上海长海医院肛肠外科科普号

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对于局部晚期直肠癌或者超低位直肠癌，通常选择术前长程放化疗方案：放疗5周共25次（一般周一至周五放疗，周末休息），每次2Gy；放疗同时口服卡培他滨，每次1.0g，每天2次（同步放化疗，周一至周五放疗时服药，周末不用药）。治疗过程中全程服用升白细胞药物。放疗结束8-12周手术。这是指南推荐的标准长程方案。这方案的优点是局部控制比较理想，多数患者肿瘤缩小，部分患者肿瘤消失，可以降低局部复发率，提高保肛率。其缺点是全身控制作用有限。因此我通常于放疗结束后两周开始化疗，卡培他滨+奥沙利铂，共两个疗程，又称为间期化疗。因为加用间期化疗是在标准治疗方案基础上的优化，所以治疗前需和患者及家属沟通，获得同意并签字。初步经验表明加用间期化疗可以强化全身控制作用，也使局部控制效果进一步提高，相关数据将于近期发表。

肠息肉是指肠黏膜表面突出的异常生长的组织，在没有确定病理性质前统称为息肉。其发生率随年龄增加而上升，男性多见。以结肠和直肠息肉为最多，小肠息肉较少。有些息肉可以观察随访，有些息肉需要手术，那么肠息肉手术有几种方法，各手术方法适合哪类人群，有什么优势？下面一起了解下一、肠息肉手术有几种方法？结直肠息肉的手术方法有很多种，主要分为三大类，即结肠镜下切除、经肛门手术切除和开腹手术切除。结肠镜下切除术又可以分为：凝除术、钳除术、圈除术、内镜粘膜切除术（EMR）和内镜粘膜下剥离术（ESD）。绝大多数结直肠息肉不需要进行开腹手术，在结肠镜下就可以切除。小的息肉可以PSD热活检钳凝除（图1），较大的息肉则可以用PSD热活检钳钳除（图2）， 带蒂的息肉可以用圈套器圈除（图3）。而大息肉和扁平的息肉则需要行内镜粘膜切除术（EMR）或内镜粘膜下剥离术（ESD）。图1：结肠息肉凝除术：通过结肠镜插入一个带电的PSD热活检钳，通电后，利用电能产生的热量将息肉烫死。图2：结肠息肉钳除术：通过结肠镜插入一个带电的PSD热活检钳，将钳子的两个嘴张开后，夹住息肉，通电后，利用电能产生的热量将息肉切下来。切下来的标本取出后送病理检查。图3：结肠息肉圈除术：通过结肠镜插入一个带电的PSD圈套器，将圈套套在息肉的基底部，收紧圈套，通电后，利用电能产生的热量将息肉切下来。切下来的标本取出后送病理检查。二、什么是内镜粘膜切除术（EMR）？1、内镜下粘膜切除术是一种在结肠镜下对无蒂的、平坦的肠息肉或早期癌症进行切除的新技术。它通过往粘膜下层注射液体（甘油果糖+肾上腺素+亚甲蓝）， 将息肉抬起，然后用圈套器将息肉完整圈除。2、内镜粘膜切除术有什么优势？①在结肠镜下将一些体积较大的、扁平的息肉切除，避免了开腹手术；②可以完整地切除肿瘤，疗效确切，复发率低；③并发症少，创伤小、恢复快、住院时间短、节约治疗费用。3、哪些病人适合行内镜粘膜切除术？①结直肠息肉：包括宽基底的息肉、平坦型息肉、凹陷型息肉、侧向生长型息肉。②早期的结直肠癌：没有淋巴结转移的早期结直肠癌均可以通过内镜粘膜切除术彻底切除。4、内镜粘膜切除术术后的注意事项①如果是分块切除的，建议术后1月内复查结肠镜检查，检查是否有肿瘤残余。②大的结直肠息肉癌变的风险较高，如果术后病理报告提示为息肉癌变，需要进一步行开腹手术。③术后发生肠穿孔、肠出血的概率较高，还有部分息肉术后会出现迟发性穿孔出血，所以术后禁食时间应更长一些。三、什么是内镜粘膜下剥离术（ESD）？内镜粘膜下剥离术是一种新型的治疗结直肠巨大息肉的方法。它通过在病变下方的粘膜下层注射液体（甘油果糖+肾上腺素+亚甲蓝），将病变抬高，然后用IT刀或flex刀在病变的周围和底部逐渐切割，最后将病变完整切除。1、内镜粘膜下剥离术的优势①在切除巨大的平坦型息肉方面优于内镜粘膜切除术：内镜粘膜切除术一次只能切除一个直径小于2厘米的平坦型息肉，对于直径大于2厘米的平坦型病变，则只能通过分片切除，使肿瘤容易复发，切下来的病变破碎也不能进行准确的病理检查。而ESD却可以一次完整地将巨大的息肉切除下来，减少了肿瘤的残留和复发。②将完整切除的病变组织送做病理检查，可以明确肿瘤的性质和程度。③创伤小、恢复快、住院时间短，最大限度的保留正常消化道功能，特别适合于全身情况差的老年人。④避免了开腹手术带来的各种并发症，生活质量明显提高。2、哪些病人适合做内镜粘膜下剥离术？①巨大平坦型息肉或无蒂的结直肠息肉：超过2cm的息肉，尤其是平坦型息肉。②早期结直肠癌：局限在粘膜层和粘膜下层、没有淋巴转移的早期癌，可以通过ESD切除，可达到外科手术同样的治疗效果。③粘膜下肿瘤：如结直肠间质瘤、类癌等。如位置较浅（来源于粘膜肌层和粘膜下层），通过ESD可以完整切除。3、内镜粘膜下剥离术的注意事项①ESD手术难度大，手术时间长，手术过程中需要患者不断地改变体位，患者应按照医师的指导密切配合好。同时，平稳地进行胸式呼吸，避免腹式呼吸，以便将息肉暴露好，方便术者操作。②怀疑癌变的结肠息肉慎行ESD术。ESD仅适用于T1期大肠癌，T2、T3期大肠癌不适合行ESD。③大的结直肠息肉癌变的风险较高，如果术后病理报告提示为息肉癌变，需要进一步行开腹手术。④术后发生肠穿孔、肠出血的概率较高，还有部分息肉术后会出现迟发性穿孔出血，所以术后禁食时间应更长一些。

结直肠癌患者术后随访诊治手册1.出院后饮食原则病人出院后一定要加强营养，一方面是促进病人切口的愈合和全身功能的恢复，另一方面是为后续可能要进行的放化疗做好准备。术后2-4周的饮食以半流为主，有粥、馒头、包子、汤面等，菜有肉末、菜泥、鱼肉、虾、瘦肉、炖蛋和蒸蛋等，采用蒸、煮、炖方法烹制。术后4周以上基本恢复到术前的正常饮食。但是要注意蔬菜要切碎一些，水果要嚼烂一点，不要吃糯米类的食物。2.何时拆线？出院后每2-3天更换伤口表面的纱布，保持伤口干燥，一般建议手术后14天左右拆线。拆线后3天自行去除伤口表面的纱布，拆线后1周即可洗澡。带引流管出院的患者拔除引流管的时间视具体情况而定（与管床医生联系）。3.何时拔除造口的支撑棒？中低位直肠癌的患者通常会有末端回肠的袢式造口，袢式造口的支撑棒一般建议在手术后2周后，到我院造口门诊来拔除。4.结直肠癌术后为什么要进行化疗？结直肠癌可以向四周扩散和向远处转移，手术只能将原发肿瘤及其附近的淋巴结切除。远处的肿瘤细胞无法通过手术切除，成为复发和转移的根源。这些肿瘤细胞需要通过化疗来杀死，所以手术后部分病人还需要行化疗。5.哪些结直肠癌病人术后还需要化疗？一般来说，I期结直肠癌一般不需要化疗，Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期结直肠癌通常需要化疗。但是没有高危因素者的Ⅱ期结肠癌，可以不化疗或者接受氟尿嘧啶类药物的单药化疗，并随访观察。6.结直肠癌常用的化疗方案有哪些？1)FOLFOX：是结直肠癌的标准化疗方案。以奥沙利铂、亚叶酸钙、5-氟尿嘧啶为主要的化疗药。每2周一次，共12次，持续6个月。2)卡培他滨：口服吸收后通过代谢转变成5-氟尿嘧啶，发挥抗癌作用。一般为：每次1.5g，2/日，吃2周，停1周（或为每次1.0g，2/日，连续吃3周不停药），3周一个疗程，共持续6个月。3)CapeOX：即卡培他滨+奥沙利铂，用法同上，持续6个月。4)FOLIRI：以伊立替康代替FOLFOX中的奥沙利铂，常用于耐药的或复发性结直肠癌的治疗。7.哪些病人需要行放疗？T3-4或N1-2距肛缘≤12cm的直肠癌，推荐术前行新辅助放疗+化疗，如术前未行新辅助放疗，术后建议行辅助放疗+化疗。结肠癌一般不行放疗。8.放疗要做多长时间？术后放疗一般需要做5-6周，每周做5天。放疗期间同时服用卡培他滨可以增强放疗的疗效。9.结直肠癌的靶向治疗转移性结直肠癌患者可以考虑使用靶向药物。目前常用的靶向药有西妥昔单抗、贝伐珠单抗和瑞戈非尼。西妥昔单抗仅适用于RAS和BRAF基因野生型的患者。瑞戈非尼是一个口服的靶向药物，推荐用于治疗既往接受过以氟尿嘧啶、奥沙利铂和伊立替康为基础的化疗，以及既往接受过或不适合行贝伐珠单抗、西妥昔单抗治疗的患者。10.结直肠癌术后为什么要定期复查？经过手术、放疗和化疗等治疗后，结直肠癌仍然有复发和转移的风险。所以，术后一定要坚持复查，以便早期发现结直肠息肉、复发或转移，并及时处理。11.何时复查？1)术后2年内：每3个月复查一次；2)术后3-5年：每6个月复查一次；3)术后5年以后：每年复查一次。12.复查需要做哪些检查？1)直肠指诊2)血CEA（癌胚抗原）、血CA19-93)结肠镜：一般每年一次。如果术前因为结肠梗阻或其它原因，结肠镜未能检查全部的结肠（未插镜至盲肠），则建议手术后3个月复查结肠镜检查，以明确其它部位有无结肠息肉或结肠癌。4)胸部CT平扫5)肝脏磁共振增强6)盆腔磁共振增强（适用于直肠癌）、腹部CT增强（适用于结肠癌）

1.林奇综合征（Lynch Syndrome）的定义：林奇综合征是指由于错配修复基因（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2、EPCAM等）的胚系突变（图1）引起的一种遗传性结直肠癌。林奇综合征大部分是由于MLH1和MSH2的胚系突变引起的，两者分别占30%。另外有少量是由MSH6和PMS2的突变引起的，还有大约30%的患者的突变基因不明。图1. 基因的胚系突变和体系突变的区别。2.林奇综合征的特点：在2010 年之前，林奇综合征曾被称为遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC） 。它是一种常染色体显性遗传，即有50%的可能性会遗传给下一代，男女遗传的概率是一样的。林奇综合征容易得多种癌症（图2），包括：结直肠癌、胃癌、子宫内膜癌、卵巢癌、胰腺癌、输尿管癌和肾盂癌、神经系统（胶质母细胞瘤）、小肠癌、皮脂腺癌、角化棘皮瘤等。它是最常见的遗传性结直肠癌综合征，大约占所有结直肠癌的3%。图2.林奇综合征患者容易得多种癌症。3. 林奇综合征的筛查：如果患者符合“阿姆斯特丹I 标准”或者“修订版的贝塞斯达标准”，则建议进一步行错配修复基因蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）的免疫组化或微卫星不稳定性检测（MSI）。如果四个蛋白质任何一个为阴性，或者MSI检测为高度微卫星不稳定（MSI-H），则建议抽血行基因的胚系突变检测。但是，由于“阿姆斯特丹I 标准”和“修订版的贝塞斯达标准”的漏诊率很高，所以，现在国际上通用的NCCN指南建议所有的结直肠癌病人都行错配修复基因蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）的免疫组化或微卫星不稳定性检测（MSI）。3.1 阿姆斯特丹I 标准（1990）(1) 家系中至少有3个人确诊结直肠癌，其中一个为另外两个的一级亲属（图3）；(2) 至少累及2代；(3) 其中1个发病年龄小于50岁；(4) 排除FAP。图3.亲属的分级3.2 修订版的贝塞斯达标准（2002）(1) 结直肠癌患者发病年龄小于50岁；(2) 同时性或异时性的结直肠癌或其它LS相关癌症，无论年龄；(3) 60岁以内发病的结直肠癌，伴MSI-H组织学特点（图4，如淋巴细胞浸润肿瘤、Crohn样反应、粘液腺癌/印戒细胞癌、髓样癌）；(4) 结直肠癌患者有一个及以上的一级亲属患LS相关癌，且其中一个发病年龄小于50岁；(5) 结直肠癌患者有两个及以上的一级或二级亲属患LS相关癌，不论年龄。图4.MSI-H样组织学特点。4.林奇综合征的警示表现：(1)结直肠癌的发病年龄<50岁；(2)同时性或异时性多原发癌；(3)合并其他脏器的癌症；(4)多个亲属、连续几代受累；(5)家族成员有已知的遗传性结直肠癌病史；(6)具有MSI-H样组织学特征的结直肠癌(淋巴细胞肿瘤浸润、Crohn样反应、印戒细胞癌/粘液腺癌、髓样癌)；(7)IHC检测结果为提示dMMR；(8)微卫星不稳定性检测结果为MSI-H5.林奇综合征的防治有林奇综合征警示表现者，建议病人本人行胚系基因突变检测(1)如果发现了一个MMR基因的胚系突变，其它的家族成员（1级亲属、2级亲属）都要接受基因突变检测有同样的致病性突变，按推荐方案进行规范筛查无致病性突变，按普通人群进行随访(2)如果家族成员拒绝基因检测，则要按照高危结直肠癌的推荐方案进行随访6.林奇综合征患者及胚系突变基因携带者的随访监测(1)结直肠癌：从20-25岁开始，每1-2年复查结肠镜；若家族中结肠癌初发年龄小于25岁，则筛查初始年龄较其提前2-5年。(2)子宫内膜癌与卵巢癌：建议每1-2年行子宫内膜活检、经阴道超声和血清CA125检测；出现可疑症状及时检查；已生育的可考虑子宫和双附件预防性切除术，因为筛查准确性低。(3)胃癌和小肠癌：从30-35岁开始，每1-2年行胃十二指肠镜检查。(4)肾盂癌和输尿管癌：从25-30岁，开始每年行尿常规检查。(5)中枢神经系统肿瘤：从25-30岁开始，每年行常规神经系统检查。(6)胰腺癌：缺乏有效的筛查手段。(7)乳腺癌：常规乳腺癌筛查。7.林奇综合征的遗传阻断有明确的胚系基因突变的林奇综合征患者，建议行试管婴儿或者产前诊断，筛选不含该突变基因的胚胎继续妊娠，以便阻止该疾病遗传给下一代。

结直肠癌患者术后随访诊治手册1.出院后饮食原则病人出院后一定要加强营养，一方面是促进病人切口的愈合和全身功能的恢复，另一方面是为后续可能要进行的放化疗做好准备。术后2-4周的饮食以半流为主，有粥、馒头、包子、汤面、米线、馄饨等，菜有肉末、菜泥、鱼肉、虾、瘦肉、炖蛋和蒸蛋等，采用蒸、煮、炖方法烹制。术后4周以上基本恢复到术前的正常饮食。但是要注意蔬菜要切碎一些，水果要嚼烂一点，不要吃糯米类的食物。2.何时拆线？出院后每2-3天更换伤口表面的纱布，保持伤口干燥，一般建议手术后14天左右拆线。拆线后3天自行去除伤口表面的纱布，拆线后1周即可洗澡。3.何时拔除造口的支撑棒？中低位直肠癌的患者通常会有末端回肠的袢式造口，袢式造口的支撑棒一般建议在手术后2周后，到我院造口门诊来拔除。4.结直肠癌术后为什么要进行化疗？结直肠癌可以向四周扩散和向远处转移，手术只能将原发肿瘤及其附近的淋巴结切除。远处的肿瘤细胞无法通过手术切除，成为复发和转移的根源。这些肿瘤细胞需要通过化疗来杀死，所以手术后部分病人还需要行化疗。5.哪些结直肠癌病人术后还需要化疗？一般来说，I期结直肠癌一般不需要化疗，Ⅱ期、Ⅲ 期和Ⅳ期结直肠癌通常需要化疗。但是没有高危因素者的Ⅱ期结肠癌，可以不化疗或者接受氟尿嘧啶类药物的单药化疗，并随访观察。6.结直肠癌常用的化疗方案有哪些？1)FOLFOX：是结直肠癌的标准化疗方案。以奥沙利铂、亚叶酸钙、5-氟尿嘧啶为主要的化疗药。每2周一次，共12次，持续6个月。2)卡培他滨：口服吸收后通过代谢转变成5-氟尿嘧啶，发挥抗癌作用。一般为：每次1.5g，2/日，吃2周，停1周，3周一个疗程，共持续6个月。3)CapeOX：即卡培他滨+奥沙利铂，用法同上，持续6个月。4)FOLIRI：以伊立替康代替FOLFOX中的奥沙利铂，常用于耐药的或复发性结直肠癌的治疗。7. 哪些病人需要行放疗？T3-4或N1-2距肛缘≤12cm的直肠癌，推荐术前行新辅助放疗+化疗，如术前未行新辅助放疗，术后建议行辅助放疗+化疗。结肠癌一般不行放疗。8.放疗要做多长时间？术后放疗一般需要做5-6周，每周做5天。放疗期间同时服用卡培他滨可以增强放疗的疗效。9.结直肠癌的靶向治疗转移性结直肠癌患者可以考虑使用靶向药物。目前常用的靶向药有西妥昔单抗、贝伐珠单抗和瑞戈非尼。西妥昔单抗仅适用于RAS和BRAF基因野生型的患者。瑞戈非尼是一个口服的靶向药物，推荐用于治疗既往接受过以氟尿嘧啶、奥沙利铂和伊立替康为基础的化疗，以及既往接受过或不适合行贝伐珠单抗、西妥昔单抗治疗的患者。10.结直肠癌术后为什么要定期复查？经过手术、放疗和化疗等治疗后，结直肠癌仍然有复发和转移的风险。所以，术后一定要坚持复查，以便早期发现结直肠息肉、复发或转移，并及时处理。11.何时复查？1)术后2年内：每3个月复查一次；2)术后3-5年：每6个月复查一次；3)术后5年以后：每年复查一次。 12.复查需要做哪些检查？1)直肠指诊2)血CEA（癌胚抗原）、血CA19-93)结肠镜：一般每年一次。如果术前因为结肠梗阻或其它原因，结肠镜未能检查全部的结肠（未插镜至盲肠），则建议手术后3个月复查结肠镜检查，以明确其它部位有无结肠息肉或结肠癌。4)胸部CT平扫5)肝脏磁共振增强6)盆腔磁共振增强（适用于直肠癌）、腹部CT增强（适用于结肠癌）

大肠息肉一定会变成癌吗？当肠镜检查发现大肠息肉后，相信所有的病人都会问同样的问题：我的息肉会癌变吗（图1）？并且或多或少会为此焦虑不安。实际上，95%的结直肠癌是由息肉演变而来的，但是只有不到10%的腺瘤性息肉会发生癌变，有些息肉容易发生癌变，有些则不会发生癌变。根据息肉的性质不同，大肠息肉分为炎性息肉、增生性息肉和腺瘤性息肉。炎性息肉和增生性息肉一般不会发生癌变；而腺瘤性息肉则可能发生癌变。最近的研究也表明，长期以来被认为是良性的一些息肉也可能发展成为癌。出于这个原因，医生通常会把结肠镜检查时发现的所有息肉统统切除。哪些息肉容易发生癌变？根据大体形态的不同，腺瘤性息肉又可以分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤和绒毛管状腺瘤（混合型）。管状腺瘤癌变率最低，而绒毛状腺瘤癌变率最高。根据异型性的不同，腺瘤性息肉又可以分为低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变，后者发生癌变的风险更高。另外，恶变率还和息肉的大小有关，直径小于1cm、1-2cm和大于2cm的恶变率分别为1%、10%和35%。直径小于2cm的绒毛状腺瘤，其恶变率为10%，大于2cm的恶变率则高达53%。最新的研究结果表明，锯齿状腺瘤也非常容易发生癌变，应当引起重视。图1：我的息肉会癌变吗？大肠息肉是怎么发展成大肠癌的?美国约翰霍普金斯医院的科学家们描绘了大肠息肉演变为大肠癌的过程（图2）。大肠粘膜在各种致癌因素的作用下，大肠粘膜出现过度增生；过度增生粘膜慢慢形成了小的腺瘤性息肉；息肉逐渐长大，就形成了大的腺瘤性息肉； 接着出现异型增生；当异型增生的肿瘤细胞侵入粘膜下层，就变成了早期大肠癌；肿瘤细胞继续在肠壁内由里向外生长，然后侵犯肠壁外的组织，还可以沿着淋巴管和血管向远处转移，这就形成了中晚期大肠癌。图2：大肠息肉演变为大肠癌的过程。异型增生是一种异常的细胞增生，也是大肠癌的另一种癌前状态。美国约翰霍普金斯医院的科学家们还阐述了参与大肠息肉癌变过程的基因。他们认为，大肠息肉和大肠癌的发生发展是基因突变或其他化学修饰的结果。基因突变导致抑癌基因的失活或促癌基因的激活，进而导致大肠息肉癌变。APC、K-ras、Bat-26和P53等基因参与了大肠息肉发生癌变这一过程（图3）。早期的腺瘤性息肉发展成为晚期的腺瘤性息肉预计需要约2-5年。同样，晚期的腺瘤估计需要约2-5年才能发展成为早期大肠癌。图3：参与大肠息肉癌变过程的基因。从大肠息肉发展成为大肠癌需要多长的时间？ 从腺瘤性息肉发展成为大肠癌到底需要多长时间，没有办法来精确测量。只能根据一些临床资料进行分析，据估计腺瘤性息肉发展成大肠癌一般需要5-10年的时间。如何阻止肠癌的发生？服用阿司匹林可以降低大肠息肉的发生率，但是这种作用比较有限，而且还可能引起消化道出血，所以，目前阿司匹林并未常规用于大肠息肉的预防。腺瘤性息肉的发生癌变的具体机制目前仍不清楚，所以仍没有有效的药物预防措施。为了有效地预防大肠息肉发生癌变，最好的办法就是对结肠镜下发现的大肠息肉全部摘除，并定期随访，这样就能预防大肠癌的发生了。

什么是大肠息肉？大肠息肉是指大肠粘膜表面的隆起性病变（图1），在没有明确病理性质之前，统称为大肠息肉。大肠息肉包括结肠息肉和直肠息肉。大肠息肉可能是良性的，也可能是恶性的；而且良性的大肠息肉也可能发展成为恶性的大肠息肉。大部分大肠息肉呈乳头状或半球形突出于大肠粘膜表面（图2A）；也有些大肠息肉呈片状，像地毯一样铺在肠腔表面，称为侧向生长型息肉（图2B）；还有部分息肉隆起不明显，称为平坦型息肉（图2C）。平坦型息肉不容易发现，容易漏诊，需要进行特殊的染色才能发现（图2D）。根据息肉有无蒂，又可以分为有蒂息肉、亚蒂息肉和无蒂息肉（图3）。图1：结肠息肉。图2：不同外观的大肠息肉。图3：有蒂息肉、亚蒂息肉和无蒂息肉。大肠息肉有哪些类型？根据息肉的病理性质，可以将大肠息肉分为炎性息肉、增生性息肉、腺瘤性息肉和其它类型的息肉。炎性息肉和增生性息肉为良性病变，不会发生癌变。腺瘤性息肉又可以分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤和混合型腺瘤。腺瘤性息肉可能发生癌变，尤其是绒毛状腺瘤的癌变率更高。（1）增生性息肉：增生性息肉是最常见的一种息肉，又名化生性息肉。分布以远侧大肠为多，一般均较小，直径很少超过1厘米，其外形为粘膜表面的一个小滴状凸起，表面光滑，基底较宽，常常为多发性息肉。增生性息肉不发生恶变。（2）炎症性息肉：炎症性息肉又名假息肉，是肠粘膜长期慢性炎症引起的息肉样肉芽肿，这种息肉多见于溃疡性结肠炎，慢性血吸虫病，阿米巴痢疾及肠结核等病的病变肠道中。常为多发性，多数较小，直径常在1厘米以下，病程较长者，体积可增大。外形多较窄、长、蒂阔而远端不规则。有时呈桥状，两端附着与粘膜，中段游离。（3）腺瘤性息肉：结肠腺瘤是大肠的良性上皮肿瘤。根据组织学结构分成三种类型即管状腺瘤、绒毛状腺瘤及混合型腺瘤。1）管状腺瘤：是圆形或椭圆形的息肉，表面光滑或有分叶，大小不一，但大部分直径在1厘米以下。80%有蒂。其癌变率在1%~5%左右。2）绒毛状腺瘤：较管状腺瘤少见，绝大多数为单发。一般体积都较大，直径大多在1厘米以上，大部分为广基，约10~20%可以有蒂。表面呈暗红色，粗糙或呈绒毛状突起或小结节状，质软易碎，触之能活动，如触及硬结或固定，则表示有癌变可能。分布以直肠最多，其次为乙状结肠。其癌变率是管状腺瘤的10倍以上。3）混合型腺瘤：是同时具有上述两种结构的腺瘤。其癌变率介于管状腺瘤与绒毛状腺瘤之间。（4）其它类型：如幼年性息肉、淋巴性息肉和锯齿状息肉。最新的研究表明，大约有15-20%的大肠癌是由锯齿状息肉转变而来，其癌变率甚至比腺瘤性息肉还要高。结直肠息肉的病因有哪些？大肠息肉很常见，病因目前尚不清楚，可能与遗传、年龄、饮食（高蛋白、高脂肪、辛辣饮食）、吸烟、酗酒等因素有关。有家族史的人群发病率高，大肠息肉患者的直系亲属的发病率比正常人群高4倍。此外，大肠息肉的发病率与年龄有密切关系，年龄越大，发病率越高。40岁以下人群的发病率为 20％-30％，而40岁以上人群的发病率则上升为40％-50％。怎样才能早期发现大肠息肉？大约有95%的大肠癌是由大肠息肉演变而来的。所以，早期发现并处理大肠息肉可能预防大肠癌的发生。结直肠息肉早期几乎没有任何症状。当息肉增大到一定程度后，才会出现腹痛、便血、腹泻等表现，但是此时息肉往往已经发展成为了大肠癌。所以，要早期发现大肠息肉，必须行结肠镜检查。建议50岁以上的人群常规行结肠镜检查。如何判断大肠息肉的良恶性？大肠息肉可能是良性的，也可能是恶性的；而且大约有10%的良性大肠息肉会发展成为大肠癌。怎样判断大肠息肉是良性还是恶性？良性息肉恶性息肉大小小大，直径大约2cm的息肉癌变率高是否有蒂有蒂无蒂或亚蒂外形光滑分叶状或表面凹凸不平基底较窄较宽，或者呈扁平状质地质软质硬，脆，触之易出血活动度活动度好推之不动息肉表面有无溃疡无有肠系膜淋巴结不发生淋巴结转移常伴肠系膜淋巴结转移行结肠镜检查时，通过综合分析以上几点就可以初步确定大肠息肉的性质。但是上述方法的准确性不是很高，为了准确地判定息肉的病理性质，应当取活检送病理检查。但是需要注意的是，由于活检取材量较少、取材深度和取材部位的局限性，可能会导致漏诊和误诊。如果活检病理报告为恶性，则可以证明息肉为恶性。如果活检病理报告为良性，也不能完全排除恶性的可能。特别是临床高度怀疑恶变的息肉，需要反复多次取活检以便明确诊断。如果能将息肉完整切除后送病理检查，则病理诊断的准确性可以达到100%。

结直肠息肉的手术方法有很多种，主要分为三大类，即结肠镜下切除、经肛门手术切除和开腹手术切除。结肠镜下切除术又可以分为：凝除术、钳除术、圈除术、内镜粘膜切除术（EMR）和内镜粘膜下剥离术（ESD）。绝大多数结直肠息肉不需要进行开腹手术，在结肠镜下就可以切除。小的息肉可以PSD热活检钳凝除（图1），较大的息肉则可以用PSD热活检钳钳除（图2）， 带蒂的息肉可以用圈套器圈除（图3）。而大息肉和扁平的息肉则需要行EMR或ESD。图1：结肠息肉凝除术：通过结肠镜插入一个带电的PSD热活检钳，通电后，利用电能产生的热量将息肉烫死。图2：结肠息肉钳除术：通过结肠镜插入一个带电的PSD热活检钳，将钳子的两个嘴张开后，夹住息肉，通电后，利用电能产生的热量将息肉切下来。切下来的标本取出后送病理检查。图3：结肠息肉圈除术：通过结肠镜插入一个带电的PSD圈套器，将圈套套在息肉的基底部，收紧圈套，通电后，利用电能产生的热量将息肉切下来。切下来的标本取出后送病理检查。什么是EMR？EMR，即内镜下粘膜切除术（Endoscopic Mucosal Resection）。EMR是一种在结肠镜下对无蒂的、平坦的息肉或早期癌症进行切除的新技术。它通过往粘膜下层注射液体（甘油果糖+肾上腺素+亚甲蓝）， 将息肉抬起，然后用圈套器将息肉完整圈除（图4）。图4：内镜下粘膜切除术（EMR）EMR的手术步骤1.观察病变的范围及形态，用结肠镜注射针在病变边缘将注射针刺入粘膜下层2.往粘膜下层注入液体(甘油果糖+肾上腺素+亚甲蓝)，使病变粘膜与粘膜下层分离，并完全形成隆起。如病变较大，可进行多点注射，以病变粘膜全部分离为准。3.退出注射针，插入圈套器，将病变隆起的粘膜连同病变周围的部分正常粘膜一并套入圈套器内。4.接通高频电发生器，将圈套器内的病变完整切除。5.观察创面有无出血，如有少许渗血，可在创面喷洒肾上腺素生理盐水止血；也可用钛夹夹闭创面止血。EMR有什么优势？1、在结肠镜下将一些体积较大的、扁平的息肉切除，避免了开腹手术；2、可以完整地切除肿瘤，疗效确切，复发率低；3、并发症少，创伤小、恢复快、住院时间短、节约治疗费用。 哪些病人适合行EMR？1、结直肠息肉：包括宽基底的息肉、平坦型息肉、凹陷型息肉、侧向生长型息肉。2、早期的结直肠癌：没有淋巴结转移的早期结直肠癌均可以通过EMR彻底切除。EMR术后的注意事项1、如果是分块切除的，建议术后1月内复查结肠镜检查，检查是否有肿瘤残余。2、大的结直肠息肉癌变的风险较高，如果术后病理报告提示为息肉癌变，需要进一步行开腹手术。 3、术后发生肠穿孔、肠出血的概率较高，还有部分息肉术后会出现迟发性穿孔出血，所以术后禁食时间应更长一些。什么是ESD？ESD，即内镜粘膜下剥离术（Endoscopic Submucosal Dissection）。ESD是一种新型的治疗结直肠巨大息肉的方法。它通过在病变下方的粘膜下层注射液体（甘油果糖+肾上腺素+亚甲蓝），将病变抬高，然后用IT刀或flex刀在病变的周围和底部逐渐切割，最后将病变完整切除（图5,6）。图5：内镜粘膜下剥离术（ESD）手术过程示意图图6：内镜粘膜下剥离术（ESD）ESD的优势1.在切除巨大的平坦型息肉方面优于EMR：EMR一次只能切除一个直径小于2厘米的平坦型息肉，对于直径大于2厘米的平坦型病变，则只能通过分片切除，使肿瘤容易复发，切下来的病变破碎也不能进行准确的病理检查。而ESD却可以一次完整地将巨大的息肉切除下来，减少了肿瘤的残留和复发。2.将完整切除的病变组织送做病理检查，可以明确肿瘤的性质和程度。3.创伤小、恢复快、住院时间短，最大限度的保留正常消化道功能，特别适合于全身情况差的老年人。4.避免了开腹手术带来的各种并发症，生活质量明显提高。哪些病人适合做ESD？1.巨大平坦型息肉或无蒂的结直肠息肉：超过2cm的息肉，尤其是平坦型息肉。2.早期结直肠癌：局限在粘膜层和粘膜下层、没有淋巴转移的早期癌，可以通过ESD切除，可达到外科手术同样的治疗效果。3.粘膜下肿瘤：如结直肠间质瘤、类癌等。如位置较浅（来源于粘膜肌层和粘膜下层），通过ESD可以完整切除。ESD术的注意事项1、 ESD手术难度大，手术时间长，手术过程中需要患者不断地改变体位，患者应按照医师的指导密切配合好。同时，平稳地进行胸式呼吸，避免腹式呼吸，以便将息肉暴露好，方便术者操作。2、怀疑癌变的结肠息肉慎行ESD术。ESD仅适用于T1期大肠癌，T2、T3期大肠癌不适合行ESD。3、大的结直肠息肉癌变的风险较高，如果术后病理报告提示为息肉癌变，需要进一步行开腹手术。4、术后发生肠穿孔、肠出血的概率较高，还有部分息肉术后会出现迟发性穿孔出血，所以术后禁食时间应更长一些。本文系高显华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

结直肠息肉一经发现，应尽早手术切除。具体原因如下：1) 虽然大部分息肉是良性的，但是随着时间的延长，良性息肉会逐渐长大，当长大到一定的程度时，就会演变成结直肠癌。如果早期及时通过手术切除了结直肠息肉，就可以阻止它们演变成结直肠癌。2) 即使息肉没有发生癌变，息肉越大，肠镜下切除的难度越大，风险也越大，所以越早切除息肉越安全。3) 结肠镜下很难判断息肉是良性的还是恶性的，所以要尽早在结肠镜下摘除息肉，并将切下来的息肉送到病理科在显微镜下化验，进而明确息肉有没有变成肠癌，对指导下一步的治疗具有很重要的意义。4）但是对于直径小于5mm的息肉，尤其是位于直肠和乙状结肠的小息肉，并不一定需要急于切除，可以每年复查一次结肠镜检查，在复查结肠镜时将息肉切除也可以。本文系高显华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。