江阴人民医院呼吸与危重症医学科科普号

慢性支气管炎，简称慢支，是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床以咳嗽、咳痰为主要症状，或有喘息，每年发作持续3个月或更长时间，连续2年或2年以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病。慢支的病因不完全清楚，可能是多种环境因素与机体自身因素长期相互作用的结果。包括了吸烟、职业粉尘和化学物质、空气污染、感染因素，以及其他的免疫功能紊乱等其他因素。慢支缓慢起病，病程长，反复记性发作使病情加重。主要症状为咳嗽、咳痰或伴有喘息。急性加重是指咳嗽、咳痰、喘息等症状突然加重。急性加重的主要原因是呼吸道感染，病原体可以是病毒、细菌、支原体和衣原体等。依据咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上，并排除其他可以引起类似症状的慢性疾病即可诊断。慢支的治疗，急性加重期，控制感染，镇咳祛痰，平喘；缓解期戒烟，避免有害气体或其他有害颗粒，增强体质，预防感冒，反复呼吸道感染可试用免疫调节剂或由中医中药，如流感疫苗、肺炎疫苗、卡介苗多糖核酸、胸腺素等，部分病人或见效。

流感，流行性感冒，是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病。起病急，高热、头痛、乏力、眼结膜炎和全身酸痛等中毒症状明显，而呼吸道卡他症状轻微。流感发病有季节性，北方常在冬季，而南方多在冬夏两季，由于变异率高，人群普遍易感。发病率高，在全世界包括中国已引起多次暴发流行，严重危害人类生命安全。流感病毒分为甲、乙、丙三型。甲型流感病毒极易发生变异。乙型流感病毒也易发生变异。丙型流感病毒一般不发生变异。流感主要通过空气中的病毒颗粒人-人传播。临床分为单纯型，胃肠型，肺炎型和中毒型。有明显的流行和暴发。急性起病，出现畏寒、高热、头痛、头晕、全身酸痛、乏力等中毒症状。鼻咽部症状较轻。可有食欲减退，胃肠型伴有腹痛、腹胀和腹泻等消化道症状。肺炎型者表现为肺炎，甚至呼吸衰竭，中毒型表现为全身毒血症表现，严重者可致循环衰竭。流感的治疗要点包括：1、隔离对疑似和确诊患者应进行隔离；2、对症治疗可应用解热镇痛药、缓解鼻粘膜充血药、止咳祛痰药等；3、抗病毒治疗应在发病48小时内使用。奥司他韦成人剂量每次75mg，每日2次，连服5天。4、支持治疗和预防并发症注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的食物。流感的预后与病毒毒力、自身免疫状况相关。年老体弱者易患肺炎型流感，而且病死率高。单纯型流感预后较好。

咳痰是最常见的呼吸系统疾病症状之一，而脓痰就是白色、黄色或绿色的不透明痰，说明痰液中有大量白细胞，特别是中性粒细胞。很多临床医生认为出现黄脓痰就是细菌感染，就有必要使用抗菌素，很多患者也因此来门急诊寻求抗菌素处方。 咳黄脓痰一定是细菌感染，一定要用抗菌素？具体问题当具体分析，让我们对常见的呼吸系统感染性疾病分别进行讨论。急性支气管炎 有脓痰就说明有细菌感染吗？绝大多数急性咳嗽综合征是由于感冒、上呼吸道感染或急性支气管炎所致。很多随机临床试验证实急性咳嗽使用抗菌素并无获益，反而增加细菌耐药风险。 曾有针对无基础慢性肺疾病的急性咳嗽患者的研究，发现痰色并不能准确判断病毒性还是细菌性感染（表 1），所以不能作为处方抗菌素的决策因素，出现脓痰使用抗菌药物并不能获益。 表 1 细菌感染与痰色的关系 美国《2006 ACCP 循证临床实践指南：咳嗽的诊断与治疗指南》 推定诊断（putative diagnosis）急性支气管炎常规使用抗生素不合理，不应处方(证据质量好，推荐级别 D)。 中国《咳嗽的诊治与治疗指南 2015》 · 国外证据表明疑诊为急性支气管炎的患者，不必常规给予抗生素治疗，因治疗效果不明显(1A)。· 对于咳黄脓痰的急性支气管炎患者，推荐给予抗生素治疗（1D）。 2017 年《Cochrane 研究：抗菌素治疗急性支气管炎》 · 急性支气管炎使用抗菌素的临床获益证据有限；· 有合并症的老、弱患者并未纳入试验，需要更多的进一步研究；· 使用抗菌素要考虑到潜在的副作用、疾病的自限性、费用，特别是增加群体水平抗菌素耐药的危害性。 虽然国内外指南推荐有所不同，甚至是矛盾的，但总体来说，急性支气管炎主要是病毒感染，以对症治疗为主，不推荐常规使用抗菌药物，痰液颜色不应作为启动抗菌治疗的唯一标准，应结合患者年龄、基础疾病、临床特征、炎症指标等综合评估。社区获得性肺炎 (CAP) CAP 的诊治应遵行「六步法」第 1 步判断诊断是否成立，第 2 步评估病情严重程度从而选择治疗场所与经验性的抗感染用药方案。第 3 步，在确立 CAP 临床诊断并安排合理病原学检查及标本采样后，需要根据患者年龄、基础疾病、临床特点、实验室及影像学检查疾病严重程度、肝肾功能、既往用药和药敏敏感性情况分析最有可能的病原并评估耐药风险，选择恰当抗感染药物和给药方案，及时实施初始经验性抗菌治疗。CAP 是肺实质的感染，区分细菌还是病毒感染很重要，可以根据临床表现、炎症指标及影像学特征作出初步的判断（表 2）。表 2 判断 CAP 可能的病原体 细菌性肺炎以肺泡炎为主，咳痰常见，可有白痰、黄脓痰、铁锈色痰等，而病毒性肺炎以间质改变为主，通常干咳为主。CAP 如有黄脓痰倾向于细菌感染，可启动经验性抗菌治疗。院内获得性肺炎（HAP）&呼吸机相关肺炎（VAP） 胸部 Ⅹ 线或 CT 显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影，加上下列 3 种临床症候中的 2 种或以上，可建立临床 HAP/VAP 诊断：(1) 发热，体温 >38℃;(2) 脓性气道分泌物;(3) 外周血白细胞计数 >10×109/L 或<4×109/L。 HAP/VAP 以细菌感染为主，需常规启动抗菌治疗。 需要特别说明的是呼吸机相关性气管支气管炎（ventilator-associated tracheobronchitis，VAT)，是病原微生物在下呼吸道从定植发展到引起 VAP 的中间环节，理论上与 VAP 相比，VAT 无肺部浸润影，通常较少引起氧合水平的下降，远端气道标本(PSB 或 BAL)定量培养的细菌浓度也低于 VAP。2016 版美国 HAP/VAP 指南建议对 VAT 不必进行抗感染治疗，以加强痰液引流为主。 我们临床遇到如仅表现为黄脓痰增加轻度发热的机械通气患者，以气管镜吸痰，严密观察为主，如临床恶化（持续发热、痰量明显增多、脉氧持续下降、炎症指标明显升高、血压下降等）才考虑使用抗菌治疗。VAP 吸痰引流是第一位的，而且 VAP 以耐药菌为主，如 CRE（耐碳青霉烯的肠杆菌）、CRPA（耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌）等，抗菌药物选择受限，治疗效果不确定，而且价格非常昂贵。慢性阻塞性肺病急性加重 目前慢阻肺急性加重（AECOPD）的诊断完全依赖于临床表现，即 COPD 患者主诉症状的突然变化（基线呼吸困难、咳嗽和/或咳痰情况）超过日常变异范围。 AECOPD 的感染病原体可能是病毒或细菌，抗菌药物在 AECOPD 中的应用仍存在争议。目前推荐 AECOPD 患者接受抗菌药物治疗的指征：①在 AECOPD 时，同时出现以下三种症状：呼吸困难加重，痰量增加和痰液变脓；②患者仅出现以上三种症状中的两种但包括痰液变脓这一症状；③严重急性加重需要有创或无创机械通气。 三种临床表现出现两种加重但无痰液变脓或者只有一种临床表现加重的 AECOPD，一般不建议应用抗菌药物。哮喘 哮喘加重发作是指哮喘患者喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状在短时间内迅速加重，肺功能恶化，需要给予额外的缓解药物进行治疗的情况。常见诱因有接触变应原、各种理化刺激物或上呼吸道感染等，部分可无明显诱因。 大多数哮喘急性发作并非细菌感染引起，应严格控制抗菌素使用指征，哮喘急性发作不应常规使用抗菌药物治疗，除非有明确的细菌感染的证据，如发热、脓性痰及肺炎的影像学依据等。支气管扩张 支气管扩张的主要症状为持续或反复的咳嗽、咳痰或咳脓痰。痰液为粘液性、粘液脓性或脓性，可呈黄绿色。支气管扩张稳定期没有必要长期使用抗菌药物，但有痰量增多及脓性成分增加等急性感染征象时，需要应用抗菌药物控制感染急性加重。总结 1. 急性支气管炎无需常规抗菌治疗，如有黄脓痰需结合临床综合评估才可考虑抗菌治疗； 2. CAP 如有黄脓痰倾向于细菌感染，应及时启动经验性抗菌治疗； 3. HAP/VAP 以细菌感染为主，应及时抗菌治疗； 4. AECOPD 出现黄脓痰等严重感染征象或呼衰需要机械通气，需要启动经验性抗菌治疗； 5. 哮喘急性发作一般无需抗菌治疗，除非有明显的感染征象； 6. 支气管扩张急性加重，痰量增多及脓性成分增加等急性感染征象时，需要抗菌治疗。版权声明：转载于“呼吸时间”微信公众号，2020-08-31李勇原创文章，仅作为公益性分享、学习和参考之用，如有侵权联系删除。

1、哮喘的定义、症状和体征 哮喘是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为特征。呼吸道症状包括随着时间而强度变化的喘息、气短、胸闷与咳嗽，伴随不同程度的呼气气流受限。患者体格检查往往正常，最常见的异常为听诊时存在呼气性哮鸣音（干啰音），但该症状可能不存在或仅在用力呼气时被听见。2、哮喘的阶梯治疗3、哮喘的雾化治疗4、哮喘的疾病管理

肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其死亡率无论是在城市或乡村、男性或女性，均居癌症死亡的首位。由于绝大多数临床诊断肺癌病例多已为晚期，失去手术治疗机会，肺癌预后极差，我国肺癌的5年生存率仅为16.1%。因此，肺癌的筛查是改善肺癌生存，降低肺癌死亡率的希望所在。CT筛查可以显著提高肺癌的早期检出率。然而，CT检查中，大量假阳性结节的检出仍是亟需解决的一个问题。过高的假阳性可能导致过度诊断、过度治疗、医疗资源的浪费及增加受检者焦虑心理。因此，有效地对肺部结节进行鉴别诊断，快速明确其良恶性，尽早切除恶性结节，同时避免不必要的过度治疗，是肺部结节诊断治疗的关键。肺结节是指肺内直径小于或等于3cm的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰的病灶。不同密度的肺结节，其恶性概率不同，依据结节密度将肺结节分为三类：实性结节、部分实性结节和磨玻璃密度结节。1.1高危实性结节。直径≥15mm或表现出恶性CT征像（分叶、毛刺、胸膜牵拉、含气细支气管征和小泡征、偏心厚壁空洞）的直径介于8mm-15mm之间。应当多学科会诊，对于高度怀疑为恶性者且适合于外科手术治疗者，首选外科治疗。对肺癌可能性较小的病例可抗炎治疗5天-7天，休息1个月后复查，结节增大或无变化者，由多学科会诊，决定是否进入临床治疗；结节缩小可在2年内进行随访。1.2中危实性结节。直径介于5mm-15mm且无明显恶CT征象。应在3个月后进行随访观察其生长特性，发现结节生长纳入高危实性结节处理，无生长性则继续随访2年。1.3低危实性结节。直径＜5mm。建议1年后随访，发现生长则纳入高危实性结节处理，无生长行年度随访。2.1高危部分实性结节。直径＞8mm。应由多学科会诊，明确诊断、手术切除或3个月后进行CT复查。若结节3个月后没有缩小或增大时，考虑为恶性可能，建议手术切除。若结节缩小，建议6个月、12个月和24个月持续CT监测，无变化者建议长期年度CT复查，随访时间不小于3年。2.2中危部分实性结节。直径≤8mm。建议3个月、6个月、12个月和24个月持续薄层CT扫描，并作结节的薄层三维重建。如果结节具有生长性建议手术，无变化或缩小建议继续长期CT随访，随访时间不小于3年。3.1中危磨玻璃结节。直径＞5mm。建议3个月、6个月、12个月和24个月持续CT检测。结节具有生长性建议手术，无变化或缩小建议继续长期CT随访，随访时间不小于3年。3.2低危磨玻璃结节。直径＜5mm。建议年度CT复查观察生长性。结节具有生长性建议手术，无变化或缩小建议继续长期CT随访，随访时间不小于3年。多发肺结节的处理原则主要基于危险度最高的结节。对于多发高危险度结节，应考虑多原发肺癌的可能性，尤其是多发部分实性及亚实性结节。对此类结节，建议多学科会诊。参考文献：中国肺部结节分类、诊断与治疗指南（2016年版），周清华等，中国肺癌杂志，2016年12月第19卷第12期，793。

急性气管-支气管炎是由生物、物理、化学刺激或过敏等因素所致引起的急性气管-支气管黏膜炎症。多为散发，无流行倾向，年老体弱者易感。临床症状主要为咳嗽和咳痰。常发生于寒冷季节或气候突变时，也可由急性上呼吸道感染迁延不愈所致。急支，起病急，通常全身症状较轻，可有发热。除为干咳或少量粘液痰，随后痰液增多，咳嗽加剧，偶伴血痰。咳嗽、咳痰可延续2-3周，如迁延不愈，可演变成慢性支气管炎。伴有支气管痉挛时，可出现程度不等的胸闷气促。周围血白细胞计数可正常。有细菌感染引起者，可伴有白细胞总数和中性粒细胞百分比升高，血沉加快。X线胸片检查大多为肺纹理增强。少数无异常发现。治疗上。一、对症治疗咳嗽无痰或少痰，可用美敏伪麻等镇咳。咳嗽有痰而不易咳出，可选用盐酸氨溴索、福多司坦等化痰，也可雾化帮助祛痰。也可选用肺力咳、杏贝止咳和苏黄止咳中成药止咳祛痰。发生支气管痉挛时，可用平喘药如茶碱缓释等。发热可用解热镇痛药物对症处理。二、抗菌药物治疗有细菌感染证据时应及时使用。可首选新大环内酯类、青霉素类，亦可选用头孢菌素类或喹诺酮类等药物等。多数患者口服抗菌药物即可，症状较重者可肌肉内注射或静脉滴注给药，少数患者需要根据病原体培养结果指导用药。三、一般治疗多休息，多饮水，避免劳累。多数患者预后良好，少数体弱者可迁延不愈，应引起足够重视。预防增强体质，避免劳累，防治感冒。改善生活卫生环境，防治空气污染。清楚鼻、咽、喉等部位的病灶。

图片来源于百度图片，侵权联系删除 哺乳期患者接受抗菌药物后，某些药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的 1%；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸和溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。 文中参考资料出处：抗菌药物临床应用指导原则（2015版）

（来源于百度图片，侵权联系删除） 怀胎十月是一个神奇的历程，这一历程是一天天走过来的，是一件件细碎的小事连接的。对于孕妇，生活的方方面面都会影响腹中的胎儿，因此孕妇应注意生活中每个细小的环节，并耐心地应对，让孕期生活轻松愉快。 可有时候，天公偏偏不作美，可能遇上常见的感冒和急性支气管炎等上呼吸道感染，甚至更糟的肺部感染（肺炎）等下呼吸道感染。这时候，作为孕妇的你，也不敢像没怀孕时自行服药，怕药物影响到胎儿。症状轻微的加强休息和营养，依靠自身抵抗力可能好转；严重的，影响日常生活工作，需要到呼吸与危重症医学科门诊就诊。那到底该怎么针对这一孕妇特殊人群用药了，针对这一问题，非专科医生也犯难。 妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。 1.对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如利巴韦林，妊娠期禁用。 2.对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、四环素类等，妊娠期避免应用；但在有明确应用指征，经权衡利弊，用药时患者的受益大于可能的风险时，也可在严密观察下慎用。氨基糖苷类等抗菌药物有条件时应进行血药浓度监测。 3.药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。如青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类抗菌药物。 文中部分资料参考出处：百度百科“孕期注意事项”，抗菌药物临床应用知道原则（2015年版）。

1、什么是慢阻肺 慢阻肺是一种可预防、可治疗的常见病，其特征是持续性气流受限，通畅为进行性，伴有气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反正增强。原因包括：吸烟、大气污染、感染因素、过敏因素及季节变换、免疫力下降等因素，是导致慢阻肺病变的主要因素。主要症状为：咳嗽、咳痰、气短和喘息。2、慢阻肺有什么危害 在全球，慢阻肺位居死亡原因的第3位，仅次于中风。在中国，以慢阻肺为主的呼吸系统疾病位居中国城市居民死亡原因第4位，仅次于脑血管疾病。3、肺功能诊断的重要性 肺功能是诊断慢阻肺所必须的金标准，也是临床疗效评估最重要的指标之一。以测得肺功能中FEV1/FVC＜70%判定为存在气流受限；再以FEV1占预计值的比例对受限程度分级。轻度FEV1≥80%预计值，中度50%≤FEV1＜80%预计值，重度30%≤FEV1＜50%预计值，极重度FEV1＜30%预计值。4、慢阻肺长期治疗的重要性 长期治疗是改善症状，预防疾病加重，提高生活质量的基础。慢阻肺是常见慢性气道炎症性疾病，需要长期管理以延缓疾病进展。既要控制当前症状，也要降低未来风险。所有慢阻肺患者须行肺功能检查以明确病情。推荐慢阻肺患者至少每3个月进行一次评估，评估内容包括症状水平、急性加重风险、合并症的存在情况及肺功能情况等。5、慢阻肺的管理 慢阻肺建议康复治疗，康复治疗可以改善活动能力、提高生活质量；预防感冒、缓解压力；缩唇呼吸、腹式呼吸等。