，但又不破坏它的原始结构。尽管有成功的例子，但这一技术尚未成熟地应用于临床，卵子的冷冻保存技术至今仍是个世界性的难题。

阴道B超检查安全无创、简单易行、快速准确，在目前不孕症的检查诊断中具有其他影像学技术无法比拟的优点。但很多在不孕门诊检查的患者第一次做阴道B超时，对这种检查手段还不太了解，甚至有些顾虑。下面就详细的介绍一下阴道B超。经阴道超声是一种腔内超声，是将一种长型的头端具有微型探头的特殊仪器放入阴道内进行超声检查。阴道B超确实需将探头置入阴道内，不过并不进入宫腔。它仅仅是一种观测性检查，不会造成阴道的损伤，更不会造成宫腔内损伤。一般情况下不会引起患者的不适或疼痛。阴道B超的优点：阴道探头的频率比腹部常规用的探头高，分辨力比腹部探头高。探头在阴道内紧贴宫颈和阴道穹隆，使盆腔器官的声像图清晰显示，尤其是对位于后盆腔的卵巢卵泡监测、早期异位妊娠、早早孕、后位子宫、宫腔内病变和后盆腔肿块等的观察。阴道B超不需充盈膀胱，盆腔器官处于自然状态，患者不用忍受充盈膀胱的不适。肥胖病人做阴道B超时，因探头紧贴穹隆部，声束吸收少，无明显衰减，图像显示更清晰。经阴道B超引导下穿刺取卵是目前体外受精－胚胎移植（试管婴儿）技术中常用的途径。但阴道B超也有其自身的局限性：因为阴道探头的聚焦区在10cm以内，远区显示欠清晰。如对中晚期妊娠及较大的盆腔肿块、子宫肌瘤，经阴道B超不能显示全貌，需用腹部B超检查。由于阴道探头需放入阴道内操作，因此对月经期、阴道畸形、阴道炎的患者不宜使用。阴道B超在不孕症的检查中主要用于：①检查子宫的形状、位置、大小，测量子宫的长度、宽度、厚度等，用来观察子宫发育的程度及是否有子宫畸形（如无子宫、痕迹子宫、双角子宫、单角子宫、残角子宫等）。②可检查有无肿瘤，如子宫肌瘤、卵巢肿瘤、囊性畸胎瘤等。③监测排卵：从预计排卵前4～5天起，每天或隔天做B超，看卵泡增长的速度和有无排卵。卵泡直径≥18mm，表示卵泡已成熟，随时有排卵的可能。排卵标志有：卵泡消失或缩小；子宫直肠窝有少量液性暗区；卵泡边缘模糊，内有稀疏光点。如光点密集，形成光团，即为黄体。总而言之，阴道B超是一种无创伤性的诊断技术，可反复施行，能迅速并较为准确的做出诊断，是生殖助孕的诊断治疗中不可缺少的手段。

女方：内分泌检查（性激素六项）检查时间—月经的第2-4天输卵管通畅检查（输卵管通液或造影）：月经干净以后3-7天（禁同房）阴道B超监测排卵：月经第11天左右男方：精液检查-禁欲3—7天

多囊卵巢综合征（PCOS）是妇科内分泌一种常见的疾病，是一种以卵泡发育障碍为主的多病因、多症状的疾病，典型的表现为卵巢多囊性改变、高雄激素血症和黄体生成素(LH)/促卵泡激素(FSH)比值增高，不同程度的月经异常（稀发、量少、闭经、功能失调性子宫出血）、不孕、多毛、痤疮、肥胖等，并常伴有随年龄增长日益明显的胰鸟素抵抗或高胰岛素血症和高脂血症。PCOS占育龄妇女的5％～10％，占无排卵性不孕患者的30％～60％，甚至有报道高达75％。PCOS的病因 PCOS的确切病因尚不清楚，研究表明可能是由某些遗传基因与环境因素相互作用引起的。PCOS有家族聚集现象，目前认为是一种多基因遗传性疾病，虽然确切的遗传基因不清楚，可能涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等，作为一种遗传性疾病，因此这个病是不能治愈的，需要长期的用药来控制。环境因素包括宫内高雄激素、抗癫痫药物、地域、营养和生活方式等，可能是PCOS的高危因素。PCOS的临床表现 PCOS病人的表现是不一样的，这跟我们熟知传统的躯体性疾病不同（比如说我们熟知的肺炎，肺炎的共同症状有胸痛憋气发烧等等，这一切的临床表现几乎是所有肺炎病人共有），PCOS的临床表现不同，实验室检查和辅助检查差异很大，几乎没有一种临床表现是所有人共有的，这也是目前没有统一的PCOS诊断标准的主要原因。1 稀发排卵或无排卵：稀发排卵认为是月经周期大于35天就可以认为是稀发排卵，无排卵就是根本没有月经或者闭经，但是要注意，有个别人有规律的月经依然没有排卵，这就要测定基础体温或者用B超监测卵泡来判断是否有排卵。2 不孕：大部分患者婚后不孕，偶尔有排卵或怀孕。3 高雄激素的表现和/或高雄激素血症：高雄激素的表现主要为痤疮和多毛（特点为上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中等部位出现粗硬毛发），皮肤毛孔粗大及男性化改变（喉结明显、嗓音粗、肌肉粗大等）；高雄激素血症指总睾酮、游离睾酮指数或游离睾酮高于正常值。4 超重或肥胖：国际上常用的测定肥胖的方法为体重指数（BMI），即体重（kg）/身高2（m2），BMI＜15为消瘦，15～22为正常，＞24为超重，＞27为肥胖。5 黑棘皮症是严重的胰岛素抵抗的一种皮肤表现。经常是在外阴、腹股沟、腑下、颈后这些经常运动的地方发现皮肤呈灰棕色、片状的角化过度。这是严重的胰岛素抵抗患者所独有的一种皮肤表现，但并非见于所有的胰岛素抵抗的病人当中。6 LH/FSH比例失调：表现为LH偏高而FSH相当于卵泡早期水平，LH/FSH≥2～3。有时部分患者的泌乳素水平也会升高，但需排除生理性原因。7 胰岛素抵抗：在PCOS中，几乎所有的远期并是症都由于胰岛素抵抗造成的。首先PCOS的高雄激素血症引起男性型肥胖，肥胖就会引起周边的组织对胰岛素的利用率下降，对胰岛素产生抵抗，除了肥胖引起胰岛素抵抗之外，还有特有的胰岛素抵抗基础，没有肥胖的PCOS患者也有高胰岛素血症。当胰岛素抵抗逐渐加重，最终出现临床上的糖尿病8 卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢的卵泡≥12个（直径为2～9mm），和/或卵巢直径≥10ml。最后还应注意患者如果患有非典型肾上腺皮质增生，柯兴氏综合征以及分泌雄激素的卵巢肿瘤等疾病时，也会有高雄激素的表现或高雄激素血症的表现。PCOS的治疗PCOS的治疗目的是降低雄激素水平及其对靶器官生物作用的强度，改善外周组织的胰岛素敏感性，恢复正常的卵泡发育及排卵，转化雌激素持续作用下的子宫内膜，预防妊娠期糖尿病、妊娠高血压综合征。根据患者是否有生育要求需制定不同的治疗方案。对于有生育要求的患者：治疗的目的是促使无排卵的患者达到排卵并获得正常妊娠。辅助生育技术并不是首选的一个方法，促排卵的方式包括减轻体重，用克罗米芬、用避孕药进行预治疗，用促性腺激素、用胰岛素增敏剂预治疗，卵巢楔形切除或打孔，以及最后所有的促排卵方法都失败可以采用辅助生育技术。所有的这种助孕措施应该采用高度个体化的方案。体重增加在病人当中是一个非常严重的问题，可以导致月经失调、不育、妊娠结局不良。减重可以有效的改善排卵率和妊娠率。文献报导了可以减轻10％－15％，就可以有效的改善排卵率、改善自尊、改善内分泌的指标，这一切可以通过锻炼和控制饮食来进行。口服避孕药也是一种作为治疗PCOS控制雄激素水平的一种预治疗的手段避孕药中含有两种激素即雌激素和孕激素，绝大部分口服避孕药采取的是炔雌醇，炔雌醇可以抑制循环中的LH水平，抑制垂体的LH合成，还可以增加循环当中的性激素结合蛋白水平，其中有一种特殊避孕药达英－35含有的孕激素是醋酸环丙孕酮，它和其它的口服避孕药里的孕激素不同，还有特殊的降低雄激素水平的作用，是治疗PCOS中高雄激素较理想的药物。经过了减重及降低雄激素治疗以后，如果还没有排卵，可以采用药物促排卵，首选克罗米芬口服，克罗米芬无效时可选用促性腺激素进行控制下的超促排卵，对于控制下的超促排卵来说，常导致多个卵泡发育，增加了卵巢过度刺激综合征的发生风险，且药物价格昂贵，需要严密监测。另一个被常常用来治疗PCOS无排卵的方法就是腹腔镜下卵巢楔形切除或打孔术。由于楔形切除对卵巢功能损伤较大，已很少使用，目前主要被采用的是腹腔镜下卵巢打孔技术。卵巢打孔可以破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体－卵巢轴，但由于这种对卵巢的打孔也会对卵巢的功能造成损伤，也有对卵巢打孔之后造成卵巢早衰的报导，所以应用起来应该慎重，应该选择合适的适应征来进行。对于胰岛素抵抗的患者我们可以采用胰岛素增敏剂进行治疗，胰岛素增敏剂最常用的是二甲双胍。二甲双胍可以诱导PCOS患者排卵，和克罗米芬联用它的效果就会更好。辅助生育技术对于大多数单纯的PCOS病人并不需要，通过上述促排卵的方法就可以获得妊娠，少数经过各种促排卵的方法都没有成功的患者（尤其合并有精液异常、宫颈问题、输卵管问题时），可以进行试管婴儿等辅助生育的治疗。PCOS是一个长期的疾病，终身的疾病，PCOS妇女是糖尿病、高血压、心血管疾病、子宫内膜癌的高发人群，因此即使无生育要求，也需要长期的用药来控制这些远期并发症，否则就会进行性发展的。