张瑞萍医生的科普号

转眼已至春分时节，草长莺飞，正是万物复苏、欣欣向荣的时节，但在新冠肺炎疫情影响下，人们的生活受到了巨大的影响，肿瘤患者作为特殊群体，受到的影响更为严重。目前，举国上下众志成城，团结一心抗击疫情，很多肿瘤患者面临无法按时复诊、治疗推迟的困境，那么做为肿瘤放疗的患者在这特殊时期该何去何的呢？ 首先，对于正在放疗的患者，原则上应该继续放疗，直到放疗结束。但是在目前的特殊时期，家属及本人一定要加强自我防护，深居简出，避免到人多的地方；尽量乘坐私家车前往放疗科治疗，乘坐公共交通者要做好个人防护；尽量按照科室的安排时间前来治疗，避免候诊大厅人员聚集；活动方便的患者一个人前往治疗，家属可在医院空旷处或车里等待，确实需要陪同的，尽量较少陪同人员，且固定陪同人员前来治疗；肿瘤患者免疫功能低下，放疗过程中可能会引起轻微的血象降低，对于前期有化疗的患者血象更容易降低，记得每周复查血常规，如果有白细胞减低的现象尽快升白治疗，以免造成感染；头颈部放疗的患者会影响进食，导致贫血、低蛋白血症及营养不良等，加强营养非常关键，必要时可鼻饲饮食或口服肠内营养粉。 其次，对于需要放疗的患者，可以在网上或工作时间致电预约我院的放疗科门诊，经门诊测体温正常，手机扫码显示最近14天未出北京，健康宝显示未见异常者在门诊挂号后前往放疗科就诊，我科前台会再次测量体温，查看扫码结果，询问有无疫区接触史，有无涉外人员接触史等信息后到诊室就诊，医生会仔细询问病情及查体，有放疗适应症者按照我院入院要求进行筛查，合格者预约定位时间，定位后即可以在家等电话通知前来放疗。 第三，对于需要复查的肿瘤患者，如果病情稳定，且预后较好，如乳腺癌、宫颈癌、鼻咽癌、直肠癌等，可以适当延长复查时间，待疫情结束后前来复查，如果病情有变化或出现不适症状，可致电咨询或在好大夫网站咨询，经咨询后确需来院复查者可以预约我科门诊前来检查。 第四，我们想对肿瘤患者的家属郑重强调，你们安全，病人才能安全。2020年2月14日，《柳叶刀·肿瘤学》杂志发表了首个肿瘤患者在新冠肺炎疫情中的临床数据汇总分析，研究显示，在1590例感染病例中，与非癌症患者相比，癌症患者年龄更大、有吸烟史的比例更高、气促症状更多、基线CT严重程度更高，而且重症风险更高、恶化更快。因此，保护好自己，才能保护好亲人，让我们的肿瘤患者安然度过疫情。 疫情无情人有情，相信通过我们医务人员及家属、患者的共同努力，一定能在这样一个特殊时期，既防范了新冠肺炎，又给予病人恰当的治疗。

经常有患者问我怎么吃饭的问题，比如“发物”能不能吃？有没有忌口？辛辣刺激的食物可以吃吗等等，就大家的疑惑，今天说说放疗期间怎么吃。肿瘤患者治疗过程中营养非常重要，保持良好的营养是战胜肿瘤的重要保障。伴随着手术、化疗、靶向治疗及各种检查的进行，治疗因素及加重的心理负担往往对患者饮食影响巨大，患者来放疗时及放疗过程中往往存在不同程度的营养问题。胃肠营养是最重要的营养方式，鼓励经口饮食，对于头颈部肿瘤、食管癌患者，随着放疗的进行会加重进食困难，为保证营养，医生在放疗前会建议患者放置胃管。对于实在进食困难的患者可选择静脉营养。食物以高蛋白、低脂肪、富含维生素、矿物质及纤维素的食物为主，原则上无忌口，西医无“发物”之说，为避免胃肠刺激，辛辣刺激食物适量减少。家属的关心照顾及患者本人的坚持非常重要，同时还要保持肠道的通畅，有便秘者可以口服乳果糖口服液。1、对于头颈部肿瘤患者：手术是头颈部肿瘤（除鼻咽癌外）的首选治疗方法，为预防术后复发，术后辅助放疗非常重要，随着放疗的进行，尤其进行到15次之后，患者往往有不同程度的咽喉部疼痛、口腔干燥及口腔溃疡，可以多次口含康复新液，进食前口含我科配置的漱口液（生理盐水+维生素B12+利多卡因+地塞米松+庆大霉素），疼痛实在较重可口含利多卡因胶浆，家属可将各种食物加水混合后用粉碎机打成糊状，让患者喝下，少量多餐，每天进食6-8次，进食少时可以辅以肠内营养粉（安素或能全素）。当患者坚持到20次以后往往对于口腔溃疡及咽喉部疼痛有所耐受，经过医生及家属的鼓励，患者都能顺利完成放疗。2、对于乳腺癌患者：放疗的反应比较轻微，有些患者会有轻微的恶心、食欲差，考虑射线过敏有关，可以口服昂丹司琼片，1周后能缓解。对于放疗锁骨上下的患者，放疗15次后会有咽喉部疼痛，可以口含康复新液，以进食软食为主。3、对于宫颈癌患者，尤其腹膜后放疗的患者，由于射线对小肠及消化腺的影响，患者会有恶心、呕吐的反应，可以口服昂丹司琼片止吐，少量多餐，饮食略清淡。后期由于射线对大肠的影响，患者会有轻度的腹泻，可以口服固本益肠片。4、对于食管癌患者，由于进食哽噎，在开始放疗前最好尝试放置胃管，放置失败者只有进食软食、半流食及流食，辅以肠内营养粉，必要时静脉营养。5、对于头颅放疗患者：肿瘤可并发脑水肿，导致患者恶心、呕吐，放疗前我们会给患者输注甘露醇，口服醋酸泼尼松减轻脑水肿，在脑水肿减轻后恶心、呕吐会好转，可积极进食。6、对于肺癌、软组织肿瘤、骨转移癌等患者，肿瘤放疗部位如果没有波及咽喉部及胃肠道，往往没有消化道反应，基本不影响进食。7、肿瘤病人往往合并贫血，血红蛋白的提高也依赖于营养物质的摄入，多吃瘦肉（猪、羊、牛、鸡、鸭、鱼、海货等）、牛奶、酸奶是蛋白质及铁剂的重要来源，馒头、米饭、面条提供葡萄糖，各种新鲜蔬菜和水果提供维生素及矿物质，注意荤素搭配，食物多样化。 良好的营养是治疗顺利进行的重要保障，营养不良是影响肿瘤预后的独立因素，患者在治疗过程过程中要放松心情，家属及陪护者要细心、耐心照护患者，能感同身受体会患者的痛苦，不断地安慰及鼓励对于患者放疗的顺利进行至关重要。

2017年3月12日，知名作家琼瑶发表公开信，表达自己要选择尊严死的意愿，一时间，网上展开了热烈的讨论。那么什么是“尊严死”，如何实现“尊严死”呢？“尊严死”即是在不可治愈的伤病末期，放弃抢救和不使用生命支持系统，让死亡既不提前，也不拖后，而是自然来临。在这个过程中，应最大限度尊重、符合并实现本人意愿，尽量有尊严地告别人生。“尊严死”只是在临终前放弃心肺复苏、气管插管等抢救措施，与采取主动致死行为的“安乐死”是不同的，这是用一种温和的方式去面对死亡，也更契合我国的传统文化。如何实现“尊严死”呢，即通过缓和医疗，也称为舒缓医疗、安宁疗护、姑息治疗来实现，缓和医疗是一门临床科学，通过早期识别、积极评估、控制疼痛和治疗其他痛苦症状，包括躯体的、社会心理的、灵性的困扰，来预防和缓解患者及其家属的身心痛苦，从而改善患者及其亲人的生活质量，这是一个科学与艺术结合的学科即人文学科。缓和医疗的原则是以病人为中心，关注患者的舒适和尊严，而不是以治疗疾病为焦点，通过多学科、多元化的团队组合包括医生、护士、社工、志愿者、宗教人士、营养师、心理专家、物理师、药师等提供多种服务来缓解疾病带来的痛苦。缓和医疗始于16至18世纪宗教人士开设的照顾病人和将死之人的场所，1905年英国伦敦开设St. Josephs Hospice是缓和医疗的萌芽。1967年，英国护士Dame Cicely Mary Saunders创办了St. Christophers Hospice，标志着缓和医疗的诞生，1935-1990年缓和医疗在西方国家得到迅速的发展，21世纪，缓和医疗的理念深入人心。中国的缓和医疗于1982年始于香港，1986年始于台湾，1988年在中国大陆开展缓和医疗。2015年全国政协常委、香港医管局前主席胡定旭递交提案“在中国实施缓和医疗刻不容缓”， 呼吁将缓和医疗纳入医疗保险体系。2016年，全国政协委员、宁夏医科大学副校长戴秀英递交提案“中国临终关怀事业需要顶层设计”。2017年3月，全国政协委员、福建省立医院候建明提案“让缓和医疗给患者更多的人文关怀”，再次将缓和医疗提到公众视野。生老病死，人之规律，对于即将消失的生命，除了躯体的痛苦外，还有来自患者内心的痛、告别世界的痛、亲人离别的痛、未完心愿的痛、为什么是我的痛……，我们除了更好地控制症状，还要平复亲历者内心的痛楚、协助回顾丰富人生、在生命最后阶段完成最后的成长，让患者无痛、无惧、无憾地度过生命最后时光，为自己的故事写下深情结语、款款作别。

目前，随着人们生活水平的提高，防癌意识逐渐增强，肺部低剂量CT筛查早期肺癌已很普遍，发现肺部结节及磨玻璃影的患者越来越多，当我们的亲朋好友发现肺部结节的时候，大可不必慌张。什么是肺结节（pulmonary nodlule）呢? 肺结节就是边界清楚的、影像学不透明的，直径≤3cm、周围完全被含气肺组织包绕的单发或多发的肺部结节，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。而直径＞3cm的病灶定义为肺部肿物(lung mass)，通常为恶性。我们在这里讨论的肺结节，通常为直径≤1cm的肺部小结节或磨玻璃影，这些患者通常无特异性临床表现，有时有咳嗽、胸痛、少量咯血等，易与炎症混淆。患者无特异性的肿瘤标记物的升高，相对较多见的是CA724的轻度升高，而该肿瘤标记物相对最不特异。因为结节太小无法通过支气管镜检查或CT引导下经皮肺穿刺获得术前的细胞学诊断，因此，对于这样的肺结节患者，是继续观察随访还是立即手术，即判断肺结节的良恶性大多依靠病史分析及CT阅片。1、分析发生肺癌的危险因素：随着年龄的增长肺癌发生率增加，40岁以下的肺癌发生率较低。吸烟是最重要的独立危险因素，发生肺癌的风险高于不吸烟者10倍。50岁以上吸烟者筛查中发现大约50%发现大于1个肺结节，其中10%在第二年发现新的肺结节。吸烟者的肺结节生长速度高于非吸烟者。既往有肿瘤病史的患者恶性可能性大。2、结节直径：随着结节直径的增大肿瘤发生率增高，直径≤8mm的结节为亚厘米结节，在短时间内发展为恶性肿瘤的可能性较小，或肿瘤倍增时间较长。直径＜4mm的结节为微结节，最终证实为癌症的百分比非常低。3、结节位置：上叶孤立性肺结节恶性可能性大，有研究表明右叶肺结节恶性是左肺的1.5倍。4、结节边缘：光滑的边缘良性多见；触须状或多角状见于炎症；分叶状或毛刺状多见于肿瘤。5、结节钙化：点片状或偏心性特征为恶性征象，爆米花样钙化、层状钙化、靶心样钙、化多为良性钙化。尽管有以上诸多经验，仍然无法排除手术后病理诊断为肺结核、腺瘤样增生、肺炎、碳末、钙化、血管瘤、炎性假瘤、错构瘤等良性病变。而手术切除后病理证实为肿瘤的患者，即得到了治愈。最后提醒大家请不要忘记，发现肺结节一定提交肿瘤多学科会诊中心，这里有胸外科、肿瘤科、放疗科、病理科、影像科等各科专家共同阅片讨论是否手术或观察随访。本文系张瑞萍医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

2015年1月20日，美国总统奥巴马发表国情咨文，提出发展“精准医学”的计划，具体到我国的肿瘤治疗领域，早在2000年以后出现肿瘤个体化治疗，即为精准医学的雏形，将肿瘤的基因或基因组学的特征改变应用于临床诊治即为精准肿瘤学。精准医学是未来肿瘤学发展的方向。然而，肿瘤的治疗单有精准是远远不够的，目前，肿瘤单学科的治疗已转变为多学科协作（Multi-Disciplinary Team, MDT）的诊疗模式，MDT的核心目标是以患者为中心，来自两个以上不同学科的一组相对固定的专家, 在固定的时间、固定的地方聚在一起, 针对患有某器官或系统疾病的病人进行讨论, 提倡多学科合作，多种治疗方法，多种治疗药物有计划合理的综合应用，同时检测患者的驱动基因，给予靶向治疗或免疫治疗，即精准治疗，才能达到最佳的治疗效果。多学科协作的概念最初始于1940年，被称为correlated team work，1956年，首先使用multi-disciplinary team的概念，用于社会学家参与精神病的研究中，1966年，人们最早将MDT运用于儿童肿瘤的临床研究中，此后，MDT得到迅速的发展并渗透到多种肿瘤的诊治中，并被各类指南和规范所推荐。MDT可以使患者获益，大大缩短了诊断到治疗的时间，不需要患者分别就诊奔波于各个科室，用最短的时间获得最佳的个体化诊治方案。同时，MDT可以使医生获益，不同专科医生能在同一时间看到所有病例资料，通过讨论，根据指南和治疗原则，做出适合病人的个体化最佳治疗方案，能促进不同学科间交流，增进相互认识，加强团队凝聚力，提高医疗质量、医疗安全和治疗疗效，有利于青年医生的培养，提高业务水平。MDT不同于大会诊或疑难杂症病例讨论，它对病人的评估和治疗是预先计划和规划的，而不是由专科医生感到有需求以后再发起的。MDT使每个需要的患者在肿瘤治疗开始前就能获得全面周到的医疗照护。我院已于2012年8月成立肿瘤的多学科会诊中心，由肿瘤科、放疗科、病理科、影像科、胸外科、普外科等多个科室参加，讨论了大量的病例，尤其对早期肺癌患者做了大量的多学科讨论，真正做到了多学科协作加精准治疗，为患者提供了最佳的治疗方案。

在临床上，经常会有病人问肿瘤、癌症、癌、肉瘤是不是一码事？肿瘤是一个古老的疾病，在原始人的骨骼上曾发现肿瘤。自有文字记载以来，即有肿瘤的叙述。殷墟出土的甲骨文中已有“瘤”字。我国最早的医书《内经》中，有不少类似肿瘤的记载。如“积聚”（可能含现代的腹部肿瘤如肝癌）、“噎膈”（可能含现代的食管癌）、“乳岩”（可能含现代的乳腺癌）等，“癌”字最早见于宋代《卫济宝书》(1171年)中。在西方，“cancer”（癌）一词出现较“medicine”（医学）早。“cancer”来源于“crab”（蟹），已形象地表述癌症的侵袭及转移特性。肿瘤是指机体在各种致瘤因子作用下，局部组织细胞增生所形成的新生物，因为这种新生物多呈占位性块状突起，也称赘生物。根据新生物的细胞特性及对机体的危害程度，又将肿瘤分为良性肿瘤和恶性肿瘤两大类，良性肿瘤是指无浸润和转移能力的肿瘤，如我们常见到的脂肪瘤，纤维瘤等，常具有包膜或边界清楚，呈膨胀性生长，生长缓慢，肿瘤细胞分化成熟，对机体危害较小。而恶性肿瘤就是我们常说的癌症，良恶性肿瘤最本质的区别就是侵袭性及转移性。与良性肿瘤相比，恶性肿瘤生长速度快，呈浸润性生长，易发生出血、坏死、溃疡等，并常有远处转移，造成人体消瘦、无力、贫血、食欲不振、发热以及严重的脏器功能受损等，最终造成患者死亡。癌症与癌是两个不同的概念，癌指的是上皮性的恶性肿瘤，是恶性肿瘤中最常见的一类，如由大肠黏膜上皮形成的恶性肿瘤称为大肠黏膜上皮癌，简称大肠癌。由皮肤上皮形成的称皮肤上皮癌，简称皮肤癌等等。所以，若医生说某某人患的是癌症，即表明患者长的是恶性肿瘤；相对应的，起源于间叶组织的恶性肿瘤统称为肉瘤，如脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤等。有少数恶性肿瘤不按上述原则命名，如肾母细胞瘤、恶性畸胎瘤等。一般人们所说的“癌症”习惯上泛指所有恶性肿瘤。

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我们每天都会和死亡打交道，陪伴着一个个家庭，从疾病的诊断，到治疗决策的实施，从绝望到希望，再从希望到绝望，周而复始，直到生命的最后。因疾病让我们和患者及其家属从陌生人，到无话不说的朋友，陪护者。我们经历了一个又一个家庭，体味了一个又一个人生，让我们医护人员也练就了一颗坚强、绝不妥协的决心，我们是他们最后的看护者，陪伴者，我要让患者走好。有这样一位老人，在我们科间断治疗两年多，她有很好的治疗条件，女儿和儿子都在大学工作，老伴乐观豁达，老人在外院诊断为腹膜癌，腹腔大量积液，经慎重考虑后，患者决定在我们科治疗，每一次治疗方案的制定，都由我们同患者家属讨论后决定，就这样，经过多次、反复的治疗，缓解，复发，再缓解，再复发，一线、二线方案都无效了，老人仍然有强烈的求生欲望，可同时，她已近81岁，身体每况愈下，并发肺部感染。在她走的前一天，交代孩子给订一个最大的蛋糕。她要让我们每个医护人员都吃到，她知道，已经等不到阴历的生日了，提前过今天阳历的81岁生日，来表达对我们2年多来的努力及付出。当我走进老人的病房，女儿及儿子已经不再谈论老人的病情，而是非常急切地问我吃没吃到蛋糕，我非常感动，同时也很欣慰，这是我见到的最大的蛋糕，也是吃得最有滋味的蛋糕，这不是一块普通的蛋糕，这是患者及其家属对我们付出的认可与回报。第二天，老人走了，非常安翔，象睡着一样，她的生命画上了圆满的句号。回顾两年多来的经历，患者已被肿瘤医院判定最多存活半年，被我们一路缝缝补补，歪歪扭扭还算有很好的生活质量存活两年多，比较圆满。我非常高兴以这样的方式来面对死亡，这一个任何人都无法回避的结局。我在思考我们如何能更认真地对待每一位患者，了解他的病情、他的家庭、他的意愿、他的品性，他的不愿和任何人透露的隐私，我们要用心去体味他的人生和不容易，给予最合适的治疗，最大程度缓解身体及精神的痛苦，给予家人最大的安慰和支持，这样的任务值得我们穷尽一生去努力。

直播时间：2024年04月19日14:05主讲人：张瑞萍副主任医师北京华信医院放疗科问题及答案：问题：胸壁复发很多节结能放疗么视频解答：点击这里查看详情>>>

直播时间：2024年04月12日14:05主讲人：张瑞萍副主任医师北京华信医院放疗科