宣威市第一人民医院科普号

纵隔位于两侧肺之间，以胸骨和胸椎为其前后界。内有许多重要器官，有大血管，气管、主支气管、心包，食管、胸腺及大量脂肪、神经和淋巴管等组织，因先天发育过程异常或后天性囊肿或肿瘤形成，就成为纵隔肿瘤。纵隔内肿瘤种类繁多，有原发的、有转移的，原发肿瘤中以良性多见，但也有相当一部分为恶性。为标明病变在纵隔所在部位，可将纵隔划分为若干部分，以胸骨与第4胸椎下缘水平分为上、下两部，将含有很多重要器官的纵隔间隙称为“内脏器官纵隔”(中纵隔)，气管、心包前的间隙为前纵隔;在气管、心包后方(包括食管和脊柱旁纵隔)称为后纵隔， 据国内统计资料显示，纵隔肿瘤发病率以神经源性肿瘤占第一位，其次为畸胎类，胸腺肿瘤和甲状原肿瘤，各种囊性肿瘤最少。几乎皆是神经源性肿瘤，可原发于脊髓神经，肋间神经，交感神经节和迷走神经，可为良性和恶性，良性者有神经鞘瘤，神经纤维瘤和神经节瘤；恶性者有恶性神经鞘瘤和神经纤维肉瘤，电镜检查发现神经鞘瘤与神经纤维肉瘤的超微结构类似，但胶原含有所不同，极大多数神经源性肿瘤位于后纵隔脊柱旁沟内，有时也可位于纵隔，多数有被膜，X线征象为光滑，圆形的孤立性肿块，巨大的肿块迫使肋间隙增宽或椎间孔增大，有时肿瘤呈哑铃伸进椎间孔，侵入脊椎管，引起脊髓压迫症状，神经纤维多见于青壮年，通常无症状，肿瘤较大可产生压迫症状，如肩胛间或后背部疼痛，气急等。 我科收治一例胸腔内巨大肿瘤、女性、62岁，因胸部疼痛1年伴呼吸困难15天入院。如图入科后完善相关检查，无明显手术禁忌，在全麻插管下胸腔镜辅助下腋下小切口胸腔内巨大肿瘤切除术，术中取出包块如图：术后术后病检神经鞘瘤，如图病人术后给予预防感染、止血、对症、支持治疗，治愈出院。

肺癌在中国不论是发病率还是死亡率，排名都是第一，并且初诊的晚期肺癌患者占到55%，这意味着超过半数的患者失去了早期根治机会，而晚期肺癌的五年生存率不到5%。值得关注的是，近几年医疗圈大热的免疫治疗，将晚期肺癌不到5%的五年生存率一下提高到16%，翻了整整3倍，这项来自美国癌症研究协会（AACR）年会的数据，让不少患者乃至医生为之振奋。免疫疗法正在逐渐成为治疗晚期非小细胞肺癌的“特效”药物。随着PD-1令人惊艳的临床数据越来越多，不少肺癌患者将最后的希望给予这款已经加速在国内获批上市的“抗癌神药”上。事实上，PD-1具体使用情况却颇为复杂，在用药过程中有不少“坑”在等着，轻则费钱费事，重则耽误治疗影响救治结果。因此，本文总结了免疫治疗的十大常见问题，仅供参考。1目前获批用于肺癌的免疫治疗药物有哪些？现在已有四种免疫疗法药物被批准用于肺癌。Pembrolizumab，nivolumab和atezolizumab被批准用于已经转移到肺以外的其他器官的肺癌患者。Pembrolizumab也被批准与化疗联合用作转移性非小细胞肺癌的一线治疗药物。最近，在2018年2月，durvalumab被批准用于III期无法手术，放化疗后病情没有进展的非小细胞肺癌患者，这些患者的目标是尽可能延缓癌症的进展。2哪些肺癌患者适合使用PD-1？国际上已经将免疫治疗纳入肺癌治疗的指南。最新NCCN（美国国立综合癌症网络）指南推荐符合下列情况的患者使用PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂：当PD-L1表达≥50％的EGFR／ALK/ROS1（原癌基因1酪氨酸激酶）基因突变阴性患者，一线可以直接选用PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂，或在化疗、靶向治疗失败的二线及三线治疗上都可以使用PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂。对于ROS1重排阳性的患者，一线推荐靶向药物，疾病进展后可以进行PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂治疗。此外，相关研究证实，KRAS基因突变型、EGFR基因正常型、吸烟者PD-1效果更好！3PD-1治疗肺癌的临床效果究竟如何？面对致死率第一的肺癌，免疫治疗无论在单药治疗、还是联合治疗亦或是新辅助治疗都未让我们失望过，不断带来惊艳的临床数据，一线治疗：部分肺癌驱动基因阴性患者带来新的生存希望临床研究证实，PD-L1阳性表达≥50%且EGFR（表皮生长因子受体）和ALK（间变性淋巴瘤激酶基因）突变阴性的患者，一线治疗使用PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂，比起传统化疗，一年总生存率从54%提高到70%。中位无进展生存期由6个月上升到10.3个月，严重不良反应发生率从化疗的53%降至27%。二线治疗：延长鳞癌和非鳞癌患者生存期，减少不良反应临床上对鳞癌和非鳞癌二线治疗的效果和安全性都进行了研究。跟化疗相比，鳞癌患者使用PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂治疗，中位生存期由6个月提升到了9.2个月。死亡风险降低了41%，严重不良反应发生率由55%降低到7%。而对于非鳞癌的患者，相比化疗，死亡风险下降了27%。严重不良反应发生率也从54%降至10%。由此可见，PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂在多种分型肺癌的临床治疗中都有良好的生存改善和较好的耐受性，上述研究结果将对目前肺癌临床治疗格局产生深远的影响，也为饱受病情折磨的肿瘤患者带来新的生存希望。4肺癌患者如何预测PD-1的疗效？PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂开启了肺癌治疗模式的新篇章，给肺癌患者提供了更多的治疗选择。那么，到底什么样的患者适合使用PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂呢？事实上，为了更好的实现治疗效果，临床实际应用PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂前，一般会先检测患者的一些特定生物标记物，检测的结果可以一定程度上预测肿瘤免疫治疗的疗效，帮助医生选择最合理的治疗方案。目前临床上主要以肿瘤组织的PD-L1表达作为筛选患者的主要生物标记物。值得注意的是，PD-L1表达的检测主要针对的非小细胞肺癌中的非鳞癌患者。目前的临床研究结果显示，PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂对鳞癌的治疗同样有良好效果，但PD-L 1的表达与疗效无相关性，因此鳞状非小细胞肺癌患者无需进行检测。此外，PD-L1虽然是目前主流的生物标记物，但多方面的因素导致单一的PD-L1表达水平作为疗效预测，仍然存在不确定性。因此，除PD-L1以外，PD-L2、TILs（肿瘤浸润淋巴细胞）、IFN-γ（γ-干扰素）、BIM（淋巴细胞瘤-2相互作用的细胞凋亡调节因子）、体细胞基因突变的负荷和MMR（DNA错配修复）基因缺失等也可能是PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂的潜在预测标志物，还在等待临床研究进一步的探索。（1）PD-L1表达PD-1与PD-L1如同一对“情侣”，其中PD-1位于免疫细胞的表面，而PD-L1则位于肿瘤细胞的表面。这对“情侣”一旦结合，负责杀伤肿瘤细胞的免疫细胞就会把肿瘤细胞当作“朋友”，从而不再对其进行攻击。研究发现，当肿瘤细胞表面有PD-L1的表达，那么使用PD-1抑制剂或者PD-L1抑制剂抑制肿瘤的概率就会增加，所以，肿瘤组织中PD-L1的表达情况，就成为预测PD-1/PD-L1抑制剂有效率的一个指标。在非小细胞肺癌的临床实验中，人们发现，如果肿瘤组织中PD-L1的表达率超过50%，PD-1抑制剂可以作为首选治疗方法治疗肿瘤，而如果PD-L1的表达率＞1%，免疫检查点抑制剂可以使一线化疗失败的肺癌患者获益。（2）MSI（微卫星）检测微卫星不稳定性是我们身体中基因的一种病态情况，与肿瘤的发生密切相关。研究表明，如果肿瘤组织中微卫星处于高度不稳定的状态，即MSI-H，使用PD-1抑制剂的有效率高于微卫星不稳定性低的状态（MSI-L）和微卫星稳定的状态（MSS）。所以，MSI-H就成为了预测PD-1抑制剂的一个重要的生物标志物。（3）肿瘤基因突变负荷（TMB）检测肿瘤突变负荷高，从免疫治疗中获益的概率就大。在CheckMate-032临床研究中，按照TMB高低划分成TMB高、TMB中、TMB低三类病人，在接受联合治疗的人群中，三组的有效率分别为62%、20%、23%；而三组的中位总生存期，分别为：22.0个月、3.6个月、3.4个月——22.0个月与3.4个月，相差6倍！所以，TMB也是预测PD-1抑制剂的一个重要的生物标志物指标。（4）肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）检测通过免疫组化染色（CD3、CD4、CD8等），可以看出肿瘤组织中是否有较多的淋巴细胞浸润。浸润的淋巴细胞越多，PD-1抑制剂的有效率越高。5肺癌患者应该接受多长时间的PD-1治疗？许多患者认为PD-1是种神药，仿佛一针下去就可以药到病除。所以，大家在用药决策上，是能拖就拖。要么尝遍世间能用的其他药，要么问遍身边的所有医生，只有当药物无效、患者身体严重衰弱的时候，才匆匆忙忙选择PD-1。殊不知，为时已晚。PD-1作为免疫疗法，调动的是人自身的免疫机能对抗癌细胞，这一般都需要2个月的时间才能生效（小概率可以是1.3-1.5个月）。而且在这生效时间之前，肿瘤有可能是会持续生长的！在对许多患者随访中发现，有相当一部分患者，拖到患者肝肾功能损伤、生活无法自理了，才开始考虑用药治疗，却已经错过了最佳治疗时机，医生在评估情况后，也只能遗憾地拒绝用药治疗。同时，也有一部分患者，正因为没有留够充足的时间，在药物生效之前就已经坚持不住了，令人唏嘘。所以，给大家两个建议：1、当断则断，尽快找到身边最有经验的医生，做出决策；2、不要等到化疗到身体很差的时候，才选择PD1。6哪些肺癌患者不适合接受PD-1治疗？1、间质性肺炎：免疫性疾病，不用说啦，肯定不能用。用完大概率会害了病人，所以三思三思再三思！2、肝肾功能不全：这个应该很容易理解。不过如果肝癌或者肾癌的患者，这里功能不全的定义需要重新评估。这种评估需要专业的医生来判断！3、生活难以自理：这个，都已经到这个状况，病人应该已经很严重了。既受不了病情进展的两个月，也受不了药物联用的副作用。所以建议还是把重心放在提高生活质量上吧。小细胞肺癌患者可不可以使用PD-1？答案是可以。如果pd-1表达是阳性的话，可以尝试帕博利珠单抗。如果PD-1表达是阴性的话，只可以用纳武利尤单抗。综合来说，小细胞肺癌建议用纳武利尤单抗。当然，还有个豪华组合纳武利尤单抗+帕博利珠单抗，这个就不在这里多说了，费用高出20万。7PD-1副作用大么？是否会引起免疫风暴？在受控环境下的用药是安全的，常见副作用就是皮疹、发热等，对症治疗即可。常见的流感样症状：对症处理即可，比如退烧、止痛、多休息等。皮疹：可以用一点尿素软膏、氢化可的松软膏。甲状腺问题：可以请内分泌科医生会诊。甲亢可以服用抗甲状腺药物，甲减可以补充优甲乐。免疫性炎症，如肺炎、肝炎、肠炎等：需要酌情加上口服或静脉的糖皮质激素，如地塞米松、泼尼松、甲强龙等，对于病情较重的，还需要加上环磷酰胺、霉纷酸脂等免疫抑制剂。发生细胞因子风暴的患者：需要及时使用IL-6抗体，托珠单抗。所以，用药前的评估很重要，这是个技术活，要找有经验的医生来（我说的是有PD-1治疗经验的医生），很多人无所谓，以为买到药，就跟靶向药一样，一天吞一片就好了，根本不是这样子的！两个关键点：1、用药前的评估2、用药期间副作用的处理这时候好医生的作用有多大，有碰到持续发烧、乏力又手足无措的患者最清楚了。没有经过评估就自己买药来用，就是拿自己性命开玩笑。8关于PD-1的价格目前，纳武利尤单抗获批上市为国内肿瘤患者带来了福音，但价格也再次成为牵动国民神经的焦点话题。根据FDA在2016年9月批准修改后的纳武利尤单抗给药方案，非小细胞肺癌患者按照“240mg/次，每2周1次”给药，直至疾病进展或出现不可耐受毒性。纳武利尤单抗240mg规格在美国的定价大约是6500美元，治疗1年的成本大约为16.9万美元（约108万元）。若纳武利尤单抗能把价格定在美国的1/10，即10万元/年，国家医保应该非常乐于覆盖，患者也会欣喜若狂，但可能性非常低。外界对纳武利尤单抗中国定价的猜想也多集中在40-60万元/年之间。国产信达制药提交的第一款国产PD-1抑制剂，价格或许每年10万元。加上百时美以及这次默沙东的PD-1抑制剂，2018年可能会有三款PD-1抑制剂在国内上市，价格将大幅度下降。希望造福更多的肿瘤患者。9如果PD-1起效，应该用多长时间？目前国内外，标准的方案是：手术或同步放化疗后，巩固性、辅助性使用的患者，PD-1抑制剂建议用满1年；而晚期的、全身转移的患者，建议用满2年。然而，越来越多的证据支持，使用PD-1抑制剂满6个月，且肿瘤缩小达到完全缓解、部分缓解（肿瘤缩小超过30%以上）的患者，可以再巩固2-3次后，酌情停药或调整剂量和间隔。10PD-1耐药后应该怎么办？PD-1抑制剂有效的病人，一般疗效持久；但是，目前已经观察到30%左右的患者，出现了疾病的耐药。克服耐药的关键，主要是两点：首选，如果可能，可以通过对新增的或者不断增大的耐药部位，进行穿刺活检和深入的免疫分析，找到耐药的原因，根据原因治疗。比如，有的病人是由于TIM-3、LAG-3或IDO代偿性高表达；那么选择，PD-1抑制剂联合TIM-3抑制剂、LAG-3抗体、IDO抑制剂，就是最好的治疗方案。其次，对于不能明确耐药原因的患者，可以结合具体病情，选择最佳的联合搭档，逆转耐药，延长生存期；或者，更换为放化疗、介入、射频、粒子植入等传统治疗。最后，也是最重要的一点：越来越多的证据支持，PD-1抑制剂这类免疫治疗，应该在患者一般情况比较好，肿瘤负荷比较小的时候，尽早用。

恶性胸腔积液，又称癌性胸腔积液、恶性胸水，是肿瘤常见且难以控制的并发症，是疾病晚期的标志。临床上一旦出现恶性胸腔积液，则意味着疾病已到晚期，患者生活质量将显著下降，中位生存时间不超 3 月。因此，治疗的目的主要在于有效地控制积液，缓解呼吸困难，提高患者生存质量治疗，延长生存期。1. 穿刺引流大部分实体瘤胸水需要局部治疗才能改善症状，控制胸水以达到缓解病情，提高生活质量的目的。排液＋胸腔内药物治疗：最常用及首选方法。（1）胸腔穿刺抽液为缓解症状的有效方法，但单纯抽液胸水控制率低，大多数在 1～3 天内复发，且反复抽液致蛋白质大量丢失（4 g/100 mL）。首次抽液量可在密切观察下适当增加，为配合胸腔注药，应尽可能抽尽液体。（2）内置胸腔引流管既往胸腔粗管引流操作较复杂，损伤较大，癌性胸水者拔管后伤口难愈合，现已不提倡采用。细管引流（外径 3～5 mm）操作简便，损伤小，易注药，现在较广泛使用，拔管指征：引流量 < 150 mL/天，胸片显示肺复张。穿刺或抽液过程中，如患者发生咳嗽、气短，除了警惕气胸外，还应注意因胸腔内压力减低、压缩肺重新膨胀，功能未恢复的肺血管充血、通透性增强导致的肺水肿。此时，应停止引流或抽液，上吸氧、用利尿剂，患者症状缓解后的第 2 天再次引流或针刺抽液直至将胸水尽量引流干净。2. 胸腔腔内药物治疗由于长期置管引流导致大量蛋白丢失，促进全身情况恶化，增加气胸、胸腔感染和多房积液的危险，故应该配合胸腔用药。常用硬化剂或化疗药治疗恶性胸腔积液，机制为抗肿瘤及抗胸膜粘连。化疗敏感的肿瘤包括乳腺癌、SCLC、精原细胞瘤及淋巴瘤的胸腔积液全身化疗有效，大量胸水患者可单纯抽液后行全身化疗。如果患者 KPS 评分低，用单纯内置胸腔引流管引流，同时避免一次引流过多胸水，致纵隔摆动和复张后肺水肿。（1）化疗药：常用博来霉素、多柔比星、米托蒽醌、顺铂、阿糖胞苷、依托泊苷、氟尿嘧啶、丝裂霉素，可配合热疗，毒性小，一般为发热、恶心、骨髓抑制。（2）胸膜硬化剂：如四环素、滑石粉、强力霉素等，有效率高，但副作用大，药物来源有限。（3）生物制剂：如 IL-2、INF、TNF 等，副作用小。博来霉素胸腔注射博来霉素是治疗恶性胸腔积液最有效的药物之一，有效率 83% 左右。其无骨髓抑制和免疫抑制作用，缓解期长，局部刺激性小，对肺组织无毒性，患者耐受性良好，不影响患者同时接受联合化疗。用药方法：30～40 mg/m2 IP，用静脉穿刺置管技术，首先将静脉用管置入胸腔内引流，尽量将胸水引流干净，然后将 50～60 mg 博来霉素溶于 50～60 mL 注射用水或生理盐水注入胸腔内，用肝素帽将封闭导管。嘱患者每 5 分钟变换一次体位，持续 20 分钟以上，以使药物与胸膜腔均匀接触。观察 5～7 天后如胸水不再产生可拔掉导管，如胸水又产生或增多，可再次抽胸水并注药 1 次 。该技术在临床上使用即简单又安全，可以较长时间留置、反复引流及治疗，具有临床推广价值。白介素-2（IL-2）胸腔注射IL-2 治疗的有效率为21%～95%，与癌肿有关。非小细胞肺癌患者恶性胸腔积液控制率约为 62%。用法：100～300 万 IU/次，每周注射 1 次，连用 2～4 周。选用胸腔穿刺或胸腔导管闭式引流尽量抽尽胸水后，将 IL-2 溶于 10～20 mL 生理盐水中，然后将药物注入胸腔内。胸腔内给药前半小时可给予非那根 25 mg 肌注、解热镇痛药如消炎痛 25 mg 口服以减轻胸腔给药后引起的寒战、发热不良反应。

肺癌是最常见的肺原发性恶性肿瘤，绝大多数肺癌起源于支气管粘膜上皮，故亦称支气管肺癌。w肺癌的分类较多，可从解剖学分类、组织学分类，分类是因为各种肺癌的病理特点、治疗及预后不甚相同.肺癌的组织学分型有以下两种基本类型：分为小细胞肺癌(SCLC)和非小细胞肺癌(NSCLC)。 w小细胞肺癌（SCLC） w或燕麦细胞癌：占肺癌的30%。近20%的肺癌患者属于这种类型；小细胞肺癌（SCLC）肿瘤细胞倍增时间短，进展快，常伴内分泌异常或类癌综合征；由于患者早期即发生血行转移且对放化疗敏感，故小细胞肺癌的治疗应以全身化疗为主，联合放疗和手术为主要治疗手段。综合治疗系治疗小细胞肺癌成功的关键。 w非小细胞肺癌（NSCLC） w约80%的肺癌患者属于这种类型。这种区分是相当重要的，因为对这两种类型的肺癌的治疗方案是截然不同的。小细胞肺癌患者主要用化学疗法治疗，外科治疗对这种类型肺癌患者并不起主要作用。另一方面，外科治疗主要适用于非小细胞肺癌患者。 w鳞癌：占肺癌的45%。可分为高分化、中分化与低分化鳞癌。鳞癌多为中心型肺癌，瘤内常见大块坏死及空洞形成。 w腺癌：占肺癌的10%以上。女性多于男性。3/4的腺癌为周围型。易发生转移及血性胸水。 w大细胞癌：临床发病率低，约1/2起源于肺部大支气管，病变以周围型庞大肿块多见，常伴有纵隔淋巴转移，一般男性多发于女性。大细胞癌恶性程度较高，分化程度低，简单发生脑转移，治疗效果差，预后不良。 w腺鳞癌：为一种具有鳞癌、腺癌两种成分的癌，其生物学行为与腺癌相似。 w w类癌：是一种内分泌系统肿瘤，常为中心型。嗜银细胞染色呈阳性。肿瘤可多发，属低度恶性，瘤体小，较少向外转移。 一、什么是肺癌化疗？ 肺癌化疗，是化学药物治疗肺癌的简称，是利用化学药物阻止肺癌癌细胞的增殖、浸润、转移，直至最终杀灭癌细胞的一种治疗方式。它是一种全身性治疗手段，和手术、放疗一起，并称为癌症的3大治疗手段。 二、肺癌什么情况下需要化疗？ w1、I～ⅢA期非小细胞肺癌（NSCLC）以手术治疗为主，化疗一般作为术后辅助治疗，也可以作为ⅢA期患者的术前新辅助化疗。 w 2、Ⅳ期患者以化疗为主，可以行局部的姑息性放疗。虽然对于非小细胞肺癌（NSCLC）有效的化疗方案很多，但总的疗效不如小细胞肺癌（SCLC）。有效率一般在20％～40％，有报道提高剂量可使强度增至50％左右，但大多需要造血刺激因子治疗。 w 3、非小细胞肺癌（NSCLC）化疗能达到完全缓解的患者很少，因此绝大多数不能通过化疗取得根治。需要配合其他治疗手段如手术或放疗。w 4、小细胞肺癌（SCLC）在局限期通过放、化疗及手术综合治疗可提高生存期，广泛期则以化疗为主，预后很差。 w总之化学疗法适用于低分化的肺癌，特别是小细胞肺癌疗效较好。化疗可以单独用于晚期肺癌病例，以缓解症状，或与手术、放疗综合应用，以防止癌转移、复发，提高治愈率。

随着季节的交替，流感高发期即将来临，同时，肺炎也是一种常见的呼吸道疾病。为了预防这些疾病的侵害，接种疫苗是一种非常有效的方法。本文将详细介绍流感疫苗及肺炎疫苗的最佳注射时间及适应人群，帮助大家更好地进行疾病预防。一、流感疫苗最佳注射时间及适应人群1.最佳注射时间流感疫苗一般在每年的9月至次年的3月期间接种较为合适，因为这段时间是流感的高发期。当然，如果在流感流行季节，如有需要，也可以进行接种。2.适应人群（1）高风险人群：如老年人、孕妇、慢性病患者、免疫力低下者等，因为他们更容易感染流感，并且一旦感染，病情可能较为严重。（2）医务人员：因为他们的工作环境更容易接触到流感患者，接种流感疫苗可以减少感染的风险。（3）儿童：儿童容易感染流感，并且传播速度快，接种流感疫苗可以减少儿童的感染风险。（4）其他需要接种的人群：如教育工作者、公共交通工具工作人员等。二、肺炎疫苗最佳注射时间及适应人群1.最佳注射时间肺炎疫苗的接种时间并没有特定的规定，一般来说，可以根据个人的需求和医生的建议进行接种。2.适应人群（1）高风险人群：如老年人、慢性病患者、免疫力低下者等，因为他们更容易感染肺炎，并且一旦感染，病情可能较为严重。（2）医务人员：因为他们的工作环境更容易接触到肺炎患者，接种肺炎疫苗可以减少感染的风险。（3）吸烟者：吸烟是肺炎的一个重要风险因素，接种肺炎疫苗可以降低吸烟者感染肺炎的风险。（4）其他需要接种的人群：如长期接触污染物的工作人员等。总之，流感疫苗及肺炎疫苗的最佳注射时间及适应人群是根据个人的需求和医生的建议来确定的。为了预防这些疾病，建议高风险人群、医务人员等优先考虑接种。同时，保持良好的生活习惯，增强自身免疫力，也是预防疾病的重要手段。希望大家都能做好疾病预防，健康生活。

支原体肺炎是一种由支原体引起的呼吸道感染疾病，其症状与肺炎球菌肺炎相似，但病原体不同。支原体是一种细菌，没有细胞壁，因此对于抗生素的选择有一定的特殊性。支原体肺炎的发生通常与以下几个因素有关：1.病原体传播：支原体主要通过呼吸道飞沫传播，如咳嗽、打喷嚏等，也可以通过接触传播，如触摸被病原体污染的物品表面后触摸口鼻等。2.人群易感性：支原体肺炎多发于青少年和儿童，尤其是学校和托儿所等集体生活中的人群。此外，免疫力低下的人群，如艾滋病患者、长期使用免疫抑制剂的患者等，也容易感染支原体肺炎。3.环境因素：支原体的生存能力较强，能在干燥的环境中存活较长时间。因此，在寒冷、潮湿的环境中，支原体肺炎的发病率会相应增加。预防支原体肺炎的措施主要包括：1.增强自身免疫力：保持良好的生活习惯，如规律作息、合理饮食、适量运动等，可以有效提高身体免疫力，减少感染支原体肺炎的风险。2.个人卫生：勤洗手，尤其是在接触公共物品后，避免触摸口鼻。咳嗽、打喷嚏时应使用纸巾遮住口鼻，并立即丢弃纸巾并洗手。3.环境卫生：保持室内空气流通，避免拥挤的公共场所。定期清洁和消毒可能被支原体污染的物品和表面。4.疫苗接种：目前尚无针对支原体肺炎的疫苗。但是，接种流感疫苗可以降低流感病毒引起的支原体继发感染的风险。5.及时治疗：如出现呼吸道症状，应及时就医，避免病情恶化。总之，支原体肺炎是一种可以通过有效预防措施控制的疾病。了解其发生原因和预防方法，养成良好的生活习惯，可以有效降低感染风险。

大家好，我是孙医生，也可以叫我小小小医生，2分钟，带您了解一点小科普。神经管缺陷(NTDs)，又称神经管畸形，是由于跃胎发育早期神经管闭合不全所引起的一类先天缺陷，包括无脑、脊柱裂和脑膨出。为预防NTDs，原国家卫生部于2009年6月启动了“增补叶酸预防神经管缺陷”重大公共卫生项目，为了解答妇幼保健人员和公众在增补叶酸预防NTDs方面存在的疑问，中国妇幼保健协会出生陷防治与分子遗传分会组成围受孕期增补叶酸预防神经管缺陷工作组，制定了《围受孕明整补叶被预防神经管缺陷指南(2017)》，该指南的核心推荐内容如下。一、无高危因素的妇女建议从可能怀孕或孕前至少3个月开始，每日增补0.4mg或0.8mg叶酸，直至妊娠满3个月。二、有神经管缺陷生育史的妇女建议从可能杯孕或孕前至少1个月开始，每日增补4mg叶酸，直至妊娠满3个月。三、夫妻一方患神经管缺陷或男方既往有神经管缺陷生育史的妇女建议从可能怀孕或孕前至少1个月开始，每日增补叶酸4mg，直至妊娠满3个月。四、患先天性脑积水、先天性心脏病、唇腭裂、肢体缺陷、泌尿系统缺陷，或有上述缺陷家族史，或一、二级直系亲属中有神经管缺陷生育史的妇女；患糖尿病、肥胖或癫痫的妇女；正在服用增加胎儿神经管缺陷风险药物”的妇女；胃肠道吸收不良性疾病妇女建议从可能怀孕或孕前至少3个月开始，每日增补0.8-1.0mg叶酸，直至妊娠满3个月。五、高同型半胱氨酸血症妇女每日增补至少5mg叶酸，直至血中同型半胱氨酸水平降至正常后再考虑受孕，且持续每日增补5mg，直至妊娠满3个月。六、个性化增补妇女如有以下情况，可酌情增补剂量或延长孕前增补时间：居住在北方，尤其北方农村；饮食中新鲜蔬菜和水果食用量小；血清叶酸水平低；MTHFR677位点TT基因型；备孕时间短。小伙伴们，你知道叶酸怎么补充了吗？赶快告诉你身边的朋友吧☺☺☺欢迎关注我并留言讨论，祝您生活愉快！

宣威市第一人民医院胸外科开展胸腔镜下小儿胸廓矫形术（nuss手术）漏斗胸是一种先天性疾病，有家族史。男性较女性多见，有报道男女之比为4：1。有家族史者漏斗胸的发生率是2.5%，而无家族史者漏斗胸的发病率仅1.0%。漏斗胸属渐进式病变，在出生时可能就已存在，但往往在几个月甚至几年后才愈来愈明显而被家长发现。漏斗胸的外型特征为前胸凹陷，肩膀前伸，略带驼背以及上腹突出。我科收住的9岁患者！因半岁时发现胸廓畸形。NUSS手术是胸腔镜下微创治疗漏斗胸的经典手术，操作过程简单实用，手术效果好，患者痛苦程度轻。术中放置nuss钢板术中胸腔镜辅助下行nuss钢板置入术后漏斗胸矫形成功！小小男子汉术后挺起了自信的小胸膛，作为医者内心充满了感慨，身体的小缺陷会给孩子带来巨大的影响，看到孩子舒心的笑，是为医者，为父母的共同心愿！如有漏斗胸相关问题,请到宣威市第一人民医院胸外科就诊咨询

2016-09-06医学界外科频道作者：第四军医大学西京医院肿瘤科 张红梅来源：医学界肿瘤频道肿瘤标志物在1978年就被发现了，它是指在血液、体液及组织中可检测到的与肿瘤相关的物质，达到一定水平时，可反映某些肿瘤的存在。一个最广谱的指标：癌胚抗原（CEA）1965年发现的CEA可谓是最广谱的指标，它的升高可见于结/直肠癌、胃癌、肺癌、胰腺癌、乳腺癌、卵巢癌、子宫及子宫颈癌、泌尿系肿瘤等，其他恶性肿瘤也有不同程度的阳性率。总之，腺癌中CEA最容易升高，其次是鳞癌和低分化癌。肿瘤分期晚、瘤体负荷大、肿瘤转移者，也会出现CEA升高。此外，肝硬化、肝炎、肺气肿、肠道憩室、直肠息肉、结肠炎等良性病也会导致CEA升高，胸腔积液、腹水、消化液、分泌物中的CEA常常升高。33%的吸烟人群的CEA会升高，需要特别注意。肝癌：甲胎蛋白（AFP）AFP是一个古老但优秀的肿瘤标志物，在原发性肝癌中特异性很高，阳性率达70%。如果患者有乙肝病史、肝脏有包块、AFP＞400ng/ml且持续1个月，即可诊断为肝癌。除肝癌之外，内胚窦癌、畸胎瘤、睾丸癌、卵巢癌、胃癌伴肝转移者AFP也会升高，病毒性肝炎、肝硬化患者绝大部分也会出现AFP升高，但不会超过400ng/ml。妇女妊娠3个月后，AFP开始升高，7~8个月时达到高峰（也不会超过400ng/ml），分娩3周后恢复正常。卵巢癌：糖类抗原125（CA125）CA125在临床上最重要的意义就是反映卵巢癌，阳性率达61.4%，且CA125是判断卵巢癌疗效和复发的良好指标，治疗有效时CA125下降，复发则CA125升高先于症状。CA125于其他恶性肿瘤也有一定的阳性率，宫颈癌、宮体癌、子宫内膜癌中阳性率为43%，胰腺癌50%，肺癌41%，胃癌47%，结直肠癌34%，乳腺癌40%。其他非恶性疾病也有不同程度的CA125升高，虽然阳性率较低，也需引起警惕，如子宫内膜异位症、盆腔炎、卵巢囊肿、胰腺炎、肝炎、肝硬化、结核。良、恶性胸、腹水中都会发现CA125升高，所以不能借此判断其良恶性。早期妊娠，也有CA125升高。乳腺癌：糖类抗原15-3（CA15-3）CA15-3在乳腺癌诊断方面有重要的临床意义。在乳腺癌初期的敏感性较低，为30%，于乳腺癌晚期敏感性高达80%，对乳腺癌的疗效观察、预后判断、复发和转移的诊断有重要的价值。其他恶性肿瘤也有一定的阳性率，在肝、胃肠道、肺、乳腺、卵巢等非恶性肿瘤性疾病中阳性率不足10%。消化系统：糖类抗原19-9（CA19-9）CA19-9是消化系统肿瘤中一个重要的指标，在胰腺癌、胆囊癌、胆管壶腹癌中，CA19-9明显升高，尤其是胰腺癌，晚期阳性率可达75%。此外，胃癌、结/直肠癌、肝癌中CA19-9阳性率分别为50%、60%、65%。同样，CA19-9升高也不要着急诊断为癌症，急性胰腺炎、胆囊炎、胆汁淤积性胆囊炎、肝炎、肝硬化等一些消化道炎症中，CA19-9也有不同程度的升高。利用CA19-9鉴别癌性黄疸和阻塞性黄疸：后者CA19-9一般＜200 U/mL；鉴别胰腺癌和慢性胰腺炎：前者CA19-9明显升高、后者正常。糖类抗原242（CA242）CA242临床应用较少，在腺癌中升高明显，在非鳞状组织中比鳞癌水平高。CEA、CA242两者联合检测能提高腺癌的敏感性。CA242被作为CA19-9的升级指标，在胰腺癌、胆管癌中灵敏度与CA199一致，特异性优于CA199，较少受到胰腺炎、肝炎及肝硬化等良性疾病影响，在结直肠癌中，灵敏度可达60%~72%。前列腺特异抗原（PSA）PSA是前列腺最特异的指标，阳性率可高达50%~80%，但前列腺增生、前列腺炎、肾脏和泌尿生殖系统疾病也可见PSA升高。当总PSA（T-PSA）的值为4~10 ng/ml时，可引入游离PSA/总PSA，即F/T的概念：F/T＞0.16，为正常情况；F/T＜ 0.1，则有56%的可能为前列腺癌；PSA ＞0.25时，前列腺癌风险为5%。神经特异性烯醇化酶（NSE）小细胞肺癌最敏感、最特异的肿瘤标志物。在神经内分泌肿瘤中升高明显，如：嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌、黑色素瘤、胰岛细胞瘤等。需要注意的是，NSE的值非常不稳定，溶血会导致升高。糖类抗原50（CA50）CA50也是一个非常广谱的肿瘤标志物，肝、肺、胃、结/直肠、胰腺、胆囊、肾、子宫、卵 巢、乳腺、膀胱、前列腺癌、淋巴瘤、黑色素瘤中都有升高，在肺炎、肾炎、胰腺炎、结肠炎等某些感染性疾病中也会升高。另外，某些溃疡性疾病、自身免疫性疾病也有CA50升高的现象。胃癌：糖类抗原（CA72-4）CA72-4在胃癌中的阳性率为65%~70%，有转移者更高。在结/直肠癌、胰腺癌、肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌中也有一定阳性率CA72-4可作为癌症治疗后随访及复发和预后的重要判断指标。肺癌：细胞角质素片段抗原21-1（CYFRA21-1）检测肺癌的最佳指标。如果肺部存在不清晰的环形阴影，同时血清CYFRA21-1浓度＞30ng/ml，需高度怀疑肺癌。初诊肺癌时一旦发现CYFRA21-1升高，它就可以作为判断肺癌预后的重要指标。CYFRA21-1在肺癌中的敏感度：鳞癌>腺癌>大细胞癌>小细胞癌。在子宫癌、卵巢癌、乳腺癌、膀胱癌、前列腺癌、胰腺癌、胃癌、结肠癌、肝癌和良性肝病、肾衰竭中，CYFRA21-1也会升高。组织多肽抗原（TPA）TPA由细胞角质蛋白8、18和19组成，可以直接反映细胞增殖、分化和肿瘤浸润程度。肺癌患者TPA 增高，敏感性与CYFRA21-1相当，阳性率约61%。膀胱癌、前列腺癌、乳腺癌、卵巢癌和消化道恶性肿瘤患者，TPA升高；急性肝炎、胰腺炎、肺炎和胃肠道疾病及妊娠后3个月也可见TPA 升高。鳞状上皮癌抗原（SCCA）鳞癌特异性标志物。用于诊断鳞癌，宫颈癌、肺癌、头颈部癌，其浓度随病情加重而增高。其增高也见于肝炎，肝硬化，肺炎，结核病等良性疾病。人附睾分泌蛋白4（HE4）HE4是诊断卵巢癌的一个非常好的肿瘤标志物，敏感性最高72.9%（高于CA 125），特异性为95%。CA125+HE4是诊断卵巢癌的最佳组合。Free-β-HCG生殖细胞癌最敏感指标，尤其是绒癌，敏感性高达100%。肝上有包块时，若是AFP升高，则高度怀疑原发性肝癌；若Free-β-HCG升高，则怀疑生殖细胞癌。Free-β-HCG升高还提示肿瘤恶性程度高，预后差。铁蛋白（Ft）Ft与多种肿瘤相关，但不是肿瘤的直接证据。输血、铁剂治疗；再障、溶血性贫血、地中海贫血；原发性含铁血黄素沉积症；结缔组织病；各种肝脏疾病及慢性肾衰；感染性疾病等都会出现Ft升高的现象。缺铁性贫血患者会出现Ft下降。肿瘤标志物组合筛查没有哪一种肿瘤标志物的准确率能达到100%，一种肿瘤标志物也可能与多种肿瘤相关，临床上常采用组合筛查的方式。通过对这些肿瘤标志物的一一解读，不难得出结论：肿瘤标志物升高，不一定就是癌症；某一些肿瘤并不分泌相关蛋白，所以肿瘤标志物正常也不能排除肿瘤。合理应用、适时监测，才是临床上应用肿瘤标志物的正确方式

胸腔积液是胸外科常见病，在我国胸腔积液病因结核占比最大,54.5%,癌症占23.1%，而在西方癌症几乎占一半，而结核仅占10%。 恶性胸腔积液的诊断：1.增强胸部CT的价值：环装胸膜增厚、结节性胸膜增厚、壁层胸膜增厚大于1cm、纵膈胸膜增厚诊断恶性胸腔积液的特异性分别为100%、94%、94%和88%。敏感性为41%、51%、36%和56%。2.PET-CT的价值：敏感性93%左右，特异性80%左右；假阳性的原因：尿毒症性胸水、肺炎旁积液、使用滑石粉固定术后；如果胸水细胞学阴性，而且PET-CT也阴性，可以初步排除恶性胸水；可以用作判断胸膜间皮瘤的疗效。3.盲目胸膜活检对恶性胸水诊断价值不如胸水细胞学检查（44%对62%），但内科胸腔镜直视下胸膜活检阳性率可达95%。4.胸水中酶学及肿瘤标记物的诊断价值：（1）LDH：胸水LDH／血清LDH＞3，可以基本确定恶性胸水。（2）CEA：敏感性50%，特异性99%，多见于腺癌。（3）端粒酶活性测定：目前认为优于CEA（4）CA125：腺癌和间皮瘤增高（5）CYFRA21-1.主要是鳞癌。5.胸水肿瘤细胞DNA倍增检查。不能明确病因的，我们科开展的胸腔镜下胸膜活检术帮助解决了这一难题。 恶性胸水的治疗：1.胸腔内灌注药物：目前常用滑石粉，凝血酶，四环素，顺铂，卡铂，丝裂霉素，国内还用白细胞介素2，肿瘤坏死因子，短小棒状杆菌，香菇多糖，高聚生等。2.分子靶向治疗：因为腺癌合并恶性胸水的病人EGFR突变率高。所以易瑞沙和特罗凯口服有时可以很好控制胸水或心包积液。3.抗血管生存药物：恩度，贝伐单抗对血性胸水效果令人鼓舞。4.化疗：全身化疗对控制乳癌，小细胞肺癌，淋巴瘤，卵巢癌的胸水有效，培美曲塞化疗对肺腺癌胸水有控制作用。