安徽医科大学第二附属医院心胸外科科普号

目前，肺癌仍然是我国发病率和死亡率最高的肿瘤。随着胸部薄层CT检查在我国已经作为常规体检项目，而且近年来这项检查以及得到广泛普及，使得既往体检时胸片发现不了的比较小的肺结节，就在胸部薄层CT被发现了！有数据显示40岁以上常规体检人群中，至少有35%-40%肺结节检出阳性，推测目前全国至少有1亿2千万肺结节患者，使得肺结节变成常见的疾病！其实绝大部分都是肺癌风险很低的肺结节，但还是很多人，一看到自己体检报告肺结节，立马联想到肺癌，感觉自己得了绝症，最主要的矛盾在于：微创手术切除吧，怕是良性病变，白挨一刀；定期随访观察吧，感觉体内有个定时炸弹，很多肺结节患者夜不能寐，焦虑不安。我在门诊工作中和网上医疗互联网平台上，接诊咨询肺结节的患者越来越多！尤其是肺结节患者的年轻化，已经成为一个社会问题！这让我觉得非常有必要给大家科普一下——当我们体检发现肺部结节时，应该怎么办。问题1：我的肺结节大吗？是纯磨玻璃结节还是混合磨玻璃结节？危险吗？解答：根据肺结节大小分为以下三类：直径＜5mm称为肺部微小结节；直径5mm-10mm称为肺部小结节；直径11mm-30mm称为肺结节。一般情况下肺结节越大，肺癌的概率越高，直径小于5mm的肺部微小结节，其恶性的可能性小于1%，不用过于紧张和担心，定期做CT检查观察它的变化情况即可。但记得即使大于2cm的结节依然很多是良性的，甚至，你可能从小就是长了这么个结节，只不过之前没拍过CT而已，而以前的普通胸片检查难以发现而已。根据结节密度分为：纯磨玻璃结节、混合磨玻璃结节（部分实性结节）和实性结节。其中，混合磨玻璃结节（部分实性结节）的恶性概率最高，依次为纯磨玻璃密度结节及实性结节。下图就是我的一位患者的肺结节，为纯磨玻璃结节/混合磨玻璃结节。我的一位患者，箭头所指就是结节（等待配图）问题2：我这个肺结节是否需要手术？这里着重强调的是首次通过体检或肺癌筛查项目做胸部CT发现的肺部小结节95%以上都为良性，不需要外科手术！很多肺结节是岁月留下的瘢痕，就像我们皮肤的小伤疤。问题3：我的肺结节不手术的话，需要服药治疗吗？对于体检做胸部CT首次发现的肺部炎性阴影的肺小结节的，可以考虑行抗生素治疗1到2周，之后过1-3个月再次复查胸部CT看看肺部结节是否消失。如果可以用抗生素能使肺部结节消失，那就没有必要做外科手术。但对于肺部陈旧病变，特别是高密度的钙化结节是不需要手术！也不需要使用抗生素！这多是因为以前不知不觉感染过肺结核菌（肺结核不少见），依靠自身抵抗力自愈后遗留的钙化！问题4：我的肺结节不用手术，那以后怎么办？（1）针对＜5mm的肺微小结节，尤其需要结合患者有无高危因素（老年男性，吸烟，肿瘤家族史等），若存在有高危因素，建议每年复查胸部一次CT！对于没有高危因素的肺微小结节，也不能掉以轻心！（2）针对5-10mm的肺小结节，通常根据结节的位置、大小、形态、密度，有无毛刺、分叶和胸膜牵拉，是否有支气管充气征、血管征及空泡征等综合判断肺结节的危险程度决定复查的间隔时间。（3）针对≥10mm的肺结节，则应该尽早诊治，如果不能确诊，建议进行肺结节多学科会诊（MDT）。什么是多学科会诊？就是有做手术的胸外科医师和呼吸内科医师、肿瘤科医师、影像科医师等等坐在一起分析和讨论病情。问题5：我的肺结节会不会长得很快，变成肺癌？会不会以后发生转移？其实大家不用特别担心，即使胸部CT报告上写着考虑是“原位癌、微浸润癌、AAH、AIS“等术语的小于8毫米的肺部小结节，在几个月到半年的随访中通常不会很快进展或发生转移，对疾病的整体预后并没有任何影响。而且有些肺小结节长得像肺癌，但其实不一定就是肺癌，因此第一次做胸部CT发现肺部小结节的朋友不需要太焦虑，可以先短期观察一段时间（3个月为佳）。曾经有一位肺部磨玻璃结节的病友跟我说，找了多个不同的医生看肺结节，有的医生说可以继续随访，有的医生说可以手术，自己因为心理压力很大就手术了，结果病理报告是“原位癌”。其实这些医生都很负责任，继续随访说明医生更谨慎，防止白开刀损伤肺功能。其实肺部磨玻璃结节型原位癌，生长极其缓慢，该疾病预后良好，治愈率极高，可以进行较长时间随访，可以等这个肺部磨玻璃结节长大一点、变实一点，再手术治疗也不迟。问题6：是否有必要去不同医院多次复查CT吗？我在门诊经常接诊一些患者拿着不同在医院做的CT胶片就诊，说这个医院的结节比另外一个医院的结节大了2毫米，很紧张。问其原因，多数是对这家医院的结果存在疑虑，或者相信别医院的检查结果，其实对于肺结节的随访，我的建议在同一就诊医院进行密切随访，切勿随意更换医院就诊，最忌讳的就是每次都换一家医院做胸部CT检查，因为肺结节大小对比是需要在CT室的专用影像系统、专门的高分辨率显示器上把近几次复查的片子进行仔细对比，不同医疗机构做的CT检查条件和测量方式会有差别，如果拿不同医院的CT胶片进行比较会极大影响医生对结节性质的判断。

随着肺低剂量CT（LDCT）扫描的普及应用和人们健康意识的增强，肺结节的检出率不断提高，恶性肺结节患者如果能早发现、早诊断、早治疗则可明显提高患者生存率。肺低剂量CT（LDCT）可以在高危人群中显著降低肺癌死亡率得到临床证实以来，LDCT在肺癌早期筛查（肺部结节，肺部磨玻璃结节）中的有效性越来越受到重视。我在门诊工作中，时不时就会有患者因听说周围有人查出肺磨玻璃结节，而找医生要求开一个LDCT检查。“低剂量”，顾名思义就是指LDCT的放射剂量较常规CT检查低，一般在1/4水平，因而对人体的放射性损伤也少（大概相当于乘50次国内航班或自然生活环境中6个月的辐射暴露）。所以，用于人群的健康筛查是非常安全的，一年之中多做几次肺部CT检查是对于我们健康是影响不大的。我们在肺部CT检查发现的肺结节（PN）是指肺内直径小于或等于3cm的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰的病灶。不同密度的肺结节，其恶性概率不同，依据结节密度将肺结节分为三类：实性结节（SD）、部分实性/混合性磨玻璃结节结节（mGGN）和纯磨玻璃密度结节（pGGN）。其中，部分实性结节（混合磨玻璃结节）的恶性概率最高，其次为纯磨玻璃密度结节及实性结节。纯磨玻璃密度结节是指肺内模糊的结节影，结节密度较周围肺实质略增加，但其内血管及支气管的轮廓尚可见。实性结节是指其内全部是软组织密度的结节，密度较均匀，其内血管及支气管影像被掩盖。部分实性结节（混合磨玻璃结节）是指其内既包含磨玻璃密度又包含实性软组织密度的结节，密度不均匀。肺部CT发现肺结节如何处理？我们在临床工作中，对于胸部CT检查发现的肺结节患者，除非肺结节具有明确的恶性肿瘤特征，需要手术之外，我们医生给绝大部分肺结节患者（尤其是性质不定的）的建议是“定期随访”！定期观察随访在肺结节的诊断与治疗中，起着至为重大而关键的作用！因为肺结节定期随访是指导临床决策的关键！国内外各肺癌筛查指南或研究项目推荐的肺结节处理方案不尽一致（但是定期随访是他们的共同点），但通常都是根据结节的大小或体积、密度、位置、分布等特点提出处理意见，具体如下：我国肺癌高危人群是指哪些人？年龄≥40岁且具有以下任一危险因素者：（1）吸烟≥400支/年（或20包/年），或曾经吸烟≥400支/年（或20包/年），戒烟时间＜15年；（2）有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；（3）合并COPD、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；（4）既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者，尤其一级亲属家族史。此外，还需考虑被动吸烟、烹饪油烟以及空气污染等因素。结合我国国情，中国的肺癌相关学科专家给出了中国版的筛查指南，高危人群定义为：年龄40~74岁，吸烟≥20包年；若已戒烟，戒烟时间＜15年。大家参考一下，如果具备高危因素，的确是应该进行一次LDCT检查的。此外，在我国的肺癌高发地区，或存在长期职业暴露史，或有肺癌家族史、恶性肿瘤病史的人群，LDCT筛查也具有相当的现实意义。毕竟，早诊早治对于提高肺癌的疗效和预后是非常关键的。与肺癌有关的几种标记物有哪些？①胃泌素释放肽前体（ProGRP）可作为小细胞肺癌诊断和鉴别诊断的首选标记物；②神经元特异性烯醇化酶（NSE）用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测；③癌胚抗原（CEA）主要用于筛查肺腺癌及肺癌治疗过程中的疗效观察；④细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）对肺鳞癌诊断有参考意义；⑤鳞状细胞癌抗原（SCCorSCCA）对肺鳞癌疗效监测和预后判断有一定价值。基于肺癌在病理诊断层面的亚型，有时会出现混合型肺癌（如腺鳞癌）或腺癌合并神经内分泌细胞成分，因此上述肿瘤标记物常需要联合起来检查。此外，尚有部分肺癌肿瘤标记物检查呈阴性结果，在筛查早期肺癌（肺结节，肺磨玻璃结节）时一定要结合影像学检查结果给出诊断，必要时应咨询胸外科及呼吸科医生等专科医生处理。多发性肺结节处理原则应遵循“依据最危结节/最大结节的随访原则”！常表现为单一占主导地位肺结节伴有一个或多个小结节，建议单独评估每个结节。一般认为＞10个弥漫性结节，很可能伴有症状，可由胸外恶性肿瘤转移或活动性感染导致，原发性肺癌的可能性相对较小。对于多发pGGN或mGGN，应遵循“依据最大结节的随访原则”，依据最大/最危结节的大小和性质，判定后续的处理原则（随访时间、活检或手术切除等）。肺结节的影像学诊断和鉴别诊断要点！包括结节大小、形态、边缘及瘤-肺界面、内部结构特征及随访的动态变化。功能显像可进一步协助区分肺结节的良恶性。外观评估：(1)结节大小：随着肺结节体积增大，其恶性概率也随之增加。但肺结节大小的变化对GGN的定性诊断价值有限，还需密切结合形态及密度的改变；(2)结节形态：大多数恶性肺结节的形态为圆形或类圆形，与恶性实性结节相比，恶性亚实性结节出现不规则形态的比例较高；(3)结节边缘：恶性肺结节多呈分叶状，或有毛刺征(或称棘状突起)，胸膜凹陷征及血管集束征常提示恶性的可能；良性肺结节多数无分叶，边缘可有尖角或纤维条索等，周围出现纤维条索、胸膜增厚等征象则常提示结节为良性；(4)结节-肺界面（瘤-肺界面）：恶性肺结节边缘多清楚但不光整，结节-肺界面（瘤-肺界面）毛糙甚至有毛刺；炎性肺结节边缘多模糊，而良性非炎性肺结节边缘多清楚整齐甚至光滑。内部特征：(1)密度：密度均匀的pGGN，尤其是＜5mm的pGGN常提示不典型腺瘤样增生；密度不均匀的mGGN，实性成分超过50％常提示恶性可能性大，但也有报道微浸润腺癌或浸润性腺癌也可表现为pGGN；持续存在的GGN大多数为恶性，或有向恶性发展的倾向；GGN的平均CT值对鉴别诊断具有重要参考价值，密度高则恶性概率大，密度低则恶性概率低，当然也需要结合结节大小及其形态变化综合判断。(2)结构：支气管被包埋且伴局部管壁增厚，或包埋的支气管管腔不规则，则恶性可能性大。可通过CT增强扫描，更加准确评估结节病灶内及周边与血管的关系，有助于结节的定性。功能显像：对于pGGN和≤8mm的肺结节一般不推荐功能显像；对于不能定性的直径＞8mm的实性肺结节建议进行功能显像，推荐PET-CT扫描区分良恶性。增强CT扫描显示增强＞15HU，提示恶性结节的可能性大。随访中肺结节有如下变化者，多考虑为良性：(1)短期内病灶外部特征变化明显，无分叶或出现极深度分叶，边缘变光整或变模糊；(2)密度均匀或变淡；(3)在密度没有增加的情况下病灶缩小或消失；(4)病灶迅速变大，倍增时间＜15d；(5)实性结节病灶2年以上仍然稳定，但这一特征并不适用于GGN，因原位腺癌和部分GGN可以长期稳定。随访中肺结节有如下变化者，多考虑为恶性：(1)直径增大，倍增时间符合肿瘤生长规律；(2)病灶稳定或增大，并出现实性成分；(3)病灶缩小，但出现实性成分或其中实性成分增加；(4)血管生成符合恶性肺结节规律；(5)出现浅分叶、短毛刺和或胸膜（牵挂）凹陷征。目前临床工作中，对在影像上表现以磨玻璃成分为主的早期肺癌，常规以保留更多健康肺组织为目的的亚肺叶切除术（楔形、肺段、亚段、联合亚段等）具有非常好的临床效果。其肿瘤学疗效与肺叶切除相似，在不牺牲治疗彻底性的基础上，保留了更多的健康肺组织，进一步减轻手术创伤、实现微创治疗的真正内涵。

肿瘤的分级和分期，是什么意思呢？两者有啥区别？对癌症的治疗和预后有什么影响呢？简单来讲，肿瘤的分级和分期，都可以反映肿瘤的严重程度和预后，但这两者却又完全不一样。一.肿瘤分级肿瘤分级主要是指，在显微镜下观察到的肿瘤细胞和组织，相比于正常细胞和组织的异常程度，是反映肿瘤生长和扩散速度的指标之一。通俗来讲，就是指肿瘤的恶性程度。肿瘤细胞和组织是正常细胞发生异常突变而形成的，在显微镜下会表现出与正常细胞或组织不一样的结构特征，也称为组织学特征。如果肿瘤细胞和组织的组织学特征，看起来更像、更接近正常的细胞和组织，那表示肿瘤“分化良好”；相反，如果肿瘤细胞和组织的组织学特征，看起来与正常的细胞和组织越不像、越不接近，则表示肿瘤“低分化”或“未分化”。通常，与正常细胞和组织越像、越接近的肿瘤，往往侵袭性越小，生长和扩散速度越慢，恶性程度越低，预后越好；与正常细胞和组织越不像、越不接近的肿瘤，往往侵袭性越强，生长和扩散速度越快，恶性程度越高，预后越差。由于不同肿瘤的组织学特征可能存在巨大差异，因此不同的肿瘤可能会使用不同的分级系统。不过，在一般情况下，大多将肿瘤分为1-4级（有些分级系统是分为1-3级），分别用G1、G2、G3和G4表示。1.G1：肿瘤细胞和组织看起来最像健康的细胞和组织，称为分化良好的肿瘤（简称高分化）。肿瘤被认为是低级别的，恶性程度低。2.G2：肿瘤细胞和组织有些异常，看起来不像正常的细胞和组织，并且比正常的细胞生长更快，称为中度分化的肿瘤（简称中分化）。肿瘤被认为是中等级别的，恶性程度相对较高。3.G3：肿瘤细胞和组织看起来非常异常，称为低分化的肿瘤（简称差分化）。肿瘤被认为是高等级的，恶性程度更高。4.G4：肿瘤细胞和组织看起来最异常，称为未分化的肿瘤。这类肿瘤被认为是最高等级的，恶性程度最高，生长和扩散更快。此外，还有一个特殊的等级——GX，表示医生无法评估等级，也称为未定等级。二.肿瘤分期肿瘤分期主要是指原发性肿瘤的大小，累及的范围，以及肿瘤细胞在患者体内的扩散程度。通俗来讲，就是指肿瘤的发展阶段，是早期还是晚期。虽然用于肿瘤分期的系统有多种，不过，TNM分期系统是目前国际上最为通用的，也是临床上进行恶性肿瘤分期的标准方法，可用于大多数类型肿瘤。在TNM分期系统中：1.“T”（Tumor，肿瘤）表示原发肿瘤分期，用来描述原发肿瘤的范围和大小。2.“N”（Node，淋巴结）表示淋巴区域结分期，用以描述肿瘤扩散到附近淋巴结的情况。3.“M”（Metastasis，转移）表示远处转移分期，用以描述肿瘤扩散、转移至身体其他器官的情况。4.“T”“N”“M”后可加一个字母或数字，用来表示各自描述的不同情况的严重程度。TX表示没有原发肿瘤的信息，或者无法测量。T0表示没有原发性肿瘤的证据（无法找到）。Tis表示原位癌，Tia（mis）表示微浸润性腺癌。T1-T4表示肿瘤大小和/或向附近组织扩散侵袭的数量。T后面的数字越高，表明肿瘤越大和/或长入附近组织的越多。NX表示没有关于附近淋巴结的信息，或者无法评估；N0表示附近的淋巴结中不包含肿瘤、未受影响。N1-N3表示淋巴结受肿瘤影响的大小、位置和/或附近淋巴结的数量。N后面的数字越高，表示肿瘤向附近淋巴结扩散的程度越高。MX表示无法测量转移。M0表示没有发现远处转移；M1表示已发现肿瘤转移到远处器官或组织，当有M1时，无论T、N的情况如何，均为IV期。了解肿瘤患者的分级和分期，将有助于医生结合患者的年龄、健康状况等，制定治疗方案，并判断患者的预后。对于肿瘤患者来讲，了解了自身肿瘤的分级和分期，也有助于和医生更便捷的交流，配合医生进行治疗。