宿敬存医生的科普号

一级预防的最好方法是什么？1. 推荐非选择性β受体阻滞剂（NSBB）或静脉曲张套扎术（VBL），同时推荐普萘洛尔作为一线治疗方法，如果存在 NSBB 的禁忌症则推荐 VBL。选择 NSBB 或 VBL 应参考患者的意愿（1a，A 级）。2. 推荐卡维地洛或纳多洛尔作为普萘洛尔的替代药物（1b，A 级）。3. 药物使用剂量普萘洛尔：40 mg bid，能够耐受的最大剂量或心率达到 50-55 次/分时的最大剂量为 320 mg（1b，A 级）。纳多洛尔：40 mg qd，能够耐受的最大剂量或心率达到 50-55 次/分时的最大剂量为 240 mg（1b，A 级）。卡维地洛：初始计量为 6.25 mg qd，如果可以耐受或心率降至 50-55 次/分，一周后增量为 12.5 mg（1b，A 级）。如果出现自发性细菌性腹膜炎、肾功能损害或低血压，建议停用 NSBB（2b，B 级）。4. 如果出现了 NSBB 禁忌症或不能耐受 NSBB，推荐 VBL（1a，A 级）。哪些患者需要随访是否存在静脉曲张出血？推荐所有的肝硬化患者在首次确诊时，即行内镜检查（a, A 级）。对于服用 NSBB 的患者，无复查内镜的指证。肝硬化患者需要多久进行一次内镜检查？1. 如果在第一次内镜检查时未发现静脉曲张，建议每 2-3 年复查内镜（2a, B 级）。2. 如果诊断肝硬化时发现存在 I 级静脉曲张，建议患者每年复查内镜（2a，B 级）。3. 如果有足够的证据表明疾病进展，临床医生可根据实际情况修改复查内镜的时间间隔。肝硬化失代偿期亦应进行内镜检查（2a，B 级）。哪些患者需要进行一级预防？如果确诊肝硬化时发现静脉曲张为 I 级且存在红色征或静脉曲张为 2-3 级，不管肝脏疾病的严重程度均需进行一级预防（1a，A 级）。不推荐的治疗方法1. 除非患者并发溃疡病，否则不推荐应用质子泵抑制剂（1b，B 级）。2. 不推荐单用单硝酸异山梨酯作为一级预防的方法（1b，A 级），也没用足够的证据推荐它和 NSBB 联用（1b，A 级）。3. 不推荐分流手术或经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）作为一级预防（1a，A 级）。4. 不推荐硬化剂治疗作为一级预防的治疗方法（1a，A 级）。需要进一步研究的领域1. NSBB 对无静脉曲张的肝硬化患者的作用，尤其是卡维地洛。2.NSBB 对存在小的静脉曲张患者的作用，尤其是卡维地洛。3. 卡维地洛和普萘洛尔在一级预防中的比较。4. 发现新的可用于一级预防的药物以及后续的临床评估，如他汀类。质量指标1. 肝硬化患者在确诊时即行内镜筛查静脉曲张的比例（1a，A 级）分子：新诊断肝硬化患者中，在确诊之前或确诊后的 6 个月内行内镜检查的人数。分母：新确诊肝硬化患者。2. 新确诊肝硬化患者合并 I 级静脉曲张、红色征或 2-3 级静脉曲张中，进行一级预防的比例。分子：新确诊肝硬化患者且合并 I 级静脉曲张、红色征或 2-3 级静脉曲张中进行一级预防的人数。分母：新确诊肝硬化患者且合并 I 级静脉曲张、红色征或 2-3 级静脉曲张的总人数。活动性静脉曲张出血的治疗大部分研究报道的患者首次静脉曲张出血后，平均 6 周死亡率高达 20%，自 20 世纪 80 年代起，生存率已得到明显提高，当时住院期间死亡率为 40-50%，最近英国的一项统计表明，目前该结果为15%药物治疗曾被用于控制急性静脉曲张出血的两大主要药物为血管加压素或其衍生物（单用或与硝酸甘油联合应用）及生长抑素或其衍生物。特利加压素是唯一在安慰剂对照临床试验中被证明可以降低死亡率的药物。然而，在一系统回顾及最近的一项大型 RCT 中，比较特利加压素、生长抑素及奥曲肽治疗静脉曲张出血的疗效时，发现三者无差异。预防性应用抗生素亦可降低死亡率。1. 血管加压素血管加压素可减少门静脉及门体侧支循环分流血流量，降低曲张静脉压力。然而，它对体循环有明显的不良影响，如增加周围阻力，降低心输出量、心率及冠脉血流量。临床试验表明，与非积极治疗相比，血管加压素可降低静脉曲张出血治疗失败率（OR = 0.22），但是对生存率无影响。一项比较硬化剂治疗与血管加压素疗效的 meta 分析得出了类似的结论。2. 血管加压素与硝酸甘油硝酸甘油可增强血管加压素降低门静脉压力的作用，同时减少了后者的心血管相关的不良反应。3 个用于比较血管加压素单用及血管加压素联合硝酸甘油疗效的临床试验提示，联合用药可降低消化道出血治疗失败率（OR = 0.39），但是无生存受益。3. 特利加压素特利加压素是血管加压素的一个合成类似物，在体内转化成血管加压素，它有系统的血管收缩作用，继而对门静脉血管动力学产生影响。一篇 meta 分析显示，特利加压素可降低控制出血失败率，并提高存活率；同时特利加压素、血管加压素、内镜下治疗及气囊压迫在治疗失败率、存活率方面无差异。特利加压素联合 VBL 将在内镜治疗联合药物治疗部分进行讨论。推荐的特利加压素的应用剂量为每 4 h 静推 2 mg，但是由于其有外周血管收缩作用，可引起手足疼痛，许多医疗机构将剂量减量为 2 mg q6 h。Baveno V 版共识推荐可静推应用 5 天，但是由于它对存活率无明显改善作用，许多医疗机构本着从实际出发的目的，一旦出血停止即停用。一项随机临床试验表明，对于食管静脉曲张出血，当联合应用特利加压素及 VBL，在止血 24 小时后停用前者与止血 72 小时后再停用前者的疗效一致。如果患者不能耐受特利加压素或特利加压素在某些国家未上市时，可考虑应用其替代物。4. 生长抑素和奥曲肽生长抑素可选择性引起内脏血管收缩，降低门静脉压力，减少门静脉血流。奥曲肽是生长抑素的类似物。上述两种药物的作用机制尚不明确。它通过抑制胰高血糖素进而增加血管扩张，而不是有直接的血管收缩作用；同时可降低餐后肠道充血。奥曲肽对肝脏及体循环血流动力学的影响是短暂的，因此需持续用药，首先给予 50ug 负荷量，然后 25-50ug/h。应用生长抑素时首先静脉给予 250ug 负荷量，然后 250 mg/h。一篇 meta 分析显示生长抑素及奥曲肽在治疗急性静脉曲张出血方面，疗效等同于特利加压素。Seo 等的大型 RCT 研究比较上述三种药物的疗效时发现，三者的治疗成功率、再出血率及死亡率无差别。入院时收缩压低、肌酐水平高、急诊胃镜下发现活动性出血、胃静脉曲张及 Child-c 均为预测 5 天治疗失败的独立危险因素。5. 抗生素meta 分析显示，应用能够覆盖革兰氏阴性菌的抗生素可改善生存率。研究表明抗生素可降低细菌感染及早期再出血。因此，在所有的肝硬化静脉曲张出血患者中，不管有无肯定的感染证据，短期内静脉应用抗生素应该成为标准措施。三代头孢菌素如头孢曲松（1 g qd iv），在降低革兰氏阴性菌败血症方面优于口服诺氟沙星。但是在选择抗生素时应充分考虑当地的耐药菌谱及可用药物。6. 质子泵抑制剂一项比较在急性静脉曲张患者止血后短期应用质子泵抑制剂及血管收缩药的 RCT 研究发现，尽管后者中溃疡体积更大，但二者出血率及存活率无差别。50% 左右的患者存在腹水，应用质子泵抑制剂有增加自发性细菌性腹膜炎的风险。内镜下治疗内镜检查应该在入院 24 小时内进行，如果出血量大，检查时间甚至更早，上述观点是基于低水平的证据。许多指南和综述建议内镜检查应该在 12 小时之内进行，然而仅有的一个研究内镜检查时间对预后影响的试验发现，入院 12 小时之内行内镜检查无任何优点。最适宜的时机为在充足的复苏和药物治疗之后，由有经验的内镜医生操作，在设备齐全的内镜中心，并且在有气道保护的前提下进行。当误吸风险高时，气道保护十分必要，这样使得内镜检查医生可以进行全面的评估，包括充分吸出血凝块及必要的治疗手段如压塞等。内镜治疗团队必须包括一名有经验的熟悉内镜下静脉曲张治疗的护士以及一名熟练应用内镜下套扎治疗装置及压迫治疗的内镜医生。1. 曲张静脉套扎术该技术是在用于治疗内痔的弹性套扎术基础上发展起来的。1988 年首次应用于人类。一项包括 7 个比较 VBL 及硬化剂治疗急性曲张静脉出血临床试验的 meta 分析显示，前者降低了曲张静脉的再出血率（OR = 0.47）、死亡率（OR = 0.67），食管狭窄发生率低，且使曲张静脉消失所需的治疗次数少。2. 硬化疗法硬化疗法已经被 VBL 所取代，不应该再作为急性静脉曲张出血的标准治疗方法。3. 其他内镜治疗措施一项 RCT 研究显示，氰基丙烯酸盐粘合剂相对 VBL 无优势，且栓塞及再出血风险高。一项包括 7 名患者的小规模研究显示，止血粉喷洒治疗急性静脉曲张出血，24 小时内未发生再出血，15 天内无患者死亡。4. 内镜治疗联合药物治疗有 Meta 分析显示内镜下治疗（VBL 或硬化疗法）联合药物治疗，早期控制出血效果佳，且 5 天止血率高，但是对生存无影响。2 个 RCT 研究曾比较 VBL 联合药物治疗或硬化疗法联合药物治疗的疗效，其中一项临床试验应用血管加压素，结果显示，前者 72 小时止血率高，并发症少；另外一项临床试验显示前者控制急性出血失败率低，严重并发症少。两组临床试验的整体生存相似。气囊压塞气囊压塞十分有效，可控制 90% 以上的患者出血，尽管 50% 左右的患者在气囊放气后再出血，15-20% 患者可出现严重并发症，如食管溃疡、误吸性肺炎。尽管如此，对于其他治疗方法无效的难以控制的曲张静脉大出血，它可能是挽救生命的治疗方法。放置合适的 Sengstaken–Blakemore 管给急救及转运争取了时间，在血流动力学稳定的前提下，可以进行重复内镜检查或介入分流术。极少需要进行食管球囊充气，它不能单独使用，只有胃囊放置正确、压力合适但是仍有持续出血的前体下，方能应用。内镜下放置 Sengstaken–Blakemore 管或通过导丝引导放置，可能能够降低并发症如食管狭窄的发生风险。可移除的食管支架SX-Ella Danis 是可移除的覆膜金属网眼支架，通过内镜放置于下段食管，对于胃底静脉曲张出血不起作用。这类支架可以在原位放置长达 2 周，不同于 Sengstaken–Blakemore 管最多放置 24-48 小时后必须移除。尚没有临床试验比较此类装置和气囊压塞的疗效。经颈静脉肝内门体分流术数项非对照临床试验研究单纯挽救性 TIPSS 在急性静脉曲张出血中的作用，一项包括 15 项研究的荟萃分析表明，它控制出血率达 90-100%，再出血率 6-16%，死亡率 15%（30 天）-75%（住院期间），但是需注意，在 meta 分析包括的大部分试验中，硬化疗法是一线内镜下治疗方法。一项长期随访 TIPSS 与 H 型门体分流术治疗非手术治疗失败患者疗效的研究结果提示：后者可有效降低门静脉压力，失败率更低，但是除 Child A、B 患者外，二者对其他患者生存无改善。最近的一项 RCT 研究比较了急诊门体分流术与单纯 TIPSS 治疗非选择性肝硬化患者急性食管静脉曲张出血的疗效，前者对于改善长期控制出血、肝性脑病及预后方面优于后者。在手术广泛用于治疗急性曲张静脉出血之前，关于覆膜支架的推广需要更多的研究。有证据表明，实践中应用覆膜 TIPSS 支架，而不是裸金属支架。随机对照试验表明，覆膜支架比裸支架的通畅率高，且可降低肝性脑病的发生风险，但是二者对生存影响无明显差异。然而，来自两项 RCT 研究的证据表明，通过 HVPG、Child 分级及活动性出血对肝硬化患者进行分层，对于符合条件的患者需尽早实施 TIPSS，而不是将其作为一项补救措施。Monescillo 等将入院 24 小时内 HVPG ≥ 20 mm Hg 的急性食管静脉曲张出血患者随机分为两组，一组接受 TIPSS，一组接受标准的治疗即硬化疗法。当将治疗失败定义为不能控制急性出血和/或早期再出血时，前者可明显降低治疗失败率（12% vs 50%），且能改善存活率（62% vs 35%）。Garcia-Pagan 等将活动性出血的 Child B 肝硬化患者或 Chlid C（得分小于 14 分）患者，随机分为 72 小时内行 TIPSS 组及接受 VBL、药物治疗的标准治疗组，前者治疗失败的风险低（3% vs 50%）、改善了 1 年存活率（86% vs 61%），同时肝性脑病的发生风险无增加。此外，最近的一项观察性研究关于早期 TIPSS 未得出如此高的生存率，11 年存活率为 67%，与仅仅接收内镜下治疗及药物治疗的患者生存率相似。因此，目前尚需更大规模的多中心随机对照研究进一步评估早期 TIPSS 的疗效。为预防再出血，区别挽救性 TIPSS 及早期 TIPSS 十分重要。肝移植肝移植可能只适合于等待肝移植过程中发生出血的患者，但是尚无研究比较 VBL 或 TIPSS 与急诊肝移植的疗效。但因肝源紧张等因素，罕有患者选择。尚无关于肝移植治疗不能控制/活动性出血的临床试验。

尽管未破裂颅内动脉瘤（UIA）是一种发病率相对较低的疾病，但随着影像学技术的发展，近年来发现其发病率和患病率均有增高的趋势。虽然仅有一小部分 UIA 患者可能会出现动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血（SAH）；但有关 UIA 患者的管理仍存在许多的问题，包括采用手术治疗还是保守治疗、治疗方式和时机的选择等等。为此，美国 AHA/ASA 近日联合发表了一项有关未破裂颅内动脉瘤患者管理指南，对 UIA 患者的自然病史、危险因素、临床表现、筛查、诊断、影像学检查、治疗以及随访等十大方面给出了推荐。具体内容如下：动脉瘤发生、进展和破裂的危险因素1. 吸烟可能增加 UIA 形成风险，因此应告知 UIA 患者戒烟的重要性（I 类推荐，B 级证据）；2. 高血压在颅内动脉瘤（IA）进展和破裂方面可能具有一定作用，UIA 患者应监测血压并进行高血压治疗（I 类推荐，B 级证据）；3. 动脉瘤生长可增加其破裂风险，接受保守治疗的 UIA 患者应定期随访影像学检查（I 类推荐，B 级证据）。病史1.aSAH病史可能是导致不均一型小的未破裂动脉瘤远期出血风险升高的独立危险因素（IIb 类推荐，B 级证据）；2. 若患者在随访期间观察到动脉瘤增大，在没有禁忌证的情况下，均应进行治疗（I 类推荐，B 级证据）；3. 对伴有颅内动脉瘤家族史的 UIA 患者应给予治疗，即使患者病灶小于自发性破裂颅内动脉瘤（IIa 类推荐，B 级证据）。外科夹闭1. 在考虑选择外科夹闭治疗时，应考虑多种因素，包括患者年龄、动脉瘤大小及位置（I 类推荐，B 级证据）；2. 考虑到动脉瘤闭合与不完全闭合存在不同的出血风险及病灶扩大风险，推荐外科干预后行影像学检查，以明确动脉瘤闭合情况（I 类推荐，B 级证据）；3. 考虑到术后动脉瘤复发及新生动脉瘤的风险，推荐外科夹闭术后长期随访，这对于首次治疗后动脉瘤未完全闭合的患者尤为重要（IIb 类推荐，B 级证据）；4. 推荐在手术量较大的医疗中心（每年 >20 例）行 UIA 外科治疗（I 类推荐，B 级证据）；5. 在 UIA 手术过程中，可考虑使用专业术中设备或技术，以避免血管受损或残余动脉瘤（IIb 类推荐，C 级证据）。血管内治疗1. 腔内血流导向治疗代表了一种新兴的治疗方式，可考虑在特定患者中实施（IIb 类推荐，B 级证据）。治疗未破裂脑动脉瘤的其他新技术包括液体栓塞剂，亦可考虑在特定患者中实施（IIb 类推荐，B 级证据）。但这些新方法的长期疗效尚不清楚。因此，在其他研究证实新方法的安全性及疗效优于已有技术之前，推荐严格按照 FDA 规定的适应证使用（IIa 类推荐，C 级证据）；2. 涂层线圈治疗并不优于裸线圈治疗（III 类推荐，A 级证据）；3. 推荐在手术量较多的医疗中心进行 UIA 血管内治疗（I 类推荐，B 级证据）；4. 在血管内治疗知情同意的过程中应明确告知辐射暴露的操作风险（I 类推荐，C 级证据）。外科夹闭与线圈栓塞的疗效对比1. 考虑接受治疗的 UIA 患者，外科夹闭是一项有效的治疗方式（I 类推荐，B 级证据）；2. 考虑接受治疗的特定 UIA 患者，线圈栓塞是一项有效的治疗方式（IIa 类推荐，B 级证据）；3.UIA 患者在考虑接受治疗时，应详尽告知患者血管内治疗及显微动脉瘤夹闭手术的风险与获益（I 类推荐，B 级证据）；4. 在特定患者中，线圈栓塞的手术死亡率及致残率均低于外科夹闭手术，但总体复发风险较高（IIb 类推荐，B 级证据）。小结1. 制定未破裂颅内动脉瘤（UIA）最佳治疗方案时应考虑多种因素，包括动脉瘤大小、位置及其他形态学特征；通过连续影像学检查记录病灶进展情况；患者年龄；既往动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）病史；颅内动脉瘤家族史；是否存在多发性动脉瘤；是否存在合并的病理学改变，如动静脉畸形、可能导致出血风险升高的脑血管病或遗传性疾病等（I 类推荐，C 级证据）；2. 当未破裂脑动脉瘤患者考虑接受治疗时，应详尽告知 UIA 患者血管内手术及显微手术治疗风险与获益，并预防出血（I 类推荐，B 级证据）；3. 在手术量较少的医疗中心进行 UIA 治疗的效果欠佳，推荐在手术量较多的医疗中心进行 UIA 治疗（I 类推荐，B 级证据）；4. 多国及国际性的回顾性和前瞻性研究证实，显微外科夹闭结扎可更长久地控制动脉瘤再生，但在手术致残率及死亡率、住院时间、治疗费用方面，线圈栓塞优于显微外科夹闭结扎。因此对于特定 UIA 患者，可考虑选择血管内手术替代外科夹闭治疗，特别适用于存在基底动脉尖病变或老年高危患者（IIb 类推荐，B 级证据）；5. 与 UIA 治疗风险相关的因素包括高龄、内科合并症、动脉瘤大小及位置。因此，对于老年患者（>65 岁）或伴有内科合并症的小型无症状动脉瘤患者，以及出血风险较低的患者（病变大小、位置、形态学特征、家族史及其他因素均可影响出血风险），可酌情观察病情进展情况（IIa 类推荐，B 级证据）。

英国胃肠病学会指南研究小组近期针对 2000 年制定的肝硬化患者静脉曲张出血的首版指南进行了全面修订，相关内容发表在 2015 年 5 月的 Gut 杂志上。随着医学的进步，有必要对肝硬化静脉曲张相关指南进行修订，尤其是关于经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）对急性静脉曲张出血的作用，及静脉曲张出血的预防药物（尤其是非选择性β受体阻滞剂 NSBB）对静脉曲张的治疗有了新的进展。该指南主要参考了 2010 年发表的 Baveno V 共识声明及北意大利内镜俱乐部（NIEC）2012 年版急性上消化道出血指南（CG141），后二者均已广泛应用于临床实践。指南中证据的质量及推荐级别采用 AGREE II 工具进行评估。由于肝硬化患者静脉曲张出血特征及相关发症有其多样性，因此不适宜刻板的遵循指南。英国一项统计表明，静脉曲张出血仅仅占急性上消化道出血的 10% 左右，其中 2/3 患者有相关既往史，超过一半的患者是在正常工作时间内发生的出血。在入院 24 小时内行胃镜检查的人数只占总数的 66%，占肝硬化病史患者的 70%。其中绝大多数胃镜是在内镜室进行。仅 14% 患者是在全身麻醉下行内镜检查，其中 2/3 患者需要行内镜下治疗。需要注意的是，在行内镜检查之前，仅仅 27% 的患者应用过抗生素；应用血管收缩药物的患者比例略高，为 44%。此外，只有 4 名患者（<1%< span="">）曾被建议行 TIPSS 治疗。内镜及药物均不能控制的急性静脉曲张出血，需借助其他治疗手段，如 TIPSS，但是它需要在有合适的医疗团队、多学科支持及具备相关设备的医疗机构进行。建立地区性文件以允许符合条件的患者转入可行 TIPSS 治疗的医疗机构十分重要。其他复杂的过程已建立了「轮辐和轮」模型或联网模型，它能够帮助上述过程迅速完成。定义首先有必要对本指南提到的与静脉曲张出血有关的专业术语进行定义，以下是 Baveno V 共识中的相关定义：1. 静脉曲张出血行内镜检查时发现食管或胃静脉曲张导致的出血或发现大的食管静脉曲张团且胃部存在积血而无其他可识别的出血原因。患者初次就诊时若入院 24 小时内输血量 ≥ 2 单位、收缩压＜100 mmHg/改变体位时血压改变超过 20 mmHg 和/或心率＞100bpm，则此次出血临床意义较大。2. 急性出血的时间窗急性出血指首次就诊起 120 h（5 天）内的出血，之后的出血称为再出血。3. 未能控制住的活动性出血或出现如下原因需要改变治疗方案：（1）药物或内镜治疗后，呕吐鲜红色血液或鼻胃管内引流出鲜血量 ≥ 100 ml，持续时间 ≥ 2 h；（2）发生低血容量性休克；（3）未输血前提下，24 h 内血红蛋白降低 30 g/L（红细胞压积下降 9%），时间窗需要进一步肯定。4. 静脉曲张再出血具有临床意义的门脉高压源性、初次出血 5 天之后的再出血，其中具有临床意义的再出血，指下列情形下的再发黑便或呕血：（1）需要再次入院；（2）需要输血；（3）血红蛋白下降 30 g/L；（4）6 周内死亡。5. 早期死亡第一次出血后 6 周内死亡。肝硬化静脉曲张的病情发展与临床诊断1. 静脉曲张的发展门静脉压力的增高与侧支循环的建立有关，后者导致体循环血液分流至门静脉，影响静脉曲张发展的主要因素包括持续的肝脏损伤、门体分流的程度、内镜下表现及门静脉压力。研究显示，静脉曲张消失和减轻与戒酒有关。一项对酒精性肝硬化患者随访超过 3 年的研究发现，15 名戒酒的患者中，12 名曲张静脉体积变小，而 17 名继续饮酒的患者曲张静脉体积变大。另一方面，Cales 和 Pascal 研究发现，16% 的继续饮酒的肝硬化患者静脉曲张程度减轻，它可能与大的门体侧支循环的建立有关，后者可以使门静脉压力减轻，进而降低重度食管静脉曲张的发生风险。门体分流的程度可以通过测量门静脉及侧支循环的直径进行量化，它对于存在胃肾分流、脾肾分流的患者意义较大。其他研究表明存在酒精性肝硬化、Child 分级为 B 或 C 级、内镜下存在红色征提示静脉曲张进展。Groszmann 等人的一项关于噻吗洛尔的随机对照试验结果表明，肝静脉压力梯度基线（HVPG）>10 mmHg 或随访中发现其增长 ≥ 10% 均提示出现静脉曲张。2. 胃-食管静脉曲张的诊断内镜可用于静脉曲张的诊断，其他非侵入性的筛查静脉曲张的方法包括胶囊内镜、瞬时弹性图及实验室、放射学检查。（1）内镜目前广泛认为内镜是诊断胃-食管静脉曲张的金标准，主要不足是对小或 I 级食管静脉曲张的观察者间信度一致率参差不齐。最近的研究发现，非麻醉鼻胃镜诊断准确率与传统内镜相似，且优点为更加容易耐受、成本低。然而，尚无相关的对照研究且不能实施内镜下套扎治疗。（2）胶囊内镜在 de Franchis 等人的大型研究中，曾应用 30 例胶囊内镜与标准的胃镜结果进行比较，主要研究终点为一致率达到或超过 90%，该研究未能达到。Lapalus 等的研究有类似的发现。因此尽管胶囊内镜可用于拒绝行胃镜的患者，但不能作为标准内镜的替代检查工具。（3）瞬时弹性图瞬时弹性图应用超声原理，通过测量低频波的传播速度，以评估与肝脏纤维化程度相关的组织弹性。Vizzutti 等研究发现用阈值 17.6 kPa 诊断食管静脉曲张的敏感度高达 90%，但特异度仅为 43%。一项包括 298 名患者的研究表明，最适宜的预测食管静脉曲张的阈值为 21.5 kPa（敏感度 76%，特异度 78%）。一个非对照的研究表明，瞬时弹性图在预测门脉高压相关并发症方面的有效性与 HVPG 等同。综上所述，由于缺乏一致的结果及对照试验，瞬时弹性图在预测静脉曲张方面具有争议，它可能在预测肝硬化患者的失代偿方面更有用途。（4）放射及血清学指标一项前瞻性研究表明，血小板计数/脾脏体积 ≤ 909 预测静脉曲张的阳性预测值、阴性预测值分别为 100%、94%。但是尚无类似研究得出类似结论。预测静脉曲张出血有关的危险因素目前认为与预测静脉曲张出血有关的最重要的因素包括：1. 门脉压力绝大多数情况下，门脉压力反映了曲张静脉内部的压力，HVPG＞10 mmHg 会导致食管静脉曲张的发生。尽管普遍认为 HVPG＞12 mmHg 可导致静脉曲张出血，但是门脉高压的严重程度和静脉曲张出血的危险之间无线性关系。Groszmann 等曾进行一项前瞻性研究，对比普萘洛尔及安慰剂对预防首次静脉曲张出血的作用，结果表明如果门静脉压力梯度（PPG）能被降低至＜12 mmHg，则静脉曲张不会发生出血。另有研究表明门脉压力降低 20% 可减少进一步出血。业界普遍认可，上述提到的血流动力学指标即为药物治疗门静脉高压需达到的指标。胃部静脉曲张在门静脉压力＜12 mmHg 时仍可发生出血，曲张静脉血管壁张力对出血风险影响更大。为了减少出血，需要更大幅度的降低门静脉压力。相关内容在胃静脉曲张部分将会更加详细讨论。目前为止，测定门静脉压力以指导药物治疗仅限于英国的临床试验。2. 曲张静脉的体积大小曲张静脉的体积最好在内镜下进行评估。由于缺乏区别大/小静脉曲张的定义，目前发表的相关结果不一。小的静脉曲张通常直径较窄，且内镜下充气后容易变平，而体积大的静脉曲张通常较宽，充气后很难变平或者不能变平。众多研究表明，随着静脉曲张体积变大，出血的风险增加。3. 曲张静脉血管壁及张力有学者应用体外模型证明，曲张静脉的破裂和管壁的张力有关，而后者取决于曲张静脉的直径。该模型表明，增加曲张静脉的体积及降低血管壁的厚度可引起血管破裂。近来内镜下超声及测压已被用于估计曲张静脉血管壁压力。红色征对于预测静脉曲张出血十分重要，因为上述特征提示出现了微血管扩张、血管壁厚度降低，进而导致曲张静脉血管壁结构及张力改变。 日本门脉高压研究协会的一项回顾性研究表明，80% 有红色征及蓝色曲张静脉的患者发生了静脉曲张出血，提示它是肝硬化静脉曲张出血的重要预测因素。4. 肝脏疾病的严重程度及出血指数NIEC 及日本学者的前瞻性研究均表明，第一次静脉曲张出血风险与如下三个因素有关，即肝脏疾病的危险程度（以 Child 分级评定）、曲张静脉体积及红色征。NICE 研究表明，根据有无危险因素，出血风险从 6% 至 76% 不等。更进一步的研究表明 HVPG 及曲张静脉内压力亦是第一次静脉出血的独立预测因素。总之，决定静脉曲张出血风险的最重要因素包括肝脏疾病的严重程度、曲张静脉的体积及红色征的出现 。测定 HVPG 可用于筛查需要治疗的患者及评估疗效。首次静脉曲张出血的风险及死亡率解读静脉曲张出血风险数据时需谨慎，就疾病发展自然史而言，静脉曲张不同于肝疾病的其他并发症，如腹水、肝性脑病等。大部分研究不注重肝脏疾病的严重程度及酒精性肝硬化患者是否继续饮酒，但是二者对静脉曲张出血风险均有重要影响。大部分研究表明，20-50% 肝硬化患者在随访期间会发生静脉曲张出血，近期的研究表明静脉曲张 6 周死亡率为 20%，住院期间死亡率为 15%，较前明显下降，得益于内镜、药物及介入治疗技术的提高，尤其是 TIPSS 技术。比较普萘洛尔及安慰剂用于一级预防的临床试验，得出了与分流手术用于一级预防的临床试验相似的结论，即大部分出血发生在随访的最初 2 年内。在这些研究中，第一次静脉曲张出血率从 22% 至 61% 不等，与研究中严重肝脏疾病患者人数有关。随访 2 年后死亡率出现从 24% 至 49% 不等。一级预防由于 30-50% 门脉高压患者会发生静脉曲张出血，且 20% 死于首次出血，因此有必要预防用药阻止静脉曲张的发展及出血。目前尚无充足的证据提示需要对无静脉曲张的患者进行治疗。一项规模较大的随机安慰剂对照临床试验表明，噻吗洛尔不影响无静脉曲张、无门脉高压、HVPG＞6 mmHg 患者静脉曲张的发展及出血。药物治疗对于阻止小的静脉曲张出血的作用尚不明确，三项随机安慰剂对照临床试验对其进行了研究。其中 Cales 等研究发现普萘洛尔或可导致轻度或无静脉曲张患者病情进展，但是该试验包含了无静脉曲张的患者，且失访患者较多。第二项临床试验表明，纳多洛尔降低了静脉曲张出血，但是无生存获益，且不良事件增多。Sarin 等研究未发现普萘洛尔对小静脉曲张有任何影响，但是对门脉压力影响较大。1.手术（1）门体分流Meta 分析显示，接受分流手术的患者静脉曲张出血减少（OR = 0.31），但是肝性脑病（OR = 2）及死亡（OR = 1.6）的风险增加。此时，无证据表明可以将 TIPSS 用于一级预防。（2）断流手术Inokuchi 的研究表明，接受断流手术的患者静脉曲张出血及死亡率均降低，但是目前由于各个医疗机构应用的断流手术流程不同，对该研究的理解存在难题。上述结果尚需进一步肯定。2. 药物治疗（1）非选择性β受体阻滞剂用于静脉曲张出血一级预防的主要药物是 NSBB。普萘洛尔可以降低 PPG，减少奇静脉血流及降低曲张静脉压力。主要机制是引起内脏血管收缩，减少心输出量。HVPG 降低与药物剂量无关，且 HVPG 降低与心率降低的程度无关。观察性研究表明，注射普萘洛尔后，HVPG 降低 10-12% 可减少出血及肝脏失代偿。然而，除了大型医疗机构，大部分不能常规测定 HVPG。纳多洛尔对门脉血流动力学的影响与普萘洛尔相似。两项与安慰剂对照的试验表明它可减少出血，尽管该结论仅在一项研究的预实验中得到印证。对总体存活率无影响。卡维地洛既是 NSBB，也是血管舒张剂（α1 受体阻滞剂），因此可以降低门静脉侧支循环阻力，同时通过作用于肝脏星状细胞降低肝内阻力。血流动力学试验表明卡维地洛降低门脉压力作用强于普萘洛尔，但它可导致血压下降。最适宜的剂量为 6.25–12.5 mg/天，剂量加大时药效并不增加，不良反应却增加-尤其是低血压。卡维地洛（12.5 mg/天）比普萘洛尔（40 mg bid）、纳多洛尔（80 mg/天）价格便宜。两个关于卡维地洛及静脉曲张套扎术（VBL）用于一级预防的 RCTs 已发表，第一个研究表明卡维地洛明显降低出血，但是对生存无影响。第二个研究表明，二者对于出血及死亡的影响无差别，但是 VBL 的依从性较好，与第一个研究不同，该研究中病毒性肝炎患者人数多于酒精性肝硬化患者。血流动力学有响应的患者，指服用 4 周 NSBB 后 HVPG 降至 ≤ 12 mm Hg 或与基线水平相比下降幅度达 20%。最近有基于低水平证据的观点，认为 NSBB 可使肝硬化及难治性腹水患者的预后变差。有学者提出了关于β受体阻滞剂治疗肝硬化的「时间窗假设」，即 NSBB 对于代偿期及早期失代偿期肝硬化有用，但是对于极早期肝硬化（如无静脉曲张）患者可能没用，对于终末期难治性腹水肝硬化患者则是有害的。然而，最近的大型观察性研究对上述假设的最后一条提出了质疑，因为研究结果发现 NSBB 治疗难治性腹水患者后其生存改善，除外患者有自发性细菌性腹膜炎。因此 NSBB 应继续应用于难治性腹水患者。临床医生应仔细检测血流动力学指标如血压，当患者出现了低血压、肾功能不全时停用 NSBB。NSBB 其他的潜在严重不良反应包括有症状的心动过缓、哮喘及心衰，不严重的不良反应包括疲劳、失眠及性功能障碍。（2）单硝酸异山梨酯（ISMN）当研究人员发现，血管舒张剂如单硝酸异山梨酯降低门脉压力的效果与普萘洛尔相似后，对它产生了浓厚的兴趣，但一项研究将 ISMN 与普萘洛尔比较后发现，二者无明显差异；另外一项随机研究比较了 ISNM 与安慰剂，发现二者之间无显著差异。因此，不推荐 ISMN 单药用于一级预防。（3）β受体阻滞剂和 ISMN一项 RCT 比较纳多洛尔联合 ISMN 及纳多洛尔单药治疗静脉曲张出血的效果，发现联合用药明显降低了出血频次，但是对死亡率无明显影响。 然而，Garcia-Pagan 在一项双盲的 RCT 中，比较普萘洛尔联合 ISMN 及普萘洛尔联合安慰剂后发现，二者无差异，但是联合用药后不良反应增加。（4）质子泵抑制剂一项安慰剂对照的随机临床试验指出，消除静脉曲张后，应用雷贝拉唑可减少出血，降低死亡率。然而，该试验中研究对象异质性较大，VBL 同时被用于一级预防及二级预防，且研究对象仅为 43 名，限制了上述结论的有效性。尚无比较质子泵抑制剂及 NSBB 的研究。一项大规模的回顾性研究表明，将质子泵抑制剂用于肝硬化及腹水患者使自发性腹膜炎的发生风险增加。然而，最近的一项前瞻性观察研究发现，在肝硬化患者中应用质子泵抑制剂会增加死亡。质子泵抑制剂也可增加艰难梭菌的感染风险。3. 内镜治疗（1）曲张静脉套扎术最近的一项关于 VBL 和 NSBB 治疗静脉曲张出血的 meta 分析，表明虽然 VBL 可减少出血，但是二者对总体死亡率及出血相关死亡率的影响无明显差异。套扎可导致严重的并发症如致命性套扎相关性出血，而 NSBB 可降低致命性不良事件。最佳的套扎间隔在静脉曲张的二级预防部分进行了详细讨论。一项随机试验中，患者在 VBL 消除静脉曲张后，每 3 个月或 6 个月进行内镜随访，结果显示二者无出血死亡率差异。然而，该研究中患者存在明显异质性，有的患者行 VBL 作为一级预防，有的作为二级预防。（2）硬化剂治疗硬化剂治疗与 NSBB 或 VBL 联用比 NSBB 或 VBL 单用，无任何优势，而且增加医源性并发症如狭窄。此时不推荐将硬化剂治疗作为预防肝硬化患者静脉曲张出血的治疗措施。指南推荐：肝硬化患者静脉曲张的一级预防。

1、血栓闭塞性脉管炎：血栓闭塞性脉管炎是一种累及血管的节段性、炎症性和周期发作的慢性闭塞性疾病。主要累及四肢中小动静脉，尤其下肢血管。大多为青壮年男性。主要临床有患肢怕冷、皮温低，皮肤色泽苍白或发绀，感觉异常，间歇性跛行或静息痛，患肢远侧动脉搏动减弱或消失，患肢末端缺血性溃疡或坏疽，游走性浅静脉炎。动脉造影显示动脉节段性闭塞，病变近、远侧血管壁光滑。2、动脉硬化闭塞症：多见于老年人，多发生于全身大中动脉，以腹主动脉远侧及髂、股、腘动脉最常见，早期症状为间歇性跛行，远侧动脉搏动减弱或消失，肢体慢性缺血时皮肤萎缩变薄，发亮，肌萎缩、毛发脱落，趾甲增厚变形。后期出现静息痛、皮温降低发绀，肢体远端坏疽和溃疡。动脉造影显示广泛性不规则狭窄和节段性闭塞，管壁钙化，硬化动脉扩张、扭曲。3、动脉栓塞：起病急骤，症状明显，进展迅速，主要临床表现为5“P”症：疼痛(Pain）；苍白（Pallor）；无脉（Pulselessness）；感觉异常（Paresthesia）；麻痹（Paralysis）；4、多发性大动脉炎：又称无脉症、Takayasu病。是主动脉及其分支的慢性、多发性非特异性炎症，造成动脉狭窄或闭塞，引起病变动脉供血组织的缺血性临床表现。多见于青年女性，早期有低热、乏力、肌肉或关节疼痛，后逐步出现一侧或双侧上肢无力，肱动脉和桡动脉搏动减弱或消失，上肢血压降低或不能测出，而下肢血压和动脉搏动正常；或者出现一侧或双侧颈动脉搏动减弱或消失，伴有一过性脑缺血症状，颈动脉部位可闻及血管杂音，或股动脉及其远侧的动脉搏动减弱，上腹部闻及血管杂音，或持续性高血压，在上腹部或背部闻及血管杂音。5、雷诺综合症：小动脉陈发性痉挛，受累部位出现苍白及发冷、青紫及疼痛、潮红后复原的典型症状，多见于青年女性，寒冷刺激或情绪激动时发病，好发于手指，常为双侧性，发作间歇期除手指皮温降低外无其他症状，桡动脉或足背动脉搏动正常。

肿瘤介入治疗主要采用经肿瘤血管动脉内灌注化疗、肿瘤血管栓塞治疗、肿瘤局部穿刺化学和物理消融治疗、基因介入治疗等技术。恶性肿瘤的动脉动脉灌注化疗主要在血管造影基础上根据肿瘤供血特点，将导管插入到肿瘤供应血管内注射肿瘤敏感的化疗药物，临床试验证明，局部灌注化疗药物可使肿瘤内药物浓度明显提高，药物在瘤体内滞留时间延长，局部灌注化疗药物比经静脉全身化疗可使肿瘤局部药物浓度提高6~20倍，从而提高化疗效果。恶性肿瘤的介入栓塞治疗是针对高血供肿瘤病变，经导管注入血管栓塞剂，闭塞肿瘤供血动脉，使肿瘤血供受到影响，从而抑制肿瘤的生长，甚至导致肿瘤细胞凋亡和肿瘤组织坏死。经皮穿刺恶性肿瘤的化学消融治疗，是将化学物质直接注入到瘤体内，通过化学物质对肿瘤细胞和组织及血管的直接接触损伤而达到肿瘤坏死的目的，经皮穿刺恶性肿瘤的物理消融治疗，通过穿刺针传递微波、射频电磁波、激光等能量，致使局部组织加热到能使肿瘤细胞失活，蛋白凝固，组织细胞凋亡坏死。

随着人口老龄化、动脉硬化相关疾病发病率增加，缺血性肠病患病率逐渐增高。缺血性肠病无特有的临床表现，亦误诊漏诊。 缺血性肠病分为急性肠系膜缺血、慢性肠系膜缺血、缺血性结肠炎。 急性肠系膜缺血患者起病急，多以剧烈腹痛、频繁呕吐、腹泻为主要症状，部分患者伴有血便、肠梗阻，重症患者可出现肠穿孔； 慢性肠系膜缺血患者表现为饱餐后腹痛，以致病人不敢进食而逐渐消瘦，慢性腹泻，腹痛多为钝痛，定位不明确，脐周左下腹部多见，多发生于餐后15~30分钟，1~2小时达高峰，随后腹痛逐渐缓解； 缺血性结肠炎患者多为腹痛，位于左下腹，进食后加重，腹痛时多伴有便意，可伴有厌食、恶心呕吐、低热等。确诊有赖于肠系膜动脉造影、肠镜检查。

深静脉血栓形成的诊治指南（第2版） 深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞（pulmonaryembolism，PE），两者合称为静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）。DVT常导致PE和血栓后综合征（post-thromboticsyndrome，PTS），严重者显著影响生活质量甚至导致患者死亡。为提高我国的DVT诊治水平，指导各级医院的DVT诊治工作，特制订本指南。 一、病因和危险因素 DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素和继发性因素（表1）。DVT多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。 二、临床表现 DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性（患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为Homans征阳性；压迫小腿后方，引起局部疼痛，为Neuhof征阳性）。 严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。股青肿是下肢DVT最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血；临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高；如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。 静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE的临床表现。 DVT慢性期可发生PTS。主要症状是下肢肿胀、疼痛（严重程度随时间的延长而变化），体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS发生率为20%～50%。 三、诊断 DVT不能仅凭临床表现作出诊断，还需要辅助检查加以证实。 （一）辅助检查 1．血浆D-二聚体测定：D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断急性DVT的灵敏度较高（>99%），>500μg/L（ELISA法）有重要参考价值。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。 2．多普勒超声检查：灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法，适用于对患者的筛查和监测。在超声检查前，按照DVT诊断的临床特征评分，可将患有DVT的临床可能性分为高、中、低度（表2）。如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，对于高、中度可能的患者，建议行血管造影等影像学检查。 3．螺旋CT静脉成像：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。 4．MRI静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。 5．静脉造影：准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。 （二）临床可能性评估和诊断流程 DVT的临床可能性评估参考Wells临床评分（表2），DVT诊断流程见图1。 四、治疗 （一）早期治疗 1．抗凝：抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。药物包括普通肝素、图1深静脉血栓形成诊断流程 低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接Ⅱa因子抑制剂、Ⅹa因子抑制剂等。 （1）普通肝素：治疗剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般采用静脉持续给药。起始剂量为80～100U/kg静脉推注，之后以10～20Ukg－1h－1静脉泵入，以后每4～6小时根据活化部分凝血活酶时间（APTT）再作调整，使APTT的国际标准化比值（INR）保持在1.5～2.5。普通肝素可引起血小板减少症（hepaininducedthrombocytopenia，HIT），在使用的第3～6天应复查血小板计数；HIT诊断一旦成立，应停用普通肝素。 （2）低分子肝素：出血性副作用少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测凝血功能。临床按体质量给药，每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。 （3）直接Ⅱa因子抑制剂（如阿加曲班）：相对分子质量低，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。HIT及存在HIT风险的患者更适合使用。 （4）间接Ⅹa因子抑制剂（如磺达肝癸钠）：治疗剂量个体差异小，每日1次，无需监测凝血功能。对肾功能影响小于低分子肝素。 （5）维生素K拮抗剂（如华法林）：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的INR。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用，建议剂量2.5～6.0mg/d，2～3d后开始测定INR，当INR稳定在2.0～3.0并持续24h后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。 （6）直接Ⅹa因子抑制剂（如利伐沙班）：治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功能。单药治疗急性DVT与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当。 推荐：急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素；在INR达标且稳定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接（或间接）Ⅹa因子抑制剂。 高度怀疑DVT者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。 有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。 2．溶栓治疗 （1）溶栓药物：尿激酶最为常用，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，过敏反应少；常见的不良反应是出血；治疗剂量无统一标准，一般首次剂量为4000U/kg，30min内静脉推注；维持剂量为60～120万U/d，持续48～72h，必要时持续5～7d。重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。 （2）溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓；系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。导管接触性溶栓具有一定的优势，能提高血栓的溶解率，降低静脉血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少。系统溶栓的血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对早期DVT有一定效果，在部分患者能保留深静脉瓣膜功能，减少PTS发生。 溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原（FG）和凝血酶时间（TT），FG<1.0g/L应停药，TT的INR应控制在2.0～3.0。 推荐：对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。 3．手术取栓：是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓。 推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。对于发病7d以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可行手术取栓。 4．合并髂静脉狭窄或闭塞的处理：髂静脉狭窄或闭塞在DVT的发病中起重要作用，导管溶栓或手术取栓后同时矫正髂静脉狭窄或闭塞，可以提高通畅率，改善治疗效果，减少PTS的发生。 推荐：成功行导管溶栓或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄>50%，建议首选球囊扩张和,,,（或）支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。 5．下腔静脉滤器置入指征：下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生，长期置入导致的下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症亦逐渐引起关注。 推荐：对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。 下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器： （1）髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓； （2）急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者； （3）具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。 （二）长期治疗 DVT患者需长期行抗凝等治疗以防止血栓蔓延和（或）血栓复发。 1．抗凝治疗 （1）抗凝的药物及强度：维生素K拮抗剂（如华法林）、直接Ⅹa因子抑制剂（如利伐沙班）等对预防复发有效。低标准强度治疗（INR1.5～1.9）效果有限，而且不能减少出血的发生率。高标准强度治疗（INR3.1～4.0）并不能提供更好的抗血栓治疗效果，相反出血的风险增加。 推荐：如果使用维生素K拮抗剂，治疗过程中应使INR维持在2.0～3.0，需定期监测。 （2）抗凝的疗程：根据DVT的发生情况，抗凝的疗程也随之不同：①继发于一过性危险因素（如外科手术）的首次发生的DVT患者，3个月的抗凝治疗已经足够；②对危险因素不明的情况下首次发生DVT的患者进行随机对照试验，比较疗程为1～2年与3～6个月的抗凝治疗效果，发现延长疗程能够有效地降低VTE的复发率，但出血的危险性增加；对于此类DVT患者是否进行长疗程的抗凝治疗应充分考虑其利弊后再决定；③伴有癌症的首次发生DVT的患者，应用低分子肝素3～6个月后，长期口服维生素K拮抗剂治疗；④具有血栓形成的原发性危险因素的首次发生DVT的患者，复发率较高，长期口服维生素K拮抗剂的治疗是有益的；⑤反复发病的DVT患者，长期抗凝治疗对预防复发和控制血栓蔓延也是有益的。 推荐：对于继发于一过性危险因素的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂3个月；危险因素不明的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂6～12个月或更长；伴有癌症并首次发生的DVT，应用低分子肝素3~6个月后，长期使用维生素K拮抗剂。对于反复发病的DVT患者和易栓症患者，建议长期抗凝，但需定期进行风险效益评估。 2．其他治疗 （1）静脉血管活性药物：如黄酮类、七叶皂甙类等。前者可以促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛，从而改善症状。后者具有抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁等作用。 （2）物理治疗：包括加压弹力袜和间歇气压治疗（又称循环驱动治疗）。两者均可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防DVT发生和复发的重要措施。 推荐：对于慢性期患者，建议服用静脉血管活性药物，并长期使用弹力袜；有条件者，可使用肢体循环促进装置辅助治疗。 附：DVT的临床分期 急性期：发病后14d以内； 亚急性期：发病15～30d； 慢性期：发病>30d； 本指南提及的早期，包括急性期和亚急性期。 参加本指南修订的血管外科专家（按姓氏汉语拼音排序）：常光其、陈翠菊、陈忠、董国祥、符伟国、戈小虎、谷涌泉、管珩、郭曙光、郭伟、姜维良、金毕、金辉、金星、景在平、李鸣、李晓强、李晓曦、栗力、刘昌伟、刘长健、刘鹏、陆信武、时德、舒畅、王深明、王玉琦、吴丹明、吴庆华、辛世杰、苑超、张柏根、张福先、张纪蔚、张小明、赵纪春、赵君、赵渝

常用护肝药物分类： 1.基础代谢类药物：主要包括水溶性维生素 2.肝细胞膜保护剂：多烯磷脂酰胆碱（易善复）、水飞蓟素（益肝灵） 3.促进肝细胞代谢药物：还原型谷胱甘肽（阿拓莫兰）、硫普罗宁（凯西莱）葡萄糖醛酸内酯4.促进肝细胞再生药物：促肝细胞生长素（肝复肽） 5.甘草酸制剂：复方甘草酸苷（美能）复方甘草酸二胺（甘利欣) 6.五味子制剂：联苯双酯 7.双环醇制剂：百赛诺

介入放射学为肝癌的治疗开辟了崭新的道路，其临床应用疗效逐步得到临床医生及患者的肯定。方法主要有血管性和非血管性介入治疗，血管性介入治疗指选择性肝动脉化疗栓塞术，非血管性介入治疗指影像导向下物理化学消融和放射性粒子植入术等。肝动脉化疗栓塞术指将导管置于肿瘤供血动脉，将化疗药物与碘化油的混悬液栓塞肿瘤血管床，直接穿刺肿瘤消融术包括物理消融（射频、微波）和化学消融(注射无水乙醇）射频消融一般在CT或超声引导下，局麻后用射频电极穿刺病灶，根据病灶情况分次进行消融治疗。 介入治疗适应症：1.无法手术切除的原发性肝癌（无严重的肝肾功能障碍）2.肝癌手术前应用，可使肿瘤缩小，利于切除 3.肝癌切除术后预防性治疗 4.肝癌移植术后复发者或肝癌切除术后复发者 5.肝癌结节破裂出血 6.控制疼痛、出血、动静脉瘘等 7.小肝癌

甲胎蛋白（AFP）是在胎儿早期由肝脏合成的一种糖蛋白，出生后它的合成很快受到抑制。当干细胞或生殖腺胚胎组织发生恶性病变时有关基因重新被激活，使原来已丧失合成AFP能力的细胞重新开始合成，致血中AFP含量明显升高。因此血中AFP浓度检测对诊断细胞癌和滋养细胞恶性肿瘤有重要的临床价值。临床意义： 1.原发性肝癌患者血清AFP增高，其在肝癌诊断、判断疗效、预后检测、复发等方面价值较为肯定，敏感性为65~70%。 2.生殖腺胚胎癌（睾丸癌、卵巢癌、畸胎瘤等）胃癌、或胰腺癌时，AFP增高。 3.病毒性肝炎、肝硬化时AFP有不同程度的升高。 4.妊娠时AFP升高，7~8月达高峰，以后下降。